HospitalesDesinversión en lo inefectivo y Reinversión para ganar valor
José R. RepulloJefe del Departamento de Planificación y Economía de la Salud
Escuela Nacional de Sanidad, Instituto de Salud Carlos [email protected]
1.- Desinversión y Reinversión: dos cosas razonables
Atlas variaciones procedimientos de dudoso valor
http://atlasvpm.org/desinversion
Desinversióngestión activa para depurar lo inefectivo
Repullo JR. Taxonomía práctica de la «desinversión sanitaria» en lo que no añade valor, para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud. Rev Calidad Asistencial. 2012;27:130-8. http://www.actasanitaria.com/opinion/punto-de-vista/articulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-salud.html
DesinversiónDO NOT DO
https://www.nice.org.uk/about/What-we-do/Our-Programmes/Savings-And-Productivity-Collection
http://www.choosingwisely.org/
Estrategias prometedoras… aunque no siempre parecen funcionar…
• DO NOT DO británico– ¿no hagas tontunas?
• CHOOSING WISELY estadounidense– ¿elegir sabiamente?
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/cal_sscc.htm
Mónica Lalanda ayuda a recordar cosas que hay que pensar dos veces… recomendadas por el BMJ
https://monicalalanda.files.wordpress.com/2014/07/piensatelo-final.jpg
2.- Cuando las cosas razonables no ocurren, habrá que buscar las causas (y no sólo indignarse)
https://www.propublica.org/article/when-evidence-says-no-but-doctors-say-yes
3.- Déficits de conceptualización en la práctica clínica: la incertidumbre, la variabilidad apropiada y la holgura clínica
IncertidumbreDebilidad de la evidencia
CertidumbreEvidencia bien establecida
Dise
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Prác
tica
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Cons
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Frontera del Caos
regularidades
Profesionalismo pragmático
+ consenso que evidencia
Profesionalismo científico
+ evidencia que consenso
IGNORANCIADESORDEN
FORMARDifundir
MBECuestionar
ESTANDARIZACIÓNDelegación, AutomatizaciónInstrumentos gestores industriales
Profesionalism
o
4.- Déficits de información en la práctica clínica: cómo obtenerla, cómo procesarla y cómo contextualizarla
– “… los médicos aunque están desbordados de información que no pueden procesar, son incapaces de encontrar aquello que precisan cuando lo necesitan.
– … Se estima que para que un médico general pueda estar al día en todas las novedades de publicaciones primarias, debería leer cada uno de los 365 días del año 19 artículos”
¡y esto era a mitad de los años 90!
Evidence based medicine: what it is and what it isn't. David L Sackett, William M C Rosenberg, J A Muir Gray, R Brian Haynes, and W Scott Richardson. BMJ 1996; 312: 71-72
Paradoja informativa de Muir Gray:
Evidence based guidelines or collectively constructed “mindlines?”Ethnographic study of knowledge management in primary careJohn Gabbay, Andrée le May
BMJ 2004;329:1013 (30 October)
Guide-lines
Mind-lines?? ?
Recursos disponibles localmente(OFERTA)
Ciencia y Técnica existente(NECESIDAD como margen de
ganancia de salud )
Expectativas y preferencias del
paciente(DEMANDA)
Medico Clínico
Intermediario o broker
La medicina como un arte (más que como una ciencia), yla práctica clínica como intermediación y ajuste entre
CIENCIA, RECURSOS y PREFERENCIAS (necesidad, oferta y demanda)
5.- Inercia y Zonas de Confort: ¿Se puede salir del confortable estado del malestar sin liderazgo, sin palo y sin zanahoria?
Información? Autoridad jerárquica? Organización burocrática?
Incentivos? Comparación? Prestigio-Reputación ?
http://38r8om2xjhhl25mw24492dir.wpengine.netdna-cdn.com/wp-content/uploads/2016/11/WISH-2016_Behavioral_Insights_Report.pdf
Cambios de comportamiento en entornos de bajo poder y controlabilidad
(organizaciones complejas adaptativas)• Identificar en la medida de lo posible la orientación
apropiada (más perspectiva de avance que posicionamiento de objetivos)
• Reducir las barreras que impiden avanzar en esa dirección
• Crear “atractores” diversos para que el comportamiento virtuoso esté facilitado, o cuando menos no penalizado
• Construir una narrativa que legitime el cambio… especialmente si ahora pretendemos hacer cosas muy diferentes a las anteriores.
¿Cómo desfinanciar lo inapropiado, sin morir en el intento?
• Dado que algunas prácticas instauradas están fuertemente enraizadas en profesionales, pacientes y población… (vacuna gripe, mamografía, cribados…)… ¿cabría establecer fases intermedias entre hacerlas y no hacerlas? – fase 1: ofrecerlo pero dar información que siembre la
duda…• …para que el que tenga poca aversión al riesgo se apunte a
desengancharse en base a la débil evidencia de efectividad– fase 2: no ofrecerlo, pero no negarlo…
• … si alguien con mucha aversión al riesgo lo solicita, dárselo sin mayor problema ni regaño ni estigma
– fase 3: no ofrecerlo y no financiarlo• Mejor si ayudan las autoridades…
6.- Remar contra-corriente: ¿se puede?; ¿no sería mejor tener un motorcito o que baje menos caudal?
Hagamos política basada en la evidencia, ¿vale?• ¿Habrá más envejecimiento en los próximos 3 años?• ¡Si, señor!• Seguirá aumentando el precio de las tecnologías e insumos, y la
intensidad de su uso?• No veo cómo podemos evitarlo… señor.• ¿El leve crecimiento económico estimulará la demanda de
servicios médicos?• Eso dice la teoría económica respecto a este tipo de bienes…• ¿Los 0,52 puntos de PIB que llevamos recortados desde 2011…
no requerirán recuperar inversiones y reponer personal amortizado?
• Sería sabio, señor, porque la olla está a gran presión. • Bien: entonces vamos a prever una bajada del gasto sanitario
público de 0.21 puntos adicionales del PIB dedicado a sanidad para 2019. Dígaselo a los europeos.
• Muy coherente, señor… a sus órdenes.
http://www.mineco.gob.es/stfls/mineco/comun/pdf/160509_np_estabilidad.pdf
• El tribunal se ha limitado a analizar si el análisis del impacto económico de la norma era adecuado. Frente a la memoria, que defendía el coste cero y la ausencia de impacto alguno en los gastos de las autonomías, la Sala entiende que sí existirán unos costes directos e indirectos relevantes a los que tendrán que hacer frente las comunidades.
• Fueron solicitados por la Sala, como diligencia final del proceso antes de tomar una decisión y después de escuchar al perito designado por los recurrentes, que cifró en algo más de mil millones y medio de euros el coste total de los cambios que supone el Real Decreto de troncalidad.
• El tribunal considera que la Administración del Estado no puede escudarse en la autonomía presupuestaria de las comunidades y que debe ser “especialmente rigurosa en el análisis económico de la implantación de un sistema que se aprueba por real Decreto, pero que se impone- necesariamente- a aquellos otros entes territoriales”.
http://www.cndmedicina.com/2016/12/20/por-ser-insuficiente-su-memoria-de-impacto-economico-el-supremo-anula-la-troncalidad/
Big Docs(senior)
Normal DocsNormal
DocsNormal
DocsNormal
DocsNormal
DocsNormal
Docs
Big Docs(junior)
Big Patientsasociaciones influentes pero fáciles de instrumentalizar
Unos pocos líderes de las especialidades que
concentran poder académico, asociativo, editorial, jerárquico,
clínico… y que son apoyados con
conferencias, cursos, premios y honores
Si los MEDICOS NORMALES siguen a sus líderes naturales (BIG DOCS), influyendo en unos pocos se puede gobernar a todos de forma eficiente.
Big Pharma
Big Tech
8.- ¿Es grave lo que nos pasa doctor?: el pronóstico no es bueno si no hacemos algo, todos y pronto
Deuda del conjunto de las AA.PP. 1,07 Billones€Deuda empresas ( no financieras ) 0, 9 Billones €Deuda familias 0, 7 Billones € Deuda banca 1,1 Billones € TOTAL……………………………3.835 BILLONES de EUROS(el PIB anual el 1 billón de €)
82.562 € deuda por habitante24.100 € renta per cápita (2014)3,43 años en pagarla
Representa ( previsión a 31 dic 2015): 359%PIB…….PIB previsión 2015 ( 1.068 B. € )
Seis yacimientos de sostenibilidad interna
1. En lo más caro2. En lo leve pero frecuente3. En lo frágil4. En lo sofisticado5. En lo complejo6. En lo estérilmente preventivo
Gómez-Franco T, Repullo JR. Buscando el reforzamiento constitucional efectivo y proporcionado del derecho a la protección de la salud. Universitas. 2015(23): 13-34.Disponible en: http://e-revistas.uc3m.es/index.php/UNIV/article/view/2945/1647
Por una sobriedad bien gobernada, con crecimientos
selectivos y planificados.
El presidente Mujica de Uruguay, también cansado de tanta austeridad, prefiere hablar de sobriedad. Entendida como aquello que carencia de lo superfluo, de lo innecesario. También se refiere a una persona con carácter templado y tranquilo, que actúa con coherencia.https://mariavilelaferro.wordpress.com/2014/05/20/sobriedad-vs-austeridad
9.- Despáchese/ Buen Gobierno sanitario y un Pack de medidas de “radicalismo selectivo”
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/307939/Strengthening-health-system-governance-better-policies-stronger-performance.pdf?ua=1
La gobernanza importa porque condiciona qué políticas se eligen y cómo se desarrollan. Una cierta calidad de gobierno es necesaria para evitar el fracaso de las políticas.El MODELO TAPIC identifica cinco atributos mutuamente excluyentes que influyen en el tipo y consecuencias de las decisiones:
Transparency (transparencia)Accountability (rendición de cuentas)Participation (Participación)Integrity (Integridad)Capacity (capacidad técnica en Políticas)
Selección de nodos clave de reforma del SNS
Ubicación por niveles de gestiónRadicalismo selectivo: palancas
Repullo JR, Freire JM. Implementando estrategias para mejorar el gobierno institucional del Sistema Nacional de Salud. Gac Sanit. 2016;30(S1):3–8. Disponible en: http://www.gacetasanitaria.org/es/implementando-estrategias-mejorar-el-gobierno/articulo/S0213911116300620/
Palancas para desbloquear estrategias de buen gobierno en el Sistema Nacional de Salud
MacroUniversalización ligada a ciudanía y residencia + marco financiero estable + Hispa-Nice + Agencia del SNS + trasparencia reforzada (Sistema de Información) + potenciación de instrumentos de gestión del servicio público sanitario + Revisión del marco estatutario para mejorar calidad de empleo
Meso: Autonomía real de los Servicios de Salud en personal y presupuesto + órganos colegiados de gobierno y profesionalización de directivos + innovar en contratos de gestión
Micro: Cambio organizativo para generalizar la Gestión Clínica + Acuerdos de Gestión Clínica globales y plurianuales + difundir mejores prácticas de gestión por procesos + potenciación de enfermería + activación del paciente.
Entorno: Integridad e inteligencia en parámetros técnicos para la compra de bienes y servicios + Transparencia y efectiva Regulación de Conflictos de Interés a todos los niveles (público-privado, compras, ensayos clínicos)
e ¡Es la buena gobernanza y gestión clínica, idiota!
• Apoyo con conocimiento experto sintético: libre de humos industriales y de manipulación política
• Estructurar los centros para la gestión clínica
• Construir la función directiva y el liderazgo en los microsistemas
• Estandarizar lo estandarizable: trabajo por procesos
• Nano-gestión de la interacción clínica y de las micro-decisiones