INJECTIA INTRAMUSCULARAEste introducerea unor solutii in stratul muscular prin intermediul unui ac atasat la seringa.

Scopul: terapeuticLocuri de electie: ® regiunea supero-externa fesiera, deasupra marelui trohanter

® fata externa a coapsei in treimea mijlocie

® fata externa a bratului in muschiul deltoid

Materiale necesare:® tavita renala cu medicamentul de injectat, seringa si ace de dimensiuni si caliber diferite cu bizou lung. Acul se allege in functie de locul administrarii. La copii mari ace Nr.1(L=38mm) sau Nr.2 (mai groase). La adulti cu constitutie normala se folosesc ace cu L=50mm. La cei grasi ace speciale cu L = 70-80mm. Pentru injectarea in coapsa la adulti acele sunt de 35-40 mm iar la copii 30mm.Contraindicatii:® soc – datorita centralizarii volumului circulant® diateza hemoragica si riscul formarii de hematom (in terapia cu anticoagulante) tulburari de coagulare

1

hemofilie, tratament cu heparina).Pregatirea bolnavului: ® se anunta si i se explica® se aseaza in functie de regiunea aleasa in: decubit ventral sau lateral: sezand (nu se va face in ortostatism)Sezand se efectueaza in toata regiunea fesiera deasupra punctului de sprijin.Pentru regiunea fesiera se imparte imaginar fesa in 4 si se injecteaza in cadrul latero-extern superior in triunghiul Scarpa.

administrarea i.m. in regiunea fesiera Pentru copii si sugari se face prin metoda “Crestei”. Pacientul se afla in decubit lateral, capul va sta in stanga persoanei care injecteaza. Cu mana stanga se palpeaza marginea osoasa a crestei iliace, cu care se aseaza paralel degetul 2 al maini drepte. La dreapta degetului 2 se gaseste campul de injectare.® la adult la 3 laturi de deget sub creasta iliaca® la copilul mic si scolar la 2 laturi® la sugar la o latura Pentru orientare se foloseste o linie imaginara care uneste mijlocul crestei iliace cu trohanterul mare. Introducerea acului se face pe aceasta dreapta intre linia axilara medie si linia axilara posterioara.

La nivelul coapsei, campul de injectare se afla in treimea medie a fetei externe a coapsei, mediolaterale (Pe fata interna se afla artera si vena femurala si nervul femural). Masa musculara este formata din muschiul cvatriceps, mai ales de muschiul vast lateral in care se face injectarea. Zona de injectare este mai mica decat fesier. Cantitatile de peste 1ml si substantele uleioase se administreaza numai fesier pentru a evita durerea.

2

Introducerea acului se face perpendicular pe suprafata tegumentului. Piciorul nu va fi in rotatie externa, iar unghiul de introducere orientat spre femur, perpendicular pe acesta. Se recomanda ridicarea pielii si a tesutului muscular de pe os. Profunzimea injectiei este in functie de masa musculara intre 1-2,5cm.

Executie:® spalarea si dezinfectia mainilor® se incarca seringa si se elimina bulele de aer® se schimba acul® se degreseaza locul cu eter si se dezinfecteaza cu alcool (dezinfectia se face prin frectionare de mai multe ori a campului de injectare pentru a cuprinde eventual si germenii existenti in pori). Timpul de actiune al alcoolului este de 30’® se invita bolnavul sa se relaxeze sis a nu miste® se intinde pielea intre police si index sau mediul mainii stangi® se inteapa perpendicular pielea patrunzand 4-7cm cu rapiditate, cu acul montat la seringa.® se verifica pozitia acului prin aspiratie (pentru solutiile colorate se verifica detasand seringa)® daca acul se infinge prea adanc si aproape de os se va retrage in muschi, altfel ar putea inflama periostul® se injecteaza lent pentru ca medicamentul sa poata difuza in muschi, cu diminuarea dureri, mai ales la cantitati peste 2ml® se scoate apoi acul (cu seringa)® se maseaza locul (activeaza circulatia si favorizeaza absorbtia)® bolnavul sta in repaus 5-10’® in cazul unor injectii seriate (la un neoplazic, diabetic, etc,) se va schimba locul de administrare® se arunca la cos seringa, fiolele, flacoanele, tampoanele® se spala mainile A B

3

Incidente si accidente: Leziuni nervoase ( nervul sciatic sau nervii fesieri (superior si inferior)) prin injectarea unor medicamente in nervi sau in imediata apropiere (prin presiunea exercitata de medicamentul drept pe nerv.Se manifesta prin aparitia de dureri persistente cu caracter de arsura,

pana la paralizia membrului respective. (se produce prin executarea incorecta a injectiei)In unele cazuri, desi injectarea a fost corecta, pacientii acuza dureri continue sau

trecatoare sau tulburari de mers (apar prin iritarea nervului, provocata de anumite medicamente agresive care pot difuza pana in apropierea acestuia.

INFECTIA: se produce la pacientii imunodeprimati (diabet, tratament citostatic, casexie) cand germenii patrund prin dezinfectie insuficienta sau prin solutie contaminate. Cel mai frecvent cu stafilococul auriu. Chiar prin dezinfectie atenta, s-a stability ca in epiderm exista germeni si ca uneori fragmente de tesut sunt luate de bizoul acului. Perforarea pielii se previne prin intinderea foarte buna a pielii in zona respectiva.

NECROZA ASEPTICA: rezultata prin injectarea gresita in tesutul subcutanat in special a unor medicamente greu resorbabile, incompatibile cu tesutul adipos subcutanat.

PUNCTIONAREA NEINTENTIONATA INTRAARTERIALA a unor substante cu toxicitate vasculara, duce la durere violenta, iradianta, cu caracter de arsura, urmata de tumefiere, exantem, coloratie violacee a zonei. Dupa 1-2 saptamani poate aparea gangrene.

INJECTAREA GRESITA INTRAVENOASA: poate produce efecte nedorite sistemice. La fiecare injectare se face aspirarea inainte introducerii substantei. Substantele uleioase pot produce embolie pulmonara

RUPEREA ACULUI: apare la folosirea acelor defecte. Se face extragerea rapida cu degetele pentru a preveni migrarea lui in profunzime (gravitational)

SANGERARE: la locul de injectie prin atingerea unui vas (se face compresie locala).De retinut: incidente + accidente:® durere® paralizie® hematom® supuratie aseptica® ruperea acului® embolie® sangerare

4

INJECTIA INTRAVENOASAEste introducerea unei solutii medicamentoase in

circulatia venoasa. Pe aceasta cale se introduce solutii izotonice sau hipertonice (care sunt caustice pentru tesutul muscular sau subcutanat)NU se introduc substante uleioase ® produc embolii si consecutive moartea.

Se baseaza pe punctia venoasa.

Locuri de electie:® plicea cotului (cu evitarea regiuni mediane Þ risc de infectare intraarteriale) ® antebrat® fata dorsala a mainii sau piciorului

® venele capului la sugar (epicraniene)

® venele jugulare -copil

5

Materiale necesare:® ace cu bizoul scurt = subtiri pentru injectare = mai gros pentru recoltare® seringi cu ambou excentric® branule

® catetereo venos central o percutan o prin denudare® fluturas ® substanta de administrat® incarcarea seringii se face cu un ac mai gros Pregatirea pacientului:® se anunta, i se explica® se aseaza in decubit dorsal cu bratul in extensie, sprijinit pe o mica perna, protejata cu musama si aleza.Cautarea venei: se face cu atentie, daca mentinerea acului este indelungata se va evita regiunea unei articulatii. Se inspecteaza si se palpeaza cu atentie (fiecare asistent isi va stabili la ce deget au simtul pipaitului mai dezvoltat prin palparea unor bolduri cu gamalia de diferite marimi, asezate

sub o fata de masa).

6

Aplicarea garoului: la aproximativ 10 cm proximal de locul de punctie ales.Evidentierea venelor: se accentueaza (daca nu a fost sufficient garoul) prin:® introducerea mainii/bratului in apa calda® comprese calde® pozitionarea mainii in jos® miscari repetate de inchidere si deschidere a pumnului cu rol de pompa.Tehnica:Efectuarea punctiei venoase:® se aplica garoul pentru evidentierea venei

® se cere bolnavului sa inchida pumnul® se dezinfecteaza locul de electie

® se fixeaza vena la 4-5 cm sub locul punctiei si se exercita o compresiune si tractiune in jos asupra tesuturilor vecine

® se inteapa in mijlocul venei in directia axului venei cu bizoul in sus. Se impinge acul dealungul venei 1-1,5 cm. Repetarea injectiei in aceeasi vena se face tot mai central fata de cele anterioare si nici o data mai periferic.

7

Injectarea medicamentului:® dupa patrunderea in vena se desface garoul cu mana stanga ® se injecteaza solutia lent, verificand din cand in cand pozitia acului in vena prin aspiratie® la terminare se extrage acul cu seringa, se aplica tampon cu alcool si se apasa pentru hemostaza. Nu se indoaie cotul pentru a nu se produce hematom.® Bolnavul este supravegheat tot timpul. Se opreste administrarea la prima senzatie dureroasa si se verifica pozitia acului in vena. Pacientul este intrebat de parestezii, senzatie de arsuri, greata, cefaleee, soc; administrarea se intrerupe imediat dar acul se mentine (daca este posibil) in vena pentru a inlesni interventiile in cazuri de necessitate (soc, reactii alergice)® se poate fixa pentru a o folosi o perioada mai mare, se noteaza data si ora montarii

8

Incidente si accidente:Flebalgia – (durere pe vas) din cauza injectarii rapide sau a unor substante iritante ale interiorului vasuluiUscaciunea faringelui – valuri de caldura, care impune injectarea mai lentaHematom – prin strapungerea venei sau neindepartarea garouluiInjectarea paravenos – manifestata prin tumefiere, durere, necroza. Se raporteaza medicului si se face infiltratii locale cu ser fiziologic.Necroze: cand se administreaza glucoza 33%Ameteli, lipotemie, colapsEmbolie gazoasa sau uleioasa (mortala pentru cantitati mari)Avantajele administrarii medicamentelor i.v.

9

INJECTIA INTRADERMICAEste introducerea unei substante medicamentoase izotonice in organism cu ajutorul unui

ac in stratul dermic.Scopul: ® explorator (executarea I.D.R: test de alergie, test de tuberculina)® anesteziant (injectia cu xilina, novocaina)® terapeutic (desensibilizari in afectiuni alergige)® vaccinari B.C.G vaccinare BCGLocuri de electie: fata anterioara a antebratului (pentru tuberculina si se prefera, datorita cantitatii mici de administrat, folosirea seringii speciale a carei scala este impartita in 100 diviziuni la o capacitate de 1ml. Se alege acul Nr.20.

Materiale necesare: ® ace foarte fine cu bizou scurt (Nr.20)® seringi de 1ml gradate in system de ml® substanta de injectatPrebatirea bolnavului: se anunta, se explica, se aseaza comod cu mana in extensieTehnica:® asistenta isi spala si isi dezinfecteaza mainile® se aspira substanta in seringa® se elimina aerul® se schimba acul® se dezinfecteaza cu tampon cu alcool® se intinde si se mobilizeaza pielea cu policele si indexul sau degetul mediu al mainii stangi® se prinde seringa intre policele si degetul mijlociu al maini drepte si se introduce varful acului in grosimea pielii, tangential pe suprafata pielii cu bizoul in sus, pan ace acesta dispare complet.® se injecteaza lent, se observa formarea unei papule albe la locul unde se acumuleaza lichidul, avand aspectul cojii de portocala Æ 5-6 mm si inaltimea de 1-2 mm la 0,1 ml substanta injectata® se retrage brusc acul fara a tampona® se marchiaza locul de injectare cu un creion coloratINTRADERMOREACTIAl.D.R. la tuberculina -reactia Mantoux se efectueaza prin injectarea in derm a 0,1 ml solutie P.P.D.( tuberculina purificata din filtratul culturilor vechi de Mycobacterium tuberculosys)- solutiile de P.P.D. sunt limpezi si incolore- este intrebuintata pentru diagnosticul tuberculozei si selectionarea persoanelor pentru vaccinare B.C.G.- in mod curent se utilizeaza:

10

- fiole de 2 U. T. - fiole marcate cu culoare rosie- fiole de 10 U. T. - fiole marcate cu culoare albastra- reactia se citeste la 48-72 ore

Incidente:Revarsarea lichidului - in afara, cand varful acului a patruns partial. Se patrunde cu 1mm mai profound.Tumefactia stratului cutanat - fara papula, cand a patruns profound in derm.Lipotemie sau soc – la testarea unor alergi.Reactie intensa – pana la necroza din cauza distensiei puternice prin injectarea de substanta hipotone.Nu se aseptizeaza pielea cu alcool in cazul IDR la tuberculina.I.D. se poate face pe orice suprafata a corpului in scop anestezic. Asistenta medical pregateste adrenalina, efedina. HHC cand injectia are drept scop testarea sensibilitatii organismului la substante alergene

11

INJECTIA SUBCUTANATAEste introducerea unor substante medicamentoase (izotonice, lichide, nedureroase) prin

intermediul unui ac in tesutul celular subcutanat.Scop: terapeutic – injectarea insulinei la diabetici

- tratament anticoagulant(Substanta introdusa formeaza un deposit din care difuzeaza lent spre sistemul capilar in care e resorbit si transportat)

Locul de electie: ® fata externa a bratului® fata supraexterna a coapsei (anterior si lateral)® fata supra si subspinoasa a omoplatului® regiunea deltoidiana® regiunea subclaviculara® flancurile pretelui abdominal (regiunea periombilicala)® regiunile centrale fesiere

Materiale necesare: seringi + ace (2-3) mici si subtiri cu bizou lung

Pentru introducerea oblica (la 450) se folosesc ace lungi de 23-32mm, iar pentru introducerea perpendiculara L=12mm. Cu cat este mai scurt drumul pe care varful acului il are de parcurs, cu atat scade riscul lezarii de nervi si vase, durerea este mai mica si hematomul rar.

Straturile pielii sunt:Ø epidermul (grosimea = 0,007-1,3mm)Ø dermul (grosimea = 1mm)Ø hipodermul (diferit in functie de regiune)Pregatirea pacientului: se aseaza pe scaun cu membrul superior sprijinit in sold si se descopera zona (fata externa a bratului, regiunea abdominala, etc).Executie: ® spalarea mainilor® montarea seringii si acului, fara a atinge amboul seringii® se verifica fiolele, se taie se incarca seringa® se elimina aerul, se schimba acul® se tine seringa in mana dreapta ca pe un creion® se cuteaza cu policele si indexul (aratatorul) mainii stangi o portiune mai mare de piele fixand-o si radicand-o de pe planurile profunde. Se va tine astfel pana la introducerea intregii cantitati (se evita astfel patrunderea intra musculara)

12

® se patrunde prin tegument dealungul axului longitudinal al cutei, in profunzimea stratului subcutanat la I adancime de 2-4 cm. Se verifica daca acul nu a ajuns intr-un vas (aspirand). Tendinda de a renunta la aspiratie, intr-o zona slab vascularizata.® se injecteaza lent prin apasarea cu indexul pe piston® la terminare se retrage si se tamponeaza cu vata si alcool® la introducerea unor cantitati mai mari de 0,5 ml se mentine acul in tesut inca » 5 secunde dupa injectare pentru a impiedica refularea substantei in canalul de punctie.® se maseaza locul injectarii pentru a favoriza circulatia locala in vederea accelerarii rezorbtiei.

13

Efectuarea corecta a injectiei subcutanate (respectand unghiul de 45°)Accidente si incidente:DUREREA: prin lezarea unor terminatii nervoase sau prin distensia brusca a tesuturilor. Acul va fi retras catre suprafata.RUPEREA ACULUI: se extrage manual sau chirurgicalHEMATOM: prin perforarea unui vas sau la administrarea heparinei.Observatii:® nu se administreaza subcutanat Clorura de Na, compusi ai metalelor® nu se administreaza subcutanat sunbstante uleioase (doar exceptional)® nu se administreaza subcutanat - in zone de infiltratie a altor injectii - in zone infectate (furuncul, foliculita) - zone cu modificari dermatologicePentru insulina, se allege locul in functie de timpul de rezorbtie estimate. Studiile au aratat ca la nivelul abdomenului se rezoarbe de 2 ori mai repede decat la nivelul coapsei iar la nivelul bratului este de 2 ori mai mica decat abdominal, dar mai mare ca la coapsa. La brat sunt diferente de pana la 30%; de aceea pare scurta datorita rezorbtiei oscilante.

14

Se va tine seama de momentul administrarii:

Expl: ora 7 – abdominal ora 8 – in coapsa Se foloseste ac de 12 mm pentru introducerea perpendiculara si de 12-18 mm la injectarea in unghi de 45°

Injectarea heparinei nu este influentata de locul de administrare, doar tipul de heparina influenteaza. In terapia de durata se recomanda alternative regiunea abdominala, coapsa si brat.

15