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HIV/ STD
Jan RuppInfektiologie, Med. Klinik III
Institut für Med. Mikrobiologie und Hygiene
Verlauf einer unbehandelten
HIV- Infektionchronischen
VL< Nachweisgrenze
CD4> 350- 500/µl
Jahrzehnte
ART
ART: antiretrovirale Therapie
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Stadien- Einteilung bei
Erstdiagnose
Labor (CD4-Zellen) Klinik
> 500/µl 1 A asymptomatisch
200 – 500/µl 2 B symptomatisch nicht AIDS
< 200/µl 3 C AIDS-definierend
Klassifikationen: A1- C3
Symptome der akuten Infektion
Hecht et al., AIDS 2002
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Symptome der chronischen
Infektion
Lee et al., JSPM 2009
Antriebsarmut
Schmerzen
Schlafstörungen
Konzentrationsstörungen
Reizbarkeit
Patient 1
• 32-jähriger Patient
• ED einer HIV- Infektion `06
• Therapie vor einigen Jahren abgebrochen
• aktuell: - Gewichtsverlust
- Dyspnoe
- trockener Husten
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Patient 1
Patient 1
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Patient 1
Patient 1
Massiver Progreß einer bekannten chron. HIV- Infektion mit- Tuberkulose der Lunge- Aspergillose der Lunge- Pneumocystis carinii- Pneumonie
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Patient 2
• 36-jährige Patientin
• verheiratet, 2 Kinder
• keine Vorerkrankungen
• Übernahme aus KH Wismar, dort Aufnahme zerebralem Krampfanfall
Liquorstatus:Leicht blutiger Liquor ohne Nachweis von Erythro-/Siderophagen (DD artefiziell). Ansonsten lymphomonozytäres Zellbild. Keine Malignitätszeichen. Bei leichter Pleozytose Hinweis auf lymphomonozytär-(z.B. chronisch-) entzündliche Reaktion.
Patient 2
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Patient 2
Patient 2
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Patient 2
BAL-Lavage: Alveolarmakrophagen 73%, neutrophile Granulozyten 1,5% eosinophile Granulozyten 0,5% Lymphozyten 25%
Lymphozytäre Alveolitis ohne Nachweis von PCP, CMV oder Toxoplasma gondii.
Patient 2
Medikation bei Entlassung:Isoniazid 300mg 0-1-0 (pausiert)Rifampicin 300mg Mo-Mi-Fr jeweils 0-1/2-0 (pausiert)Ethambutol 1400mg 0-1-0 (pausiert)Decortin H mg 20-0-0 (bitte im Verlauf weiter reduzieren: wöchentlich um 10mg bis 10mg/d, dann 2,5mg/Woche; letzte Reduktion am 5.9.08)Vitamin B6 50mg 1-0-0Nexium 20mg 1-0-0 pausiertZithromax 500mg 1-0-0 über das Wochenende pausieren, ab Montag, den 8.9.08 je nach Transaminasen ggf. ansetzenErgenyl 500mg 1-0-0Tavor 1mg 1/2-0-1/2Daraprim 50mg 1-0-0Folsan 15mg Mo-Mi-FrSemperasaft 20ml 1-0-0 (bis einschließlich 10.09.2008, bei steigenden Leberenzymen vorzeitig abgesetzt)Pentamidin per inhalationem 300mg alle vier Wochen Truvada 1-0-0 pausiertKaletra 200/50 2-0-2pausiert
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Patient 2
Erstdiagnose einer HIV- Infektion mit - Zerebraler Toxoplasmose, DD: Mtb- Infektion
„Häufige“ Manifestationen
fortgeschrittener Infektionen
Pneumocystis carinii Candida Ösophagitis Kaposi-Sarko m der Haut
Wasting
Ko- Infektionen (z.B. Lues, Chlamydien)
Lymphome
Tuberkulose/ MOTT
Toxoplasmose
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CD4- Abhängigkeit der
Erkrankung
Pneumocystis carinii
Pneumonie (PcP)
Klinik• trockener Reizhusten• subfebrile Temperaturen• progrediente Belastungsdyspnoe
Befunde• erhöhte Atemfrequenz• radiologisch schmetterlingsförmige, interstitielle Zeichnungsvermehrung
Therapie• hochdosiert Cotrimoxazol (über >3 Wochen + Prednisolon zu Beginn, Cave: BB, Leber, Niere)• Pentamidin i.v./inh., Atovaquon
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Zerebrale Toxoplasmose
Klinik• Kopfschmerzen• Epilepsie• Sehstörungen• Lähmungen
Befunde• > 100 CD4- Zellen selten• solitäre als auch multiple Herde im CCT/
MRT• DD: Abszess, Lymphom, PML• Liquor: Pleozytose, Gesamteiweiß ↑
Therapie• Sulfadiazin + Pyrimethamin (Daraprim) + Folsäure (> 4 Wochen)
Prophylaxe• wie bei PcP mit Cotrimoxazol
CMV- Retinitis
Klinik• akute Visusminderung• „Schneetreiben“• häufig einseitig• absolute Notfallindikation !
Befunde• weissliche, periphere Exsudate in der Funduskopie(DD: Toxoplasmose, „cotton wool“)• Serologie, PCR
TherapieValganciclovir (> 3 Wochen), alternativ: Ganciclovir, Foscarnet
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HIV- Therapie
Kilby et al. NEJM 2003
CCR5-Rezeptor-Blocker
Celsentri
NRTI
Truvada
Kivexa
Combivir
NNRTI
Sustiva
Viramune
Integrasehemmer
Isentress
Protease Inhibitoren
Kaletra
Reyataz
Prezista
Telzir
Fusionsinhibitoren
Fuzeon
Grundlagen der Therapie
� immer 3-fach Therapie
� Alternativ: 2 NRTI + 1 NNRTI
2 NRTI + 1 PI
2 NRTI + 1 Integrasehemmer
gestern heute
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Gefahr der Resistenz-
entwicklung
Virus
Viruslast
Zeit
Resistentes Virus
Selektionsdruckdurch Medikamente
• Wirkspiegel ⇓• unregelmäßige Einnahme• „Monotherapie“
ResistenteViren
Wann therapieren?
KlinikCD4+
Lymphozyten/µlHIV-RNA/ml Therapieempfehlung
HIV-assozierte Erkrankungen, AIDS (Stadien: C, B)
alle Werte alle Werte behandeln
Asymptomatische Patienten
<200
200-350
350-500
> 500
alle Werte
alle Werte
> 50.000-100.000
< 50.000
alle Werte
behandeln
behandeln
Behandlung mit dem
Patienten diskutieren
ablehnen
Akutes retrovirales Syndrom
alle Werte alle Werte unklar
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Nebenwirkungen der Therapie
� Hepatotoxizität (NRTI, NNRTI, PI)
� Hyperglucosämie, Diabetes (v.a. PI)
� Hyperlipidämie (v.a. PI)
� Laktatazidose (mitochondriale Toxizität v.a. bei NRTI)
� Lipodystrophie (PI aber auch NRTI)
� Osteonekrose, Osteoporose (v.a. PI, TDF)
� Hautausschlag (NRTI, NNRTI, PI)
� Hypersensitivitätsreaktion (Abacavir)
� Nephropathien (TDF)
� Koronare Herzerkrankung (ABC, LPV,…)
Langzeitfolgen der Therapie
Montessori et al. CMAJ 2004
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Organ- bezogene Schäden
Gastrointestinaltrakt:
• Diarrhoen
• Hepatotoxizität
Nieren:
• renale Dysfunktion
• ANV, Fanconi- Syndrom
• nephropathischer Diabetes insipidus
• hypophosphatämische Osteomalazie
Herz- Kreislauf:
• Blutdruck
• Atherosklerose
• pulmonale Hypertonie
Neurologie:
• periphere Polyneuropathien (PNP)
• ZNS- Störungen
• restless leg Syndrom (RLS)
• Demenz
Neurokognitive Störungen
• HIV- assoziierte, asymptomatische neurokognitive
Einschränkungen (ANCE)
• HIV-assoziiertes, mildes neurokognitives Defizit (MNCD)
• HIV- assoziierte Demenz
• avaskuläre Knochennekrose (4.4%)
• Osteopenie/ Osteoporose
Knochenstoffwechsel
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Hämatologie
• Laktazidose
• Myelosuppression
• Blutungsneigung
• avaskuläre Knochennekrose (4.4%)
• Osteopenie/ Osteoporose
Knochenstoffwechsel
Immunrekonstitutionssyndrom
IRIS
• „Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome“
• keine einheitliche Definition
• meist bei Patienten mit CD4<200/µl bei Therapiestart (ca. 5- 10%)
• „Es gibt nichts was es nicht gibt...“:
− atypische Mykobakteriosen (Lunge, Lymphknoten)
− Hepatitis
− CMV-, Kryptokokken- IRIS
− PML
− Autoimmunerkrankungen
• entsprechend des Erregers, Steroide
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Veränderungen im Alltag
• HIV- Infektion kein Grund für eine „Erwerbsminderung“
Weiterhin nur geringe Akzeptanz in der Gesellschaft
• Lockerung der Empfehlungen für HIV+ unter HAART
• ungeschützter GV in stabilen Beziehungen?
• Änderung des Strafrechts?
Aufklärungskampagne…
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Veränderungen im Patienten-
management
• Intensivierung der Vorsorgeuntersuchungen (u.a. kardiovaskulär, Neoplasien)
• Reduktion der Risikofaktoren (v.a. Nikotin, Diabetes)
• Individualisierte Therapie (angepasst an Alltag, Beruf, Lebensumstände, Kinderwunsch,…)
• Optimierung des Therapiestarts („so früh wie nötig, so spät wie möglich“)
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Patient 3
• 43-jähriger Patient
• bek. HIV- Infektion seit vielen Jahren
• aktuell: - unklarer Weichgewebstumor in der linken Leiste
- V.a. Lymphom
Patient 3
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Patient 3
Patient 3
Lymphogranuloma venereum bei bek. chron. HIV- Infektion unter HAART
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STDs…
http://de.slideshare.net/jaxemergency/std-ppt-use-this-one-11212