IL PERCORSO TERAPEUTICO
nel Paziente con
LINFEDEMA
POST CHIRURGICO
Merate 12 novembre 2016
LINFEDEMA
DEFINIZIONE
Condizione patologica che si manifesta come gonfiore
di una regione del corpo secondaria ad un enorme ed
esagerato accumulo/ristagno di linfa nei tessuti, nello
spazio intracellulare.
E’ l’espressione tipica della patologia linfatica e si
sviluppa quando il sistema linfatico non è più in grado
di trasportare la linfa in modo regolare.
Provoca diffuso rigonfiamento della cute, del sottocute
e, in misura minore, delle altre parti molli.
È un edema ad elevata concentrazione proteica interstiziale dovuto ad una ridotta capacità di trasporto da parte del circolo linfatico.
La ridotta capacità di trasporto è secondaria a motivi di blocco o ad una aumentata richiesta funzionale.
L’aumento della concentrazione proteica è responsabile dei sintomi e dei segni; le proteine depositate possono provocare un’infiammazione cronica nei tessuti che può trasformarsi in tessuto fibroso.
L’elevata carica proteica lo differenzia da tutti gli altri edemi.
EDEMA VENOSO
Conseguente all’ipertensione venosa
(primitiva o secondaria, superficiale o profonda)
EDEMA AD ALTO FLUSSO LINFATICO IPOPROTEICO
LINFEDEMA
Conseguente all’insufficienza linfatica meccanica (primitiva o
secondaria)
EDEMA A BASSO FLUSSO LINFATICO IPERPROTEICO
EPIDEMIOLOGIA
I dati ricavabili dalla letteratura internazionale
corrispondenti a quelli ufficiali dell’OMS riportano
un’incidenza del linfedema nel mondo pari a 300 milioni
di casi.
Quasi la metà dei linfedemi è di origine primaria su base
congenita linfoangioadenodisplasica, dovuti cioè ad una
malformazione con conseguente malfunzionamento dei
linfonodi e vasi linfatici con una possibile trasmissione a
carattere ereditario per alterazione di alcuni cromosomi.
Altri 70 milioni sono di origine parassitaria e le forme più
frequenti sono rappresentate da infestazione da filaria
presente nelle aree tropicali e subtropicali.
Altri 50 milioni sono post-chirurgici soprattutto secondari
al trattamento del carcinoma mammario.
30 milioni sono causati da problemi funzionali come nella
sindrome postflebitica, post-safenectomie, post asportazione
di masse di ndd o secondari a problematiche sistemiche
(epatiche, cardiache, sindrome nefrosica).
Il linfedema “da disuso” dell’anziano, il post traumatico ed
altri sono stimati in circa 10 milioni di casi nel mondo.
LINFEDEMA PRIMARIO
Connatale (periodo neonatale < 2 anni)
Precoce (trai 9 e i 20 anni < 35 anni)
Tardivo (si manifesta dopo i 35 anni)
LINFEDEMA SECONDARIO
Post-chirurgico
Post-flogistico
Post-attinico
Post-traumatico
Da disuso
Funzionale
LINFEDEMA POST-CHIRURGICO
Nelle donne operate al seno con linfoadenectomia ascellare compare a seconda delle casistiche, con frequenza variabile tra il 15% ed il 25%.
Tale frequenza aumenta se viene associata la radioterapia, con punte del 40% in studi con follow-up di 15-20 anni delle donne operate.
L’epoca di insorgenza è variabile e condizionata da eventi diversi. Un tempo medio di insorgenza è stato calcolato a 6-14 mesi post operatori, ma può insorgere anche molti anni dopo l’intervento.
Spesso si riscontra una predisposizione costituzionale
(displasia linfatica e/o linfonodale congenita)
A tale proposito l’esame linfoscintigrafico può essere utile
per individuare la causa
Nel termine displasia si include: agenesia, ipoplasia,
iperplasia, fibrosi, linfangiomatosi, amartomatosi,
insufficienza valvolare
E’ un edema a bassa portata secondario ad una ridotta
capacità di trasporto della linfa; espressione di uno
squilibrio tra produzione di linfa (normale) e drenaggio
da parte di un sistema linfatico alterato (ostruito).
Nella maggior parte è un edema sovrafasciale,
caratterizzato da:
Anomalo accumulo di proteine nel tessuto interstiziale
Infiammazione cronica della sostanza interstiziale
Aumento del tessuto connettivo
Ispessimento fibrotico con perilinfangite
Diminuzione dell’elasticità
DIAGNOSTICA
STRUMENTALE
INDAGINI UTILIZZABILI NELLO
STUDIO DEL LINFEDEMA
Ecografia tessuti molli Eco color-Doppler
Linfoscintigrafia
TC RMN
Linfografia
Indagine di primo livello
Metodica indolore, non invasiva e priva di tossicità
Facilmente ripetibile e a basso costo
Fornisce dati morfologici (e funzionali?)
Consente orientamento e monitoraggio della terapia e
del follow-up del paziente
Evidenzia l’incremento degli spessori sopra e sotto
fasciali e la riduzione dello stesso dopo trattamento
Rileva il grado di compressibilità tissutale e le
caratteristiche ecogeniche diverse a seconda della
prevalente componente idrica o fibrotica tissutale
Valuta la distribuzione del liquido interstiziale e la
presenza di ectasie dei dotti o dei laghi linfatici
Consente il riscontro di eventuali calcificazioni (segno
di linfangiti pregresse)
Utilizzo di sonde lineari ad elevata frequenza (10-13 MHz)
Pressione di applicazione della sonda minima
Valutazione di aree clinicamente evidenti di edema
Confronto con regione controlaterale
Scansioni longitudinali e trasversali posizionando la sonda su punti stabiliti che devono rimanere costanti prima e dopo il trattamento attuato
Modulo color-doppler/elastosonografia
ANATOMIA Istologicamente la cute si divide in una parte epiteliale più superficiale rappresentata dall’epidermide e da una parte più profonda connettivale rappresentata dal derma, separate da una sottile membrana basale a decorso irregolarmente ondulato. Il derma contiene vasi sanguigni, nervi, vasi linfatici, follicoli piliferi, ghiandole. Il derma si continua in profondità con l’ipoderma o connettivo sottocutaneo costituito principalmente da tessuto adiposo attraversato da fibre collagene ed elastiche e collegato al derma da travate fibrose.
ANATOMIA ECOGRAFICA
Linea intensamente iperecogena riferibile all’eco di entrata, determinata quindi da un fenomeno fisico che non sempre permette la precisa identificazione dell’epidermide.
Strato iperecogeno superficiale corrispondente al derma con spessore variabile da 1 a 4 mm (legato a sede, età, grado di distensione della cute); talvolta con aspetto modicamente disomogeneo per presenza o meno di annessi (ghiandole sebacee, bulbi piliferi, ghiandole sudoripare).
Strato ipoecogeno sottocutaneo posto in profondità
con sottili tralci iperecogeni, curvilinei e tra loro
intersecantesi riferibili ai setti connettivali che separano
il tessuto adiposo. L’ipoderma presenta spessore
variabile da 5 a 20 mm (a seconda di: distretti in
esame, età, tipo costituzionale e sesso).
Doppia linea iperecogena corrispondente alla fascia
aponeurotica superficiale che separa il tessuto
sottocutaneo dalle strutture sottostanti (muscoli).
Collettori
linfatici
La vera struttura di trasporto della linfa
Dotati di un apparato muscolare e provvisti di valvole
Siti nella parte più profonda di sottocute (epifasciale)
Visibili come linea iperecogena o come immagine a doppio binario
Pattern ecografici
Distribuzione sovra e sottofasciale dell’edema
Condizioni di connettivizzazione
Aumento di spessore dei diversi strati
Ectasia dei collettori linfatici e/o laghi linfatici
Distribuzione dell’edema
Il derma mostra alterazioni strutturali uniformi con
aspetto ipoecogeno rispetto all’arto controlaterale sano.
Diffuso aumento dell’ecogenicità del tessuto adiposo
sottocutaneo associato ad una rete ipoanecogena
circostante espressione della ectasia progressiva del
sistema linfatico.
Tessuto muscolare con aumento della ecogenicità e
perdita della normale struttura fascicolare.
Gradi di connettivizzazione
Il sottocutaneo è ispessito c’è ancora del fluido ma
il fluido è ecostrutturato e si sta organizzando
formando setti e fibre
Il sottocute è sostituito da tessuto fibroso a struttura
lamellare marcatamente iperecogena e quasi non
si riconosce più dal piano muscolare
Alterazione di spessore dei diversi
strati
Nel linfedema tutti gli strati (dermico sottocutaneo e
muscolare) appaiono aumentati di spessore.
Laghi linfatici
Quando il fluido si raccoglie al di fuori dei collettori si
formano veri e propri laghi linfatici che formano una
rete anecogena serpiginosa, priva di pareti
evidenziabili che non risponde alla compressione con
la sonda.
Possibilità di evidenziare i vasi sanguigni.
Valutazione del circolo soprattutto venoso e arterioso.
Si procede sempre ad una valutazione dello stato del
circolo venoso degli arti con eco color-Doppler per
escludere patologie di natura non linfatica e per verificare la
presenza di condizioni patologiche coesistenti (es. trombosi
venose recenti/ stenosi arteriose che controindicano
bendaggi rigidi)
Classificazione ecografica
L’ecografia con questi pattern semiologici può prospettare
una classificazione del linfedema stadi
STADIO I
Edema sovrafasciale
Connettivizzazione normale
Modesto aumento di spessore
Con la compressione del tessuto si osserva la diminuzione dello spessore sovrafasciale
STADIO II
Edema sovra e sotto-fasciale
Connettivizzazione accentuata
Spessore variabile
STADIO III
Edema sovra e sottofasciale
Connettivizzazione in tralci
Laghi linfatici
Questa classificazione va agganciata al quadro e ai
sintomi clinici per una definizione diagnostica e
terapeutica quanto più possibile precisa e tempestiva
Classificazione clinica/US
Edema di consistenza morbida con fovea
Ipo-anecogenicità tissutale secondaria alla
presenza di predominante fluido interstiziale ed ectasia
dei collettori e pre-collettori linfatici
Edema di consistenza dura senza fovea
Diffusa iperecogenità tissutale sovrafasciale secondaria
alla fibrosi
Edema di consistenza media
Caratteristiche ecostrutturali miste
Edema senza fovea
Netta prevalenza di tessuto adiposo ipertrofico ed
iperecogeno con aumento dello spessore tissutale
superficiale per componente grassa
pre trattamento
post trattamento
pre trattamento
post trattamento
L’elastosonografia è una metodica ecografica di
recente acquisizione che si propone di discriminare il
differente grado di elasticità propria dei tessuti molli.
Rappresenta un’estensione dell’ecografia tradizionale
al pari dell’ecodoppler.
Introdotta per la prima volta nel 1991, tale metodica in
base al diverso grado di rifrazione subito dal fascio
ultrasonoro, a seguito di pressioni progressive
esercitate dall’operatore con il trasduttore sulle
strutture in esame, consente oggi di visualizzare in
real-time, tramite una finestra colore sovrapposta
all’immagine in B-mode, l’elastogramma di
riferimento.
Permette con software dedicato e integrato nel normale
apparecchio per ecodiagnostica di distinguere, all'interno
del tessuto esaminato, aree con diverse deformabilità,
indotta da piccole pressioni dell'operatore o date da
movimenti fisiologici dell'organismo, o ancora della stessa
onda ultrasonora.
Ha la possibilità di unire con l’immagine data dall’ecografia
B-mode la valutazione dell’elasticità tessutale attraverso
una scala cromatica.
Fornisce informazioni riguardo l’elasticità dei tessuti
consentendo una “caratterizzazione tissutale”.
Si tratta più o meno di una “palpazione elettronica” basata sul fatto che la compressione del tessuto esaminato produce una deformazione differente a seconda del suo grado di “comprimibilità”, che può essere rilevata e quantificata attraverso un software apposito.
Da una risposta qualitativa o quantitativa
L’immagine elastografica viene espressa con una scala cromatica che varia dal blu intenso per le lesioni più rigide al rosso-verde per le lesioni elastiche e con dei valori numerici che sono espressione di differenti gradi di elasticità.
Si usano tre gradienti di colore:
blu = duro/poco compressibile
verde = soffice/ ben compressibile
rosso = densità intermedia/uguale rispetto al tessuto
normale
Gli studi elastosonografici, inizialmente applicati alla
diagnosi delle lesioni neoplastiche epatiche, mammarie e
tiroidee, si stanno allargando al sistema muscolo-
scheletrico e sono presenti in letteratura alcune
esperienze applicate allo studio del linfedema, dalle quali
si evince l’utilità di questa metodica nella
caratterizzazione tissutale.
Valida metodica nella caratterizzazione dei noduli tiroidei, delle lesioni della mammella, delle lesioni prostatiche e nello studio della patologia del fegato.
Considerando che il fondamento tecnologico su cui si fonda è la capacità dei tessuti di deformarsi e subire la compressione della sonda esercitata attraverso la cute in modo differente a secondo della propria composizione anatomo-istologica recentemente viene utilizzata anche nella valutazione delle lesioni muscolo tendine e anche delle strutture più superficiali (cute e sottocute) fornendo informazioni non solo diagnostiche (grado di connettivizzazione e fibrosi) ma rivestendo un ruolo importante nel follow-up clinico-terapeutico (modifica della consistenza/ elasticità del tessuto pre e dopo trattamento)
Fibroadenoma
rispetto al parenchima mammario normale, questa lesione tumorale
benigna, di equale deformabilità, presenta colore simile, tendente al
verde/debole blu.
Carcinoma rispetto al parenchima mammario normale, il tumore, più duro e meno
deformabile, presenta il tipico viraggio di colore verso il blu.
Carcinoma
Cisti rispetto al parenchima mammario normale, la lesione più deformabile,
presenta la tipica tristratificazione
Linfoadenite reattiva della loggia laterocervicale
lesione linfatica con normale conformazione ecostrutturale e
conservata densità, predominanza di verde.
Linfoadenopatia di sospetta natura neoplastica della
loggia laterocervicale
una lesione linfatica con alterata conformazione
ecostrutturale ed incrementata densità, predominanza di blu
Metodica di medicina nucleare che permette non solo uno
studio anatomico dei vasi linfatici ma anche una
valutazione funzionale.
Fornisce indicazioni sia sul circolo superficiale che
profondo, mediante l’opportuna iniezione del tracciante
nelle sedi specifiche di drenaggio dei due sistemi, e sulle
vie linfatiche alternative.
Particolarmente utile nell’individuare la specifica
anormalità linfatica.
E’ il gold standard per la diagnosi delle patologie linfatiche,
per confermarne la natura linfostatica, per l’individuazione
della causa, per valutarne l'estensione (dermal-back-flow),
l'eventuale compromissione del circolo linfatico profondo, il
drenaggio attraverso i linfonodi regionali.
Ha inoltre un ruolo fondamentale nell'ambito della
prevenzione primaria del linfedema secondario post-
chirurgico perchè consente di individuare i pazienti a
rischio di insorgenza di edema: quelli che presentano un
rallentamento del flusso del radiotracciante.
L’esame non è invasivo ed è ripetibile; inoltre si può
richiedere anche in età pediatrica.
Si utilizzano isotopi radioattivi che emettono radiazioni rilevate
con apposite gamma-camere.
Il radiofarmaco è costituito da particelle di albumina marcata
con tecnezio 99, lo stesso radionuclide che si utilizza nella
ricerca del linfonodo sentinella.
Nello studio dell’arto superiore, l’iniezione del radiofarmaco,
sempre bilaterale perché viene utilizzato il lato sano come
arto di controllo, viene fatta nel sottocute degli spazi
interdigitali per la valutazione del sistema linfatico superficiale
mentre per il profondo in sede sottofasciale paracarpale.
Il quadro normale prevede la visualizzazione del tracciante
come banda di radioattività che dalla regione mediale del
braccio raggiunge il cavo ascellare, ove si visualizza un
pacchetto linfonodale.
Nel linfedema secondario si assiste a mancata rimozione
del tracciante dal punto di iniezione o un dermal back-flow,
formazione di circolo collaterale, mancata visualizzazione
dei linfonodi per ostruzione prossimale con sviluppo di un
circolo collaterale, stravaso di tracciante in un linfocele,
linfangectasie, varici linfonodali.
Premesse Operative:
•Al paziente non è richiesta alcuna preparazione.
•Viene effettuata una premedicazione con crema a base di Lidocaina o Pilocarpina (EMLA)
15/30 min. prima dell’inoculo del radiocolloide.
•La somministrazione del radiofarmaco viene effettuata bilateralmente nei due arti, in modo da
avere, nel caso uno dei due sia indenne da patologia linfo-venosa, un pattern di normalità del
circolo linfatico.
•Nei pazienti pediatrici non è necessaria la sedazione.
•Il tempo necessario per l’indagine è di 2 ore.
•Non sono note controindicazioni né effetti collaterali.
Parametri Di Acquisizione:
•Dinamiche – Iniezione del radiocoll. a pz supino sotto gamma-camera con registrazione delle
immagini per 15 min. (1 frame/20 sec.).
•Statiche – Immagine total-body o segmentarie sugli arti.Valutazione attività sul sistema
reticolo-endoteliale del fegato.
Circolo Linfatico Profondo:
•Inoculazione: due iniezioni nelle regioni periaponeurotiche su palmo delle mani/pianta dei
piedi.
•Dose: 10-15 MBq (500 uCi) in 0,20 ml per ogni inoculo.
•Leggero massaggio sul sito d’iniezione, deambulazione o azionamento della pompa
muscolare degli AASS.
Circolo Linfatico Superficiale:
•Inoculo: due iniezioni intradermiche prossime alla II e III articolazione metatarso/metacarpo-
falangea di piedi/mani.
•Dose: 10-15 mBq (400 uCi) in 0,20 ml ognuna.
•Leggero massaggio sul sito di iniezione.
normale
Dermal Back Flow (o reflusso dermico)
Si ha nelle situazioni di
importante linfostasi durante
le quali si assiste spesso ad
un reflusso della linfa negli
strati superficiali della cute
fino al derma.
Reflusso dermico
in un linfedema secondario degli arti inferiori
più accentuato a sinistra.
CLASSIFICAZIONE
Grade IV lymphedema in right lower limb (no uptake in lymph nodes and lymphatic
channels),
incidentally detected Grade I, lymphedema, with "dermal back flow" below knee joint
(arrow) and visualization of popliteal nodes in clinically normal left lower limb
La linfoscintigrafia consente di evidenziare alterazioni
del circolo linfatico dell’arto superiore omolaterale al
trattamento di un carcinoma mammario ancor prima
dell’evidenza clinica dell’edema.
Le misure preventive di tipo fisico-riabilitativo permettono di
ridurre significativamente la comparsa clinica del linfedema.
Il trattamento microchirurgico condotto precocemente, ai primi
stadi della malattia, consente di ottenere la completa guarigione
grazie al ripristino di vie di drenaggio linfatico preferenziali, prima
che si determinino le inevitabili alterazioni tissutali
fibrosclerotiche, che portano al progressivo peggioramento del
quadro clinico aggravato, altresì, da attacchi ricorrenti di
linfangite acuta erisipeloide.
Consentono di valutare:
Sede
Estensione
Prevalente componente (idrica fibrosa lipidica)
Presenza di linfoangiosclerosi
Stato del sistema muscolare (ipotrofia con degenerazioni parcellari); nella stasi venosa si evidenzia un incremento di volume sottofasciale con ipertrofia delle masse muscolari per imbibizione.
Importanti nel sospetto di ripresa di malattia
La Linfangio-RM, in particolare eseguita con la metodica di
sottrazione del tessuto adiposo, può fornire informazioni
importanti nei quadri avanzati di natura ostruttiva in cui le vie
linfatiche si presentano dilatate e ripiene di linfa.
Fornisce un'analisi dei vari componenti tissutali, che
risultano distinti tra loro, ed informazioni sul sistema
linfatico periferico e centrale. E una metodica utilizzata
attualmente nell’ambito della ricerca clinica, ma l'utilizzo
di nuovi mezzi di contrasto linfotropici (composti
paramagnetici a base di Gadolinio, USPIO) condurranno
ad un maggiore interesse verso questa procedura
diagnostica. La linfangio-RM fornisce informazioni
anatomiche e funzionali del sistema linfatico con
visualizzazione di tutto il sistema linfatico.
La linfografia diretta con contrasto oleoso è un esame indaginoso e occasionalmente associato a complicanze minori e maggiori, introdotta nella pratica clinica nel 1952.
È usata raramente.
È riservata allo studio di patologie complesse congenite o acquisite come la sindrome da reflusso chiloso e le lesioni del dotto toracico.
Viene più modernamente eseguita in sala operatoria in anestesia locale e con preparazione dei vasi linfatici mediante tecnica microchirurgica.
E’ uno strumento di imaging non invasivo all’avanguardia.
Permette di mappare in tempo reale la rete linfatica
superficiale e acquisire importanti informazioni sulla
contrattilità dei vasi linfatici e sull’eventuale presenza di
derivazioni compensatorie utilizzabili durante il
trattamento manuale.
CONCLUSIONI
Le valutazioni che le tecniche di imaging possono offrire al
clinico e al terapista sono fondamentalmente:
Il riconoscimento della sede dell’edema o della sua
prevalenza in sede sopra o sottofasciale al fine di
valutare la componente relativa linfatico-venosa.
La ecogenicità o densità dei tessuti esaminati, indicativa
delle fasi di connettivizzazione del linfedema, utile nel
confermare la stadiazione clinica.
La presenza o meno di accumuli localizzati (laghi
linfatici) di liquido linfatico sotto dermico nelle fasi
molto tardive dell’evoluzione della malattia quando il
tentativo di rigenerazione linfatica sotto dermica crea
un circolo di deflusso linfatico dalla profondità verso la
superficie che non riesce poi ad essere evacuato.
Il rapporto anatomico con le strutture vascolari
soprattutto venose e la loro continenza valvolare utile
nell’indirizzare l’eventuale terapia chirurgica
funzionale verso settori vascolari ricettivi.
Il riconoscimento e la valutazione morfologica ed
anatomica dei linfonodi loco regionali o della sede
riconosciuta del blocco ganglionare
La valutazione degli spessori del tessuto sopra fasciale
che consente anche il follow up dei pazienti in trattamento
medico-farmacologico-pressoterapico.
L’utilizzo intraoperatorio nel trattamento linfoaspirativo.
prima scelta per diagnosi-trattamento
ruolo importante nella diagnosi-prevenzione