Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología
Supervivencia, Factores Pronósticos Histológicos y Alternativas Reconstructivas en el Carcinoma epidermoide de labio
INOR 2005 - 2009. Autor: Dr. Juan Antonio Rodríguez Sosa Diplomante de Cirugía Oncológica de Cabeza y Cuello. Tutores: Dr. Carlos Frómeta Neira Profesor Auxiliar en Máxilo - Facial, INOR.
Dr. Juan Manuel González Gómez Profesor Asistente en Otorrinolaringología, INOR.
Asesores: Dr. Nélido E. González Fernández Profesor Titular en Oncología, INOR.
Dr. José Ramón Martínez Díaz Profesor Asistente en Oncología, INOR.
Lic. Ramón de Jesús Ropero Toirac Profesor Auxiliar en Metodología de la Investigación.
MsC. Lic. Yaima Galán Álvarez Profesor Auxiliar en Metodología de la Investigación.
Trabajo de Tesis para optar por el Título de Diplomado en Cirugía Oncológica de Cabeza y Cuello.
La Habana 2016
Supervivencia, Factores Pronósticos y Alternativas Reconstructivas en el Cáncer de Labio
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Resumen
Introducción: El cáncer de labio es una enfermedad destructiva de la
cavidad oral, capaz de infiltrar, invadir tejidos vecinos y producir metástasis a distancia, constituido en un 90 % por carcinoma epidermoide.(1, 2, 3)
Ante la incertidumbre que existe sobre su evolución con tasas de recurrencia significativas, aun siendo tratado en forma correcta y la estrecha relación que muestran los factores pronósticos histológicos en la supervivencia se realiza este estudio.
Diseño Metodológico: Estudio observacional descriptivo, longitudinal y
retrospectivo que incluyó a los operados por Carcinoma epidermoide de labio en el INOR período 2005 - 2009. La muestra del estudio quedó constituida por 82 pacientes según criterios de inclusión, exclusión y de salida.
Resultados: El promedio de edad fue de 67 años, el mayor porciento se
presentó entre la 6ta. y 7ma. décadas de la vida, con predominio del sexo masculino sobre el femenino, siendo casi exclusivo de la raza blanca.
Los factores pronósticos histológicos que demostraron una influencia significativa en la supervivencia fueron: Etapa clínica, BSQ, Ruptura capsular, infiltración perineural y estadío p TNM. La supervivencia global alcanzada a 5 años fue del 64,6%.
Las alternativas reconstructivas más empleadas en el labio superior: Técnica de Abbé - Estlander y el Colgajo Rectangular por Transposición. En el labio inferior: Técnica de Abbé - Estlander y el Colgajo de Castañón. En la comisura labial: Técnica de Zisser.
Se presentaron escasas complicaciones propias del proceder quirúrgico, las de mayor incidencia fueron las infecciones locales y las dehiscencias.
Recomendaciones: Evaluar el pronóstico de vida en cada caso según los
factores pronósticos histológicos que demostraron una influencia significativa en la supervivencia.
Combinar la radicalidad con la preservación de la mejor calidad de vida logrando una adecuada función y apariencia estética.
Ampliar la casuística e incluir estudios inmunohistoquímicos de trascendental valor como factores pronósticos que influyen en la evolución y supervivencia.
Palabras claves: Supervivencia, Factores Pronósticos, Reconstrucción
labial y Carcinoma epidermoide de labio.
Supervivencia, Factores Pronósticos y Alternativas Reconstructivas en el Cáncer de Labio
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Introducción
El cáncer de labio constituye una enfermedad destructiva de la cavidad oral
que representa el 12-16 % de todas las lesiones malignas, capaz de infiltrar,
invadir tejidos vecinos y producir metástasis a distancia,(1, 2, 3) con una alta
incidencia (25-30%) siendo el segundo tumor maligno dentro de las neoplasias
de piel en cabeza y cuello.(4, 5, 6)
El labio inferior por lo común es el más afectado (89-95%), en relación con
el labio superior (7-12%) y la comisura labial (4%).(7, 8, 9) El cáncer del labio es
más frecuente en el sexo masculino, (ratio ♂:♀ de 19:1) para el cáncer del labio
inferior y 5:1 para el del labio superior, a partir de la 5ta o 6ta década de la vida y
en poblaciones de piel blanca o poco pigmentadas que han estado bajo
exposición solar prolongada, como agricultores y pescadores, siendo casi
exclusivo de la raza blanca,(10, 11, 12, 13) aunque existen otros factores como: las
radiaciones solares, el tabaquismo, la predisposición genética (mutaciones en
el gen supresor p53), enfermedades genéticas como el Xeroderma
Pigmentosum y la existencia previa de lesiones precancerosas (Queilitis
Actínica o Radiodermitis Crónica).(14, 15, 16)
Una de las mayores tasas de cáncer de labio la tiene Australia con una
incidencia de 7.7 por cada 100 000 habitantes. En la India y otros países
asiáticos constituyen el 40% de los tumores malignos, mientras que en los
países occidentales este índice varía de 3 a 5%, estando entre los diez
cánceres más comunes.(16, 17) En Chile, en relación a su mortalidad, representa
el 1.6% por cada 100 000 habitantes con respecto al total de cánceres.(17, 18, 19)
En Cuba, dentro de las lesiones malignas de la cavidad oral, ocupa el
segundo lugar en incidencia con una tasa de 1.8 x 100 000 habitantes/año en
el sexo masculino, solo superado por el cáncer de lengua, mientras que la tasa
de mortalidad por cáncer de labio es de 0.1 por cada 100 000 habitantes en el
sexo masculino y ocupa el tercer lugar dentro de las defunciones por cáncer en
la cavidad bucal.(19,20,21)
La neoplasia más común de la cavidad oral es el carcinoma de células
escamosas (CCE), que representa el 90% de las lesiones malignas,(14, 22, 23)
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más propenso a desarrollar metástasis en el labio que en la piel, con tasas de
recurrencia que van del 3% al 20%, con un mejor pronóstico cuando se
compara con el cáncer intraoral. (23, 24) Aun cuando se ha tratado al paciente en
forma correcta la evolución de estos tumores se puede complicar por la recidiva
local o la diseminación linfática regional o a distancia que pueden conducir a la
muerte del paciente.(25, 26, 27)
Existe una relación directa entre el tamaño tumoral, la infiltración perineural
y los bordes afectados en la extirpación con la probabilidad de metástasis
ganglionar así como de recidivas locoregionales, evolución tórpida y el
desenlace fatal del paciente.(28, 29, 30)
La supervivencia a los 5 años oscila en torno al 83%, aunque esta se
reduce al 25-50% cuando en el momento del diagnóstico se detectan
adenopatías metastásicas. Se estima que entre un 5 y un 20% de los pacientes
desarrollarán metástasis ganglionares a lo largo del seguimiento lo que
ensombrece el pronóstico, por lo que se debe integrar la radicalidad con la
preservación de la mejor calidad de vida posible logrando una adecuada
función y apariencia estética. (31, 32, 33)
Emitir un pronóstico de una enfermedad maligna constituye un verdadero
reto, el sistema más empleado es la clasificación por etapas TNM propuesto
por la UICC (Unión Internacional contra el Cáncer), que evalúa la extensión
local, regional y las metástasis a distancia.(34, 35) Los factores pronósticos
predicen la evolución de la enfermedad, la supervivencia global, la
supervivencia libre de enfermedad, la respuesta al tratamiento o una
determinada complicación.(36, 37, 38)
Ante la incertidumbre que existe sobre la evolución del carcinoma
epidermoide de labio con tasas de recurrencia significativas, aun siendo tratado
en forma correcta y la estrecha relación que muestran los factores pronósticos
histológicos en la supervivencia de estos pacientes,(6, 29, 30, 39) surge la siguiente
interrogante que motivó la realización de este trabajo: ¿Cómo influyen los
factores pronósticos histológicos en la supervivencia de los pacientes operados
de carcinoma epidermoide de labio y cuáles fueron las alternativas
reconstructivas empleadas en nuestro medio?
Supervivencia, Factores Pronósticos y Alternativas Reconstructivas en el Cáncer de Labio
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Objetivos
General:
� Determinar la influencia de los factores pronósticos histológicos en la
supervivencia de los pacientes operados de carcinoma epidermoide de
labio y las alternativas reconstructivas empleadas en nuestro medio.
Específicos:
1. Describir el comportamiento de las variables demográficas de la
muestra.
2. Determinar la influencia de los principales factores pronósticos
histológicos implicados en la supervivencia de estos pacientes.
3. Determinar la supervivencia global alcanzada en los pacientes operados
con carcinoma epidermoide de labio.
4. Identificar las alternativas reconstructivas empleadas según región
anatómica.
5. Describir las principales complicaciones derivadas del proceder
quirúrgico.
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Diseño Metodológico
Se diseñó un estudio observacional descriptivo, longitudinal y retrospectivo
que incluyó a los pacientes operados por Carcinoma epidermoide de labio en el
Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología en el período comprendido
entre los años 2005 y 2009.
La muestra del estudio quedó constituida por 82 pacientes que se
seleccionaron según los criterios de inclusión, exclusión y de salida
establecidos en este estudio.
Criterios de inclusión
� Pacientes con diagnóstico de Carcinoma epidermoide de labio como
tumor primario intervenidos quirúrgicamente como primera elección de
tratamiento.
Criterios de exclusión
� Pacientes en los que se aplicó otras modalidades de tratamiento previo a
la cirugía incluyendo los rescates quirúrgicos.
� Pacientes con enfermedades caquectizantes o lesiones malignas a otros
niveles.
� Pacientes que hayan sido tratados u operados en otros centros.
Criterios de salida
� Pacientes en los que no fue posible el seguimiento postoperatorio.
� Pacientes en los que no se pudo obtener toda la información necesaria
para este estudio.
Supervivencia, Factores Pronósticos y Alternativas Reconstructivas en el Cáncer de Labio
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Análisis y discusión de los Resultados La muestra de nuestro estudio quedó constituida por un total de 82
pacientes los que se distribuyeron en 6 grupos de edades, con un mínimo de
edad de 34 años y un máximo de 93 años. Nuestra muestra se comportó de
manera heterogénea en cuanto a las variables demográficas edad, sexo y raza.
La media aritmética de la edad en la muestra fue de X= 67,96, IC 95% (65,0 -
70,9) con una desviación estándar de S= 13,4.
El mayor porciento de casos se presentó entre la 6ta. y 7ma. décadas de la
vida, lo que coincide con las referencias a nivel mundial que plantean que suele
aparecer con mayor frecuencia en pacientes con una edad entre los 50 y 80
años, siendo casi rara su aparición por debajo de los 40 años. (20, 21, *) (Tablas &
Gráficos 1a y 1b)
X= 67,96 S= 13,40
En cuanto a la distribución de los pacientes según el sexo resultó que del
total de casos que integraron la muestra, 67 (81,7 %) eran del sexo masculino y
15 (18,3 %) del sexo femenino, que aunque está en correlación con estudios
que plantean una mayor incidencia en el sexo masculino que en el femenino, el
porcentaje en las mujeres se mostró un tanto elevado. En este caso, dichas
lesiones se localizaban en su mayoría en el labio superior donde suelen
Tabla 1a: Distribución de pacientes según grupos de edades y sexo.
Edad
Sexo Total
Masculino Femenino
No. % No. % No. %
1. < 40 años. 2 2,4% 1 1,22% 3 3,7%
2. 40 - 49 años. 5 6,1% 1 1,22% 6 7,3%
3. 50 - 59 años. 12 14,6% 1 1,22% 13 15,9%
4. 60 - 69 años. 15 18,3% 3 3,7% 18 22,0%
5. 70 - 79 años. 22 26,8% 4 4,9% 26 31,7%
6. 80 años y más. 11 13,4% 5 6,1% 16 19,5%
Total 67 81,7% 15 18,3% 82 100%
X=67,96 IC 95% (65,0 - 70,9) S= 13,4 Mín: 34 años Máx: 93 años.
Fuente: Historias clínicas.
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aparecer con más frecuencia en el sexo femenino, siendo la proporción de 5:1
para este sitio (ratio ♂:♀ 5:1).
Cabe señalar que la gran mayoría de los casos tenían factores de riesgo
ambientales y hábitos tóxicos asociados, como la exposición solar marcada
(76,8 %) y el tabaquismo (83,5 %), que han demostrado una importante relación
causa efecto en la aparición de lesiones malignas en el labio.
Fuente: Historias clínicas.
Con relación a la distribución de pacientes según la raza la inmensa
mayoría 79 (96,3 %) eran de la raza blanca y solo 3 (3,7 %) mestizos, no hubo
casos de la raza negra, lo que está en concordancia con la literatura donde se
plantea que es una entidad casi exclusiva de la raza blanca.(20, 21, *)
Tabla 1b: Distribución de pacientes según grupos de edades y raza.
Edad
Raza Total
Blanco Mestizo
No. % No. % No. %
1. < 40 años. 3 3,7% 0 0 3 3,7%
2. 40 - 49 años. 6 7,3% 0 0 6 7,3%
3. 50 - 59 años. 11 13,4% 2 2,4% 13 15,9
4. 60 - 69 años. 18 22,0% 0 0 18 22,0%
5. 70 - 79 años. 25 30,5% 1 1,22% 26 31,7%
6. 80 años y más. 16 19,5% 0 0 16 19,5%
Total 79 96,3% 3 3,7% 82 100%
Fuente: Historias clínicas.
Tabla 2: Distribución de pacientes según etapas clínicas y estado vital.
Etapas
Clínicas
Fallecidos Vivos Total
No. % No. % No. %
1. Etapa I. 4 12,9% 27 87,1% 31 37,8%
2. Etapa II. 6 28,6% 15 71,4% 21 25,6%
3. Etapa III. 8 61,1% 5 38,5% 13 15,9%
4. Etapa IVa. 11 64,7% 6 35,3% 17 20,7%
Total 29 35,4% 53 64,6% 82 100%
Fuente: Historias clínicas.
Supervivencia, Factores Pronósticos y Alternativas Reconstructivas en el Cáncer de Labio
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En cuanto a las etapas clínicas el mayor porcentaje de casos se encontró
en estadíos iniciales I (37,8%) y II (25,6%), como se prevé para esta entidad el
diagnóstico en etapas tempranas, al ser una lesión de localización visible,
aunque no debemos perder de vista el porciento importante de pacientes
diagnosticados en estadío avanzado IVa (20,7%), lo cual nos habla acerca de
las pesquisas activas para el diagnóstico precoz y las actividades de
prevención de salud que se deben llevar a cabo en la comunidad con el fin de
eliminar factores de riesgo y hábitos nocivos asociados implicados en la
patogénesis de esta enfermedad.
La supervivencia a 5 años según las etapas clínicas se comportó de
manera similar a otros estudios que plantean una supervivencia para el estadío
I del 75 - 100%, en nuestra serie fue del 87,1 %, aunque 12,9% de mortalidad
en este estadío es un valor acorde a las estadísticas de referencia, se debe
tener presente que aún en esta etapa inicial un número considerable de casos
pueden fallecer, razón por lo que no se deben menospreciar estas lesiones
malignas en el labio por su tamaño, por pequeñas que puedan parecer.
La etapa II arrojó un 71,4% de supervivencia, lo cual está dentro de los
valores estimados 50 - 75%. Para el estadío III se reportó un 38,5% de
supervivencia, valor que está por encima de lo referido 25 - 30%. En el caso de
la etapa IVa se logró un 35,3% de supervivencia, pero vale señalar que a los 3
Tabla 2a: Means and Medians for Survival Time.
Etapas
Clínicas
Meana Median
Surviving Time
Surviving Estimate
Fallecidos
/Vivos
95% Confidence Interval
Estimate Std. Error Lower Bound
Upper Bound
1. Etapa I. 4,986 87,1% 4/27 3,353 6,204 . .
2. Etapa II. 4,765 71,4% 6/15 3,585 5,588 . .
3. Etapa III. 4,347 38,5% 8/5 2,639 5,145 3,601 0,861
4. Etapa VIa. 3,931 35,3% 11/6 3,452 5,608 3,079 0,368
Overall 4,352 64,6% 29/53 3,673 5,235 . .
Fuente: Historias clínicas. *Etapa III, IV X2= 32,34 p= 0,000 IC 95% (0,768 - 5,58).
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años se alcanzó la mediana, lo cual nos dice que más del 50% de los casos se
encontraban fallecidos para esta fecha, siendo significativo en cuanto a su valor
pronóstico (p= 0,000).
Con respecto a la localización, en el mayor porciento de los casos las
lesiones se situaban en el labio inferior, 68,3% donde se plantea tienen una
mayor incidencia, por ser el que presenta una mayor exposición a las
radiaciones solares y con mayor frecuencia asientan este tipo de lesiones
malignas.
En cuanto a la supervivencia según la localización, el labio superior fue el
que tuvo una mejor sobrevida 73,3%, y el de peor pronóstico de vida fue la
comisura con un 36,4% de supervivencia, dada su rápida extensión a la piel de
la cara y el carrillo, la tendencia a hacer metástasis fijas en los ganglios
Tabla 3: Distribución según localización y estado vital.
Localización Fallecidos Vivos Total
No. % No. % No. %
C00.0 Labio Superior 4 26,7% 11 73,3% 15 18,3%
C00.1 Labio Inferior 18 32,1% 38 67,9% 56 68,3%
C00.6 Comisura 7 63,6% 4 36,4% 11 13,4%
Total 29 35,4% 53 64,6% 82 100%
Fuente: Historias clínicas.
Tabla 3a: Means and Medians for Survival Time.
Localización
Meana Median
Surviving Time
Surviving Estimate
Fallecidos
/Vivos
95% Confidence Interval
Estimate Std. Error Lower Bound
Upper Bound
C00.0 Labio Superior 4,767 73,3% 4/11 3,606 6,105 . .
C00.1 Labio Inferior 4,375 67,9% 18/38 3,475 5,588 . .
C00.6 Comisura 3,974 36,4% 7/4 2,439 6,910 3,677 2,149
Overall 4,372 64,6% 29/53 3,673 5,235 . .
Fuente: Historias clínicas. *C00.6 Comisura X2= 3,594 p= 0,166 IC 95% (0,504 - 6,85).
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submaxilares y por su complejidad anatómica, resultando difícil para los
cirujanos la excéresis amplia de lesiones a este nivel y su reconstrucción
posterior, no siendo una variable significativa la localización en nuestro estudio
por lo que pierde su valor pronóstico (p= 0,166).
Tabla 4: Distribución según diferenciación histológica y estado vital.
Diferenciación
Histológica
Fallecidos Vivos Total
No. % No. % No. %
1. Bien diferenciado 19 31,2% 42 68,8% 61 74,4%
2. Moder. diferenciado 7 41,2 10 58,8% 17 20,7%
3. Indiferenciado 3 75,0% 1 25,0% 4 4,9%
Total 29 35,4% 53 64,6% 82 100%
Fuente: Informe anatomopatológico de biopsia.
Con relación al grado de diferenciación histológica, los que mejor
supervivencia tuvieron en nuestra serie fueron los carcinomas epidermoides
bien diferenciados 68,8%, y el de peor sobrevida fueron los carcinomas
indiferenciados, 25,0%, lo que se corresponde con otros estudios que muestran
cifras muy bajas de supervivencia en este caso, alcanzando la mediana a los
3,1 años, momento donde ya más del 50% de los casos habían fallecido,
siendo significativo la diferenciación histológica por lo que tiene un valor
pronóstico de vida (p= 0,018).
Tabla 4a: Means and Medians for Survival Time.
Diferenciación
Histológica
Meana Median
Surviving Time
Surviving Estimate
Fallecidos
/Vivos
95% Confidence Interval
Estimate Std. Error Lower Bound
Upper Bound
1. Bien diferenciado 4,836 68,8% 19/42 2,798 6,714 . .
2. Moder. diferenciado 4,658 58,8% 7/10 3,947 6,208 . .
3. Indiferenciado 3,743 25,0% 3/1 2,539 5,285 3,119 0,908
Overall 4,412 67,1% 27/55 3,673 5,235 . .
Fuente: Informe de biopsia. *Indiferenciado X2= 3,40 p= 0,018 IC 95% (0,649 - 4,73).
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12
En cuanto a las formas macroscópicas, la úlcero - infiltrante fue la que tuvo
un mayor porcentaje de casos 39,0%, seguida de la exofítica con un 26,8% de
casos y de la úlcero - vegetante 23,2%. La forma plana se presentó en un
menor número de pacientes, 11,0% y fue la que tuvo una mejor supervivencia
88,9%.
La forma de peor supervivencia fue la úlcero - infiltrante 46,9% de los
casos, la cual alcanzó la mediana a los 3 años, tiempo para el que ya más del
50% de los casos habían fallecidos, no siendo significativo por lo que pierde su
valor pronóstico de vida como variable independiente (p= 0,476).
Tabla 5: Distribución según formas macroscópicas y estado vital.
Formas
Macroscópicas
Fallecidos Vivos Total
No. % No. % No. %
1. Plana 1 11,1% 8 88,9% 9 11,0%
2. Exofítica 5 22,7 17 77,3% 22 26,8%
3. Úlcero - Vegetante 6 37,5% 13 68,4% 19 23,2%
4. Úlcero Infiltrante 17 48,6% 15 46,9% 32 39,0%
Total 29 35,4% 53 64,6% 82 100%
Fuente: Informe anatomopatológico de biopsia.
Tabla 5a: Means and Medians for Survival Time.
Formas
Macroscópicas
Meana Median
Surviving Time
Surviving Estimate
Fallecidos
/Vivos
95% Confidence Interval
Estimate Std. Error Lower Bound
Upper Bound
1. Plana. 4,886 88,9% 1/8 3,658 6,105 . .
2. Exofítica. 4,658 77,3% 5/17 3,475 5,588 . .
3. Úlcero - Vegetante. 4,243 68,4% 6/13 2,439 5,910 . .
4. Úlcero - Infiltrante. 3,979 56,3% 17/15 2,470 5,827 3,027 2,057
Overall 4,416 64,6% 29/53 3,673 5,235 . .
Fuente: Informe de biopsia. *Úlcero Infiltrante X2= 8,461 p= 0,476 IC 95% (0,908 - 5,37).
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13
Con relación al borde de sección quirúrgico, el 54,9% de los pacientes tuvo
un BSQ libre de tumor, en el 26,8% el BSQ fue limítrofe o cercano al tumor y en
el 18,3% el BSQ fue positivo, la lesión había sido incompletamente resecada,
es decir, aún había tumor en el borde de sección.
En los casos de BSQ con tumor incompletamente resecado la
supervivencia fue del 13,3% a 2,8 años, alcanzando la mediana a 2,9 años,
fecha en la que ya más del 50% de los pacientes habían fallecido, lo que
muestra ser el peor factor pronóstico con una sobrevida muy reducida.
En los pacientes con BSQ limítrofe o cercano la supervivencia fue de
59,1%, siendo la mejor sobrevida en los casos de BSQ libre, 84,4%. Esta
variable mostró ser significativa por lo que tiene un valor pronóstico de vida (p=
0,002).
Tabla 6: Distribución según BSQ y estado vital.
BSQ Fallecidos Vivos Total
No. % No. % No. %
1. BSQ libre. 7 15,6% 38 84,4% 45 54,9%
2. BSQ cercano o limítrofe. 9 40,9% 13 59,1% 22 26,8%
3. BSQ positivo. 13 86,7% 2 13,3% 15 18,3%
Total 29 35,4% 53 64,6% 82 100%
Fuente: Informe anatomopatológico de biopsia.
Tabla 6a: Means and Medians for Survival Time.
BSQ
Meana Median
Surviving Time
Surviving Estimate
Fallecidos
/Vivos
95% Confidence Interval
Estimate Std. Error Lower Bound
Upper Bound
1. BSQ libre. 4,756 84,4% 7/38 3,568 6,052 . .
2. BSQ limítrofe o cercano. 4,358 59,1% 9/13 3,457 5,875 . .
4. BSQ positivo. 3,857 13,3% 13/2 1,472 5,689 2,979 0,611
Overall 3,990 64,6% 29/53 3,673 5,235 . .
Fuente: Informe de biopsia. *BSQ positivo X2= 31,62 p= 0,002 IC 95% (0,082 - 2,47).
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14
Con respecto a la ruptura capsular, el 56,7% de los casos presentaron
ruptura capsular y el 43,3% de los pacientes no tuvieron ruptura capsular. El
mayor pocentaje de fallecidos, 53,3% se asoció a los casos con ruptura
capsular.
La supervivencia en los casos que presentaron ruptura capsular fue muy
baja, 35,3%, pero llama la atención que a 3,5 años alcanzó la mediana, por lo
que para ese tiempo ya más del 50% de los pacientes habían fallecido. En los
casos que no tuvieron ruptura capsular, la supervivencia fue de 61,5%, siendo
esta variable significativa en cuanto a su valor pronóstico de vida (p= 0,013).
En cuanto a la permeación vascular y linfática, el 52,4% de los pacientes
presentaron permeación vascular y linfática, con un 48,8% de mortalidad, el
47,6% de los casos no tuvieron permeación vascular y linfática, con un 20,5%
de mortalidad.
Tabla 7: Distribución según ruptura capsular y estado vital.
Ruptura
Capsular
Fallecidos Vivos Total
No. % No. % No. %
1. No. 5 38,5% 8 61,5% 13 43,3%
2. Si. 11 64,7% 6 35,3% 17 56,7%
Total 16 53,3% 14 46,7% 30 100%
Fuente: Informe anatomopatológico de biopsia.
Tabla 7a: Means and Medians for Survival Time.
Ruptura
Capsular
Meana Median
Surviving Time
Surviving Estimate
Fallecidos
/Vivos
95% Confidence Interval
Estimate Std. Error Lower Bound
Upper Bound
1. No. 4,960 61,5% 5/8 3,436 6,083 . .
2. Si. 4,373 35,3% 11/6 3,507 5,718 3,590 3,849
Overall 4,786 46,7% 16/14 3,789 5,367 . .
Fuente: Informe de biopsia. *Ruptura Capsular X2= 2,257 p= 0,013 IC 95% (0,000 -
9,035).
Supervivencia, Factores Pronósticos y Alternativas Reconstructivas en el Cáncer de Labio
15
La supervivencia para los pacientes que no presentaron permeación
vascular y linfática fue de 79,5%, con respecto a un 51,2% de sobrevida en
aquellos que si la tuvieron, alcanzando la mediana a los 4,1 años. Esta variable
no mostró ser significativa por lo que pierde su valor pronóstico (p= 0,350).
Tabla 9: Distribución según infiltración perineural y estado vital.
Infiltración
perineural
Fallecidos Vivos Total
No. % No. % No. %
1. No. 7 19,4% 29 80,6% 36 43,9%
2. Si. 22 47,8% 24 52,2% 46 56,1%
Total 29 35,4% 53 64,6% 82 100%
Fuente: Informe anatomopatológico de biopsia.
Tabla 8: Distribución según Permeación vascular & linfática y estado vital.
Permeación
Vascular &
linfática
Fallecidos Vivos Total
No. % No. % No. %
1. No. 8 20,5% 31 79,5% 39 47,6%
2. Si. 21 48,8% 22 51,2% 43 52,4%
Total 29 35,4% 53 64,6% 82 100%
Fuente: Informe anatomopatológico de biopsia.
Tabla 8a: Means and Medians for Survival Time.
Permeación
Vascular &
linfática
Meana Median
Surviving Time
Surviving
Estimate
Fallecidos
/Vivos
95% Confidence Interval
Estimate Std. Error
Lower Bound
Upper Bound
1. No. 4,876 79,5% 8/31 3,348 6,369 . .
2. Si. 4,694 51,2% 21/22 2,179 5,203 4,145 2,650
Overall 4,786 64,6% 29/53 3,076 5,235 . .
Fuente: Informe de biopsia. *Perm. Vasc. y Linf. X2= 10,722 p= 0,350 IC 95%
(0,000 - 6,685).
Supervivencia, Factores Pronósticos y Alternativas Reconstructivas en el Cáncer de Labio
16
Con relación a la variable infiltración perineural, el mayor número de
pacientes presentó infiltración perineural 56,1% con una mortalidad del 47,8%.
El 43,9% que no tuvieron infiltración perineural, de los cuales solo falleció el
19,4% de los casos.
La supervivencia en aquellos casos que no presentaron infiltración
perineural fue del 80,6%, mientras que la sobrevida en los pacientes que si la
tuvieron fue del 52,2%, alcanzando el valor de la mediana a los 3,8 años,
siendo significativo su valor pronóstico (p= 0,023).
Con respecto a la infiltración tumoral, el 54,9% de los pacientes
presentaron infiltración tumoral con una mortalidad de 51,1%. El 45,1% no
tuvieron infiltración perineural, de los que solo falleció el 16,2% de los casos
La supervivencia para aquellos pacientes que no tuvieron infiltración
tumoral fue del 83,8%, mientras que la sobrevida en los casos que si la
Tabla 9a: Means and Medians for Survival Time.
Infiltración
perineural
Meana Median
Surviving Time
Surviving Estimate
Fallecidos
/Vivos
95% Confidence Interval
Estimate Std. Error Lower Bound
Upper Bound
1. No. 4,993 80,6% 7/29 3,243 6,744 . .
2. Si. 4,296 52,2% 22/24 3,173 6,625 3,846 2,687
Overall 4,786 64,6% 29/53 3,204 6,698 . .
Fuente: Informe de biopsia. *Infiltración perineural X2= 7,516 p= 0,023 IC 95% (0,847 -
6,548).
Tabla 10: Distribución según infiltración tumoral y estado vital.
Infiltración
tumoral
Fallecidos Vivos Total
No. % No. % No. %
1. No. 6 16,2% 31 83,8% 37 45,1%
2. Si. 23 51,1% 22 48,9% 45 54,9%
Total 29 35,4% 53 64,6% 82 100%
Fuente: Informe anatomopatológico de biopsia.
Supervivencia, Factores Pronósticos y Alternativas Reconstructivas en el Cáncer de Labio
17
presentaron fue del 48,9%, alcanzando el valor de la mediana a los 3,3 años, o
sea, para esta fecha más del 50% habían fallecido, no siendo significativa esta
variable por lo que pierde su valor pronóstico (p= 0,498).
En cuanto a la distribución de casos según el estadío p TNM, se encontró
que el mayor porciento de casos se ubicó en la etapa I, 29,3% de los pacientes,
aunque en comparación con el estadío clínico disminuyó en número, pasando a
las subsiguientes etapas, de 37,8% y 25,6% para las etapas clínicas I y II a
29,3% y 25,6% en las etapas I y II p TNM.
A su vez, para las etapas clínicas III y IVa se elevó el porcentaje de casos
de 15,9% y 20,7% a 23,2% y 21,9% en los estadíos III y IVa p TNM
respectivamente. El porciento de fallecidos se incrementó para los estadíos
avanzados, de 64,7% en la etapa clínica IVa a 72,2% en la etapa IVa p TNM.
Tabla 10a: Means and Medians for Survival Time.
Infiltración
tumoral
Meana Median
Surviving Time
Surviving Estimate
Fallecidos
/Vivos
95% Confidence Interval
Estimate Std. Error Lower Bound
Upper Bound
1. No. 4,993 83,8% 6/31 3,243 6,744 . .
2. Si. 4,296 48,9% 23/22 3,173 6,625 3,315 2,378
Overall 4,786 64,6% 29/53 3,204 6,698 . .
Fuente: Informe de biopsia. *Infiltración tumoral X2= 9,901 p= 0,498 IC 95% (0,000 -
6,757).
Tabla 11: Distribución de pacientes según estadíos p TNM y estado vital.
Estadíos
p TNM
Fallecidos Vivos Total
No. % No. % No. %
1. Etapa I. 3 12,5% 21 87,5% 24 29,3%
2. Etapa II. 4 19,1% 17 80,9% 21 25,6%
3. Etapa III. 9 47,4% 10 52,6% 19 23,2%
4. Etapa IVa. 13 72,2% 5 27,8% 18 21,9%
Total 29 35,4% 53 64,6% 82 100%
Fuente: Historias clínicas e informe anatomopatológico de biopsia.
Supervivencia, Factores Pronósticos y Alternativas Reconstructivas en el Cáncer de Labio
18
En la supervivencia según el estadío p TNM, se encontró que el mayor
porciento de sobrevida se ubicó en la etapa I, 87,5%, la cual fue disminuyendo
a 80,9% y 52,6% para los etapas II y III, hasta 27,8% para la etapa IVa,
alcanzando la mediana a los 2,8 años, por lo que ya más del 50% de los casos
habían fallecido para este tiempo, siendo significativa esta variable por lo que
tiene un valor pronóstico en la supervivencia (p= 0,017).
Por el Método de Regresión de Cox se determinó la influencia de los
principales factores pronósticos histológicos que tuvieron un valor significativo
en la supervivencia de estos pacientes (p ≤ 0,05).
Tabla 11a: Means and Medians for Survival Time.
Estadíos
p TNM
Meana Median
Surviving Time
Surviving Estimate
Fallecidos
/Vivos
95% Confidence Interval
Estimate Std. Error Lower Bound
Upper Bound
1. Etapa I. 4,938 87,5% 3/21 3,435 6,217 . .
2. Etapa II. 4,786 80,9% 4/17 3,478 5,654 . .
3. Etapa III. 4,634 52,6% 9/10 3,742 5,473 3,697 1,354
4. Etapa VIa. 3,931 27,8% 13/5 2,865 5,686 2,856 0,657
Overall 4,532 64,6% 29/53 3,387 5,757 . .
Fuente: Historias clínicas y biopsia. *Etapa III, IV X2= 28,56 p= 0,017 IC 95% (0,647 -
5,64).
Tabla 12: Variables Pronósticas según Regresión de Cox.
Variables
In the
Equation
Cox Regression
Sig.
(p)
Exp. (B)
Relative
Risk
95% Confidence Interval for Exp. (B)
Lower Bound
Upper Bound
I. Etapas clínicas
1. Etapa I. 0,001
2. Etapa II. 0,045 1,933 0,480 7,793
3. Etapa III. 0,000 25,448 4,204 154,040
4. Etapa IVa. 0,001 54,238 5,609 524,498
Fuente: Tests of Cox Regression.
Supervivencia, Factores Pronósticos y Alternativas Reconstructivas en el Cáncer de Labio
19
Las variables pronósticas independientes que tuvieron un valor significativo
en el Test de Regresión de Cox son:
1. Etapa clínica.
2. BSQ.
3. Ruptura capsular.
4. Infiltración perineural.
5. Estadío p TNM.
*Nota: La variable diferenciación histológica perdió su valor pronóstico (p˃ 0,05).
Tabla 12: Variables Pronósticas según Regresión de Cox.
Variables
In the
Equation
Cox Regression
Sig.
(p)
Exp. (B)
Relative
Risk
95% Confidence Interval for Exp. (B)
Lower Bound
Upper Bound
II. Diferenciación Histológica.
1. Diferenciado. 0,003
2. Moder. diferenc. 0,735 1,591 0,407 5,486
3. Indiferenciado. 0,817 3,475 0,084 6,040
III. BSQ.
1. BSQ libre. 0,001
2. BSQ limítrofe. 0,016 2,072 0,604 7,103
3. BSQ positivo. 0,024 9,328 2,854 30,489
IV. Ruptura Capsular.
1. No. 0,007
2. Si. 0,021 2,420 1,205 3,639
V. Infiltración Perineural.
1. No. 0,673
2. Si. 0,712 1,050 0,067 5,611
VI. Estadío p TNM.
1. Etapa I. 0,003
2. Etapa II. 0,015 2,047 0,876 4,583
3. Etapa III. 0,034 29,935 2,165 187,764
4. Etapa IV. 0,008 57,843 4,936 635,089
Fuente: Tests of Cox Regression.
Supervivencia, Factores Pronósticos y Alternativas Reconstructivas en el Cáncer de Labio
20
Tabla 13: Alternativas reconstructivas empleadas según región anatómica.
Región Anatómica
Alternativas Reconstructivas No. %
C00.0 Labio Superior.
1. Técnica de Abbé - Estlander. 11 13,4%
2. Colgajo de Fan Flap - Gillies. 3 3,7%
3. Colgajo Rectangular por Transposición. 5 6,1%
4. Colgajo de Ferri Smith. 2 2,4%
5. Otras combinaciones. 6 7,3%
C00.1 Labio Inferior.
1. Técnica en V. 4 4,9%
2. Técnica en W. 2 2,4%
3. Técnica de Abbé - Estlander. 13 15,9%
4. Técnica de Limberg. 3 3,7%
5. Colgajo de Vincent. 3 3,7%
6. Colgajo de Karapandzic. 4 4,9%
7. Colgajo de Castañón. 7 8,5%
8. Otras combinaciones. 5 6,1%
C00.6 Comi- sura.
1. Técnica de Zisser. 8 9,8%
2. Otras combinaciones. 3 3,7%
Fuente: Historias clínicas e informe operatorio.
Tabla 13: Distribución según complicaciones postoperatorias.
Complicaciones No. %
1. Hematoma. 2 2,4%
2. Infecciones. 5 6,1%
3. Dehiscencia. 7 8,5%
4. Microstomas. 4 4,9%
5. Isquemia del colgajo. 3 3,7%
6. Incontinencia labial. 2 2,4%
7. Retracción cicatrizal 1 1,2%
Fuente: Historias clínicas.
Supervivencia, Factores Pronósticos y Alternativas Reconstructivas en el Cáncer de Labio
21
Se presentaron escasas complicaciones propias del proceder quirúrgico,
las que consistieron en hematomas en 2 casos 2,4%, infecciones que se
presentó en 5 casos para un 6,1%, dehiscencia en 7 pacientes 8,5%, siendo la
complicación que más se presentó, microstomas en 4,9% en aquellos casos
donde se utilizó la técnica de Karapandzic, isquemia del colgajo en 3 casos
3,7%, incontinencia labial en 2 casos 2,4% y retracción cicatrizal en un paciente
1,2%.
Supervivencia, Factores Pronósticos y Alternativas Reconstructivas en el Cáncer de Labio
22
Conclusiones
1. Los factores pronósticos histológicos que demostraron una influencia
significativa en la supervivencia de los pacientes operados de carcinoma
epidermoide de labio son: Etapa clínica, BSQ, Ruptura capsular,
infiltración perineural y estadío p TNM.
2. El promedio de edad fue de 67 años, el mayor porciento de casos se
presentó entre la 6ta. y 7ma. décadas de la vida, con un predominio del
sexo masculino sobre el femenino, siendo casi exclusivo de la raza
blanca.
3. La supervivencia global alcanzada a 5 años en los pacientes operados
con carcinoma epidermoide de labio fue del 64,6%.
4. Las alternativas reconstructivas más empleadas según región anatómica
fueron: Labio superior: Técnica de Abbé - Estlander y el Colgajo
Rectangular por Transposición entre otras combinaciones. Labio inferior:
Técnica de Abbé - Estlander y el Colgajo de Castañón entre otras
combinaciones. Comisura labial: Técnica de Zisser.
5. Se presentaron escasas complicaciones propias del proceder quirúrgico,
las de mayor incidencia fueron las infecciones locales y las dehiscencias.
Supervivencia, Factores Pronósticos y Alternativas Reconstructivas en el Cáncer de Labio
23
Recomendaciones
Se deben tener en cuenta los factores pronósticos histológicos que
demostraron una influencia significativa en la supervivencia de los pacientes
operados de carcinoma epidermoide de labio para evaluar el pronóstico de vida en
cada caso.
Nunca una extirpación debe estar supeditada a las posibilidades de
reconstrucción que el cirujano maneje. Se debe combinar la radicalidad con la
preservación de la mejor calidad de vida logrando una adecuada función y
apariencia estética en estos casos.
Proponemos dar continuidad a este trabajo para ampliar la casuística e incluir
los estudios inmunohistoquímicos de trascendental valor como factores
pronósticos que influyen en la evolución y supervivencia, lo cual no nos fue posible
en esta ocasión.
Supervivencia, Factores Pronósticos y Alternativas Reconstructivas en el Cáncer de Labio
24
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