Reggio Emilia 7 aprile 2011
“Il” Cancerizzato Quale il follow-up?Reggio Emilia, 7 aprile 2011
Patrizia LandiAUSL di BolognaAssessorato alle Politiche per la SaluteRegione Emilia-Romagna
Reggio Emilia 7 aprile 2011
Un programma di screening può avere successo solo se le lesioni identificate vengono trattate e seguite nel tempo in maniera adeguata
Reggio Emilia 7 aprile 2011
Lo scopo della sorveglianza endoscopica è la diagnosi precoce e la rimozione delle lesioni neoplastiche del colon-retto
I pazienti con anamnesi positiva per adenomi e/o carcinoma del colon hanno un rischio aumentato per adenomi e carcinomi in relazione alle lesioni riscontrate in precedenza.
Le indicazioni di follow-up dipendono dalla classe di rischio della lesione, ma anche da età, comorbidità e preferenze del paziente.
Follow-up?
Reggio Emilia 7 aprile 2011
La colonscopia è un esame costoso, non esente da rischi e “missing”
Circa il 6% degli adenomi >1cm e il 4% dei cancri vengono “persi” alla colonscopia basale (dato di letteratura confermato dalla detection rate della prima colonscopia di follow-up)
Follow-up?
Reggio Emilia 7 aprile 2011
Il rischio di diagnosticare un adenoma avanzato o un cancro in una colonscopia di follow up dipende soprattutto da due fattori:la qualità della precedente colonscopia e le caratteristiche delle lesioni asportate.
Se si intraprende una sorveglianza endoscopica questa deve essere condotta ai livelli qualitativamente piùelevati
Follow-up?
Reggio Emilia 7 aprile 2011
Il riscontro di un cancro in pazienti con pregressa asportazione di un adenoma o di un pT1 deve essere oggetto di audit e valutazione nell’ambito del programma di sorveglianza
Reggio Emilia 7 aprile 2011
Nella prevenzione del cancro colo- rettale sono probabilmente più utili pochi esami di alta qualità che frequenti esami di qualità scadente
Reggio Emilia 7 aprile 2011
Dopo l’asportazione di un cancro pT1 deve essere programmata una sorveglianza (VI-A) adeguata al livello di rischio.
Il tumore pT1 si definisce ad alto o basso rischio a seconda delle probabilità di metastasi linfonodali: basso rischio <5% alto rischio circa 35%
Reggio Emilia 7 aprile 2011
Kikuchi per tumori non polipoidi (sm1-sm2-sm3 rispettivamente per invasionesuperficiale, media e profonda della sottomucosa)
Haggit per tumori peduncolati (4 livelli di profonditàdell’invasione a partire dallatesta del polipo, peduncolo, oltre il peduncolo)
Ueno misura invasione in profondità e larghezza oltre la muscolaris mucosae
Reggio Emilia 7 aprile 2011
Morfologia: Kikuchi e Haggit
Non polipoidi: KikuchiInvasione del terzo superficiale della sottomucosa : sm1 2%
“ “ “ medio “ “ sm2 8%“ “ “ profondo “ “ sm3 23%
Polipoidi: HaggitInvasione della sottomucosa limitata alla testa del polipo 1
“ “ “ estesa al corpo del polipo 2“ “ “ “ al peduncolo 3 “ “ “ oltre il ped. ma non oltre la muscol. propria 4
Misurazione: UenoAmpiezza dell’invasione della sottomucosa <4000µm 2.5%
“ “ “ “ ≥4000µm 18.2% Profondità di invasione della sottomucosa <2000µm 3.9%
“ “ “ “ “ ≥2000µm 17.1%
Reggio Emilia 7 aprile 2011
Margine ≤ ad 1mm VI-BPresenza di invasione linfovascolareScarsa differenziazione
Budding (in progress)Sede (retto inferiore)
Criteri
Reggio Emilia 7 aprile 2011
Mortalità post operatoria (entro 30gg) nei T1 sottoposti a trattamento chirurgicoVaria tra lo 0.6% e il 4.4%. Risulta quindi molto importante un buon bilanciofra la radicalità della rimozione e il rischio di overtreatment
Ottenere una rimozione radicale con il minimo rischio
Reggio Emilia 7 aprile 2011
“Cancerizzato” a basso rischio
dovrebbe essere seguito nel tempo come un adenoma ad alto rischio (III-B)(Colonscopia entro un anno e, se negativa, dopo 3 e 5 anni)
Linee Guida Europee 2011
Reggio Emilia 7 aprile 2011
“Cancerizzato” ad alto rischio
Se non trattato chirurgicamente dovrebbe avere una stretta sorveglianza con controlli trimestrali per il primo anno e semestrali per i due successivi prima di passare alla sorveglianza come per gli adenomi ad alto rischioDato il rischio di diffusione a distanza per i primi 3 anni sono indicate anche TC semestrali
Linee guida Europee 2011
Reggio Emilia 7 aprile 2011
Il trattamento delle neoplasie del colon retto dovrebbe avvalersi di un team multidisciplinare (VI-A)
Reggio Emilia 7 aprile 2011
Nessuno dovrebbe essere lasciato solo di fronte ad un adenoma cancerizzato
Grazie per l’attenzione
Reggio Emilia 7 aprile 2011
Il trattamento delle neoplasie del colon retto dovrebbe avvalersi di un team multidisciplinare (VI-A)(nessuno dovrebbe essere lasciato solo di fronte ad un adenoma cancerizzato)
Reggio Emilia 7 aprile 2011
Kikuchi per tumori non polipoidi (sm1-sm2-sm3 rispettivamente per invasioneSuperficiale, media e profonda della sottomucosa) pg 219Haggit per tumori peduncolati (4 livelli di profondità dell’invasione a partire dallaTesta del polipo, peduncolo, oltre il peduncolo)pg 220Ueno misura invasione in profondità e larghezza oltre la muscolaris mucosae
Un programma di screening può avere successo solo se le lesioni identificate Vengono trattate e seguite in maniera adeguata
Il trattamento delle neoplasie del colon retto dovrebbe avvalersi di un teamMultidisciplinare (VI-A)
Il tumore pT1 si definisce ad alto o basso rischio a seconda del rischio diMetastasi linfonodali: basso rischio <5% , alto rischio circa 35% pg262
Marcare la sede!!
Reggio Emilia 7 aprile 2011
Circa il 6% degli adenomi >1cm e il 4% dei cancri vengono “persi” alla colonscopia basale (dato di letteratura confermato dalla detection rate della prima colonscopia di follow up)
Se si decide di intraprendere una sorveglianza endoscopica questa deve essere eseguita ai livelli qualitativamente più elevati
Infrequent high quality exams are probably more effective in preventing colorectal cancer than are frequent low quality exams
Reggio Emilia 7 aprile 2011
Il riscontro di un ca in pazienti con pregressa asportazione di un adenoma o di un pT1 deve essere oggetto di audit e valutazione nell’ambito del programma di sorveglianza
Il rischio di diagnosticare un adenoma avanzato o un cancro In una colonscopia di follow up dipende soprattutto da due fattori:la qualità della precedente colonscopia e le caratteristiche delle lesioni asportate.
Reggio Emilia 7 aprile 2011
I tumori pT1 presentano invasione attraverso la muscolaris mucosaefino alla sottomucosa, ma non fino alla muscolare propria
Reggio Emilia 7 aprile 2011
For the level of evidence:I multiple randomised controlled trials (RCTs) of reasonable sample size, or systematic reviews(SRs) of RCTsII one RCT of reasonable sample size, or 3 or less RCTswith small sample sizeIII prospective or retrospective cohort studies or SRs of cohort studies; diagnostic cross sectionalaccuracy studiesIV retrospective case-control studies or SRs of case-control studies, time-series analysesV case series; before/after studies without control group, cross sectional surveysVI expert opinionFor the strength of the respective recommendation:A intervention strongly recommended for all patients or targeted individualsB intervention recommendedC intervention to be considered but with uncertainty aboutits impactD intervention not recommendedE intervention strongly not recommended
Reggio Emilia 7 aprile 2011
Dopo l’asportazione di un cancro pT1 deve essere programmata una sorveglianza (VI-A).Per i pT1 a basso rischio è appropriato lo schema consigliato per gli adenomi ad alto rischio (III-B).
Pg 254 e 263 per altre indicazioni linee gener a pg 275 (belle!)
Nella prevenzione del cancro colo- rettale sono probabilmente più utili pochi esami di alta qualitàche frequenti esami di qualità scadente
Reggio Emilia 7 aprile 2011
Il cancerizzato a basso rischio dovrebbe essere seguito nel tempo come un adenoma ad alto rischio (III-B)
Il cancerizzato ad alto rischio che non è andato a chirurgia dovrebbe avere una stretta sorveglianza con controlli trimestrali per il primo annoe semestrali per i due successivi prima di passare alla sorveglianza come per gli adenomi ad alto rischioDato il rischio di diffusione a distanza per i primi 3 anni sono indicate anche TC semestrali