UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
“SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO COMO FACTOR DE
RIESGO PARA HIPERTENSIÓN GESTACIONAL Y
PREECLAMPSIA”
TESIS PARA OBTENER EL GRADO DE:
BACHILLER EN MEDICINA
AUTOR: VÍCTOR MIGUEL LOZADA CASTILLO
ASESOR: DR. RICARDO SHIMAJUKO BAUTISTA
TRUJILLO – PERÚ 2014
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DEDICATORIA
A Dios, por guiar mi vida, a quién debo todo.
A mis Padres a quienes debo todo, gracias
por su amor, confianza y apoyo. A mi madre quien
con su fortaleza me impulsa a seguir adelante.
A mi padre por corregirme con bondad y tener
siempre un consejo oportuno.
A mi hermano por su cariño y comprensión,
gracias por compartir mis alegrías y
tristezas como propias.
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AGRADECIMIENTO
Al Dr. Ricardo Shimajuko, por su apoyo
desde el inicio de este trabajo,
por brindarme su tiempo y guiarme
durante la construcción de esta investigación.
A todas aquellas personas que me acompañaron
física o espiritualmente durante
el desarrollo de esta investigación.
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INDICE
I. RESUMEN………………………………………………………………………….05
II. ABSTRACT………………………………………………………………………..06
III. INTRODUCCIÓN………………………………………………………………...07
IV.MATERIALY MÉTODOS….…………………………………………………….12
V. CONSIDERACIÓN ÉTICA……………………………………………………….22
VI. RESULTADOS……..…………………...………………………………………...23
VII. DISCUSIÓN…………………………..………...………………………………..28
VIII. CONCLUSIONES………………...………...…………………………………..32
IX. RECOMENDACIONES……………………………...…………………………..33
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS…………………………………………..34
X. ANEXOS DE LA TESIS…….…..…………………………………………………39
XI. ANEXOS 4 Y 5 DEL REGLAMENTO DE INVESTIGACION……………….40
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I. RESUMEN
Introducción: El síndrome de ovario poliquístico (SOP), es una endocrinopatía que
afecta a la población femenina, siendo una de las principales causas de infertilidad.
Se ha asociado a varias complicaciones en aquellas mujeres que consiguen el
embarazo, dentro de ellas la hipertensión gestacional y la preeclampsia. No obstante
la asociación no es del todo consistente, los resultados de diversas investigaciones
discordantes. En América Latina existe muy poca investigación al respecto. En Perú
no se han encontrado investigaciones al respecto. Objetivo: Determinar si el
síndrome de ovario poliquístico es un factor de riesgo para hipertensión gestacional –
preeclampsia. Materiales y método: Se contó con 97 casos y 194 controles, del
periodo Junio 2003- Junio 2013. Se obtuvo la base de datos del Sistema informático
del Hospital Belén de Trujillo y del SIP-2000 del mismo hospital, posteriormente se
procedió a la revisión de las historias clínicas. Se determinó la cohorte expuesta y
no expuesta por pareamiento por edad, IMC y gravidez, de acuerdo a los criterios de
inclusión y exclusión. Se determinó el Odds Ratio para la variable “síndrome de
ovario poliquístico” y las variables “hipertensión gestacional” y “preeclampsia”, con
un intervalo de confianza del 95%; además se realizó la prueba de asociación
estadística Chi-cuadrado. Se empleó el programa estadístico SPSS® 19 y STATA 9.0.
Resultados: El OR encontrado fue de 2.9 (IC 95%, 1.4 – 6.0) para hipertensión
gestacional y de 0.94 (IC 95%: 0.42-2.1) para preeclampsia. Conclusión: El Síndrome
de ovario poliquístico es un factor de riesgo de presentar hipertensión gestacional, y
no es un factor de riesgo para presentar preeclampsia.
* SIP-2000: Sistema informático perinatal peruano, IMC= Índice de masa corporal.
Palabras clave: Síndrome de ovario poliquístico, hipertensión gestacional,
preeclampsia.
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II. ABSTRACT
Introduction: Polycystic ovary syndrome (PCOS) is an endocrine disease that affects the
female population, one of the leading causes of infertility. It has been associated with
several complications in women who achieved pregnancy within them gestational
hypertension and preeclampsia. But the association is not entirely consistent, the results
of various investigations discordant. In Latin America there is little investigation. In Peru
have found no investigations. Objective: To determine whether PCOS is a risk factor for
gestational hypertension - preeclampsia. Materials and Methods: We studied 97 cases
and controls in the period June 2003 - June 2013. Database of Computer System and SIP-
2000 Belén Hospital of Trujillo was obtained. Then proceeded to review the medical
records. The cohort exposed and unexposed cohort were determined by pairing for age,
BMI and gravidity, according to the inclusion and exclusion criteria. The relative risk for
the independent variable "PCOS" and dependent variables "gestational hypertension" and
"preeclampsia", respectively, were determined. With a confidence interval of 95%, then
the test of Chi-square statistical association was performed. SPSS ® 19 and STATA 9.0
statistical software was used. Results: The OR found was 2.9 (95% CI, 1.4 - 6.0) for
gestational hypertension and 0.94 (95% CI: 0.42-2.1) for preeclampsia. Conclusion:
Polycystic ovary syndrome is a factor of risk for gestational hypertension, and is not a
risk factor for preeclampsia.
*SIP-2000: Peruvian perinatal information system, BMI = body mass index.
Keywords: polycystic ovary syndrome, gestational hypertension, preeclampsia.
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III. INTRODUCCIÓN
Los trastornos hipertensivos del embarazo (THE), dentro de ellos la hipertensión
gestacional y la preeclampsia, son desórdenes comunes que complican el embarazo, que
continúan siendo una causa de mortalidad materna a nivel mundial, con una incidencia
de 0.66/100 000 mujeres embarazadas1, 2. Parece ser que la etiología de estos trastornos
es multifactorial 3, 4. La preeclampsia, en el Perú, es la segunda causa de muerte materna,
estimándose aproximadamente un 11% de las muertes en el tercer nivel de atención 5.
Según la última actualización de la ACOG (Asociación Americana de Obstetricia y
Ginecología), la hipertensión gestacional es definida como una presión arterial sistólica
≥140 mmHg y/o hipertensión arterial diastólica ≥90 mmHg en una mujer embarazada
previamente normotensa quién tienen una edad gestacional ≥20 semanas y no presenta
proteinuria o signos de daño de órgano blanco. Esta hipertensión gestacional puede
evolucionar a preeclampsia (si aparece proteinuria o daño de órgano blanco), e
hipertensión crónica (si permanece más allá de las 12 semanas post-parto); algunos
refieren el término “hipertensión transitoria del embarazo” si la presión retorna a valores
normales antes de las 12 semanas postparto, entonces el diagnóstico debería ser cambiado
en los registros de altas y en la historia clínica, sin embargo, como estos raramente se
modifican, el último grupo de trabajo de la ACOG recomienda no instituir esta última
terminología, manteniendo sólo el término de hipertensión gestacional 6. Las causas
exactas de los THE no son aún del todo conocidas, incluyen anormalidades
inmunológicas, genéticas y de placentación; todas estas contribuyen a la disfunción
endotelial característica de esta enfermedad 7.
El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es una endocrinopatía frecuente, afecta a
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mujeres en edad reproductiva, su incidencia varía de acuerdo a los criterios tomados para
su diagnóstico7. La definición actual, más aceptada del SOP se basa en el Consenso de
Rotterdam del 2003, donde se define EL SOP como la presencia de dos de los siguientes
tres criterios: 1. Ovarios con 12 folículos o más, de 2-9 mm de diámetro; 2.
Hiperandrogenismo clínico o bioquímico y 3. Alteraciones menstruales con oligo o
anovulación 8.
Se ha postulado, ya desde hace varios años, que existe una relación causal entre el SOP y
los THE. No obstante es en estos últimos años es que se ha desarrollado la investigación
en este campo; con la finalidad de esclarecer el posible rol del SOP en la patogénesis de
los THE, diversos estudios han establecido que de las pacientes con SOP,
aproximadamente el 6-15% desarrollarán THE, no obstante la evidencia no es
concluyente 9. Datos relativamente recientes, sugieren que, alteraciones metabólicas,
como la resistencia a la insulina presente en el SOP, se encuentran asociadas a
hipertensión crónica esencial y puede tener un papel importante en el desarrollo, tanto de
hipertensión gestacional como de preeclampsia10, 11. Esta asociación, sería independiente
del IMC, afectando tanto a obesas, como no obesas, con una predominancia en las
primeras, en las cuales se produciría un efecto aditivo de la obesidad a la resistencia a la
insulina descrita en el SOP 12.
La etiología del SOP es aún indeterminada 13. En pacientes con SOP, el proceso que
normalmente coordina la secreción de andrógenos y estrógenos dentro del ovario
aparentemente es defectuoso, lo que devine en un exceso de andrógenos 14. Este exceso,
a nivel intraovárico, parece ser responsable de oligo o anovulación y la formación de
múltiples quistes en los ovarios (que en realidad son pequeños folículos ováricos en los
que está bloqueado el desarrollo hacia un folículo dominante). Existen diversas hipótesis
que intentan dilucidar si este proceso patológico es principalmente un trastorno de la
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secreción de gonadotropina hipofisaria o un trastorno de la estereidogénesis ovárica y/o
adrenal15. Se ha identificado, en el SOP, un aumento de la hormona luteinizante (LH) en
relación con la hormona folículo estimulante (FSH), ocurriendo en aproximadamente la
mitad de pacientes con esta patología, causando un aumento en la producción y secreción
de andrógenos por las células de la teca 16, es así que en pacientes con síndrome de ovario
poliquístico se evidencia aumento de la amplitud y la frecuencia de pulsos de LH 17. Por
otro lado, el aumento de LH puede ser el resultado de una retroalimentación de esteroides
sexuales anormal, más que la causa del exceso de andrógenos 18. Algunos autores
consideran que el SOP se debe a una disfunción ovárica intrínseca, esta hipótesis
considera que existe un hiperandrogenismo ovárico funcional primario (HOF). El nivel
intraovárico de andrógenos en el HOF es mayor que en la mayoría de las causas adrenales
de exceso de andrógenos. Esto se traduce en un crecimiento excesivo de pequeños
folículos ováricos con inhibición de maduración folicular y desarrollo del folículo
dominante, estimulando la luteinización prematura de células de la teca y de la granulosa,
junto con hiperplasia cortical y del estroma. Alrededor de dos tercios de los casos con
SOP, tienen un tipo funcionalmente típico de HOF en la que hay hiperreactividad de la
17-hidroxiprogesterona (17-HOP) e hipersensibilidad a la LH. Este tipo de HOF se
caracteriza por una elevación de 17-HOP sin evidencia de bloqueo androgénico19, 20, 21.
Las pacientes con SOP también tienen un tipo característico de disfunción adrenal; la
hiperreactividad e hipersensibilidad de la ACTH usualmente coexiste con el HOF, pero
puede ocurrir en ausencia de este. Este hiperandrogenismo funcional adrenal, consiste en
una respuesta moderadamente excesiva de andrógenos débiles, principalmente la
dehidroepiandrosterona (DHEA) y la 17-hidroxiprenenolona a la ACTH, sin evidencia de
un bloqueo en la esteroidogénesis 22, 23, 24.
Además, hay evidencia de que el SOP puede ser consecuencia, no sólo causa, de un
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trastorno metabólico que incluye resistencia a la insulina 25. La hiperinsulinemia es un
importante factor en la disregulación estereidogénica en el SOP, existiendo posiblemente
un estado en el cual la resistencia tejido selectiva es paradójicamente asociada con la
sensibilidad ovárica a la insulina. Distintos trastornos que cursan con estados extremos de
hiperinsulinemia con insulinoresistencia, de carácter genético, vienen acompañados con
SOP; esta hiperinsulinemia activa la vía de transducción del factor de crecimiento
parecido a la insulina en la célula tecal, lo que resulta en un incremento en la producción
de andrógenos por el bloqueo de la retroalimentación negativa de la respuesta a la LH.
Así también el SOP está asociado a trastornos con hiperinsulinemia moderada, como en
la diabetes mellitus. Se ha sugerido que la obesidad y presencia de tejido adiposo de
distribución central tendrían un papel importante en la patogénesis de la
insulinoresistencia 26. Así también, se ha propuesto que en el SOP existe un aumento del
estrés oxidativo, quizá producido o potenciado por la insulinoresistencia, que lleva a
disfunción vascular, condicionando la aparición de THE. 27
La resistencia a la insulina se incrementa normalmente durante el embarazo, su pico se
presenta en el tercer trimestre y rápidamente retorna a sus valores previos después del
parto. Las bases de la resistencia a la insulina vistas en el embarazo normal no son bien
entendidas. Varios cambios hormonales del embarazo han sido implicados, incluyendo
los niveles de cortisol, progesterona y estradiol. En las mujeres cuyos embarazos se
complican con hipertensión, parece presentarse exageración en la resistencia a la insulina
y en los cambios metabólicos asociados 28.
La evidencia sugiere que tanto la preeclampsia como la hipertensión gestacional pueden
asociarse con mayor grado de resistencia a la insulina que la observada en un embarazo
normal. Los mecanismos postulados mediante los cuales la resistencia a la insulina podría
incrementar la presión sanguínea en el embarazo, como en la hipertensión esencial,
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incluyen la activación del sistema nervioso simpático, retención renal de sodio,
incremento en el transporte de cationes, y disfunción endotelial asociada. Las
anormalidades lipídicas, características de la resistencia a la insulina, se acentúan en
mujeres con preeclampsia establecida o hipertensión gestacional. Estas anormalidades
incluyen triglicéridos séricos y ácidos grasos libres altos, y bajos niveles de colesterol
HDL 29. Más aún, algunos estudios sugieren que los niveles elevados de colesterol antes
del embarazo o en el primer trimestre de gestación, predicen el desarrollo de
preeclampsia. Un mecanismo potencial mediante el cual la hiperlipidemia puede
predisponer a hipertensión es alterando el balance de las prostaglandinas y causando
vasoconstricción. Lo que evidenciaría una asociación entre estos trastornos del
metabolismo lipídico y el SOP, pues pacientes con este síndrome pueden presentar
dislipidemia antes de la gestación 30.
Las investigaciones internacionales, que establecen relaciones de causa efecto entre SOP
e hipertensión gestacional y preeclampsia son relativamente pocas, algunas afirman una
asociación sin relevancia estadística, como Mikola et al (2001)31 (gg), Han et al (2011)32
(hh) y Reyes-Muñoz et al (2012)33, y otros, en investigaciones más recientes, demuestran
que esta relación existe, como Roos et al. (2011) 34 en su estudio de cohorte retrospectivo
muestra asociación entre SOP y preeclampsia, así como los meta-análisis realizado por
Kjerulff et al. (2011)35 y Qin et al (2013)36 que demuestran asociación entre SOP e
hipertensión gestacional y preeclampsia. Por otro lado la investigación sobre este tema en
américa latina es escasa, teniendo algunos alcances de; Santos-Bolívar et al (2008) 37
demuestra una asociación débil entre SOP y preeclampsia y Topete-Camarena et al.
(2011) 38, informa de una incidencia de 9.6% en un estudio descriptivo-transversal en
México. No obstante, no se encontró en la literatura nacional y regional, estudios
específicos sobre el tema.
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1. PROBLEMA
¿Es el síndrome de ovario poliquístico un factor de riesgo para hipertensión
gestacional y preeclampsia?
2. HIPÓTESIS
Hipótesis alterna:
o El síndrome de ovario poliquístico si es un factor de riesgo para
hipertensión gestacional y preeclampsia.
Hipótesis nula
o El síndrome de ovario poliquístico no es un factor de riesgo para
hipertensión gestacional y preeclampsia
3. OBJETIVOS
Objetivo general:
Determinar si el síndrome de ovario poliquístico es un factor de riesgo
para hipertensión gestacional y preeclampsia en el Hospital Belén de
Trujillo en el periodo Junio, 2003 – Junio, 2013.
Objetivos específicos:
Determinar si el síndrome de ovario poliquístico es un factor de riesgo
para desarrollar hipertensión gestacional en el Hospital Belén de
Trujillo en el periodo Junio, 2003 – Junio, 2013.
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Determinar si el síndrome de ovario poliquístico es un factor de riesgo
para desarrollar preeclampsia en el Hospital Belén de Trujillo en el
periodo Junio, 2003 – Junio, 2013.
Determinar las características clínico-epidemiológicas más
importantes de las gestantes, en el Hospital Belén de Trujillo en el
periodo Junio, 2003 – Junio, 2013, tanto en el grupo de expuestos como
en el de no expuestos.
IV. MATERIAL Y MÉTODOS
1. DISEÑO DEL ESTUDIO: Estudio de cohortes retrospectivo.
FIGURA 1: Gráfico del diseño de investigación
POBLACIÓN
Síndrome de ovario
poliquístico
No síndrome de
ovario poliquístico
Hipertensión gestacional -
Preeclampsia
No Hipertensión gestacional -
Preeclampsia
Hipertensión gestacional -
Preeclampsia
No Hipertensión gestacional -
Preeclampsia
INICIO DE
ESTUDIO
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2. DISEÑO DE CONTRASTACIÓN:
Contrastación de la variable “Síndrome de ovario poliquístico” y la
variable “Hipertensión gestacional”.
Enfermos No enfermos
Expuestos a b a + b
No expuestos c d c + d
a + c b + d N
TABLA 1: Diseño de contrastación de síndrome de ovario poliquístico e hipertensión gestacional
Siendo:
Celda A: Mujeres gestantes con diagnóstico de síndrome de ovario
poliquístico que desarrollaron hipertensión gestacional.
Celda B: Mujeres gestantes con diagnóstico de síndrome de ovario
poliquístico que no desarrollaron hipertensión gestacional.
Celda C: Mujeres gestantes que no tienen diagnóstico de síndrome de
ovario poliquístico que desarrollaron hipertensión gestacional.
Celda D: Mujeres gestantes que no tienen diagnóstico de síndrome de
ovario poliquístico que no desarrollaron hipertensión gestacional.
N: Total de la muestra
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Contrastación de la variable “Síndrome de ovario poliquístico” y la
variable “Preeclampsia”.
Enfermos No enfermos
Expuestos a b a + b
No expuestos c d c + d
a + c b + d N
TABLA 2: Diseño de contrastación de síndrome de ovario poliquístico y preeclampsia.
Siendo:
Celda A: Mujeres gestantes con diagnóstico de síndrome de ovario
poliquístico que desarrollaron preeclampsia.
Celda B: Mujeres gestantes con diagnóstico de síndrome de ovario
poliquístico que no desarrollaron preeclampsia.
Celda C: Mujeres gestantes que no tienen diagnóstico de síndrome de
ovario poliquístico que desarrollaron preeclampsia.
Celda D: Mujeres gestantes que no tienen diagnóstico de síndrome de
ovario poliquístico que no desarrollaron preeclampsia.
N: Total de la muestra
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Cálculo del riesgo:
Se calculó el Odds Ratio, para los casos anteriores, utilizando la
fórmula convencional.
a. OR= [ a / b ] / [ c / d ]
Donde:
OR= Odds ratio
a / b = Odds de enfermedad en expuestos
c / d = Odds de enfermar en no expuestos
3. POBLACIÓN
Universo: Mujeres gestantes atendidas en el Hospital Belén de
Trujillo en el periodo Junio, 2003 – Junio, 2013.
Población de estudio: Mujeres gestantes con diagnóstico de
síndrome de ovario poliquístico atendidas en el Hospital Belén de
Trujillo en el periodo Junio, 2003 – Junio, 2013; que cumplan con
los criterios de inclusión y que no tengan los criterios de exclusión.
Unidad de análisis: Gestante atendida en el Hospital Belén de
Trujillo en el periodo Junio, 2003 – Junio, 2013, que cumpla con
los criterios de inclusión y que no tengan los criterios de exclusión.
Unidad de Muestra: Historia clínica correspondiente a gestante
atendida en el Hospital Belén de Trujillo en el periodo Junio, 2003
– Junio, 2013, que cumpla con los criterios de inclusión y que no
tenga los criterios de exclusión.
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Tamaño muestral: Se calculó la muestra usando el programa
estadístico EPIDAT 4.0, utilizando el muestreo para contraste de
hipótesis en estudios de cohorte, con los siguientes valores:
Riesgo en expuestos: 9.7% 39
Riesgo en no expuestos: 1.5% 39
Razón de no expuestos/expuestos: 2
Nivel de confianza: 95%
Potencia: 80%
Encontrándose que la muestra necesaria es de 291, 97 expuestos, y 194 no
expuestos.
4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Cohorte expuesta: Pacientes gestantes con diagnóstico de síndrome
ovario poliquístico que han sido atendidas en el hospital Belén de
Trujillo, el período junio, 2003- junio, 2013.
Cohorte no expuesta: Pacientes gestantes sin síndrome de ovario
poliquístico que han sido atendidas en el hospital Belén de Trujillo,
el período junio, 2003- junio, 2013.
5. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
Pacientes con historias clínicas con datos incompletos para los
fines del estudio.
Mujeres con edad gestacional menor de 20 semanas.
Pacientes con diagnóstico de Hipertensión Arterial Previa.
Pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus 1 y 2
Pacientes con diagnóstico de Diabetes gestacional
Pacientes Multíparas
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Pacientes con diagnóstico de alcoholismo.
Pacientes con diagnóstico de tabaquismo.
Pacientes con diagnóstico de consumo de sustancias psicoactivas.
Pacientes con inmunodeficiencias.
Pacientes con diagnóstico falla renal aguda o enfermedad renal
crónica.
Pacientes con diagnóstico de anemia severa al momento del
diagnóstico de hipertensión gestacional o preeclampsia.
Pacientes con embarazo múltiple.
6. VARIABLES Y ESCALAS:
El tipo de las variables utilizadas en este estudio y su escala de medición se
detallan en la siguiente tabla:
VARIABLE TIPO ESCALA DE
MEDICIÓN
INDICADOR INDICES
Síndrome de
ovario poliquístico
Independiente Categórica Nominal Historia clínica SI/NO
Hipertensión
gestacional
Dependiente Categórica Nominal Historia Cínica SI/NO
Preeclampsia Dependiente Categórica Nominal Historia clínica SI/NO
TABLA 3: Variables y escalas
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7. DEFINICIONES OPERACIONALES:
Las definiciones conceptuales y operacionales se detallan en la siguiente tabla:
VARIABLE DEFINICIÓN CONCEPTUAL DEFINICIÓN OPERACIONAL
Síndrome de
ovario poliquístico
Presencia de dos de los siguientes
tres criterios8:
- Ovarios con 12
folículos o más, de 2-9
mm de diámetro.
- Hiperandrogenismo
clínico o bioquímico y 3.
- Alteraciones
menstruales con
anovulación.
Diagnóstico previo o durante el embarazo,
establecido según el CIE-10, registrado en el
sistema de estadística del Hospital Belén de
Trujillo.
Hipertensión
gestacional
Presión arterial sistólica ≥ 140
mmHg y/o presión arterial
diastólica ≥ 90 mmHg en una
mujer embarazada previamente
normotensos con edad gestacional
≥ 20 semanas de gestación y no
tiene proteinuria o signos de
disfunción de órganos diana6.
Diagnóstico basado en la historia clínica,
hallando un registro de presión arterial
sistólica mayor a 140 mmHg y/o diastólica
mayor a 90 mmHg, que apareció a partir de
las 20 semanas de gestación o en el curso de
las primeras 24 horas post-parto; sin registro
criterios contenidos en la definición
operacional de preeclampsia; en una gestante
que era normotensa previo al embarazo. Si no
es el primer evento de hipertensión
gestacional, se tomará como nuevo caso,
registrándose así en la base de datos.
Preeclampsia Presión arterial sistólica ≥ 140
mmHg y/o presión arterial
diastólica ≥ 90 mmHg en una
Diagnóstico basado en una historia clínica
compatible con la definición operacional de
hipertensión gestacional, que además
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mujer embarazada previamente
normotensos con edad gestacional
≥ 20 semanas de gestación, con
proteinuria o signos de disfunción
de órganos diana6.
contenga o debute con alguno de los
siguientes criterios clínicos:
- Presencia de proteinuria:
o Cuantitativa ≥0.3 g en 24 h
o y/o Cualitativa: 1+
o y/o Ratio
proteína/creatinina en
muestra de orina ≥0.3
(ambas medidas en mg/dL)
- Si no existiera proteinuria, uno de
las siguientes condiciones, de nuevo
inicio, servirán para constituir el
diagnóstico de preeclampsia.
o Plaquetas < 100 000 mm3
o Creatinina sérica > 1.1
mg/dL, o duplicación de su
valor en ausencia de otra
enfermedad renal.
o Elevación de las
transaminasas hepáticas al
menos dos veces el valor
normal del laboratorio.
o Edema pulmonar
o Alteraciones cerebrales
TABLA 4: Definiciones conceptuales y operacionales
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8. SELECCIÓN DE LA MUESTRA:
Selección de cohorte de expuestos: Se seleccionó de acuerdo a los
criterios de inclusión y exclusión, teniendo como base las historias clínicas
obtenidas en el proceso de captación de información detallado más
adelante.
Selección de cohorte de no expuestos: Se realizó un muestreo con
pareamiento por edad (<19 años, 19-35 años, >35 años), IMC (<18, 18-
24, 25-30, >30), y gravidez (primigesta, multigesta); con distribución de
expuestos y no expuestos en relación 1:2, previa aleatorización utilizando
el software estadístico STATA ® 9.0.
9. PROCESO DE CAPTACIÓN DE LA INFORMACIÓN:
Para la recolección de los datos se utilizaron los datos del Sistema Informático
Perinatal (SIP 2000), del servicio de estadística, y de las historias clínicas de cada
paciente del Hospital Belén de Trujillo, del período junio, 2003- junio 2013, que
cumplen con los criterios de inclusión y que no cuentan con los criterios de
exclusión, registrándose en el instrumento de recolección de datos (ANEXO 1).
10. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA INFORMACIÓN:
Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS 19®. Para analizar la
información se utilizará estadística descriptiva: se elaborarán cuadros de frecuencia
de doble entrada con sus valores absolutos y relativos. Las variables cuantitativas
serán definidas por las medidas estadísticas: media y desviación estándar. Las
variables cualitativas serán definidas mediante frecuencias y porcentajes. Para
calcular la significancia estadística de los resultados se aplicará el test de Chi-
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cuadrado con la corrección de continuidad de Yates, para un valor de significancia
del 95%, con una p<0.05. Se calculará el Odds ratio para determinar el riesgo entre la
variable independiente (Síndrome de ovario poliquístico) e hipertensión gestacional,
y entre la variable independiente y preeclampsia.
V. CONSIDERACIÓN ÉTICA:
El presente estudio se realizó teniendo en cuenta los principios de investigación con
seres humanos de la Declaración de Helsinsky II, para la investigación biomédica (no
terapéutica), así como el artículo 91 del código de ética del Colegio Médico del Perú,
además se contará con el permiso del Comité de investigación del departamento de
ginecología del Hospital Belén de Trujillo así como el Comité de Investigación de la
Facultad de Medicina de Universidad Nacional de Trujillo.
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VI. RESULTADOS
TABLA 5. SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO E HIPERTENSIÓN
GESTACIONAL
*SOP: Síndrome de ovario poliquístico, X2: Chi-cuadrado de Pearson, p: Significancia bilateral, OR: Odds
ratio, IC: Intervalo de confianza.
Fuente: Historias clínicas de hospitalización del Servicio de Ginecología y Obstetricia del HBT,
del 1 de Junio del 2003 al 1 de Junio del 2013
Grupo de estudio
Con Hipertensión Gestacional Sin Hipertensión Gestacional
SOP* Nº % Nº %
Presencia 19 19.6 78 80.4 97
Ausencia 15 7.73 179 93.81 194
Total 54 100.00 237 100.0
2 = 8.8 p = 0.03 OR=2.90 (IC 95%, 1.4 – 6.0)
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FIGURA 2: DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON SÍNDROME DE OVARIO
POLIQUÍSTICO CON RESPECTO A LA PRESENCIA DE HIPERTENSIÓN
GESTACIONAL
*SOP: Síndrome de ovario poliquístico
Fuente: Historias clínicas de hospitalización del Servicio de Ginecología y Obstetricia del HBT,
del 1 de Junio del 2003 al 1 de Junio del 2013.
19.6
80.4
7.7
92.3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
SI NO
HIPERTENSIÓN GESTACIONAL
%
SOP SI SOP NO
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TABLA 6.- SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO Y PREECLAMPSIA.
Grupo de estudio
Con preeclampsia Sin preeclampsia TOTA
L
SOP* Nº % Nº %
Presencia 10 10.3 87 89.7 97
Ausencia 21 10.8 173 89.2 194
Total 37 100.00 252 100.0
2 = 0.018 p = 0.89 OR= 0.94 (IC 95%: 0.42-2.1)
*SOP: Síndrome de ovario poliquístico, X2: Chi-cuadrado de Pearson, p: Significancia bilateral, OR: Odds
ratio, IC: Intervalo de confianza
Fuente: Historias clínicas de consulta externa del Servicio de Ginecología y Obstetricia del HBT,
del 1 de Junio del 2003 al 1 de Junio del 2013.
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FIGURA 03: DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON SÍNDROME DE OVARIO
POLIQUÍSTICO CON RESPECTO A LA PRESENCIA DE HIPERTENSIÓN
GESTACONAL
*SOP: Síndrome de ovario poliquístico
Fuente: Historias clínicas de consulta externa del Servicio de Ginecología y Obstetricia del
HBT, del 1 de Junio del 2003 al 1 de Junio del 2013.
10.3
89.7
10.8
89.2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
SI NO
PREECLAMPSIA
%
SOP SI SOP NO
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TABLA 7. CARACTERÍSTICAS CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICAS MÁS
IMPORTANTES DE LAS GESTANTES
Pacientes son SOP* Controles
Gestantes
Edad (Años) 25.4 ± 3.2 (media y DS) 23.6 ± 3.7 (media y DS)
IMC* antes del parto (Kg/m2) 23.2 ± 4.2 (media y DS) 22.8 ± 2.9 (media y DS)
Ganancia de peso (Kg) 12.4 ± 2.3 (media y DS) 10.7 ± 1.8 (media y DS)
Primigestas 40 (42.23%) 80 (42.23%)
Multigestas 57 (57.77%) 114 (57.77%)
Edad gestacional al
diagnóstico (Semanas)
37.2 ± 2.9 (media y DS) 38.6 ± 1.9 (media y DS)
Edad gestacional al parto
(Semanas)
37.8 ± 1.2 (media y DS) 39.1 ± 2.2 (media y DS)
*SOP: Síndrome de ovario poliquístico, IMC= índice de masa corporal
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VII. DISCUSIÓN
En base a diversos estudios a nivel internacional, en investigaciones respecto a síndrome
de ovario poliquístico (SOP) y su relación con hipertensión gestacional y preeclampsia,
se ha determinado una posible relación causal, sin embargo, observamos que esta
asociación entre las patologías mencionadas aún no está totalmente definida 35, 36 y más
aún en poblaciones como la nuestra, en donde no se han encontrado estudios publicados.
En esta investigación se obtuvo que en la cohorte expuesta el 19.6% de pacientes presentó
hipertensión gestacional y 10.3% presentó preeclampsia. Respecto a la cohorte no
expuesta el 7.7% de pacientes presentó hipertensión gestacional y 10.8% presentó
preeclampsia, (Tablas 5 y 6, Figuras 2 y 3). En base a estos datos se obtuvo un OR=2.90
(IC 95%, 1.4 – 6.0) para la variable hipertensión gestacional; es decir que las gestantes
con síndrome de ovario poliquístico tienen 2.90 veces más riesgo de presentar
hipertensión gestacional; para este mismo caso se empleó la prueba de Chi-cuadrado de
Pearson, resultando mayor de 1 (X2=8.8, p= 0.03), interpretándose como una asociación
estadísticamente significativa. En cuanto a la variable preeclampsia, se obtuvo un OR=
0.94 (IC 95%: 0.42-2.1) y un Chi-cuadrado de Person menor que 1 (X2=0.018, p= 0.89),
interpretándose como una asociación estadísticamente no significativa. Se puede
evidenciar que los expuestos y no expuestos presentaron características clínico-
epidemiológicas similares (Tabla 7), con la finalidad de disminuir el sesgo.
En cuanto al SOP como factor de riesgo para hipertensión gestacional, nuestros resultados
concuerdan con otros estudios, así tenemos que Boomsma et al (Holanda - 2006)40, en su
metaanálisis que comprende 720 mujeres con síndrome de ovario poliquísitico y 4505
controles. Las mujeres con SOP demostraron una probabilidad significativamente mayor
de desarrollar hipertensión gestacional, encontrando un OR = 3,67 cuando evaluaron
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todos los estudios, y un OR = 3,71 cuando evaluaron los estudios de mayor validez. Gupta
et al. (India - 2009) 41 realizaron un estudio retrospectivo en 56 mujeres embarazadas con
diagnóstico de SOP, comparadas con 56 controles, encontrando una incidencia de 14.2%
(8 pacientes) de hipertensión gestacional en los casos, en contraste con 7.1% (4 pacientes)
de los controles, con un OR de 2,16. Palomba et al (Italia – 2010)39 hizo un estudio
prospectivo, donde evaluó 93 mujeres con SOP y 69 controles, encontrando que 13.98%
de las expuestas presentaban hipertensión gestacional, en contraste con 4.34 % de las no
expuestas, con un OR = 3.58 (IC 95 %:0.98–13.08). En contraste, Han et al. (Corea del
sur - 2011) 32, en su estudio prospectivo, evaluó los resultados adversos en la gestación
de 336 mujeres con SOP que fueron sometidas a técnicas de reproducción asistida con
1003 controles que fueron sometidas a técnicas de reproducción por factor tubárico, no
encontrando relación significativa entre SOP e Hipertensión gestacional; resultados
contrarios a nuestra investigación, explicados posiblemente por la distribución fenotípica
del SOP a nivel mundial, donde en países asiáticos se presenta una menor resistencia a la
insulina, uno de los posibles factores predisponentes para hipertensión gestacional. Los
metanálisis más recientes, que abarcan la mayoría de estudios anteriormente comentados,
son el de Kjerulff et al (USA - 2011) 35, que implica un total de 2544 pacientes con SOP
y 89,848 controles, encuentra que existe asociación entre SOP e Hipertensión Gestacional
(OR, 4.07, 95% CI, 2.75– 6.02). Y el de Qin et al (China - 2013) 36, que envuelve 4982
mujeres con SOP y 119692 controles, encuentran que el SOP es un factor de riesgo para
hipertensión gestacional (OR 3.43; 95% CI: 2.49–4.74). Estos metaanálisis muestran
resultados congruentes con los resultados del presente estudio.
Con respecto al SOP como factor de riesgo para preeclampsia, encontramos estudios con
resultados acordes a los nuestros, como el de Mikola et al. (Finlandia - 2001) 31, quienes
no encontraron asociación entre SOP y preeclampsia, con un OR= 1.1, luego de un
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análisis multivariado. Así como el de Bagegni et al (USA - 2011)42 en un estudio
retrospectivo con 130 mujeres con SOP y 130 controles, en el cual, luego de un análisis
de regresión logística, no se encontró correlación estadística. A nivel latinoamericano,
encontramos el estudio de Reyes-Muñoz et al. (México 2012)33 con 52 casos y 52
controles, encontrando una incidencia de Preeclampsia de 9.6% en los casos y de 11.5%
en controles, con un OR=0.5 (CI 95%: 0.27–2.5), siendo una asociación no significativa.
En contraste, existen trabajos con resultados discordantes con los de este estudio, como
el de Bjercke et al. (Noruega – 2002)43 en un estudio de cohorte prospectivo, con 29
pacientes con SOP no insulino-resistentes, 23 con SOP si insulino-resistentes y un grupo
control de 355 mujeres, encontrando una relación significativa entre SOP y preeclampsia,
sólo en el grupo de pacientes con SOP e insulino-resistencia con un OR=2.05 (0.84–5.02).
Turhan et al. (Turquía – 2003) 44, en su estudio con 174 pacientes, 38 casos y 136
controles, encontró una asociación significativa entre SOP y preeclampsia, con un
OR=5.74 (0.92–35.71). En el mencionado metaanálisis de Boomsma et al. 40, las mujeres
con SOP demostraron una probabilidad mayor de desarrollar preeclampsia, OR = 3,47
(IC 95%:1.95-6 .17); no obstante, los estudios en los que se evaluó la relación entre SOP
y preeclampsia, reportaron una menor paridad, índice de masa corporal más alto o más
embarazos múltiples en las mujeres con SOP frente a los controles, por lo que los autores
no pudieron realizar un análisis de mayor calidad. Por otro lado, Aali et al. (Irán - 2010)45
en su estudio retrospectivo de casos y controles, con 75 casos de preeclampsia y 225
controles, apareadas por edad y paridad, encontrando que existe una relación significativa
entre SOP y preeclampsia, con una incidencia de 17.3% en mujeres preeclámpticas en
contraste con 8.3% en no preeclámpticas (OR = 2.27, p=0.04). Los metaanálisis más
recientes muestran también una asociación significativa entre SOP y preeclampsia, en el
de Kjerulff et al.35, se encontró que existe asociación entre SOP y preclampsia (OR, 4.07,
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95% CI, 2.75– 6.02); y en el de Qin et al. 36, también encuetran una asociación
significativa (OR 3.43; 95% CI: 2.49–4.74). Estos resultados, no compatibles con nuestro
estudio, se pueden explicar posiblemente debido a que se llevó a cabo una selección de
pacientes más estricta para eliminar factores que puedan causar sesgo, mientras que en la
mayoría de estudios incluidos en estos metaanálisis, no se hizo esta selección a priori, si
no, en algunos casos, mediante un análisis de regresión logística, ya que estos estudios no
se enfocaron específicamente en los transtornos hipertensivos del embarazo, si no en
muchos otros datos que podrían ser factores de confusión, como la diabetes gestacional,
la gravidez, el IMC, y la edad materna, factores que se tuvieron en cuenta para la selección
de la muestra en este estudio.
Los resultados de este estudio son controversiales, pues muestran que el SOP si es un
factor de riesgo para hipertensión gestacional, pero no es un factor de riesgo para
preeclampsia. Debido a las claras limitaciones de un estudio retrospectivo, no podemos
explicar estos resultados en base a las características de la población presentes en las
historias clínicas, pues no se tienen registros de la caracterización fenotípica del SOP, ni
se evaluó el grado de resistencia a la insulina presente en estos pacientes, factores que
podrían aclarar el panorama de los hallazgos de este estudio. Algo que queda pendiente
para futuras investigaciones.
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VIII. CONCLUSIONES
1. El síndrome de ovario poliquístico si es un factor de riesgo para hipertensión
gestacional.
2. El síndrome de ovario poliquístico no es un factor de riesgo para preeclampsia.
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IX. RECOMENDACIONES
- Realizar estudios prospectivos que evalúen el grado de resistencia a la insulina en
pacientes con SOP que presenten trastornos hipertensivos del embarazo.
- Realizar estudios que tengan en cuenta el fenotipo del SOP.
- Realizar estudios que se basen en los mismos criterios diagnósticos de SOP.
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XI. ANEXOS DE LA TESIS
ANEXO 1
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
N° de historia clínica:
Fecha de recolección de datos
Edad
IMC antes del embarazo (Kg/m2)
Ganancia de peso hasta el
momento del parto (Kg)
Edad gestacional al momento del
diagnóstico de hipertensión
gestacional o preeclampsia
(semanas, días)
Gravidez: (Primigesta) (multigesta)
Síndrome de ovario poliquístico: (si) (no)
Preeclampsia: (si) (no)
Hipertensión gestacional: (si) (no)
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XII. ANEXOS 03 Y 04 DEL REGLAMENTO DE INVESTIGACIÓN
ANEXO Nº 03
EVALUACION DE LA TESIS
El Jurado deberá:
a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los
siguientes items
b. Anotar el calificativo final
c. Firmar los tres miembros del jurado
TESIS:.................................................................................................................................
..........................................................................................................................
1. DE LAS GENERALIDADES :
El Título:...........................................................................................................
Tipo de Investigación:.......................................................................................
2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN :
Antecedentes:................................................................................................
Justificación:.................................................................................................
Problema:....................................................................................................................
Objetivos:....................................................................................................................
Hipótesis:.....................................................................................................................
Diseño de Contrastación:...........................................................................................
Tamaño Muestral:......................................................................................................
Análisis Estadístico:...................................................................................................
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3. RESULTADOS:............................................................................................................
4. DISCUSIÓN: ................................................................................................................
5. CONCLUSIONES:.......................................................................................................
6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:.......................................................................
7. RESUMEN:...................................................................................................................
8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN:
………………………………………………………………………………………….
9. ORIGINALIDAD: .........................................................................................................
10. SUSTENTACION
10.1 Formalidad: .......................................................................................
10.2 Exposición:........................................................................................
10.3 Conocimiento del Tema:..................................................................
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CALIFICACIÓN:
(Promedio de las 03 notas del Jurado)
JURADO: Nombre Código Firma
Docente
Presidente: Dr........................................ …………… …...………….
Grado Académico: ……………………………………………………………
Secretario: Dr....................................... …………… ……………...
Grado Académico: ……………………………………………………………
Miembro: Dr. .................................... …………… ……………..
Grado Académico: …………………………….………………………………
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ANEXO Nº 04
RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO
El Tesista deberá responder en forma concreta a las observaciones del jurado a
manuscrito en el espacio correspondiente:
9. Fundamentando su discrepancia
10. Si está de acuerdo con la observación también registrarla.
11. Firmar
TESIS:.................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
1. DE LAS GENERALIDADES :
El Título:........................................................................................................................
Tipo de Investigación:...................................................................................................
2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN :
Antecedentes:.................................................................................................................
Justificación:..................................................................................................................
Problema:.......................................................................................................................
Objetivos:.......................................................................................................................
Hipótesis:.......................................................................................................................
Diseño de Contrastación:.............................................................................................
Tamaño Muestral:........................................................................................................
Análisis Estadístico:.....................................................................................................
3. RESULTADOS: …………………………………………………………………....
4. DISCUSIÓN: .................................................................................................................
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5. CONCLUSIONES: .......................................................................................................
6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:.......................................................................
7. RESUMEN:....................................................................................................................
8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN: …........................................................
9. ORIGINALIDAD: .........................................................................................................
10. SUSTENTACION
10.1Formalidad:......................................................................................................
10.2 Exposición:.....................................................................................................
10.3 Conocimiento del Tema:................................................................................
................................................................................
VICTOR MIGUEL LOZADA CASTILLO
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