Instrumententyp: Verbessertes Instrumententyp: Verbessertes Krankheitsmanagement unterstützt durch Krankheitsmanagement unterstützt durch
Mitarbeiter im PflegedienstMitarbeiter im PflegedienstKurzintervention bei SchizophreniepatientenKurzintervention bei Schizophreniepatienten
Dr. rer. medic. Michael SchulzDr. rer. medic. Michael Schulz
Bielefeld BethelBielefeld Bethel
Bethel BielefeldBethel Bielefeld
Pastor Friedrich von Bodelschwingh (1831 - 1910)
Ever since Eve ate Ever since Eve ate the forbidden fruit it the forbidden fruit it has been has been metaphorically clear metaphorically clear that people that people sometimes prefer not sometimes prefer not to follow instructions.to follow instructions.
(Barry Blackwell, (Barry Blackwell, 1992) 1992)
Einige GrundannahmenEinige Grundannahmen
Adherence bezieht sich nicht nur auf Adherence bezieht sich nicht nur auf MedikamenteMedikamente
Das Verhalten im Hinblick auf Adherence Das Verhalten im Hinblick auf Adherence ist veränderbar unterliegt zeitlichen ist veränderbar unterliegt zeitlichen Schwankungen sollte als Teil der Schwankungen sollte als Teil der Krankheit begriffen werdenKrankheit begriffen werden
Adherence als Ergebnis gemeinsamer Adherence als Ergebnis gemeinsamer Anstrengung und nicht als Anstrengung und nicht als UnterwerfungsritualUnterwerfungsritual
Was beeinflusst Adherence? Was beeinflusst Adherence? Die fünf Dimensionen der WHODie fünf Dimensionen der WHO
Adherence
Sozioökonomische Faktoren
Behandlungsteam und
Gesundheitssystem
Patientenbezogene Faktoren
Therapiebezogene Faktoren
Krankheitsbedingte Verfassung
des Patienten
Die InterventionDie Intervention
Adherence Therapie
Individuelle Maßnahmenz.B. Arbeitsbündnis,individuelle Hilfen
VersorgungsstrukturelleAspekte
z.B. aufsuchende Behandlung
Spezifische therapeutische Interventionen
Adherence TherapieAdherence Therapie
Adherence TherapieAdherence Therapie Nach Kemp et al., 1998 und Gray et al., 2002Nach Kemp et al., 1998 und Gray et al., 2002 Community Psychiatric NursingCommunity Psychiatric Nursing ManualisiertManualisiert 8 Einheiten à 40-60 Minuten8 Einheiten à 40-60 Minuten EinzelkontakteEinzelkontakte Grundlagen aus der Verhaltenstherapie und Grundlagen aus der Verhaltenstherapie und
des Motivational Interviewing (nach Miller und des Motivational Interviewing (nach Miller und Rollnick)Rollnick)
Das Motivationsmodell von Prochaska und Das Motivationsmodell von Prochaska und Di Clemente: Motivationsphasen und darauf Di Clemente: Motivationsphasen und darauf
aufbauende Interventionen.aufbauende Interventionen.
(Nach Prochaska und Di Clemente, 1992)(Nach Prochaska und Di Clemente, 1992) Motivationsphasen
Präkontemplation Kontemplation Handlung Aufrechterhaltung der Veränderung
Darauf aufbauende Interventionen
Vorsichtige Maßnahmen,
um Einsicht zu
schaffen
Selbstbeobach-tung
und Selbst-beurteilung
fördern
Handelungs-Kompetenz
steigern
Rückfall-prävention
Wesentliche Ziele 1. Förderung der Veränderungsmotivation
2. Festigung von Zielen, Weg und konkretem Veränderungsplan
Wesentliche Ziele 1. Förderung der Veränderungsmotivation
2. Festigung von Zielen, Weg und konkretem Veränderungsplan
Prinzipien der Intervention
Empathie Entwicklung von Diskrepanzen
Geschmeidiger Umgang mit Widerstand
Stärkung der Änderungs-zuversicht
Methoden
Offene
Fragen Aktives Zuhören
Würdi-gung
Förderung „change talk“
Umgang mit Widerstand
Förderung „confidence talk“
Zusammen-fassungen
M
I
-
S
P
I
R
I
T
M
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T Quelle: Körkel & Veltrup 2003
MMotivational otivational IInterviewing nterviewing Motivierende GesprächsführungMotivierende GesprächsführungMMotivational otivational IInterviewing nterviewing Motivierende GesprächsführungMotivierende Gesprächsführung
Pro
zess Fäh
igkeiten
Evidence based - wissenschaftliches FundamentInte
rper
son
elle
Fäh
igke
iten
Einbeziehung der Patienten & Widerstand gering haltenAustausch von Informationen & Diskrepanzen herausarbeiten
AssessmentProblem- Problem- lösunglösung Rückblick
AmbivalenzHeraus- undbearbeiten
Annahmen +Einstellungen
besprechenNach vorne
blicken
Vertrauen in die eigenen
Fähigkeiten
Wichtigkeit der Medikamenten-
einnahme
Zufriedenheit mit den Medikamenten
Phasen der Adherence Phasen der Adherence TherapieTherapie
KennenlernphaseKennenlernphase AssessmentphaseAssessmentphase Therapeutische PhaseTherapeutische Phase EvaluationsphaseEvaluationsphase
Praktische ProblemePraktische Probleme Alkohol und Konsum anderer DrogenAlkohol und Konsum anderer Drogen NebenwirkungenNebenwirkungen Bedeutung, Vertrauen, ZufriedenheitBedeutung, Vertrauen, Zufriedenheit Überzeugungen und Bedenken bezüglich Überzeugungen und Bedenken bezüglich
MedikationMedikation
AssessmentAssessment
Bearbeitung praktischer ProblemeBearbeitung praktischer Probleme
Wo kommen die Rezepte und Wo kommen die Rezepte und Medikamente her?Medikamente her?
Welche Strategien helfen zur Welche Strategien helfen zur regelmäßigen Einnahme?regelmäßigen Einnahme?
Wie gehe ich mit Nebenwirkungen um?Wie gehe ich mit Nebenwirkungen um?
RückblickRückblick
Was hat rückblickend gut geholfen?Was hat rückblickend gut geholfen? Interesse für die individuelle Geschichte Interesse für die individuelle Geschichte
des Patientendes Patienten Die Geschichte wird mit den Worten des Die Geschichte wird mit den Worten des
und aus Sicht des Patienten dargestelltund aus Sicht des Patienten dargestellt
RückblickRückblick
2000
‘
.
Eintritt in die Universität, fühlt sich anders im Gegensatz zu den anderen Studenten
Im ersten Jahr
beim Abitur durchgefallen
Die Menschen fingen an, über mich zu sprechen und verhielten sich schrecklich
Begonenn viel Cannabis zu rauchen, um sich zu entspannen Habe aufgehört zu
essen, da andere Menschen Dinge in mein Essen getan haben
Erste Krankenhausaufnahme, sehr ängstlich, Spritzen erhalten, drei Monate Aufenthalt .
Meine Mutter hat mich zum Arzt gebracht
Einnahme von Med. zur Beruhigung für einige Monate, was ich im Anschluss an die Entlassung abgestezt, habe, weil es mich zu müde gemacht hat
Zweite Aufnahme, Einstellung auf Risperdal
Praktikum für vier Montae
Probleme mit den Nachbarn, Polizei wurde gerufen
Immer noch die Einnahme von Risperdal. Weiterhin Müdigkeit, möchte gerne etwas anderes nehmen
Überzeugungen und Befürchtungen Überzeugungen und Befürchtungen bezüglich psychiatrischer Medikationbezüglich psychiatrischer Medikation
Ich brauche keine Medikamente Ich brauche keine Medikamente mehr nehmen, wenn es mir besser mehr nehmen, wenn es mir besser geht. geht.
Ich bin nicht anders mit oder ohne Ich bin nicht anders mit oder ohne Medikation Medikation
Ich fühle mich freier und Ich fühle mich freier und leistungsfähiger ohne Medikationleistungsfähiger ohne Medikation
Ich nehme nur auf Druck Anderer Ich nehme nur auf Druck Anderer Medikamente ein.Medikamente ein.
Medikamente vergiften einen ganz Medikamente vergiften einen ganz langsam langsam
Die unerwünschten Effekte der Die unerwünschten Effekte der Medikation sind immer vorhandenMedikation sind immer vorhanden
Ich kann besser mit Menschen Ich kann besser mit Menschen umgehen, wenn ich Medikamente umgehen, wenn ich Medikamente einnehmeeinnehme
Es ist unnatürlich, dass mein Gehirn Es ist unnatürlich, dass mein Gehirn und mein Körper von Medikamenten und mein Körper von Medikamenten kontrolliert werdenkontrolliert werden
Wenn ich Medikamente nehme, Wenn ich Medikamente nehme, kann ich einem Zusammenbruch kann ich einem Zusammenbruch vorbeugenvorbeugen
es kann einer Psychose vorbeugen , es kann einer Psychose vorbeugen , aber ich werde nur psychotisch, aber ich werde nur psychotisch, wenn ich Cannabis oder LSD wenn ich Cannabis oder LSD nehmenehme
Ambivalenzen herausarbeitenAmbivalenzen herausarbeitenMedikamente absetzenMedikamente absetzen
GutGut Nicht so gutNicht so gut
• Ich würde Ich würde abnehmenabnehmen
• Ich wäre vielleicht Ich wäre vielleicht fröhlicherfröhlicher
• Ich wäre nicht so Ich wäre nicht so faul und schwerfälligfaul und schwerfällig
Ich würde ständig Ich würde ständig Stimmen hörenStimmen hören Menschen würden Menschen würden auf mich gehässiger auf mich gehässiger und kritischer wirkenund kritischer wirken Missverständnisse Missverständnisse würden zunehmen würden zunehmen Ich würde Ich würde ängstlicher sein und ängstlicher sein und wäre leichter zu wäre leichter zu irritierenirritieren Ich würde weniger Ich würde weniger schlafenschlafen
Medikamente einnehmenMedikamente einnehmen
Nicht so gutNicht so gut gutgut Ich höre immer Ich höre immer noch Stimmennoch Stimmen Ich schlafe zu viel Ich schlafe zu viel ich habe ein ich habe ein starkes Verlangenstarkes Verlangen
nach Süssigkeiten nach Süssigkeiten Ich habe 3 Kilo Ich habe 3 Kilo zugenommenzugenommen
Ich bin weniger Ich bin weniger gehemmtgehemmt Ich trinke nicht zu Ich trinke nicht zu viel Alkohol viel Alkohol Ich habe heute Ich habe heute längere längere
Phasen, in denen Phasen, in denen es mir gutes mir gut
gehtgeht
Die SchulungDie Schulung
Konzipiert in Konzipiert in Zusammenarbeit mit Zusammenarbeit mit dem Institut in Londondem Institut in London
Fünf TageFünf Tage Supervidierende Supervidierende
BegleitungBegleitung
„„Adherencestress“Adherencestress“
Zitat einer jungen PatientinZitat einer jungen Patientin
„„Medikamente erinnern mich immer wieder Medikamente erinnern mich immer wieder an meine Erkrankung. Es ist ein massives an meine Erkrankung. Es ist ein massives Problem für mich krank zu sein. Wenn ich Problem für mich krank zu sein. Wenn ich mit Freunden abends rausgehe, bin ich mit Freunden abends rausgehe, bin ich immer die erste, die heimgeht. Ich merke, immer die erste, die heimgeht. Ich merke, dass ich aufgrund der Nebenwirkungen da dass ich aufgrund der Nebenwirkungen da nicht mithalten kann“.nicht mithalten kann“.
Krankheitsbezogene
Arbeit
Alltagsarbeit
Biografiearbeit
Kranker
Familie
Strauss/CorbinArbeitsprozesse der Krankheitsbewältigung
VertrauenVertrauen
„„Mir geben die Gespräche Sicherheit. Ich Mir geben die Gespräche Sicherheit. Ich finde die Besuche von der Klinik finde die Besuche von der Klinik wertschätzend“wertschätzend“
KontextualiserungKontextualiserung
Gesundheit- und Krankenschwester Gesundheit- und Krankenschwester
Ja, oder ich sag einfach immer so, wenn der Ja, oder ich sag einfach immer so, wenn der Patient am Pförtner vorbei ist, dann sind die Patient am Pförtner vorbei ist, dann sind die ganz anders, dann reden die ganz anders. Auf ganz anders, dann reden die ganz anders. Auf Station so ein Assessment zieht sich manchmal Station so ein Assessment zieht sich manchmal über Monate hin, ehe man Informationen kriegt. über Monate hin, ehe man Informationen kriegt. Aber wenn man den Patienten zu Hause Aber wenn man den Patienten zu Hause besucht, bekommt man sofort relevante besucht, bekommt man sofort relevante Informationen. Informationen.
Ein Pfleger berichtet von einer Ein Pfleger berichtet von einer jungen Patientin mit Schizophrenie jungen Patientin mit Schizophrenie Und dazu kommt, dass der Vater nicht akzeptiert, dass Und dazu kommt, dass der Vater nicht akzeptiert, dass
sie krank ist. Wenn sie früher nach Hause geht, steht er sie krank ist. Wenn sie früher nach Hause geht, steht er da und sagt: „da und sagt: „stell dich nicht so an, du kannst doch stell dich nicht so an, du kannst doch rausgehen“rausgehen“. .
Oder wenn es darum geht Medikamente zu besorgen, Oder wenn es darum geht Medikamente zu besorgen, dann sagt er: dann sagt er: „das ist viel zu teuer, das brauchst du „das ist viel zu teuer, das brauchst du nicht“.nicht“.
Sie sagt, ich bin krank, ich brauch die Medikamente, Sie sagt, ich bin krank, ich brauch die Medikamente, aber ich hab da Schwierigkeiten meinem Vater aber ich hab da Schwierigkeiten meinem Vater gegenüber diesen Standpunkt zu beziehen.gegenüber diesen Standpunkt zu beziehen.
Der vorherrschende Der vorherrschende „Kommcharakter „Kommcharakter vieler vieler Selbstmanagement-Selbstmanagement-programme sollte mit programme sollte mit einer „Zugeh“-Struktur einer „Zugeh“-Struktur kombiniert werdenkombiniert werden
WHO, Genf, 2002WHO, Genf, 2002
Bio-psycho-soziales Modell der ICF(International Classification of Funktioning)
Körperfunktionenund -strukturen
Aktivitäten Partizipation
Gesundheitsproblem(Gesundheitsstörung oder Krankheit, ICD)
Umwelt-faktoren
PersonbezogeneFaktoren
(Impairment)(Disability) (Handicap)
Intentionaler vs. nichtintentionaler Intentionaler vs. nichtintentionaler NonadherenceNonadherence
Adherence hat auch mit Medikamenten zu Adherence hat auch mit Medikamenten zu tuntun
BewertungBewertung
Ein Patient erzähltEin Patient erzählt
„„Die Intervention war sehr hilfreich, Die Intervention war sehr hilfreich, insbesondere die Gespräche im stationären insbesondere die Gespräche im stationären Setting haben zur Bewältigung und Setting haben zur Bewältigung und Stabilisierung beitragen können. Stabilisierung beitragen können. Informationsgabe war besonders wichtig Informationsgabe war besonders wichtig (Erkrankung / Medikation). Die Intervention sollte (Erkrankung / Medikation). Die Intervention sollte ins Therapieprogramm aufgenommen werden. ins Therapieprogramm aufgenommen werden. Die Einstellung zu und der Umgang mit Die Einstellung zu und der Umgang mit Medikamenten haben sich positiv verändert“. Medikamenten haben sich positiv verändert“.
Aus dem neuen „Operationen- und Aus dem neuen „Operationen- und Prozedurenschlüssel 2010Prozedurenschlüssel 2010
Als angewandte Verfahren der ärztlichen Als angewandte Verfahren der ärztlichen und psychologischen gelten folgende und psychologischen gelten folgende Verfahren oder im Aufwand vergleichbare Verfahren oder im Aufwand vergleichbare Verfahren (u.a.): Verfahren (u.a.): Aufklärung, Complianceförderung und Aufklärung, Complianceförderung und
Monitoring im Rahmen der ärztlich indizierten Monitoring im Rahmen der ärztlich indizierten Psychopharmakotherapie Psychopharmakotherapie
WirksamkeitWirksamkeit
ZusammenfassungZusammenfassung
Adherence ist Haltung und strukturierte Adherence ist Haltung und strukturierte InterventionIntervention
Adherence muss den Adherence muss den Verantwortungsbereich des Patienten Verantwortungsbereich des Patienten stärkenstärken
Adherence ist ein interdisziplinäres Adherence ist ein interdisziplinäres AufgabenfeldAufgabenfeld
Vielen Dank!