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INTOXICACIONES AGUDAS

MANEJO GENERAL

Servicio de Emergencias Hospital Calderón Guardia

INTOXICACIONES GENERALIDADES

85% se producen en el hogar 64 % en niños menores de 6 años 88 % son accidentales 76 % son por ingestión 84 % no sufren efectos clínicos

importantes

INTOXICACIONES GENERALIDADES

NIÑOS < 6 años

Accidentales Leves (poco efecto clínico)

Baja mortalidad > 6 años, descartar

abuso,experimentación o intento de suicidio

ADULTOS

Intencionales– Abuso recreativo– Simulación de suicidio– Suicidio

Severas 85% de internamientos Mayor mortalidad

CAUSAS MÁS COMUNES DE EXPOSICIÓN

Productos de limpieza del hogar Analgésicos Cosméticos y productos de limpieza personal Plantas Antigripales y antitusígenos Hidrocarburos Fármacos de aplicación tópica Pesticidas

CAUSAS MÁS COMUNES DE MUERTE

Antidepresivos Analgésicos Sedantes hipnóticos Drogas recreativas Pesticidas Alcoholes Drogas cardiovasculares Antiasmáticos Anticonvulsivantes

MANEJO GENERAL DE INTOXICACIONES AGUDAS

1. Estabilización inicial

2. Reconocimiento de síndromes tóxicos

3. Descontaminación4. Administración de antídotos o medidas

terapéuticas específicas (cuando estén indicadas)

5. Aumentar la eliminación de toxinas (cuando esté indicado)

6. Tratamiento de soporte y complicaciones

INTOXICACIONES AGUDAS ESTABILIZACIÓN INICIAL

Vía aérea Ventilación y oxigenación Circulación

“Coctel” para pacientes en coma

A

B

C

N naloxone

O oxígeno

T tiamina

A dextrosa


ESTABILIZACIÓN INICIAL

VIA AÉREA– Crítico su control en intoxicaciones que deprimen el S.N.C.– Intubación endotraqueal temprana reduce el riesgo de

broncoaspiración

CIRCULACIÓN– Acceso intravenoso– Expansión de volumen– Reemplazo electrolítico– Administración de antídotos


SÍNDROMES TÓXICOS

Anticolinérgico– Alcaloides de la belladona– Anticolinérgicos sintéticos– Anticolinérgicos secundarios

Periféricos– Sequedad de piel y mucosas– Sed, disfagia– Visión borrosa, midriasis– Taquicardia, HTA– Íleo, globo vesical

Centrales– Letargo, confusión– Inquietud, alucinaciones– Delirio, convulsiones


SÍNDROMES TÓXICOS

COLINÉRGICO– INHIBIDORES DE

COLINESTERASAS– ACETILCOLINA– MUSCARINA– BETANECOL

Efectos muscarínicos– Sudoración, miosis, lágrimas,

sialorrea– Vómitos, diarrea, tenesmo– Bradicardia, hipotensión

Efectos nicotínicos– Fasciculaciones, calambres,

debilidad– Insuficiencia respiratoria– Taquicardia, hipertensión

Efectos en S.N.C.– Ansiedad, inquietud, agitación,

convulsiones– Coma


SÍNDROMES TÓXICOS

Abstinencia– Alcohol– Barbitúricos– Benzodiazepinas– Cocaína– Opioides

Simpaticomiméticos– Anfetaminas, teofilina– Cafeína, cocaína– Efedrina, catecolaminas

Midriasis, piloerección, insomnio, inquietud,

Hipertensión, taquicardia Alucinaciones, calambres Convulsiones, depresión

Excitación S.N.C. Convulsiones Hipertensión, taquicardia Midriasis, piel húmeda


SÍNDROMES TÓXICOS

NARCÓTICO– Codeína, heroína– Dextrometorfano– Morfina, fentanil– Difenoxilato

EXTRAPIRAMIDAL– Fenotiacinas– Butirofenonas– Metoclopramida

Depresión S.N.C.miosisdepresión respiratoriahipotensión respuesta a naloxone

distonías, rigideztemblor, tortícolisopistótonos, trismolaringoespasmo, disfonía

Síndromes tóxicos asociados a exposición química masiva

Síndrome de gases irritantes– Irritación de ojos, nariz, garganta– Tos, dificultad respiratoria, sibilancias, dolor torácico– Puede tener una presentación retardada

– Amoniaco, cloro, dióxido de nitrógeno, fosgenoAmoniaco, cloro, dióxido de nitrógeno, fosgeno


Síndrome de gases irritantes– Irritación de ojos, nariz, garganta– Tos, dificultad respiratoria, sibilancias, dolor torácico– Puede tener una presentación retardada

– Amoniaco, cloro, dióxido de nitrógeno, fosgenoAmoniaco, cloro, dióxido de nitrógeno, fosgeno


Quemaduras químicas– Dolor y quemaduras de piel– Irritación de membranas mucosas– Efectos sistémicos

– Acido clorhídrico, solventes , ac. Fluorhídrico hidrocarbonados,desgrasadores y quita manchas


Insecticidas organofosforados– Crisis colinérgica

Miosis, disnea, sudoración, broncorrea, sibilancias, vómitos, diarrea, fasciculaciones, convulsiones, coma

– Organofosforados y carbamatos, gases nerviosos


Exposición aguda a solventes

– Cefalea, náuseas, irritación de mucosas, confusión, síncope

– Solventes de pinturas, desengrasantes, lubricantes, tolueno, tricloroetileno


Tóxicos metabólicos, “Knock-down”

– Pérdida rápida de conciencia, convulsiones, hipotensión, paro cardiaco

– Cianuro, CO, fosfina, ac. sulfhídrico

RUTAS DE EXPOSICIÓN EN INTOXICACIONES HUMANAS

Ingestión

inhalación

dérmica

ocular

mordedura/picadura

otras

Intoxicaciones agudas

Tratamiento– Vía Aérea

– Buena ventilación

– Circulación + ( NOTA)

– Descontaminación

– Eliminación

– Tx especíFico (antídotos)

– Get tox Help

Diagnóstico

– Historia clínica– Examen físico

– Reconocer síndromes tóxicos

– Tests diagnósticos

INTOXICACIONES AGUDAS DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL

• Eméticos• Lavado gástrico• Carbón activado• Catárticos• Lavado intestinal total

INTOXICACIONES AGUDAS DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL

Eméticos inefectivos y riesgosos– Remedios caseros (clara de huevo, agua con sal)– Estimulación mecánica

Eméticos efectivos– Jarabe de ipecacuana

Útil a nivel extrahospitalario No está indicado a nivel hospitalario

– Otros (apomorfina, sulfato de cobre) No recomendados

DESCONTAMINACIÓN

LAVADO GÁSTRICO

No hay evidencia definitiva que mejore la sobrevida Parcialmente efectivo en eliminar alguna cantidad del tóxico ingerido

38 % - 15 minutos 26 % - 30 minutos

13- 16 % - 60 minutos Aumenta el vaciamiento gástrico Limitar su uso a:

– Intoxicaciones severas– con menos de 1 hora (Excepto en las que disminuyen el vaciamiento gástrico)

– Tóxicos no absorbidos por el carbón activado( salicilatos, metales pesados)

DESCONTAMINACIÓN

LAVADO GÁSTRICO

Utilizar sondas orogástricas– 24 a 28 F niños– 34 a 40 F adultos

Más efectivo el sistema de flujo bajo gravedad Contraindicado en:

– Depresión de la conciencia– Cáusticos y corrosivos– Ingesta de derivados del petróleo

No utilizarlo como medida de amedrentamiento

DESCONTAMINACIÓN

CARBÓN ACTIVADO

Adsorbente que liga y previene la absorción del tóxico Área de adsorción de 950 – 2000 m2 /g Eficacia similar o superior al lavado gástrico y los émeticos Sólo los tóxicos de bajo peso molecular no se adsorben

( hierro, litio, alcoholes) Administración voluntaria o por sonda Dosis única: 1 g / Kg

CARBÓN ACTIVADO INDICACIONES

No está indicado su uso en forma rutinaria Indicado en intoxicaciones potencialmente

sintomáticas o asociadas a mortalidad Afinidad por la toxina (no es útil en cáusticos, cianuro,

hierro, litio, alcoholes, malatión, ácido bórico, derivados del petróleo)

Que no exista una gran separación entre la ingesta del tóxico y la administración del carbón

DESCONTAMINACIÓN

CARBÓN ACTIVADO

DOSIS MÚLTIPLE– Grandes cantidades de tóxico– Productos de liberación sostenida– Tóxicos con circulación enterohepática– Otros ( fenobarbital, teofilina, digoxina)

Aumentar la eliminaciónMÚLTIPLES DOSIS DE CARBÓN ACTIVADO

Adsorbe toxinas secretadas en la mucosa gastrointestinal previniendo su reabsorción

Fenobarbital teofilina digoxina Carbamazepinaquinina dapsona

Toxinas con circulación enterohepática Digitoxina antidepresivos tricíclicos Indometacina carbamazepina

DESCONTAMINACIÓN

CATÁRTICOS

Aumenta ligeramente la eliminación de toxinas al administrarse con carbón activado

Los riesgos con su uso son mayores que los beneficios

No deben usarse rutinariamente De emplearse dar únicamente una dosis

DESCONTAMINACIÓNIRRIGACIÓN INTESTINAL TOTAL

Administración continua por sonda gástrica de polietilenglicol no absorbible ( 2L/h hasta recuperar los objetos y el líquido rectal sea claro)

Indicado en: transporte de drogas ilícitas

medicamentos de liberación sostenida

INTOXICACIONESADMINISTRACCIÓN DE ANTÍDOTOS y empleo de medidas específicas

Sólo se utilizan en el 1% de las intoxicaciones

El número de agentes tóxicos con antídoto es muy limitado

EMPLEO DE ANTÍDOTOS Y ANTAGONISTAS ESPECÍFICOS

Acetaminofén Alcoholes Atropina Benzodiacepinas Cianuro Hierro Monóxido de carbono Metahemoglobinemia

N-acetilcisteína

Alcohol etílico

Fisostigmina

Flumacenil

Nitrato de amilo y sodio

Deferoxamina

Oxígeno al 100%

Azul de metileno

EMPLEO DE ANTÍDOTOS Y ANTAGONISTAS ESPECÍFICOS

Opiáceos Organofosforados Carbamatos Plomo Digoxina Betabloqueadores Antidepresivos tric. Isoniazida

Naloxone Atropina/obidoxina Atropina EDTA(edetatodisódico cálcico)

Frac. FAB antidigoxina

Glucagon Bicarbonato de sodio Piridoxina

INTOXICACIONESAUMENTAR LA ELIMINACIÓN DEL TÓXICO

Múltiples dosis de carbón activado Diuresis forzada

Diuresis forzada alcalina (A.A.S, barbituricos)

Diuresis forzada ácida (fuera de uso)

Depuración extrarrenal Hemodiálisis (litio, alcoholes)

Hemofiltración/hemoperfusión Exanguineotransfusión

AUMENTAR LA ELIMINACIÓN DEL TÓXICO

Diuresis forzada– No hay evidencia clara en su favor– Se asocia a riesgo de edema pulmonar, hiponatremia y

aumento de la P.I.C. Diuresis alcalina

– Eficacia comprobada en salicilatos y barbitúricos Diuresis ácida

– No está indicada y se considera riesgosa

INTOXICACIONES AGUDASTRATAMIENTO DE COMPLICACIONES

Convulsiones– Diazepán– Fenobarbital– Fenitoína– Relajantes musculares– Otros

Alteración de la conducta

Requieren tx precoz Efecto inmediatoEfecto prolongadoNo es eficaz o contraindicadaRefractarias a tratamientoPiridoxina (intox. Isoniazida)

Etapas iniciales de tóxicos que deprimen el S.N.C.

Sujetadores físicosSujetadores farmacológicos

INTOXICACIONES AGUDASCOMPLICACIONES RESPIRATORIAS

Broncoaspiración– Paciente con estado de conciencia alterado, vómito, estridor,

disminución del reflejo nauseoso debe procederse a intubación endotraqueal en forma inmediata.

Broncoconstricción– Broncodilatadores usuales

Edema pulmonar no cardiogénico– Ventilación mecánica, FIO2 altos, P.E.E.P.

INTOXICACIONES AGUDASCOMPLICACIONES CARDIOVASCULARES

Taquiarritmias– Monitoreo cardiaco – Benzodiacepinas– Antiarrítmicos apropiados ( si es necesario)

Betabloqueadores / ß1selectivos

Bradiarritmias– Atropina– Cronotrópicos positivos– Glucagon, calcio– Marcapaso

INTOXICACIONES AGUDASCOMPLICACIONES CARDIOVASCULARES

Alteraciones en la conducción/arritmias– Bicarbonato de sodio– Lidocaina

Hipotensión– Líquidos cristaloides– Vasopresores

Hipertensión– benzodiacepinas– Vasodilatadores

Síndromes coronarios agudos– Benzodiacepinas– Nitroglicerina

NOVEDADES EN MANEJO DE INTOXICACIONES

Calcioantagonistas– Tratamiento convencional

Líquidos endovenosos Calcio Dopamina, dobutamina Glucagon

– Nuevo enfoqueHiperinsulinemia - euglicemia ( 0.5 U insulina /Kg,

dextrosa 10% 100ml/hora)

NOVEDADES EN MANEJO DE INTOXICACIONES

Hipoglicemia por sulfonilureas– Tratamiento convencional

Dextrosa endovenosa Monitoreo de glicemias

– Nuevo enfoque Octreótido (octapeptico sintético de la somatostatina)