Download ppt - Investigacion de accidentes (tasc)

CADA VEZ QUE LE OCURRA UN ACCIDENTE, NO OLVIDE REFLEXIONAR

SOBRE LAS POSIBILIDADES QUE TIENE

DE PODER SACARLE PROVECHO A ESTA

CIRCUNSTANCIA

EPICTETUS, 60 - 120 A.C.

INVESTIGACION DE INCIDENTES TASC 2

RECONOCER Y USAR LOS SIETE PASOS A SEGUIR EN LA RESPUESTA INICIAL

DE UN ACCIDENTE

RECOPILAR EVIDENCIA USANDO LAS CUATRO “P”s. (POSICION, PERSONAS,

PARTES Y PAPEL).

IDENTIFICAR Y USAR AL MENOS TRES METODOS PARA CONSERVAR

EVIDENCIAS DE POSICION.

USAR LAS GUIAS PARA ENTREVISTAS EFECTIVAS.

IDENTIFICAR LAS EVIDENCIAS DE PARTES

IDENTIFICAR LAS EVIENCIAS DE PAPEL CONTENIDAS EN LOS REGISTROS

USAR EL MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS PARA ANALIZAR LAS

EVIDENCIAS

IDENTIFICAR LAS PERDIDAS, CONTACTOS, CAUSAS INMEDIATAS , CAUSAS

BASICAS Y FALLA DE CONTROL ADMINISTRATIVO.

DESARROLLAR Y CLASIFICAR LAS ACCIONES DE CONTROL ESPECIFICAS EN:

INMEDIATAS, CORRECTIVAS, Y PREVENTIVAS

COMPLETAR EL INFORME DE INVESTIGACION DEL ACCIDENTE CON LA

INFORMACION APROPIADA.INVESTIGACION DE INCIDENTES

TASC 3

OBJETIVOS


AGENDA:

1) DEFINICIONES Y TERMINOLOGIA

2) LA RESPUESTA INICIAL

3) RECOPILACION DE INFORMACION Y EVIDENCIAS

4) ANALISIS DE CAUSAS

5) DESARROLLO DE ACCIONES CORRECTIVAS

6) INFORMES Y CONCLUSIONES

7) DIFUSION DE LECCIONES APRENDIDAS


1)DEFINICIONES Y TERMINOLOGIA

Desviación detectada o no en el Sistema de Gestión HSE de la organización, que si no es corregida a tiempo causa o puede llegar a causar un incidente.Se presenta porque una regla, norma o estándar no existe, es inadecuada o no se cumple.Puede ser un acto subestándar o una condición subestándar.


Operar los equipos sin autorización.

Desobedecer las advertencias.

Olvidarse de colocar los seguros.

Conducir a velocidades inadecuadas.

Poner fuera de servicio los mecanismos de seguridad.

Eliminar los resguardos de seguridad.

Emplear equipo defectuoso.

ACTOS SUBESTANDARES

Comportamientos de las personas que se desvían de un estándar o norma aceptada y que, si no se controlan, podrían generar un incidente.


Protecciones y resguardos inadecuados.

Equipos de protección inadecuados o insuficientes.

Herramientas - Equipos o materiales defectuosos.

Espacios limitados para desenvolverse.

Sistema de advertencia insuficiente.

Riesgo de incendio y explosión.

CONDICIONES SUBESTANDARES

Circunstancias del medio que se desvían de un estándar o norma aceptada y que, si no se controlan, podrían generar un incidente.


INCIDENTE: Evento o cadena de eventos no planeados, no deseados y todos previsibles que generaron (accidente) o que, bajo circunstancias ligeramente diferentes, pudieron haber generado (casi-accidente): lesiones, enfermedades o muerte a las personas, daño a los bienes, al medio ambiente, a la imagen de la Empresa y/o a la satisfacción del cliente. Sepresenta por la coincidencia en el tiempo y en el espacio de varias fallas de control.

INCIDENTE


Incidente sin consecuencias reales, es decir con consecuencias potenciales.

CASI-ACCIDENTE:


Acontecimiento no deseado que resulta en daño a las personas, propiedad, pérdidas en el proceso o al medio ambiente.

ACCIDENTE

Incidente con consecuencias reales.


Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo y que produzca al trabajador, una lesión orgánica, perturbación funcional, invalidez o la muerte.

ACCIDENTE DE TRABAJO (NTC-3701)


Está relacionado con el trabajador cuando:

El trabajador se lesiona durante la ejecución de ordenes.

Por acción de terceras personas.

En el recorrido de la casa al trabajo, si el transporte lo suministra la empresa.

En eventos deportivos representando la empresa.

No está relacionado con el trabajo cuando:

El que se produzca por la ejecución de actividades diferentes para las cuales fue contratado.

Fuera de la empresa, durante permisos, así se trate de permisos sindicales.

RELACION DEL CASO CON EL TRABAJO


Se considera enfermedad profesional todo estado patológico permanente o temporal que sobrevenga como consecuencia obligada y directa a la clase de trabajo que desempeña el trabajador o del medio ambiente en que se ha visto obligado a trabajar, y que haya sido determinado como enfermedad profesional por el Gobierno Nacional.

ENFERMEDAD PROFESIONAL


Es aquella que según el cuadro agudo de la enfermedad que presente el trabajador, le impide desempeñar su capacidad laboral por un tiempo determinado.

INCAPACIDAD TEMPORAL


Se considera como incapacitado permanente parcial al trabajador que, como consecuencia de un accidente de trabajo o una enfermedad profesional presente una disminución definitiva, igual o superior al 5% pero inferior al 50 % de su capacidad laboral.

INCAPACIDAD PERMANENTE PARCIAL


Se considera inválido un trabajador que por causa de origen profesional, no provocada intencionalmente, hubiese perdido el 50% o más de su capacidad laboral.

INVALIDEZ


Número de días calendario durante los cuales el trabajador está inhabilitado para laborar según concepto expedido por el médico. Para el cálculo de los índices, cuando los días de incapacidad médica de un caso determinado difieran con los días cargados, se tomará únicamente el valor más alto de los dos.

DIAS DE INCAPACIDAD


Número de días de trabajo en el que el empleado está inhabilitado o limitado para laborar. No se incluyen los días en que el trabajador no tuvo que asistir al trabajo, como los días festivos, de descanso, compensatorios, licencias y huelgas.

DIAS PERDIDOS

2008


Es el número de días que se cargan o se asignan a una lesión ocasionada por un accidente de trabajo o enfermedad profesional siempre que la lesión origine: muerte, invalidez o incapacidad permanente parcial. Los días cargados se utilizan solamente para el cálculo de los índices de severidad, como estimativo de la pérdida real causada.

DIAS CARGADOS


LESION SERIA O GRAVEIncluye lesiones graves e incapacitantes(ANSI - Z16.1, Revisada 1967, proporción de 1-15)

ESTUDIO DE LA PROPORCION DE ACCIDENTES

600

30

10

1

INCIDENTES SIN LESION O DAÑO VISIBLE. (Cuasi-accidentes o escapadas milagrosas).

ACCIDENTES CON DAÑO A LA PROPIEDADTodos los tipos.

LESION menorToda lesión reportada menos que grave.


El empleador es el responsable del registro de todos los casos que se presenten a sus trabajadores directos.

Existe contrato de trabajo con el empleador.

La actividad realizada es personal.

Subordinación del trabajador.

Existe un salario como retribución.

RESPONSABILIDAD DEL REGISTRO



Cuando se presente una falla de control, el funcionario de la Empresa, contratista o visitante que la detecte debe intervenir inmediatamente para lograr:

Que, mediante la interacción pro-activa, madura y positiva, la persona que comete el acto subestándar modifique inmediatamente su comportamiento, o

Que la condición subestándar sea corregida adecuadamente, lo antes posible.

Para ello, toda falla de control debe ser reportada y registrada a fin de tomar las acciones pertinentes antes de que se generen consecuencias reales.

El supervisor o encargado del área debe tomar acciones inmediatas, identificar las acciones correctivas, gestionar los recursos ante el Jefe Inmediato y originar las órdenes de trabajo correspondientes.

Estas acciones deben registrarse en la herramienta informática para posterior utilización en el análisis estadístico de incidentes y fallas de control.


Supervisores de línea

Administración de nivel medio.

El personal asesor.

QUIEN DEBE INVESTIGAR


• Técnica de Análisis Sistemático de Causas – TASC.

• Análisis de Causa Raíz – ACR.

• Tormenta de Ideas.

• Diagrama de Afinidad.

• Diagrama de Relaciones.

• Diagrama Espina de Pescado o de Causa y Efecto (Ishikawa).

• Por qué, por qué, por qué.

•Análisis ó Árboles de Falla.

METODOLOGIAS DE SOPORTE PARA LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES


LA RESPUESTA INICIAL


LA RESPUESTA INICIAL

QUE FALLO?

DAVE COMENZO A CULPAR INMEDITAMENTE

DAVE NO TOMO EL CONTROL DEL LUGAR

SE PRODUJO UN ACCIDENTE SECUNDARIO CUANDO JD. RESBALO DEBIDO AL ACEITE DERRAMADO EN EL SUELO

NUNCA SE SUMINISTRARON LOS PRIMEROS AUXILIOS A LAS VICTIMAS

NINGUNA PERSONA FUE ASIGNADA A CALMAR A LOS EMPLEADOS LESIONADOS

HUBO UNA POBRE COMUNICACIÓN ENTRE DAVE Y RENEE, LA OPERADORA DE TELEFONOS, LO CUAL CAUSO MAYOR CONFUSION

A RENEE SE LE PIDIO QUE SE OCUPARA TEMPORALMENTE DEL CONMUTADOR Y PROBLABLEMENTE NO ESTABA PREPARADA PARA LOS PROCEDIMIENTOS DE EMERGENCIA

SE SOLICITARON SERVICIOS DE EMERGENCIA INNECESARIOS DEBIDO A LA DEFICIENTE COMUNICACIÓN

DAVE ALTERO EL LUGAR DEL ACCIDENTE AL RETIRAR OBJETOS DEL MISMO

DURANTE EL RETIRO DE LOS EQUIPOS ALGUNOS OBJETOS FUERON DAÑADOS INNECESARIAMENTE

NO SE NOTIFICO LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE AL DIRETOR DE OPERACIONES, LO CUAL EMPEORO LA YA DEFICIENTE COMUNICACIÓN

SE PERDIO MUCHO TIEMPO EN FORMA INNECESARIA EN LA OBTENCION DE ASISTENCIA MEDICA


LOS SIETE PASOS DE LA RESPUESTA INICIAL

TOMAR EL CONTROL EN EL LUGAR DE LOS HECHOS

PROCURAR LA PRESTACION DE LOS PRIMEROS AUXILIOS A LAS VICTIMAS Y SOLICITAR AYUDA DE EMERGENCIA

CONTROLAR LOS ACCIDENTES POTENCIALES SECUNDARIOS

IDENTIFICAR LAS FUENTES DE LAS EVIDENCIAS EN EL LUGAR DE LOS HECHOS

EVITAR QUE LAS EVIDENCIAS SE ALTEREN O SEAN RETIRADAS

INVESTIGAR PARA DETERMINAR EL POTENCIAL DE LAS PERDIDAS O DAÑOS

NOTIFICAR AL NIVEL DE LA GERENCIA QUE CORRESPONDA


PELICULA CAPITULO 4


QUE TAN BIEN USO DAVE LOS SIETE PASOS DE LA RESPUESTA INICIAL

TOMAR EL CONTROL EN EL LUGAR DE LOS HECHOS• Comenzó solicitando la atención de todos• Nunca culpo a ninguna persona• Envió a una persona a llamar a la operadora, para así poder el mismo mantener el control en el lugar de

los hechos PROCURAR LA PRESTACION DE LOS PRIMEROS AUXILIOS A LAS VICTIMAS Y

SOLICITAR AUDA DE EMERGENCIA • Asigno a un empleado para que calmara y tranquilizara a Lisa hasta que llegara la atención de primeros

auxilios y así evitar complicaciones• Envió a Chris a solicitar los servicios de primeros auxilios con la operadora• Envió a un trabajador a tranquilizar al operador del montacargas CONTROLAR LOS ACCIDENTES POTENCIALES SECUNDARIOS• Evito que J D pisara el aceite cuando lo asigno a calmar a Bob.• Coloco a un empleado delante del charco de aceite para impedir que alguien lo pisara y sufriera un

accidente. IDENTIFICAR LAS FUENTES DE LAS EVIDENCIAS EN EL LUGAR DE LOS HECHOS• Bloqueo el área del accidente una vez que el equipo de emergencias fue despachado EVITAR QUE LAS EVIDENCIAS SE ALTEREN O SEAN RETIRADAS• Conservo la evidencia al colocar un empleado frente al charco de aceite e impedir que lo limpiaran• Ordeno bloquear el área• Con una cámara fotografió la posición original del lugar para registrar la evidencia de posición. INVESTIGAR PARA DETERMINAR EL POTENCIAL DE LAS PERDIDAS O DAÑOS• Decidió conservar la evidencia cuando determino que el accidente pudo haber sido peor NOTIFICAR AL NIVEL DE LA GERENCIA QUE CORRESPONDA• Envió a Chris para que le notificara al jefe de departamento• Esta acción redujo tiempo en la asistencia medica en el lugar de los hechos• Ayuda a los jefes cuando su contribución sea indispensable en la investigación de un incidente


ESTAMOS PREPARADOS EN NUESTRA EMPRESA PARA RESPONDER A UN

ACCIDENTE

ANALISEMOS ALGUNOS CASOS CONCRETOS.

EN GRUPOS DE CUATRO PERSONAS COLOQUEMOS UNA SITUACION QUE SE HAYA PRESENTADO EN SU PLANTA O INSTALACION Y DISCUTAMOS EL PLAN DE REACCION A UNA EMERGENCIA O ACCIDENTE.


RECOPILACION DE INFORMACION Y EVIDENCIAS


EL SISTEMA DE LAS CUATRO “P”s.

1. EVIDENCIA DE POSICION INCLUYE LA UBICACIÓN DE PERSONAS, EQUIPOS, MATERIALES Y AMBIENTE

2. EVIDENCIA DE PERSONAS INCUYE LA DECLARACION DE TESTIGOS Y OTRAS PERSONAS IMPLICADAS

3. EVIDENCIA DE PARTES INCLUYE LA MAQUINARIA Y CUALQUIER OTRO EQUIPO QUE PUDO HABER

CONTRIBUIDO AL ACCIDENTE

4. EVIDENCIA DE PAPEL INCLUYE TODOS LOS REGISTROS RELACIONADOS CON EL ACCIDENTE


QUE PROBLEMAS PUDO HABER OCASIONADO LA REMOCION O ELIMINACION DE

EVIDENCIAS?

METODOS MAS COMUNES PARA PRESERVAR LAS EVIDENCIAS DE POSICION .

BOSQUEJOS CROQUISMAPAS Y PLANOSFOTOGRAFIASOTROS


EL SISTEMA DE LAS CUATRO “P”s.

1. EVIDENCIA DE PERSONAS

QUE FUE LO QUE FALLO?

QUE HIZO DAVE MAL CUANDO ENTREVISTO A CHRIS?

La hora (Durante el almuerzo)El lugar (La cafetería) (delante de los compañeros de trabajoLas preguntas (Orientando al testigoEl comportamiento de Dave (No dejando hablar a Chris)

Todo esto pudo distorsionar el testimonio de Chris


REGLAS PARA RECOLECTAR LA EVIDENCIA DE LAS PERSONAS

1) Entreviste en forma individual y en el lugar adecuado.

2) Haga que la persona se sienta cómoda.

3) Logre la versión personal del individuo.

4) Formule las preguntas necesarias en el momento oportuno.

5) Brinde retroalimentación al entrevistado.

6) Tome nota oportuna de la información clave.

7) Utilice ayudas visuales en la entrevista.

8) Finalice en forma positiva y mantenga un contacto permanente.


QUE EVIDENCIA FUE REVELADA EN LA ENTREVISTA DE DAVE Y CHRIS?

Chris dijo que lisa se encontraba subida en la escalera

Chris no estaba muy seguro de lo que había visto hasta después del impacto

La ubicación en el suelo del sujeta papeles hace presumir que fue colocado allí cuando Lisa se agachaba, en vez de haberse caído.

El zapato encontrado en la estantería es fruto de la imaginación de Chris de lo que pudo haber ocurrido


QUE EVIDENCIA FUE REVELADA EN LA ENTREVISTA DE DAVE Y LISA?

Lisa declaro que se encontraba cerca de los estantes realizando una auditoria de calidad, e impidió que Chris se subiera en la estantería

Lisa declaro que estaba arrodillada en el suelo, cuando se produjo el contacto, ella oyó a Bob gritar “cuidado” y después la carga golpeo su pierna

Lisa vio a Bob perder el control del montacargas antes de acercarse al charco de aceite.


QUE EVIDENCIA FUE REVELADA EN LA ENTREVISTA DE DAVE Y BOB?

Bob confirmo que los frenos no funcionaron

El trato de evitar chocar contra Lisa, lo que causo que las cajas se cayeran golpeando a Lisa

El vio a Lisa arrodillada en el suelo, no en la estantería

El grito Cuidado.


QUE EVIDENCIA FUE REVELADA EN LA ENTREVISTA DE DAVE Y J. D.?

J. D. confirmo que había aceite en el suelo debido a un trabajo de mantenimiento en una tubería del techo

J. D. confirmo que no funcionaron los frenos, pero se le olvido colocar la etiqueta de fuera de servicio al montacargas

Lisa vio a Bob perder el control del montacargas antes de acercarse al charco de aceite.


EVIDENCIA DE PARTES

Que partes o materiales pudieron haber contribuido a la ocurrencia del accidente?

Todas las partes del montacargas .

Las cajas

La tubería del techo

Diversos materiales


EVIDENCIA DE PAPEL OBSERVACION DE PUNTOS CLAVES

Bob tenia la orientación estándar, pero carecía de instrucciones especificas de trabajos y planes de entrenamiento

Lisa tenia entrenamiento, pero fue trasladada a un nuevo trabajo, que la exponía a riesgos adicionales y nunca recibió entrenamiento suplementario

J. D. no ha recibido reentrenamiento en años

Dave paso por alto el recibir entrenamiento en liderazgo

Dave paso por alto el hecho de que ninguno había recibido entrenamiento en preparación para emergencias, entrenamiento para operar montacargas , no en primeros auxilios

Dave encubrió el problema del horario de J D quien estaba trabajando demasiadas horas

Revisados los registros de mantenimiento se evidencia un sistema inadecuado

No se siguió el procedimiento de bloqueo y tarjeteo para equipo defectuoso lo cual evidencia que probablemente otros equipos y elementos estén fuera de control

Aparentemente no existe un manual de procedimientos y los existentes se utilizan muy raramente

Los procedimientos de pre uso de montacargas son inadecuados y las inspecciones no establecen la frecuencia ni el seguimiento a los hallazgos


ANALISIS DE CAUSAS

INVESTIGACION DE INCIDENTES TASC44

EVENTOLIMITE

CONSECUENCIA

ENFOQUE DE RIESGO

CAUSAS

CAUSAS

PELIGROS CAUSAS

MEDIDAS PREVENTIVAS

MEDIDAS CORRECTIVAS

ARBOL DE FALLAS

ARBOL DE EVENTOS


CAUSAS

INCENDIO

Área contaminada con ACEM

Falta de competencia para la prueba de gases

Falla el diligenciamiento del permiso de trabajo, certificados de apoyo, ATS,

Reglas de oroInstructivo de prueba de gases

Sistemas reactivos que fallan|

Descontaminación deficiente

Identificación deficiente de peligros y riesgos, exposiciones y perdidas. Análisis de riesgos de

escritorio

Equipos y/o herramientas defectuosos

Qué causo el incendio? Y qué causo que los trabajadores se quemaran?

Temperatura ambiental de 46°C

Material residual (hojas secas, arboles,

troncos, pastos)

Soldadura de cascota (punto caliente)

Falla de extintores

No dar aviso de incidente (1er

ignición)

Falta de aseguramiento (Medición de atmósferas)

EPP Inadecuado (sin trajes Nomex y

Tychem)

Falta de conocimiento

Sistemas de anclaje y amarres de nudos

deficientes (no permiten la rápida

liberación)

No se planea rescate de incendios y/o

alturas

Acción restringida (por espacio reducido

trabajos en altura sobre pendiente

rocosa)

MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS


1. Programas inadecuados

2. Estándares inadecuados del programa

3. Cumplimiento inadecuado de los estándares

FALTA DE FALTA DE CONTROLCONTROL

1. Factores Personales

2. Factores del trabajo

CAUSAS CAUSAS BÁSICASBÁSICAS

CAUSAS CAUSAS INMEDIATASINMEDIATAS

Actos &

Condiciones Subestándares

INCIDENTENCIDENTE

Contacto con

energía o sustancia

PÉRDIDAPÉRDIDA

PersonasPropiedadProcesoAmbiente Imagen










Actos &


INCIDENTENCIDENTE

Contacto con


PÉRDIDAPÉRDIDA

PersonasPropiedadProcesoAmbiente Imagen

PROCESO DE INVESTIGACION










Actos &


INCIDENTENCIDENTE

Contacto con


PÉRDIDAPÉRDIDA

PersonasPropiedadProcesoAmbiente

PROCESO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES










Actos Condiciones

Subestándares

No asegurar o advertirOperar a velocidad

inadecuadaUsar equipo defectuoso

INCIDENTENCIDENTE

Golpeado por la

carga que cayo

encima de Lisa

Atrapado entre

Caída de objetos de un nivel

superior

PÉRDIDAPÉRDIDA

Lesión en la pierna de Lisa.Daño al equipo.Perdida de tiempo al no poder usar el almacén por un díaDaños a la carga








Tensión mental en JD.Falta de habilidad en

el operador de montacargas

Motivación inadecuada en JD.

Supervisión inadecuada

Estándares de trabajo inadecuados



Actos Subestándares

No asegurar o advertir

INCIDENTENCIDENTE

Golpeado por la

carga que cayo

encima de Lisa

Atrapado entre


superior

PÉRDIDAPÉRDIDA








Tensión mental en empleado nuevo.Falta de conocimiento por falta de entrenamientoFalta de habilidad al no estar familiarizado con el equipoMotivación deficiente del supervisión y del jefe de operacionesEstándares de trabajo inadecuados



Actos Subestándares

Operar a velocidad

inadecuada

INCIDENTENCIDENTE

Golpeado por la

carga que cayo

encima de Lisa

Atrapado entre


superior

PÉRDIDAPÉRDIDA








Tensión física, la fatiga del mecánicoFalta de conocimientos del mecánico al no dimensionar las consecuencias de la falta de freno en el equipoMotivación deficiente del mecánicoSupervisión inadecuada y mala programación de los turnos del mecánicoCompras o adquisiciones inadecuadas



Montacargas defectuoso

INCIDENTENCIDENTE

Golpeado por la

carga que cayo

encima de Lisa

Atrapado entre


superior

PÉRDIDAPÉRDIDA








Falta de conocimientos del operador del montacargasMotivación inadecuada por congraciarse con el jefeSupervisión Inadecuada al dar unas directrices inadecuadas y hacer una pobre evaluación del riesgo



Usar equipo defectuoso

INCIDENTENCIDENTE

Golpeado por la

carga que cayo

encima de Lisa

Atrapado entre


superior

PÉRDIDAPÉRDIDA





MantenimientoEntrenamientoInspecciones

planeadasAnálisis y

procedimientos de tareas criticas

Preparación para emergencias






INCIDENTENCIDENTE

Golpeado por la

carga que cayo

encima de Lisa

Atrapado entre


superior

PÉRDIDAPÉRDIDA




Estándares inadecuados

Reglas y permisos de trabajo

Entrenamiento de conocimientos y habilidades

Equipo de protección personal

Ingeniería y administración de cambios.

Comunicaciones






INCIDENTENCIDENTE

Golpeado por la

carga que cayo

encima de Lisa

Atrapado entre


superior

PÉRDIDAPÉRDIDA




Incumplimiento de estándares

Administración de materiales y compras

Programas de promoción

Políticas de contratación y ubicación de personal

Seguridad fuera del trbajo






INCIDENTENCIDENTE

Golpeado por la

carga que cayo

encima de Lisa

Atrapado entre


superior

PÉRDIDAPÉRDIDA




DESARROLLO DE ACCIONES CORRECTIVAS

INFORMES Y CONCLUSIONES

DIFUSION DE LECCIONES APRENDIDAS


ACCIONES INMEDIATAS

Tomar control del área y preservar las evidencias

Prestar primeros auxilios a las victimas


ACCIONES CORRECTIVAS

MANTENER EL AREA LIMPIA Y DESPEJADAENTRENAR A OPERADOR EN EL USO DEL MONTACARGASRETIRAR EL MONTACARGAS DEL ALMACEN AL TALLER DE SERVICIO Y REPARARLOCOMPRAR LOS SELLOS ADECUADOS PARA REPARAR TODOS LOS MONTACARGAS EXISTENTESCOMPRAR MATERIAL ABSORVENTE PARA MANTENER LIMPIAS LAS AREAS DE TRABAJO


ACCIONES PREVENTIVAS

REVISAR EL PROGRAMA Y LA POLITICA Y LOS PROCEDIMIENTOS DE COMPRAS DE REPUESTOS PARA LOS EQUIPOS.

REVISAR Y ACTUALIZAR LOS PROCEDIMIENTOS DE BLOQUEO Y ETIQUETADO DE EQUIPOS DEFECTUOSOS.

REVISION DEL PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO Y REENTRENAMIENTO.

REVISION DEL PROGRAMA DE INSPECCIONES DE EQUIPOS Y LA EFECTIVIDAD DE LAS ACCIONES PROPUESTAS EN LAS INSPECCIONES

REVISION DE LOS MANUALES Y ESTANDARES DE TRABAJO DE EQUIPOS.

REVISION DEL PROGRAMA DE PERSONAL Y HACERLO CONSISTENTE CON LAS NECESIDADES DE LA PLANTA

Cualquier administrador sabe que todo Cualquier administrador sabe que todo programa, de cualquier tipo, debe programa, de cualquier tipo, debe contar con estándares y que se debe contar con estándares y que se debe llevar un control de su aplicación. llevar un control de su aplicación. Pero, ¿qué pasa si no hay un programa Pero, ¿qué pasa si no hay un programa adecuado? Qué pasa si no se adecuado? Qué pasa si no se establecen estándares de desempeño? establecen estándares de desempeño? O, si los hay, no se cumplen?O, si los hay, no se cumplen?

(esta es una responsabilidad crítica de (esta es una responsabilidad crítica de la admón.)la admón.)


Los problemas y acontecimientos que Los problemas y acontecimientos que producen pérdidas son rara vez,producen pérdidas son rara vez,

si es que ello sucede,si es que ello sucede,el resultado deel resultado de

UNA SOLA CAUSAUNA SOLA CAUSA

““Hay múltiples causas, pero también hay Hay múltiples causas, pero también hay múltiples oportunidades de control”.múltiples oportunidades de control”.



PRE-CONTACTO

CONTACTO

POST-CONTACTO

ETAPAS DE CONTROL

Falta de control.

Causas básicas.

Causas inmediatas.

Incidente.

Pérdida.


INFORMES Y CONCLUSIONESDIFUSION DE LECCIONES APRENDIDAS

ELABORACIÓN DEL INFORME:

El Equipo investigador debe elaborar el informe con los resultados de la investigación, adjuntando los documentos de soporte que considere necesarios.El informe debe incluir la cuantificación detallada de las pérdidas (pérdidas económicas y lucro cesante), con la información que se disponga al momento de su publicación, para así dimensionar el impacto económico que tiene para la empresa. la ocurrencia de este evento. Además, incluirá la identificación de las acciones aplicables en otras áreas de la Empresa.En caso de que el accidente haya ocasionado el fallecimiento de un trabajador de una empresa contratista, se debe utilizar en forma obligatoria el formato suministrado por la Administradora de Riesgos Profesionales a la que se encuentre afiliado, conforme lo establece el artículo 4 del Decreto 1530 de 1996, o la norma que lo modifique, adicione o sustituya.

APROBACIÓN Y PRESENTACIÓN DEL INFORME:

El funcionario que hizo el nombramiento del Equipo Investigador debe revisar y dar aprobación del informe emitido por el mismo, haciendo énfasis en la validación de las acciones propuestas para corregir las causas del incidente, y presentar el informe de conformidad con lo establecido en la legislación legal vigenteEl funcionario que designó el Equipo Investigador puede devolver, si lo considera necesario, el informe al Equipo para que sea mejorado y precisado.

REGISTRO DE LA INVESTIGACIÓN Y DIVULGACIÓN DE LA LECCIÓN APRENDIDA:

El responsable del área donde ocurrió el incidente valorado con riesgo Muy Alto (VH), Alto (H) o Medio (M), diligenciará el Formato de la Lección Aprendida y garantizará su divulgación mediante talleres de discusión que permitan asegurar el aprendizaje del incidente.



CONTENIDO

1. INTRODUCCION….............................................................................................32. OBJETIVOS........................................................................................................33. DESCRIPCION DEL EVENTO…............................................. . ....4 4. CONSECUENCIAS DEL EVENTO…..................................................................45. ACCIONES INMEDIATAS…..................................................................................56. EVIDENCIAS…….................................................................................................56.1 DE PAPEL……...................................................................................................56.2 DE PARTES……................................................................................................86.3 DE POSICION……...........................................................................................116.4 DE PERSONAS…….........................................................................................127. ANALISIS DE LA EVIDENCIA…….....................................................................128. DETERMINACION DE CAUSAS…….................................................................148.1 CAUSAS INMEDIATAS....................................................................................148.1.1 ACTOS SUBESTANDAR…................................ ..................................... 14 8.1.2 CONDICIONES SUBESTANDAR……..........................................................158.2 CAUSAS BASICAS….......................................................................................158.2.1 FACTORES PERSONALES …........................ ...........168.2.2 FACTORES DEL TRABAJO ……………………………………………………16.9. MEDIDAS CORRECTIVAS………………….......................................................1710. MEDIDAS PREVENTIVAS………………………………………………………….1711. PLAN DE ACCION…........................................................................................1812. LECCION APRENDIDA....................................................................................2013. FIRMAS EQUIPO INVESTIGADOR…….........................................................20

EJECUCIÓN DE LAS ACCIONES:

La dependencia afectada así como las demás dependencias de la Empresa deberán verificar si las causas identificadas en los análisis de accidentes pueden estar presentes en sus áreas para implementar las acciones incluidas en el informe que apliquen para evitar la posterior ocurrencia de incidentes similares.

SEGUIMIENTO EN LAS RCG:

El responsable de cada dependencia efectuará el correspondiente control y seguimiento a la ejecución de las acciones, en las reuniones sistemáticas de su competencia.

VERIFICACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DE LAS ACCIONES IMPLEMENTADAS:

Cada dependencia responsable debe ejecutar las acciones de acuerdo con el plazo definido. La verificación de la efectividad de su implementación la debe hacer la dependencia donde ocurrió el incidente.La Gerencia controlara trimestralmente el avance en la implementación de las acciones de los incidentes valorados con riesgo Muy Alto (VH) o Alto (H).

CONTROL DEL INCIDENTE:

El incidente estará real y completamente controlado una vez se asegure que las mejores prácticas asociadas a la lección aprendida del evento hayan sido incorporadas al Sistema de Gestión HSE de la organización, lo cual incluye la revisión de las herramientas de aplicación del Sistema de Gestión de Peligros y Efectos en el equipo, sistema o área donde sucedió el incidente.
