I CARDINI DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA

Quali sono le regole fondamentali che tutti i medici dovrebbero sapere sugli

antibiotici? Il limite della maggior parte dei testi di antibioticoterapia è quello

di perdersi nelle classificazione degli antimicrobici ed esaurire le “risorse” del

medico prima di arrivare al nocciolo della questione: che antibiotico devo

usare per quella specifica infezione?

In questa breve guida ho cercato di riassumere in pochi schemi le nozioni

fondamentali da conoscere per le diverse categorie di antibiotico, quelle che

ho definito “I cardini della terapia antibiotica”.

Troverai quindi i gli antibiotici suddivisi in gruppi diversi a seconda dei

seguenti dati:

• Spettro di attività antimicrobica

• Sito di azione

• Proprietà chimico-fisiche

• Farmacocinetica/farmacodinamica

SPETTRO DI ATTIVITA’ DEGLI ANTIMICROBICI

La cosa più importante che il medico deve conoscere di un antibiotico è lo

spettro di attività antimicrobica. Conoscere, almeno in generale, se quella

molecola antibiotica o quella classe di antibiotici risulta attiva verso i Gram-

positivi, Gram-negativi o gli anaerobi è di fondamentale importanza per una

corretta prescrizione. Di seguito, nel Grafico 1, è rappresentato uno schema

riassuntivo del potere antimicrobico dei principali antibiotici in commercio.

Grafico 1. Classifica degli antibiotici in base allo spettro antimicrobico

Gram%posi*vi%Oxacillina(Rifampicina(Vancomicina(Teicoplanina(

((

Gram%nega*vi%Atreonam(Colis6na(

Anaerobi%Metronidazolo(

Cefalosporine(Aminoglicosidi(Fluorochinoloni(Co>trimossazolo(

Clindamicina(Linezolid(

Daptomicina(

Carbapenemi(Tigeciclina(

Cloramfenicolo(Amox/clavulanico(

SITO D’AZIONE DEGLI ANTIMICROBICI

Lo scopo della terapia antibiotica è quello di danneggiare la cellula del

microrganismo senza causare danni all'ospite. Questo è ottenuto sfruttando

le differenze tra la struttura del microrganismo e quella delle cellule umane. A

seconda del loro sito d’azione gli antibiotici si posso classificare in:

Grafico 2. Sito di azione degli antibiotici

Inibitori  della   parete  cell. Beta-­‐lattamici Glicopeptidi

Inibitori  della   sintesi  proteica Aminoglicosidi Macrolidi  Tetracicline Linezolid

Cloramfenicolo

Inibitori  del   ac.  nucleico

Fluorochinoloni Co-­‐trimossazolo Metronidazolo

Inibitori  della   membrana  cell. Daptomicina

SINOSSI DEGLI ANTIBIOTICI

ANTIBIOTICO (SITO D’AZIONE) SPETTRO EFFETTI COLLATERALI Beta-lattamici (parete cellulare) Benzilpenicillina Gram-positivi, soprattutto

streptococchi Ipersensibilità (rash, febbre, eosinofilia, angio-edema, malattia da siero, anafilassi), diarrea, vomito, convulsioni, nefrotossicità, ittero colestatico, sindrome di Stevens-Johnson

Oxacillina Gram-positivi, soprattutto stafilococchi

Amoxicillina Gram-positivi, Gram-negativi non beta-lattamasi

Amoxicillina/ac. clavulanico Gram-positivi, Gram-negativi, anaerobi (no Pseudomonas)

Piperacillina/tazobactam Gram-positivi, Gram-negativi, anaerobi, Pseudomonas spp.

Cefalosporine Gram-positivi, Gram-negativi, (Ceftazidime e Cefepime: Pseudomonas spp)

Carbapenemi Gram-positivi, Gram-negativi, anaerobi, Pseudomonas spp.

Glicopeptidi (parete cellulare) Vancomicina Gram-positivi, MRSA, E. faecium Tossicità renale, sindrome dell’uomo

rosso, piastrinopenia, rash Teicoplanina Gram-positivi, MRSA, E. faecium Piastrinopenia immunomediata Aminoglicosidi (sintesi proteica) Gentamicina Gram-negativi, Pseudomonas

spp., alcuni Gram-positivi Tossicità renale, ototossicità

Amfenicoli (sintesi proteica) Cloramfenicolo Gram-positivi, Gram-negativi,

anaerobi Soppressione midollare, anemia aplastica, ipersensibilità

Oxazolidinoni (sinetsi proteica) Linezolid Gram-positive, MRSA, E. faecium,

anaerobi Disordini emopoietici, neuropatia ottica

Glicilcicline (membrana cellulare) Tigeciclina Gram-positivi, MRSA, Gram-

negativi, anaerobi Nausea, vomito, epatotossicità

Lipopeptidi (membrana cellulare) Daptomicina Gram positivi, MRSA, E. faecium

Mialgie, nausea, vomito

Fluorochinoloni (sin. ac. nucleico) Ciprofloxacina Gram-negativi, Pseudomonas spp.

Diarrea, nausea, vomito, lesione tendinea, convulsioni (anziano)

Anti-folati (sin. ac. nucleico) Trimetoprim-cotrimossazolo Gram-positivi, MRSA, Gram-

negativi, Stenotoph. spp., P. jiroveci

Disordini emopoietici, sindrome di Stevens-Johnson, nausea

Nitromidazoli (sin. ac. nucleico) Metronidazolo Anaerobi Nausea, neuropatia periferica

PROPRIETA’ CHIMICO-FISICHE DEGLI ANTIBIOTICI

A differenza della classificazione che divide gli antibiotici in batteriostatici e

battericidi, la distinzione tra molecole idrofile e lipofile è più moderna e

attuale perché correla con la fisiopatologia del paziente.

Gli antibiotici idrofili, da un punto di vista farmacocinetico, sono farmaci che

non penetrano all’interno delle cellule: ciò significa che non sono attivi nei

confronti dei patogeni intracellulari (es. Legionella spp.. Clamydia spp.,

Antibiotici  idrofili    • betalattamici  (penicilline,  cefalosporine,  carbapenemi,  monobattami)  

• glicopeptidi  • aminoglicosidi  • lipopeptidi  (daptomicina)  

Antibiotici  lipofili    

• Macrolidi  • Fluorochinoloni  • Tetracicline/glicilcicline  • Cloramfenicolo  • Rifampicina  • Oxazolidinoni  (linezolid)  

 

Mycoplasma spp.). Sono farmaci definiti a basso volume di distribuzione (in

genere <15-20 litri globali per un paziente di 70 kg di peso) e hanno

un’eliminazione prevalentemente renale. Gli antibiotici lipofili hanno

caratteristiche opposte a quelle dei farmaci idrofili. Attraversano la barriera

plasmatica di tutte le cellule, comprese quelle intestinali: molti di questi

farmaci possono essere somministrati per via orale, cosa che non avviene

per quasi tutti i farmaci idrofili (fa eccezione l’amoxicillina). Penetrando bene

nelle cellule, risultano attivi contro i patogeni intracellulari. e presentano un

ampio volume di distribuzione (perché si accumulano all’interno delle cellule

che fungono da reservoir). Infine, in quanto lipofili, per poter essere eliminati

necessitano di una biotrasformazione: tutti questi antibiotici non vengono

eliminati così come li abbiamo introdotti, ma vengono bio-trasformati per lo

più dal fegato o da enzimi ubiquitari.

FARMACOCINETICA/FARMACODINAMICA DEGLI ANTIBIOTICI

L’attività antibatterica di un antibiotico si può manifestare in modo dipendente

dalla concentrazione oppure dal tempo di esposizione. Conoscere l’attività

tempo-dipendente e concentrazione-dipendente di un antibiotico è

fondamentale per scegliere la modalità di somministrazione di quel farmaco:

le molecole ad attività concentrazione-dipendente vanno prescritte in un’unica

somministrazione, mentre le molecole ad attività tempo-dipendente vanno

somministrate in modo frazionato nel tempo o in infusione continua.

Quando l’attività battericida dipende dalla concentrazione è essenziale che

l’antibiotico raggiunga elevate concentrazioni nel sito di infezione per

eradicare il patogeno (>10 volte il valore della MIC, cioè della minima

concentrazione inibitoria). Se, al contrario, l’attività è tempo-dipendente è

essenziale mantenere per lunghi periodi delle concentrazioni di antibiotico

superiori alla MIC.

Spero che questa breve guida sulla terapia antibiotica ti sia piaciuta e ti possa

essere utile nella pratica clinica.

Allora a presto! Ci vediamo su www.infettive.com al prossimo post!

Un saluto,

Andrea.

Antibiotici con azione Tempo-dipendente

Antibiotici con azione Concentrazione-dipendente

• B-­‐lattamici  • Macrolidi*  • Glicopeptidi  • Tetraciclina  • Linezolid  • Lincosamidi  

(*dipende  dall’organismo)    

• Aminoglicosidi  • Fluorochinoloni  • Daptomicina  • Cloramfenicolo*  (*dipende  dall’organismo)