R2 Omar Mohamad M. Abdallah Ortopedia e Traumatologia
Hospital Santa Rita
Instabilidade do Carpo
OSSOS DO CARPOSão oito ossos distribuídos em duas fileiras:
proximal e distal. FileiraProximal: Escáfoide, Semilunar, Piramidal e Pisiforme
Articulando-se com os ossos do antebraço Fileira Distal: Trapézio, Trapezóide, Capitato e Hamato
Formando uma unidade com movimentação limitada.
Anatomia
Os ossos do carpo são unidos por resistentes ligamentos Controlam movimentos de um osso sobre o outro.
Punho é estável quando submetido a esforços ;
A ruptura desses lig. pode levar à alterações da direção de movimentos e incongruência articular .
Rompimento incompleto Ligamentar - Os ossos em repouso podem manter seu alinhamento normal - > submetidos a carga ocorre colapso Instabilidade dinâmica ;
Rx – Sem alterações
Rompimento completo Ligamentar – Ocorre desalinhamneto dos ossos Instabilidade estática ;
Rx – Com alterações
O complexo ligamentar do punho pode ser classificado em:
Extrínseco ligamentos que unem o antebraço e o carpo;
Intrínseco ligamentos com origem e inserção no carpo;
Ligamentos extrínsecos3 principais ligamentos radiocarpais
palmares :Lig. radioescafóideLig. radiolunopiramidal Lig. radiosemilunar, Apenas um ligamento dorsal importante, o
ligamento radiocárpico dorsal.
Esses ligamentos fixam-se na fileira proximal e estabilizam a articulação radiocárpica
Ligamentos extrínsecos
Os ligamentos escafosemilunar (LES) e semilunarpiramidal (LSP) são os ligamentos mais importantes, responsáveis pela estabilização da fileira proximal.
LES Fixam a margem proximal do escafóide e o semilunar ;
LSP Fixa semilunar proximal ao piramidal;
O punho sustenta não só as forças externas, mas também as forças resultantes de contração muscular
Ligamentos intrínsecos
Dissociativa Fileira proximal estão desalinhada;
Repouso Movimento Estão relacionados à rotura dos ligamentos
intrínsecosFileiras proximais Entre o Escafoide e Semilunar Entre o semilunar e o Piramidal
CLASSIFICAÇÃO DE MAYO
Instabilidade não-dissociativa Os elementos da fileira proximal estão intactos, porém há um desalinhamento em relação à fileira distal.
Rotura ligamentar extrínseca
Necessário que as radiografias sejam realizadas com técnica correta AP e Perfil .
AP Verificamos os arcos de Gilula . Quando um desarranjo é evidente, esses arcos perdem a
configuração ou podem ficar descontínuos.
Avaliação Radiológica
Podemos encontrar no AP :
Sinal de Terry Thomas Onde o espaço escafosemilunar está aumentado, maior que 3 mm .
Perfil O alinhamento dos ossos do carpo, traçando-se os ângulos semilunarcapitato (normal até 30°) e escafosemilunar (normal de 30º a 60°) .
O Â escafosemilunar - Traçando-se duas linhas ao longo do maior
eixo do escafóide e do semilunar. Â semilunarcapitato – Traçando por meio de duas linhas ao longo
dos eixos maiores do semilunar e capitato
Lesao Lig. Entre escafoide e Semilunar + comum
Mecanism0 – Queda sobre o punho em extensão e antebraço em pronação .
Quadro Clínico – Dor entre o escafoide esemilunar / Edema / Presença de estalido;
de volume no dorso do punho ; Teste de Watson Pressiona-se com o polegar sobre a
tuberculo do escafoide, pressiona-se o escafóide enquanto movimenta-se o punho de ulnar para radial, levando a subluxação do escafóde, dor e um estalido doloroso.
Dissociação escafosemilunar
Segundo Watson – Foram divididos em 4 estágios :
E I rotura parcial do LES; Rx podem ser normais
E II o LES está completamente roto; Rx simples também podem estar normais Pelo exame clínico, podem-se observar aumento
da distância entre o escafóide e o semilunar, e subluxação dorsal do escafóide
E III - Rotura total do LES ; O escafóide apresenta-se subluxado marcadamente
em flexão, e o semilunar roda dorsalmente. O semilunar desloca-se até uma posição médio-
volar, promovendo a subluxação do capitato. Essa deformidade é também chamada de
instabilidade DORSO-fletida do segmento intercalado DISI
Isso ocorre pela lesão ligamentar
entre o semilunar e o escafoide. A - Normal 45 G
B – Â escafosemilunar
está aumentado - DISI
E IV - Ocorre alterações degenerativas na radiografia, acometendo as articulações radiocárpicas e mediocárpicas.
Apresenta ainda a interposição do capitato na articulação escafosemilunar .
Lesão entre semilunar e o piramidal Mecanismo – Queda sobre o punho em extensão , trauma
sobre o lado ulnar do punho .
Quadro Clínico Dor em região ulnar / Estalidos em movimentos excessivos .
Teste provocativo de Kleinman Pressiona o corpo do semilunar em sentido volar e força oposta é aplicada, pressionando o pisiforme no sentido dorsal, produzindo cisalhamento Resultando em Crepitação.
DISSOCIAÇÃO SEMILUNARPIRAMIDAL
DSP normalmente está associada à rotura não só do ligamento semilunar piramidal como dos Lig. extrínsecos.
A lesãoo do Lig. SP está associada a Fx-Luxações do semilunar Piramidal não estabiliza mais o semilunar Esse assumindo posição em flexaão acompanhando o escafoide .
Instabilidade Segmentar intercalada VOLAR VISI
É possível classificar a DSP em quatro estágios.
E I há lesão parcial . RX são normais;
E II ocorre uma lesão completa do LSP. Lig. extrínsecos estão intactos; Rx - Não demonstram alterações, mas nas
radiografias dinâmicas pode-se observar uma flexão do semilunar e do escafóide;
E III - Rx convencional Há a flexão volar do escafóide e semilunar caracterizada em perfil;
RX Ap o semilunar fica com forma de lua; O ângulo escafosemilunar fica reduzido > 30°; Ângulo semilunarcapitato, fica aumentado <
30°;
 – Normal até 30 G
No estágio IV, sinais de osteoartrose são evidentes nas articulações cárpicas.
Até 3 semanas Redução incruenta , fixação percutânea quando possível e, se necessário, sutura-se o ligamento escafo-lunar.
REDUÇÃO MANOBRA DE TAVERNIER
Tratamento
Mais de 3 semanas Técnica de Blatt= Sutura-se o retalho da
cápsula dorsal radial de +/- 1cm que passa na escarificaçào feita no escafóide com um pull-out na pele, mantendo o escafóide reduzido. Associado a isso fixa-se o semilunar, escafóide e piramidal com fios de K.
Artrodese STT ou triescafo também pode ser utilizada se não estiver sinais de artrose peri-escafoidea.
Nestes casos, indica-se artrodese dos quatro cantos ou carpectomia da fileira proximal, dependendo da localização da artrose.
Nos casos de colapso carpal, a única indicação cirúrgica e a artrodese total do carpo com 10-20 graus de extensão.