INDIKATOE AREA KLINIS PENINGKATAN Mutu dan Keselamatan Pasien
IAK 1 Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Kelengkapan
asesmen medis
dalam waktu 24 jam
setelah pasien
masuk rawat inap
Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24
jam setelah pasien masuk rawat inap adalah :
1. proses kegiatan mengevaluasi pasien 2. oleh tenaga medis 3. paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap
4. meliputi mengumpulkan informasi, menganalisa informasi dan membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi
Pasien yang meninggal
dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk
rawat inap atau pasien
APS atau dirujuk sebelum
waktu 24 jam
Rekam Medis Proses Ruang rawat
inap Bulanan
IAK 1 Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah pasien Meninggal Dalam 24 Jam
2 Jumlah pasien
3
INDIKATOE AREA KLINIS PENINGKATAN Mutu dan Keselamatan Pasien
IAK 2. Tidak terlaporkannya hasil kritis Laboratorium , Instalasi Laboratorium dan Instalasi Rawat Inap
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Tidak
terlaporkannya hasil
kritis
Keterlambatan melaporkan / tidak terlaporkannya hasil
kritis, yaitu hasil laborat yang nilainya menurut
patofisiologi penyakit berpotensi mengancam jiwa
penderita sehingga membutuhkan penanganan medis
secepat mungkin.
Catatan pelaporan
hasil kritis Input
Instalasi
Laboratorium
dan Instalasi
Rawat Inap
Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Hasil Kritis yang dilaporkan
2 Jumlah seluruh Hasil Kritis
3 Jumlah seluruh pasien yang diperiksa
IAK 3 Penolakan expertise Instalasi rawat jalan, Instalasi rawat inap, ICU, IGD
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Penolakan expertise Kejadian yang menunjukkan banyaknya
penolakan expertise oleh dokter pengirim
Semua perbedaan pandangan baik
verbal maupun tertulis mengenai
hasil radiologi antara dokter pengirim
dengan dokter radiologi
Laporan insiden Outcome
Instalasi rawat
jalan, Instalasi
rawat inap, ICU,
IGD
Bulanan
IAK 3 Penolakan expertise Hasil Radiologi , Instalasi rawat jalan, Instalasi rawat inap, ICU, IGD
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah pasien yang dikirim oleh dr
2 Jumlah hasil yang ditolak oleh dr pengirim
IAK 4 Keterlambatan hasil foto rawat jalan
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Keterlambatan hasil
foto rawat jalan
Angka yang menunjukkan keterlambatan
penerimaan hasil foto oleh pasien rawat
jalan lebih dari tiga jam.jalan lebih dari
tiga jam.
Hasil foto diterima lebih dari 3 jam
setelah dilakukan tindakan radiologi Hasil pemeriksaan USG
Catatan pelayanan
radiologi Outcome
Instalasi rawat
jalan, IGD Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah pasien
2
IAK 5 Pemeriksaan ulang radiologi
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Pemeriksaan ulang
radiologi
Pemeriksaan ulang radiologiTerjadinya
kesalahan pelaksanaan pemeriksaan
radiologi
Pemeriksaan ulang
radiologiTerjadinya
kesalaPemeriksaan radiologi diulang
karena salah posisi, kesalahan teknik
fotografi, tidak sesuai dengan
permintaan.han pelaksanaan
pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan ulang karena
faktor pasien Laporan insiden Proses
Instalasi
radiologi Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah pasien
2
IAK 6 Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Tidak dilakukannya
asesmen awal
radiologi
Asesmen awal radiologi adalah pemeriksaan
pendahuluan yang dilakukan bagi semua pasien
radiologi sebelum tindakan radiologi, serta
didokumentasikan secara benar dan lengkap.
Rekam medis (Form
asesmen awal
radiologi)
Input Instalasi
radiologi Bulanan
IAK 6 Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah pasien radiologi yang dilakukan assesment
2 Jumlah seluruh pasien
IAK 7 Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
Judul Indikator
Defenisi
Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber
Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Tidak dilakukannya
penandaan lokasi
operasi
Tidak dilakukannya
penandaan lokasi
operasi oleh operator
Tidak dilakukannya
penandaan lokasi operasi
pada semua kasus operasi
beda sisi / perbedaan kanan
kiri (laterality), multiple
struktur (jari tangan, jari kaki,
lesi) atau multiple level
(tulang belakang)
Operasi yang tidak memerlukan penandaan lokasi operasi antara lain :
1. Terdapat luka atau lesi yang jelas dimana luka atau lesi tersebut menjadi bagian yang akan ditindak.
2. Kasus organ tunggal (contoh operasi caesar, jantung, TUR, sirkumsisi)
3. Kasus yang melibatkan gigi, mulut. (untuk penandaan gigi akan dilakukan di rontgent gigi)
4. Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan menyebabkan tato permanen.
Secara klinis atau anatomi tidak memungkinkan untuk diberi tanda :
permukaan mukosa, perineum, amandel, hemoroid)
Status
rekam
medis
pasien
Input Instalasi kamar
operasi Bulanan
IAK .7 Tidak Dilakukannya Penandaan Lokasi Operas Kamar Operasi
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah pasien
2
IAK 8Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasinya
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Operasi ulang
dengan diagnosa
sama dan atau
komplikasinya
Dilakukannya operasi ulang (operasi dengan prosedur
yang sama) dengan kasus / diagnosa yang sama dengan
operasi sebelumnya dan / atau karena komplikasinya,
dalam waktu 7 hari atau kurang.
Status rekam medis
pasien (laporan
operasi)
Outcome Instalasi rawat
inap Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah pasien
2
IAK 9 Kesalahan Prosedur Operasi
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Kesalahan Prosedur
Operasi
Terjadi insiden kesalahan prosedur operasi pada saat
pasien dilakukan tindakan operasi
Semua kesalahan
prosedur operasi pada
pasien yang mendapat
tindakan pembedahan
Laporan insiden Proses-
outcome
Instalasi kamar
operasi Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah pasien
2
IAK 10 Kesalahan Lokasi Operasi
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Kesalahan Lokasi
Operasi
Terjadinya insiden kesalahan lokasi pada saat pasien
dilakukan tindakan operasi
Semua kesalahan
lokasi operasi pada
pasien yang mendapat
tindakan pembedahan
Laporan insiden Proses-
outcome
Instalasi Kamar
Operasi,
Instalasi Rawat
Inap
Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah pasien
2
IAK 11 Kesalahan Diagnosa Pre dan post operasi
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Kesalahan Diagnosa
Pre dan post operasi
Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pada pasien pra
operasi, yang baru diketahui oleh operator pada saat
durante operasi (diagnosis pra dan post operasi
berbeda)
Terjadinya kesalahan/
perbedaan antara
diagnosis pra dengan
post operasi yang
disebabkan oleh
apapun
Laporan insiden Proses-
outcome
Instalasi Kamar
Operasi,
Instalasi Rawat
Inap
Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah pasien
2
IAK 12Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Kesalahan
penyerahan
perbekalan farmasi
Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi (obat,
alat kesehatan, dan sebagainya) dari Instalasi Farmasi
ke ruang perawatan
Kesalahan penyerahan
perbekalan farmasi yang
berupa :
Jenis obat Dosis Tujuan/tempat Jumlah
Pelaporan insiden Proses
Instalasi
Farmasi,
Instalasi rawat
inap, Instalasi
rawat jalan,
ICU, IGD, HD,
Endoskopi
Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah pasien
2
IAK 13Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Ketidaktepatan
pemberian obat (5
benar)
Ketidaktepatan pemberian obat kepada pasien yang
dinilai berdasarkan 5 benar, yaitu
1. Benar pasien 2. Benar obat 3. Benar dosis 4. Benar waktu pemberian
5. Benar cara pemberian
Kesalahan /
ketidaktepatan
pemberian obat (5
Benar)
Laporan insiden Proses
Instalasi
Farmasi,
instalasi rawat
inap, Instalasi
rawat jalan,
IGD, ICU, HD,
Endoskopi
Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah pasien
2
IAK 14 Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Ketidaklengkapan
asesmen pre
anestesi
Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi meliputi :
dokter anestesi tidak visite pada saat pasien masih di
ruang perawatan (pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, KIE / Informed Consent), dan rekam medis
tidak terisi secara lengkap sebelum pasien dilakukan
anestesi.
Semua pasien yang
akan dilakukan operasi
dengan pembiusan
Pasien operasi dengan anestesi lokal
Pasien anestesi bukan untuk tindakan operasi melainkan untuk pemeriksaan diagnostic
Status rekam medis
pasien Input
Instalasi kamar
operasi Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah pasien
2
IAK 15Kejadian Reaksi Transfusi
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Kejadian Reaksi
Transfusi
Yang dimaksud kejadian reaksi transfusi adalah reaksi
yang timbul akibat dilakukannya transfusi darah yang
tidak sesuai dengan golongan darah pasien. (Reaksi
incompatibilitas)
Transfusi darah yang
diberikan tidak cocok
dengan golongan
darah pasien.
Kelainan pada darah atau
sepsis yang bukan
disebabkan oleh transfusi
darah.
Status rekam medis
pasien, laporan
insiden
Proses Instalasi rawat
inap Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah pasien
2
IAK 16 Ketidaklengkapan informed consent
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber
Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Ketidaklengkapan
informed consent
Informed Concent adalah persetujuan tindakan kedokteran
yang diberikan oleh pasien/keluarga terdekatnya setelah
mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
serta risiko yang akan terjadi terhadap pasien.
Ketidaklengkapan informed consent adalah tidak terisinya
form informed consent secara lengkap, data maupun tanda
tangan, baik pada lembar informasi maupun pada lembar
consent.
Rekam
medis
pasien
Input dan
outcome
Instalasi rekam
medis Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah pasien
2
IAK 17 Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria
Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Ketidaklengkapan
catatan medis pasien
(KLPCM)
Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi seluruh
informasi tentang pasien sesuai dengan formulir yang
disediakan, khususnya resume medis dan resume keperawatan
termasuk seluruh hasil pemeriksaan penunjang, dalam waktu 14
hari setelah pasien keluar dari Rumah Sakit
Identitas pasien, data perjalanan
penyakit (anamnesa, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang,
diagnosis, terapi, tindakan yang
dilengkapi dengan informed
consent, laporan), tanda tangan
dokter
Rekam medis
pasien Outcome
Instalasi rekam
medis Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah data pasien
2
IAK 25 Ketidaktepatan identifikasi pasien
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria
Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Ketidaktepatan
identifikasi pasien
Ketidaktepatan identifikasi adalah kesalahan penentuan
identitas pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien
keluar,terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien
Ketidaktepatan penulisan identitas (nama, tanggal lahir, nomor RM)
Ketidaktepatan pemilihan gelang identitas
Ketidaktepatan prosedur konfirmasi identitas pasien (antara lain konfirmasi dengan pertanyaan terbuka)
Laporan
insiden
Proses-
outcome Semua unit Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah data pasien lengkap
2
IAK 26 Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Insiden keamanan
obat yang perlu
diwaspadai
Obat yang perlu diwaspadai
(High allert ) adalah obat
yang memiliki risiko lebih
tinggi untuk menyebabkan
/ menimbulkan adanya
komplikasi atau
membahayakan pasien
secara signifikan jika
terdapat kesalahan
penggunaan dan
penyimpanan.
Penyimpanan obat high allert tidak dilakukan secara benar (prosedur penyimpanan yang benar : obat High Allert disimpan terpisah; elektrolit konsentrat diberi stiker orange; NORUM / LASA diberi stiker hijau ; insulin dan nutrisi parenteral diberi stiker kuning; obat sedasi, heparin, agen radiokntras IV diberi stiker merah; agen kemoterapi diberi stiker ungu)
Pemberian obat High Allert tidak menggunakan prosedur 5 (lima) Benar
Tidak ada daftar obat High allert di masing-masing unit Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat yang bersifat
LASA / NORUM
Obat-obatan yang
tidak tergolong
High Allert
Laporan
insiden
Proses-
outcome
Semua unit
pelayanan Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah insiden keamanan obat
2
IAK 27 Kejadian pasien jatuh
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Kejadian pasien jatuh
Pasien jatuh di lingkungan
rumah sakit oleh sebab
apapun
Semua insiden pasien jatuh di lingkungan rumah sakit Laporan
insiden
Proses-
outcome
Seluruh area
Rumah sakit Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah pasien resiko jatuh
2
IAK 28 Pasien stroke ischemic yang tidak mendapatkan terapi anti trombotik pada saat KRS.
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria
Inklusi
Kriteria
Ekslusi
Sumber Data
Tipe Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Pasien stroke
ischemic yang tidak
mendapatkan terapi
anti trombotik pada
saat KRS.
Pemberian obat anti trombotik kepada pasien stroke ischemic
Preparat anti trombotik yang berisi: asam asetil salisilat, clopidogrel
Diisi oleh unit yang memulangkan pasien
Semua pasien
stroke ischemic
yang KRS
Pasien stroke
non ischemic
Pasien stroke ischemic
yang tidak
mendapatkan terapi
anti trombotik pada
saat KRS.
Pemberian obat anti trombotik kepada pasien stroke ischemic
Preparat anti trombotik yang berisi: asam asetil salisilat, clopidogrel
Diisi oleh unit yang memulangkan pasien
Semua pasien
stroke ischemic
yang KRS
Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 29 Pasien stroke yang tidak mendapatkan edukasi selama masa perawatan di rumah sakit
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria
Inklusi
Kriteria
Ekslusi
Sumber Data
Tipe Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Pasien stroke yang
tidak mendapatkan
edukasi selama masa
perawatan di rumah
sakit
Edukasi pasien stroke adalah pemberian informasi dan pendidikan seputar stroke terhadap pasien dan / atau keluarga yang dilakukan oleh dokter penanggung jawab / perawat / fisioterapis / ahli gizi / apoteker atau tenaga kesehatan lainnya.
Diisi oleh unit yang pertama kali menerima pasien
Semua pasien
stroke yang
dirawat di
Rumah sakit
Rekam medis Proses dan outcome
Unit Stroke,
Instalasi Rawat
Inap dan
Instalasi
Pelayanan
Intensif
Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 30Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin (anti trombotik) dalam waktu 24 jam sejak datang ke Rumah Sakit.
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria
Inklusi
Kriteria
Ekslusi
Sumber Data
Tipe Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Pasien IMA yang
tidak mendapatkan
terapi aspirin (anti
trombotik) dalam
waktu 24 jam sejak
datang ke Rumah
Sakit.
Pemberian terapi aspirin kepada pasien Infark Miokard Akut dalam waktu 24 jam sebelum atau sesudah tiba di rumah sakit .
Preparat anti trombotik yang berisi: asetil salisilat, clopidogrel
Semua pasien
Infark Miokard
Akut (IMA)
Rekam medis Proses dan outcome
Instalasi Rawat
Inap dan
Instalasi
Pelayanan
Intensif
Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 31 Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin (anti trombotik) dalam waktu 24 jam sejak datang ke Rumah Sakit.
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria
Inklusi
Kriteria
Ekslusi
Sumber Data
Tipe Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Bayi baru lahir yang
tidak mendapatkan
ASI Eksklusif selama
rawat inap
Pemberian Air Susu Ibu saja kepada bayi
umur 0 – 6 bulan tanpa diberikan makanan
atau minuman tambahan selain obat untuk
terapi (pengobatan penyakit) selama masa
rawat inap
Semua bayi baru
lahir selama
masa rawat inap
di rumah sakit
Bayi yang
menderita
galaktosemia ,
maple syrup
urine, dan
fenilketonuria
Rekam medis Proses dan outcome Unit
perinatologi Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 32 Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin (anti trombotik) dalam waktu 24 jam sejak datang ke Rumah Sakit.
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria
Inklusi
Kriteria
Ekslusi
Sumber Data
Tipe Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Pasien asma anak
yang tidak menerima
bronkodilator selama
masa rawat inap
Pemberian obat brokodilator pada pasien
asma anak (< 15 tahun) selama masa rawat
inap
Semua pasien
asma pada anak Rekam medis Proses dan outcome
Instalasi Rawat
Inap dan
Instalasi
Pelayanan
Intensif
Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 33 Penanganan pasien tuberkulosis yang tidak sesuai strategi DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse)
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber
Data
Tipe Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Penanganan pasien
tuberkulosis yang
tidak sesuai strategi
DOTS (Directly
Observed Treatment
Shortcourse)
Pelayanan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah pelayanan
tuberkulosis dengan 5 (lima) strategi penanggulangan tuberkulosis
nasional.
Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberkulosis
harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberkulosis, pengobatan
harus menggunakan paduan obat anti tuberkulosis yang sesuai
dengan standar penanggulangan tuberkulosis nasional, dan semua
pasien yang tuberkulosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai
dengan penanggulangan tuberkulosis nasional
Pasien tuberkulosis
paru maupun ekstra
paru
Rekam
Medis Proses Poli DOTS Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 34 Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis diantara terduga TB
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber
Data
Tipe Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Proporsi pasien TB
paru terkonfirmasi
bakteriologis diantara
terduga TB
Terduga TB : adalah semua pasien yang diduga menderita
tuberkulosis
Terkonfirmasi bakteriologis : minimal 1 (satu) dari 3 (tiga) spesimen
pemeriksaan dahak adalah BTA(+
TB 04, TB
06 Input, proses
Laboratorium,
Poli DOTS Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 35 Angka konversi
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber
Data
Tipe Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Angka konversi
Angka konversi adalah prosentase pasien TB paru terkonfirmasi
bakteriologis yang mengawali perubahan menjadi BTA negatif
setelah menjalani masa pengobatan tahap awal diantara pasien TB
paru terkonfirmasi bakteriologis yang diobati.
TB 03, TB
04 Proses, outcome Poli DOTS Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 36 Angka kesembuhan
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber
Data
Tipe Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Angka kesembuhan
Angka kesembuhan adalah angka yang menunjukkan prosentase
pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang sembuh setelah
selesai masa pengobatan diantara pasien TB paru terkonfirmasi
bakteriologis yang tercatat.
TB 01 dan
TB 03 Proses, outcome Poli DOTS Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 37 Kematian ibu melahirkan karena eklampsi
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber
Data
Tipe Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Kematian ibu
melahirkan karena
eklampsi
Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena
eklampsia
Eklampsia adalah suatu kelainan akut yang terjadi pada wanita hamil,
bersalin, atau nifas yang ditandai dengan pre-eklampsia serta
timbulnya kejang-kejang atau komplikasi lainnya, yang bukan
disebabkan karena kelainan neurologi
Semua ibu hamil /
bersalin / nifas yang
mengalami
eklampsia.
Hipertensi
menahun (kronik)
Rekam
medis
pasien
Outcome Unit Kamar
bersalin Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 38 Kematian ibu melahirkan karena perdarahan
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber
Data
Tipe Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Kematian ibu
melahirkan karena
perdarahan
Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena
perdarahan yang dapat terjadi pada semua kala dalam persalinan
Disebabkan antara
lain APB, ruptur
uteri, kegagalan uri
(placenta) untuk
keluar secara
spontan (retentio
placenta), tidak
berkontraksinya
rahim ibu (atonia
uteri)
Perdarahan karena
trauma pada
perut atau karena
tindakan fisik yang
lain yang tidak
berhubungan
dengan proses
persalinan
Rekam
medis
pasien
Outcome Unit Kamar
bersalin Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 39 Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber
Data
Tipe Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Ketidakmampuan
menangani BBLR
1500-2500gr
BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 – 2500 gr
Berat badan bayi <
2500 gram, dengan
usia kehamilan ≥ 32
minggu
Berat badan bayi <
1500 gram, usia
kehamilan < 32
minggu
Rekam
medis
pasien
Outcome Unit Kamar
bersalin Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 40 Keterlambatan operasi sectio caesarea
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber
Data
Tipe Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Keterlambatan
operasi sectio
caesarea
Sectio caesarea adalah suatu tindakan pembedahan untuk
mengeluarkan janin dari perut ibu.
Keterlambatan SC adalah penundaan pelaksanaan SC > 30 menit dari
waktu yang telah dijadwalkan
Rekam
medis
pasien
Outcome Unit Kamar
Bersalin Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 41 Keterlambatan penyediaan darah
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber
Data
Tipe Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Keterlambatan
penyediaan darah
Adalah keterlambatan waktu menyediakan labu darah sesuai
pesanan > 60 menit terhitung mulai form permintaan darah diterima
oleh petugas Bank darah rumah sakit sampai dengan labu darah
diterima oleh perawat ruangan.
Rekam
medis
pasien
Outcome Unit Kamar
Bersalin Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 42 Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada bayi baru lahir
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber
Data
Tipe Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Kejadian tidak
dilakukan Inisiasi
Menyusu Dini (IMD)
pada bayi baru lahir
Inisiasi Menyusu Dini adalah bayi baru lahir diberi kesempatan untuk
memulai atau inisiasi menyusu sendiri segera setelah lahir dengan
membiarkan kontak kulit bayi dan ibu setidaknya satu jam atau
sampai menyusu pertama selesai.
Semua bayi baru
lahir yang tidak
bermasalah
Bayi baru lahir
dengan
permasalahan
kesehatan seperti
BBLR, Asfiksia,
Hydrocephalus,
Meningokel, Labio
palato skisis,
Omvalokel / tidak
ada dinding perut.
Rekam
medis
pasien
Proses, Outcome Unit Kamar
Bersalin Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 43 Angka perawatan ulang
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber
Data
Tipe Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
1 Angka perawatan
ulang
Jumlah pasien rawat inap ulang dengan penyakit yang sama dalam
kurun waktu kurang dari tujuh hari setelah pasien pulang dari rumah
sakit
Semua pasien yang
mengalami rawat
ulang dengan
masalah kesehatan
yang sama
Pasien pulang atas
permintaan sendiri,
rawat ulang yang
direncanakan,
kehamilan aterm,
penyakit kronik
Status
rekam
medis
Outcome Instalasi rawat
inap Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 44 Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif (ICU) dengan kasus yang sama< 72 jam
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Pasien yang kembali
ke Instalasi Pelayanan
Intensif (ICU) dengan
kasus yang sama < 72
jam
Pasien kembali ke pelayanan intensif
dari ruang rawat inap dengan kasus yang
sama dalam waktu < 72 jam
Semua pasien yang kembali ke
ruang perawatan intensif dari
ruang rawat inap dengan kasus
yang sama dalam waktu < 72 jam
Pasien kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif atas permintaan sendiri
Pasien keluar dari Instalasi Pelayanan Intensif atas permintaan sendiri
Status rekam medis
pasien Outcome
Instalasi
Pelayanan
Intensif
Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 45 Kejadian pulang atas permintaan sendiri
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
1 Kejadian pulang atas
permintaan sendiri
Pulang atas permintaan sendiri adalah
pulang atas permintaan pasien atau
keluarga pasien sebelum diputuskan
pulang oleh dokter
Semua pasien pulang atas
permintaan sendiri
Status rekam medis
pasien Outcome
Instalasi rawat
inap, instalasi
pelayanan
intensif
Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 46 Kesalahan tindakan rehabilitasi medis
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Kesalahan tindakan
rehabilitasi medis
Kesalahan tindakan rehabilitasi medis
adalah memberikan atau tidak
memberikan tindakan rehabilitasi medis
yang diperlukan yang tidak sesuai
dengan rencana asuhan dan/atau tidak
sesuai dengan pedoman standar
pelayanan rehabilitasi medis
Kesalahan tindakan oleh dokter
spesialis rehabilitasi medis dan
petugas rehabilitasi medis
Rekam medis pasien Proses
Proses Instalasi
rehabilitasi
medis
Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 47 Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Ketidaklengkapan
pengisian resume
medis rawat jalan
Resume rawat jalan adalah ringkasan
pengobatan pasien rawat jalan yang
terdiri dari diagnosa medis, riwayat
alergi, pengobatan terakhir, prosedur
bedah, dan riwayat perawatan
Pasien rawat jalan dengan kasus yang
memerlukan pengisian resume rawat jalan
1. Kunjungan pertama pasien di IRJ, IGD, RM, IKO
2. Kunjungan pasien dengan diagnosa yang sama selama 3 kali dalam sebulan
3. Pasien dengan diagnosa kronis yang dirangkum setiap 3 bulan sekali
4. Terdapat diagnosa baru dan mendapat pengobatan baru
5. Ditemukan diagnosa yang memerlukan rujukan ke bagian lain
Pasien yang tidak
memenuhi kriteria
pengisisan resume rawat
jalan.
Rekam medis
pasien
Proses dan
outcome
Instalasi Rekam
Medis Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 48 Sisa makan siang pasien non diit
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Sisa makan siang
pasien non diit
Porsi makan siang yang tidak habis
dimakan oleh pasien non diit ≥ ½ porsi
makan yang disediakan.
Sisa makan siang yang tidak habis
dimakan oleh pasien non diit ≥ ½
porsi makan yang disediakan.
Pasien dengan diit
Catatan petugas
pantry ruang rawat
inap
Outcome
Instalasi rawat
inap, Instalasi
Pelayanan
Intensif
Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 49 Kesalahan diit pasien
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Kesalahan diit pasien
Kesesuaian jenis diit antara yang diminta
oleh dokter dengan yang disajikan pada
saat makan.
Kesesuaian diit meliputi jumlah kalori,
jenis makanan, volume diit cair.
Petugas diit menyajikan makanan
yang tidak sesuai dengan jenis
diet yang diminta pada saat
makan.
Diet bebas Catatan petugas
pantry ruangan
Proses dan
outcome
Instalasi rawat
inap, Instalasi
Pelayanan
Intensif
Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 50 Ketidaklengkapan Laporan Operasi
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Ketidaklengkapan
Laporan Operasi
Ketidaklengkapan penulisan laporan
operasi setelah pasien keluar dari kamar
operasi
Semua laporan tindakan operasi Status rekam medis
pasien Proses
Instalasi kamar
operasi Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 51 Ketidaklengkapan Laporan Anestesi
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Ketidaklengkapan
Laporan Anestesi
Ketidaklengkapan penulisan laporan
anestesi setelah pasien keluar dari
kamar operasi
Semua tindakan operasi dengan
anestesi
Tindakan operasi dengan
anestesi lokal
Status rekam medis
pasien Proses
Instalasi kamar
operasi Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 52 Insiden tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Insiden tertinggalnya
instrumen/kasa/benda
lain saat operasi
Tertinggalnya instrumen/kasa/benda
lain saat operasi adalah tertinggalnya
benda-benda tersebut pada saat operasi
yang diketahui beberapa waktu setelah
operasi dilakukan.
Tertinggalnya
instrumen/kasa/benda lain saat
operasi
Status rekam medis
pasien dan laporan
insiden
Proses Instalasi kamar
operasi Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 53 Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
1
Keterlambatan waktu
mulai operasi > 30
menit
Insiden Kejadian Tertundanya Operasi
Lebih Dari 30 menit
Semua pasien yang saat
mulainya operasi tertunda lebih
dari 30 menit sejak pembiusan
yang bukan disebabkan oleh
karena faktor pasien atau
keluarganya
Semua pasien yang saat
mulainya operasi tertunda
lebih dari 30 menit yang
disebabkan oleh faktor
pasien dan atau
keluarganya
Status rekam medis
pasien Proses
Instalasi kamar
operasi Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 54 Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Ketidakpatuhan
pendokumentasian
asesmen nyeri
Terjadinya ketidakpatuhan perawat
dalam pendokumentasian asesmen
nyeri secara kontinyu di status pasien
baik asesmen awal maupun
ulang.Semua pasien dengan keluhan
nyeri
Semua pasien dengan keluhan
nyeri Rekam medis pasien
Proses dan
outcome
Intalasi rawat
inap, Instalasi
Pelayanan
Intensif
Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 55 Insiden Kesalahan Setting Ventilator
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Insiden Kesalahan
Setting Ventilator
Terjadinya Insiden pada pasien yang
menyebabkan perubahan pada kondisi
pasien akibat kesalahan setting pada
ventilator yang di gunakan oleh pasien.
Terjadinya insiden pada pasien
yang dirawat di ICU yang
disebabkan oleh kesalahan setting
pada alat ventilator.
Rekam medis dan
laporan insiden Proses
Instalasi
Pelayanan
Intensif
Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 56 Insiden Vagal Reflex Pada Pemasangan ET
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Insiden Vagal Reflex
Pada Pemasangan ET
Terjadinya Insiden yang menimbulkan
reaksi terjadinya vagal reflek pada
pasien akibat pemasangan ET.
Terjadinya vagal reflek pada saat
pemasangan ET terhadap pasien
yang dirawat di ICU.
Rekam medis dan
laporan insiden Proses
Instalasi
Pelayanan
Intensif
Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 57 Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Keterlambatan waktu
penerimaan obat
racikan
Keterlambatan waktu penerimaan obat
racikan pada pasien rawat jalan > 60
menit setelah diterimanya resep oleh
petugas instalasi farmasi rawat jalan.
Semua pasien rawat jalan yang
menerima obat > 60 menit setelah
menyerahkan resep obat racikan
kepada petugas farmasi rawat
jalan.
Catatan
keterlambatan
penerimaan obat
racikan di rawat jalan
Outcome Instalasi farmasi
rawat jalan Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 58 Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Keterlambatan waktu
penerimaan obat
racikan
Keterlambatan waktu penerimaan obat
racikan pada pasien rawat jalan > 60
menit setelah diterimanya resep oleh
petugas instalasi farmasi rawat jalan.
Semua pasien rawat jalan yang
menerima obat > 60 menit setelah
menyerahkan resep obat racikan
kepada petugas farmasi rawat
jalan.
Catatan
keterlambatan
penerimaan obat
racikan di rawat jalan
Outcome Instalasi farmasi
rawat jalan Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 59 Kesalahan penulisan jenis komponen darah pada kitir/label darah
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Kesalahan penulisan
jenis komponen
darah pada kitir/label
darah
Penulisan jenis komponen darah pada
kitir/label darah yang diberikan kepada
pasien tidak sesuai dengan jenis
komponen darah yang di instruksikan
atau permintaan dokter.
Catatan sensus harian Proses Instalasi
laboratorium Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 60 Kesalahan pemeriksaan golongan darah
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Kesalahan
pemeriksaan
golongan darah
Terjadinya kesalahan pemeriksaan
golongan darah dimana hasil dari
pemeriksaan golongan darah pasien
tidak sesuai dengan golongan darah
pasien yang sebenarnya
Perbedaan hasil golongan darah
antara RS dan PMI atau antara
tulisan di surat permintaan dan
hasil print out.
Catatan sensus harian Proses Instalasi
laboratorium Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 61 Kesalahan jenis komponen darah
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Kesalahan jenis
komponen darah
Terjadinya kesalahan pemberian
komponen darah pada pasien, atau
pemberian tersebut tidak sesuai dengan
jenis komponen darah yang di
instruksikan atau permintaan dokter.
Catatan sensus harian Proses Instalasi
laboratorium Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 62 Pasien rehabilitasi medis yang drop out
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Pasien rehabilitasi
medis yang drop out
Pasien drop out terhadap pelayanan
rehabilitasi yang direncanakan adalah
pasien rawat jalan yang tidak
meneruskan program rehabilitasi yang
telah direncanakan
Pasien yang tidak meneruskan
program rehabilitasi medis sesuai
program.
Buku register
rehabilitasi medis Outcome
Instalasi
rehabilitasi
medis
Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 63 Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Keterlambatan waktu
tindakan hemodialisa
Keterlambatan waktu tindakan
hemodialisa adalah terjadinya
penundaan waktu tindakan pasien
hemodialisa lebih dari 1 jam dari waktu
yang ditentukan (dijadwalkan).
Semua pasien dengan
keterlambatan tindakan
hemodialisa.
Semua pasien dengan
keterlambatan tindakan
hemodialisa yang
disebabkan oleh pihak
pasien atau keluarga.
Catatan
keterlambatan pasien
hemodialisa dan
rekam medis
Proses dan
outcome
Unit
hemodialisa Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 64 Insiden kesalahan setting program hemodialisa
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Insiden kesalahan
setting program
hemodialisa
Kesalahan setting program mesin
hemodialisa adalah terjadi
ketidaksesuaian antara program dokter
dengan program yang dilakukan
sehingga dapat mempengaruhi kondisi
pasien
Semua kejadian kesalahan seting
program mesin hemodialisa
Catatan kesalahan
setting program
pasien hemodialisa
dan rekam medis
Proses dan
outcome
Unit
hemodialisa Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 65 Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada pasien hemodialisa
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Insiden
ketidaktepatan
insersi vena dan
arteri pada pasien
hemodialisa
Ketidaktepatan insersi akses vena dan
arteri adalah ketidaktepatan
pelaksanaan akses intravaskuler baik
vena maupun arteri perifer atau AV
shunt.
Ketidaktepatan insersi akses vena
dan arteri atau AV shunt lebih dari
dua kali insersi atau tusukan
setiap akses yang dimaksud.
Catatan
keterlambatan pasien
hemodialisa dan
rekam medis
Proses dan
outcome
Unit
hemodialisa Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 66 Kegagalan Uji Bowie Dick
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Kegagalan Uji Bowie
Dick
Uji Bowie Dick adalah uji yang dilakukan
untuk memastikan apakah fungsi vakum
pada mesin sterilisasi steam berfungsi
secara optimal dalam menarik udara
keluar chamber sehingga uap air dapat
masuk dan melakukan proses sterilisasi.
Dikatakan gagal apabila indikator Bowie
Dick test pack tidak berubah warna
dengan sempurna (warna asal putih
berubah menjadi hitam sempurna)
Laporan unit Proses dan
outcome. CSSD Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 67 Keterlambatan waktu tindakan endoskopi
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Keterlambatan waktu
tindakan endoskopi
Keterlambatan waktu tindakan
endoskopi adalah tertundanya tindakan
endoscopy lebih dari 60 menit
Semua tindakan endoskopi yang
tertunda lebih dari 60 menit
Semua pasien dengan
keterlambatan waktu
tindakan endoskopi yang
disebabkan oleh pihak
pasien atau keluarga.
Rekam medis Proses dan
outcome Unit endoskopi Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 68 Insiden vagal reflex pada tindakan gastroskopi
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Insiden vagal reflex
pada tindakan
gastroskopi
Adanya insiden vagal reflek pada pasien
akibat tindakan gastroskopi
Terjadinya vagal reflek pada
pasien yang disebabkan oleh
tindakan gastroskopi
Laporan insiden Proses dan
outcome Unit endoskopi Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 69Insiden ruptur colon pada tindakan kolonoskopi
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Insiden ruptur colon
pada tindakan
kolonoskopi
Adanya insiden yang menimbulkan
terjadinya ruptur colon pada tindakan
kolonoskopi
Terjadinya ruptur colon akibat
tindakan kolonoskopi. Laporan insiden
Proses dan
outcome Unit endoskopi Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 70 Kesalahan Posisi Pasien dalam Pemeriksaan Radiologi
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Kesalahan Posisi
Pasien dalam
Pemeriksaan
Radiologi
Terjadinya kesalahan posisi pemeriksaan
: dimana hasil tindakan pemeriksaan
radiologi terhadap pasien tidak sesuai
posisinya seperti yang diharapkan oleh
dokter pengirim. Pemeriksaan radiologi
antara lain : X-Ray, USG, CT Scan dan
MRI
Semua kesalahan posisi
pemeriksaan radiologi yang tidak
sesuai dengan permintaan.
Laporan insiden Proses Instalasi
radiologi Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 71 Kesalahan cetak film pada pemeriksaan radiologi
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Kesalahan cetak film
pada pemeriksaan
radiologi
Terjadinya kesalahan cetak film : dimana
cetak film pemeriksaan radiologi tidak
sesuai dengan hasil cetak film seperti
yang diharapkan oleh dokter pengirim
maupun dokter radiolog.
Jenis kesalahan cetak film adalah
semua cetak film yang tidak sesuai
dengan permintaan.
Alat printer rusak & uji coba
alat
Laporan bulanan
radiologi Proses
Instalasi
radiologi Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 72 Penomeran rekam medis ganda/dobel
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Penomeran rekam
medis ganda/dobel
Rekam medis adalah berisi catatan
identitas pasien, anamneses,
pengobatan, tindakan medis serta
pelayanan lainnya yang diberikan selama
di rumah sakit di rumah sakit.
Yang disebut nomor rekam medis ganda
adalah pemberian nomor rekam medis
lebih dari satu yang diberikan kepada
satu pasien, sehingga satu pasien
mempunyai berkas rekam medis lebih
dari satu.
Satu pasien mempunyai berkas
rekam medis lebih dari satu baik
pasien rawat inap maupun rawat
jalan.
Rekam medis pasien Proses dan
outcome
Instalasi Rekam
Medis Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 73 Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Kehilangan dokumen
rekam medis pasien
rawat jalan
Rekam medis adalah berisi catatan
identitas pasien, anamneses,
pengobatan, tindakan medis serta
pelayanan lainnya yang diberikan selama
di rumah sakit di rumah sakit.
Rekam medis yang hilang adalah berkas
rekam medis yang tidak ditemukan pada
saat sedang diperlukan, berkas rekam
medis ini bisa terselip di tempat lain,
dipinnjam untuk keperluan lain ataupun
terbawa pasien.
Berkas rekam medis yang tidak
ditemukan pada saat sedang
diperlukan.
Rekam medis pasien Proses dan
outcome
Instalasi Rekam
Medis Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 74 Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria
Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Angka kelengkapan
pengisian surgical
checklist di kamar
operasi
Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian
checklist keselamatan operasi pada form yang dilakukan oleh
petugas meliputi :
1. Tahapan Sign-in
dilakukan sebelum induksi anestesi minimal dilakukan oleh
perawat dan dokter anestesi
2. Tahapan Time-out
dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter
anestesi dan operator
3. Tahapan Sign-out
dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar operasi/OK, di
isi oleh perawat, dokter anestesi dan operator
Kriteria : sesuai kriteria WHO
Operasi yang dilakukan
di ruang OK
Catatan data pasien
operasi Proses
Kamar/ruang
operasi Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2
IAK 75 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Judul Indikator
Defenisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria
Ekslusi
Sumber Data
Tipe
Indikator
Area
Monitoring
Frekwensi
Kepatuhan
Penggunaan
Formularium
Nasional
Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas) adalah
kesesuaian penulisan resep oleh DPJP dengan Formularium
Nasional untuk Pasien JKN
Pasien JKN
Obat yang ada
dalam Clinical
Pathway
namun tidak
ada dalam
Formularium
Nasional
Rekam medis Proses Rawat inap Bulanan
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien
2