Die infizierte und die
infektgefährdete Wunde
-Definition, Identifikation,
Therapieoptionen
Thomas Eberlein
College of Medicine and Medical Sciences,
Arabian Gulf University,
Manama, Kingdom of Bahrain
Voraussetzungen für die Wundheilung (lokale Bedingungen)
– ubiquitäre Feuchtigkeit (gesamtes Wundareal)– Qualitative Kontinuität – Zeitliche Kontinuität – Kontinuität bezüglich verschiedener Umwelt-
bedingungen (bezügl. Temperatur, pH u.a.)– Kausatherapeutische Ansatzpunkte
Wundheilung und Mikromilieu
Falanga 1997; Brunner und Kammerlander 1998
nach: Witte and Barbul 1997; Davis et al. 2002, verändert
(C) 2012 DWA Dr.med.
Thomas Eberlein
� Wund-pH im Fokus der Betrachtung für alsDiagnostik- und Outcomeparameter derTherapie chronischer Wunden
� Saurer pH-Wert im Rahmen des Heilungs-prozesses gilt als ein “zentrales Dogma” (Körber)
� Limitierte Verfügbarkeit von Daten� Relativ hohe Evidenz für den Fakt, daß akute
physiologische Wundheilung mit niedrigen, sauren pH-Werten assoziiert ist
Katz et al. 1991; Glibbery and Mani 1992; Dissemond et al. 2003; Körber et al.
2006; Romanelli 2003+2009
Wundheilung und pH-Wert
Wundheilung und pH-Wert
Körber et al. 2006; Shukta et al. 2008; Romanelli et al. 2009
Fakten über pH -Werte in Wunden
Unterschiedliche pH-Werte in akuten und chronischen Wunden
Alkali-Shift in chronischen Wunden
Veränderungen des pH während des Heilungsprozesses (akute Wunden) und über die Zeit (chronische Wunden)
Verschiedene Mikroorganismen führen zu einer Alkalisierungdes Milieus
Vorhandensein von Nekrosen führt zu einer Alkalisierung
Woraus besteht ein Biofilm?
Extrazelluläre polymere Substanzen ( EPS)
stark wasserhaltige Biopolymere (Polysaccharide, Proteine, Glycoproteine, Alginate)
stark wasserhaltige makromolekulare Verbindungen
Mikroorganismen in heterogener Mikrostruktur aus Zellklustern verschiedener Arten
� Bakteriendichte 107 – 1011 / ml
Woraus besteht ein Biofilm?
Extrazelluläre polymere Substanzen ( EPS)
stark wasserhaltige Biopolymere (Polysaccharide, Proteine, Glycoproteine, Alginate)
stark wasserhaltige makromolekulare Verbindungen
Mikroorganismen in heterogener Mikrostruktur aus Zellklustern verschiedener Arten
� Bakteriendichte 107 – 1011 / ml
Biofilmbildung I
Biofilmbildung II
Biofilmbildung
© Kongslab
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Biofilme in Wunden
60 % biofilmtragende chronische Wunden vs. 6 % akute Wunden (REM-Untersuchung) (James GA, Swogger E, Wolcott R, Pulcini E, Secor P, Sestrich J, Costerton JW, Stewart PS. Biofilms in chronic wounds. Wound Repair Regen 2008;16:37–44)
Biofilme verschiedener Spezies hemmen die Wundheilung im Modell (S. epidermidis, Schierle CF, De la Garza M, Mustoe TA, Galiano RD. Staphylococcal biofilms impair wound healingby delaying reepithelialization in a murine cutaneous wound model. Wound
Repair Regen 2009;17:354–9.) und senken die immunologische Wirtsreaktion (Wolcott RD, Rhoads DD, Dowd SE. Biofilms andchronic wound inflammation. J Wound Care 2008;17:333–41.)
� Bakteriendichte 107 – 1011 / ml
Biofilme in Wunden
Es existiert ein Zusammenhang zwischen Biofilmaus-bildung und Wundheilungshemmung.
Verschiedene Mechanismen sind nicht gut untersucht.
Biofilme verschlechtern die Nachweisbarkeit von Mikroorganismen.
� Bakteriendichte 107 – 1011 / ml
P. Al Ghazal, J. Dissemond, Dermatologische Klinik und Poliklinik, Universitätsklinikum Essen, Bakterio-
logische Abstrichentnahmetechniken in chronischen Wunden: Essener Kreisel als neuer Goldstandard?
HARTMANN WundForum 3 /2011(C) 2012 DWA Dr.med.
Thomas Eberlein
P. Al Ghazal, J. Dissemond, Dermatologische Klinik und Poliklinik, Universitätsklinikum Essen, Bakterio-
logische Abstrichentnahmetechniken in chronischen Wunden: Essener Kreisel als neuer Goldstandard?
HARTMANN WundForum 3 /2011(C) 2012 DWA Dr.med.
Thomas Eberlein
Biofilme in Wunden
Mikrobische Synergien können Wundheilungsstörungen auslösen (Trengove NJ, Stacey, McGechie DF, Mata S. Qualititativebacteriology and leg ulcer healing. JWC, 1996, 5:277-280)
Manche Mikroorganismen können sich in ihrer Pathogenität unterstützen (Brook I. Pathogenicity of capsulate andnon-capsulate members of Bacteroides fragilis and B. melaninogenicusgroups in mixed infection with Escheria coli and Streptococcus pyogenes Med Micro 1988;27; 191-198)
���� Bakteriendichte 10 7 – 1011 / ml
Biofilme in Wunden
Chronische Ulcera cruris besitzen eine komplexe aerob-anaerobe Mischflora.
In klinisch infizierten Wunden lassen sich signifikant häufiger Anaerobier nachweisen
Eine stärkere Berücksichtigung der synergistisch-antagonistischen Wirkung dieses mikrobiellen Ökosystems ist zu fordern (Bowler P, Davies B: The microbiology of infected and noninfected leg ulcers. Intern Journ. Derm 38 (1999) 573-78)
���� Bakteriendichte 10 7 – 1011 / ml
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Biofilme in Wunden
Chronische Ulcera cruris besitzen eine komplexe aerob-anaerobe Mischflora.
In klinisch infizierten Wunden lassen sich signifikant häufiger Anaerobier nachweisen
Eine stärkere Berücksichtigung der synergistisch-antagonistischen Wirkung dieses mikrobiellen Ökosystems ist zu fordern (Bowler P, Davies B: The microbiology of infected and noninfected leg ulcers. Intern Journ. Derm 38 (1999) 573-78)
���� Bakteriendichte 10 7 – 1011 / ml
Symptome u.
Zeichen
Kontamination Kolonisation Krit. Kolonisation Lokale Infektion Gen. Infektion
Tendenz gebessert gebessert stagniert verschlechtert verschlechtert
Körpertemperatur o. B. o. B. o. B. o. B. erhöht
Laborparameter
Entzündung
o. B. o. B. o. B. + / - ++
Entzündungs-
zeichen
keine. keine. keine am Wundrand Erysipel, Phlegmone-
Lymphangitis/-adenitis
Exsudationsgrad � - �� � - �� ��� ��� ���
Wundgeruch o. B. o. B. + + +
Verfärbungen o. B. o. B. + + +
Eiter o. B. o. B. + / - ++ / - ++ / -
Biofilm o. B. + / - ++ / - ++ / - ++ / -
Granulation o. B. o. B. blassgrau, rotbraun,
blass, ödematös, leicht
verletzlich
Blutungsneigung
Neubldg. oft nicht vorh.
blass, ödematös, leicht
verletzlich
Blutungsneigung
Neubildung nicht vorh.
blass, ödematös, leicht
verletzlich
Blutungsneigung
Neubildung nicht vorh.
Epithelisation o. B. o. B. Neubldg. oft nicht vorh. Neubildung nicht vorh. Neubildung nicht vorh.
Legende: + positiv - negativ � schwache Exsudation �� mittlere Exsudation ��� starke Exsudation
� Risikoidentifikation
� Wundreinigung
� Antimikrobielle Behandlungsoptionen
Maßnahmen
� Risikoidentifikation
� Wundreinigung
� Antimikrobielle Behandlungsoptionen
Maßnahmen
Der W.A.R.-Score: Erkennen von Risikowunden
[Kontamination]Kolonis. (C)Krit. Kolonis. (CC) Lokale Infekt. (LI) Syst. Infekt. (SI)
� Besteht für die Wunde konkret ein erhöhtes
Infektionsrisiko?
� Sollte antimikrobiell behandelt werden?
� Entwicklung eines Hilfsmittels zur Klassifizierung von Risikowunden:
- Als Beitrag zur klinischen Diagnose von Risikowunden sowie zur Entscheidung bezüglich einer geeigneten Therapie für diese spezielle Patientenpopulation
� Der W.A.R.-Score ermöglicht einen wirksamen und angemessenen Einsatz von antimikrobiellen Substanzen bzw. Wund-Antiseptika (z.B. PH MB)
W.A.R.-Score:
Zielsetzung: „Die Lücke
schließen“
Der W.A.R.-Score
Der W.A.R.-Score
Der W.A.R.-Score 34
Der W.A.R.-Score
� Risikoidentifikation
� Wundreinigung
� Antimikrobielle Behandlungsoptionen
Maßnahmen
Wundreinigung: Situationsgerechte
Einsatzauswahl
Mullprodukte Autolytisches D. Maden
Chirurgie Hydrochirurgie Stoßwellentherapie Ultraschall
Enzyme
Microfaser
� Risikoidentifikation
� Wundreinigung
� Antimikrobielle Behandlungsoptionen
Maßnahmen
Vorstellbare Alternativen� Antiseptische/Antimikrobielle
Lösungen, Gele und Verbände (PHMB, Octenidin,…)
� Silberhaltige Verbandmaterialien � Wirkstofffreie Verbände
PolihexanidWirksamkeit�Selektiver Wirkmechanismus1
�Breite antimikrobielle Wirkung2,3,4,5,6,7,8
�Reduktion des Biofilms9,10,11und von Fibrin12
�sehr geringer Blut- und Eiweißfehler (Wirkungsein-schränkung auf Schleimhäuten durch Anwesenheit vonMucin)8
�Remanenz, postantiseptischer Effekt (verlängerte Wirkdauer)8,13
�erwiesene Förderung der Wundheilung (konzentrationsabhängig)14-17,18,19
�zusätzliche antientzündliche Eigenschaften20
�bisher keine bekannte Resistenzentwicklung8
(C) 2012 DWA Dr.med.
Thomas Eberlein
H.-M. Seipp , A. Körber:Reduktion von Fibrinresten in vitro durch verschiedene Verbandmaterialien. In: Biofilm, fibrin, resistances – antibacterial measures with focus on polihexanide.
(C) 2012 DWA Dr.med.
Thomas Eberlein
H.-M. Seipp: Reduktion der Biofilmbelastung durch verschiedene Substanzen im BioFILMYL Modell (Fribourg 2007)m.frdl. Genehmigung: H.-M. Seipp
Ausgang AgNO3 Ag-Wund- Ag-Algi- Alginat (susp.)
Lsg. aufl. nat
(C) 2012 DWA Dr.med.
Thomas Eberlein
Vorstellbare Alternativen� Antiseptische/Antimikrobielle
Lösungen, Gele und Verbände (PHMB, Octenidin,…)
� Silberhaltige Verbandmaterialien � Wirkstofffreie Verbände
Silberhaltige Wundauflagen
Gruppe Name ®
Kombi Urgocell Silver
Schaumstoff
Acticoat Moisture ControlAllevyn Ag
Biatain Ag
Mepilex Ag
PolyMem Silver
Verschiedene Acticoat/Acticoat 7
Askina Calgitrol Ag
Textus balance
Textus bioactive
Wundgaze Atrauman Ag
Urgotül Silver
Gruppe Name ®
Alginat Acticoat Absorbent
Algisite Ag
Seasorb Ag
Silvercel
Suprasorb A+Ag
Urgosorb Silver
Hydrofiber Aquacel Ag
Hydrocolloid Contreet H
Kohle Actisorb Silver 220
Nobacarbon Ag
Vliwaktiv Ag
(C) 2012 DWA Dr.med.
Thomas Eberlein
Silber ist nicht gleich Silber
Elementares Silber
nanokristallin Acticoat (120)
Polymem Silver (14)
silberbedampfte Fäden/Gewebe
Atrauman Ag (50)
Silvercel (111)
Verkohlung Actisorb Silver (3,6)
Nobacarbon Ag (3,3)
Vliwaktiv Ag (3,6)
Silbersalze
AgCl Aquacel Ag (12)
AgSO4 Mepilex Ag (120)
Urgotül Silver (35)
Urgocell Silver (35)
Ionenaustauscher
Zeolith Textus (20)
Alphasan Biatain Ag (100)
Seasorb Ag (8)
Urgosorb Silver (6)
Ag-Alginat AlgiSite Ag (22)
Calgitrol (140)
Suprasorb A+Ag(30)
Sulfadiazin-Silber
Allevyn Ag (199)
Urgotül SAg
Silbergehalt n. Herstellerangaben:
(mg Ag/100cm2) M. frdl. Genehmigung A. Vasel-Biergans(C) 2012 DWA Dr.med.
Thomas Eberlein
We‘re really confused, but now on a higher level...
© Dr.med. Thomas Eberlein 2012
Silberhaltige Wundauflagen
Vorteile� Ag+-Ionen mit klinisch sicherer und breiter
antimikrobieller Wirksamkeit� für jeden Wundtyp geeignete Wundauflagen verfügbar
(phasengerecht, situationsgerecht)
Offene Fragen� Produkte in keiner Weise vergleichbar� Aussagen zur Freisetzung von Ag+-Ionen unter
standardisierten Bedingungen?� Zytotoxizitätsprofile der Produkte?� Mikrobiozide Effizienz der Produkte
(Keim/Testverfahren)?� Resistenzbildung bei ubiquitärem Einsatz?
(C) 2012 DWA Dr.med.
Thomas Eberlein
Vorstellbare Alternativen� Antiseptische/Antimikrobielle
Lösungen, Gele und Verbände (PHMB, Octenidin,…)
� Silberhaltige Verbandmaterialien � Wirkstofffreie Verbände
DACC-imprägnierte Wundverbände
(Diakylcarbamolchlorid)
� als wirkstofffreie antimikrobielle Behandlung kontaminierter und infizierter Wunden
� durch das physikalische Prinzip der hydrophoben Wechselwirkung werden Mikroorganismen irreversibel gebunden
� Reduktion der Keimzahl mit jedem Verbandwechsel
Vorstellbare Alternativen
� Antiseptische/Antimikrobielle Lösungen, Gele und Verbände (PHMB, Octenidin,…)
� Silberhaltige Verbandmaterialien � Wirkstofffreie Verbände
� Systematischer Ansatz notwendig!
Therapiestufen
zur antimikrobielle Wundbehandlung
Kontaminierte, nicht infektionsgefährdete Reinigung
Wunde
(z.B. Gelegenheits-, Bagatellwunde) ggf. Debridement
Kolonisierte, nicht infektionsgefährdete
Wunde
(z.B. unproblematische, chronische Wunde)
Kolonisierte, infektionsgefährdete Antiseptische / Antimikrobielle Therapie
Wunde
(vgl. Tabelle 1) Reinigung
Kritisch kolonisierte Wunde ggf. Debridement
Lokal infizierte Wunde Antiseptische Therapie
Reinigung
chirurgisches Debridement
Systemische Infektion bei infizierter Systemische antimikrobielle Therapie
Wunde Antiseptische Therapie
Reinigung
chirurgisches Debridement
Therapie-
Stufe
0
I
II
III