Hyperkinetische Störungen (HKS)
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitäts-
Störungen (ADHS)
Dr. F.W. PaulusKlinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie,
Psychosomatik und PsychotherapieUniversitätsklinikum des Saarlandes
Homburg
Überblick
• Einführung: Tempo-Elemente, H. Hoffmann,
• Drei Leitsymptome, Definition, Klassifikationssysteme
• Unterschiedliche Arten von Prävalenz
• Verlauf
• Komorbidität
• Diagnosestellung, Beeinträchtigung, Differenzialdiagnose
• Ursachen
• Therapeutische Interventionen:
Psychoedukation, Elterntrainings, CBT, schulbezogene Interventionen, Leitlinien, Interaktionstherapie PCIT, Altersbezogenheit von Interventionen, Pharmakotherapie, Ergebnisse aus Metaanalysen zur Wirksamkeit)
„Eine Landkarte der Zeit“
Wie Kulturen mit Zeit umgehen
• Levine untersucht, welche Eigenschaften verschiedene Orte, Kulturen und den Lebenstakt in 31 verschiedenen Ländern schneller oder langsamer machen.
• Methode: Erfassung von Variablen wie die Gehgeschwindigkeit in Fußgängerzonen oder die Genauigkeit öffentlicher Uhren
• z. B.: New Yorker eilen etwa doppelt so schnell durch die Straßen wie griechische Bauern
• z. B.: Manager bewegen sich schneller als Arbeiter und diese wiederum schneller als Arbeitslose
• z. B.: Hamburg hält den deutschen Rekord im Gehen, Niederbayern nehmen eher entspannt ihren Weg
• Literatur : Robert V. Levine (1999). Eine Landkarte der Zeit: wie Kulturen mit Zeit umgehen. Piper
„Tempo-Elemente“
• Wohlstand (je gesünder die Wirtschaft eines Ortes, desto höher sein
Tempo)
• Grad der Industrialisierung (je entwickelter ein Land ist, desto weniger freie Zeit bleibt pro
Tag)
• Einwohnerzahl (größere Städte haben ein schnelleres Tempo)
„Tempo-Elemente“
• Klima(heißere Orte haben ein langsameres Tempo)
• kulturelle Werte (in individualistischen Kulturen bewegt man sich schneller als
in vom Kollektivismus geprägten)
• Unterschiede zwischen Individuen(Kinder mit ADHS haben eine schnelle „innere Uhr“und eine
Abneigung gegen zeitliche Verzögerungen) (Sonuga-Barke et al., 1998; Cappella et al., 1977)
Historie: Heinrich Hoffmann (1845)
• 1845 veröffentlichte Heinrich Hoffmann den „Struwwelpeter“,
der aus der Idee eines Kinderbuches als
Weihnachtsgeschenk für seinen dreijährigen Sohn Carl
Philipp entstand (Hoffmann, 1985)
• In diesem „Kinderbuch“ werden zehn Geschichten als
Fallvignetten erzählt, die kinder- und jugendpsychiatrisch und
psychotherapeutisch relevante Themen behandeln wie
Essstörungen („Suppen-Kasper“) oder Pyromanie
(„Paulinchen“) und als Symptome kindlichen Ungehorsams
dargestellt werden.
• Die Erzählungen enden ungut:
Historie: Heinrich Hoffmann (1845)
• Der Zappel-Philipp fällt vom Stuhl und reißt das Tischtuch
mitsamt Essen mit, so dass er darunter begraben erscheint
„wie unter einem Leichentuch“
(Berger, 1993, S. 135).
• Hans Guck-in-die-Luft fällt in einen Fluss und wird von zwei
Männern gerade noch vor dem Ertrinken gerettet.
• Der Friederich wird von einem Hund gebissen, muss das Bett
hüten und „bittre Arzenei“ zu sich nehmen.
• Der fliegende Robert wird vom Wind davongetragen, wohin
„das weiß kein Mensch zu sagen“
FP
Die Geschichte vom Zappel-Philipp
Die Geschichte vom Zappel-Philipp
Die Geschichte vom Zappel-Philipp
Leitsymptom: Hyperaktivität
► Unruhe: Zappeln mit Händen und Füßen, rutschen
am Platz, unpassendes Aufstehen, Herumlaufen, …
► Exzessive motorische Aktivität, die durch die
soziale Umgebung oder durch Aufforderungen nicht
durchgehend beeinflussbar ist
ICD-10: Überaktivität
• Mind. 3 Symptome (mind. 6 Monate):
– fuchteln mit Extremitäten, winden auf Sitz
– verlassen ihren Platz
– laufen häufig herum, klettern exzessiv
– häufig unnötig laut
– anhaltende exzessive motorische Aktivitäten
Leitsymptom: Unaufmerksamkeit
► Aufmerksamkeitsaktivierung
(ungerichtete Aufmerksamkeit, Alertness, Wachheit)
► gerichtete (selektive und fokussierte)
und geteilte Aufmerksamkeit:
beachtet Einzelheiten nicht oder lässt sich durch
äußere Reize leicht ablenken
► Daueraufmerksamkeit:
(längerfristige Aufmerksamkeitszuwendung)
hat Schwierigkeiten, längere Zeit die Aufmerksamkeit
aufrechtzuerhalten
► exekutive Funktionen:
hat Schwierigkeiten, Aufgaben und Aktivitäten zu
organisieren
ICD-10: Unaufmerksamkeit
• Mind. 6 Symptome (mind. 6 Monate):
– unaufmerksam bei Details, Schularbeiten
– Aufmerksamkeit wird nicht aufrechterhalten
– hören scheinbar nicht bei Ansprache
– folgen nicht, erfüllen nicht Aufgaben
– können Abläufe nicht organisieren
– vermeiden ungeliebte Arbeiten
– ablenkbar von externen Stimuli
– häufig vergesslich
Leitsymptom: Impulsivität
► Kognitive Impulsivität:
plötzliches Handeln, ohne zu überlegen
► Motivationale Impulsivität:
Unfähigkeit, abzuwarten und Bedürfnisse aufzuschieben
► Emotionale Impulsivität:
geringe Frustrationstoleranz mit einer affektiven Instabilität
ICD-10: Impulsivität
• Mind. 1 Symptom (mind. 6 Monate):
– platzen mit Antwort heraus
– können nicht in Reihe (ab)warten
– unterbrechen und stören andere
– reden exzessiv ohne Rücksicht
Definition: ADHS …
► ein durchgehendes Muster von Überaktivität,
Unaufmerksamkeit und Impulsivität
► in einem für den Entwicklungsstand des Betroffenen
abnormen Ausmaß
► situationsübergreifend (Pervasivität)
► beginnt vor dem Alter von 7 Jahren („age-of-
onset“)
► in mindestens 2 Lebensbereichen / Situationen
(z.B. Kiga/Schule), Familie, Untersuchungssituation)
► über mehr als 6 Monate bestehend
Klassifikation ICD-10 (F90)
• Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (F90.0)
• Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens(F90.1)
• Sonstige/NNB hyperkinetische Störung (F90.8/F90.9)
• Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität
(F98.8)
• Aufmerksamkeitsdefizit, Hyperaktivität, Impulsivität
• Hyperkinetische Störung plusStörung des Sozialverhaltens
• Restkategorien
• Keine Hyperaktivität
Klassifikation DSM-5
•Drei Subtypen (Präsentationen):
– Vorwiegend unaufmerksam
– Vorwiegend hyperaktiv-impulsiv
– Mischtyp
•Beginn vor Alter von 12 Jahren
•Diagnose weiter gefasst als HKS (ICD):
•Items NICHT aus allen drei Bereichen
Unterschiedliche Arten von Prävalenz
► Häufigkeit einzelner ADHS-Symptome
► Häufigkeit an ADHS / HKS (Störungen) in
einer repräsentativen Stichprobe
► Häufigkeit an ADHS / HKS (Störungen) in
einer klinischen Stichprobe
► Häufigkeit an ADHS / HKS (Störungen) gemäß
gestellter Diagnosen F90 (administrative
Daten der Krankenkassen)
Symptom-Prävalenz
► Eine große Anzahl (je nach Messinstrument 30 – 38
%) der Jungen und Mädchen zeigt Ablenkbarkeit,
Unruhe und Impulsivität in einzelnen Aussagen
► hohe Symptomprävalenzen im Vorschulalter!
Daher: handelt es sich hier nicht um normale,
entwicklungsbedingte und altersspezifische
Verhaltensweisen?
► Aber: es geht hier nur um die Häufigkeit einzelner
Symptome.
► klinische Bedeutsamkeit liegt erst vor, wenn mehrere
Symptome gleichzeitig auftreten und mit
Beeinträchtigungen („impairment“) einhergehen.
aus: Kuschel et al. (2006a). Prävalenz hyperkinetischer Symptome und Störungen im Vorschullalter – ein Vergleich
zweier Diagnoseinstrumente. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 34 (4), 275-286.
=
3,3 % (2-6 %)
Diagnose-Prävalenz (repräsentativ)
Datenbasis: Nichtpsychiatrisch-repräsentative oder allgemein-
pädiatrische Versorgungsstichproben
Literatur:
Egger & Angold (2006). Common emotional and behavioral disorders in preschool children: presentation,
nosology, and epidemiology. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47 (3/4), 331-337
Prävalenz: administrative Prävalenz
► Datenanalyse einer Zufallsstichprobe von Versicherten
der AOK Hessen für den Zeitraum 2000 bis 2007 (pro
Kalenderjahr 50 000 bis 63 000 Kinder/Jugendliche)
► Behandlungsanlass:
Patient hat eine ambulante und/oder stationäre
Diagnose erhalten mit der Kodierung ICD-10: F90
► viele ADHS-Vorschulkinder werden nicht adäquat
diagnostiziert (Egger et al., 2006)
• Literatur : Dtsch Arztebl Int 2010; 107(36): 615–21
Repräsentative
Prävalenz
ADHS im
Vorschulalter
Prävalenz: administrative Prävalenz
Literatur :
Polanczyk, G., De Lima, M. S., Horta, B. L., Biederman, J., & Rohde, L. A. (2007). The worldwide prevalence of ADHD: A systematic review and metaregression analysis. American Journal of Psychiatry, 164(6), 942-948. doi:10.1176/appi.ajp.164.6.942
Verlauf
► ADHS ist eine chronische Störung und sollte
entsprechend als solche behandelt werden
(Clinical Practice Guideline Leitlinien der AAP American Academy of
Pediatrics, 2011)
► bei 75 – 85 % von vier- bis sechsjährigen
Vorschulkindern mit ADHS wurde die Diagnose
drei Jahre später erneut gestellt
(Lahey et al., 2004, 2005)
Verlauf
• Säuglinge:
– irritierbar, Regulationsprobleme
• Kleinkinder:
– umtriebig, impulsiv, Regelprobleme, Wutanfälle
• Schulkinder:
– Vollbild (mit Störung des Sozialverhaltens) deutlich bei
kognitiven Anforderungen, klinische Vorstellung
• Jugendliche:
– Zurückbilden der Hyperaktivität, Persistenz der
Aufmerksamkeitsdefizite, Impulsivität,
Leistungsprobleme
• Erwachsene:
– Substanzmissbrauch, dissoziale Störungen
Verlauf
• Geschlechtsverhältnis:
– Jungen : Mädchen = 3 : 1
• Chronisch-persistierend vom Kindesalter:
– bei 2/3 ins Jugendalter
– bei Jugendlichen: 5-fach höheres Risiko für
Substanzmissbrauch, dissoziale, delinquente, andere
psych. Störungen
– niedrigere Schulbildung
– Bei 1/3 ins Erwachsenenalter (Vollbild)
• Reine ADHS eher die Ausnahme
• Je nach Quelle: komorbide Störungen bei 50
bis 80 % der Fälle
• Am häufigsten: Komorbide Störungen des
Sozialverhaltens ( 40 bis 90 % der Fälle)
• Bilden selbst wieder eine heterogene Gruppe
mit verschiedenen Subtypen
Literatur:
Tannock ,1998; Jensen, Martin & Cantwell, 1997
Komorbidität
Komorbidität
• Oppositionelle Verhaltensstörungen 50%
• Störung des Sozialverhaltens 30-50%
• Depressive Störungen 10-40%
• Angststörungen 20-25%
• Lern-/Teilleistungsstörungen 10-25%
• Ticstörungen/Tourette-Syndrom bis 30%
Neue Komorbiditäten:
ADHS und Computerspielabhängigkeit
Neue Komorbiditäten:
ADHS und Computerspielabhängigkeit
► Studie Kooperation mit Gesundheitsämtern im Saarland
► Computerspielabhängigkeit:- andere Freizeitaktivitäten leiden wg. der Spieldauer am Bildschirm
- Streit bei Nutzungseinschränkung
- Nervös, aggressiv, wenn keine Spielmöglichkeit
- häufiges Verlangen nach Bildschirmspielen
- Beeinträchtigung des Familienlebens
- Kind hat Schwierigkeiten aufzuhören, verheimlicht Bildschirmspiel
► N = 1308 Kinder, mittleres Alter 5;7 Jahre
► Kinder mit auffälligen ADHS-Symptomwerten zeigen
statistisch bedeutsam höhere Werte in der
Computerspielabhängigkeit (p-Werte und mittlere
Effektstärken)
(Eigene Daten)
Diagnose des HKS
• Klinische Diagnose:
• psychopathologisch definiertes Syndrom, basierend
auf:
– Anamnese, Beobachtung, Exploration,
psychopathologischen Befund
– Fragebögen (Eltern, Jugendliche, Lehrer)
– Testpsychologie
– körperlichem Befund, EEG
– kein Labortest möglich
Diagnosestellung
► genügend Zeit für detaillierte Anamnese,
psychopathologischen Befund und klinische
Interaktionsbeobachtung
► Screenings (z.B. CBCL, YSR, TRF) und insbesondere:
störungsspezifische Fragebögen (VBV 3-6, DISYPS,
Connors)
► Datenerhebung in mindestens zwei Lebensbereichen
(Familie, Kindergarten/Schule, Tagesbetreuung)
► Verhaltensbeobachtung in der Untersuchungssituation
(insbesondere bei ausschließlich intrafamiliär betreuten
Vorschulkindern)
► pädiatrisch-körperliche Untersuchung
Diagnosestellung
► Die Symptomatik tritt insbesondere dann auf, wenn die
Situationen für das Kind länger andauernde kognitive
Beteiligung und unattraktive oder langweilige Aufgaben
mit sich bringen und die Bewegungsmöglichkeiten
einschränken. Hier wird die Abhängigkeit der
Aufmerksamkeitsprozesse von motivationalen
Faktoren der Vorliebe oder Abneigung des Kindes
deutlich.
► Komorbiditäten erfassen oder ausschließen
► Differentialdiagnosen berücksichtigen
Diagnosestellung
► Dabei kommen verschiedene Erhebungsmethoden zur
Anwendung:
► direkte Verhaltensbeobachtung des Kindes (allein und
/oder mit Familie während der Anamnese; allein in der
Testsituation; in natürlicher Umgebung wie
Kindergarten/Schule (z. B. Stuhlkreis, Spiel,
gemeinsames Essen) oder häuslichem Umfeld
► testpsychologische Untersuchung der Intelligenz, des
Entwicklungsstandes, der Aufmerksamkeitsfunktionen,
der Impulsivität und
► Fragebogendiagnostik
Bedeutsame Beeinträchtigungen
(Impairment) durch ADHS
► Zur Diagnosestellung ADHS ist nach neben dem
Erfüllen der Symptomkriterien auch die
Dokumentation von Impairment notwendig
► Aus klinischer Sicht begründet das Impairment die
Intervention, nicht das Symptom (Sonuga-Barke & Halperin, 2010, p. 372)
► Die Beziehung zwischen Symptomen und
Impairment ist zu einem beträchtlichen Maß
abhängig von der allgemeinen kulturellen Definition
und familiären Sicht auf Leistung und Kompetenz:
Je höher die Erwartungen, um so schneller kommt es
zu Beeinträchtigungen.
Bedeutsame Beeinträchtigungen
(Impairment) durch ADHS► Nichteinbezug von „impairment“ kann zu falsch
positiven wie falsch negativen Diagnosen führen.
► Längsschnittstudien legen nahe, dass das Ausmaß
an Beeinträchtigung (und nicht an Symptomen) der
beste Prädiktor für den Zustand der Störung im
Erwachsenenalter ist.
► Symptome sagen nicht mehr als 25 % der im
„impairment“ liegenden Varianz voraus. Wenn eine ADHS-Gruppe gemäß den Symptomkriterien gebildet wird,
und dann in einem zweiten Schritt ein Maß für Beeinträchtigung
angewendet wird, reduziert sich die ursprüngliche Größe der ADHS-
Gruppe um 77 %: „The analyses indicated that only 23% were both
symptomatic and impaired. Put another way, 77 % of children identified
as having ADHD by dint of symptom counts would lose that diagnosis if
Criterion D–type consideration were used”
(Literatur : Gordon, Antshel, Faraone, Barkley, Lewandowski, Hudziak, Biederman &
Cunningham, 2006, S. 468)
Fragebögen ADHS im Vorschulalter
Fragebögen ADHS
FBB-ADHD-V
Fragebögen ADHS
Differenzialdiagnose
• Entwicklungsbedingte Hyperaktivität
• Störungen des Sozialverhaltens
• Angststörungen
• Affektstörungen
• reaktive Hyperaktivität: Spannung/Konflikte
• Deprivations-/Bindungsstörungen
• Organische Psychosyndrome
• geistige Behinderung
• Autismus, Psychosen
Ursache:
Bio-
Psycho-
Soziales
Modell
der
ADHS-
Entstehung
Literatur:
Döpfner &
Banaschewski,
2013, S. 275
Ursachen: primäre Faktoren
► Genetik und schwieriges Temperament
► prä- und perinatale Umweltfaktoren
Art und Schweregrad einzelner Noxen beeinflusst
die Auftretenswahrscheinlichkeit von ADHS
► psychosoziale Bedingungen
beeinflussen Schweregrad, längerfristigen Verlauf
und die Komorbidität mit anderen Störungen (z.B.
geringer sozioökonom. Status, psychische
Störungen bei Eltern)
► Endophänotypen
► Störungen exekutiver Funktionen
Ursachen: vermittelnde Prozesse
Ursachen - Genetik
► hohe Heritibilität
► Metaanalyse von 20 unabhängigen Zwillingsstudien:
76 % Heritabilität (Varianzanteil an ADHS, der durch
genetische Variationen festgelegt ist) (Faraone et al., 2005)
► eine der am meisten von genetischen Faktoren
beeinflusste psychische Störung des KiJu-Alters
► aber: keine klassische genetische Störung, sondern
viele Einzelgene mit geringem Effekt wirken
zusammen in komplexe Gen-Umwelt-Interaktionen (Mill & Petronis, 2008)
► Polymorphismen in dopaminergen Genen mit
Veränderungen im katecholaminergen Metabolismus
Kandidaten für ADHS- Endophänotypen(Castellanos & Tannock, 2002)
Phänotyp / Symptom
Gene /
biologische Marker
Endo-
phänotypen
► Defizitäre Inhibitionskontrolle
► Abweichungen im Belohnungssystem:
→ Abneigung gegenüber zeitlichen
Verzögerungen und Wartezeiten
(„delay aversion“ … Abwarten können)
► Defizite im Arbeitsgedächtnis
► Defizite in der zeitlichen Verarbeitung:
→ hohe intraindividuelle Variabilität und
Inkonsistenz im Reaktionsverhalten
Überblick Therapeutische Interventionen
ADHS
► Elternzentriert:
► Psychoedukation der Eltern
► Elterntraining
► Interaktionszentriert:
► Eltern-Kind-Interaktionstherapie (PCIT)
► Kindergartenzentriert:
► Psychoedukation der Erzieherinnen/LehrerInnen
► Interventionen im Kindergarten/Schule
► Patientenzentriert:
► Psychoedukation, Psychotherapie(?)
► Pharmakotherapie
Therapie des HKS
• Deutsche Leitlinien:
– Aufklärung und Beratung
– Elterntraining
– Intervention in Kindergarten/Schule
– Kognitive Therapie
– Pharmakotherapie
– Diät (selten)
– Behandlung von komorbiden Störungen
Psychoedukation:
Aufklärung und Beratung
► der Eltern wird immer durchgeführt
► des Kindes kann etwa ab dem Schulalter in
altersadäquater Form vorgenommen werden
► der Erzieher und Lehrer wird mit Einverständnis der
Eltern immer dann durchgeführt, wenn im
Kindergarten/in der Schule behandlungsbedürftige
Symptome auftreten
► Informationen hinsichtlich der Symptomatik, der
vermuteten Ätiologie und des vermutlichen Verlaufes
sowie der Behandlungsmöglichkeiten
►Beratung hinsichtlich pädagogischer Interventionen zur
Bewältigung konkreter Problemsituationen
Elternratgeber/-training
Elterntrainings: Warum?
Eltern von Kindern mit ADHS zeigen:
► häufiger inkonsistentes Erziehungsverhalten
► reduzierte Problemlösefähigkeiten
► mehr negative Kommunikation
► höheren Stresslevel
► mehr kontrollierendes und strafendes Verhalten
Elterntrainings:
► zählen zu den evidenzbasierten (wirksamen)
nichtmedikamentösen Therapien bei Kindern mit
ADHS
(z.B. Metaanalysen von Pelham & Fabiano, 2008, mit
46 Studien)
► daher: Methode der ersten Wahl
► verhaltenstherapeutisch orientiert mit i.A. 8-16
Terminen
► Elterntraining bedingt klinisch bedeutsame
Symptomverbesserungen bei den meisten
Vorschulkindern (im Eltern-, Erzieher- und
Klinikerurteil) und führt ebenso zu einer Steigerung des
mütterlichen Wohlbefindens (Sonuga-Barke et al., 2001)
Ziele von Elterntrainings:
► altersangemessene Vorstellungen und Erwartungen
über die kindliche Entwicklung
► spezifische Fähigkeiten für Problemverhalten:
► wirksam Verstärkung geben, wenn das Kind
das gewünschte Verhalten zeigt
► erlernen, welche Verhaltensweisen reduziert
oder minimiert werden können durch geplantes
Ignorieren als aktive Strategie
► Angemessene negative Konsequenzen geben,
wenn das Kind vereinbarte Ziele nicht erreicht (z.
B. time-out)
► Notwendigkeit der konsequenten Anwendung
von Belohnung und Bestrafung
Elterntraining
► New Forest Parenting Package (NFPP; spezifisches
ADHS-Elterntraining; Sonuga-Barke et al., 2006) vs. PPP vs.
Incredible Years Parent Training Program (IY).
► Deutliche Wirksamkeit („strong evidence“) für NFPP
für Vorschulkinder mit ADHS, wobei PPP und IY nur
bei Verhaltensproblemen (conduct disorder) mit
komorbider ADHS wirksam ist
(Daley, Jones, Hutchings & Thompson, 2009).
► Moderierender Einflussfaktor: elterliche
Psychopathologie
maternale ADHS führt bei einem Elterntraining zu
geringeren Verbesserungen beim Kind (Sonuga-Barke, Daley &
Thompson, 2002)
► Behandlungsadhärenz: Eltern, die am Elterntraining
weniger teilnehmen, erlernen weniger Fertigkeiten
Begrenzungen Elterntrainings
► sehr komplex und zeitlich umfangreich sowie
weniger wirksam für die Kernsymptome von ADHS (Antshel & Barkley, 2008)
► Generalisierung der Effekte konnten bislang selten
gezeigt werden (Barkley et al., 2000; McGoey, Eckert & Paul, 2002)
► Befunde zu ADHS-Vorschulkindern mit massiver
ADHS sind wenig überzeugend (Barkley et al., 2000; Pisterman et al., 1992)
► Zu Hause nachgewiesene Verbesserungen
generalisieren nicht notwendigerweise auf andere
Kontexte (Taylor & Biglan, 1998)
► Geringe Nachhaltigkeit: dauern selten lange an,
nachdem die aktive Behandlungsphase beendet ist (Chronis et al., 2004; Pelham & Fabiano, 2008)
Therapie des HKS
• Kognitive Therapie des Kindes/Jugendlichen:
– zur Verminderung von impulsivem und unorganisierten Aufgabenlösungen und/oder zur Anleitung des Kindes/Jugendlichen zur Modifikation des Problemverhaltens
– Ist bei Kindern ab dem Schulalter durchführbar
– Eine ausschließliche Behandlung mit Selbstinstruktionstraining oder Selbstmanagement ist im Allgemeinen nicht hinreichend erfolgsversprechend
Therapieziel ist, das Selbstmanagement des Patienten
zu verbessern.
In einer SM-T leitet der Therapeut den Klienten zu
besserer Selbststeuerung an und motiviert und befähigt
ihn mit seiner Anleitung dazu, bestimmte Probleme
möglichst aktiv, selbständig, eigenständig und effizient
zu bewältigen
Selbstwahrnehmung
Selbstmodifikation
Selbstbewertung
Selbstverstärkung
KVT – Behandlung:
Selbstmanagement-Therapie
KVT – Behandlung: Selbstmanagement
Schulbezogene Interventionenaus : Leitlinien: CADDRA
(Canadian ADHD Resource Alliance)
• Empfehlungen an den Lehrer (Formblatt):
– Unmittelbare und direkte Anleitung,
Wiederholung und häufige Verdeutlichungen
und Klarstellungen zur Unterstützung bei
Aufmerksamkeitsproblemen
– Begünstigter Sitzplatz
– Zusatzzeiten für Arbeitsaufgaben
– Angebot häufigerer Pausen
• Daily Report Card (DRC) als hilfreiche Kommunikation und
Benachrichtigung zwischen Schule und Eltern und als
Kontrolle über Verhaltensänderungen beim Kind.
Literatur: Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance
(CADDRA). (2011). Canadian ADHD Practice Guidelines (3rd ed.). Toronto, ON.
Operante Verfahren in Schule
• Anwendung bewährter Verfahren wie …
- Punktepläne mit kurzfristigem und
langfristigem C+
- Verstärkerentzug
- Auszeit (time out)
- Kontingenzmanagement-Verfahren
- Response Cost
- Lehrer-Eltern-Berichtskarten DRC
• Notwendigkeit auch negativer KonsequenzenLiteratur:
Paulus, F. W., Ohmann, S., & Popow, Chr. (2016). Practitioner Review: School-based
interventions in child mental health. Journal of Child Psychology and Psychiatry,
57(12), 1337-1359; doi:10.1111/jcpp.12584
Operante Verfahren: Lehrer-Eltern-
Berichtskarten (daily report cards DRC)
• Kontingentes tägliches Feedback an das Kind über
sein schulisches Verhalten mit häuslichen
Belohnungen und Konsequenzen für sein Verhalten
• Als Mittel zur Identifizierung, Beobachtung und
Änderung der Schulprobleme des Kindes
• Als Mittel zur regelmäßigen und täglichen
Kommunikation von Eltern und Lehrer
• Nachweislich effektiv, um das Verhalten von Kindern
mit ADHS in der Schule zu verändern
downloaded at: http://ccf.fiu.edu/for-families/resources-for-parents/printable-information/
(Florida International University (FIU): Center for Children and families).
Operante Verfahren: Lehrer-Eltern-
Berichtskarten (daily report cards DRC)
Literatur:
Lauth, G.W. (2014).
ADHS in der Schule.
Übungsprogramm für Lehrer.
2., überarb. Aufl.
Weinheim: Beltz
Clinical Guideline ADHD:
American Academy of PediatricsWoidrach, 2011
• Amerikanische Leitlinien:
• Diagnostik für alle Kinder im Alter mit 4-18 Jahren mit typischer Symptomatik empfohlen
• Diagnostik komorbider Störungen
• Kinder und Jugendliche mit ADHS: chronische Störung mit besonderen Bedürfnissen
Clinical Guideline ADHD:
American Academy of PediatricsWoidrach, 2011
• Therapie bei Vorschulkindern (4-5 Jahre):
• Evidenz-basierte Elterntrainings: Mittel der ersten Wahl
• Medikation: bei Persistenz der Symptome (trotz Training) und mittlere bis schwere Beeinträchtigung
– Methylphenidat: off-label, aber mittlere Evidenz für Wirksamkeit und Sicherheit
– (D-Amphetamin: off-label (USA: label), aber Evidenz nicht ausreichend für Empfehlung bei Vorschulkindern)
– Keine andere Medikation empfohlen
Interaktionszentriert :
Parent-Child Interaction Therapy (PCIT)McNeil u. Hembree-Kiggin, 2010; Thomas 2007
• Strukturierte Kurzzeittherapie (10-16 Sitzungen)
• Fokus auf die Eltern-Kind-Interaktion im Vorschulalter von 2 bis 7 Jahren
• Integration von operanten verhaltenstherapeutischen und spieltherapeutischen Zugängen
• Zwei Ziele:
• 1. Beziehungsaufbau
• 2. Management des Verhaltens (VT)
• Hauptindikationen:
• externalisierendes, oppositionelles, verweigerndes, aggressives Verhalten, ADHS
• Metaanalyse: mittlere bis starke Effektstärken von 0.61 bis 1.45
Parent-Child Interaction Therapy (PCIT)
Parent-Child Interaction Therapy (PCIT)
Practitioner Review:
Altersabhängigkeit von Interventionen Young
& Amarasinghe (2010)• Vorschulalter:
– Elterntraining (Psychoedukation und Verhaltensmanagement)
– indirekt
• Schulalter:
– Elterntraining und behaviorale Interventionen in der Schulklasse (Psychoedukation und Verhaltensmanagement bei Eltern und Lehrer)
– indirekt
• Jugendalter:
– Multimodale Interventionen (Interventionen in der Schule, zu Hause und Soziale Kompetenztrainings)
– (Psychoedukation und Verhaltensmanagement beim Patienten, Eltern und Lehrer; KVT)
– indirekt und direktYoung & Amarasinghe (2010). Practitioner Review: Non-pharmacological treatments for ADHD: A lifespan approach. Journal of Child
Psychology and Psychiatry 51(2), 116–133.
American Academy of Pediatrics (2011). ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/
Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents, PEDIATRICS Volume 128, Number 5
Clinical Guideline ADHD:
American Academy of PediatricsWoidrach, 2011
• Therapie bei Schulkindern (6-11 Jahre):
• Verhaltenstherapie (durch Eltern und/oder Lehrer)
• Medikation: Stimulanzien, Atomoxetin
• Therapie bei Jugendlichen (12-18 Jahre):
• Medikation: Stimulanzien, Atomoxetin
• Verhaltenstherapie
American Academy of Pediatrics (2011). ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis,
Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents,
PEDIATRICS Volume 128, Number 5
Pharmakotherapie des HKS
• Stimulanzien:
• Mittel der ersten Wahl
• Effektstärken: bei Vorschulkindern 0,4-0,8, beiSchulkindern 0,6-1,2
– Methylphenidat (Ritalin, Medikinet, Equasym, Concerta)
– D-Amphetamin (Attentin)
– Lys-Dexamphetamin (Elvanse)
• Keine absoluten Kontraindikationen
• Relative Kontraindikationen:
– Anfallsleiden, reduzierte Hirnkrampfschwelle
– Tics oder Familienanamese von Tics
– Medikamenten/Drogenmissbrauch im unmittelbaren Umfeld des Jugendlichen oder durch den Jugendlichen selbst
Stimulanzien
• Positive Effekte bei 70% unter MPH
• (90% bei MPH und D-Amphetamin)
• Primäre Effekte:
– Reduktion der Hypermotorik
– Verlängerung der Aufmerksamkeitsspanne
– Andere kognitive Effekte: bei Kurzzeitgedächtnis, usw.
• Sekundäre Effekte:
– Verbesserung der Eltern-Kind-Interaktion
– Verbesserung der sozialen Beziehungen mit Gleichaltrigen
– Verringerung des aggressiven und impulsiven Verhaltens
Stimulanzien
• Wirkung von Stimulanzien:
• Zentrale Wirkung nicht eindeutig geklärt
• Präfrontaler Kortex: exekutive Funktionen
• Neurotransmitter: Dopamin/Noradrenalin
• Bindung an Dopamintransporter: Erhöhung der
Dopaminkonzentration im synaptischen Spalt
Stimulanzien
• Standardpräparate MPH:
– Rasche Resorption: Wirkung nach 30 Minuten
– Gipfel: nach 1-3 Stunden, zwei Dosen (morgens und mittags)
• Retardpräparate MPH:
– Ähnliche Wirkung
– Wirkung später: nach 90 Minuten, hält ca. 8 Stunden
– Gipfel später: nach 3 Stunden, eine Dosis morgens
– Bessere Compliance
Stimulanzien
• Keine Abhängigkeit
• MPH-Behandlung reduziert Suchtgefahr um die Hälfte
• Kein sicherer Hinweis auf Verminderung der Krampfschwelle, aber: EEG zur Routine, Epilepsie mit Antiepileptika einstellen
• Psychotische Symptome bei Überdosierung
Stimulanzien
• Nebenwirkungen:
– Leichte NW: Bei 4-10% der Kinder, bilden sich
meistens zurück
– Ernste NW: bei 1: 10.000
Stimulanzien
• Nebenwirkungen:
– Schlafstörungen
– Verminderter Appetit
– Unspezifische gastrointestinale Beschwerden
– Reizbarkeit
– Erhöhte Herzfrequenz
– Erhöhter Blutdruck
– Sozialer Rückzug
– Depressive Verstimmung
– Auslösung von Tics
– Schwindel
– Übelkeit, Obstipation
– Subgruppen: Reduktion von Gewicht und Länge
Pharmakotherapie des HKS
• Weitere Medikamente:
• Präsynaptische-Noradrenalin-Wiederaufnahme Hemmer: Atomoxetin
• Guanfacin (Antisympathotonika)
• Neuroleptika:
• Bei komorbiden Tics: Tiaprid (auch in Kombination mit Stimulanzien)
• Bei impulsiv-ungesteuertem Verhalten: Neuroleptika
Weitere Therapieoptionen
• Neurofeedback
– Erste Studien zeigen Effekte
– Viel Aufwand
• Omega-3-Fettsäuren
– Kleine Effekte, nicht so stark
wie MPH
Metaanalyse: Sonuga-Barke et al. (2013)
15 / 2904 Studien erfüllten Einschlusskriterien zur
Untersuchung der Effekte psychotherapeutischer
Interventionen:
– kinder-, eltern- und lehrerorientierte behaviorale
Interventionen in verschiedenen Kombinationen
Zwei durchgeführte Analysen:
– Behandlungsergebnisse wurden von unmittelbar
Beteiligten des therapeutischen Settings beurteilt
(proximal assessment; behandlungsnah)
• Z.B. Erfolgsrating eines Elterntrainings durch Eltern
– Unabhängige Beurteilung des Behandlungserfolgs
(blind assessment)
• Z.B. Erfolgsrating eines Elterntrainings durch Lehrer
Ergebnisse: Behaviorale Interventionen
Proximal Assessments:Signifikante Behandlungseffekte
Blinded Assessments:n.s.
(Sonuga-Barke et al., 2013)
Metaanalyse: Sonuga-Barke et al. (2013)
Bias durch behandlungsnahen Bewertungen: Erwartung
von Behandlungserfolg !
– daher besonders ausgeprägt bei behavioralen
(Eltern)Trainings, bei denen die Eltern teilnehmen und
gleichzeitig ihren Erfolg bewerten
Keine Generalisierung vom Zielort der Intervention
(Familie bei Elterntraining) auf andere Settings (z.B.
Schule)
Meta-Analyse: Daley et al. (2014)
Idee:
nicht nur die Effeke behavioraler Interventionen auf die
Kernsymptome der ADHS, sondern auch auf andere Kriterien
/ Behandlungsziele sollten untersucht werden
32 / 2057 Artikel gingen in die Analyse ein
Interventionsformen:
– Kontingenzmanagement
– Behaviorale Interventionen
– Kognitiv-behaviorale Interventionen
Daley, D. , van der Oord, S. et al. (2014). Behavioral Interventions in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A
Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials across Multiple Outcome Domains. Journal of the American
Academy of Child & Adolescent Psychiatry, doi: 10.1016/j.jaac.2014.05.013.
Ergebnisse der Meta-Analyse (Daley et al.,2014)
Ratings behandlungsnaher Personen: Signifikante Verbesserung der
• Erziehungsqualität (SMD=0.57-0.68)
• ADHS-Symptomatik (SMD=0.35)
• Verhaltensprobleme (SMD=0.26)
• Sozialkompetenz (SMD=0.47)
• Akademischen Leistung (SMD=0.28)
Ratings blinder Personen: Signifikante Verbesserung der
• Erziehungsqualität (SMD=0.43-0.63)
• Verhaltensprobleme sensu ODD (SMD=0.31)
• Auch wenn behaviorale Interventionen die Kernsymptome der ADHS nicht reduzieren, können sie einen positiven Effekt auf andere Variablen verzeichnen
Zusammenfassung
• HKS und ADHS: unterschiedliche Diagnosen
• Häufige Störungen
• Ungünstige Langzeitprognose
• Frühe Diagnose sehr sinnvoll
• Effektive Hilfen für Kinder und Jugendliche mit HKS/ADHS vorhanden
• Vorraussetzung: exakte Diagnose, spezifische Therapie
• Beratung und Verhaltenstherapie allein oft nicht ausreichend
• Pharmakotherapie wichtiger, hocheffektiver Baustein
Vielen
Dank
für Ihre
Aufmerksamkeit