8/18/2019 Isi Ujian Pasien
1/6
6
DESKRIPSI KASUS
1. Identitas Pasien
Nama : Ny.SYP
Nomor rekam medis : 092236-2015
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 2 !a"un 5 #ulan 30 "ari
Peker$aan : S%as!a
&'ama : (slam
2. Anamnesis
&namnesis dilakukan allonamnesis kepada pasien dan i#u pasien pada !an''al 1)
*esem#er 2015 $am 11.30 +(,
Keluhan utama
Pandan'an a!a a#ur saa! meli"a! $au" dan meli"a! deka!
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pasien da!an' ke poliklinik a!a /SU* &m#ara%a pada !an''al 1)
*esem#er 2015 den'an kelu"an pandan'an ka#ur saa! meli"a! $au" dan deka!.
Pasien #elum perna" men''unakan kaa ma!a se#elumnya.
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
/i%aya! Penyaki! yan' sama : *isan'kal
/i%aya! iper!ensi : *isan'kal
/i%aya! * : *isan'kal
/i%aya! aler'i o#a! : *isan'kal
/i%aya! !rauma ma!a : *isan'kal
/i%aya! operasi ma!a : *isan'kal
. Pemeriksaan !isik
.1 Status "eneralis
eadaan umum : ,aik !ampak saki! sedan'.
esadaran : ompos en!is
8/18/2019 Isi Ujian Pasien
2/6
6
4anda i!al : 4* : 120)0 mm' Nadi : )07meni! re'uler
Su"u : 368o Pernaasan : 207meni!
epala : Normoep"al
Paru : !idak dilakukan
domen : !idak dilakukan
ks!remi!as : !idak dilakukan
.2 Status #$kalis
Status %&talm$l$gis
'% Pemeriksaan %D %S
1. Seki!ar a!a Suprailia
o /on!ok
ilia
o /on!ok
o 4rikiasis
Ne'a!i
Ne'a!i
Ne'a!i
Ne'a!i
Ne'a!i
Ne'a!i
2. Palpe#rae superior
,en$olan
;edem iperemis
o##les!one
Ne'a!i
Ne'a!i
Ne'a!i
Ne'a!i
Ne'a!i
Ne'a!i
Ne'a!i
Ne'a!i
3. Palpe#rae inerior
,en$olan
;edem
iperemis
o##les!one
Ne'a!i
Ne'a!i
Ne'a!i
Ne'a!i
Ne'a!i
Ne'a!i
Ne'a!i
Ne'a!i . ar'o palpe#ra sup e! in Normal Normal
5. Pun!um
8/18/2019 Isi Ujian Pasien
3/6
6
@olikel
Papil
emo!ik
Su#.kon$. #leedin'
Ne'a!i
Ne'a!i
Ne'a!i
Ne'a!i
Ne'a!i
Ne'a!i
Ne'a!i
Ne'a!i
Ne'a!i
Ne'a!i
). ,ul#us ;kuli
ksoendo!almos
Aerakan
Nis!a'mus
S!ra#ismus
Normal
Normal
Ne'a!i
Ne'a!i
Normal
Normal
Ne'a!i
Ne'a!i 9. Sklera
(k!erik Ne'a!i Ne'a!i
10. ornea
+arna
Sika!rik
(nil!ra!
;edem
Neo=askularisasi &rus senilis
,enin'
!ransparankila!
Ne'a!i
Ne'a!i
Ne'a!i
Ne'a!i
Ne'a!i
,enin'!ransparan
men' kila!
Ne'a!i
Ne'a!i
Ne'a!i
Ne'a!i
Ne'a!i
11. ;& Jerni" Jerni"
12. (ris
+arna
Sinekia
,en!uk rip!ae
okla! normal
Ne'a!i
Normal
Normal
okla! normal
Ne'a!i
Normal
Normal
8/18/2019 Isi Ujian Pasien
4/6
6
13. Pupil
(sokor
/elek pupil >dire!
B (ndire!
8/18/2019 Isi Ujian Pasien
5/6
6
*ari "asil pemeriksaan isik didapa!kan =isus na!ural ;* 69 dan ;S 620.
asil au!oreraksi pasien adala" ;* S-050 -025 &135 dan ;S S-050 -025
&15.
asil se!ela" dikoreksi den'an trial frame didapa!kan "asil ;*S Plano dan
add C100.
. Diagn$sis
Pres#iopia
. Penatalaksanaan
.1 '$n,&armak$l$gi
• /esep aama!a n'kel
*+% *+%
a3a Sa4a
15+% +% 15+% +%
S6h
D
/ylinder
D as
Prisma
D as
S6h
D
/ylinder
D as
Prisma
D as
Plano
Add 1-++
7arak 6u6il 4auh 8 6 mm
7arak 6u6il dekat 8 62 mm
• dukasi :
en$elaskan kepada pasien !en!an' penyaki!nya
*iperlukan kaama!a #an!u un!uk #aa
Jarak #aa 0 D 5 m.
aa ma!a #aa "anya di'unnakan un!uk #aa sa$a !idak #isa
di'unakan un!uk meli"a! $au". Jadi ke!ika meli"a! $au" #aiknya
melepas kaa ma!a #aa.
on!rol kaama!a se!a"un la'i apa#ila dalam %ak!u sa!u !a"un
kaama!a suda" !idak nyaman maka se'era lakukan kon!rol
kaama!a di poliklinik ma!a.
9. Pr$gn$sis
•&d =i!am : *u#ia ad ,onam
•&d un'sionam : *u#ia ad ,onam
•&d sana!ionam : *u#ia ad ,onam
8/18/2019 Isi Ujian Pasien
6/6
6