03/07/2012
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Ação: organizando um ambulatório para acompanhamento de pacientes portadores de bronquectasias
Mônica Corso PereiraUnicamp e PUC Campinas (SP)
Ambulatório para acompanhamento de pacientes portadores de bronquectasias
HistóriaHistória clínicaclínica
TomografiaTomografia computadorizadacomputadorizada dadaaltaalta resoluçãoresolução
ImunoglobulinasImunoglobulinas CloroCloro no no suorsuor EspermogramaEspermograma
IgEIgE, RAST , RAST paraparaAspergillusAspergillus
PesquisaPesquisa e e culturacultura de de BAAR e BAAR e fungosfungos
TriagemTriagem doençadoença do do colágenocolágeno
CausasCausas e e situaçõessituações associadasassociadas àsàs bronquectasiasbronquectasias??QualQual a a melhormelhor classificaçãoclassificação??
Congênitas Fibrose CísticaDiscinesia ciliarImunodeficiência humoralHipergamaglobulinemia Síndrome de Young
Agenesia de cartilagemDeficiência de alfa-1 anti-tripsinaSíndrome de Swyer-JamesSequestro pulmonarSíndrome da unha amarela
Adquiridas Infecções pulmonares virais: sarampo, coqueluche, adenovirusInfecções pulmonares bacterianas: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, Mycoplasma pneumoniae, anaeróbios, Mycobacterium tuberculosis, micobactérias atípicas, entre outrasBronquite crônica tabágica
SIDADoenças auto-imunesAsma brônquicaObstruções brônquicasAspiração de conteúdo gástricoInalação de substâncias tóxicasAspergilose broncopulmonar alérgicaDoença do hospedeiro versus enxerto
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FichaFicha de de coletacoleta de dadosde dados
Nome: _________________________________ _______________ HC: __________________
DN: ___/___/____ Primeiro atendimento ambulatorial: ___/___/____ Fem ( ) Masc ( )
Consulta de _____/_____/_____, refere persistência ou recorrência dos seguintes sintomas:
Tosse ( ) Produção de Secreção ( ) Dispneia aos esforços ( ) Sibilância ( )
Exame Físico : baqueteamento digital ( ) Alteração persistente na ausculta pulmonar ( )
SpO2____% Peso:____ Altura:_____ IMC:_____ Outros achados relevantes : ___________
______________________________________________________________________________
Tabagismo : Nunca fumou ( ) Fumante atual ( ) Ex-fumante ( ) Carga tabágica ____(AM)
Antecedentes Respiratórios :
• Idade no início dos sintomas : ≤ 18 anos ( ) >18 anos ( )
• Tratou de TBC ? Não( ) Sim( ); Tinha BK positivo? (na época): Não( ) Sim( ) Não sabe ( )
• Diagnóstico de Pneumonia : Não( ) Sim ( ) Se sim, quantas vezes ________________
• Sinusites anteriores : Não( ) Sim( ) Otites anteriores :Não( ) Sim( )
• Diagnóstico de Asma na infância? Não( ) Sim( )
• Cirurgia torácica? Não( ) Sim( ) Se sim, qual e quando? __________________________
• Outros _____________________________________________________________________
Diagnóstico : Fibrose Cística ( ) Discinesia Ciliar * ( ) Sequela Tbc ( )
Deficiências de Imunoglobulinas ( ) (qual?_________) ABPA ( ) HIV ( )
Doenças do colágeno ( ) (qual?_________) Idiopática ( ) *Situs inversus? Não( ) Sim( )
Exames Realizados para o Diagnóstico :
1) TCAR : datas: (___/___/___) (___/___/___) (___/___/___)
2) Teste do Suor Na _____ Cl _____ (___/___/___) Na _____ Cl _____ (___/___/___)
Na _____ Cl _____ (___/___/___)
3) Imunoglobulinas :IgG ____ IgA ____IgM____(___/___/___) IgG ____ IgA ____IgM____(___/___/___)
4) IgE (1)_____ (___/___/___) (2)_____ (___/___/___)
5) Espermograma (___/___/___) Não realizado ( )
Assinalar resultado conforme faixas de referência: Bom (B), Moderado (M), Ruim (R)
Contagem (número total) ( ) Motilidade ( ) Vitalidade ( )
6) Doença do colágeno Não ( ) Sim ( ) Especifique (___/___/__) __________________________
7) Outros: _____________________________________________________________________________
FICHA PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES PORTADORES DE BRONQUIECTASIAS
Acompanhamento
Cultura de Escarro Datas
Agentes
BAAR Datas
Pesquisa
Cultura
Fungos Datas
Pesquisa
Cultura
TC 6 minutos (tempo zero, em 6 minutos, recuperação após 3 minutos)
Datas / / / / / / / / / /
Distância (m)
SpO2 Inicial/final/ recuperação
/ / / / / / / / / /
PA Inicial/final/ recuperação
/ / / / / / / / / /
FC Inicial/final/ recuperação
/ / / / / / / / / /
Borg Inicial/final/ recuperação
/ / / / / / / / / /
Espirometria
Data Data Pré-BD Pós-BD Pré-BD Pós-BD L % prev L % prev L % prev L % prev CVF CVF VEF1 VEF1 VEF1/CVF VEF1/CVF FEF 25-75 FEF 25-75 CV CV Data Data Pré-BD Pós-BD Pré-BD Pós-BD L % prev L % prev L % prev L % prev CVF CVF VEF1 VEF1 VEF1/CVF VEF1/CVF FEF 25-75 FEF 25-75 CV CV
PapelPapel dada TomografiaTomografia no no diagnósticodiagnóstico
� Técnica de alta resolução
� Avaliação de gravidade e extensão do quadro
� Sinais de acometimento de pequenas viasaéreas (correlação com função pulmonar)
� Procurar achados específicos(?)
FC
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Monitorização da qualidade de vida Monitorização da qualidade de vida nos doentes bronquectásicosnos doentes bronquectásicos
�� 86 pacientes86 pacientes�� Dados clínicos, sintomas, extensão das bronquectasias, Dados clínicos, sintomas, extensão das bronquectasias,
variáveis funcionais, achados laboratoriais, medicações variáveis funcionais, achados laboratoriais, medicações em fase aguda e crônica, número de exacerbações, em fase aguda e crônica, número de exacerbações, qualidade de vida (SGRQ)qualidade de vida (SGRQ)
�� Dispneia, VEF1 e produção de secreção apresentaram Dispneia, VEF1 e produção de secreção apresentaram maior correlaçãomaior correlação
MartinezMartinez--Garcia et alGarcia et al CHEST 2005; 128:739CHEST 2005; 128:739––745745
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Monitorização da qualidade de vida Monitorização da qualidade de vida nos doentes bronquectásicosnos doentes bronquectásicos
�� 86 pacientes86 pacientes�� Dados clínicos, Dados clínicos, sintomas, extensão das bronquectasiassintomas, extensão das bronquectasias, ,
variáveis funcionais, achados laboratoriais, medicações variáveis funcionais, achados laboratoriais, medicações em fase aguda e crônica, número de exacerbaçõesem fase aguda e crônica, número de exacerbações, , qualidade de vida (SGRQ)qualidade de vida (SGRQ)
�� Dispneia, VEF1 e produção de secreção apresentaram Dispneia, VEF1 e produção de secreção apresentaram maior correlação maior correlação –– fatores quem em conjunto explicam fatores quem em conjunto explicam 55% da variabilidade no questionário de qualidade de 55% da variabilidade no questionário de qualidade de vida.vida.
MartinezMartinez--Garcia et alGarcia et al CHEST 2005; 128:739CHEST 2005; 128:739––745745
AcompanhamentoAcompanhamento
� Número de exacerbações, antibióticos usados� Quantidade e aspecto da secreção� Sintomas diários (tosse, expectoração, cansaço,
atividades da vida diária)� Adesão ao tratamento prescrito
BTS guideline for nonBTS guideline for non--CF CF bronchiectasisbronchiectasis, , ThoraxThorax Julho2010, Julho2010, volvol 6565
Fatores associados com a queda da função Fatores associados com a queda da função pulmonar em pacientes bronquectásicos pulmonar em pacientes bronquectásicos
(não(não--FC) adultosFC) adultos�� 76 pacientes, 48% de homens, idade 69,9 anos, 76 pacientes, 48% de homens, idade 69,9 anos,
seguidos por 2 anosseguidos por 2 anos�� Queda de 52mL de VEF1/anoQueda de 52mL de VEF1/ano
�� Colonização por Pseudomonas (OD 30,4; p=0,005)Colonização por Pseudomonas (OD 30,4; p=0,005)�� Mais de 1,5 exacerbação grave /ano(OD 6,9; Mais de 1,5 exacerbação grave /ano(OD 6,9;
p=0,014)p=0,014)�� Mais inflamação sistêmica(OD 3,1; p=0,023)Mais inflamação sistêmica(OD 3,1; p=0,023)
MartinezMartinez--Garcia et al, CHESTGarcia et al, CHEST 2007. 132:15652007. 132:1565--1572 1572
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AcompanhamentoAcompanhamento
� Microbiologia do escarro(coletas frequentes)
� Espirometria (anual)� Outros exames
funcionais (TC6, porexemplo)
� Sinais de insuficiênciarespiratória crônica(SpO2, hipertensãopulmonar)
� Exames de imagem
Acompanhamento
Cultura de Escarro Datas
Agentes
BAAR Datas
Pesquisa
Cultura
Fungos Datas
Pesquisa
Cultura
TC 6 minutos (tempo zero, em 6 minutos, recuperação após 3 minutos)
Datas / / / / / / / / / /
Distância (m)
SpO2 Inicial/final/ recuperação
/ / / / / / / / / /
PA Inicial/final/ recuperação
/ / / / / / / / / /
FC Inicial/final/ recuperação
/ / / / / / / / / /
Borg Inicial/final/ recuperação
/ / / / / / / / / /
Espirometria
Data Data Pré-BD Pós-BD Pré-BD Pós-BD L % prev L % prev L % prev L % prev CVF CVF VEF1 VEF1 VEF1/CVF VEF1/CVF FEF 25-75 FEF 25-75 CV CV Data Data Pré-BD Pós-BD Pré-BD Pós-BD L % prev L % prev L % prev L % prev CVF CVF VEF1 VEF1 VEF1/CVF VEF1/CVF FEF 25-75 FEF 25-75 CV CV
1999
AcompanhamentoAcompanhamento –– exameexame de de imagemimagem
1999
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FC
FC
Manejo: Nível secundário
� Todas as crianças com bronquectasias� Pacientes colonizados cronicamente com Pseudomonas
aeruginosa, MBNT, Stafilo aureus� Evidência de deterioração funcional� Exacerbaçoes frequentes (>3/ano)
� Pacientes em uso de antibiótico profilático� Pacientes com bronquectasias associadas à AR, doença
inflamatória intestinal, discinesia ciliar, imunodeficiências� ABPA
� Pacientes com Insuficiência Respiratória crônica e em consideraçãopara transplante pulmonar
BTS guideline for nonBTS guideline for non--CF CF bronchiectasisbronchiectasis, , ThoraxThorax Julho2010, Julho2010, volvol 6565
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� Um dos pilares do tratamento dos pacientes bronquectásicos
� Faltam estudos robustos nos pacientes com BCT não FC
� Adesão do paciente é fundamental
Equipe multidisciplinar:Fisioterapia respiratória
Ciclo respiratório ativoOscilação torácica expiratóriaEquipamentos com pressão +
Drenagem posturalFlutterUmidificação do ar inspirado
Manejo das exacerbações
� Colher escarro previamente à introdução dos antibióticos
� Coleta periódica de cultura do escarro pode ser útil
� Orientar o paciente quanto aos sinais e significado da mudança nos sintomas basais, e como proceder
Equipe multidisciplinar:Enfermeira� Enfermagem treinada com experiência em
medicações inalatórias – fundamental
� Antibióticos inalados� Medidas de higiene com pacientes
colonizados por Pseudomonas e outrosbichos
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Cuidados no manejo ambulatorial –infecção cruzada
� Spread of β-lactam-resistant Pseudomonas aeruginosa in a cystic fibrosis clinic� 120 crianças com FC� 92/120 – colonizadas por pseudomonas� 65/92 – resistentes à cefatazidime� 55/65 – mesma cepa (análise genômica das cepas
isoladas)
Cheng K et al , The Lancet,Vol 348:639 - 642, 1996
Changing Epidemiology of Pseudomonas aeruginosaInfection in Danish Cystic Fibrosis Patients (1974–1995)
� Culturas de escarro mensais (1974-1995)� Prevalência mensal de PA aumentou de <40% em 1976 para > 80%
em 1980
� Infecção cruzada?� 1981 – Isolamento/separação de pacientes colonizados – queda
progressiva até 1989� Incidência anual também caiu de 16 para 2% após introdução da
separação dos pacientes e tratamento intensivo da primeira colonização
� Tempo de aquisição da primeira Pseudomonas: 1 para 4 anos após introdução dos procedimentos de separação (isolamento)
Frederiksen B, Pediatr Pulmonol. 1999; 28:159–166. 1999
Como o nebulizador deve ser limpo e mantido?
� Nebulizadores podem ser origem de contaminação bacteriana� O método ideal para limpar nebulizadores ainda não está bem
estabelecido� Pacientes devem seguir as recomendações técnicas� O equipamento deve ser lavado e seco totalmente após cada
utilização� Lavagem de mãos� Esterilização uma vez/semana (fluido esterilizante ou fervura)� Secagem total é essencial
� Troca do filtro (cada 3 meses?)� Nebulizadores e sistemas de compressão hospitalares – procedimentos
periódicos
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Antibióticos inalados causam algumrisco para os profissionais de saúde oucuidadores?
� Ocasionalmente, já foi descrito rash cutâneo oubronconstricção em cuidadores
� É recomendada a colocação de um filtro naporta expiratória do nebulizador para evitar a contaminação ambiental
113
44
0
20
40
60
80
100
120
Bronquectasias não FC Fibrose Cística
Pacientes acompanhados no ambulatório da Unicamp (N=157)
2 2 2 2 3
21
81
44
0102030405060708090
Pacientes acompanhados no ambulatório da Unicamp (N=157)
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Pacientes acompanhados atualmente no ambulatório da Unicamp (N=157)
Fibrose Cística (N=44)
Não Fibrose Císitica
(N=113)
CVF % Média ± dp 57 ± 15,96 56.55 ± 19,1
VEF1 % Média ± dp 1.38 ± 0,84 1.36 ± 0,5
Sat O2 aa Média± dp 93.05 ± 4,81 94.47± 3,26
Idade Média Média± dp 57.1 ± 18 51.14 ± 17,8
SexoFeminino 63% 60%
Masculino 37% 40%
Idade no início
Sintomas
< = 18 26% 35%
> 18 61% 39%
Informação não disponível 13% 26%
Trat. Anterior Tb
Não 59% 48%
Sim 19% 14%
Informação não disponível 22% 38%
Pseudomonas
Positivo 2 exames 11% 8%
Negativo 16% 13%
Não consta esta informação 59% 67%
Positivo 1 exame 14% 12%
Sugestões
� Equipe multidisciplinar� Enfermeira, fisioterapeuta, nutricionista
� Investigação diagnóstica de maneira sistemática� Parceria com laboratório de microbiologia, coletas frequentes de
amostras para cultura
� Cuidados com doentes colonizados cronicamente� Separar pacientes? (dia de atendimento?)� Fazer intervenções terapêuticas
� Monitorizar com cuidado a evolução funcional dos pacientes
ObrigadaObrigada pelapela atençãoatenção!!