1
Instituut Beleid & Management Gezondheidszorg
Publicatiedatum
Februari 2013
Auteurs:
M. (Maarten) Janssen MSc Onderzoeker
Dr. A. (Annemiek) Stoopendaal Onderzoeker
M. (Mathijs) Kelder MSc Masterstudent
Prof. Dr. K. (Kim) Putters Projectleider
Contactgegevens
Erasmus Universiteit Rotterdam
instituut Beleid & Management Gezondheidszorg
www.bmg.eur.nl
2
3
Voorwoord
Dit document is een uitgebreide samenvatting van het onderzoeksrapport van het instituut Beleid &
Management Gezondheidszorg (iBMG1) ‘Innovatie in de revalidatie – Een kwalitatieve evaluatie van
het Innovatieprogramma Revalidatie. Dit document beschrijft de opzet, analyse en conclusies op
hoofdlijnen. Voor meer gedetailleerde informatie en onderbouwing van de hier gepresenteerde
resultaten verwijzen wij graag naar het volledige rapport dat te raadplegen is op de website van het
iBMG: www.bmg.eur.nl/onderzoek.
De auteurs willen op deze plaats de betrokkenen bij dit onderzoek naar innovatie in de revalidatie
bedanken. Innovatie is een thema gebleken waarbij veel partijen in de revalidatiesector zich
betrokken voelen en weten. De bereidheid om relevante documentatie aan te leveren en de
openheid waarmee aan gesprekken en observaties is meegewerkt, waren groot. De auteurs willen
allereerst de betrokkenen bij het innovatieprogramma van Revalidatie Nederland en ZonMw
bedanken. De interviews met personen uit de stuurgroep en de begeleidingscommissie van het
programma waren zeer waardevol. Bijzondere dank gaat de programmacoördinatoren van ZonMw
en van Revalidatie Nederland en naar de klankbordgroep van het Innovatieprogramma Revalidatie
voor hun begeleiding bij en feedback op het onderzoek. Een speciaal woord van dank gaat uit naar
de personen die betrokken zijn bij de vier casussen in dit onderzoek. Door de openhartigheid van
deze mensen zijn wij in staat geweest de innovatieve praktijken in de revalidatie vanuit verschillende
perspectieven in beeld te brengen. Wij danken onze respondenten voor het feit dat ze ons
deelgenoot hebben willen maken van hun innovatieprocessen. Tot slot willen onze respondenten
bedanken voor het feit dat wij in een eerder stadium aan enkele van hen onze bevindingen mochten
voorleggen en daar gezamenlijk op konden reflecteren.
Het onderzoek dat in dit document beschreven wordt is uitgevoerd door een team van onderzoekers
van het iBMG, bestaande uit:
M. (Maarten) Janssen MSc Onderzoeker
Dr. A. (Annemiek) Stoopendaal Onderzoeker
M. (Mathijs) Kelder MSc Masterstudent
Prof. Dr. K. (Kim) Putters Projectleider
1 Zie de website ‘www.bmg.eur.nl’ voor meer informatie over het werk van het iBMG.
4
5
Introductie
ZonMw en Revalidatie Nederland hebben het iBMG gevraagd onderzoek te doen naar het
innovatievermogen van de Nederlandse revalidatiesector en in het bijzonder naar innovatieve
praktijken die laten zien hoe in deze sector innovaties ontstaan en verspreid worden. Een
kwalitatieve evaluatie van het Innovatieprogramma Revalidatie is opgezet met als doel om tot
inzichten te komen over hoe de innovatiekracht in de revalidatie duurzaam kan worden
gestimuleerd.
Na afloop van de financiering van innovatie in de revalidatie vanuit de Wet Bijzondere Medische
Verrichtingen (WBMV), is met gelden van VWS het tijdelijke Innovatieprogramma Revalidatie (2009‐
2014) opgezet. De uitvoering van het programma lag in handen van ZonMw en Revalidatie
Nederland en had als doel om het innovatievermogen van de revalidatiesector blijvend te
versterken. Hiertoe zijn in het programma drie doelstellingen geformuleerd (zie kader).
Het innovatieprogramma is primair gericht op
implementatie van bestaande, en ontwikkeling
van kleinschalige innovaties. Het programma
biedt de mogelijkheid om samen met branche‐,
beroeps‐, kennis‐ en patiëntenorganisaties te
bouwen aan een (implementatie)infrastructuur
en samenwerking welke na afloop van het
programma wordt gecontinueerd. Vragen die
een evaluatie van het programma zou moeten
kunnen beantwoorden gaan in op de randvoorwaarden voor innovatie, op de (on)mogelijkheden om
daarop te sturen en op de vraag hoe dit duurzaam valt te organiseren. Deze vragen worden in dit
onderzoek op een kwalitatieve manier ter hand genomen2. Kwalitatief evaluatieonderzoek brengt
bestaande innovatieprojecten in kaart, beschrijft het innovatieproces en volgt hoe deze in de
praktijk uitwerken. Een kwalitatieve evaluatie biedt daarmee beschrijvende inzichten in de
verschillende resultaten, uitkomsten en impact van de projecten en de onderlinge verschillen.
Het doel van het onderzoek is daarmee het inzicht te vergroten in het innovatievermogen van de
revalidatiesector door te bezien hoe innovaties gestimuleerd, verspreid en soms gehinderd worden
en welke betekenis ze hebben voor wie. Dit is gedaan aan de hand van de volgende
onderzoeksvraag:
“Welke betekenis heeft het Innovatieprogramma Revalidatie voor innovatie in de
revalidatiesector en welke lering kan hieruit worden getrokken voor de duurzame bestendiging
van de innovatiekracht in deze sector?
Om deze vraag te beantwoorden, is de ontwikkeling, opzet en het verloop van het programma
geanalyseerd, zijn verschillende projecten als casestudie diepgaand bestudeerd en zijn meer
2 Doordat het merendeel van de projecten voor de start van dit onderzoek waren afgerond, is het niet mogelijk
een nulmeting te doen; dit maakt kwantitatief onderzoek naar de mate van innovatie onmogelijk.
Doelstellingen innovatieprogramma revalidatie
1. Brede/landelijke implementatie van innovaties die
op kleine schaal effectief zijn gebleken (13
projecten).
2. Ontwikkeling van innovaties op kleine schaal, op
basis van relevante actuele kennis (35 projecten).
3. Kennis beter beschikbaar en toegankelijk maken
voor professionals door de ontwikkeling van een
digitaal ‘Revalidatie Kennisnet’.
6
reflecterende interviews gehouden. Dit onderzoek leidt daarmee tot inzichten over het duurzaam
borgen en verder versterken van de innovatiekracht van de revalidatie.
Theoretisch Kader
Dit onderzoek is inductief van aard waardoor er geen leidend theoretisch model is gehanteerd voor
het empirische onderzoek. Hiervoor is echter wel houvast nodig in de vorm van theoretische
concepten. In dit theoretisch kader worden daarom kort begrippen en inzichten vanuit de literatuur
geïntroduceerd die zijn gebruikt om de empirische bevindingen op een verantwoorde wijze te
kunnen analyseren en beschrijven.
Om in dit rapport uitspraken te doen over de innovatiekracht in de revalidatiesector is een breed
perspectief op innovatie noodzakelijk. Hoewel definities van innovatie in de literatuur sterk uiteen
lopen wordt in dit onderzoek de volgende definitie gehanteerd: ‘Innovatie is de succesvolle
ontwikkeling en toepassing van kennis en technologie in de vorm van nieuwe producten, diensten
en diensten’. Deze definitie beslaat het gehele innovatieproces, van de ontwikkeling van innovaties
tot de implementatie en laat ruimte voor een variëteit aan innovaties. Hierin is dus ook specifiek
aandacht voor implementatie; een belangrijk onderdeel van een innovatieproces. Implementatie is
een ander woord voor het invoeren van een innovatie en bevat in het kort de volgende drie
elementen: (1) een procesmatige en planmatige invoering, (2) vernieuwingen en/of verbeteringen
en (3) het borgen, oftewel het zorgen voor blijvende verandering. Een theorie die erg behulpzaam is
voor het onderzoek naar de praktijk van innovatie is de translatie theorie die voortkomt uit de Actor‐
Netwerk‐Theorie (ANT).
De translatie theorie komt voort uit de kritiek op het sterk rationele model van innovatie dat stelt
dat innovaties zichzelf verspreiden na een succesvolle ontwikkeling. Hierin is echter weinig aandacht
voor de diversiteit van behoeften, kennis en ervaringen uit de doelgroep. Het stelt dat innovaties
wel impact hebben op de gebruikers maar nauwelijks andersom. Deze theorie geeft dan ook
onvoldoende antwoord op de vraag waarom innovaties niet vanzelf gaan en beschrijft niet welk
werk er door de verschillende partijen verzet moet worden om dat mogelijk te maken (McMaster
e.a. 1997; Greenhalgh e.a. 2004). De translatietheorie biedt hier een antwoord op en komt voort uit
de ANT (Latour 1993; Callon 1991). Het stelt dat het bij innovatie vaak niet om het ‘uitrollen’ maar
om 'enrollen’ gaat. Hierbij spelen materiele en immateriële actoren een rol (Orlikowski 2007). Er is
sprake van een wisselwerking tussen de innovatie en de mensen die deze gebruiken. Een innovatie is
daarmee nooit af. Translatie beschrijft zowel het veranderen of ‘vertalen’ van een innovatie op zich
evenals het verplaatsen van een innovatie van de ene naar de andere context. Onderzoek doen naar
innovatie vanuit dit perspectief kan alleen door de innovatieve praktijken, daar waar de translatie
plaats heeft, te onderzoeken. Middels deze theorieën kunnen wij laten zien waarom innovaties
meestal niet vanzelf gaan, welk werk er door de verschillende partijen uit het netwerk verzet moet
worden en wat dit betekent voor het realiseren van innovatieve praktijken. De theorie leert daarmee
dat er in het onderzoek aandacht moet zijn voor (1) de institutionele inbedding; (2) de kenmerken
van de sector en (3) de kennis en kunde van de betrokken professionals.
De innovatieliteratuur stelt echter dat voor het werken aan innovatie nog twee andere onderwerpen
van belang zijn: borging en de relatie werkvloer‐management. Een van de grootste uitdagingen die
in de literatuur worden genoemd voor het werken aan innovatie is hoe innovatie leidt tot duurzame
7
verandering. Dit wordt ook wel het proces van borging genoemd (Greenhalgh e.a. 2004; Parnaby &
Towill 2008). Borging heeft te maken met routines, met de opname van werkwijzen in de structuren
van de organisatie maar ook met het vastleggen van de verandering in documenten, in
trainingsvormen of in specifieke materialen (Stoopendaal & Bal 2012). Daarnaast is de relatie tussen
werkvloer en management van belang voor innovatie (Strating e.a. 2008; Stoopendaal 2008). In de
revalidatie bestaan vaak specifieke hiërarchische relaties tussen revalidatieartsen, paramedici (e.g.
fysiotherapeuten, ergotherapeuten, logopedisten en maatschappelijk werkers) en de
verpleegkundigen/verzorgenden (Gritzer& Arluke 1985). Omdat dit van invloed is op het
innovatievermogen van een organisatie, zal dit thema ook in het onderzoek aan de orde komen.
Voor een kwalitatieve studie naar innovatie is het van belang om de praktijk te laten ‘spreken’. Het
kader zoals in dit hoofdstuk beschreven, biedt echter voldoende houvast om het onderzoek in de
casussen toch open in te gaan.
Methoden
Omdat het in dit onderzoek belangrijk was om inzicht te krijgen in wat het innovatieprogramma en
de innovatieve projecten voor de sector betekenen, is gekozen voor een kwalitatieve
onderzoeksopzet. In het onderzoek zijn hiertoe vier lagen aangebracht:
� Programma (1): Onderzoek naar opzet en het verloop van het Innovatieprogramma Revalidatie.
Dit deel van het onderzoek is gebaseerd op observaties bij projectleidersbijeenkomsten,
interviews met programmacoördinatoren, een documentenanalyse en op acht
semigestructureerde interviews van een uur met leden van programmacommissie en de
stuurgroep.
� Cases (2): De tweede laag betreft het onderzoek naar de verschillende implementatie/ innovatie
projecten in vier case studies, welke in overleg met de klankbordgroep van het
Innovatieprogramma Revalidatie zijn geselecteerd. In de selectie is gezocht naar een juiste
inhoudelijke en geografische spreiding. De precieze uitvoering van de afzonderlijke casestudies
(juni 2012 – september 2012) verschilden op basis van voornamelijk praktische overwegingen;
echter alle casestudies bestonden uit observaties, interviews en een documentenanalyse. In
onderstaande tabel 1 worden de vier geselecteerde cases kort geïntroduceerd.
TABEL 1: EEN OVERZICHT VAN DE CASES
Case Samenvatting
Ontwikkeling van een telehealth
geheugenstrategietrainingsprogramma
bij hersenletsel – Sint Maartenskliniek
Dit project had als doel om een eerder op werkzaamheid (efficiency)
onderzochte, innovatieve compensatietherapie voor geheugenproblemen bij
mensen met traumatisch hersenletsel uit te werken tot een tele‐health
therapie. Deze therapie dient geïmplementeerd te worden in het klinisch
handelen van neuropsychologen werkzaam binnen revalidatiecentra en –
afdelingen.
ImPACT: communicatietraining voor
partners van mensen met afasie –
Rijndam Revalidatiecentrum
Het innovatieproject ‘Partners van Afasiepatiënten Conversatie Training (PACT)
is erop gericht om een al bestaande trainingsmethodiek uit Engeland geschikt
te maken voor gebruik in de Nederlandse praktijk. Hiermee moet een
gestandaardiseerd programma voor de training van partners van patiënten
met afasie beschikbaar komen voor de Nederlandse revalidatie. Het
implementatieproject (ImPACT) wat hierop volgde is gericht op het bevorderen
van het gebruik van PACT in de praktijk. Door aandacht te besteden aan de
8
scholing en aanpassingen in planning en organisatie wordt gebruik op grotere
schaal gestimuleerd.
Implementatie van ACT bij chronische
pijn – ‘t Roessingh
In dit project wordt gewerkt aan de implementatie van een methodiek in de
behandeling van chronische pijnpatiënten. Het gaat om een multidisciplinaire
behandeling genaamd ‘Acceptance & Commitment Therapie (ACT). Onderdeel
van het project is dat revalidanten gebruik maken van een psychologische
zelfhulpmodule om zich gedurende de wachttijd beter voor te bereiden op de
behandeling.
Implementatie richtlijn CP – de
Hoogstraat
Dit project had als doel om te werken aan de daadwerkelijke toepassing van
een nader bepaalde set van aanbevelingen uit de richtlijn ‘Diagnostiek en
behandeling van kinderen met spastische CP’ in de Nederlandse
revalidatiezorg. Hiertoe is een implementatieproject opgezet waarin in de
deelnemende centra met zogenaamde knowledge‐brokers is gewerkt aan de
implementatie van de aanbevelingen uit de richtlijn.
� Revalidatie Kennisnet (3): De derde laag is een uitgebreide casestudie die zich helemaal heeft
voltrokken rondom de ontwikkeling van Revalidatie Kennisnet. Naast een analyse van
documenten en het inzien van kennisnet zelf, zijn hier vooral semigestructureerde interviews
gebruikt, zijn bijeenkomsten van de projectgroep geobserveerd en is het symposium waarop
Kennisnet werd gelanceerd, bezocht en geobserveerd.
� Empirische reflectie (4): Als vierde laag hebben wij een reflectie op onze bevindingen
georganiseerd door twee reflecterende interviews te houden met relatieve buitenstaanders van
de cases maar met een grote expertise in de revalidatie en bovendien ervaring met
innovatieprocessen. Dit heeft de kwaliteit en de reikwijdte van de resultaten versterkt.
Het materiaal dat in de vier onderzoekslagen is verzameld bestond uit uitgebreide
interviewverslagen, veldnotities, observatieaantekeningen en velddocumenten. Alle interviews met
leden van de begeleidingscommissie en de stuurgroep zijn opgenomen, getranscribeerd en
voorgelegd aan de respondenten. Bij alle interviews binnen de vier casestudies is vooraf
toestemming gevraagd om het interview op te nemen. De interviews zijn opgenomen en
geanalyseerd voor verslaglegging. Al het materiaal is ingevoerd in het programma Atlas TI 6.23 en is
hierin inductief (vanuit data) en later deductief (vanuit theorie) gecodeerd. Er is triangulatie
toegepast door naast interviews met individuele respondenten ook gestructureerd documenten te
bestuderen, focusgroepen te organiseren, observaties te doen en uitspraken te controleren.
In dit hoofdstuk is de inductieve werkwijze verantwoord. Het onderzoek wil de rijke praktijk van
innovatie in de revalidatie laten zien en zal daarom niet een vergelijkende case studie uitvoeren.
Resultaten: programma
Het eerste deel van de evaluatie richtte zich op een analyse van het Innovatieprogramma
Revalidatie. Het onderzoek op programmaniveau bestond voornamelijk uit interviews met
programmacoördinatoren en leden van de programmacommissie en de stuurgroep. Leidend in deze
interviews was de vraag: ‘welke betekenis heeft het programma voor innovatie in de revalidatie?’
Hierbij zijn ‘de opzet van het programma’; ‘de infrastructuur voor innovatie en implementatie’;
3 Software programma om gestructureerd tekstuele onderzoeksgegevens (transcripten en observatieaantekeningen) te
coderen, analyseren en structureren.
9
‘vernieuwing & innovatie’; ‘vertalen & borgen’ en tot slot ‘de toekomst’, als onderwerp besproken.
Uit de analyse van het materiaal op dit thema komen drie bevindingen naar voren.
� Infrastructuur voor innovatie: Het programma bood een infrastructuur om innovatieve
ontwikkelingen te starten of kracht bij te zetten. Er is dan ook daadwerkelijk vernieuwing uit
voortgekomen. Bovendien bood het de mogelijkheid om innovatie meer structureel te borgen
en naar de praktijk te vertalen. Betrokkenen zijn erg tevreden over de opzet, de organisatie en
de gerealiseerde samenwerkingen binnen het programma.
� Uiteenlopende verwachtingen: Iets minder eensluidend oordelen zij over de totaliteit van
projecten. Omdat het programma aanbod gestuurd is ingezet kon er, anders dan via selectie,
niet veel sturing op inhoud van de innovaties worden gegeven. Daarmee heeft de visievorming
op en prioritering van innovaties slechts gedeeltelijk vorm gekregen.
� Innovatie gaat niet vanzelf: De meeste respondenten zijn van mening dat er een centrale,
landelijke aansturing van innovatie nodig is en blijft omdat innovatie nu eenmaal niet vanzelf
gaat. Innovatie is gebaat bij centrale aansturing en collectieve actie. Beide vergroten de
legitimiteit om ruimte voor innovatie te creëren. Een toekomstig programma zou meer
richtinggevend kunnen worden opgezet door sterker op inhoud en proces te sturen in de
uitvoering van het programma.
Resultaten: Cases
De inductieve manier van analyseren van het materiaal uit de cases heeft veel inzichten opgeleverd
over het praktische verloop van innovatieprocessen. Uit de analyse is een vijfdeling naar voren
gekomen die de basis vormt voor de bespreking van de resultaten. Zie tabel 2 voor een overzicht.
TABEL 2: EEN OVERZICHT VAN DE THEMA’S
# Thema Toelichting
1
Wat innovatie is
Hier gaat het over welke betekenis mensen geven aan innovatie in de
revalidatie en hoe innovatie en implementatie zich tot elkaar verhouden.
2 Hoe innovatie werkt
Hier gaat het over hoe innovatie in de praktijk werkt en welke
randvoorwaarden daarvoor nodig zijn.
3 Sectoreigenschappen Hier worden sectoreigenschappen van de revalidatie beschreven die
invloed uitoefenen op de start, het verloop en de effecten van innovatie.
4 Betekenis programma voor de projecten Hier wordt beschreven of en hoe het bestudeerde innovatieprogramma
de innovatie‐ en implementatieprojecten heeft beïnvloed.
5 Ontwikkeling van Revalidatie Kennisnet Hier wordt beschreven hoe Revalidatie Kennisnet als ondersteunende
infrastructuur voor innovatie is opgezet, ontwikkeld en hoe het
functioneert.
In het vervolg van dit hoofdstuk worden de resultaten op deze vijf thema’s weergegeven. In deze
samenvatting worden enkel de belangrijkste inzichten beschreven, voor een volledige beschrijving
en nadere toelichting verwijzen wij graag naar het volledige onderzoeksrapport.
(1) Wat innovatie is
Het onderzoek heeft geleid tot een beschrijving van wat innovatie in de revalidatie is; hoe er in de
sector tegen een abstract begrip als innovatie wordt aangekeken en welke betekenis respondenten
10
toekennen aan dat begrip. Dit thema geeft daarmee meer inzicht in wat er in de revalidatie onder
innovatie wordt verstaan. In het theoretisch kader is al benadrukt dat innovatie zich leent voor
meerdere interpretaties. Uit de casestudies valt op te maken dat men in de praktijk verschillende
betekenissen aan innovatie toekent.
Innovatie:
� wordt niet altijd gezien als iets nieuws;
� is een proces van vertalen en verplaatsen van innovatieve elementen;
� staat symbool voor een paradigmaverandering;
� dient als platform voor nieuwe mogelijkheden;
� biedt professionals in de revalidatie kansen om zich te ontwikkelen.
Hoewel in het innovatieprogramma onderscheid wordt gemaakt tussen innovatie‐ en
implementatieprojecten blijkt dat er in de praktijk verschillende ideeën bestaan over de scheiding
van een innovatie en het proces van het implementeren daarvan. Onderzoek naar hoe innovatie en
implementatie zich in de praktijk tot elkaar verhouden laat zien dat (1) innovatie en implementatie
moeilijk te scheiden zijn en vaak door elkaar lopen; (2) implementeren net als innoveren veel werk
vereist; (3) bij verdere verspreiding van een innovatie zowel een te strakke als te losse sturing op
inhoud risico’s in zicht heeft en (4) dat innovatieprocessen zelden een einde kennen.
Concluderend stellen wij daarom dat innovatie meer is dan een vinding, een techniek, een
behandeling of methode. Innovatie is niet een opzichzelfstaand iets dat zich eenvoudig zonder zo`n
gedeelde visie en aanpak laat implementeren en verspreiden; werk is nodig om innovatieprocessen
goed te laten verlopen. Innovatie is een proces, waarbij behalve de ontwikkeling van de innovatie
ook de implementatie en verspreiding van de innovatie en de kennis daarover van belang is. Al deze
aspecten zijn nodig om de resultaten van innovaties te kunnen borgen. Daarnaast ontwikkelen
innovaties zich altijd in interactie tussen belangrijke actoren, zoals professionals, patiënten en het
management. Om deze reden is ‘framing’ van beelden en verwachtingen van zowel de innovatie zelf,
als de daarvoor benodigde professionele, financiële en organisatorische randvoorwaarden, op
verschillende momenten in het innovatieproces van groot belang.
(2) Hoe innovatie werkt
In de vier cases is geanalyseerd hoe innovatie werkt, welke thema’s daarbij het meest van belang
waren en welke discussies en afwegingen daarbij een rol speelden. Er komen zeven thema’s naar
voren die voor innovatie van belang zijn. Dit zijn ‘netwerken’, ‘rol van onderzoek’,
‘kennisuitwisseling’, ‘tijd’, ‘normatieve reflectie’, ‘borging’ en de ‘rol van andere actoren’. Ze vormen
in belangrijke mate de cruciale randvoorwaarden om tot innovatie te komen en worden in tabel 3
toegelicht door middel van een korte beschrijving.
TABEL 3: OVERZICHT VAN DE ZEVEN THEMA’S IN DE PRAKTIJK VAN INNOVATIE
# Thema Korte beschrijving
1
Netwerken
Zo wel officiële projectnetwerken als andere professionele netwerken zijn in de projecten
van groot belang voor de start, het verloop en de verdere verspreiding van ontwikkelde
innovaties.
11
2
Rol van onderzoek
Sterk wetenschappelijk onderzoek is van belang als bron van innovatie maar ook als
ondersteuning om bewijs voor innovatie op te bouwen. In de revalidatie is het daarnaast
cruciaal om onderzoek en praktijk goed aan elkaar te verbinden.
3
Kennisuitwisseling
Kennisuitwisseling is van belang voor innovatie en komt de kwaliteit van de gehele sector
ten goede. Er zijn twee praktische methoden gebruikt in de casussen; deze illustreren dat
kennisdeling niet eenvoudig is en veel organisatie vraagt.
4
Tijd
De revalidatie is een productiegerichte sector; professionals hebben weinig tijd voor
innovatie. Tijd voor innovatie dient flexibel en niet instrumenteel te worden
georganiseerd. ‘Tijd’ zit daarmee ook in de ervaren ruimte en verantwoordelijkheden.
5
Normatieve reflectie
Innovatie biedt en vereist ruimte voor normatieve reflectie. Werken aan innovatie zet
bovendien aan tot denken over de normatieve waarde van een innovatieproject en dus
over de betekenis voor wat goede zorg is.
6
Borging
Borging van projectresultaten is belangrijk en is terug te vinden in de vorm van materialen,
mensen en structuren. Waar de eerste twee vooral ingaan op borging van project, beoogd
borging in structuur een duurzamer effect.
7
Rol andere actoren
Naast paramedici spelen ook andere groepen actoren een belangrijke rol in
innovatieprojecten. Voor de succesvolle ontwikkeling en verspreiding van innovatie is het
betrekken van het management, van de patiënt en van de revalidatiearts ook van belang.
Dit overzicht laat ook zien dat innovatieprocessen sterk gekoppeld zijn aan een discussie over
waarden. Innovatie gaat ook over welke waarden van belang zijn; om de realisatie van die waarden
en over het borgen van die waarden in de innovatie zelf. De koppeling aan waarden stuurt niet
alleen de opvattingen over wat goede innovatie is, maar ook dat wat als goede zorg wordt gezien.
(3) Sectoreigenschappen van de revalidatie
Voor de innovatiekracht zijn niet alleen randvoorwaarden voor innovatie van belang maar kunnen
ook sectorspecifieke eigenschappen en omstandigheden bepalend zijn. Om een goede analyse te
kunnen maken van een innovatieprogramma is het daarom van belang de sector zelf ook te
analyseren. In het onderzoek heeft deze sectoranalyse geleid tot een karakterisering van de
revalidatiesector als redelijk innovatief en tot een beschrijving van kenmerken die volgens de
respondenten van invloed zijn op het innovatievermogen. Het onderzoek heeft geleid tot een
‘dubbel’ beeld over het innovatieve karakter van de revalidatie. De sector is enerzijds innovatief, o.a.
door de sterke professionalisering en aandacht voor multidisciplinair samenwerken, maar ook niet
innovatief door o.a. een te sterke interne focus die verbindingen met de wereld buiten de revalidatie
belemmert. In tabel 4 hieronder staat een overzicht van de zes genoemde eigenschappen die
hiervoor zorgen; hierin is ook aangegeven welke invloed deze, naar de mening van de respondenten,
hebben op innovatie.
TABEL 3: OVERZICHT MOGELIJKE VERKLARINGEN VOOR INNOVATIVITEIT VAN DE REVALIDATIE
# Eigenschap Invloed Korte toelichting
1
Structuur
+/-
Er bestaat verschil van mening of structuurelementen, zoals de geografische
spreiding en de dominantie van de vier grote revalidatiecentra het
innovatievermogen nu versterken of verzwakken.
2
Bereidheid tot
samenwerking
+/-
Er bestaat verschil van mening over de bereidheid om samen, over de grenzen van
individuele instellingen, te werken aan innovatie. Centra geven verschillend
invulling aan concurrentie en kennisdeling waardoor de samenwerkingsbereidheid
per centrum verschilt. Op professioneel niveau vind wel veelvuldig multi‐ en
interdisciplinaire samenwerking plaats.
3
Professionals in de
revalidatie
+/-
Eigenschappen van revalidatieprofessionals, zoals opleidingsniveau en sterke
intrinsieke motivatie, dragen bij aan het innovatievermogen. Echter, het
personeelsbeleid (langdurige contracten en weinig doorgroeimogelijkheden) doet
12
volgens verschillende professionals afbreuk aan het innovatievermogen.
4
Interne focus
-
De sector heeft een sterke interne focus op wat er binnen de revalidatie gebeurd.
Er wordt volgens enkele respondenten van oorsprong weinig samenwerking
gezocht met externe partners. Hoewel dat nu meer dan vroeger lijkt te gebeuren,
wordt er nog vooral in termen van problemen over gesproken. Dit beperkt de
mogelijkheden voor innovatie.
5
Multidisciplinariteit
+/-
De multidisciplinariteit van de revalidatie komt ten goede aan de kwaliteit van de
zorg. Tegelijkertijd moeten disciplinaire grenzen worden bewaakt en moet het
geen dogma worden om multidisciplinair te werken. Men ziet dat doorgeslagen
multidisciplinariteit ook de kosten kan opdrijven en innovatie kan bemoeilijken.
6
Chroniciteit
+
Het wordt meer vanzelfsprekend in de revalidatie om in termen van chroniciteit te
denken. Deze denkomslag biedt nieuwe mogelijkheden voor innovatie in de
revalidatie; zoals inspiratie voor innovaties in ketensamenwerking in/op het
participatievermogen van revalidanten. Daarbij is een minder intern gerichte focus
belangrijk.
Het is lastig, of zelfs ondoenlijk om de revalidatie als sector in zijn geheel als innovatief of juist niet te
bestempelen of om een maat te hangen aan ‘het’ innovatievermogen. Zo is er aan de ene kant een
grote bereidheid om samen te werken (zowel binnen als buiten de eigen instelling), terwijl er aan de
andere kant sterke concurrentie en competitie wordt gevoeld. Zo worden aan de ene kant voordelen
genoemd van hoogopgeleide en intrinsiek gemotiveerde professionals, maar worde tegelijkertijd
langdurige arbeidscontracten en relatief beperkte doorgroeimogelijkheden als beperkend ervaren.
Tot slot is er sprake van multidisciplinaire zorgverlening, maar is de organisatie van die zorg in de
praktijk nog sterk disciplinegericht. De sterke interne focus lijkt negatief uit te werken terwijl de
trend naar een grotere acceptatie van de chroniciteit van de revalidatie als positief wordt
beoordeeld voor het innovatievermogen. De tweeledige uitleg van deze eigenschappen leidt tot de
conclusie dat de sector op dit moment tegelijkertijd als wel en niet innovatief wordt gezien. Echter,
nog belangrijker dan de uitspraak hoe innovatief de sector is, is de constatering dat naast de
belangrijke randvoorwaarden voor innovatie die we in de hoofdstukken hiervoor benoemden een
aantal sectorspecifieke eigenschappen meer of minder bevorderend en belemmerend voor
innovatie kunnen werken. Dit is sterk verbonden met hoe de respondenten dit beleven. De
opstelling van professionals en managers, de invulling van het multidisciplinaire werken, het zoeken
van de verbinding met andere maatschappelijke en zorgsectoren, het bevorderen of terughoudend
zijn met samenwerking en het draagvlak op bestuurlijk niveau zijn van invloed op zowel de inhoud
van wat als innovatie wordt beschouwd als de wijze waarop duurzame borging daarvan wordt
georganiseerd.
(4) Betekenis programma voor de projecten
Omdat wij er van uitgaan dat het programmaniveau en het projectniveau met elkaar in verband
staan is ook de betekenis van het innovatieprogramma voor de concrete innovatie‐ en
implementatieprojecten daarbinnen onderzocht. Hieruit blijkt dat veel van de projecten zijn gestart
vanuit de inhoud van de zorg en niet vanuit het bestaan van het programma. Het is gebleken dat het
innovatieprogramma niet direct heeft geleid tot nieuwe projecten; projecten die eerder niet verder
konden zijn dankzij het programma wel nieuw leven in geblazen. Het programma heeft innovatie in
de revalidatie gestimuleerd omdat het de mogelijkheid en de faciliteiten bood om aan innovatie te
werken. Het programma creëerde randvoorwaarden voor innovatie binnen afzonderlijke projecten.
Het programma heeft in de praktijk drie verschillende betekenissen gehad:
13
� Het programma faciliteert doordat het ruimte, tijd, geld en schaalvoordelen biedt voor de
projecten die zonder het programma niet konden worden gerealiseerd.
� Het programma legitimeert o.a. omdat het projecten centrum‐ en discipline overstijgend maakt.
Het legitimeert voor instellingen de input van innovatieprocessen maar vooral ook de output in
termen van de legitimatie van inhoudelijke ontwikkelingen.
� Het programma prioriteert ook; het doet met toekenning van geld indirect uitspraken over de
wenselijkheid van een innovatie voor de revalidatiesector.
De drie betekenissen van het programma laten zien dat het programma geen neutrale actor of
activiteit is geweest. De wijze waarop het programma is vormgegeven en wordt uitgevoerd
beïnvloedt ook welke projecten zich kunnen ontwikkelen en welke projecten als voorbeelden van
goede revalidatiezorg worden gezien. Naast de drie betekenissen die men toekent aan het
programma, zijn er ook kritische kanttekeningen geplaatst. Zo wordt het ontbreken van
doorgroeimogelijkheden voor innovatie‐ tot implementatieprojecten, het ontbreken van een
verplichting tot kennisdeling, het niet faciliteren van mogelijk te mislukken projecten, het feit dat de
beoordeling van de projecten een momentopname is en de relatief korte looptijd van het
programma, door sommige respondenten als gemis gezien. Tegelijkertijd zijn dit aspecten waarop
een eventueel vervolgprogramma kan worden verbeterd.
(5) Ontwikkeling van Revalidatie Kennisnet
Omdat kennisuitwisseling als belangrijk onderdeel van de innovatiekracht van de revalidatie wordt
gezien, bestaat het innovatieprogramma ook uit een programmalijn voor de ontwikkeling van een
kennisnet voor de revalidatiepraktijk. Het onderzoek richtte zich op de ontwikkeling en werking van
Revalidatie Kennisnet4 en naar de invloed die het momenteel heeft op concrete innovatie‐ en
implementatieprojecten. Tijdens het reconstrueren van de ontwikkeling en opzet van het Kennisnet
zijn er drie verschillende functies geconstateerd die men aan het Kennisnet toedicht.
� In de eerste plaats de informatiefunctie; Revalidatie Kennisnet dient als platform om kennis te
verzamelen, te plaatsen en te delen.
� In de tweede plaats is er de interactiefunctie; het via Revalidatie Kennisnet delen van
verwachtingen en het begeleiden van het verder implementeren en verspreiden van innovaties.
� In de derde plaats de aanjaagfunctie; het actief bevorderen van innovatie in de revalidatie, in de
zin van ‘advocacy’.
In het onderzoek komt naar voren dat Kennisnet vooralsnog de informatiefunctie behelst en beoogt,
hoewel de verwachtingen van stakeholders vaak op de interactie‐ en aanjaagfunctiegericht zijn. Het
initiatief tot het opzetten van Revalidatie Kennisnet wordt breed gesteund. Kennisnet kan in
potentie helpen in de netwerkvorming; in het uitwisselen van kennis en kunde van professionals en
4 Dit deel van het onderzoek is voornamelijk uitgevoerd en beschreven in een zelfstandig scriptieonderzoek
van M. Kelder getiteld: “Innovation influencing innovations”, verschenen december 2012.
14
in het creëren van nieuwe kennis. Hiervoor blijft ook in de toekomst face‐to‐face‐contact
noodzakelijk, Kennisnet kan hier wel in ondersteunen. Het is echter nog te vroeg om te concluderen
of Revalidatie Kennisnet definitief succesvol gaat zijn; hoewel de infrastructuur er al ligt moet het
zich in de praktijk nog bewijzen. Zo moet nog blijken hoe een landelijk kennisnet zich verhoudt tot
persoonlijke professionele netwerken. Bovendien moeten de specifieke bezwaren over de
toegankelijkheid voor professionals van buiten de revalidatie, cliënten en patiënten, evenals over de
wederkerigheid van bijdrage aan het kennisnet worden weggenomen. Om Revalidatie Kennisnet
blijvend van waarde te laten zijn voor innovatie‐ en implementatieprojecten is de invulling van de
randvoorwaarden, die passen bij het vervullen van de drie te onderscheiden functies, van groot
belang.
Conclusie
De hoofdvraag van het onderzoek wordt beantwoord door in te gaan op wat innovatie in de
revalidatie is en hoe het verloopt. Vervolgens worden verklaringen en condities die voor
innovatiekracht van belang zijn, beschreven. Het onderzoek heeft naar ons oordeel belangrijke
inzichten opgeleverd, die bruikbaar zijn voor het verder nadenken, vormen en inrichten van
innovatiebeleid in de revalidatie.
� Innovatie leeft in de revalidatie. Op basis van het uitgebreide materiaal valt veel te zeggen over
innovatie in de revalidatie; een eerste belangrijke conclusie is dat innovatie in de revalidatie
leeft. De revalidatieartsen en veel betrokken paramedische disciplines zijn in hoge mate gericht
op onderzoek, toetsing en het verzamelen van ‘evidence’ voor handelwijzen. Er is een traditie
van wetenschappelijk onderzoek, multidisciplinair werken, het onderhouden van verbindingen
naar de academie en het bundelen van kennis. Bovendien constateerden wij een grote mate van
enthousiasme voor innovatie.
Dat gezegd hebbende ligt de vraag vanuit Revalidatie Nederland en ZonMw op tafel of wij kunnen
verklaren hoe innovatie verloopt, waarom dat soms vastloopt en waar de innovatiekracht vandaan
komt. Een analyse van de casestudies leidt tot de volgende vier conclusies5.
� Definitie van innovatie varieert. In de definiëring van wat innovatie is constateren wij in de
praktijk van de revalidatiesector veel variatie; soms is een innovatie iets wezenlijks nieuws, soms
is het een doorontwikkeling en soms is het iets een innovatie omdat de omgeving waarin de
technologie, het middel of de behandeling worden toegepast, veranderd. Naast definiëring kent
men ook verschillende betekenissen toe aan innovatie, zoals eerder is beschreven. Deze variatie
in beelden en verwachtingen is veelal verbonden aan de waarde die respondenten aan innovatie
toekennen. Bovendien zijn deze vaak tijdsafhankelijk; wat als innovatie wordt beschouwd is
mede afhankelijk van tijd en van de fase van ontwikkeling. Over het verschuiven van definities
5 De belangrijkste kanttekening die we daarbij maken is dat wij geen uitspraak doen over ‘de’ innovatiekracht
van de sector, over ‘de’ manier om innovaties te versterken of over ‘de’ factoren die belemmerend en
bevorderend werken. De situaties die wij bestudeerden zijn in zichzelf uniek, maar tegelijk ook sprekend. Om
te voorkomen dat uitspraken of observaties van unieke situaties gebruikt worden voor algemene uitspraken
benadrukken wij dat dit onderzoek niet is opgezet om generaliserende uitspraken mogelijk te maken. In de
analyse van het materiaal is triangulatie toegepast en zijn observaties en uitspraken getoetst via verschillende
dataverzamelingsmethoden en momenten.
15
en over het in elkaar overlopen van ontwikkeling en implementatie wordt veelal slechts beperkt
nagedacht. Dat is wel van belang omdat het preciezer kan maken wat een innovatie is en welk
effect het zou moeten sorteren.
� Innovatiekracht wordt wel en niet aangesproken. Innovatiekracht zit voor een deel in de
enthousiaste en initiatiefrijke professionals en onderzoekers die met durf nieuwe dingen tot
stand brengen. Voor zover wij hebben kunnen concluderen is er op dit gebied veel activiteit in
de sector. Ondanks dat randvoorwaarden niet altijd optimaal zijn ingevuld, weerhoudt dit hen er
niet van om aan innovatie te werken. Het innovatieprogramma heeft hier veel in kunnen
betekenen. Innovatiekracht zit daarom ook in de steun die men ervaart, in de financiële
mogelijkheden die men heeft en in de ruimte die door de organisatie/ instelling geboden wordt.
Dit is in de praktijk niet altijd eenvoudig te organiseren. De sector is door de hoogopgeleide
professionals en de sterke link met onderzoek potentieel zeer innovatief. Een belangrijke
kanttekening is echter dat de context van gebrekkige tijd om te innoveren en de focus op
productie ook voor een sterke interne focus zorgt, die op zijn beurt innovatie kan bemoeilijken.
� Institutionele vormgeving revalidatiesector biedt kansen en belemmeringen. Naast de druk uit de
omgeving op de revalidatie zijn ook eigenschappen van de sector zelf relevant om innovatie in
de revalidatie te begrijpen. De structuur, de samenwerkingsbereidheid, de professionals, het
personeelsbeleid en het multidisciplinaire werken in de revalidatie hebben allemaal zowel een
bevorderende als een belemmerende werking op innovatieprocessen. Zo zijn er centra die graag
en veel samenwerken terwijl anderen, vanuit concurrentieoverwegingen, meer de nadruk
leggen op het eigendomsrecht van innovatie. Zo is er een traditie van onderzoek door
hoopgeleide professionals, maar zorgen langdurige contracten en beperkte
doorgroeimogelijkheden juist voor een beperking van de innovatiekracht. Zo is de
multidisciplinariteit wel in de zorgverlening aanwezig, maar tegelijkertijd is de
professionalisering van betrokken beroepsgroepen disciplinegericht georganiseerd. Dit maakt
dat condities voor het aanboren van innovatiekracht niet vanzelfsprekend aanwezig zijn.
� Suboptimaal gebruik van de aanwezige innovatiekracht. Opvallend is dat onder innovatie veelal
niet de implementatie gerekend wordt terwijl men juist daar tijdsdruk en gebrek aan incentives
ervaart. Als men – en dat is aan te bevelen ‐ de implementatie echter rekent tot het
innovatieproces als geheel, dan heb je ook daar de juiste condities nodig om innovatiekracht te
tonen. Het blijkt dat men in de praktijk juist heel veel werk en organisatie juist in die fasen van
het proces ziet. Daar ontbreekt het echter vaak aan praktische ondersteuning. Juist bij de
implementatie en verspreiding zijn nieuwe materialen, methoden, werkwijzen en goede
voorbeelden (personen en verhalen) nodig om de innovatie echt verder te brengen. Hier valt
veel te winnen, zowel in het organiseren van innovatiekracht, als in sturen op een andere manier
van denken (theoretiseren) over waar het innovatieproces begint en eindigt. Dit kan
nadrukkelijker worden georganiseerd. Hiermee wordt bedoeld dat het in ogenschouw nemen en
faciliteren van het gehele innovatieproces meer aandacht zou kunnen krijgen. Het projectmatig
denken en ‐werken biedt soms, zowel qua zorginhoud als organisatorisch, uitkomst en zou
vanwege de tijds‐ en aandacht spanne enige herwaardering behoeven.
16
In het onderzoek zijn voor de hiervoor gedane constateringen ook een aantal belangrijke
verklaringen gevonden.
� Politieke en maatschappelijke context sturen op productie i.p.v. op innovatie. De geconstateerde
tijdsdruk die op het werk van professionals staat en de gerichtheid op het ‘draaien’ van
productie die weinig ruimte laat voor innovatie is al genoemd. Naar onze mening heeft de
politiek‐bestuurlijke en maatschappelijke context, met o.a. het beleid naar meer transparantie in
de bekostiging, hier in de afgelopen jaren een belangrijke invloed op gehad6. Dit werd vaak als
conflicterend ervaren met de wetenschappelijke traditie in de revalidatiesector en de
betrokkenheid van professionals bij onderzoek en opleidingen. Het neigt tegelijkertijd ook tot
rationalisering van wat wij als irrationeel proces van innoveren hebben aanschouwd. Hiermee
bedoelen we dat verspreiding van kennis, het implementeren van een innovatie en het borgen
van resultaten als apart en losstaand van de productie worden gezien.
� Institutionele fragmentatie werkt relevante interacties tegen. Een belangrijke verklaring is van
institutionele aard: het blijkt dat de opvattingen over (de ruimte voor) innovatie sterk
samenhangen met de positie die men inneemt in het netwerk en met de keuze voor welke
belangen worden vertegenwoordigd. ‘Where you sit is where you stand’. Sommige bestuurders
tonen grote bereidheid en wil om innovatie te bevorderen maar voelen zich met handen en
voeten gebonden aan productieafspraken en bekostigingsstructuren die dat niet toelaten.
Andere bestuurder zien voor zichzelf nauwelijks een rol in innovatie en laten het volledig over
aan de (para) medische professionals. Die zijn op hun beurt ook niet altijd eensgezind in het
oordeel over een innovatie, o.a. getuige het feit dat sommige projecten worden weggezet als
‘hobby van een collega’. Verder blijkt het lastig om managers en revalidanten te betrekken bij de
inhoud van innovatieprocessen; innovatie wordt snel gezien als iets van professionals. De
interactie tussen deze actoren zou beter recht doen aan de gedeelde verantwoordelijkheid die
innovatie zou moeten zijn.
� Verschillende beelden en verwachtingen van innovatie(kracht). Perspectieven op innovatie
verschillen. Bovendien wordt innovatie vaak gezien als iets wat ‘extra’ is, bovenop het eigenlijke
werk in plaats van als ‘anders werken’. Als het als ‘extra’ wordt gezien is het lastig om te
innoveren in een‐op‐productie‐gerichte‐omgeving. Meer analytisch brengt ons dat tot de
constatering dat innovatie zelden gezien wordt als een structurele activiteit, oftewel een proces
dat continu door moet gaan en geen einde kent. Innovatie zou echter wel een structurele
activiteit kunnen zijn, gelijk aan het werken aan kwaliteitsverbetering. Beiden zouden in
interactie met elkaar moeten worden gezien. Tijd en aandacht voor innovatie moeten daarom
structureel worden georganiseerd. Het gefragmenteerde denken over innovatie bemoeilijkt dat
momenteel, terwijl innovatiekracht in zowel cognitie als in handelen zit. Het denken over
innovatie is belangrijk; maar het handelen moet eveneens centraal staan.
� Innovatie voegt waarde toe; maar dat blijft (deels) impliciet. Innoveren is niet een normatief
neutrale aangelegenheid. Het is direct verbonden met visie, waarden en met wat betrokkenen
6 Hierbij wordt ook gerefereerd aan de aanwezige prikkels in het financieringssysteem die productie en
kwantiteit belonen boven kwaliteit.
17
belangrijk vinden in de ontwikkeling van de revalidatie (zowel voor het vakgebied, voor de
organisatie als voor de zorgverlening als geheel). Hoewel de bestudeerde projecten uit lijken te
gaan van een neutraliteit van innovatie, stellen wij dat juist ter discussie. Innovatie is normatief
niet neutraal; het beïnvloedt wat als goede en minder goede zorg wordt gezien. Hoe je
innovaties ontwikkelt en implementeert is niet waardenvrij. Innoveren vraagt om mensen die
risico durven nemen, vraagt om ruimte om risico te kunnen nemen en vraagt om
nieuwsgierigheid naar wat de effecten kunnen zijn. Innovatie kan bestaande machtsposities en
belangen doen wijzigen of aantasten: mede hierdoor hangt de legitimatie van innovatie af van
de inhoudelijke en organisatorische visie op de toekomst. Deels wordt die legitimatie verleend
door deelname aan het innovatieprogramma, maar de vraag is gerechtvaardigd waar de
legitimatie vandaan komt als dat stopt. Dit maakt het van nog groter belang dat de vraag naar
toegevoegde waarde voor de organisatie of voor de maatschappelijke context centraal staat
binnen een innovatieproject. In het onderzoek is gebleken dat men hard werkt aan de borging
van de individuele projecten; de vraag is echter of deze initiatieven ook de gezamenlijke
innovatiekracht van de sector blijvend versterken. Zeker op het gebied van borging en de meer
duurzame en/of structurele effecten van innovatie zie je op dit moment dat verwachtingen en
realiteit uiteen gaan lopen. Innovatie in de revalidatie is hiermee een aangelegenheid van de
gehele sector dat het belang van individuele organisaties overstijgt.
Er zijn nog twee conclusies te trekken, over Revalidatie Kennisnet en over de verbinding tussen de
uitkomsten van het onderzoek en de theorie.
� Revalidatie Kennisnet als spiegel voor innovatie in de revalidatie: Gaandeweg het onderzoek naar
Revalidatie Kennisnet zijn wij het steeds meer gaan zien als een reflectie van de overige
resultaten. Kennisnet beoogt van en voor de sector en de hulpverleners te zijn en innovaties en
de kennis en kunde daarover te delen. Echter, de verwachtingen over kennisnet en de
functionaliteit daarvan lopen enigszins uit elkaar. De verklaring daarvoor zit deels in wat wij de
‘spiegel’ van innovatie in de revalidatie noemen. Hiermee wordt bedoeld dat de in het geding
zijnde institutionele belangen en posities ook reflecteren welke verwachtingen professionals en
instellingen hebben van het Revalidatie Kennisnet. Zo is er niet altijd een belang om kennis te
delen als men zich steeds meer concurrent van elkaar voelt. Bovendien bestaan er verschillende
visies op de toegankelijkheid van een kennisnet voor patiënten en cliënten. Zo zien sommigen
Revalidatie Kennisnet als een vindplaats van innovatieve zorg, terwijl anderen wijzen op de
mogelijkheid tot professionalisering van de beroepsuitoefening. Verwachtingen en percepties
blijken dus van groot belang voor de uiteindelijke werking van een kennisnet in de praktijk. Tot
slot, ook het opzetten van een kennisnet blijkt geen neutrale activiteit. Als Revalidatie Kennisnet
een katalysator voor innovaties moet zijn, en daarmee in zichzelf een innovatief project, dan
vraagt dat om het delen van verantwoordelijkheden, kennis en kunde. Dit zal enkel lukken als
professionals van alle gezindten, maar ook managers, en misschien in de toekomst ook
revalidanten, zowel het eigenaarschap, als de inhoud en het nut van Revalidatie Kennisnet
ervaren.
� Theoretische conclusie over innovatiekracht: Tijdens het onderzoek naar implementatie van
innovaties doemt een ander beeld op dan je op basis van de diffusietheorie van innovatie zou
verwachten. Implementatie gaat vaak niet om het rationeel uitrollen van nieuwigheden maar
18
eerder om ‘enrollen’ van betrokkenen. Hierbij spelen materiële en immateriële actoren een rol;
hierbij is het innovatieproces nooit af en hierbij is sprake van translatie van innovaties in de
vorm van het vertalen en verplaatsen van een innovatie. In ons onderzoek kunnen wij in
navolging van dit theoretisch perspectief de conclusie trekken dat innovatie tegelijkertijd een
‘uitkomst’ en het ‘startpunt’ voor nieuwe processen van onderhandeling tussen betrokkenen is.
Innovatie gaat dus niet vanzelf. Integendeel, er is altijd geld, tijd, betrokkenheid, materiaal en
vooral enthousiasme en menskracht nodig om vernieuwingen te bedenken en tot concrete
praktijken te brengen. Het is belangrijk daarbij in te zien dat hoewel de term ‘innovatie’ aan
‘gloednieuw’ doet denken, het verleden altijd in de innovatie verdisconteerd is. ‘History
matters’; oftewel innovatie bestaat enkel door respect voor het verleden en door voort te
bouwen op datzelfde verleden. Op basis van deze theoretische conclusie doen wij tot slot twee
uitspraken over innovatie.
� Innovatie is (hard) werk(en) en dat zal altijd zo blijven. Innovatiekracht zit dan ook in het
vermogen om dit werk in de praktijk te blijven organiseren, sturen en uit te voeren.
� Innovatie is een gedeelde verantwoordelijkheid, of je het nu vanuit een technologisch‐,
governance‐, kennismanagement‐ of transitieperspectief bekijkt. Dit betekent dat het
organiseren van het stimuleren ook een gedeelde verantwoordelijkheid is die tot uiting
zou moeten komen in bijvoorbeeld eigendom en financiering.
Het onderzochte innovatieprogramma had drie concrete doelstellingen (zie kader introductie). Ons
onderzoek heeft geleerd dat het programma van grote waarde is geweest voor de revalidatie; het
heeft innovatieprocessen gestimuleerd en ondersteund. Er is veel werk verzet om bewezen
innovaties verder te verspreiden, o.a. door borging in materialen en opleidingen. Het programma
heeft, meer recentere innovaties een stap verder geholpen in de ontwikkeling en bovendien is er
een potentieel waardevolle infrastructuur voor kennisuitwisseling ontwikkeld voor de gehele sector.
Gedurende het onderzoek zijn echter ook enkele aspecten naar voren gekomen die voor verbetering
vatbaar zijn in de toekomst. In onderstaand hoofdstuk wordt hier in de vorm van aanbevelingen
nader op ingegaan.
Aanbevelingen
Dit onderzoek was niet opgezet om de innovatiekracht van de revalidatiesector in maat en getal te
duiden maar wel om innovatie in de revalidatie beter te begrijpen. Wij hebben geconcludeerd dat de
sector veel innovatieve ontwikkelingen kent en dat de omstandigheden er zijn om aan innovatie te
werken. Toch worden de randvoorwaarden voor innovatie, gelet op de eigenschappen van de
sector, nog niet altijd voldoende ingevuld. Hierin liggen kansen om de innovatiekracht van de
revalidatie te versterken. Ook is geconcludeerd dat de maatschappelijke en politiek bestuurlijke
context sturend is voor innovatie, o.a. in termen van tijd en geld. Actie op collectief niveau lijkt nodig
om innovatie in dat opzicht te faciliteren; het innovatieprogramma van ZonMw en Revalidatie
Nederland was daar een goed voorbeeld van. Hieronder doen wij aanbevelingen die daarop
voortbouwen en die gericht zijn op het versterken van de condities voor innovatie in de revalidatie.
19
� ‘Kantel het perspectief en kijk voorbij de innovatie zelf’ (RN & ZonMw). Het is voor de
revalidatiesector belangrijk om op twee manieren voorbij de innovatie te kijken, te denken en te
handelen. In de eerste plaats door het begrip innovatie niet te beperken tot de technologie of
methode, maar door het hele proces van ontwikkeling tot implementatie en verspreiding als
innovatieproces te beschouwen. In de tweede plaats omdat het vaker misgaat bij het creëren
van de randvoorwaarden die nodig zijn dan bij het creëren van de innovatie zelf. Het organiseren
van tijd, geld en organisatorische inbedding is in de praktijk niet eenvoudig. Het gevolg hiervan is
dat een scherper onderscheid gemaakt kan worden tussen innovatie als iets nieuws (dat wordt
ontwikkeld of toegepast en vervolgens verspreid moet worden) en als iets bestaands (dat wordt
doorontwikkeld of in een veranderende omgeving op een nieuwe manier wordt toegepast).
Beiden zijn uitingen van innovatie en beiden zijn van waarde; zij vragen echter wel om andere
condities voor hun welslagen. In het eerste geval ligt de nadruk meer op de ontwikkelfase, het
creëren van ruimte voor onderzoek en experimenteren door en voor professionals. De omgeving
waarin revalidatieprofessionals werken, is echter steeds sterker op productie gericht geraakt
waardoor aan deze conditie niet altijd optimaal kan worden voldaan. In het tweede geval ligt de
nadruk op het verspreiden van kennis en de vertaling ervan naar verschillende praktijken. Dit
vraagt om condities zoals platforms voor uitwisseling, verbinding met andere professionals in de
uitvoering en het veranderen van organisatorische of uitvoeringstechnische omstandigheden
zoals de wenselijkheid en bereidheid tot samenwerking. Het is van belang dat het perspectief op
innovatie wordt gekanteld, dat wil zeggen dat innovatiebeleid en onderzoek worden
geëntameerd vanuit deze definities van innovatie en met een focus op het realiseren van de
bijpassende randvoorwaarden. Dan draagt een innovatieprogramma of –beleid daadwerkelijk bij
aan duurzame innovatiekracht.
� ‘Een vervolg op het innovatieprogramma moet en kan anders’ (RN & ZonMw). Het
innovatieprogramma heeft een belangrijke bijdrage geleverd aan het denken over de
gezamenlijke verantwoordelijkheid voor innovatie en ook de spreekwoordelijke smeerolie
gecreëerd om innovatiekracht aan te boren. Een innovatieprogramma faciliteert, legitimeert en
prioriteert. Het is daarmee geen neutrale stimulans voor innovatie in de revalidatie. Deze
functies zijn van belang om ruimte voor innovatie te creëren. Het risico bestaat echter dat de
resultaten van het programma niet verder komen na afloop van hetzelfde programma. Wij
bevelen dan ook aan om een vervolg van het innovatieprogramma op te zetten. Dit kan echter
pas na een meer fundamenteler debat over verdeling van de collectieve en de eigen
verantwoordelijkheden voor innovatie. Het huidige programma heeft op vele punten goed
gewerkt maar het kan beter. In het onderzoek is gebleken dat er in de sector een sterke
behoefte aan collectieve actie is; innovatie overstijgt ook het belang van individuele centra. Juist
het feit dat innovatie gevoeld wordt als gemeenschappelijke verantwoordelijkheid pleit voor de
actieve betrokkenheid van partijen als Revalidatie Nederland, ZonMw en VWS bij zo’n vervolg.
Tot slot kunnen enkele verbeteringen worden doorgevoerd in de uitvoering van een vervolg op
basis van de kritische kanttekeningen die eerder zijn beschreven.
� ‘Zet keteninnovatie voorop’ (revalidatie instellingen & beroepsgroepen). Onze aanbeveling is om
uit te gaan van een compleet innovatieproces volgens een benadering op basis van ketens.
Hiermee doelen wij op twee aspecten. Ten eerste moet men een innovatieproces beschouwen
als een integraal proces waarin ontwikkeling, uitvoering, implementatie en verspreiding alleen
20
aanwezig maar ook moeilijk te scheiden zijn. In vroege fases van innovatie is het goed al
aandacht te hebben voor de latere fasen van verspreiding (bijvoorbeeld via kennisplatforms) en
de borging (bijvoorbeeld in adequate vertalingen naar opleidingen). Maar er is meer nodig. Ten
tweede zijn intra‐ en intersectorale interacties van belang voor innovatie; Revalidatie Nederland
kan een actieve rol spelen om deze te organiseren. De revalidatiesector kan veel baat hebben bij
het zoeken naar actieve verbindingen met andere maatschappelijke‐ en zorgsectoren. Innovatie
in de keten van zorg is niet alleen binnen de revalidatie te realiseren, juist ook buiten de
sectorale grenzen is dit van belang. De wat intern gerichte focus van de revalidatie, zoals die in
dit onderzoek naar voren kwam, leidt wel tot innovatie in de revalidatie maar niet automatisch
tot verbindingen met nieuwe netwerken met voor revalidanten belangrijke werelden.
Gezamenlijk innovatiebeleid met bijvoorbeeld werkgevers, gemeenten en het onderwijsveld
verdienen daarom aanbeveling.
� ‘Herbezinning op productiegerichte inkoop’ (overheid & zorginkopers). Innovatie in de revalidatie
vraagt in de toekomst om een meer fundamentele herbezinning op het klimaat van productie
draaien, op de concurrentie die samenwerking vertraagt en op de omgeving waarin innovatie
door tijdgebrek te beperkt wordt beschouwd en ingezet. De overheid is verantwoordelijk voor
de bekostigingsstructuur die momenteel sterk op productie is gericht en weinig ruimte en tijd
voor innovatie laat. Minder gerichtheid op productie en volume kan dat doen kantelen, als ook
zorgverzekeraars dit in hun inkoopbeleid doen. Dit is vergelijkbaar met investeringen in kwaliteit
die met kostenbesparingen gepaard kunnen gaan. Ruimte voor innovatie ontstaat niet vanzelf.
Noch op organisatieniveau, noch op systeemniveau. Tijd en samenwerking worden in belangrijke
mate al bij afspraken over de zorginkoop verankerd en verdienen daar dus al aandacht.
� ‘Vul eigenaarschap van Revalidatie Kennisnet anders in’ (RN, instellingen en revalidanten).
Revalidatie Kennisnet kan in innovatie een unieke rol vervullen. Zeker waar het gaat om het
verzamelen, delen en verspreiden van kennis en innovaties en inzichten daarover is Revalidatie
Kennisnet een ideaal medium. Het kan in de toekomst ook in directe verbinding met opleidingen
en praktijken worden ingezet. De meest cruciale vraag die momenteel bij het kennisnet speelt, is
van wie het nu eigenlijk is. Gevoeld eigenaarschap vergroot de binding en het gebruik van een
soortgelijk medium. Professionals zijn in eerste instantie verantwoordelijk voor de inhoud van
het kennisnet. Zij, of de vertegenwoordiging in de vorm van beroepsverenigingen, dienen deze
verantwoordelijkheid meer te gaan voelen. Tegelijkertijd heeft Revalidatie Nederland als
brancheorganisatie een verantwoordelijkheid voor het functioneren van het kennisnet. Wanneer
daarnaast de revalidant toegang krijgt tot het kennisnet, kan dit vanuit de vraagkant een scherp
kritische vraagbaak worden en leiden tot empowerment. Ook kan het op deze manier potentieel
nog meer coöperatie tussen revalidant en professional tot stand brengen. Ondanks deze
gezamenlijke verantwoordelijkheid voor het functioneren is het wel van belang dat er een
eindverantwoordelijke is die het kennisnet in stand weet te houden. Revalidatie Nederland lijkt
als brancheorganisatie hiervoor de aangewezen partij. Revalidatie Kennisnet kan de
onderzoekstraditie in de revalidatie versterken en de cultuur van gezamenlijkheid, die er in de
revalidatie al is, nog verder vormgeven. Tegelijkertijd kan het een weg zijn naar meer openheid
naar revalidanten toe over de revalidatiezorg.
21
� ‘Herijk de identiteit van de revalidatiesector’ (RN & beroepsgroepen). De studie naar de
innovatiekracht van de revalidatiesector brengt ook een aantal waarden georiënteerde reflecties
met zich mee. Deze gaan vooral over wat revalidatie vandaag de dag is, welke waarde we er aan
toekennen en welke professionaliteit ervoor nodig is. Onze studie maakte duidelijk dat de
manieren waarop innovaties tot stand komen en effect sorteren, sterk verbonden zijn met
persoonlijke en professionele opvattingen over wat van belang is voor adequate zorgverlening.
Dat raakt dus de identiteit van de sector, van de professionals en van de revalidanten. Het advies
aan de beroepsgroepen en wetenschappelijke verenigingen is om hun positie naar de toekomst
toe te doordenken en daarbij uitdrukkelijk het innovatieve karakter van de eigen disciplines en
hun rol in innovatie te betrekken. Professionals kunnen als een soort van verbindingsofficieren
verbindingen tot stand brengen tussen theorie en praktijk, tussen revalidant en arts, tussen iets
nieuws en een doorontwikkeling en tussen de eigen sector en andere maatschappelijke
sectoren. Deze verbindingen versterken de legitimatie van hun werk, zeker als het lukt om ook
steeds bewust het netwerk eromheen te organiseren. Dat vraagt tijd en ruimte, maar ook om
vertaling naar expertisegebieden die in opleidingen en begeleiding op de werkvloer worden
aangeboord.
� ‘Niet loslaten wat is ingezet’ (alle actoren). De kwalitatieve evaluatie van het
innovatieprogramma heeft laten zien hoe innovatie in de praktijk verloopt en welke rol het
innovatieprogramma daarin heeft gespeeld. Hieruit wordt duidelijk dat blijvende aandacht voor
innovatie van groot belang is. Dat impliceert dat professionals, managers en bestuurders ook in
de toekomst actief bezig moeten blijven met innovatie in de revalidatie. De innovatiekracht of
het innovatievermogen zit namelijk in de kunst om blijvend tijd, aandacht en geld vrij te maken
om aan innovatie te werken. In de toekomst kan gerichte actie worden ingezet om enkele
barrières te doorbreken en het innovatiepotentieel van de sector nog beter te benutten. Om
innovatie in de revalidatie te laten voortgaan, zal ook in de toekomst geld nodig zijn om
onontbeerlijke tijd vrij te kunnen maken. Bovendien zijn trekkers, voorlopers of vaandeldragers
voor innovatie in de revalidatie nodig. Gezien het belang voor de gehele sector ligt hier een
grote rol voor Revalidatie Nederland. Zij zou er goed aan doen innovatie tot blijvend kernpunt
van haar activiteiten te maken en dat ook actief uit te dragen in haar communicatie.
22
23
Referenties
� Callon, M. (1991) Techno‐economic networks and irreversibility. In: A Sociology of Monsters:
Essays on Power, Technology and Domination, edited by John Law. London: Routledge: 132‐165.
� Greenhalgh, T., Robert, G., Macfarlane, F., Bate, P., and Kyriakidou, O. (2004) Diffusion of
innovations in service organizations: systematic review and recommendations. The Milbank
Quarterly, 82(4): 581.
� Gritzer G., Arluke A. (1985) The making of rehabilitation. A political economy of medical
specialization, 1890‐1980, Berkely: University of California Press
� Latour B. (1996) Aramis or the love of technology, Cambridge: Harvard University Press
� McMaster, T., Vidgen, R.T., Wastell, D.G. (1997) Technology Transfer: diffusion or translation? in
Facilitating Technology Transfer through Partnership. Learning from Practice and Research,
edited by T. McMaster. London: Chapman and Hall.
� Orlikowski, W.J. (2007) Sociomaterial practices: Exploring technology at work. Organization
Studies, 28(9):1435–48.
� Parnaby J., Towill D. (2008) Enabling innovation in health care delivery. Health Service
Management Research 21:141‐154
� Stoopendaal A. (2008) Zorg met Afstand. Betrokken bestuur in grootschalige zorginstellingen.
Assen: Koninklijke Van Gorcrum
� Stoopendaal A., Bal R. (2013) Conferences, tablecloths and cupboards. How to understand the
situatedness of quality improvements in long‐term care, Social Science & Medicine 78(1): 78‐85
� Strating, M., Zuiderent‐Jerak, T., Nieboer, A., Bal, R. (2008) Evaluating the Care for Better
collaborative. Results of the first year of evaluation. Rotterdam: Institute of Health Policy and
Management.