1
Kelainan Kelenjar Adrenal
ALWI SHAHAB SUBBAGIAN ENDOKRIN METABOLISME
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FK UNSRI / RSMH PALEMBANG
Agar mahasiswa dapat :
- Memahami fungsi kelenjar Adrenal serta hormon2 yang dihasilkannya.
- Memahami patogenesis dan patofisiologi kelainan-kelainan kelenjar
adrenal, gambaran klinis, diagnosis dan penatalaksanaannya .
- Mampu melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik kelainan-kelainan
Adrenal.
Tujuan Pembelajaran :
Kelenjar adrenal terdiri dari 2 bagian :
1. Bagian dalam medulla adrenal
2. Bagian luar korteks adrenal
Kelenjar Adrenal (Suprarenal)
Kelenjar Adrenal (Suprarenal)
Menghasilkan corticosteroids :
1.Zona Glomerulosa Mineralocorticoids, terutama aldosterone :
1. Regulasi kadar elektrolit cairan ekstraseluler
2. Diatur oleh sistem RAA, kadar ion Na dan K, sekresi ACTH
2.Zona fasciculata Glucocorticoids Cortisol :
Dilepaskan sbg respons thd stres melalui kerja ACTH
3.Zona reticularis
Gonadocorticoids
Androgens, dirubah menjadi testosterone dan estrogens didalam sel2 perifer
Mineralocorticoid
Aldosterone mineralocorticoid utama pada manusia
Kerja utama mineralokortikoid :
1. Meningkatkan reabsorpsi Na+ / ekskresi K+ dan H+ pd
dinding sel epitel tubulus distal dan duktus collectifus
ginjal menurunkan ekskresi air, meningkatkan
volume darah.
2. Menurunkan ratio kadar Na+ dan K+ didalam kelenjar
keringat dan saliva.
3. Meningkatkan reabsorpsi Na+ dari kolon dan
meningkatkan ekskresi K+ didalam tinja.
Kendali Sekresi dan mekanisme kerja Aldosteron :
Hypotension Low Na+
Renin
Angiotensinogen Angiotensin I
Angiotensin II
ACE
Blood pressure
Aldosterone
Na+ reabsorption
Kendali Sekresi dan mekanisme kerja Aldosteron :
Hypotension Low Na+
Renin
Angiotensinogen Angiotensin I
Angiotensin II
ACE
Blood pressure
Aldosterone
Na+ reabsorption
Glucocorticoid
Cortisol (= hydrocortisone) glucocorticoid utama
pada manusia
Kerja utama glukokortikoid :
1. Kontrol metabolisme karbohidrat, protein dan lemak
2. Menekan proses inflamasi sebagai respons terhadap
trauma
3. Menekan respons imun terhadap antigen asing
4. Meningkatkan kemampuan tubuh bertahan terhadap
berbagai rangsangan berbahaya
Efek anti inflamasi dari cortisol Cortisol merangsang pembentukan NF kB inhibitor berikatan dgn NF-kB dan
mencegahnya masuk kedalam inti utk mengaktivasi gen target
Sistem Endokrin : LH, produksi FSH
Produksi TSH
Sekresi GH Otak / SSP : - Depresi - Psikosis
Mata : - Glaukoma
Saluran Cerna : - Ulkus Peptikum
Kardiovaskular/ ginjal : - Retensi cairan dan garam - Hipertensi
Proses tumbuh kembang : Pertumbuhan linear
Sistem imun : - Efek anti-inflamasi - Imunosupresi
Metabolisme KH/ lipid : Endapan glikogen dihati
Resistensi insulin perifer
Glukoneogenesis
Produksi Asam Lemak Bebas
Efek diabetogenik keseluruhan
Distribusi jaringan adiposa : - Menimbulkan obesitas visceral
Metabolisme kalsium dan tulang : Pembentukan tulang
Massa tulang dan osteoporosis
Jaringan ikat/ kulit/ otot : - Katabolisme protein/ pemecahan
kolagen - Penipisan kulit - Atrofi otot
Lokasi Utama Kerja Glukokortikoid pada manusia
Efek Metabolik berbagai Steroid Sintetik :
Steroid Efek Anti Inflamasi
Efek Supresi HPA
Efek Retensi Natrium
Cortisol
Prednisone
Prednisolone
Methylprednisolone
Fludrocortisone
ΔFludrocortisone
Triamcinolone
Dexamethazone
1
3
3
62
12
14
5
26
1
4
4
4
12
--
4
17
1
0.75
0.75
0.5
125
225
0
0
Hormon Androgen Adrenal
Androstenedion, DHEA (dihidroepiandrosteron) dan
DHEAS (DHEA sulfat)
Peranannya dalam metabolisme:
1. Prekursor hormon androgen dan estrogen bagi
plasenta selama hamil
2. Diferensiasi seks sekunder melalui konversi menjadi
testosteron dan dihidrotestosteron.
Kelenjar Adrenal (Suprarenal)
Medulla adrenal : Mengandung sel2 kromafin
yang mensintesis epinefrin
dan norepinefrin derivat
asam amino tyrosine,
disebut juga catecholamine
Kelainan pada Kelenjar Adrenal
I. CUSHING SYNDROME :
Sindrom klinis yang terjadi akibat kelebihan produksi hormon glucocorticoid oleh kelenjar adrenal (endogen) atau akibat pemakaian obat-obat glucocorticoid jangka panjang (eksogen).
Klasifikasi penyebab Sindrom Cushing Endogen :
1. Pituitary Cushing syndrome (=Cushing disease) :
karena mikoadenoma / makroadenoma hipofisis produksi ACTH berlebihan kadar cortisol berlebihan 2. Adrenal Cushing syndrome :
produksi cortisol otonom akibat : - tumor adrenal (adenoma atau carcinoma) - hiperplasia adrena (makronodular atau mikronodular) disertai penurunan/ penekanan kadar ACTH plasma
3. Ectopic Cushing syndrome : produksi ACTH otonom dari proses keganasan diluar hipofisis : - Karsinoma sel kecil pada paru - Tumor karsinoid bronkhial
Gambaran klinis :
1. Obesitas sentral 2. Hipertensi 3. Gangguan toleransi glukosa 4. Striae lividae/ purple striae 5. Kelemahan otot 6. Osteoporosis 7. Depresi dan mania 8. Penurunan daya tahan tubuh risiko
infeksi meningkat
Evaluasi Diagnostik Sindrom Cushing
A. Confirmation of hypercortisolism 1. Overnight dexametazone suppression test 2. Urinary steroid excretion test (urinary free cortisol, 17-OH
corticosteroid) 3. Salivary midnight cortisol or midnight serum cortisol 4. CRH after low-dose dexamethazone suppression test
B. DD/ Cushing syndrome 1. Plasma ACTH level 2. High dose dexamethazone suppression test 3. Metyrapone test
C. Localization 1. Adrenal CT 2. MRI scan (adrenal, pituitary) 3. Chest CT 4. Octreotide scintigraphy
Algoritma Diagnosis Sindrom Cushing
Tes supresi dexamethazone malam hari
Tes ekskresi kortisol dalam urine 24 jam
Sindrom Cushing
Tes supresi dexamethazone dosis tinggi
Cushing hipofisis (Cushing disease)
Cushing adrenal atau
Cushing ektopik
Jika abnormal (kadar kortisol tinggi)
Jika abnormal
Kortisol tidak tersupresi Kortisol tersupresi
Rangkuman Sindrom Cushing :
KADAR KORTISOL SERUM/ URINE
ACTH TES DEKSAMETASON DOSIS-TINGGI
CUSHING HIPOFISIS
Kortisol tersupresi
CUSHING ADRENAL
Kortisol tidak tersupresi
CUSHING EKTOPIK
Kortisol tidak tersupresi
Penatalaksanaan Cushing syndrome:
Cushing hipofisis (Cushing disease) : 1. Transsphenoidal adenomectomy atau hypophysectomy 2. Pituitary x-irradiation 3. Radiosurgery
Adrenal Cushing syndrome : 1. Unilateral adrenal adenoma operasi + glucocorticoid replacement therapy
beberapa bulan. 2. Adrenal carcinoma Operasi. Bila inoperabel mitotate sebagai terapi
paliatif.
Ectopic Cushing syndrome :
1. Operasi pengangkatan tumor yang mensekresi ACTH bila in operabel dipertimbangkan adrenalectomy.
2. Adrenal enzyme inhibitors : a. Metyrapone b. Aminoglutethimide c. Adrenolytic agents mitotane (medical adrenalectomy) d. Ketoconazole
II. Hiperaldosteronisme Primer (Sindrom Conn)
Sindrom klinik yang terjadi akibat hipersekresi otonom dari aldosteron menyebabkan peningkatan retensi natrium dan sekresi kalium. Penyebab : adenoma jinak didalam zona glomerulosa
Gambaran klinis :
- Retensi Natrium dan air - Hipertensi
- Hipokalemia kelemahan otot, polidipsia/ poliuria
- Aldosteron yang berlebih - peningkatan reabsorpsi Na dan peningkatan sekresi K+ dan H+ - Hipernatremia
- Hipokalemia
- Alkalosis metabolik
Diagnosis :
- Laboratorium : - Na+ tinggi, ion K+ dan H+ menurun - Aldosteron tinggi, renin tersupresi (rendah) - Rasio renin aldosteron rendah (< 0,05) petanda
diagnostik - Tes supresi natrium :
- Pasien diberi natrium periksa kadar aldosteron - Infus Normal Saline (NaCl 0,9%) normal akan menurunkan kadar
aldosteron - pada Sindrom Conn tidak terjadi penurunan.
Terapi :
Operasi : - Mengangkat adenoma kelenjar adrenal Medikamentosa : - Spironolakton untuk menghambat kerja
aldosteron pd ginjal - Obat-obat anti hipertensi lain.
III. Insuffisiensi Adrenal
Penyebab : A. Primer ditingkat adrenal : Destruksi otoimun dari >90% korteks adrenal Disebut Penyakit Addison
B. Kerusakan ditingkat hipothalamus-hipofisis defisiensi CRH / ACTH atau keduanya
C. Penekanan jangka panjang dari aksis Hipothalamus-Hipofisis-Adrenal (HPA axis) oleh glukokortikoid eksogen/ endogen yg diikuti dengan penghentian tiba2.
Penyakit Addison :
Penyebab : 1. Infeksi tbc, sitomegalovirus, histoplasmosis, meningo-
koksemia diseminata. 2. Kelainan vaskular (perdarahan atau infark) 3. Metastasis 4. Penyakit infiltratif (hemokromatosis, amiloidosis, sarkoidosis) 5. Obat-obatan : ketokonazol dan rifampisin 6. Penyebab sekunder :
A. Penghentian mendadak penggunaan obat-obat kortikosteroid B. Setiap penyebab panhipopituitarisme primer maupun sekunder yg
menurunkan sekresi ACTH
Gambaran klinis :
Kelemahan, fatigue (kelelahan) Anoreksia Nausea/ vomitus (mual, muntah) Hipotensi Ortostatik Sinkop Hiponatremia Hipoglikemia Peningkatan kadar ACTH pd insufisiensi primer
adrenal menimbulkan : hiperpigmentasi kulit (akibat MSH yg terkandung dalam
ACTH)
Diagnosis :
Tes Provokasi ACTH (ACTH Challenge test) : - Diberikan ACTH untuk menaikkan kadar cortisol. - Normalnya kelenjar adrenal akan meningkatkan produksi
kortisol sbg respons terhadap ACTH - Pada insufisiensi primer dan sekunder kronik tidak terjadi
peningkatan produksi kortisol.
Laboratorium : - Penurunan kadar Na, peningkatan kadar K, penurunan kadar
glukosa - Penurunan kadar cortisol - Kadar ACTH primer: meningkat; sekunder : menurun - Hitung darah lengkap : Peningkatan jumlah sel-sel eosinofil.
Terapi :
Melibatkan terapi pengganti Glukokortikoid dan Mineralokortikoid Glukokortikoid : Hidrokortison 20 mg pagi dan 10 mg siang hari. Mineralokortikoid : Mineralokortikoid sintetik Fludrocortisone (Florinef) dosis tunggal 0,1 mg perhari. Androgen Adrenal : DHEA 25 – 50 mg/ hari dapat memperbaiki kebugaran dan libido.
IV. FEOKROMOSITOMA
Tumor neuroendokrin yg sangat jarang, timbul dari sel-sel kromafin medulla adrenal bermanifestasi meningkatnya sekresi katekolamin.
Dapat disertai dgn kelainan endokrin lain :
- MEN (Multiple Endocrine Neoplasia) tipe II A atau II B
- Neurofibromatosis
- Sindrom von Hippel-Lindau
Gambaran klinis :
- Hipertensi paroksismal - Palpitasi - Ansietas / cemas - Sakit kepala - Penurunan berat badan
Diagnosis :
• Kadar metanefrin dan asam vanililmandelat (hasil metabolisme katekolamin) dalam urin 24 jam
• Tes supresi klonidin normalnya klonidin menurunkan kadar norepinefrin, tapi pada feokromositoma kadar norepinefrin tetap tinggi
Diagnosis :
Laboratorium : • Kadar metanefrin dan asam vanililmandelat (hasil
metabolisme katekolamin) dalam urin 24 jam • Tes supresi klonidin normalnya klonidin menurunkan
kadar norepinefrin, tapi pada feokromositoma kadar norepinefrin tetap tinggi
Pencitraan : - CT dan MRI - MIBG (meta-iodobenzylguanidine) scintigraphy - PET (positron emission tomography)