INFARK MIOKARD AKUT TANPA ELEVASI ST

Oleh : Miranti Dwi Hartanti, S.Ked

PENDAHULUAN

Angina pektoris tak stabil (unstable

angina = UA)

Infark miokard akut tanpa elevasi ST (non ST elevaion

infarction = NSTEMI)

Suatu kesinambungan

dengan kemiripan patofisiologi dan gambaran klinis

PRINSIP PENATALAKSANAAN

TIDAK BERBEDA

D/ ditegakkan >> manifestasi klinis UA menunjukkan bukti nekrosis miokard

(↑ biomarker jantung)

Gejala paling sering =

NYERI DADA

5,3 juta kunj. per tahun dengan

1/3 disebabkan UA/NSTEMI

PATOFISIOLOGI

Penurunan suplai O2 dan/atau ↑ kebutuhan

O2 miokard

Plak yg tidak stabil

- Mempunyai inti lipid yg besar- Densitas otot polos rendah- Fibrous cap yg tipis- Konsentrasi faktor jar. tinggi

Rupturkonsentrasi ester kolesterol dengan proporsi as. lemak

tak jenuh tinggi

sel makrofag dan limfosit T

Mengeluarkan sitokin proinflamasi (TNF-ɑ dan IL-6)

IL-6 merangsang pengeluaran

hsCRP di hepar

Derupsi plak

Plak membesar dan menutupi lumen pembuluh darah

Disfungsi endotel pemb. darah

Terbentuk trombus

Oklusi persisten atau vasospasme

Trombosis akut atau vasokonstriksi koroner

NSTEMI

Fase awal disfungsi endotel Pembentukan fatty streak

Pembentukan lesi semakin kompleksRuptur plak

EVALUASI KLINIS

• Nyeri dada pada lokasi khas substernal kadang di epigastrium dengan ciri spti diperas

• Perasaan seperti diikat• Perasaan terbakar• Nyeri tumpul• Rasa penuh• Berat dan tertekan

Gejala tidak khas pada kelompok usia > 65 tahun :

- Dispneu- Mual- Diaforesis- Sinkop- Nyeri di lengan, epigastrium, bahu atas,

atau leher

BIOMARKER KERUSAKAN MIOKARD

• Troponin T atau troponin I > lebih spesifik

↑ awal tropomin pada darah perifer setelah 3 – 4 jam dan menetap sampai 2 minggu

• CK dan CKMB

SKOR RISIKO TIMI

Skor risiko TIMI untuk UA / NSTEMI

Usia > 65 tahun≥ 3 faktor risiko PJKStenosis sebelumnya ≥ 50 %Deviasi ST≥ 2 kejadian angina ≤ 24 jamAspirin dalam 7 hari terakhirPeningkatan petanda jantung

PENATALAKSANAAN

• Pasien harus istirahat bedrest dengan pemantauan ECG untuk deviasi segmen ST dan irama jantung

• 4 komponen terapi yang harus dipertimbangkan :

a. Terapi antiiskemia

b. Terapi antitrombolitik

c. Terapi invasif (kateterisasi dini / revaskularisasi)

d. Perawatan sebelum meninggalkan dan sesudah perawatan RS

TERAPI ANTIISKEMIA

• Nitrat dan penyekat beta : untuk menghilangkan nyeri dada dan mencegah nyeri dada berulang. Pemberian nitrogliserin sublingual dilanjutkan IV, dan penyekat beta oral (keadaan tertentu dapat IV)

(eg. gol. nitrat : ISDN dan gol β-blocker : propanolol, bisoprolol)

• Antagonis kalsium nondihidropiridin : pasien dengan iskemia refrakter atau tidak toleran dengan penyekat beta (eg. Amlodipin dan diltiazim)

TERAPI ANTITROMBOLITIKTerapi Antiplatelet

Aspirin Dosis awal 165 – 325 mg formula nonenterik dilanjutkan 75 – 160 mg /hari formula enterik atau nonenterik

Klopidogrel (Plavix) Dosis loading 300 mg dilanjutkan 75 mg/hari

Abciximab (Reopro) 0,25 mg/kg bolus dilanjutkan infus 0,125/kg per menit (max. 10 ug/mnt) untuk 12-24 jam

Epifibatid (Integrilin) 180 ug/kg bolus dilanjutkan infus 2 ug/kg per menit untuk 72-96 jam

Tirofiban (Aggrastat) 0,4 ug/kg per menit untuk 30 menit dilanjutkan infus 0,1 ug/kg per menit untuk 48-98 jam

Terapi Antikoagulan

Dalteparin (Fragmin) 120 IU/g SC tiap 12 jam (max 10.000 IU 2 kali sehari)

Enoksaparin (Lovenox) 1 mg/kg SC tiap 12 jam; dosis awal boleh didahului bolus 30 mg IV

Heparin (UFH) Bolus 60 -70 U/kg (max 5000 U) IV dilanjutkan infus 12-15 U/kg per jam (max awal 1000 U/jam) dititrasi sampai Aptt 1,5 – 2,5 kali kontrol

TERAPI INVASIF

Rekomendasi Klas I (Level of Evidence A)- Angina rekuren saat istirahat/aktivias tingkat rendah

walaupun mendapat terapi- Peninggian troponin I atau T- Depresi segmen T baru- Angina/iskemia rekuren baru dengan gejala gagal

jantung kongestif, ronki, regurgitasi mitral- Tes stres positif- Fraksi ejeksi < 40%- Penurunan tekanan darah- Takikardia ventrikel sustained- PCI < 6 bulan, CABG sebelumnya

TERAPI PADA NSTEMI STABILObat Kerja Obat Klas / LoE

Aspirin Antiplatelet IA

Klopidogrel atautiklodipin

AntiplateletJika kontraindikasi aspirin

IA

Β-Blocker Antiiskemik IA

ACE Inhibitor Fraksi ejeksi < 40 atauGagal jantung kongestifFraksi ejeksi > 40

I/A IIa/A

Nitrat AntianginalUntuk gejala iskemik

IC

Antagonis kalsium (antagonis dihidropiridin kerja singkat harus dihindari)

Untuk gejala iskemik harus dihindari) jika β-blocker tidak berhasil (LoE : B) atau kontraindikasi atau menyebabkan efek samping yang tidak dapat diterima (LoE : C)

Warfarin intensitas rendah dengan atau tanpa aspirin

Antitrombotik IIb/B

Diridamol Antiplatelet IIIA

TATALAKSANA FAKTOR RISIKO

• Mencapai BB yang optimal• Nasihat diet• Menghentikan merokok• Olahraga• Pengontrolan hipertensi• Tatalaksana diabetes melitus• Deteksi adanya diabetes yang tidak

terkendali sebelumnya

TERIMA KASIH