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I TRATTAMENTI CHIRURGICII TRATTAMENTI CHIRURGICII TRATTAMENTI CHIRURGICI I TRATTAMENTI CHIRURGICI
TORACOTORACO--ADDOMINALI ADDOMINALI D’URGENZAD’URGENZA
trauma
Italia/250.000 feriti/anno
20.000 invalidi7.000 decessi/anno
1° causa di morte sotto i 40 anni
costi: Italia - 7,5 milioni €/anno
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politraumatizzato
f it h t l i i i t i di d iùferito che presenta lesioni associate a carico di due o piùdistretti corporei (cranio, rachide, torace, addome, bacino, arti)
con eventuali possibili compromissioni delle funzioni respiratorie e/o circolatorie
mortalità
distribuzione trimodale in 3 picchi
1°: il 50% in pochi secondi o minutirottura di cuore o grossi vasi
lacerazione del tronco dell’encefalo
2°: il 30% durante la GOLDEN HOURemopneumotorace
shock emorragico
rottura di fegato e milza
ipossiemia
ematoma extradurale
3°: il 20% nei giorni o settimane successivisepsi
M.O.F. (insufficienza acuta multiorgano)
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morti evitabili
ostruzione delle vie aereeostruzione delle vie aeree
pneumotorace iperteso
emorragia non controllataDECESSI: il 62% entro 24 ore dal ricovero in ospedale
DANNO:
rotture di organi internirotture di organi interni
ipossia, acidosi, ipovolemia, ipercapnia, lesioni da PICK-UP e trasporto
•Valutazione dello stato del paziente
TRAUMATRAUMA
TEAMTEAM
p
•Rianimazione del paziente
•Classificazione, in ordine di priorità, delle lesioni
•Preparazione e trasporto del paziente in strutturaidonea per le cure definitive
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STAFF MEDICO
TRAUMA TEAMTRAUMA TEAM
STAFF MEDICO
STAFF INFERMIERISTICO
TRAUMA TEAMTRAUMA TEAMStaff Medico
•TEAM LEADER:–Coordina lo staff medico–Interroga lo staff dell’ambulanza–Valuta lesioni al toraceEff l i di i / i–Effettua eventualmente pericardiocentesi e/o toracotomia
–Richiede le indagini appropriate–Coordina il trattamento secondo le priorità–Consulta altri specialisti
•PERSONALE ADDETTO ALLE VIE AEREE:–Controlla la pervietà delle vie aeree–Provvede, eventualmente, all’accesso venoso centrale
•PERSONALE ADDETTO ALLA CIRCOLAZIONE:–Collabora a rimuovere gli indumenti del paziente–Stabilisce l’infusione periferica di liquidi e provvede al prelievo ematico per le indagini necessarie–Effettua alcune procedure: inserzione di drenaggio toracico - cateterizzazione vescicale - immobilizzazione
•RADIOLOGO–Effettua tre radiogrammi standard: torace, pelvi e proiezione laterale colonna cervicale
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TRAUMA TEAMTRAUMA TEAMStaff Infermieristico
•TEAM LEADER:–Coordina lo staff infermieristico–Registra i dati clinici, i risultati degli esami di laboratorio, le infusioni, la somministrazione di farmaci e i segni vitali–Prepara i kit per gli interventi
•PERSONALE ADDETTO ALLE VIE AEREE:–Aiuta ad assicurare la pervietà delle vie aeree e a stabilizzare la colonna cervicale
•PERSONALE ADDETTO ALLA CIRCOLAZIONE:–Aiuta a rimuovere gli indumenti del pazienteAiuta a rimuovere gli indumenti del paziente–Aiuta ad iniziare l’infusione di liquidi e a cateterizzare il paziente –Aiuta ad effettuare tutte le procedure–Misura i segni vitali
•INFERMIERE ADDETTO AI PARENTI:–Cura i rapporti con i parenti
APPROCCIO AL PAZIENTE TRAUMATIZZATOAPPROCCIO AL PAZIENTE TRAUMATIZZATO(European Trauma Care Course)
DISPATCH (118)DISPATCH (118)
TRIAGEFase pre-ospedaliera
GOLDEN HOUR Fase ospedaliera
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DISPATCHDISPATCH
Il DISPATCHER deve:
•ricevere ed inoltrare la chiamata di soccorso
•dare istruzioni mediche ai pazienti e ai soccorritori
•coordinare ed inviare le unità mobili di soccorso
•collaborare con le istituzioni pubbliche di sicurezzap
(PS, Carabinieri, Vigili del Fuoco)
TRIAGETRIAGE
•Valutazione sul posto e durante il trasporto delle condizioni delpaziente (utilizzo degli scoring RTS)
•Smistamento presso strutture idoneeSmistamento presso strutture idonee
•Stabilizzazione delle vie aeree
•Immobilizzazione della colonna vertebrale e/o di eventualifratture
•Controllo emorragie
I l t•Incannulamento venoso
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CODICE BIANCO: non c’è nessuna urgenza - il paziente non è in pericolo e non ha bisogno dell’intervento del pronto soccorso e può rivolgersi al proprio
medico.
CODICE VERDE: urgenza minore - il paziente riporta delle lesioni (traumi minori fratture ecc) o lamenta dei sintomi che però non interessano leminori, fratture, ecc) o lamenta dei sintomi che però non interessano le
funzioni vitali, ma ha necessità di ricevere delle cure.
CODICE GIALLO: urgenza - il paziente presenta una parziale compromissione delle funzioni dell'apparato circolatorio o respiratorio,
lamenta dolori intensi; non c'è un immediato pericolo di vita, ma necessita quanto prima di un controllo da parte del medico.quanto prima di un controllo da parte del medico.
CODICE ROSSO: emergenza - indica un soggetto con almeno una delle funzioni vitali compromessa, che si trova in immediato pericolo di vita. Stato
di shock, perdita di coscienza, respirazione interrotta, arresto cardiaco, emorragie e traumi molto gravi.
RTSRTSRevised Trauma Score
FrequenzaFrequenzarespiratoriarespiratoria
Variabilità Punti PressionePressioneSistolicaSistolica
Variabilità Punti GCSGCSGlasgow Glasgow
Coma Coma SoreSore
Variabilità Punti
Resp/Min 12-2425-35> 361-9
4321
mm Hg < 8970-8950-691-49
13-159-126-84-5
4321
43211 9
010
1 490
4 53
10
10
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Scala del Coma di Glasgow, successivamente modificata in Glasgow Coma Score (punteggio del coma di Glasgow), dà la possibilità di definire in termini descrittivi tipi di coma diversi senza far riferimento a supposti danni anatomici.
Si basa su tre aspetti clinici fondamentali che devono essere osservati in modo indipendente gli uni dagli altri: apertura degli occhi; migliori risposte verbali e migliori risposte motorie.
Per ognuno degli aspetti clinici si possono avere diversi tipi di risposte ad ognuna delle quali è stato attribuito un punteggio:
Apertura degli occhi Spontaneamente 4Alla parola 3Al dolore 2Non apre gli occhi 1
Risposte verbali Orientate 5Confuse 4Parole senza senso 3Suoni incomprensibili 2Non risponde 1
Ri t t i Obb di i di 6Risposte motorie Obbedisce ai comandi 6Localizza il dolore 5Flette normalmente 4Flette anormalmente 3Estende al dolore 2Non muove 1
Modificato per i bambini
GOLDEN HOURGOLDEN HOUR
• VALUTAZIONE GENERALE DEL TRAUMATIZZATO
• ASSISTENZA RESPIRATORIA
• VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DELLO STATO DI SHOCK
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GOLDEN HOURGOLDEN HOUR
VALUTAZIONE GENERALE DEL TRAUMATIZZATO
• AIRWAY (Vie aeree) Assicurare la funzione ventilatoria
• BREATHING (Respirazione)
• CIRCULATION (Circolazione)
Ripristinare i meccanismi della respirazione
Mantenimento di una adeguata circolazione
• DISABILITY (Invalidità)
• EXPOSURE (Esposizione)
Valutazione del livello di coscienza
Completa nudità del paziente per una visita completa ed accurata
GOLDEN HOURGOLDEN HOUR
ASSISTENZA RESPIRATORIA
•STABILIZZAZIONE PERVIETA’ VIE AEREE
•APPRONTARE MANOVRE INVASIVE PER MANTENERELA LORO PERVIETA’ (I.O.T. - Intububazione nasotracheale -tracheostomia - etc.)
• FORNIRE O QUANTO BASTA• FORNIRE O2 QUANTO BASTA
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GOLDEN HOURGOLDEN HOUR
TRATTAMENTO STATO DI SHOCK
Lo scopo principale del trattamento è ristabilire un adeguato rilascio di O2 ai tessuti
•Infusione di liquidi tramite idoneo accesso vascolare (cateteri venosi 14 -
16 G)
•Soluzioni Ringer Lattato calde g
•Trasfusioni ematiche (sangue crociato o gruppo O negativo) se lo stato di
shock non si risolve dopo l’introduzione di 2 o 3 litri di soluzioni Ringer
trauma toracico: incidenza lesioni associate
Lesioni associate 75
scheletro 89 2scheletro 89.2
cranio encefalo 38.5
addome 17.7
fegato e/o milza 82.1
rene e vie urinarie 14.1
vasi 7.1
organi cavi 7.1
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tt: incidenza lesioni alle strutture e organi toracici
Lesioni scheletriche del torace 78
minori 24
maggiori 34maggiori 34
con lembo mobile 13
pneumo e/o emotorace 41
contusione polmonare 43
contusione cardiaca 16
lesione diaframma 4
rottura del cuore e dei grossi vasi 2.3
rottura della trachea e dei grossi bronchi 0.5
rottura dell’esofago 0.5
I 5 paradossi di Vanderpooten
1 la gravità del quadro clinico non e’ per nulla bil ll ità d ll l i
trauma toracico
paragonabile alla gravità della lesione
2 la gravità del danno parietale non e’ per nulla paragonabile alla gravità del danno sottostante
3 la situazione clinica più drammatica può essere risolta con un gesto semplice alla portata di tutti
4 la gravità clinica può essere di comparsa tardiva
5 l’indicazione alla toracotomia d’urgenza e’eccezionale
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POSSIBILI LESIONI TORACICHE DA TRAUMAPOSSIBILI LESIONI TORACICHE DA TRAUMA
• Lesioni penetranti Lacerazione del cuore, dei grossi vasi,• Lesioni penetranti
• Lesioni per impatto
• Lesioni da decelerazione(da alta elocità)
delle vie aeree e dell’esofago
Contusione cardiaca e/o polmonareRottura di bronchi
Contusione cardiaca e/o polmonareRottura aorta(da alta velocità)
• Lesioni da urto diretto(da bassa velocità)
Rottura aorta
Contusione cardiaca e/o polmonare
CONDIZIONI PERICOLOSE PER LA VITA DEL CONDIZIONI PERICOLOSE PER LA VITA DEL PAZIENTEPAZIENTE
Ipovolemia (emorragia)
Alterazioni rapporto ventilazione/perfusione(contusione polmonare)IPOSSIA TISSUTALE
Ipoperfusione tissutale
Modificazioni pressioni intratoraciche(pneumotorace emopneumotorace)
Non adeguata ventilazione
(es. ostruzione vie aeree)ACIDOSI RESPIRATORIA
ACIDOSI METABOLICA
( )
Modificazioni pressioni intratoraciche
Alterazioni della coscienza
Emorragie
Tamponamento cardiaco
Modificazioni metaboliche
ACIDOSI RESPIRATORIA
BASSA GITTATA CARDIACA
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TRAUMI TORACICITRAUMI TORACICI
• Lesioni di parete - Lembo • Contusione polmonareLesioni di parete Lembo mobile
• Ostruzione delle vie aeree
• Pneumotorace ipertensivo
• Pneumotorace aperto
E t
p
• Contusione cardiaca
• Rottura aortica
• Rottura diaframmatica
• Lesioni delle vie aeree superiori• Emotorace
• Tamponamento cardiaco• Traumi esofagei
trauma toracico
multidisciplinarietà
chirurgo
rianimatore
radiologo
valutazione primaria (ATLS)
garantire una ossigenazione adeguata
garantire la pervietà delle vie aeree in base alle competenze:
con tecniche di minimacon tecniche ottimali
proteggere il rachide cervicale
A
(ATLS)
A : Airway
B : Breathing
C : Circulation
controllare le emorragieverificare la frequenza cardiaca e la pressione arteriosareintegrare la volemia
identificare le cause di alterata ventilazionetrattare le cause di alterata ventilazione
C
B
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Traumi toracici
Lesioni di parete
• Fratture costali
• Fratture sternali
• Volet costale
• Volet sternali
• Lesioni più comunemente riscontrate nel trauma toracico chiuso.
FRATTURE COSTALI
• I monconi ossei sono responsabili di lesioni intratoraciche ( emotorace e pneumotorace da lacerazione pleurica e vascolare) e addominali ( lacerazioni epatiche e spleniche).
Per lo più sono coinvolte le costole dalla quarta alla nona.
• Dolore con riduzione antalgica dell’escursione della gabbiaDolore con riduzione antalgica dell escursione della gabbia toracica e del volume corrente. Riduzione della tosse spontanea e ristagno di secrezioni ,formazione di zone atelettasiche. Ipossiemia, alterazione rapporto V/Q con aumento delle probabilità di infezione.
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• Trauma toracico anteriore
• Se isolate si associano a bassa mortalità e bassa incidenza di lesioni intratoraciche
• Contusione cardiaca associata nel 1,5 – 6 % dei casi
• Se la frattura sternale si associa a trauma maggiore e fratture costali multiple la possibilità di lesione mediastinica e contusione miocardica è alta
Quando tre o più costole adiacenti sono fratturate in due o piùQuando tre o più costole adiacenti sono fratturate in due o più punti permettendo un movimento paradosso del segmento , reso indipendente dal resto della parete toracica, la lesione viene denominata volet costale ( flail chest).
Interessa dal 5% al 13 % dei traumi toracici chiusi gravi.
Si associa sempre una grave contusione del parenchima polmonare sottostante.
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• Poiché lo sterno rimane in una posizione relativamente fissa ePoiché lo sterno rimane in una posizione relativamente fissa e la parte anteriore del torace non è fondamentale nella meccanica ventilatoria il volet sternale è molto più tollerato di quello costale.
• Predittivo di contusione miocardica.
Terapia:
•Analgesiaa ges a
• Fisioterapia polmonare e posturale
•Corretta gestione volemica
•Ossigenoterapia e ventilazione meccanica
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Analgesia:
• associazione tra antinfiammatorio non steroideo ed oppioidi.
• Analgesia peridurale
• Blocco intercostale
Fisioterapia respiratoria e posturale, con lo scopo di favorire l’eliminazione delle secrezioni e ridurre il rischio di infezione
Corretto trattamento volemico
Ossigeno terapia con maschera o in presenza di compromissione della meccanica respiratoria ventilazione invasiva o non invasiva.
TRAUMI TORACICITRAUMI TORACICI
Ostruzione delle vie aeree•Diagnosi:
–Presenza di rumori ventilatori–Tirage tracheale–Infossamento intercostale–Movimenti addominali
•Provvedimenti da adottare–Stabilizzazione del collo (considerare sempre la colonna cervicale lesa fino aprova contraria)
–Rimozione di eventuale ostruzione (protesi - contenuti gastrici - frammentilesioni max-facciali)
–Somministrazione immediata di O2 (con maschera e tubo orofaringeo diGuedel)
–Drenaggio pleurico omolaterale in presenza di fratture costali (con o senzapneumotorace)
– Intubazione orotracheale–Cricotiroidotomia (in pz. che non possono essere intubati)
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TRAUMI TORACICITRAUMI TORACICI
Pneumotorace ipertensivoSi verifica quando l’aria penetra nella cavità pleurica attraverso la paretetoracica o attraverso un polmone senza via di uscita, provocando il completocollasso del polmone e lo spostamento del mediastino e della trachea dal latoopposto tale da ostacolare il ritorno venoso e provocare compressione sull’altroopposto tale da ostacolare il ritorno venoso e provocare compressione sull altropolmone con compromissione della ventilazione.
• Diagnosi (è clinica)– Distress respiratorio– Deviazione della trachea dal lato opposto a quello leso– Assenza unilaterale dei rumori ventilatori
Distensione delle vene del collo– Distensione delle vene del collo
•Provvedimenti da adottare–Decompressione immediata con inserimento di ago al II spazio intercostalesulla linea emiclaveare (non attendere di eseguire Rx torace)
–Posizionamento di drenaggio pleurico al V spazio intercostale tra l’ascellare anteriore ela media
PNX iperteso di sinistra. Imponente collasso del polmone sinistro e sbandieramento controlaterale del mediastino.
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TRAUMI TORACICITRAUMI TORACICI
Pneumotorace apertoIl difetto provoca un immediato equilibrio tra pressione intratoracica e lapressione atmosferica riducendo l’efficienza respiratoria
• Diagnosi:g
–Difficoltà respiratorie
–Spostamento tracheale
–Distesione vene del collo
–Ipertimpanismo toracico unilaterale
• Provvedimenti da adottare:• Provvedimenti da adottare:–Coprire il difetto con garze occlusive sterili fissate su tre lati (funzionano come una
valvola)
–Apporre drenaggio intercostale lontano dalla ferita
–Chiusura chirurgica in un secondo tempo
TRAUMI TORACICITRAUMI TORACICI
Emotorace massivoRaccolta > 1500 cc di sangue
Si verifica generalmente in caso di lesione penetrante (può verificarsi anche neitraumi chiusi)traumi chiusi)
•Diagnosi
–Shock ipovolemico; assenza di rumori respiratori; ipofonesi alla percussione del lato leso
–Vene del collo collassate (da ipovolemia) o distese (da effetti meccanici di una cavitàripiena di sangue o associata a pneumotorace iperteso o a tamponamento cardiaco)
•Provvedimenti da adottareProvvedimenti da adottare–Grosso drenaggio intercostale (32 G o >) al V spazio intercostale all’ascellare media
–Evitare aumenti pressori incontrollati (lesioni cardiache o vascolari possono riprendere asanguinare)
–Toracotomia (se perdita ematica > 200 ml/h)
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TRAUMI TORACICITRAUMI TORACICI
Lembo mobileQuando un segmento della parete toracica perde la continuità ossea con la gabbiatoracica diventa mobile e muovendosi in modo paradosso durante l’inspirazioneriduce il volume respiratorio e compromette la ventilazione• Diagnosi– Anormali movimenti della parete toracica– Palpazione del crepitio– Distress– Cianosi– Rx torace (non sempre svela fratture costali o la separazione condrocostale)
• Provvedimenti da adottare
– Adeguata analgesia:dolore diminuzione volume respiratorio atelettasia dolore inibizione riflesso tosse aumento secrezioni bronchiali ostruzione I.R.A.
– Adeguata terapia infusionale – Terapia chirurgica delle fratture costali raramente indicata –Ventilazione meccanica quasi mai necessaria
TRAUMI TORACICITRAUMI TORACICI
Tamponamento cardiaco
Traumi chiusi e lesioni penetranti
•Diagnosi:– Stato di shock
– Triade di Beck ( PVC - ipotensione - toni cardiaci ovattati)
– Segno di Kussmaul (pressione venosa paradossa elevata) associata atamponamento cardiaco
– Estremità fredde
•Provvedimenti da adottare
– Pericardiocentesi
– Eventuale esplorazione chirurgica
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TRAUMI TORACICITRAUMI TORACICI
Contusione polmonare
E’ presente atelettasia associata a shunt destro-sinistro nei vasi alveolari,diminuzione della compliance respiratoria ed aumento delle resistenze dellep pvie aeree.
• Intubazione precoce (nella I ora) in caso di:– Ipossia
– Compromissione stato di coscienza
T f i t i lt d l– Trasferimento in altro ospedale
– Presenza di patologia polmonare cronica
– Necessità di intervento chirurgico per lesioni addominali o ortopediche
TRAUMI TORACICITRAUMI TORACICI
Contusione cardiacaE’ la lesione letale più frequentemente misconosciuta. Si verifica per compressione direttadel cuore o per trauma da decelerazione
Diagnosi:•Meccanismo della lesione
• Anomalie della conduzione
• Monitoraggio enzimi cardiaci•Tachicardia sinusale•Battiti ventricolari ectopici
•Fibrillazione atriale
• Monitoraggio enzimi cardiaci
• Modificazioni ECG
• Ecocardiogramma (disfunzione parete ventricolare - versamento pericardico)
Provvedimenti da adottare:•Trattare il paziente come un infartuato (un miocardio contuso si comporta comeTrattare il paziente come un infartuato (un miocardio contuso si comporta comequello infartuato)
•Pace-maker (per i difetti di conduzione)
•Contropulsazione aortica (in caso di shock cardiogeno per migliorare la perfusionedel miocardio sano)
•By-pass cardiopolmonare (in caso di rottura cardiaca, del setto, di avulsionevalvolare)
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TRAUMI TORACICITRAUMI TORACICI
Rottura dell’aorta
Diagnosi:
Si verifica in genere nei traumi chiusi; è fatale nel 90 % dei casi, può esserecompleta o parziale; il punto più comune di rottura è il punto di attacco dellegamento arteriosoDiagnosi:
Segni radiologici che possono far sospettare una lesione aortica
• Perdita di definizione dell’arco aortico
• Obliterazione dello spazio tra aorta e arteria polmonare
• Presenza di falda pleurica
•Slargamento mediastinico
•Deviazione trachea ed esofago verso destra
•Spostamento bronco principale di dx in alto e a dx
• Frattura I e/o II costa •Abbassamento del bronco di sx
In caso di sospetto di lesione aortica: Aortografia - Ecocardiogramma transesofageo -
TC - RM
Trattamento: Sutura direttaResezione e interposizione di protesi vascolare (Dacron)
TRAUMI TORACICITRAUMI TORACICI
Rottura diaframmatica
Le lesioni penetranti causano piccole perforazioni raramente importanti
I traumi chiusi producono una lacerazione radiale del diaframma conconseguente facile erniazione dei visceri addominali
•Rx torace (può essere interpretata erroneamente perché simula unsollevamento del diaframma)
•Rx con contrasto
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TRAUMI TORACICITRAUMI TORACICI
Lesioni delle vie aeree superioriDiagnosi:• Raccolta estesa di aria nel collo, nel mediastino o nella parete toracica
• Afonia enfisema sottocutaneo crepitio alla palpazione (lesioni laringee• Afonia, enfisema sottocutaneo, crepitio alla palpazione (lesioni laringee-molto rare)
• Emottisi, enfisema sottocutaneo, pneumotorace ipertensivo, pneumotorace aperto (lesioni bronchiali)
• Enfisema massivo al di sotto della fascia cervicale profonda o nel mediastino (lesioni tracheali)
• Broncoscopia
Terapia:
IOT (se vi è ostruzione vie aeree)
Toracotomia e riparazione
TRAUMI TORACICITRAUMI TORACICI
Trauma esofageoSi verifica generalmente in seguito a lesioni penetranti
Diagnosi:
•Pneumotorace o idrotorace (senza fratture costali)•Pneumotorace o idrotorace (senza fratture costali)•Aria nel mediastino•Mediastinite (il contenuto gastrico spinto in esofago penetra nel mediastino)•Empiema pleurico•Contenuto gastrico nel drenaggio pleurico•Dolore o shock sproporzionato rispetto alla lesione apparente•Rx con contrastoRx con contrasto•Endoscopia
Trattamento:•Intervento chirurgico•Drenaggio pleurico
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DIAGNOSTICADIAGNOSTICA
• Anamnesi
• Esami di laboratorio (importanti sono emogasanalisi e gruppo sanguigno)
• Rx torace
• Rx colonna vertebrale (tratto cervicale)
• Rx addome
• Ecografia
• TC• TC
• Lavaggio peritoneale (in caso di indisponibilità della TC o di ecografia dubbia)
diagnostica: rx torace
è tutto contro una rx di qualità
esecuzione al letto del malato
apparecchio portatile
qualsiasi ora e qualsiasi personale
soggetto immobile e/o incapace di trattenere il respiro
enfisema sottocutaneoenfisema sottocutaneo
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cosa si deve guardare in una rx del torace
apparato scheletrico
diagnostica: rx torace
diaframma
stato del parenchima
presenza di pneumotorace o emotorace
ombra cardiomediastinica (bottone aortico)
e non solo…
TORACOTOMIATORACOTOMIASI EFFETTUA IN CONDIZIONI PERICOLOSE PER LA VITA
DEL PAZIENTE
• Arresto cardiaco (quando il massaggio cardiaco esterno o la defibrillazione non sono risultati efficaci nel paziente ipovolemico)
• Per il clampaggio dell’aorta in caso di emorragia addominale
• Lesioni delle vie aeree
• Assenza di gittata cardiaca (pur in presenza di attività elettrica)
• Tamponamento cardiaco
• Difetti della parete toracicap
Si effettua una toracotomia antero-laterale o laterale
oppure una sternotomia mediana
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drenaggio pleurico
necessario nell’ 80 % dei traumi toracici
d di fi d l tdopo radiografia del torace
dopo semplice puntura esplorativa
N.B.: osservazione del drenaggio e valutazione su quando e valutazione su quando
rimuoverlo!
TRAUMI ADDOMINALITRAUMI ADDOMINALI
APERTI CHIUSI
l i i i dd i li d i ’ l li àLe lesioni intraaddominali determinano un’alta mortalità emorbilità perché spesso non sono individuate o perché ne èsottovalutata la gravità specie in caso di trauma chiuso, in cuipotrebbe anche non esserci alcun segno evidente
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Procedura in caso di trauma addominaleProcedura in caso di trauma addominale
• Raccolta dati anamnestici personali
• Raccolta informazioni sulla dinamica del trauma
• Esame fisico dell’addome, completo ed accurato
• Esami di laboratorio
• Posizionamento S.N.G.
• Posizionamento catetere vescicalePosizionamento catetere vescicale
• Diagnostica strumentale
• Lavaggio peritoneale
TRAUMI ADDOMINALITRAUMI ADDOMINALI
Raccolta dati anamnestici
Dal paziente, da parenti e/o amici:•Eventuali allergieSt i di b di l l / d h•Storia di abuso di alcool e/o droghe
•Anamnesi•Terapia medica in atto
Dalle forze dell’ordine e dall’equipaggio dell’ambulanza:•Velocità veicolo•Natura e direzione dell’impatto•Evidenza di lesioni da sterzo•Evidenza di lesioni da cintura di sicurezza•Lesioni delle altre vittime
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Ispezione:
•Scoprire completamente il paziente rimuovendo tutti gli
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Esame fisico dell’addome
indumenti
•Osservare le strutture anteriori, i fianchi, le strutture posteriori,la schiena, le natiche e il perineo
Palpazione:•Superficiale e profonda di tutte le strutture addominalip p
Esplorazione rettale, vaginale, del meato uretrale
Ripetere l’esame obiettivo più volte poiché i segni diirritazione peritoneale da rottura di un viscere possonosvilupparsi lentamente.
TRAUMI ADDOMINALITRAUMI ADDOMINALI
Esami di laboratorioIn tutte le vittime di traumi è essenziale determinare(prelievo ematico min. 20 - 25 ml.):
• Emocromo
• Hb
• Hct
• Gruppo sanguigno
• PT
• PTT
• Alcolemia
• Test di gravidanza (età tra 14 e 50
• Elettroliti
• Azotemia
• Creatininemia
anni)
• Emogasanalisi
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• Svuota lo stomaco
TRAUMI ADDOMINALITRAUMI ADDOMINALI
Posizionamento di sondino naso-gastrico
• Svuota lo stomaco
• Evidenzia una lesione del tratto alto dell’apparato digerente
• Posizionamento per via orale se si sospetta una p plesione della lamina cribrosa
• Obbligatorio in tutti i pazienti traumatizzati
TRAUMI ADDOMINALITRAUMI ADDOMINALI
Posizionamento di catetere vescicale
• Obbligatorio in tutti i pazienti traumatizzati
• Da evitare in caso di sospetto di lesione uretrale (utilizzare puntura sovrapubica)
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calo Hb e Hctl i l f
trauma addominale: sindrome emorragica
polso piccolo e frequentecalo P.A.pallorepolipneadolore addominale
N.B.: Sintomatologia modesta e/o sfumatapossibili EMORRAGIE TARDIVE
dolore addominale diffusodolore addominale diffusosegno di Blumbergsegno di Blumberg
trauma addominale: sindrome perforativa
segno di Blumbergsegno di Blumbergleucocitosileucocitosiileo dinamicoileo dinamico
DOPO 12DOPO 12--24 ORE24 ORE::Peritonite con shock settico (polso frequente, Peritonite con shock settico (polso frequente,
ipotensione, febbre, disidratazione, MOF) sino all’exitusipotensione, febbre, disidratazione, MOF) sino all’exitus
N.B.: Cedimento di aree ischemicheN.B.: Cedimento di aree ischemichepossibili PERFORAZIONI TARDIVEpossibili PERFORAZIONI TARDIVE
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Agevole con sintomatologia eclatante
trauma addominale: diagnosi
ECOGRAFIARottura di milza, fegato, rene; versamenti liberi endoperitoneali di discreta entità:sangue, bile, urina, succo pancreaticoUTILE PER MONITORAGGIO
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC)Lesioni parenchimatose raccolte liquide endoperitoneali ematomi perirenaliLesioni parenchimatose, raccolte liquide endoperitoneali, ematomi perirenali
RX ADDOME + RX TORACELivelli i.a., pneumoperitoneo, erniazione in torace di visceri addominali, fratturevertebrali, costali e di bacino
Agevole con sintomatologia eclatanteAgevole con sintomatologia eclatante
trauma addominale: diagnosi
ARTERIOGRAFIAARTERIOGRAFIALesioniLesioni vascolarivascolari;; possibilitàpossibilità didi embolizzazioneembolizzazione
LAPAROSCOPIALAPAROSCOPIAPuòPuò essereessere ancheanche terapeuticaterapeutica;;CONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONI:: pregressepregresse laparotomielaparotomie ee peritoniti,peritoniti, cardiopatie,cardiopatie, sospettosospetto didierniaernia diaframmaticadiaframmaticaerniaernia diaframmaticadiaframmatica
LAPAROTOMIALAPAROTOMIA ESPLORATIVAESPLORATIVAQuasiQuasi sempresempre curativacurativa;; evitaevita lele “sindromi“sindromi inin 22 tempi”tempi”;; completacompleta esplorazioneesplorazione didi tuttetuttelele strutturestrutture addominaliaddominali (spesso(spesso lesionilesioni multiple)multiple).. DEVEDEVE ESSEREESSERE AMPIAAMPIA
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Da organi parenchimatosi o strutture portanti (raro: grossi vasi Da organi parenchimatosi o strutture portanti (raro: grossi vasi retroperitoneali o vasi parietali di organi cavi)retroperitoneali o vasi parietali di organi cavi)
trauma addominale: lesioni emorragiche
EMORRAGIAEMORRAGIAentità varia (lieveentità varia (lieve--irrefrenabile)irrefrenabile)sede (intra e/o extraperitoneale)sede (intra e/o extraperitoneale)condizioni predisponenti ed aggravanti condizioni predisponenti ed aggravanti
(di i i )(di i i )
SEDE: milza, fegato, reni, pancreas, mesi, SEDE: milza, fegato, reni, pancreas, mesi, grossi vasi addominali, surreni, utero e grossi vasi addominali, surreni, utero e
annessiannessi
(diatesi emorragica)(diatesi emorragica)
TRAUMI ADDOMINALITRAUMI ADDOMINALI
Esami Radiologici
• Rx torace
• Rx addome
• Rx colonna cervicale e pelvi in laterale
• Ecografia (ematomi splenici o lesioni renali)
• TC (utile per lesioni pancreatiche)( p p )
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TRAUMI ADDOMINALITRAUMI ADDOMINALI
Lavaggio peritonealeQuando non vi è chiara indicazione alla laparotomia urgente
Indicazioni:•Esame clinico equivoco•Esame clinico equivoco
•Difficoltà nella valutazione del paziente per l’ingestione di alcool, abusodi droghe o traumi cranici
•Ipotensione persistente anche dopo adeguata terapia
•Lesioni multiple (torace - pelvi - midollo spinale)
•Lesioni da taglio quando il peritoneo è lesog q p
Risultato positivo se:•Aspirazione >5 ml di sangue, di materiale enterico o di bile
•Fuoriuscita dello stesso liquido del lavaggio peritoneale anche dal cateterevescicale e/o dal drenaggio toracico
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TRAUMI ADDOMINALITRAUMI ADDOMINALI
• Milza
• Fegato
• Stomaco
• Duodeno
• Pancreas
• Intestino tenue
• ColonColon
• Retto
• Tratto genito-urinario
• Rene
TRAUMI ADDOMINALITRAUMI ADDOMINALI
Lesioni spleniche
• Resistenza in ipocondrio
E i i• Emorragia importante
• Possibili fratture costali in regione inferiore emitorace sinistro
• RX addome:• dislocazione mediale della bolla gastrica
• dislocazione inferiore della flessura splenica del colon
• Positività del lavaggio peritoneale
• Ecografia e TC positivi
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TRAUMI ADDOMINALITRAUMI ADDOMINALI
Lesioni spleniche
Lesioni superficiali, Trattamento conservativo
Monitoraggio:ematomi intraparenchimalinon espansivi
Lesioni superficiali con sanguinamento
Monitoraggio:•parametri vitali•esami di laboratorio•controlli ecografici ripetuti
Sutura
Lesioni gravi
Resezioni tipiche (polari)Resezioni atipicheLegatura arteria splenicaSplenectomia (con eventualeautoinnesto di tessuto splenico)
TRAUMI ADDOMINALITRAUMI ADDOMINALI
Lesioni epatiche
• Resistenza in ipocondrio destro
• Emorragia importante
• Positività del lavaggio peritoneale
• Ecografia e TC positivi
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TRAUMI ADDOMINALITRAUMI ADDOMINALI
Lesioni epatiche
• Lesioni superficiali Sutura previa
lussazione del fegato
• Lesioni gravi
– Attivamente sanguinanti
Manovra di Pringle
Legatura diretta dei vasi sanguinanti
Suture a materassaio
Resectional debridement
Packing
Manovra di PringleManovra di Pringle
Clampaggio della porta e dell’a. epatica al Clampaggio della porta e dell’a. epatica al forane di Winslowforane di Winslow
– Emorragia incontrollabile
– Avulsione epatica
PackingEsclusione vascolare delfegato e riparazioni lesionivascolari
Epatectomia
Trapianto
TRAUMI ADDOMINALITRAUMI ADDOMINALI
Lesioni epatiche
Laparotomia
Trauma Epatico
Sutura
Lesionilievi
Manovra di Pringle
Lesioniattivamente sanguinanti
Manovra di Pringle
Emorragiaincontrollabile
EpatectomiaTrapianto
AvulsioneEpatica
Laparotomia
EmostasiDebridement
Resezione limitataLegatura arteria epatica
efficace
Packing - DepackingSutura a materassaio
Clampaggio peduncolo epaticoRiparazioni lesioni vascolari
inefficace
Trapianto
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TRAUMI ADDOMINALITRAUMI ADDOMINALI
Lesioni gastro-duodenali• Dolore, vomito, febbre e segni di peritonite (in caso di rottura
retroperitoneale i segni sono più sfumati)• Ileo dinamico riflesso• Instabilità emodinamica• Iperamilasemia e leucocitosi• Rx addome:
• pneumoperitoneo o bubles retroperitoneali Aria libera per perforazioneintraperitoneale
• scomparsa ombra dello psoas di destrap p
• Rx addome con gastrografin (tramite SNG e paziente in decubito laterale):• stravaso per lesioni parietali• gastric outlet obstruction (ematoma intramurale)
• Lavaggio peritoneale positivo (bile - amilasi)– può essere negativo se rottura intraperitoneale
• Ecografia e TC: raccolta retroperitoneale
TRAUMI ADDOMINALITRAUMI ADDOMINALI
Lesioni gastriche • Ematoma intramurale• Lacerazione
(< 50% circonferenza)
Sutura siero-muscolare
Sutura in doppio strato( )
• Lacerazione(50-75% circonferenza)
• Lacerazione(> 75% circonferenza senza lesioni pancreatico-duodenali)
• Lacerazione
Sutura in doppio stratoEventuale escissione ed anastomosigastrointestinale con stapler
Gastroresezione e gastroduodenostomia
(> 75% circonferenza con lesioni pancreatico-duodenali)
• Lacerazione(> 75% circonferenza con lesioni del cardias ed esofago)
• Massiva distruzione
Gastroresezione e gastrodigiunostomia
Gastroresezione polare superiore eesofagogastrostomia TLPiloroplastica
Gastrectomia totaleEsofagodigiunostomia sec. Roux
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TRAUMI ADDOMINALITRAUMI ADDOMINALI
Lesioni duodenali
• Ematomaintramurale
Trattamento conservativointramurale
• Perforazione
Patch sierosoDiverticolizzazione:
•con ansa alla Rouxi d d di i l•con anastomosi duodeno-digiunale
se sutura substenosante:•resezione gastrica e ricostruzionesec. Roux
TRAUMI ADDOMINALITRAUMI ADDOMINALI
Lesioni pancreatiche
• Possibilità di silenzio sintomatologico
• Iperamilasemia
S i• Sepsi
• Instabilità cardiorespiratoria
• Irritazione peritoneo ed ileo
• Emorragia
• Possibile associazione con fratture vertebrali (T11 - L2)( )
• Rx addome: ileo riflesso
• Lavaggio peritoneale positivo (bile - amilasi)
• Ecografia e TC: positivi
• ERCP (lesioni del Wirsung con stravasi)
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TRAUMI ADDOMINALITRAUMI ADDOMINALI
Lesioni pancreatiche
• Lesioni con sistemaduttale integro
• Lesioni con interessamento
•Emostasi
•Drenaggio focolaio contusivo
del Wirsung
– Sezioni complete
– Lacerazioniin sede cefalica
•Pancreasectomia sinistra consutura del moncone
•Anastomosi tra dotto pancreatico e digiuno•Drenaggio con tubo a “ T ”•Drenaggio trans papillare
• Distruzioni cefalo-duodeno-pancreatiche
• Avulsioni papillari
• Quando unica soluzione attuabile
•Drenaggio trans-papillare
•DCPgravata da elevata mortalitàquando eseguita in urgenza
TRAUMI ADDOMINALITRAUMI ADDOMINALI
Lesioni dell’intestino tenue
• Quadro asintomatico nelle prime fasi
D l• Dolore
• Segni di peritonite
• Rx addome:• pneumoperitoneo
il ifl• ileo riflesso
• Lavaggio peritoneale positivo (bile - amilasi)
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TRAUMI ADDOMINALITRAUMI ADDOMINALI
Lesioni dell’intestino tenue
• Lesioni interessanti il lume•Sutura diretta
•Resezione e anastomosi
S t i• Lesioni interessanti il meso
•Sutura vasi e
superfici peritoneali
TRAUMI ADDOMINALITRAUMI ADDOMINALI
Lesioni del colon
• Assenza di segni di peritonite(l i i i i t it li)(lesioni porzioni extraperitoneali)
• Presenza di gravi segni di peritonite(lesioni porzioni intraperitoneali)
• Rx addome:• Pneumoperitoneo
• Aria libera nel retroperitoneo
• Lavaggio peritoneale positivo:• Batteri - Leucociti - Fibre vegetali
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TRAUMI ADDOMINALITRAUMI ADDOMINALI
Lesioni del colon
• Lesioni poco contaminate con •Sutura semplice• Lesioni poco contaminate con interessamento della circonferenzadel viscere < 25%
• Lesioni gravi• Lesioni che compromettano
la vitalità del viscere
p
•Sutura con stomiaa monte della lesione
•Resezione e
anastomosi
•Colostomia
• Lesioni del versante antimesenterico(dal cieco al sigma)
•Colostomia
•Esteriorizzazione
della lesione
TRAUMI ADDOMINALITRAUMI ADDOMINALI
Lesioni del retto
• Esplorazione rettale:• dolorosa
di i ll• presenza di sangue in ampolla• rilievo di discontinuità parietale
• Associazione con fratture pelviche
• Rx addome:• pneumoperitoneo (retto intraperitoneale)
• Clisma con gastrografin:Clisma con gastrografin:• fuoriuscita di m.d.c.
• Rettoscopia:• soluzione di continuo della mucosa
• Lavaggio peritoneale:• positivo (lesioni intraperitoneali)
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TRAUMI ADDOMINALITRAUMI ADDOMINALI
Lesioni del retto
• DiversioneDiversione
• Drenaggio presacrale e transperineale (anche aspirativo)
• Sutura
• Amputazione del retto• cianosi estesa del viscere
• imponente emorragia sottomucosa
trauma addominale: lesione renale
Schiacciamento contro un piano rigido (colonna vertebrale, ultime coste), stiramento, flessione, scoppio
Condizioni predisponenti o aggravanti:Condizioni predisponenti o aggravanti:
idronefrosi, pionefrosi, cisti e/o pseudocisti, litiasi
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TIPI DI LESIONE (Classificazione di Selli):EMATOMI SOTTOCAPSULARI
incostante ematuria senza coaguli
trauma addominale: lesione renale
LACERAZIONE PARENCHIMALEematuria senza coaguli
LACERAZIONE PARENCHIMA E ROTTURA CAPSULAematoma perirenale ed ematuria senza coaguli
LACERAZIONE PARENCHIMA E CAVITA’ RENALI lematuria con coaguli
LACERAZIONE PARENCHIMA, CAPSULA E CAVITA’ RENALIematoma perirenale, ematuria con coaguli (LESIONE TRANSCAPSULARE COMPLETA)
STRAPPAMENTO RENALEematoma perirenale, anemia gravissima
trauma addominale: diagnosi lesione renale
CLINICACLINICA
•• EmaturiaEmaturia
•• EcografiaEcografia•• TCTC
•• RMNRMN•• UrografiaUrografia
IMAGING
UrografiaUrografia•• ArteriografiaArteriografia
•• Rx Addome DirettoRx Addome Diretto•• LaparoscopiaLaparoscopia
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MEDICO
trauma addominale: trattamento lesione renale
MEDICO
• Monitoraggio clinico, laboratoristico
CHIRURGICO
• Emostasi• Resezione polare
• Nefrectomia
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