SZTE SEBÉSZETI KLINIKAVARGA L. IBD
Varga László
Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar,
Sebészeti Klinika, Szeged
IBD
SEBÉSZI KEZELÉSE
Burrill B. Crohn (1884-1983)
Gordon D. Oppenheimer, Burrill B. Crohn,
Leon Ginzburg
SZTE SEBÉSZETI KLINIKAVARGA L. IBD
IDIOPATHIAS GYULLADÁSOS BÉLBETEGSÉG (IBD)
(IBD: inflammatory bowel disease)
- COLITIS ULCEROSA
- CROHN BETEGSÉG
(Ileitis terminalis, Colitis granulomatosa,
Crohn–colitis)
SZTE SEBÉSZETI KLINIKAVARGA L. IBD
DEFINICIÓ, ETIOLÓGIA
Az emésztőcsatorna (vastagbél)
ismeretlen eredetű (idiopathias)
multifaktoriális megbetegedése
A két betegség – hasonlóságaik
ellenére (remissio, recidíva) klinikai,
patológiai és terápiás szempontokból
is elkülöníthetők
SZTE SEBÉSZETI KLINIKAVARGA L. IBD
DEFINICIÓ, ETIOLÓGIA
A tünetek aktiválásában
- pszichés tényezők
- környezeti faktorok
- immunológiai behatások
- fertőzéses állapotok
- stressz-szituációk
- gyógyszerek (pl. antibiotikumok) behatások
- herediter adottságok
- etnikum
és még számos felderítésre váró komponens játszhat szerepet
SZTE SEBÉSZETI KLINIKAVARGA L. IBD
EPIDEMIOLÓGIA
- Földrajzi megoszlás eltérések- Életmód- Társadalmi helyzet- Népcsoportbeli különbségek
Magyarországon évente 1000-1200 új megbetegedés
Az elmúlt évtizedben a colitis ulcerosa gyakorisága megduplázódott, a Crohn betegség előfordulása 8x-ára nőtt.Az arány 8:1-ről 2:1-re változott (CU:C)
SZTE SEBÉSZETI KLINIKAVARGA L. IBD
KLINIKAI KÉP
Fiatal felnőttkorban
jelentkezik, hosszan tartó
fenntartó kezelést, speciális
szakértelmet igényel
SZTE SEBÉSZETI KLINIKAVARGA L. IBD
KLINIKAI KÉP
Az idiopathias colitis ulcerosa a
vastagbél nyálkahártya gyulladásos
betegsége, melyet a folyamat
aktivitásától és anatómiai
kiterjedésétől függő súlyosságú
véres-nyákos HASMENÉS jellemez
SZTE SEBÉSZETI KLINIKAVARGA L. IBD
KLINIKAI KÉP
A Crohn betegség
az emésztőcsatorna bármely részén előfordulhat (szájüregtől az anusig)
terminalis ileum, colon segmentalis, transmuralis megbetegedésével
strikturákkal és sipolyképződéssel kell számolni (hólyag, vagina, bél)
SZTE SEBÉSZETI KLINIKAVARGA L. IBD
KLINIKAI KÉP
A Crohn betegség
különböző klinikai típusokban manifesztálódhat:
- Gyulladásos
- Striktúrázó-sztenotizáló
- Penetráló (sipoly-, tályogképződés)
SZTE SEBÉSZETI KLINIKAVARGA L. IBD
KLINIKAI KÉP
Crohn betegség
- vezető tünet nem véres, intermittáló HASMENÉS
- gyulladás lokalizációjától, fokától és kiterjedésétől
függő klinikai jelek:
- obstrukció
- hasi érzékenység, rezisztencia
- abdominalis abscedáló folyamat tünetei
- felszívódási zavar
SZTE SEBÉSZETI KLINIKAVARGA L. IBD
SCORESCORE - Crohn’s disease activity inedex (CDAI)újabban WIENER KLASSIFIKATION (1998)
KOR A DIAGNÓZIS
FELÁLLÍTÁSÁBAN
1. < 40 ÉV
2. > 40 ÉV
LOKALIZÁCIÓ
(KITERJEDÉS)
1. TERMINALIS ILEUM
2. VASTAGBÉL
3. ILEOCOLON
4. FELSŐ GI TERÜLET
TERMÉSZETE
1. NEM STENOTIZÁLÓ
2. STENOTIZÁLÓ (STENOSIS ÉS OBSTRUCTIO)
3. PENETRÁLÓ (FISTUULÁK, TÁYLOGOK)
EGYÉB ADATOK: NEM, ETNIKUM (zsidó), CSALÁDI anamnézis,
EXTRAINTESTINALIS MANIFESZTÁCIÓ
SZTE SEBÉSZETI KLINIKAVARGA L. IBD
IBD KÓRISMÉZÉSE
HASMENÉSES SZINDRÓMA
- Anamnézis
- Széklettenyésztés (Clostridium difficile)
- LABOR – gyulladásos aktivitás: C-reaktív protein (CRP),
procalcitonin
- Rectoscopia
- Colonoscopia
- Biopsia-vétel
- Szelektív enterographia (gyomor-bél passage sec. SELLINK)
- Ultrahang
- CT
- Kapszula-video-endoscopia
- Fistula-diagnosztika (fistulographia, MRI, izotóp scan, urológiai
és nőgyógyászati vizsgálatok)
SZTE SEBÉSZETI KLINIKAVARGA L. IBD
IBD KÓRISMÉZÉSE
NOTA BENE:
COLITIS ULCEROSÁBAN (CU) FŐLEG A
VASTAGBÉL
M. CROHNBAN TELJES CROHN-STAGING
(AZ EGÉSZ GI TRAKTUST ÁTVIZSGÁLNI!)
SZTE SEBÉSZETI KLINIKAVARGA L. IBD
IBD KÓRISMÉZÉSE
KÉSŐI, ELHÚZÓDÓ DIAGNÓZIS
FELÁLLÍTÁSA
Az első orvosi jelentkezéstől a diagnózis
felállításáig M. Crohnnál átlag 16 hónap
Colitis ulcerosa esetén átlag 8.5 hónap telik el
Az első tünetek fellépésétől a diagnózisig
pedig több év
SZTE SEBÉSZETI KLINIKAVARGA L. IBD
MORFOLÓGIAI JELLEMZŐK
CU
A rectum csaknem mindig
érintett (vmint a bal
colonfél, teljes vastagbél)
Confluáló gyulladás a
nyálkahártyán
M. CROHN
A tápcsatorna bármely
részén
Transmurális gyulladás
SZTE SEBÉSZETI KLINIKAVARGA L. IBD
MORFOLÓGIAI JELLEMZŐK
CU
Fénye vesztett, oedemás,
sérülékeny, vérzékeny
mucosa
Confluáló kisebb-nagyobb
hámhiányok, fekélyek,
pseudopolypok
M. CROHN
Éles szélű, „lyukasztóval
ütött” ulcerációk
Ép és beteg területek
változása
Sipolyképződés, hegesedés
(A destruktív jelleg nehezíti
az endoszkópiát)
ENDOSZKÓPIA
SZTE SEBÉSZETI KLINIKAVARGA L. IBD
MORFOLÓGIAI JELLEMZŐK
CU
Mucosa-submucosa
beszűrődés
Crypta abscessusok
M. CROHN
Hegesedő gyulladás
Submucosus epitheloid
sejteket tartalmazó
granuloma
HISZTOLÓGIA
SZTE SEBÉSZETI KLINIKAVARGA L. IBD
MORFOLÓGIAI JELLEMZŐK
CU
Csőszerű colon
Eltűnt haustratio
Toxicus megacolon
Szűkület → tumor
M. CROHN
Körülírt, szakaszos jelleg
Szűkületek
Sipolyok
RADIOLÓGIAI VIZSGÁLAT (kettős kontraszt)
KLINIKAI KÉP
SZTE SEBÉSZETI KLINIKAVARGA L. IBD
KLINIKAI KÉP
SZTE SEBÉSZETI KLINIKAVARGA L. IBD
KLINIKAI KÉP
SZTE SEBÉSZETI KLINIKAVARGA L. IBD
SZÖVŐDMÉNYEK
1. VÉRZÉS
2. ÁTFÚRÓDÁS
3. TOXICUS MEGACOLON
4. FULMINÁNS RECIDÍVA
5. RÁKKÉPZŐDÉS
6. SZŰKÜLET
7. FEJLŐDÉS VISSZAMARADÁSA
8. SZISZTÉMÁS ELVÁLTOZÁSOK (ERYTHEMA NODOSUM, PYODERMA, IZÜLETI ELVÁLTOZÁSOK, SCLEROTIZÁLÓ CHOLANGITIS)
SZTE SEBÉSZETI KLINIKAVARGA L. IBD
THERÁPIA
1. EMPIRIKUS
2. LÉPCSŐZETES
3. EGYÉNRE SZABOTT
4. HOSSZAN TARTÓ
5. SZEMÉLYES TAPASZTALATON ALAPUL (OPINION BASED)
6. A GYÓGYÍTÓ TEAM OPTIMÁLIS ÖSSZETÉTELE:
- AKTÍV BELGYÓGYÁSZ-GASTROENTEROLOGUS
- A HÁTTÉRBEN „VÁRAKOZÓ” SEBÉSZ
SZTE SEBÉSZETI KLINIKAVARGA L. IBD
KONZERVATÍV THERÁPIA
5-ASA SZÁRMAZÉKOK
- PENTASA
- SALOFALK
Gyógyszerformától függően, eltérő helyen szabadul fel
a hatóanyag és így a betegség lokalizációját figyelembe
véve van lehetőség a gyulladásos folyamat kezelésére
(kúp, enema, hab, per os)
SZTE SEBÉSZETI KLINIKAVARGA L. IBD
KONZERVATÍV THERÁPIA
SALAZOPYRIN
5-ASA
STEROID (LOKÁLISAN /BUDENOSID/, ORALISAN HATÓ)
ANTIBIOTIKUM
(AMINOGLIKOZIDOK, CIPROFLOXACIN, METRONIDAZOL)
IMMUNSUPPRESSIO (AZOTHIOPRIN /IMURAN/)
MONOKLÓNÁLIS ANTITEST-TERÁPIA
(Anti-TNF-alfa /INFLIXIMAB, REMICADE/)
SZTE SEBÉSZETI KLINIKAVARGA L. IBD
SEBÉSZI KEZELÉS
ELEKTÍV
TOTALIS PROCTOCOLECTOMIA
+
ILEO-ANALIS POUCH KÉPZÉS
+
PROTECTIV ILEOSTOMA
COLITIS ULCEROSA
SZTE SEBÉSZETI KLINIKAVARGA L. IBD
SEBÉSZI KEZELÉS
SÜRGŐS
INDIKÁCIÓK:
- VÉRZÉS
- ÁTFÚRÓDÁS
- ACUT FULMINÁNS FELLOBANÁSOK TOXICUS MEGACOLONNAL
SUBTOTALIS COLECTOMIA
+
NYÁKFISTULA
+
ÁTMENETI ILEOSTOMA
COLITIS ULCEROSA
Subtotalis colectomia, nyákfistula,
ileostoma
Utsunomiya, I., Yamamura, T.: Radikale Chirurgie bei schwerer Colitis ulcerosa.
Chirurg 60:565, 1989
SZTE SEBÉSZETI KLINIKAVARGA L. IBD
SEBÉSZI KEZELÉS
ELEKTÍV
CHRONICUS ILEUS /STENOSIS
TERÁPIA REFRACTERENTEROCOLITIS
GYÓGYSZERES TERÁPIA MELLÉKHATÁSAI
BELSŐ SIPOLYOK
PERIANALIS SIPOLYOK
SEPTICUS SZÖVŐDMÉNYEK
MALIGNUS ELFAJULÁS (DYSPLASIA, CARCINOMA)
ACUT (5%)
PERFORATIO
VÉRZÉS
KOMPLETT ILEUS
TOXICUS MEGACOLON
TÁLYOG
CROHN BETEGSÉG
MŰTÉTI INDIKÁCIÓK:
A CROHN BETEGEK 80-90 %-a
SZÁMOLHAT MŰTÉTTEL 20 ÉVES
BETEGSÉGTARTAM ALATT
Mekhjian H.S., et al.: National cooperative Crohn’s disease study, Gastroenterology 1979, 77, 907
REZEKCIÓS ARÁNY
ILEO-COECALIS
CROHN BETEGSÉBEN
1 ÉV 61 %
5 ÉV 77 %
10 ÉV 83 %
Brennell O. et. al.: BJS 2000, 87, 1697-1701 (n=907)
SZTE SEBÉSZETI KLINIKAVARGA L. IBD
SEBÉSZI KEZELÉS
MŰTÉTI TECHNIKA
MŰTÉTI ELVEK:
- EGYÉNI MEGOLDÁSOK
- TAKARÉKOS RESECTIÓKMAKROSZKÓPOSAN AZ ÉPBEN
- BÉLFALKÖZELI SCELETIZÁLÁS
LYMPHADENDECTOMIA NÉLKÜL
- VÉG A VÉGHEZ ANASTOMOSIS
SZTE SEBÉSZETI KLINIKAVARGA L. IBD
SEBÉSZI KEZELÉS
MŰTÉTI TECHNIKA
MŰTÉTI MÓDSZEREK:
- STRICTUROPLASTICA
- ILEO-COECUM RESECTIÓK VAGY
JOBB OLDALI HEMICOLECTOMIA
- SEGMENTALIS VÉKONYBÉL, VASTAGBÉL RESECTIOK
- SUBTOTALIS COLECTOMIA – ILEORECTALIS
ANASTOMOSIS
- PROCTOCOLECTOMIA – VÉGLEGES ILEOSTOMA
- SIPOLYMŰTÉTEK
- DEVIÁLÓ STOMA
SZTE SEBÉSZETI KLINIKAVARGA L. IBD
STRICTUROPLASTICA
Heinecke-Mikulicz
SZTE SEBÉSZETI KLINIKAVARGA L. IBD
STRICTUROPLASTICA
Finney
SZTE SEBÉSZETI KLINIKAVARGA L. IBD
STRICTUROPLASTICA Poggioli
Poggioli et al DCR 2003
VARGA L.
Ileo-coecum resectio
SZTE SEBÉSZETI KLINIKAVARGA L. IBD
Colectomia, ileo-rectalis anastomosis
A PERIANALIS CROHN
BETEGSÉG SEBÉSZI
SZEMPONTJAI
M. Crohn - perianalis manifestatiok
„Crohn anus”
Kb. az esetek 15%-ában első tünet - Crohn gyanúja esetén biopsia, gastroenterologiai kivizsgálás !
CSAK analis elváltozás kb. 5%-ban
Gyakoribb vastagbél Crohn esetén
Izolált vékonybél Crohn érintettség mellett is jelen lehet
Gyógyítása az alapbetegség felismerése és kezelése nélkül nehézkes - sikertelen
Rossz gyógyhajlam, elhúzódó gyógyulás
Perianalis bőrnodusok
Fissura ani
Abscessus periproctalis
Fistula ani – fistulosis
Strictura ani
Bőrnodusok (caruncula/skin tag)
Külső kemény fibrotikus csomók
„Elefántfül” csomó
Fájdalmatlan, panaszt gyulladás esetén okoz
Kezelése konzervatív
Fissurák
Atípusos, lateralis elhelyezkedés
Többszörös berepedés
Felületes, széles alapú
Kezelése konzervatív, ha panaszt okoz
Abscessus periproctalis
Láz, kifejezett fájdalom
Mielőbbi sufficiens feltárás, drainage
Septikus állapot esetén antibiotikum (ciprofloxacin,
metronidazol)
Non-cutting seton drainage - együlésben behelyezhető
Lokalizációk:
a. perianalis
b. ischio-rectalis
c. pelvi-rectalis
d. submucosus
Fistula ani
Klasszifikáció I.
Parks-féle:
Intra-sphincterikus
Extra-sphincterikus
Trans-sphincterikus
Supra-sphincterikus
Fistula ani
Klasszifikáció II.
American Gastro-enterological Association:
Egyszerű - alacsony localisatio, soliter külső sipolynyílás,
fájdalom -, fluctuatio -, rectovag. fistula -, analis strictura -
Complex - magasra terjedő, multiplex külső sipolynyílások,
fájdalom +, fluctuatio +, rectovag. fistula +, analis strictura +
Fistula ani
Tartós purulens váladékozás
Elzáródás - visszatérő abscessusok
Fájdalom, láz
Radikális fistulotomia/fistulectomia
Rossz gyógyhajlam
Egyszerű felületes fistuláknál megkísérelhető remissio idején
Non-cutting seton drainage
Nem felszívódó fonál átfűzése a járaton
lazán megcsomózva
Perianalis fistulosis
Súlyos végállapot
Tartós fájdalom, ülési képtelenség
Inguino-genitalis táj is érintett lehet
Nagy torzító hegek, számos/számtalan arborescáló gennyesen váladékozó járat
Következményes dermatitisek
HÓLYAGKATÉTER A
HÚGYCSŐBEN
Fistulosis
Sebészi kezelés lehetőségei
Deviáló colostoma készítés Javít a perianalis panaszokon, de a stomaviselés jelentősen rontja az
életminőséget
Stoma zárása után a panaszok visszatérhetnek
Rectum exstirpatio (proctectomia)Gáti seb gyógyulása kérdéses a septikus környezetben
Kiterjedt fistulosist nem oldja meg
Strictura ani
Heges, rugalmasságát vesztett sphincter
Szükség esetén óvatos 1-2 ujjas tágítás
Összefoglalás
A perianalis elváltozások Crohn betegségben gyakoriak, sokszor első tünetként jelentkeznek – gyanú esetén biopsia , gastroenterologiai kivizsgálás javasolt
Gyógyhajlamuk rossz, ezért sebészi beavatkozás csak csökkentett radikalitással és adekvát gyógyszeres kezelés mellett végezhető sikerrel
Crohn betegség talaján kialakult symptomatikus perianalis fistulosis esetén radikális fistulectomia helyett non-cutting seton drainage a választandó beavatkozás
Szoros együttműködés a gondozást és gyógyszeres kezelést végző gastroenterologussal
A CROHN BETEGSÉG KIÚJULÁSA
Hisztológiai
Endoszkópos
Radiomorfológiai
Sebészi beavatkozást
igénylő recidíva
Klinikai
tünetekkel
vagy anélkül
ENDOSZKÓPOS RECIDÍVA
ILEO-COECALIS
REZEKCIÓ UTÁN
1 éven belül
73 %
20 %
3 év múlva
85 %
34%
Recidíva
Tünet
Rutgeerts P. et. al.: Gastroenterology 1983, 85, 917
ISMÉTELT MŰTÉTI
BEAVATKOZÁST IGÉNYLŐ
CROHN BETEGSÉG
KUMULATÍV RECIDÍVA
GYAKORISÁGA 10 ÉV UTÁN
33-58 %
Buhr H.J. et. al.: Chirurg 1995, 66, 764
ISMÉTELT MŰTÉTET IGÉNYLŐ RECIDÍVA RIZIKÓ FAKTORAI
- Fiatal életkor a betegség kezdetekor
- Fiatal életkor az első rezekció idején
- A betegség lokalizációja(jejunum, ileo-coecum vagy perianalis > ileum vagy colon)
- A betegség kiterjedése (nagy > kicsi)
- A betegség jellege (sipolyozó > sztenotizáló)
- Az anasztomózisok száma (több > egy)
A REZEKCIÓS VONAL
MIKROSZKÓPIKUS ÉRINTETTSÉGE
NINCS BEFOLYÁSSAL A RECIDÍVÁRA
↓MAKROSZKÓPOSAN AZ ÉPBEN
TÖRTÉNT REZEKCIÓ ELEGENDŐ
Lindhagen et. al.: Scand. J. Gastroenterol. 1983, 18, 405.
Kotanagi et al.: Dis. Colon Rectum 1991, 34, 909
Wolff et. al.: Dis. Colon Rectum 1983, 28, 709
CROHN RECIDÍVA MIATTI ISMÉTELT
SEBÉSZI BEAVATKOZÁSOK
ELŐKÉSZÍTÉS
1. AZ ELŐZŐ MŰTÉTI LEÍRÁSOK TANULMÁNYOZÁSA (REZEKCIÓ HOSSZA, HELYE, MARADÉK BÉL HOSSZA, ANASZTOMÓZIS MÓDJA)
2. DIAGNOSZTIKA- TELJES GI TRAKTUS CROHN STAGING(GASZTROSZKÓPIA, SZELEKTÍV ENTEROGRÁFIA, KOLONOSZKÓPIA)
3. STEROID TERÁPIA
4. HIPERALIMENTÁCIÓ(ADEKVÁT PARENTERÁLIS ÉS ENTERÁLIS TÁPLÁLÁS)
CROHN RECIDÍVA MIATTI ISMÉTELT
SEBÉSZI BEAVATKOZÁSOK
MŰTÉTI ELVEK I.
„CROHN ADAPTÁLT MINIMÁLIS SEBÉSZET”
- MAXIMÁLIS SZERVMEGTARTÁS
- MINIMÁLIS TRAUMATIZÁCIÓ
- EGYÉNRE ÉS HELYZETRE SZABOTTSÁG
CROHN RECIDÍVA MIATTI ISMÉTELT
SEBÉSZI BEAVATKOZÁSOK
MŰTÉTI ELVEK II.
1. MEDIÁN LAPAROTOMIA
2. BÉLKONGLOMERÁTUM
SZÉTVÁLOGATÁSA
3. A VÉKONYBÉL TELJES
HOSSZÁNAK ÁTTEKINTÉSE
ÉS A REZEKCIÓ
KITERJEDÉSÉNEK KIMÉRÉSE
CROHN RECIDÍVA MIATTI ISMÉTELT
SEBÉSZI BEAVATKOZÁSOK
MŰTÉTI ELVEK III.
4. TAKARÉKOS RESECTIO
MAKROSZKÓPOSAN AZ ÉPBEN
5. BÉLFAL KÖZELI SCELETISALÁS
6. LYMPHADENECTOMIA NÉLKÜL
7. STRIKTUROPLASTICA
CROHN RECIDÍVA MIATTI ISMÉTELT
SEBÉSZI BEAVATKOZÁSOK
MŰTÉTI ELVEK IV.
8. VÉG A VÉGHEZ ANASTOMOSIS (VAKTASAK KÉPZŐDÉS MEGAKADÁLYOZÁSA)
9. EGYSOROS, EGYRÉTEGŰ
VARRATTECHNIKA
10. FELSZÍVÓDÓ VARRÓANYAGOK
11. DRAINAGE ELKERÜLÉSE (SIPOLYKÉPZŐDÉS)
12. ANTIBIOTIKUM PROFILAXIS ÉS TERÁPIA
CROHN RECIDÍVA MIATTI ISMÉTELT
SEBÉSZI BEAVATKOZÁSOK
MŰTÉTI ELVEK V.
SIPOLYKÉPZŐDÉS
↓EGYÉNI,
TÜNETORIENTÁLT
ÉS DIFFERENCIÁLT
KEZELÉS:
SETON DRAINAGE
DEVIÁLÓ STOMA
ÖSSZEFOGLALÁS
A MORBUS CROHN RECIDÍVA SEBÉSZI KEZELÉSÉBEN HASONLÓ ELVEK ÉRVÉNYESÜLNEK, MINT AZ ELSŐ
BEAVATKOZÁSNÁL
MŰTÉT UTÁN A BETEGEK ÉLETMINŐSÉGE JELENTŐSEN JAVUL
A MŰTÉTI INDIKÁCIÓ FELÁLLÍTÁSA ÉS A MŰTÉT IDŐPONTJÁNAK HELYES MEGVÁLASZTÁSA A SEBÉSZ ÉS A
GASZTROENTEROLÓGUS KÖZÖS FELADATA