Download pdf - Insulinpumpentherapie und kontinuierliche Glukosemessung

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Monatsschr Kinderheilkd 2012 · 160:593–604DOI 10.1007/s00112-012-2697-2Online publiziert: 23. Mai 2012© Springer-Verlag 2012

M. Holder1 · D. Deiss2 · E. Lilienthal3 · B. Heidtmann4 · Für die Arbeitsgruppe  Insulinpumpentherapie im Kindes- und Jugendalter (AGIP)1 Olgahospital, Klinikum Stuttgart2 Endokrinologikum Berlin3 Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Ruhr-Universität Bochum4 Katholisches Kinderkrankenhaus Wilhelmstift Hamburg

Insulinpumpentherapie und kontinuierliche GlukosemessungZusammenfassungIn den letzten 15 Jahren kam es in der Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes zu einer deutlichen Intensivierung der Insulintherapie. Vor allem der Einsatz der Insulinpumpen nahm stark zu. Die Mehrzahl der Kleinkinder unter 6 Jahren wird entweder sofort oder kurz nach der Manifestation des Diabetes mit CSII („continuous sub cutaneous insulin infusion“) behandelt. Unter ihr kommt es – im Vergleich zur ICT („intensive conven-tional therapy“) – zu einer signifikanten Reduktion von Hypoglykämien, niedrigeren HbA1c-Werten (HbA1c: Glykohämoglobin) und einer Verbesserung der Lebensqualität. Auch die kontinuierliche Glukosemessung wird im Kindes- und Jugendalter immer häufiger angewen-det, entweder über einige Tage zur Therapieoptimierung oder auch dauerhaft als sog. sen-sorunterstützte Pumpen- oder Insulintherapie. Wird sie regelmäßig und konsequent durch-geführt, kann die Stoffwechseleinstellung ohne vermehrtes Risiko für Hypoglykämien wei-ter optimiert werden.

SchlüsselwörterDiabetes mellitus, Typ 1 · Insulininfusionssysteme · Glukosemessung · „Closed-loop“ · Arbeitsgruppe Insulinpumpentherapie im Kindes- und Jugendalter (AGIP)

CME Zertifizierte Fortbildung

RedaktionR. Berner, Dresden B. Koletzko, München W. Sperl, Salzburg

593Monatsschrift Kinderheilkunde 6 · 2012  | 

CME

Insulin pump treatment and continuous glucose monitoring

AbstractIntensive insulin treatment has continuously increased in the last 15 years for the treatment of type-1 diabetes in children and adolescents. Especially continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) is now an established treatment option in all pediatric age groups. In very young children (<6 years), more than two-thirds of patients are using CSII. With CSII better glycemic control and quality of life, but less severe hypoglycemia appeared compared with multiple daily injection (MDI) therapy. The use of continuous glucose monitoring (CGM) is also increasing in pediatric patients. CGM is mostly applied for several days for diagnostic reasons and to optimize therapy. Sensor augmented pump ther-apy is recommended when used on a nearly daily basis. CGM can be an additional tool to optimize glycemic control and maintaining target HbA1c levels, while limiting the risk of hypoglycemic events.

KeywordsDiabetes Mellitus, type 1 · Insulin infusion systems · Home blood glucose monitoring · Closed-Loop · German Pediatric CSII Working Group (AGIP)

Lernziele

Nach Lektüre dieses BeitragsFverstehen Sie das Prinzip der Insulinpumpentherapie und die Gründe für ihre zuneh-

mende Anwendung bei Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes,Fkönnen Sie besser nachvollziehen, warum gerade kleine Kinder mit Typ-1-Diabetes am

meisten von einer Pumpentherapie profitieren,F wissen Sie über den Einsatz der kontinuierlichen Glukosemessung (CGM) und deren

Bedeutung in Diagnostik und Therapie Bescheid.

Hintergrund

Die Insulintherapie von Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes änderte sich in den letzten 15 Jahren grundsätzlich. Ging man früher davon aus, dass man den Kindern und ihren Eltern mög-lichst wenige Insulininjektionen, in der Regel 2-mal täglich, zumuten kann (CT: konventionelle The-rapie), ist heute eine intensivierte Insulintherapie mit 4 und mehr Injektionen (ICT: „intensive con-ventional therapy“) Standard. Es kam somit zu einer deutlichen Intensivierung in der Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes (.Abb. 1; [1]). Neben der ICT trugen dazu ganz entscheidend die Weiterentwicklung und zunehmende Anwendung der Insulinpumpenthera-pie (CSII: „continuous subcutaneous insulin infusion“) bei. Wurden um die Jahrtausendwende nur einige wenige Kinder, meist Jugendliche, mit einer Insulinpumpe behandelt, sind es heute etwa 35% aller Kinder und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes. Vor allem bei den Kleinkindern zeigt sich die-ser Trend am stärksten: Inzwischen werden etwa 2/3 aller Kinder <6 Jahre entweder direkt nach der Manifestation oder kurze Zeit danach auf die Pumpentherapie eingestellt, mit steigender Tendenz (.Abb. 2; [2]).

Insulinpumpentherapie

Sie kann mit Recht als die Therapieform bezeichnet werden, die der physiologischen Insulinaus-schüttung am nächsten kommt. Kontinuierlich wird über einen Katheter im Subkutangewebe nur noch ein Insulin, in der Regel ein schnell wirksames Insulinanalogon, abgegeben. Diese Basalrate wird individuell und stündlich programmiert. Je nach Alter des Kindes oder des Jugendlichen sind unterschiedliche Basalraten erforderlich (.Abb. 3; [3]). So haben Kleinkinder einen höheren In-sulinbedarf in der ersten Nachthälfte zwischen 21.00 und 24.00 Uhr, Jugendliche in der Pubertät dagegen eher in den frühen Morgenstunden (Dawn-Phänomen). Zur Berechnung der Basalraten

Heute ist eine intensivierte Insulin-therapie mit 4 und mehr Injektio-nen Standard in der Therapie des Typ-1-Diabetes 

Je nach Alter des Kindes oder des Jugendlichen sind unterschiedliche Basalraten erforderlich

594 |  Monatsschrift Kinderheilkunde 6 · 2012

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1-2 Inj./Tag

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Pumpentherapie

Abb. 1 7 Übersicht über die ver-schiedenen Therapieformen der letz-ten 15 Jahre bei Kindern und Ju-gendlichen mit Typ-1-Diabetes, Inj. Injektion

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aktuellste Therapie im BehandlungsjahrTyp-1-DM, DM-Dauer > 1 Jahr

Abb. 2 7 Übersicht über die aktu-ellen Therapieformen (2010) in den verschiedenen Altersgruppen bei der Behandlung von Kindern und Ju-gendlichen mit Typ-1-Diabetes, DM Diabetes mellitus, Inj. Injektion

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Abb. 3 7 Unterschiedliche, altersab-hängige Basalraten. (Nach [3, 4]; mit freundl. Genehmigung der Georg Thieme KG)


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können Basalratenschieber verwendet werden, die für die verschiedenen Altersgruppen (1 bis 5; 6 bis 11; 12 bis 17; 18 bis 24 Jahre) zur Verfügung stehen und sich auf das Körpergewicht oder die Ge-samtbasalrate beziehen.

Vor einer Mahlzeit wird je nach KHE-/BE-Menge (KHE: Kohlehydrateinheit, BE: Broteinheit) und aktuellem Blutzucker meist ohne Spritz-Ess-Abstand ein Insulinbolus abgegeben. In die Pumpe integrierte Rechenprogramme (BolusExpert®, Boluskalkulator) können die jeweiligen Insulinabga-ben durch zugrunde liegende Einstellungen, welche nach Tageszeit und individuellen Notwendig-keiten variieren, optimieren helfen. Auch können die Bolusabgaben je nach Anforderung individu-ell angepasst werden.

Außer einem Normal- oder Standardbolus gibt es weitere Formen der Insulinabgabe: Fden verlängerten Bolus („square wave bolus“) oder Fden dualen Bolus („dual wave bolus“).

Dadurch können die Zusammensetzung und die Resorptionszeit der Mahlzeiten mit berücksichtigt werden. So sollten bei besonders eiweiß- bzw. fettreichen Mahlzeiten Extraeinheiten Insulin, sog. FPE [Fett-Eiweiß(Protein)-Einheiten] zusätzlich abgegeben werden, am besten über einen dualen Bolus. Dabei wird ein Teil des berechneten Bolus sofort, der andere verzögert über mehrere Stunden frei-gesetzt. So kann der nach einer fett-/proteinreichen Mahlzeit zu erwartende späte Blutzuckeranstieg besser verhindert werden.

Zunahme des Einsatzes

Gründe für den zunehmenden Einsatz der Pumpentherapie sind:Ftechnische Verbesserung der Pumpen bei gleichzeitiger Reduktion von Größe und Gewicht der

Geräte,FGrenzen der bisherigen intensivierten konventionellen Insulintherapie (ICT): Stoffwechselinsta-

bilität, häufige, schwere Hypoglykämien, Dawn-Phänomen,FÄnderung des Lebensstils, Verbesserung der Lebensqualität, Flexibilität im Alltag, insbesondere

beim Sport und den Mahlzeiten,Fzunehmende Erfahrung der pädiatrischen Behandlungsteams.

Pumpentherapie (CSII) beim jüngeren Kind

Säuglinge und Kleinkinder mit Typ-1-Diabetes haben oft eine sehr labile Stoffwechsellage mit gro-ßen Blutzuckerschwankungen (hohe Glukosevariabilität) und einen sehr niedrigen Insulinbedarf mit hoher Insulinempfindlichkeit. Basalraten von 0,5 bis 3 Einheiten (E) über 24 h sowie KHE-Faktoren von 0,1–0,5 E/KHE sind keine Seltenheit. Mit der Pumpentherapie kann der tägliche Insulinbedarf viel feiner und genauer abgedeckt werden.

Weitere Vorteile der CSII gegenüber der ICT – v. a. bei Kleinkindern – sind die Vermeidung der zahlreichen, oft belastenden Injektionen, die bessere Möglichkeit der Korrektur höherer Blutzucker-werte sowie die signifikante Reduktion von Hypoglykämien [5].

Die Nahrungszufuhr von Kleinkindern ist unregelmäßig und nicht sicher berechenbar. Mit der CSII kann gezielter auf deren jeweilige Essgewohnheiten eingegangen und somit die Entwicklung einer Essstörung, wie sie Kleinkinder unter Spritzentherapie häufiger entwickeln, vermieden wer-den. Bei Infekten mit höheren oder niedrigeren Blutzuckerwerten kann die Basalrate temporär an-gepasst und somit die Stoffwechselsituation besser gehandhabt werden.

Indikationen

Die Indikationen für eine Pumpentherapie nach AGIP [Arbeitsgruppe Insulinpumpentherapie im Kindes- und Jugendalter; .Infobox 4 (http://www.diabetes-kinder.de), [6]] und Leitlinien der AGPD (Arbeitsgemeinschaft für pädiatrische Diabetologie; [7]) sind in .Infobox 1 aufgeführt.

In die Pumpe integrierte Rechen-programme können helfen, die An-passung der Insulinabgaben an die jeweilige Situation zu optimieren

Bei besonders eiweiß- bzw. fettrei-chen Mahlzeiten sollten Extraein-heiten Insulin, sog. FPE, zusätzlich abgegeben werden

Mit der Pumpentherapie kann der tägliche Insulinbedarf viel feiner und genauer abgedeckt werden

Mit der CSII kann gezielter auf die jeweiligen Essgewohnheiten der kleinen Kinder eingegangen wer-den


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Patch-Pumpen

Seit kurzem gibt es auch Insulinpumpen ohne Schlauchsystem, die sog. Patch-Pumpen. Dabei befin-det sich das Insulinreservoir am Katheter, beide werden zusammen „wie ein Flicken oder Patch“ auf die Haut geklebt. Über ein Steuerungsgerät wird dann der Katheter gelegt und Insulin abgegeben.

Diese neue Form der Insulinpumpe verspricht noch mehr Freiheit bei der Anwendung. In Deutschland gibt es derzeit nur ein zugelassenes Modell für Kinder und Jugendliche, weitere Patch-Pumpen werden aber demnächst erhältlich sein.

Kriterien für die Pumpenumstellung

Die wichtigste Voraussetzung für eine erfolgreiche Insulinpumpentherapie ist, dass das Kind oder der Jugendliche selbst die Pumpe möchte und nicht nur den Wunsch der Eltern erfüllt. Dies gilt für alle Kinder mit Ausnahme der Kleinkinder, bei denen die Eltern die Entscheidung treffen. Das Kind selbst muss die Pumpe akzeptieren, Spaß an den technischen Neuerungen und Möglichkeiten haben und bereit sein, dafür auch regelmäßig und konsequent seinen Diabetes zu kontrollieren. Sinnvoll ist es, zu Beginn bestimmte Therapiebedingungen zwischen Eltern und Kindern zu vereinbaren, wie re-gelmäßige Blutzuckerkontrollen und deren Dokumentation. Dies wird auch von den Krankenkassen als Grundlage der Kostenübernahme einer Pumpentherapie gefordert. Auf jeden Fall sollte eine sol-che Therapieänderung in Absprache und mit Zustimmung des betreuenden Diabetesteams erfolgen.

Bei einigen Eltern, v. a. von jüngeren Kindern, die sich intensiv um die Stoffwechseleinstellung ihrer Kinder kümmern, besteht nach der Umstellung auf die Pumpentherapie die Gefahr einer Über-belastung, die dem positiven Effekt entgegenwirkt. Die neueren Pumpenmodelle erlauben eine im-mer genauere Insulineinstellung und bieten viele Möglichkeiten zum therapeutischen Eingreifen. Vor allem durch häufige nächtliche Blutzuckerkontrollen und Therapieveränderungen kann es in den ers-ten Monaten nach der Pumpenumstellung verstärkt zu körperlichen und psychischen Belastungen mit der Gefahr der Überforderung der Eltern kommen. Um dies zu vermeiden, weisen wir während der Schulung auf diese Gefahr hin.

Vor- und Nachteile der Pumpentherapie

Die Pumpentherapie bietet im Vergleich zur ICT viele Vor-, aber auch Nachteile (.Tab. 1; [6]). Die Katheter aus Teflon oder Stahl sollten alle 2 bis 3 Tage oder bei Komplikationen sofort ge-

wechselt werden (.Infobox 2).Bei unsachgemäßer Anwendung der Pumpe und unzureichender Diabeteseinstellung besteht ein

erhöhtes Risiko für das Auftreten einer diabetischen Ketoazidose. Laut unserer Erfahrungen jedoch nimmt die Gefahr für eine mögliche Ketoazidose bei sorgfältiger Beratung und Schulung der Kinder und Jugendlichen sowie deren Eltern mit der CSII-Therapie sogar ab [8].

Patch-Pumpen versprechen noch mehr Freiheit bei der Anwendung

Das Kind selbst muss die Pumpe  akzeptieren und bereit sein, seinen Diabetes regelmäßig und konse-quent zu kontrollieren

Insbesondere in den ersten Mona-ten nach der Umstellung auf die Pumpe kann es zu einer Überforde-rung der Eltern kommen

Die Teflon- oder Stahlkatheder der Pumpen sollten alle 2 bis 3 Tage oder bei Komplikationen sofort ge-wechselt werden

Infobox 1 Indikationen für eine Pumpentherapie. [Nach Infobox 4 (AGIP: http://www.diabetes-kinder.de), [6, 7]]

FKleine Kinder, besonders Neugeborene, Säuglinge und VorschulkinderFAusgeprägtes Dawn-PhänomenFStarke Blutzuckerschwankungen (hohe Glukosevariabilität)FRezidivierende, schwere Hypoglykämien, besonders auch nachtsFHypoglykämiewahrnehmungsstörungenFVerbesserung einer unzureichenden Stoffwechseleinstellung bzw. einer sehr labilen StoffwechsellageFMehr Flexibilität im Alltag, v. a. bei den Mahlzeiten und bei unregelmäßigem Tagesablauf (Verbesserung der

Lebensqualität)FMotivation erreichen und erhaltenFSchwangerschaftFKinder mit schweren Nadel- und InjektionsängstenFBeginnende mikro- oder makrovaskuläre Folgeerkrankungen


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Abbruch der Pumpentherapie

Die Rate derjenigen, die eine Pumpentherapie abbrechen, ist sehr gering (etwa 4%; [9]). Je jünger die Kinder zu Beginn der CSII sind, umso seltener wird diese wieder beendet. Am häufigsten ist dies bei Jugendlichen im Alter zwischen 10 und 15 Jahren der Fall, dabei überwiegen die Mädchen (60,5%). Die Gründe für eine Beendigung der CSII sind individuell sehr verschieden.

Kostenübernahme

Die Kosten für die Umstellung auf die Insulinpumpentherapie werden in der Regel von den Kran-kenkassen übernommen. Bisher wurde nur bei etwa 2% der Pumpenbehandlungen im Kindes- und Jugendalter eine Kostenübernahme abgelehnt. Durch eine AGPD-Initiative (Internetlink s. .Info-box 4) wurde zwischenzeitlich für einige Krankenkassen eine Vereinfachung des Antrags bzw. der Begutachtung durch den MDK (medizinischer Dienst der Krankenkassen) erreicht.

Auswirkungen auf die Stoffwechseleinstellung

Laut Metaanalysen kam es unter CSII zu einer signifikanten Reduktion von Hypoglykämien [10]. Deren Rate verringerte sich im Vergleich zur ICT um mehr als das 4-Fache. Auch die HbA1c-Werte verbesserten sich, im Durchschnitt um 0,6%, ohne dass sich dabei die Rate an hypoglykämischen Er-eignissen erhöhte. Erste Untersuchungen zur Lebensqualität unter CSII erbrachten eine signifikante Verbesserung der diabetesspezifischen Lebensqualität in allen Altersgruppen [11]. Die Häufigkeit und das Ausmaß der Belastung von Eltern und anderen Familienmitglieder reduzierten sich. Bei jün-geren Kindern trat eine deutliche Entspannung im Management der Mahlzeiten auf, und die Angst vor Hypoglykämien nahm signifikant ab.

Kontinuierliche Glukosemessung (CGM)

Die CGM besteht aus einem Glukosesensor, der mittels einer kleinen Nadel ins Subkutangewebe ge-legt wird und mit einem Gerät zur Übertragung der ermittelten Werte, dem sog. Transmitter, ver-bunden ist. Im Subkutangewebe bzw. der interstitiellen Gewebeflüssigkeit werden alle 1–5 min die aktuellen Glukosewerte bestimmt, welche dann mittels Radiowellen (RT: „real time“) an ein Emp-fängergerät, meist eine Insulinpumpe, übertragen und dort angezeigt werden (.Abb. 4; [4]). Auf dem Bildschirm der Insulinpumpe bzw. einem speziellen Aufnahmegerät [Datenmanager, persönli-cher Diabetesmanager (PDM)] können die gemittelten Glukosewerte auch als Grafik über einen be-stimmten Zeitraum dargestellt werden. So erhalten die Kinder und ihre Eltern einen Eindruck über die Stoffwechseleinstellung des Kindes über einen längeren Zeitraum. Zusätzlich werden die Patien-ten über eine Trendanzeige mittels Pfeilen über den aktuellen Glukoseverlauf informiert und kön-nen aktiv ihre Stoffwechseleinstellung beeinflussen.

CGM gibt es bereits seit 1999. In den letzten Jahren verbesserten sich die Qualität und Messge-nauigkeit der Glukosesensoren stetig. Jedoch kann es durch die physiologisch bedingte leicht verzö-

Je jünger die Kinder zu Beginn der Insulinpumpentherapie sind, umso seltener wird diese wieder beendet

Bisher wurde nur bei etwa 2% der Pumpenbehandlungen im Kindes- und Jugendalter eine Kostenüber-nahme abgelehnt

Die diabetesspezifische Lebens-qualität verbesserte sich unter  Pumpentherapie in allen Alters-gruppen signifikant

Tab. 1  Vor- und Nachteile der Pumpen- vs. intensivierte konventionelle Insulintherapie

Vorteile Nahezu physiologische Insulinfreisetzung (Analoginsuline, nur ein Insulin)

Halb-/stündlich programmierbare Basalrate

Bessere Anpassung des Insulins an den Tagesbedarf (z. B. Dawn-Phänomen)

Signifikante Verringerung des Insulinbedarfs (v. a. bei Jugendlichen in der Pubertät)

Geringere Variabilität der Insulinabsorption (kein subkutanes Insulindepot)

Weniger Hypoglykämien

Vermeidung häufiger Injektionsschmerzen

Größere Flexibilität im Alltag (Mahlzeiten, Schule, Freizeit, Reisen)

Nachteile Infektionen/Hautprobleme an der Katheterinsertionsstelle

Komplikationen mit Insulinpumpe oder Schlauchsystem (Blockade, Verstopfung, Diskonnektion)

Schmerzen/Narbenbildung an der Katheterinsertionsstelle

Gefahr der Ketoazidose


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gerte Messung in der interstitiellen Gewebeflüssigkeit zu einer Differenz zu den kapillar bestimmten Blutzuckerwerten kommen. Im Vergleich zur Blutglukose ist die Übereinstimmung nur in der Phase der Glukosestabilität gegeben. Bei Glukoseanstiegen und -abfällen wird ein Glukosespiegel im Inter-stitium erst mit einer zeitlichen Verzögerung von einigen Minuten erreicht. In dieser Phase darf das CGM-System nicht kalibriert werden, weil sonst die verzögert auftretenden Glukosekonzentratio-nen als Fehler in die weiteren CGM-Messungen mit eingehen. Bei vorschriftsmäßiger Kalibrierung sind die Messwertabweichungen der CGM-Glukosewerte und der kapillaren Blutzuckerwerte akzep-tabel, mit einer mittleren Abweichung von etwa 15% [12].

Die meisten Sensoren sind für eine Messung über 6 Tage ausgelegt, Verlängerungen bis etwa 10 Tage sind möglich.

In .Tab. 2 sind die derzeit in der Pädiatrie eingesetzten CGM-Systeme aufgeführt.Zur erfolgreichen Anwendung einer kontinuierlichen CGM sind Erfahrungen im Umgang mit

dem Diabetes erforderlich. Vor allem sollte eine Bereitschaft zur aktiven Verhaltensänderung vor-handen sein.

Die Patienten sollten ein Bewusstsein für die physiologische Verzögerung zwischen interstitiel-len und kapillaren Glukosewerten von etwa 15–20 min entwickeln und besonders darauf hingewie-sen werden. Dabei verhalten sich die kapillaren Blutzuckerkontrollen und kontinuierlichen Sensor-werte wie Foto und Film. Liefert das Foto – bzw. der kapillar gemessene Blutzuckerwert – gestochen scharfe Bilder der aktuellen Situation, erfährt man durch den Film – bzw. die dauerhaft gemessenen Sensorwerte – viel mehr über den bisherigen Glukoseverlauf. Ein Umdenken von punktuellen Blut-zuckerwerten zur Trendanalyse sowohl bei Patienten als auch den medizinischen Betreuern ist wich-tig. Zusätzlich können individuell einstellbare Alarmgrenzen rechtzeitig sowohl Hypo- als auch Hy-perglykämien erkennen lassen.

CGM wird entweder für einige Tage verblindet (ohne Anzeige der Sensorwerte) oder offen („real time“) zur Diagnostik und Therapieoptimierung oder kontinuierlich zur Verbesserung der Stoff-wechseleinstellung und Vermeidung von Hypoglykämien eingesetzt. Sie wird im Kindes- und Ju-gendalter in Deutschland und Österreich noch relativ selten, überwiegend für einige Tage, angewen-

In Phasen mit Glukoseanstiegen und -abfällen darf das System für die kontinuierliche Glukosemes-sung nicht kalibriert werden

Die Patienten sollten ein Bewusst-sein für die physiologische Verzö-gerung zwischen interstitiellen und kapillaren Glukosewerten entwi-ckeln

Infobox 3 Indikationen für eine CGM. [Nach Infobox 4 (AGIP: http://www.diabetes-kinder.de), [6]]

1. Häufige Hypoglykämien, v. a. nachts2. Dawn-Phänomen3. Stark schwankende Blutzuckerwerte (hohe Glukosevariabilität)4. Postprandiale Hyperglykämien5. CSII-Einstellung/Optimierung6. Hypoglykämieangst (mit HbA1c-Erhöhung)7. Neonataler Diabetes, CF (zystische Fibrose), Hyperinsulinismus, MODY („maturity onset diabetes of the

young“)8. Folge- und Begleiterkrankungen9. Besondere Situationen z. B. Ausdauersport, Freizeiten usw.

Infobox 4 Internetlinks

Fhttp://www.diabetes-kinder.deFhttp://www.artificialpancreasproject.comFhttp://www.ispad.org

Infobox 2 Indikationen zum sofortigen Wechsel des Pumpenkatheters

FUnerklärlich hohe BlutzuckerwerteFSchwellung, Rötung, Verhärtung oder Knotenbildung um die EinstichstelleFAuftreten von Feuchtigkeit am Katheter (Hinweis auf mögliche Risse oder Löcher im Katheter mit Austritt von

Insulin)FAußen am Katheter zurücklaufendes Insulin (Katheter umgeknickt, verstopft?)FDauerndes Jucken, Brennen oder Schmerzen an der Einstichstelle


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det [13]. Hauptgrund dafür ist die noch weitgehend nicht erfolgende Kostenerstattung durch die Krankenkassen, v. a. für eine kontinuierliche CGM. Um realistisch einzuschätzen, ob ein Kind oder ein Jugendlicher mit einer solchen sensorunterstützten Langzeittherapie zurechtkommt und davon profitieren würde, ist eine Probephase über 3 bis 6 Monaten gut geeignet.

Indikationen für eine CGM sind in .Infobox 3 aufgeführt.

CGM-Anwendung

Kinder und Jugendliche mit Typ-1-Diabetes sind in unterschiedlichem Ausmaß bereit, die Mög-lichkeiten, die ihnen die sensorunterstützte Pumpentherapie (SuP) bietet, auch anzuwenden und zu nutzen [14].

In allen Studien zeigte sich eindeutig, dass der Erfolg der SuP abhängig vom regelmäßigen Ge-brauch ist [15]. In Metaanalysen konnte ein signifikanter Unterschied bei CGM-Anwendung im Ver-gleich zu Blutzuckerselbstkontrollen (BZM) in Bezug auf eine Verbesserung des HbA1c und die Ab-nahme von Hypoglykämien nachgewiesen werden [16]. Jeder zusätzliche Tag Sensoranwendung pro Woche verbesserte den HbA1c um 0,15%. Außerdem vergrößerte sich pro 1% höherem HbA1c-Aus-gangswert die HbA1c-Differenz um 0,126%. Im Vergleich zur ICT verbesserten v. a. Kinder und Ju-gendliche mit nicht optimaler Diabeteseinstellung mit Hilfe der SuP nachhaltig ihre Stoffwechsel-einstellung [17]. Battelino et al. [18] zeigten in einer randomisierten, kontrollierten Multicenterstu-die über 26 Wochen bei gut eingestellten Patienten mit Typ-1-Diabetes (etwa 50% pädiatrische Pa-tienten), dass CGM vs. BZM zu einer signifikanten Reduktion der im hypoglykämischen Bereich (<63 mg/dl) verbrachten Zeit und zu einer signifikanten Verbesserung des HbA1c führte [18]. Somit ist auch bei vorbestehender guter Diabeteseinstellung eine Verbesserung ohne Zunahme von Hypo-glykämien möglich. Wenige Daten gibt es über die CGM-Anwendung bei jungen Kindern mit Typ-1-Diabetes [19], weswegen hierzu noch keine eindeutige Stellungnahme der Fachgesellschaften ab-gegeben wird [20].

Bei neueren Pumpenmodellen wie der MiniMed Paradigm® VEO von Medtronic besteht in Ver-bindung mit CGM die zusätzliche Möglichkeit eines Hypoglykämiealarms mit Basalratenabschal-tung („low glucose suspend“). Wird bei einer Hypoglykämie der erste Alarm nicht wahrgenommen, erfolgt bei weiter fallenden Glukosewerten das Abschalten der Insulinzufuhr über 2 h, falls keine Unterbrechung von Seiten des Kindes oder der Eltern vorgenommen wird. Anschließend wird die Insulinzufuhr automatisch wieder gestartet. Durch diese Insulinabschaltung können Hypoglykämien signifikant ohne das Auftreten reaktiver Hyperglykämien verhindert werden [21].

„Closed-loop“ (künstlicher Pankreas)

Der „closed-loop“ (CL) stellt eine Kombination aus FInsulinpumpe, FGlukosemonitoring und Fcomputergesteuerter Insulinabgabe

dar. Dabei werden die über das CGM ermittelten Daten an einen Rechner weitergeleitet. Dieser be-stimmt mittels verschiedener Algorithmen die aktuelle Insulindosis und gibt diese Information an die Insulinpumpe weiter. Somit kann dieses System vollkommen selbstständig das Diabetesmanagement eines Patienten steuern. Wichtige Schritte in Richtung CL sind bereits in praktischer Anwendung:

Die kontinuierliche Glukosemes-sung im Kindes- und Jugendalter wird in Deutschland und Österreich derzeit noch relativ selten ange-wendet 

Der Erfolg der sensorunterstützten Pumpentherapie ist vom regelmäßi-gen Gebrauch abhängig

Die kontinuierliche Glukosemes-sung vs. Blutzuckerselbstkontrollen führt zu einer signifikanten Reduk-tion der im hypoglykämischen Be-reich verbrachten Zeit

Ein „closed-loop“ kann das Diabe-tesmanagement eines Patienten vollkommen selbstständig steuern

Abb. 4 9 Kontinuierliche Glukose-messung (CGM): Kombination aus In-sulinpumpe, Katheter mit Schlauch-system, Glukosesensor und Transmit-ter. (Nach [4]; mit freundl. Genehmi-gung der Georg Thieme KG)


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Fnächtliche Insulinunterbrechung („low suspend alarm“) zur Verhinderung schwerer Hypoglyk-ämien

F„closed-loop“ über Nacht und bei verschiedenen Aktivitäten (z. B. Sport)FEinsatz von Insulin und Glukagon (bihormonaler CL)FHybrid-CL zur besseren postprandialen Einstellung

Bei Letzterem wird präprandial ein Bolus etwa 15 min vor der Mahlzeit mit 25–50% der normalen Bolusdosis gegeben. Dies führt zum früheren Anstieg des Plasmainsulinspiegels und zu einer Reduk-tion der maximalen postprandialen Glukosewerte.

Jedoch gibt es aktuell noch viele zu lösende Probleme, wie die richtige Insulindosis zu den Mahl-zeiten, Verhalten bei Sport oder sonstigen Aktivitäten, Handlichkeit des Systems, Zuverlässigkeit, Versicherung, Kosten usw. Gelingt es, diese Probleme zu lösen, wird der CL ein weiterer Schritt zur Verbesserung der Diabeteseinstellung ohne gleichzeitige Zunahme von Komplikationen sein. Gera-de für Jugendliche könnte ein solches automatisches System eine enorme Hilfe und Vereinfachung im Diabetesmanagement darstellen.

Fazit für die Praxis

FIn den letzten 15 Jahren kam es zu einer deutlichen Intensivierung der Insulintherapie in der Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes, v. a. der Anteil der Pumpenthe-rapie bei Kleinkindern nahm enorm zu.

FUnter CSII-Therapie kommt es zur signifikanten Reduktion von Hypoglykämien und zu einer leichten Verbesserung der Stoffwechseleinstellung.

FErste Untersuchungen ergaben, dass unter CSII auch die diabetesspezifische Lebensqualität in allen Altersgruppen verbessert werden kann.

FDie CGM wird entweder für einige Tage zur Diagnostik bzw. Therapieoptimierung oder dauer-haft als sensorunterstützte Insulintherapie eingesetzt.

FWird die CGM regelmäßig angewendet, kann es zu einer Verbesserung der Diabeteseinstellung ohne Zunahme von Hypoglykämien kommen.

FErste praktische Schritte auf dem Weg zum „closed-loop“ (künstlicher Pankreas) sind erfolgt.

Korrespondenzadresse

Dr. M. HolderOlgahospital, Klinikum StuttgartBismarckstraße 8, 70176 [email protected]

Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor weist für sich und seine Koautoren auf folgende Beziehungen hin: Der korrespondierende Autor gibt an, dass er Vortragshonorar von der Firma Lilly erhalten hat. B.H. erhielt Vortragshonorare von den Firmen Roche Diagnostics und Novo Nordisk.

Gerade für Jugendliche könnte ein solches automatisches System wie der „closed-loop“ eine enorme Hilfe  und Vereinfachung im Diabetes-management darstellen

Tab. 2  Überblick über die in der Pädiatrie eingesetzten CGM-Systeme

CGM-Modell (Her-steller)

Freestyle Navigator® (Abbott)

Seven® Plus DexCom™ (Nintamed)

iPRO™ 2, Guardian® RT, Guardian® REAL-Time, Paradigm/VEO™ REAL-Time (Medtronic)

GlucoDay®  (A. Menarini  Diagnostics)

Komponenten Sensor Sensor Sensor Mikrodialyse

Funktionsdauer Sensor (Tage)

5 7 (–10) 6 (−10) 2

Messhäufigkeit Glu-kosewerte (min)

1 5 5 3

Alarme + + + +CGM kontinuierliche Glukosemessung


CME

D

Literatur

1. Holl RW, Grabert M, Hoffmeister U et al (2010) Pädiatrische Diabetologie im Wandel. Auswertungen des DPV-Wiss-Registers. Med Welt 2:81–86

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13. Ludwig-Seibold CU, Holder M, Ra-mi B et al (2012) Continuous glucose monitoring in children, adolescents and adults with type 1 diabetes mel-litus: analysis from the prospective DPV diabetes documentation and quality management system in Ger-many and Austria. Pediatr Diabetes 13:12–14

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15. Juvenile Diabetes Research Founda-tion Continuous Glucose Monitoring Study Group (2008) Continuous glu-cose monitoring and intensive tre-atment of type 1 diabetes. N Engl J Med 359:1464–1476

16. Pickup JC, Freeman SC, Sutton AJ (2011) Glycaemic control in type 1 diabetes during real time continu-ous glucose monitoring compared with self monitoring of blood glu-cose: meta-analysis of randomi-zed controlled trials using individual patient data. BMJ 343:d3805. DOI 10.1136/bmj.d3805

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18. Battelino T, Phillip M, Bratina N et al (2011) Effect on continuous glucose monitoring on hypoglycemia in ty-pe 1 diabetes. Diabetes Care 34:795–800

19. Mauras N, Beck R, Xing D et al for the Diabetes Research in Children Net-work (DirecNet) Study Group (2012) A randomized clinical trial to assess the efficacy and safety of real-time continuous glucose monitoring in the management of type 1 diabetes in young children aged 4 to <10 ye-ars. Diabetes Care 35:204–210

20. Klonoff DC, Buckingham B, Christian-sen JS et al (2011) Continuous gluco-se monitoring: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin En-docrinol Metab 96:2968–2979

21. Danne T, Kordonouri O, Holder M et al (2011) Prevention of hypo-glycemia by using low glucose su-spend function in sensor-augmen-ted pump therapy. Diabetes Technol Ther 13(11):1129–1134

CME.springer.de wird zur e.AkademieDie e.Akademie von Springer Medizin ist die Weiterent-wicklung von CME.springer.de und bietet Ihnen ein noch umfassenderes und moderneres Fortbildungsangebot: Mehr als 1500 Fortbildungsmodule, neue e.Learningforma-te und multimediale Elemente machen Ihre Fortbildung und das Sammeln von CME-Punkten noch flexibler und komfortabler.

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D Mitmachen, fortbilden und CME-Punkte sichern unter springermedizin.de/eAkademie

 ?In den letzten 15 Jahren kam es zu einer deutlichen Intensivierung der Insulinthe-rapie bei Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes. Vor allem die Pumpen-therapie nahm stark zu. In welcher Al-tersgruppe sticht der Trend zur Pumpen-therapie besonders hervor?

Bei jungen Kindern <6 Jahren Bei Kindergarten- und jungen Schulkin-

dern (6 bis 9 Jahre) Bei Schulkindern (9 bis 13 Jahre) Bei Jugendlichen (13 bis 17 Jahren) Bei jungen Erwachsenen (>17 Jahre)

 ?Nachfolgend sind Vorteile der Pumpen-therapie im Vergleich zur ICT aufgeführt. Welche Aussage trifft nicht zu?

Nahezu physiologische Insulinfreisetzung Vermeidung häufiger Injektionsschmer-

zen Verzicht auf unnötige Blutzuckerkontroll-

messungen Mehr Flexibilität im Alltag (Mahlzeiten,

Schule, Freizeit, Reisen) Zunahme der Lebensqualität

 ?Welche Aussage zur Insulinpumpen-therapie trifft zu?

Einer der wichtigsten Vorteile der Pum-pentherapie ist die signifikante Reduktion der Hypoglykämien.

Bei motivierten Eltern, deren Kinder auf die Pumpentherapie umgestellt werden, besteht keine Gefahr der Überforderung v. a. durch zu häufige nächtliche Blutzu-ckerkontrollen und Therapieinterventio-nen.

Bei den verschiedenen Pumpenkathetern treten im Kindes- und Jugendalter in der Regel keine Probleme auf, da diese tech-nisch hoch entwickelt sind und sich auto-matisch an das umliegende Gewebe an-passen.

Die Berechnung der Basalrate ist im Kin-des- und Jugendalter recht einfach, da es eine einheitliche, gleich bleibende Dosie-rung für alle Altersstufen gibt.

Die wichtigste Voraussetzung für eine er-folgreiche Insulinpumpentherapie ist, dass das Kind oder der Jugendliche auf Wunsch der Eltern auf die Pumpenthera-pie umgestellt wird.

 ?Welche der folgenden Indikationen zur Umstellung auf die Insulinpumpenthe-rapie (nach AGIP und den Leitlinien der AGPD) trifft nicht zu?

Kleine Kinder, besonders Neugeborene, Säuglinge und Vorschulkinder

Ausgeprägtes Dawn-Phänomen Starke Blutzuckerschwankungen (hohe

Glukosevariabilität) Rezidivierende, schwere Hypoglykämien,

besonders auch nachts Jugendliche ohne Motivation zu einem

vernünftigen Umgang mit ihrem Diabetes

 ?Ein knapp 6-jähriger Junge wechselt in Ihre Betreuung. Seit 3 Jahren ist er an einem Typ-1-Diabetes erkrankt. Bisher ist er mit schnellem und basalem Hu-maninsulin eingestellt, kein Insulinana-log. In den letzten Monaten kam es zu 2 schweren Hypoglykämien, und es fallen stark schwankende Blutzuckerwerte auf. Zusätzlich entwickelt der Junge eine ab-nehmende Toleranz für die täglichen In-jektionen. Die Eltern sind sehr besorgt und mit der jetzigen Therapie unzufrie-den. Was werden Sie tun?

Sie werden die Therapie nicht verändern, da Kinder mit Typ-1-Diabetes in diesem Alter häufig zu Hypoglykämien und star-ken Blutzuckerschwankungen neigen.

Sie ersetzen das schnelle Humaninsulin durch ein schnell wirksames Insulinanalog, damit die Eltern zu jeder Mahlzeit sprit-zen können.

Sie überzeugen die Eltern, dass durch ein lang wirksames Insulinanalog die starken Blutzuckerschwankungen völlig verhin-dert werden können.

Sie stellen den Jungen auf die Insulinpum-pentherapie um, da dadurch signifikant Hypoglykämien verhindert und die Gluko-sevariabilität vermindert werden können.

Sie denken, dass der Junge von seinen El-tern überbehütet wird und veranlassen eine psychologische Beratung.

 ?Kontinuierliche Glukosemessung (CGM) bedeutet eine Kombination von:

Pumpe, Pen und U-100-Insulinspritze Glukosesensor, Transmitter und Empfän-

gergerät Glukosesensor und Blutzuckermessgerät Transmitter, Pumpe und Empfängergerät Glukosesensor, Transmitter und Blutzu-

ckermessgerät

 ?Welche Aussage zur Anwendung der CGM im Kindes- und Jugendalter trifft nicht zu?

Die kontinuierliche Glukosemessung wird auch im Kindes- und Jugendalter immer mehr angewendet, entweder über einige Tage zur Therapieoptimierung oder auch dauerhaft als sog. sensorunterstützte Pumpen- oder Insulintherapie.

Kinder und Jugendliche mit Typ-1-Diabe-tes sind unterschiedlich bereit, aktiv mit Hilfe der sensorunterstützten Pumpenthe-rapie das Management ihres Diabetes zu verändern.

Indikationen für eine CGM sind u. a. häu-fige Hypoglykämien, v. a. nachts, Dawn-Phänomen und stark schwankende Blut-zuckerwerte (hohe Glukosevariabilität).

Zur erfolgreichen Anwendung v. a. einer kontinuierlichen CGM sind keine Erfahrun-gen im Umgang mit dem Diabetes erfor-derlich.


CME-Fragebogen kostenfreie Teilnahme am e.CME  für Zeitschriftenabonnenten

Bitte beachten Sie: F Teilnahme nur online unter:

springermedizin.de/eAkademieF Die Frage-Antwort-Kombinationen werden on-

line individuell zusammengestellt. F Es ist immer nur eine Antwort möglich.

Wird die CGM regelmäßig angewendet, kann es zu einer Verbesserung der Diabe-teseinstellung ohne Zunahme von Hypo-glykämien kommen.

 ?Vanessa, 13 Jahre, leidet seit ihrem 4.Le-bensjahr an einem Typ-1-Diabetes. Seit 2 Jahren wird sie mit einer Pumpenthera-pie behandelt. Im Verlauf hat sie seit eini-ger Zeit ansteigende HbA1c-Werte  trotz Dokumentation guter Blutzuckerwerte im Tagebuch. Die ansteigenden, höhe-ren HbA1c-Werte werden von den Eltern nicht geglaubt. Was werden Sie tun?

Sie zweifeln an der Messgenauigkeit ihres HbA1c-Geräts und überlegen ein neueres Analysegerät anzuschaffen.

Sie machen den Eltern den Vorwurf, sich zu wenig um den Stoffwechsel ihres Kin-des zu kümmern.

Sie veranlassen eine CGM-Untersuchung (verblindet oder offen) zur Verifizierung der aktuellen Stoffwechsellage.

Sie fragen sich, ob die Pumpe noch die richtige Behandlungsmöglichkeit für ihre Patientin ist.

Sie geben dem Mädchen und den Eltern den Rat, dass sie kein Blutzuckertagebuch mehr führen müssen.

 ?Welche Aussage zu dem sog. „closed-loop“ ist richtig?

Ein „closed-loop“ ist ein geschlossener Kreislauf, der die Grundlage für die meis-ten Stoffwechselvorgänge im Körper dar-stellt.

Ein „closed-loop“ ist ein System, das voll-kommen selbstständig das Diabetesma-nagement eines Patienten steuern kann.

Ein „closed-loop“ ist eine Kombination aus Insulinpumpe, Blutzuckermessgerät und computergesteuerten Insulinabgabe (künstliches Messgerät).

Ein „closed-loop“ kann durch den verzö-gerten Anstieg des Plasmainsulinspiegels zu einer Reduktion der maximalen post-prandialen Glukosewerte führen.

Ein „closed-loop“ ist höchstwahrscheinlich für Jugendliche nicht geeignet, weil es zu keiner Hilfe und Vereinfachung im Diabe-tesmanagement führt.

 ?Welche Aussage zur Insulintherapie ist nicht richtig?

Ging man vor etwa 15 Jahren noch davon aus, dass man den Kindern und ihren El-tern möglichst wenige Insulininjektionen, in der Regel 2-mal täglich, zumuten kann (CT), ist heute eine intensivierte Insulin-therapie Standard.

Wurden um die Jahrtausendwende nur einige wenige Kinder, meist Jugendliche, mit einer Insulinpumpe behandelt, wer-den heute etwa 35% aller Kinder und Ju-gendliche mit Typ-1-Diabetes damit thera-piert.

Neben den technischen Weiterentwick-lungen der Pumpen sind auch die Ände-rung des Lebensstils und die Verbesse-rung der Lebensqualität wichtige Gründe für die Zunahme der Pumpentherapie im Kindes- und Jugendalter.

Durch die sorgfältige Beratung und Schu-lung der Kinder und Jugendlichen sowie deren Eltern hat die Gefahr für eine mögli-che Ketoazidose mit der CSII-Therapie so-gar abgenommen.

Die Rate der Abbrecher einer Pumpenthe-rapie ist sehr hoch und umso häufiger, je jünger die Kinder zu Beginn der CSII-The-rapie sind.

Diese zertifizierte Fortbildung ist 12 Mona-te auf springermedizin.de/eAkademie verfügbar. Dort erfahren Sie auch den genauen Teilnahmeschluss. Nach Ablauf des Zertifizierungszeitraums können Sie diese Fortbildung und den Fragebogen weitere 24 Monate nutzen
