10/27/2008
1
Trigeminal Neuralgia
Definisi( Rose . C.F. 1997)
• Trigeminal Neuralgia serangan nyeri wajah pada area persarafan N. Trigeminus pada satu cabang atau lebih, secara paroksismal berupa rasa nyeri tajam.
• Berlangsung beberapa detik - 3 detik• Sering disertai lakrimasi, kontraksi otot-
otot.
10/27/2008
2
Gbr Klinik:
• Insidens 4,3 per 100.000 populasi /tahun • Perempuan > laki: 1,17 : 1 • Sering pada usia dewasa setelah 40 thn, ditemukan
juga pada anak usia 12 thn. • Nyeri tajam menusuk seperti kesetrum listrik -> 20-
30 detik secara paroksismal.• Unilateral (97%) dapat bilateral • Paling sering pada cabang ke 2 & 3,• Presipitasi mengunyah, menggigit,kontak pada
daerah trigger zone.
Rasa Nyeri
Reseptor nosiseptif miofasial
Serabut aferent urutan pertama (first order)
Nervus Trigeminus
Gangglion Trigeminus
Brainstem setinggi Pons
Berakhir TNC
Neuron Aferent urutan kedua (second order)
Neuron Aferent urutan ketiga (third order)
Korteks somatosensoris Korteks somatosensoris sekunder
Anatomi Transmisi Impuls
Cab. Segmen SpinalisCervical atas C1 – C2
Medulary dorsal horn (MDH)= Spinal Dorsal Horn (SDH)
10/27/2008
3
10/27/2008
4
• Pada saat ini belum ada tes yang reliabel dalam mendiagnosa trigeminal neuralgia.
• Jadi diagnosa trigeminal neuralgia dibuat berdasarkan anamnesa pasien secara teliti dan cermat. {Zakrzewska,1995}
10/27/2008
5
Mekanisme nyeri ada 3 bentuk
• Nyeri Sederhana (Fisiologik)
• Nyeri Nosiseptif (Inflamasi)
• Nyeri Neuropatik
Nveri Sederhana ( fisiologik):
• Stimuli noksius berlangsung singkat & tidak menimbulkan kerusakan jaringan.
• Stimuli aktivasi nosiseptor aksi potential serabut saraf afferen SSS timbul persepsi nyeri
• Berlangsung singkat
10/27/2008
6
Nveri Sederhana ( fisiologik):
• Stimuli hilang proses di nosiseptor hilang sehingga tidak menimbulkan proses kepanjangan di neuron kornu dorsalis
• Penting mengaktivasi– withdrawal reflex– sistem autonomic– meningkatkan kewaspadaan, emosional & respon
neurohumoral.
Nyeri nosiseptif (Inflamasi):
• Nyeri yang didahului dengan kerusakan atau inflamasi jaringan.
• Inflamasi Jaringan perubahan fungsi komponen sistem nosiseptif Modulasi
• Mekanisme modulasi merupakan proses proteksi jaringan, untuk mencegah kerusakan yang lebih berat akibat inflamasi
10/27/2008
7
Nyeri nosiseptif (Inflamasi):
• Inflamasi -> mediator inflamasi (MI) -> bradikinin, PG, leukotrin dsb -> mengaktivasi/sensitisasi nosiseptor.
• Aktivasi langsung nosiseptor -> nyeri spontan • Sensitisasi -> hiperalgesi
Selama proses inflamasi masih belum sembuh berarti potensial aksi dari reseptor terus mengalir ke neuron di kornu dorsalis.
Nyeri Nosiseptif
Nyeri: • Tumpul• Terlokalisasi• Distribusi
pseudoradicular
Contoh:• Nyeri Myofascial • Spasme otot• Leher kaku• Sciatica
10/27/2008
8
Nyeri Neuropatik
Nyeri yang didahului/ disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer pada sistem saraf
Penyebab nyeri neuropatik
• Lesi/ penyakit pada sistim saraf perifer
– Polineuropati Diabetika
• Lesi pada sistim saraf pusat
– Stroke, Multiple Sclerosis & Spinal Injury
• Kelainan sistim saraf pusat setelah kelainan perifer
– Phantom Pain, Postherpetic Neuralgia
• Nyeri neuropatik & nosiseptif timbul bersama:
– Mixed pain concept, low back pain
10/27/2008
9
Diferensial diagnosa {Zakrzewska,1995}
Post herpetic neuralgiaGejala dan tanda khas– Nyeri bakar yang hebat dengan eksaserbasi yang tajam.– Unilateral, biasanya cabang I trigeminal– Kontinu– Diprovokasi oleh raba ringan– Tidak ada factor yang dapat mengurangi gejala secara total.– Berasosiasi dengan Allodyna.– Biasanya terdapat gangguan sensorik
Diferensial diagnosa {Zakrzewska,1995}
Cluster headacheGejala dan tanda khas– Sakit kepala yang sangat hebat, rnenusuk, rasa nyeri bakar
– Unilateral dan sering kali diarea trigeminal juga.
– Siklus. sering kali pada malam hari
– Diprovokasi dengan minum alcohol
– Mata merah, hidung buntu, muka merah
– Kebanyakan pada orang muda.
10/27/2008
10
Diferensial diagnosa {Zakrzewska,1995}
Glossopharingeal neuralgia
Gejala dan tanda khas– Sakit yang hebat , tajam, seperti kilat– Unilateral pada distribusi saraf glossopharyngeal– Paroksismal. serangan dalam bentuk kelompok– Diprovokasi oleh rasa raba ringan– Disembuhkan oleh anti konvulsan.– Tak ada kelainan klinis
Diferensial diagnosa {Zakrzewska,1995}
Kelainan temporomandibuler (Costen's syndrome)
Gejala dan tanda khas
– Rasa sakit tumpul, berdenyut– Unilateral atau bilateral pada daerah
periaurikular– Intermiten bertahun lahun– Diprovokasi oleh gerakan rahang– Sering kali menetap, walaupun stres sudah
berkurang– Mungkin ditemukan area yang tegang
10/27/2008
11
Diferensial diagnosa {Zakrzewska,1995}
Sinusitis
Gejala dan tanda khas
– Rasa sakit sedang, berdenyut– Satu sinus atau lebih– Nyeri kontinyu, akut atau kronik– Memberat dengan gerakan– Dekompresi akan mengurangi sakitnya– Sering timbul nasal discharge
Diferensial diagnosa {Zakrzewska,1995}
Migrain
Gejala dan tanda khas
– Nyeri hebat, berdenyut– Unilateral, telap sering berpindah dari satu sisi kesisi lain– Serangan nyeri berlangsung beberapa jam– Pasien dapat mengidentikasi faktor pencetus– Sembuh sendiri– Banyak yang disertai aura– Mual, muntah, fotopobia
10/27/2008
12
Diferensial diagnosa {Zakrzewska,1995}
Giant cell arteritis
Gejala dan tanda khas
– Nyeri hebat berdenyut dan menyengat– Uni atau bilateral atau temporalis– Intermitten atau kontinu– Memperberat bila mengunyah– Membaik dengan steroid– Tampak arteri yang menebal dan berkelok kelok
Diferensial diagnosa {Zakrzewska,1995}
Atypical facial pain
Gejala dan tanda khas
– Nyeri yang bervariasi– lokasi bervariasi dari unilateral ke seluruh wajah– Kontinyu dengan eksaserbasi yang tajam– Diprovokasi oleh stress– Disembuhkan dengan terapi yang tepat– Sering kali berasosiasi dengan nyeri ditempat lain dari
tubuh
10/27/2008
13
Non medikamentosa
• Pembedahan perifer
• Pembedahan pada tingkat gangglion gasseri
• Pembedahan fossa posterior
–microvascular decompression
–rhizotomy
Pengobatan
Pengobatan
Medicamentosa:
• Karbamasepin
• Phenytoin
• Klonazepam
• As. Valproat
• Baclofen
10/27/2008
14
New PatientCarbamazepine (CBZ)
Relief Partial Relief Alergic response orOther severe side effects
Continue CBZ
CBZ plus Phenytoin
Phenytoin oroxcarbaazepine
Reduce Slowly Relief Relief No Relief No Relief
Continue CBZ plus Phenytoin
CBZ plus Baclofen
Continue Phenytoin Baclofen
Reduce Slowly
Reduce Slowly
Relief No Relief Relief No Relief
Algoritma terapi medikamentosa trigeminal neuralgia1
Relief No Relief No Relief Relief
ContinueCBZ plus Baclofen
Reduce Slowly
Lamotrigine or
Valproic acid or
Clonazepam
ContinueBaclofen
Reduce Slowly
Surgery TricyclicAntidepresant
No Relief Relief
Continue
Algoritma terapi medikamentosa trigeminal neuralgia