INTERACCIONES CARDIOPULMONARES EN EL DAÑO PULMONAR AGUDO
FRANCISCO MANUEL SALMERÓN MARTÍNEZMIR DE CARDIOLOGÍA
23/05/2013
Respiración y Circulación están muy interrelacionadas (cambios espaciales y de presiones intratorácicas).
El intercambio gaseoso en los pulmones viene determinado por el equilibrio entre la ventilación pulmonar y el flujo sanguíneo capilar.
Daño pulmonar agudo (ALI): lesión pulmonar inflamatoria que no es una enfermedad primaria ni una única entidad (expresión de muchas enfermedades que causan esta inflamación pulmonar, a menudo acompañada de lesión inflamatoria de otros órganos HTIC, TRALI, Endotoxemia, Sepsis, …).
VM afectación GC y RVP: aumento de consecuencias de ALI.Intima relación capilar pulmonar y alveolo.
EFECTOS SOBRE LA CIRCULACIÓN DEL PULMÓN DAÑADO• Efecto directo sobre Ventrículo Derecho.• Aumento de RVPulmonares Aumento de trabajo de VD.• VM: Disfunción VD parámetros VM (protección
pulmonar).• Afectación VD Afectación VI.
• Dilatación VDAumento presiones diastólicas VI (presiones microvasculares, edema)
EFECTOS SOBRE LA CIRCULACIÓN DEL PULMÓN DAÑADO• Impacto circulatorio de la Ventilación Mecánica.
• Cambios cíclicos en la presión pleural (PPL).• Respiración Espontánea: PPL cae en inspiración.• VM : PPL aumenta (proporcional al Vt/compliance torácica. Ej: Vt
500, Compliance 100ml/cmH2O Aumento de PPL de 5 cmH2O). También esfuerzo respiratorio, reclutamiento.
• PEEP: aumento PPL (depende de compliance pulmonar y torácica. Importancia del reclutamiento pulmonar).
• Efectos sobre circulación pulmonar.• Disminución de la precarga y Aumento de poscarga del VD.• Aumento presión yuxtacardiacaAumento presión AD:
disminuye llenado VDDisminución flujo Art. Pulmonar Disminución llenado VI Disminución Volumen Sistólico.
• PEEP: efecto más sostenido. Mayor repercusión sobre VCI.• Afectación de circulación sistémica.
EFECTOS SOBRE LA CIRCULACIÓN DEL PULMÓN DAÑADO• VM baja la poscarga del VI reduciendo el trabajo
respiratorio y la HTP.
• Pero: si no aumentamos perfusión, el destete probablemente fracase.
• Saturación Venosa Central y Mixta han sido utilizados para monitorizar el impacto hemodinámico del destete:• paciente con adecuada respiración satisfacen demanda
respiratoria espontánea aumentando el gasto cardiaco y manteniendo saturación venosa normal.
EFECTOS SOBRE LA CIRCULACIÓN DEL PULMÓN DAÑADO• Perfusión comprometida empeora oxigenación:
• Cuando el pulmón esta dañado parte de la sangre venosa --> shunt --> hipoxemia.
• Caída del GC --> deterioro de oxigenación sin afectar la función pulmonar.
• Por el contrario: Tratamientos que aumentan saturación venosa (transfusión, DBT, hipotermia terapéutica,...) pueden aumentar saturacion arterial incluso sin efecto sobre el shunt pulmonar.
EFECTOS SOBRE LA CIRCULACIÓN DEL PULMÓN DAÑADO
• La presión parcial de oxígeno venosa mixta juega un papel en la vasoconstricción pulmonar hipóxica.
• La reducción en el transporte de oxígeno sistémico puede producir modestos incrementos en las resistencias vasculares pulmonares, potencialmente importantes cuando la LPA ha provocado una disfunción ventricular derecha.
• (ECMO: aumenta saturación arterial pulmonar: mejoría de VD).
EFECTOS DE LA CIRCULACIÓN SOBRE EL PULMÓN DAÑADO
•Presión Microvascular:
• Ley de Starling: paso de liquido desde el vaso al intersticio pulmonar depende de la presión microvascular pulmonar.
• Función Circulatoria afecta a las presiones Microvasculares contribuyendo al daño pulmonar inducido por ventilación y a la redistribución del flujo pulmonar.
EFECTOS DE LA CIRCULACIÓN SOBRE EL PULMÓN DAÑADO
• Presión Microvascular:
• Viene determinada por el estado circulatorio, la función ventricular (sistólica, diastólica, influencia de valvulopatias), presiones vasculares sistémicas medias (las consecuencias del tono y relleno venoso), y la impedancia de la eyección ventricular izquierda (incluye la resistencia presentada por pequeñas arterias y arteriolas y el grado de distensibilidad de las grandes arterias).
EFECTOS DE LA CIRCULACIÓN SOBRE EL PULMÓN DAÑADO• Presión Microvascular• Disminuir presión microvascular (PVC < 4 mmHg o
PCP < 8 mmHg)reduce edema pulmonar y consecuencias. mejora la función pulmonar y acorta tiempo de VM y UCI comparado con manejo de fluidos tradicional.
• Otros escalones para disminuir PMCVascular: • Aumento de contractilidad de VI.• Reducción de precarga.• Soporte pulmonar extracorpóreo: ECMO (no efecto directo
sobre presión microvascular o hemodinámica sistémicaefectos de segundo nivel: vasodilatación pulmonar, cambios en pCO2 arterial, aumento de transporte de oxigeno sistémico.
EFECTOS DE LA CIRCULACIÓN SOBRE EL PULMÓN DAÑADO• Perfusión pulmonar y aumento de daño pulmonar inducido
por Ventilación Mecánica.
• Pulmón dañado susceptible de lesión por Ventilador. Estado de la perfusión capilar pulmonar contribuye al Ventilator-Induced Lung Injury (VILI). Presiones microvasculares suficientemente altas causan insuficiencia del capilar pulmonar.
• Cuando las presiones microvasculares están elevadas debido a la disfunción ventricular izquierda, se presenta como edema pulmonar cardiogénico.
• Elevaciones transitorias de Presión Microvascular: relacionado con patogénesis de edema pulmonar de altura, edema neurogénico, hemorragia pulmonar inducida por ejercicio.
EFECTOS DE LA CIRCULACIÓN SOBRE EL PULMÓN DAÑADO• Redistribución del flujo sanguíneo pulmonar.
• El daño pulmonar es muy heterogéneo: conviven zonas normales con alteraciones de la Ventilación/Perfusión.
• La distribución del flujo de sangre entre las áreas enfermas y normales está condicionada por la gravedad, posición, la presión auricular izquierda, la presión alveolar y vasodilatadores (sistémicos e inhalados).
EFECTOS DE LA CIRCULACIÓN SOBRE EL PULMÓN DAÑADO• Redistribución del flujo sanguíneo
pulmonar.
• Decúbito prono produce un menor gradiente en el flujo sanguíneo pulmonar que elnsupino, lo que podría reducir el VILI (demostrado en animales). La redistribución del flujo sanguíneo a la región pulmonar anterior (más aireada) explica en parte el aumento de la oxigenación durante este tratamiento.
EFECTOS DE LA CIRCULACIÓN SOBRE EL PULMÓN DAÑADO• Redistribución del flujo sanguíneo pulmonar.
• Uso de vasodilatadores en el circuito del respirador: redistribución del flujo pulmonar.• Oxido nítrico inhalado. Prostaciclinas. Reducen shunt
(aumentan pO2, disminuyen resistencia vascular pulmonar).
• Modo del respirador: modos de respiración espontánea (redistribución de flujo sanguíneo de zonas comprometidas a no comprometidas +/- mejorar ventilación de las comprometidas).
EFECTOS DE LA CIRCULACIÓN SOBRE EL PULMÓN DAÑADO• Respuesta a fluidos en situación de shock.
• Proporción significativa de pacientes con Shock (especialmente Séptico) que no se mejora la perfusión con los fluidos.
• Los parámetros hemodinámicos estáticos clásicos, como PVC y la PCP, son pobres predictores de respuesta al líquido, a no ser que estén muy bajos. Estimación ETT de VCI, VTDVD y VTDVI fallan en la identificación de respondedores.
EFECTOS DE LA CIRCULACIÓN SOBRE EL PULMÓN DAÑADO• Respuesta a fluidos en situación de
shock.• Parámetros dinámicos son mas
indicados. • La repercusión respiratoria sobre la
precarga derecha explica variaciones en el flujo sistólico, presión de pulso, velocidad de flujo aórtico, y cambios respiratorios de VCI (grandes cambios: beneficio de aporte líquido).
• Las variaciones que la VM induce en: PA sistólica, Presión de pulso, VCS&I diámetro, velocidad de flujo aórtico, volumen sistólico, y la IVT del TSVI Predicen la respuesta a bolus de volumen.
EFECTOS DE LA CIRCULACIÓN SOBRE EL PULMÓN DAÑADO
• Respuesta a fluidos en situación de shock.
• Durante la insuflación pasiva, la sangre es expulsada del pulmón hacia la AI aumentando precarga de VI aumento de llenado de VI. Si el VI es respondedor a volumen, el flujo de salida de VI aumenta en inspiración.
• Inspiracion reduce postcarga de VI bajando la presión transmural durante la eyección y acelarando el vaciado de aorta torácica en diástole (efectos generalmente triviales).
IMPLICACIONES CLÍNICAS