Download pdf - Iznenadna srčana smrt

Transcript
Page 1: Iznenadna srčana smrt

Iznenadna sråana smrt 1

KARDIOVASKULARNA MEDICINA: PREPORUKE ZA DIJAGNOSTIKU I LEÅENJE

Glavni i odgovorni urednik:Petar M. Seferoviñ

Preporuke evropskog udruæenja kardiologa

IZNENADNA SRÅANA SMRT

Radna grupa za iznenadnu sråanu smrt

S-G. Priori, E. Aliot, C. Blomstrom-Lundqvist, L. Bossaert, G. Breithardt,P. Brugada, A.J. Camm, R. Cappato, S.M. Cobbe, C. Di Mario, B.J. Maron, W.J. McKenna, A.K. Pedersen, U. Ravens, P.J. Schwartz, M. Trusz-Gluza,

P. Vardas, H.J.J. Wellens i D.P. Zipes

Prevod uz saglasnost Evropskog udruæenja kardiologa

Mirjana Krotin, Danijela Tatoviñ-Babiñ

Original objavljen u Eur Heart J 2001; 22: 1374–1450.

Beograd 2003

KARDIOLOÃKA SEKCIJASRPSKOG LEKARSKOG

DRUÃTVA

Page 2: Iznenadna srčana smrt

2 Kardiovaskularna medicina: Preporuke

Iznenadna sråana smrt: definicija i kliniåke studije ..... 3

Iznenadna sråana smrt u opãtoj populaciji ................... 3

Genetska osnova iznenadne sråane smrti ..................... 6

Iznenadna sråana smrt u infarktu miokarda i sråane

insuficijencije........................................................... 7

Prevencija iznenadne sråane smrti (ISS) posle

infarkta miokarda i u sråanoj insuficijenciji .......... 14

Primarna profilaksa .................................................... 14

Sekundarna profilaksa ................................................ 20

Podaci randomiziranih studija o upotrebi

implantabilnih kardioverter-defibrilatora i njihova

primenljivost u svakodnevnoj kliniåkoj praksi ..... 21

Hipertrofiåna kardiomiopatija .................................... 23

Kardiomiopatija desne komore .................................. 26

Dilatativna kardiomiopatija........................................ 28

Sindrom produæenog QT intervala ............................. 30

Brugada sindrom ........................................................ 33

Kateholaminergiåka polimorfna ventrikularna

tahikardija .............................................................. 34

Aortna stenoza............................................................ 35

Prolaps mitralne valvule............................................. 37

Anomalno ishodiãte koronarnih arterija..................... 38

Miokardni mostovi ..................................................... 39

Wolff-Parkinson-White sindrom................................ 40

Poremeñaji sinusnog åvora i atrioventrikularni

poremeñaji provoœenja .......................................... 41

Sportsko srce .............................................................. 44

Iznenadna sråana smrt kod normalnog srca ............... 45

Miokarditis ................................................................. 46

Povreda grudnog koãa................................................ 46

“Torsades de pointes” izazvane lekovima i

iznenadna sråana smrt............................................ 47

Reanimacija u vanbolniåkim uslovima ...................... 49

Preporuke za upotrebu IKD, amjodarona i

beta blokatora u prevenciji ISS.............................. 57

Dodatak 1 i 2

Spisak kliniåkih kardiovaskularnih studija

navedenih u tekstu ................................................. 58

Spisak skrañenica koriãñenih u tekstu ........................ 59

SADRÆAJ

Page 3: Iznenadna srčana smrt

Iznenadna sråana smrt 3

Iznenadna sråana smrt: definicija i kliniåke studije

Termin “iznenadna sråana smrt” koristi se veñ nekoliko

vekova, a mnogi su autori pokuãavali da daju ãto adek-

vatniju definiciju pojma. Iznenadna sråana smrt (ISS) se

definiãe kao: “prirodna smrt sråanog porekla, koju kara-

kteriãe nagli gubitak svesti tokom jednog sata od nas-

tanka akutnih simptoma; pri åemu sråano oboljenje

moæe biti konastatovanoi, ali su naåin i vreme smrti

iapk neoåekivani.”

[1]

Dva pitanja su uvek bila predmet

rasprave: kada moæemo reñi da je neoåekivana smrt

ujedno i nagla i kako sråani uzrok moæe biti dokazan.

Postoji nekoliko kriterijuma koji povezuju ISS sa speci-

fiånim “naåinom” umiranja.

Kliniåka slika se åesto koristi da ukaæe na specifiåan

mehanizam nastanka iznenadne sråane smrti. Ãto je si-

gurniji specifiåni mehanizam, to se mogu razviti bolje

preventivne mere. U veñini sluåajeva ISS, kao kod in-

farkta miokarda, tahiaritmija je osnovni uzrok. Naglu

smrti mogu izazvati i drugi uzroci, kao ãto su: ruptura

aorte, ruptura subarahnoidalne aneurizme, ruptura srca i

tamponada, masivna pluñna embolija i drugi. S druge

strane, smrt moæe da bude posledica aritmije, pri åemu

ne mora istovremeno da bude i neoåekivana, na pimer,.

pacijent koji umire u epizodi dugotrajne (sustained -

sVT) ventrikularne tahikardije, poãto je primljen u bol-

nicu u hemodinamskom kolapsu i sa propratnim kom-

plikacijama.

U definiciji ISS kljuåno je da je ona netraumatske pri-

orde, neoåekivana i trenutna. Radi preciznije definicije,

dodata je reå sråana i formirao se izraz “iznenadna sråa-

na smrt”. Ponuœena je i dalja subklasifikacija radi razd-

vajanja koronarnih od nekoronarnih ISS. Terminalni

dogaœaj redukovan je sa ranijih 24h na 1h ili, åak, na

trenutni dogaœaj, ãto verovatno ukazuje na aritmijski

mehanizam. Ovo je rezultovalo neslaganjem u definici-

jama u razliåitim kliniåkim studijama. Mnogi autori su

se bavili problemom definisanja naåina umiranja

[2–4]

.

Veoma je problematiåna klasifikacija smrti koje su se

desile bez svedoka, kao u sluåajevima kada je osoba

pronaœena mrtva u krevetu. Mnogi autori su skloni da

pogreãno klasifikuju ove smrti kao ISS, iako nije mogu-

ñe definisati pre koliko vremena je pacijent umro i koli-

ko su trajali simptomi pre nastanka smrti.

Neizbeæan nedostatak ovog dokumenta je u tome ãto

su preporuke za prevenciju ISS zasnovane na rezultati-

ma razliåitih studija, a koje su koristile razliåite defi-

nicije iznenadne srmti. Osim toga, novije studije nisu

analizirale uticaj terapijskih postupaka i tehnika na

“iznenednu sråanu smrt”, veñ su koristile termin “ari-

tmijska smrt”. Kao ãto je ranije naglaãeno, ova dva ter-

mina nisu identiåna, naime pacijent moæe da umre zbog

aritmije iako terminalni dogaœaj nije nagao (tj. trenutan

i neoåekivan). S druge strane, nisu sve nagle smrti pos-

ledica aritmije, niti ventrikularnih aritmija.

U analizi rezultata studija smo, kad god je bilo mo-

guñe, koristili podatke dobijene u podgrupi koja je ima-

la ISS kao krajnji ishod. Kada to nije bilo moguñe, kao

aritmijske smrti su klasifikovane one kod kojih je bila

poznata oncidenca umiranja od srca, polazeñi od pre-

postavke da je znaåajan deo kardioloãkog mortaliteta

posledica aritmijskih smrti.

Iznenadna sråana smrt u opãtoj populaciji

Patologija

Iako postoji tendencija da se sve nagle netraumatske

smrti u sredoveånoj i starijoj populaciji pripiãu sråanim

uzrocima, rezultati neselektivno obdukovanih umrlih

osoba ukazuju da je samo 2/3 ovih smrti sråanog porek-

la, pri åemu su koronarna bolest i njene komplikacije

odgovorni za veñinu

[5,6]

. Taånost potvrde o smrti koro-

narnog porekla koja nastaje van bolnice procenjivana je

na osnovu nalaza lekara i na osnovu rezultata obduk-

cije

[7]

. Oslanjanje na dijagnozu iz potvrda o smrti dovelo

je do smanjenja od 5% u odnosu na realan udeo koro-

narne bolesti, dok je koriãñenje koronarne bolesti kao

zamene za ISS dovelo do precenjenosti od 16% u odno-

su na realne stope. Verovatnoña nalaza akutne koro-

narne lezije (ruptura ili tromboza plaka) razlikuje se od

jedne do druge publikovane serije, ali se poveñava sa

poveñanjem trajanja prodromalnih simptoma pre smr-

ti

[6,8]

.

Epidemiologija

Znaåaj problema

Najvaæniji pojedinaåni uzrok smrti u populaciji odraslih

osoba u industrijskim zemaljama je ISS usled koronarne

bolesti. Prvi zabeleæeni ritam kod pacijenta sa naglim

kardiovaskularnim kolapsom je ventrilukarna fibrilacija

u 75–80% sluåajeva, dok bradiaritmije u manjoj meri

uåesvuju u etiologiji. Kod 5–10% sluåajeva ISS nastaje

i bez koronarne bolesti ili kongestivne sråane insufici-

jencije.

Uåestalost ISS se, prema podacima razliåitih studija,

kreñe od 0,36 do 1,28 na 1.000 stanovnika

[9–12]

. Ovim

podacima su obuhvañene samo smrti u prisustvu svedo-

ka ili smrti kod kojih je intervenisala medicinska sluæba,

pa prema tome ovi podaci podcenjuju realnu uåestalost

ISS u opãtoj populaciji.

Uåestalost ISS van bolnice varira u zavisnosti od sta-

rosti, pola, kao i od postojanja ranijih kardiovaskularnih

bolesti. Kod muãkaraca starosti izmeœu 60 i 69 godina,

uåestalost ISS doseæe 8 na 1.000 stanovnika

[13]

. U popu-

lacionoj studiji sprovedenoj u Mastrihtu

[14]

posmatrani

su svi sluåajevi vanbolniåkih sråanih zastoja u osoba od

20 do 75 godina starosti, i zabeleæena je godiãnja uåe-

stalost od 1/1.000. Ukupno 21% svih smrti kod muãka-

Page 4: Iznenadna srčana smrt

4 Kardiovaskularna medicina: Preporuke

raca bilo je iznenadno i neoåekivano, dok je kod æena

ovaj postotak bio 15,5%. Od smrti koje su se dogodile

van bolnice, u 80% sluåajeva nastupile su kod kuñe, a

oko 15% na ulici ili javnim mestima, od åega 40% bez

svedoka.

Myerburg i saradnici

[15]

su ispitivali rizik od ISS u

podgrupama populacije i njihov doprinos ukupnoj stopi

ISS. Na osnovu podatka da se u SAD-u beleæi 300.000

ISS godiãnje, proizlazi da je uåestalost u opãtoj popu-

laciji 1/1.000 godiãnje. Stoga, s aspekta isplativosti,

opãtoj populaciji ima smisla davati samo savete u vezi

sa stilom æivota. Naravno, potrebno je identifikovati ri-

ziånije podgrupe. Asimptomatske osobe sa viãe faktora

rizika za koronarnu bolest su u veñem riziku nego popu-

lacija u celini, dok su osobe sa manifestnom koronar-

nom boleãñu joã uvek u najveñim riziku. Rizik osoba

koje boluju od koronarne bolesti se uveñava ukoliko

postoji prethodni infarkt miokarda, ishemija, oslabljena

funkcija leve komore, kao i prethodna vetrikularna sråa-

na aritmija koja ugroæava æivot. Identifikacija i adekvat-

no leåenje ovih pacijenata je okosnica moderne kardio-

logije i predmet veñeg dela ovog teksta. Meœutim,

podgrupe sa progresivno viãim godiãnjim rizikom za

ISS åine proporcionalno manji deo ukupnog broja ISS u

populaciji. Iz ovoga sledi logiåan zakljuåak da napore

treba usmeriti na smanjenje prevalence koronarne

bolesti u opãtoj populaciji

[16]

.

Kod veñine zapadnih populacija preovlaœuje visoka

prevalenca koronarne ateroskleroze u sredoveånom i

starijem æivotnom dobu. Buduñi da je koronarna bolest

åesto asimptomatska i neprepoznata, u opãtoj populaciji

postoji nije poznat broj osoba sa uznapredovalom koro-

narnom boleãñu. Epidemioloãke studije su, takoœe, uka-

zale na visoku prevalencu neprepoznatog infarkta mio-

karda i disfunkcije leve komore

[17,18]

. Osobe koje nemaju

prepoznatu koronarnu bolest ne mogu biti podvrgnute

preventivnim merama. Meœutim, one mogu da budu

identifikovane, ukoliko se uradi procena rizika za koro-

narnu bolest.

Faktori rizika za iznenadnu sråanu smrti

Populacione studije sprovedene u mnogim industrijskim

zemljama pokazale su da se faktori rizika za ISS umno-

gome poklapaju sa faktorima rizika za aterosklerotsku

koronarnu bolest, ãto se prevashodno odnosi na starost,

muãki pol, porodiåno optereñenje za koronarnu bolest,

poviãen nivo LDL holesterola, hipertenziju, puãenje i

diabetes mellitus

[19–22]

. Mnogobrojne studije su pokuãale

da identifikuju faktore rizika koji bi najpreciznije pred-

viœali ISS, nasuprot infarktu miokarda i drugim mani-

festacijama koronarne bolesti u populaciji koja nema

prepoznatu kornarnu bolest. Meœu tim specifiånim fak-

torima rizika, nekolicina studija izdvaja poviãenu sr-

åanu frekvenciju

[20,23–25]

i prekomerno konzumiranje

alkohola.

Hipertenzija i hipertrofija leve komore

Hipertenzija je dobro poznati faktor rizika za koronarnu

bolest, iako nekoliko epidemioloãkih studija ukazuju da

nema direktne povezanosti visine krvnog pritiska i po-

veñanja rizika za ISS

[26,27]

. Glavni mehanizam putem

koga hipertenzija predisponira nastajanje ISS je hiper-

trofija leve komore (HLK). Drugi faktori koji pospeãuju

nastanak HLK su starosno doba, gojaznost, konstitucija,

intolerancija glukoze

[28]

i genetski faktori. Viãa preva-

lenca hipertenzije u crnaca, u poreœenju sa belcima,

moæda moæe da objasni veñu incidencu ISS u ovoj gru-

pi, iako je prevalenca koronarne bolesti manja

[29]

. Elek-

trokardiografski pokazatelji HLK, kao ãto su visoka

voltaæa i poremeñaji repolarizacije, povezani su sa peto-

godiãnjim mortalitetom od 33% kod muãkaraca i 21%

kod æena

[28]

. Rizik za nastanak ISS uz elektrokardiograf-

ski identifikovanu HLK moæe se porediti sa rizikom od

koronarne bolesti ili insuficijencije srca. Nedavne stu-

dije pokazuju da ehokardiografski utvrœeno poveñanje

mase leve komore, odnosno HLK, znaåi i poveñan rizik

za ISS. U Framingamskoj studiji utvrœeno je da se fak-

tor rizika za ISS poveñava za 1,5 (95% CI, 1,10–1,92,

P

=0,008) za svakih 50 g/m

–2

poveñanja mase leve ko-

more

[30]

. Hipertrofija leve komore identifikovana putem

ehokardiografije ili elektrokardiografije nezavisno do-

prinosi kardiovaskularnom riziku, a HLK dokazana

obema metodama joã viãe poveñava rizik.

Teãko je sa sigurnoãñu odrediti efekat smanjenja

krvnog pritiska na incidencu ISS, na osnovu podataka

randomiziranih kontrolisanih studija, obzirom na to da

su individualne studije bile suviãe male, ili su ispitivale

populacije sa malim rizikom za sråanu smrt. Poznato je

da su stariji muãkarci s izolovanom sistolnom hiperten-

zijom u velikom riziku za ISS

[27]

. Prema podacima

studija o izolovanoj sistolnoj hipertenziji i njenom

sniæenju kod starijih muãkaraca, utvrœeno je smanjenje

ukupnog mortaliteta od 17%, i infarkta miokadra (uklju-

åujuñi i ISS) od 25%

[31]

. Metaanaliza randomiziranih

kontrolisanih studija o smanjenju krvnog pritiska u gru-

pi sredoveånih osoba sa dijastolnom hipertenzijom

[32]

pokazala je smanjenje rizika za koronarnu smrt ili nefa-

talni infarkt miokarda od 14% (95 CI, 4–22%,

P

< 0,01).

U poslednje åetiri decenije zapaæen je trend opadanja

u prevalenci HLK, ãto se podudarilo sa poboljãanom

kontrolom hipertenzije. Meœutim, leåeni hipertoniåari i

dalje imaju viãi rizik za ISS nego neleåeni, i posle ko-

rekcije za vrednost krvnog pritiska

[26]

.

Lipidi

Poznata je epidemioloãka povezanost izmeœu poviãene

vrednosti LDL holesterola i rizika nastanka manifestaci-

ja svih oblika koronarne bolesti, ukljuåujuñi i ISS

[19‚22]

.

Kliniåke studije koje su se bavile sniæavanjem nivoa li-

pida u okviru primarne prevencije koronarne bolesti

nisu specifiåno ispitivale i rizik od ISS, te nemaju

dovoljnu snagu u statistiåkom smislu da identifikuju

znaåajnu redukciju. Ako pretpostavimo da smanjenje

rizika od ISS ide paralelno sa smanjenjem rizika od

Page 5: Iznenadna srčana smrt

Iznenadna sråana smrt 5

koronarne smrti i nefatalnog infarkta miokarda, onda se

oåekuje smanjenje rizika od 30 do 40%, kao posledica

terapije statinima

[33,34]

.

Faktori ishrane

Mnoge epidemioloãke studije su pokazale da unos ve-

like koliåine zasiñenih masti i male koliåine nezasiñenih

masti znaåi poviãen rizik za koronarnu bolest, te in-

direktno i za ISS

[35]

. Ne postoje dokazi koji direktno

tvrde da poveñan unos zasiñenih masti specifiåno pove-

ñava rizik od ISS. Nasuprot tome, US Physicians studija

uraœena na 20.551 muãkaraca starosti izmeœu 40 i 84

godine, bez pozitivne liåne anamneze za infarkt miokar-

da, pokazala je da muãkarci koji jedu ribu barem jed-

nom nedeljno imaju manji relativni rizik za ISS od 0,48

(95% CI, 0,24–0,96,

P

=0,04) u poreœenju sa muãkarci-

ma koji jedu ribu reœe od jednom meseåno. Ovaj efekat

je bio nezavisan u odnosu na druge faktore rizika. Nasu-

prot tome, nije dokazana redukcija rizika za infarkt mio-

karda i smrt koja nije ISS

[36]

. Unos omega-3 nezasiñenih

masnih kiselina iz morskih plodova je, takoœe, doveden

u vezu sa redukovanim rizikom od ISS.

Fiziåka aktivnost

Veza izmeœu velikog fiziåkog optereñenja i iznenadne

koronarne smrti je dobro poznata, mada nije jasno koji

je taåan patogenetski mehanizam. U studiji zasnovanoj

na rezultatima obdukcije muãkaraca koji su naglo umrli,

poreœeno je 25 osoba umrlih nakon teãkog fiziåkog rada

ili emocionalnog stresa sa 116 muãkaraca koji su umrli

u miru. Postojanje rupture plaka je pronaœeno kod 17

(68%) od 25 muãkaraca umrlih tokom napora, u odnosu

na 27 (23%) od 116 osoba umrlih u miru (

P

<0,001).

Veñina muãkaraca umrlih u naporu nije upraænjavala re-

dovnu fiziåku aktivnost

[37]

.

S obzirom na prolazno poveñanje rizika od ISS i in-

farkta miokarda u vreme intenzivne fiziåke aktivnosti,

nameñe se vaæno pitanje sa stanoviãta opãte zdravstvene

zaãtite: da li redovna umerena fiziåka aktivnost pruæa

opãtu zaãtitu od ISS. Populaciona studija sa eksperi-

mentalnom i kontrolnom grupom sprovedena u King

Kauntiju, u dræavi Vaãington, poredila je upraænjavanje

fiziåke aktivnosti kod 333 osobe koje su preæivele zastoj

srca sa 503 zdrave osobe odgovarajuñeg pola i starosti

iz iste populacione grupe

[38]

. Svi ispitanici iz kontrolne

grupe su bili bez prethodnog sråanog oboljenja i

vaænijeg morbiditeta i, prema sopstvenom viœenju, bili

su dobrog zdravlja. Posle prilagoœavanja prema drugim

faktorima rizika za koronarnu bolest, rizik za ISS kod

osoba koje su upraænjavale umerenu fiziåku aktivnost

(rad u baãti, ãetnja) ili intenzivnu fiziåku aktivnost duæe

od 60 min. nedeljno, bio je 0,27–0,34 u poreœenju sa

osobama koje nisu upraænjavale ovakve aktivnosti.

Studija sprovedena u Ouklandu, Novi Zeland, ukazala

je da se 43% (95% CI, 26–60) koronarnih dogaœaja

moæe pripisati fiziåkoj neaktivnosti, posle korekcije za

hipertenziju, puãenje i uzimanje alkohola

[39]

.

Konzumiranje alkohola

Kao i u sluåaju fiziåke aktivnosti, postoji povezanost

izmeœu uzimanja alkohola i rizika za ISS. Intenzivno

konzumiranje, naroåito æestokih piña, poveñava rizik od

ISS

[20,40]

. Ova relacija moæe da se dovede u vezu sa nala-

zom produæenog QT intrevala kod alkoholiåara

[41]

Na-

suprot tome, anamnestiåke studije su ukazale na zaãtitni

efekat umerenog uzimanja alkohola na nastanak ISS

[42]

.

Prema prospektivnoj British Regional Heart studiji,

umereno uzimanje alkohola dovodi do redukcije fa-

talnih ishoda prvog velikog koronarnog dogaœaja (rela-

tivni rizik 0,61,

P

< 0,05)

[20]

.

Sråana frekvencija i varijabinost sråane frekvencije

Ubrzana sråana frekvencija je, prema mnogim studija-

ma, nezavisan faktor rizika za ISS

[20,22–24]

. Povezanost

izmeœu ubrzane sråane frekvencije i ISS dokazana je

kod osoba sa dokazanom sråanom boleãñu i bez doka-

zane sråane bolesti, i nezavisna je od indeksa telesne

mase i nivoa fiziåke aktivnosti

[25,43]

. Osnova ove poveza-

nosti nije poznata, ali je moguñe objaãnjenje redukova-

na parasimpatiåka aktivnost. U studiji sprovedenoj na

6.693 pacijenata koji su podvrgnuti ambulantnom elek-

trokardiografskom prañenju (AEKG), poreœen je vari-

jabilitet sråane frekvencije izmeœu 245 osoba koje su

naglo umrle tokom naredne dve godine i 268 sluåajno

izabranih ispitanika kontrolne grupe

[24]

. Posle korekcije

za godine, za dokazanu sråanu disfunkciju i anamnezu

za miokardni infarkt, kod pacijenata koji su imali pore-

meñenu kratkotrajnu varijabilnost R-R, relativni rizik za

ISS bio je 2,6 (95% CI, 1,4–5,1), a 2,2 (95% CI,

1,2–4,1) kod pacijenata sa poremeñenim dugotrajnim

RR varijabilitetom. Korigovan relativni rizik za mini-

malnu sråanu frekvenciju manju od 65 u min., bio je 2,1

(95% CI, 1,3–3,6).

Holandska studija je istraæivala moguñnost primene

varijabiliteta sråane frekvencije dobijenog sa standard-

nog EKG sa 12 odvoda

[44]

za predviœanje ukupnog i

sråanog mortaliteta. Petogodiãnja relativna stopa ukup-

nog mortaliteta, korigovana za godine starosti kod sre-

doveånih muãkaraca sa varijabilitetom (SDNN) manjim

od 20 ms, bila je 2,1 (95% CI, 1,4–3,0), a kod starijih

1,4 (95% CI, 0,9–2,2), u odnosu na osobe sa SDNN

izmeœu 20 i 39 ms. Buduñi da je smrtnost nekoronarne

etiologije, naroåito od malignih oboljenja, umnogome

doprinela ovom poviãenom riziku, povezanost niskog

varijabiliteta sråane frekvencije i ISS je bila manje

ubedljiva. Autori su zakljuåili da je niska varijabilnost

sråane frekvencije indikator kompromitovanog zdravlja

u opãtoj populaciji.

Puãenje

Puãenje je nezavisan faktor rizika za ISS, kao i za in-

farkt miokarda

[20,22,23]

. Ovo zapaæanje se odnosi na oso-

be koji nemaju kliniåke pokazatelje koronarne boles-

ti

[45,46]

, pri åemu izgleda da je puãenje vaænije kao

dugoroåni nego kao kratkoroåni faktor rizika

[19]

. Brojne

studije su se bavile problemom da li je puãenje snaæniji

prediktivni faktor naprasne koronarne smrti u odnosu na

Page 6: Iznenadna srčana smrt

6 Kardiovaskularna medicina: Preporuke

nenaprasnu koronarnu smrt. Osnova za ovu pretpo-

stavku leæi u rezultatima mnogih studija

[21,47]

, mada u

nekim drugim nije bilo jasnih dokaza o korelaciji broja

popuãenih cigareta i ISS

[20,45]

. Kontinuirano puãenje ci-

gareta je nezavisan faktor rizika za ponovljenu ISS kod

osoba koje su preæivele sråani zastoj u vanbolniåkim us-

lovima.

Diabetes mellitus

U literaturi postoji kontroverza da li su intolerancija

glukoze ili dijabetes melitus nezavisni faktor rizika za

ISS, kao ãto je sluåaj sa puãenjem. U okviru Honolulu

Heart programa, 8.006 japanskih/ameriåkih uåesnika je

prañeno tokom 23 godine. Posle korekcije za druge ba-

ziåne faktore, utvrœeno je da je relativni rizik za ISS

tokom 24h bio 2,22, tj. 2,76 kod osoba sa asimptomat-

skom hiperglikemijom (

225mg/dl), tj. sa diabetes mel-

litusom, u poreœenju sa osobama sa glikemijom ma-

njom od 151 mg/dl (

P

0,05). Moguñnosti za ISS posle

1h bile su sliåne

[9]

. Jedna australijska studija je utvrdila

da je diabetes mellitus snaæan faktor rizika za ISS (rela-

tivni rizik = 4,2, 95% CI, 1,39–12,81), ãto je u saglas-

nosti sa rezultatima pariske prospektivne studije, iz koje

su iskljuåeni muãkarci sa dokazanom koronarnom

boleãñu. Nasuprot tome, ameriåka studija koja je obuh-

vatila 18.733 sluåajeva ISS utvrdila je da je diabetes

faktor rizika za ISS samo kod osoba sa dijagnostikova-

nom koronarnom boleãñu

[46]

, a i tada nije specifiåni fak-

tor za naprasnu ili nenaprasnu koronarnu smrt

[47]

. Dia-

betes mellitus nije ocenjen kao nezavisan faktor rizika u

drugim prospektivnim studijama sprovedenim u Finskoj

i Velikoj Britaniji

[20,50]

.

Elektrokardiografske promene

Dvanaestokanalni EKG je jednostavna, neinvazivna

procedura, pogodna za ãiroku primenu u primarnoj pre-

venciji, za procenu kardiovaskularnog rizika. Razvoj

kompjuterske analize omoguñio je interpretaciju i leka-

rima koji nisu kardiolozi. Elektrokardiografske nenor-

malnosti, kao ãto su depresija ST segmenta i promene

na T-talasu, ukazuju åesto na ranije neprepoznatu koro-

narnu bolest i hipertrofiju leve komore. Brojne prospek-

tivne studije su pokazale povezanost ST depresije i

promena na T-talasu sa poveñanim rizikom smrtnosti

kardiovaskularne etiologije. Na primer, prema rezultati-

ma jedne belgijske studije sprovedene na 9.117 muãka-

raca i æena bez prethodno dokazane angine pektoris ili

infarkta miokarda, prevalenca “ishemijskih” EKG pro-

mena, standardizovana prema godinama starosti (Mine-

sota kod 1–3, 4–1, do 4–3, 5–1 do 5–3 ili 7–1), iznosi

8,4% za muãkarce i 10,6% za æene. Posle korekcije u

odnosu na druge kardiovaskularne faktore rizika, ko-

liånici rizika za smrt kardiovaskularne etiologije bili su

2,45 (95% CI, 1,7–3,53) za muãkarce i 2,16 (95% CI,

1,30–3,58) za æene

[51]

. Druge studije su potvrdile

prognostiåki znaåaj ST depresije i inverzije T-talasa kao

markera rizika za kardiovaskularnu smrt, a naroåito za

ISS

[52]

. U Roterdamskoj studiji koja je obuhvatila 5.781

pacijenata, rizik za ISS udruæen sa nenormalnim T-tala-

som bio je 4,4 (95% CI, 2,6–7,4). Naœena je da je ukup-

ni kardiovaskularni rizik viãe povezan sa nenormalnim

T-talasom nego sa ma kojim drugim faktorom rizika

[52]

.

S obzirom na poznatu povezanost kongenitalnog ili

steåenog sindroma produæenog QT intervala sa rizikom

za ISS, istraæivanja u populacionim studijama su bila

usmerena na ispitivanje upotrebljivosti merenja QT in-

tervala ili QT disperzije, kao faktora rizika. Interpretaci-

ju rezultata oteæava åinjenica da postojeñe sråano obo-

ljenje ili hipertrofija leve komore mogu da produæe QT

interval. Problemi postoje i u samom merenju QT inter-

vala, a naroåito disperzije

[53,54]

, ãto, takoœe ograniåava

interpretaciju. Drugi metodoloãki problem je taj ãto

najåeãñe koriãñena Bazettova formula za korekciju

sråane frekvencije ne uklanja u potpunosti njenu vari-

jansu, a sama sråana frekvencija je prediktivni faktor za

ISS. Ograniåenja postoje u oblasti i vrlo visokih i vrlo

niskih sråanih frekvencija.

Prospektivne studije sprovedene u Holandiji na oso-

bama bez sråanog oboljenja pronaãle su znaåajnu vezu

izmeœu produæenog QT intervala i nastanka naprasne

sråane smrti ili smrti usled kardiovaskularnog uzroka,

tokom 15 do 18 godina prañenja

[55]

. Pronaœeno je da

muãkarci sa QTc intervalom duæim od 420ms imaju viãi

rizik za kardiovaskularnu smrt u poreœenju sa muãkarci-

ma sa krañim QTc

[54]

. Jedna 28-godiãnja studija spro-

vedena na holandskim civilnim sluæbenicima u vojsci

ukazala je da QTc duæi od 440ms znaåajno predviœa

kardiovaskularnu smrt sa korigovanim relativnim rizi-

kom od 2,1

[54]

. U obema studijama je zakljuåeno da QTc

nezavisno doprinosi kardiovaskularnom riziku.

U drugim studijama nije naœeno da disperzija QT in-

tervala ima znaåaj u predviœanju ISS. U roterdamskoj

studiji

[56]

, QTc disperzija je nosila dvostruko veñi rizik

za sråanu smrt (rizik 2,5, 95% CI, 1,6–4,0), mada je ri-

zik za ISS imao samo graniåni znaåaj (rizik 1,9, 95%

CI, 1,0–3,7). Rezultati kontrolisane studije, u okviru

Helsinki Heart Study, ukazuju da je bazalna QT disper-

zija sliåna kod osoba koje su podlegle ISS ili miokard-

nom infarktu u odnosu na kontrolne ispitanike

[57]

. Anali-

za poslednjeg EKG zapisa, proseåno 14 meseci pre

smrti, ukazala je da je moguñe predvideti ISS putem

merenja QT disperzije u odnosu na segment T-talasa do

njegovog vrha, a ne kraja T-talasa. Ovi rezultati mogu

da znaåe da poveñana QT disperzija, registrovana u re-

lativno kratkom vremenskom intervalu pre fatalnog

dogaœaja, predstavlja oznaku poåetka sråane bolesti.

Genetska osnova iznenadne sråane smrti

Naprasna sråana smrt moæe da bude posledica naslednih

genetskih nenormalnosti koje pogaœaju osnovne pro-

teine srca. Bolesti, kao ãto su sindrom produæenog QT

intervala, Brugada sindrom, hipertofiåna kardiomiopati-

ja, aritmogena kardiomiopatija desne komore, katehola-

Page 7: Iznenadna srčana smrt

Iznenadna sråana smrt 7

minska polimorfna ventrikularna tahikardija i dilatativ-

na kardiomiopatija, jesu neke od najbolje prouåenih

primera monogenskih bolesti koje dovode do ISS. De-

talji ovih bolesti su opisani u narednim poglavljima

ovog teksta, a za sada ñemo se osvrnuti samo na dokaze

koji ukazuju na genetsku predispoziciju koja nije u vezi

sa monogenskim poremeñajima. Mnogim epidemio-

loãkim studijama doãlo se do åinjenica koje govore u

prilog postojanju genetske “sklonosti” kao predis-

pozicije za ISS kod osoba koje su u familijarnoj vezi.

Dve vaæne studije koje su nedavno objavljene

[22,58]

bave

se stratifikacijom rizika za ISS. Prva je osmiãljena kao

kontrolisana studija i obuhvata 500 osoba koje su pre-

æivele stanja koja dovode do ISS, a ukazala je da, pored

“konvencionalnih” faktora rizika, porodiåna anamneza

predstavlja znaåajan nezavisni prediktivni faktor (vero-

vatnoña 1,57). Druga studija, Pariska prospektivna

studija I, sprovedena je na 7.000 osoba prañenih tokom

23 godine, sa 118 registrovanih ISS. Studija je utvrdila

da je porodiåna anamneza snaæan nezavisni prediktivni

faktor podloænosti ISS (verovatnoña 1,8 posle korekcije

za konvencionalne faktore). Interesantno je zapaæanje

da se u sluåajevima, gde postoji pozitivna porodiåna

anamneza sa majåine i s oåeve strane, relativni rizik za

ISS poveñava na 9,4. Prema tome, ove dve studije nas

udaljavaju od konvencionalnog stava da su biohemijski

i kliniåki pokazatelji najvaæniji u predviœanju ISS. Ter-

min “porodiåna povezanost” ukazuje, ali ne dokazuje,

da se ova predispozicija zaista genetski prenosi. Mo-

guñe je da su faktori nezavisni od DNK odgovorni za

porodiånu sklonost. Porodiåno okruæenje, koje podra-

zumeva dijetetske, psiholoãke i razvojne faktore, moæda

igra ulogu u formiranju skolonosti koja se grupiãe unu-

tar jedne porodice. Moguñe je da se genetski ne prenosi

retka varijanta DNK, kao ãto je sluåaj sa mnogim ge-

netskim bolestima, veñ da je u pitanju jedan ili viãe poli-

morfizama u okviru åestih DNK varijanti, ãto moæe da

se ispolji kao sklonost ka ISS. Polimorfizam jednog

nukleotida (SNPs) su DNK varijante koje mogu i ne

moraju da budu u vezi sa funkcionalnom posledicom:

na primer, polimorfizam identifikovan na nivou beta2

adrenergiåkog receptora ne izaziva specifiånu bolest,

veñ samo menja funkciju proteina, tj. njegovu bioloãku

funkciju. Buduñi da DNK svake individue sadræi mili-

one SNPs, verovatno je da faktor rizika potiåe iz kombi-

nacije polimorfizama razliåitih gena, koje stvaraju ne-

povoljan profil. Stoga ñe identifikacija osnove genetske

predispozicije za ISS biti mnogo komplikovanija nego

ãto je sluåaj sa monogenskim bolestima. Naime, to

zahteva tehnologiju za identifikaciju hiljada polimor-

fizama kod svake osobe, a radi procene da li aktuelna

kombinacija zaista nosi rizik za ISS. Kompjuterska teh-

nologija omoguñava veñu zastupljenost ovakvih istra-

æivanja.

Treba proceniti praktiånu primenljivost naãih trenut-

nih znanja o genetskoj predispoziciji za ISS. Ima osno-

va da se favorizuje ispitivanje porodiåne anamneze oso-

ba koje su preæivele stanja koja dovode do ISS. U

sluåaju uåestale pojave sråanog zastoja u porodici, a

naroåito ukoliko se zastoji javljaju u deåjem uzrastu,

vaæno je ispitati postojanje monogenskog poremeñaja,

kao ãto je, na primer, Brugada sindrom ili sindrom

produæenog QT intervala. Naæalost, kada nismo u mo-

guñnosti da postavimo dijagnozu genetski prenosive

bolesti, malo se moæe uåiniti na polju identifikacije ge-

netske predispozicije za ISS. Vaæno je informisati åla-

nove tih porodica da su skloni sråanim aritmijama, te da

je neophodno da se podvrgnu prevenciji ishemijske

sråane bolesti.

Iznenadna sråana smrt u infarktu miokarda i sråane insuficijencije

Uzroci i kliniåki nalazi ISS usled infarkta miokarda

Kod pacijenata sa negativnom anamnezom o ranijim in-

farktima miokarda, kod kojih se dogodi okluzija jedne

od glavnih koronarnih arterija, sråani zastoj je najåeãñe

posledica ventrikularne fibrilacije, ali moæe da nastane i

zbog sråanog bloka ili asistolije, naroåito ako je zahva-

ñena desna koronarna arterija. Iako je sråana aritmija

najåeãñi krajnji dogaœaj u okviru ISS posle miokardnog

infarkta

[59]

, to moæe biti i nova epizoda ishemije, ili dru-

gi infarkt na terenu oæiljnog miokarda, ili kombinacija

ovih faktora. Relativni doprinos svakog od ovih meha-

nizama moæe indirektno da se proceni na osnovu pa-

toloãkih nalaza na miokardu osoba koje su podlegle

ISS, na osnovu ambulantnog prañenja pacijenata sa

ishemijskom boleãñu koji umru naglo tokom monitorin-

ga, kao i na osnovu kontrolisanih studija pacijenata po-

sle akutnog infarkta miokarda.

Epidemiologija

U periodu pre postojanja trombolitika oåekivani mor-

talitet tokom 2,5 godine od infarkta miokarda bio je neã-

to veñi od 15%

[60]

, pri åemu je tri åetvrtine smrti bilo

posledica aritmija, a 70% njih se odigralo u prisustvu

svedoka. U sluåajevima aritmijskih smrti, simptomi

miokardne ishemije su prethodili terminalnom dogaœaju

kod 60% pacijenata. Prema tome, moæe se zakljuåiti da,

u periodu od 2,5 godine nakon infarkta miokarda, kod

10% pacijenata moæemo da oåekujemo aritmijsku smrt,

åiji vaæan uzrok moæe da bude nova ishemija.

Podaci novijih studija koje su sprovedene u eri trom-

bolitiåke terapije ukazuju da je znaåajno redukovana

oncidenca aritmijske i sråane smrti posle infarkta – arit-

mijske na 2%, a sråane na 5% tokom 2,5-godiãnjeg pe-

rioda prañenja

[61,62]

. Osim toga, VT bez prethodne

ishemije moæe da se oåekuje kod 2,5%, a VF kod 0,5%

pacijenata.

Page 8: Iznenadna srčana smrt

8 Kardiovaskularna medicina: Preporuke

Kod visokoriziånih pacijenata posle IM, prema razli-

åitim studijama (EMIAT, CAMIAT, TRACE, SWORD i

DIAMOND-MI), kumulativna incidenca aritmijskog

mortaliteta doseæe 5% posle 1. godine i 9% na kraju 2.

godine, dok je incidenca nearitmijskih sråanih smrti

iznosila 4%, tj. 7%, u istim periodima merenja. Intere-

santno je da se uvoœenjem trombolitiåke terapije nije

promenila proporcija aritmijske u odnosu na nearitmij-

sku smrtnost.

Obdukcioni podaci

Stopa uåestalosti aktivnih koronarnih lezija, uoåenih na

obdukcijama kod osoba podleglih ISS, varira izmeœu

manje od 20% i viãe od 80%. U jednoj studiji koja je

obuhvatila 90 sluåajeva, akutni infarkt miokarda je pos-

tojao kod 21%, izleåen infarkt miokarda kod 41%, a

nepostojanje infarkta je naœeno kod 38% pregledanih

srca

[63]

. Aktivne koronarne lezije (ruptura plaka i/ili ko-

ronarna tromboza) su identifikovane kod 57% preparata

åitave grupe osoba podleglih ISS. Naœene su kod 89%

srca sa akutnim IM, 46% sa starim IM i 50% srca bez

pokazatelja IM

[63]

. Ovi podaci ukazuju da je miokardna

ishemija najåeãñi uzrok ISS kod pacijenata sa koronar-

nom boleãñu. Ona moæe biti jedini uzrok kod osoba bez

prethodnog IM ili moæe da pokrene VF u okviru IM.

Eksperimentalne studije su sugerisale poveñanu pod-

loænost za VF u uslovima indukovane ishemije na mestu

udaljenom od prethodnog infarkta

[64]

. Meœutim, u dru-

gim serijama, makroskopski vidljiv tromb u koronarnoj

ateriji bio je registrovan samo u 13,4% od 500 sluåajeva

ISS nastale usled koronarne bolesti

[6]

. U drugoj studiji je

sveæ koronarni tromb naœen u 49% od 206 sluåajeva

ISS, za koje se sumnjalo da su ishemijske etiologije

[65]

.

Ãirok raspon incidenci aktivnih koronarnih lezija u

publikovanim serijama je verovatno posledica razliåitih

kriterijuma izbora sluåajeva za studiju, definicije ISS u

smislu odreœivanja intervala od poåetka simptoma do

smrti, protokola obdukcije i histopatoloãkih tehnika.

Ipak, ovi rezultati pruæaju uvid u etiologiju ISS kod

pacijenata sa koronarnom boleãñu. Savremena terapija

moæe da redukuje incidencu aktivnih koronarnih lezija,

buduñi da su rezultati obdukcionih studija pre tromboli-

tiåke ere ukazivali na viãu incidencu aktivnih koronar-

nih lezija, tj. 81–95%

[8,66]

.

Podaci ambulantne elektrokardiografije

Retki su elektrokardiografski zapisi u trenutku kolapsa.

S druge strane, nedovoljno je znaåajna interpretacija

elektrokardiograma dobijenih tokom reanimacije. Na

primer, epizoda ventrikularne fibrilacije zabeleæene to-

kom reanimacije je moæda usledila posle bradiaritmije.

Sliåno, nalaz asistolije u vreme sråanog zastoja ne

iskljuåuje prethodnu VF.

Od ukupno 157 pacijenata podleglim ISS tokom

EKG holter prañenja, 62,4% ISS je bilo posledica VF,

16,5% bradiaritmije, 12,7 uzrokovano TdP (torsades de

pointes), a 8,3% primarnom ventrikularnom tahikardi-

jom

[67]

. Retko su beleæene ishemijske promene ST seg-

menta pre same aritmije. Promene na ST segmentu su

viœene kod 12,6% od ukupnog broja analiziranih sluåa-

jeva. Ovaj mali procenat verovatno ne odslikava realnu

frekvenciju akutne ishemijske aritmije, poãto je studija

ukljuåivala samo pacijente koji su podvrgnuti holter

monitoringu iz kliniåkih razloga, prevashodno zbog

ispitivanja aritmije, te uzorak ne predstavlja realnu po-

pulaciju koja je imala IM.

Uåestalost i znaåaj bradiaritmija kao uzroka ISS je

teãko proceniti. Åak i analiza zapisa sa ugraœenih kar-

dioverter-defibrilatora nije korisna, poãto se ti ureœaji

ukljuåuju pri asistoliji, ãto ne pruæa pravi uvid u bradi-

aritmije. Teãka bradiaritmija, asistolija ili elektro-meha-

niåka disocijacija uåestvuju u etiologiji ISS sa otprilike

25%

[68]

. Kod pacijenata sa uznapredovalom sråanom in-

suficijencijom, koji su planirani za transplantaciju srca,

ovaj procenat doseæe i 62%

[69]

. Dokazi koji govore u

prilog tome da åetvrtina pacijenata koji podleæu ISS u

stvari ima bradiaritmiju potiåu od malih grupa pacijena-

ta koji su umrli u tokom ambulantnog EKG prañenja.

Panidis i Morganroth

[70]

su pronaãli kompletan atrioven-

trikularni (AV) blok koji uzrokuje zastoj kod 3 od 15

sluåajeva sa ambulantnim EKG zapisom. Roelandt i sa-

radnici

[71]

su registrovali bradiaritmiju koja se zavrãava

asistolijom u 2 od 10 ISS tokom ambulatornog EKG

prañenja., dok su Kempf i Josephson

[72]

naãli bradiarit-

miju kod 7 od 27 pacijenata sa ISS tokom dugotrajnog

EKG snimanja. Iako postojanje bifascikularnog ili tri-

fascikularnog bloka snaæno ukazuje na ISS

[73]

, mehani-

zam same smrti ne mora da bude bradikardija, buduñi

da poremeñaji sprovoœenja mogu da odslikavaju mnogo

opseænije oãteñenje srca, koje stoga poveñava ãansu za

nastanak tahiaritmije. Od 2.021 pacijenta sa implanti-

ranim stalnim pejsmejkerom, 220 (11%) je umrlo posle

proseåno 50,5±7 meseci. Meœutim, u toku perioda pra-

ñenja 35% pacijenata sa bifascikularnim ili trifasciku-

larnim blokom je naprasno umrlo, dok je kod bolesnika

bez bloka grane ovaj broj iznosio 18%.

Pacijenti koji su imali bradikardiju (ISS kod 28 %),

teæak atrioventrikularni blok (25%) ili atrijalnu fibrilaci-

ju sa sporim komorskim odgovorom (25%) pre implan-

tacije pejsmejkera, umirali su åeãñe nego pacijenti sa

prethodnim sinkopalnim atacima (ISS kod 15%) ili sin-

dromom bolesnog sinusnog åvora (sick sinus syndroma

– SSS) – 17%.

Uzroci i kliniåki nalaz kod ISS u sklopu sråane insuficijencije

Identifikacija mehanizama i prikaz ISS kod pacijenata

sa sråanom insuficijencijom su komplikovani, jer se radi

o meãovitoj grupi koju åine osobe sa preleæanim IM,

pacijenti sa primarnom dilatativnom kardiomiopatijom i

drugi. To je sve joã komplikovanije zato ãto se u razli-

Page 9: Iznenadna srčana smrt

Iznenadna sråana smrt 9

åitim studijama se sreñe razliåita proporcija primarne i

postinfarktne miokardiopatije. Noviji podaci iz MERIT-

HF studije

[74]

prikazuju mortalitet od 11% godiãnje u

osoba sa sråanom insuficijencijom leåenih standardnom

terapijom (koja ne ukljuåuje beta-blokatore), ãto je upo-

trebom beta-blokatora redukovano na 4%. Ova studija

je obuhvatila 50% pacijenata sa preleæanim IM, a ISS je

predstavljala 60% ukupnog broja svih smrti. Iako pa-

cijenti sa sråanom insuficijencijom mogu naprasno da

umru i zbog sråanih i zbog nesråanih uzroka, kardijalna

etiologija je daleko åeãña

[75]

. Uretsky i saradnici

[76]

su

nedavno objavili ATLAS studiju u kojoj je naœeno da

pacijenti sa ishemijskom boleãñu srca najåeãñe naprasno

umiru zbog reinfarkta.

Zanimljivo zapaæanje je dato subanalizi MERIT-HF

studije, prema kome pacijenti sa manje izraæenom sråa-

nom insufijencijom (niæa NYHA klasa) naprasno umiru

åeãñe od osoba åija je insuficijencija uznapredovala.

Sliåni podaci su dobijeni i jednom velikom metaanali-

zom

[77]

.

Stratifikacija rizika

Cilj startifikacije rizika u grupi pacijenata koji su pre-

leæali IM jeste identifikovanje pacijenata koji su pod vi-

sokim rizikom za umiranje. Upotreba beta-blokatora,

inhibitora HMG-CoA reduktaze (statina) za hiperholes-

terolemiju, i ACE inhibitora, smanjuje mortalitet posle

IM u grupi pacijenata sa niskom ejekcionom frakcijom.

U ovom poglavlju ñe se govoriti pacijentima koji su pod

rizikom za aritmije ili ISS, te stoga zahtevaju profilak-

tiåki tretman. Nekoliko jednostavnih kliniåkih testova,

od kojih su neki rutinski, mogu da pomognu u pred-

viœanju aritmija, tj. ISS i ventrikularnih aritmija opasnih

po æivot.

Moderna postinfarktna terapija je redukovala morta-

litet i izmenila prediktivnu vrednost mnogih faktora ri-

zika. Prema tome, viãe nije ispravno ekstrapolirati po-

datke iz pretrombolitiåke ere na sadaãnjost. Zato ñe se

ovaj dokument fokusirati na studije iz posttrombolitiåke

ere. Osim toga, smanjena stopa mortaliteta smanjuje i

moguñnost za pronalaæenje pokazatelja sa visokom pre-

diktivnom vrednoãñu.

Demografska obeleæja

Iako su kompleksni parametri rizika poboljãali identi-

fikaciju pacijenata posle IM, koji su pod rizikom za ISS,

zanemareni su osnovni demografski faktori koji su,

takoœe, snaæni prediktori ISS ili aritmijskih dogaœaja

posle infarkta miokarda. Razlog za to je delimiåno i ne-

dostatak novijih podataka, s obzirom na to da je veñina

demografskih studija sprovedena u eri pre trombolitiåke

terapije. Saæeti podaci iz EMIAT, CAMIAT, SWORD,

TRACE i DIAMOND-IM studija ukazali su da su de-

mografski parametri znaåajni u predviœanju aritmijskih

dogaœaja (ukljuåujuñi i ISS) kod pacijenata sa preleæa-

nim IM sa EF manjom od 40% ili åestim ventrikularnim

ekstrasistolama

[78]

(tabela 1). Postojanje prethodnog IM

ili angine pektoris povezano je s loãom prognozom, ãto

ukazuje na verovatnoñu postojanja viãesudovne bolesti.

Ejekciona frakcija leve komore

Sniæena ejekciona frakcija (EF) leve komore ostaje naj-

vaæniji pojedinaåni faktor ukupnog mortaliteta i ISS.

Meœutim, u sluåajevima u kojima je ejekciona frakcija

znaåajno sniæena (manja od 15–20%) naprasna smrt nije

najuåestalija ili, ako je naprasna, onda je uvek u vezi sa

Tabela 1. Nezavisna prediktivna vrednost faktora rizika za dvogodiãnji mortalitet kodpacijenata koji su preæiveli 45 dana posle IM

Faktori rizika

Ukupan mortalitet Aritmijski mortalitet

Rizik (95% CI) p Rizik (95% CI) p

Starost (

10 god) 1,41 (1,26–1,57) <0,001 1,28 (1,08–1,52) 0,005

Muãkarci 1,25 (0,99–1,58) 0,06 1,62 (1,10–2,38) 0,01

Puãaå (sadaãnji ili bivãi)

*

*

Podaci se odnose na 4 od 5 studija.EF manja od 35% ima 40% senzitivnosti, 78% specifiånosti i 14% prediktivne taånosti

[80]

.

1,25 (0,96–1,62) 0,1 1,04 (0,70–1,53) 0,9

Prethodni IM 1,63 (1,33–1,99) <0,001 1,70 (1,25–2,30) 0,001

Hipertenzija 1,35 (1,08–1,67) 0,006 1,70 (1,23–2,34) 0,001

Angina

*

1,63 (1,31–2,04) 0,001 1,59 (1,13–2,23) 0,007

Dijabetes

*

1,29 (1,01–1,64) 0,004 1,30 (0,89–1,88) 0,2

Sistolni KP (

za 10%) 0,91 (0,85–0,97) 0,002 0,84 (0,77–0,92) <0,001

Sråana frekvencija (

za 10%) 1,14 (1,08–1,21) <0,001 1,12 (1,03–1,22) 0,009

NYHA (u poreœenju sa nivoom 0) <0,001 0,01

I 1,41 (0,83–2,39) 1,72 (0,80–3,73)

II 2,18 (1,30–3,67) 2,77 (1,28–6,01)

III 2,70 (1,53–4,57) 3,21 (1,38–7,47)

IV 3,86 (1,86–8,02) 3,53 (1,09–11,45)

Q-zubac 0,68 (0,55–0,84) <0,001 0,67 (0,49–0,92) 0,01

Atrijalna fibrilacija

*

0,90 (0,66–1,23) 0,5 0,99 (0,60–1,63) 0,99

Page 10: Iznenadna srčana smrt

10 Kardiovaskularna medicina: Preporuke

bradiaritmijama ili elektromehaniåkom disocijacijom,

pre nego sa ventrikularnim tahiaritmijama.

Na osnovu metaanalize objedinjenih podataka bo-

lesnika na placebu iz EMIAT; CAMIAT; SWORD;

TRACE I DIAMOND-MI studije, vrãena je procena riz-

ika od smrti kod pacijenata koji su preæiveli najmanje

45 dana od IM

[78]

. Prognostiåka vrednost EF je prila-

goœena leåenju i drugim demografskim faktorima pove-

zanih sa preæivljavanjem. Metaanalizom je potvrœeno

da je putem ejekcione frakcije leve komore moguñe

znaåajno predvideti sråani, aritmijski i ukupni mortalitet

u dvogodiãnjem periodu. Apsolutni porast EF za 10%

smanjuje dvogodiãnji mortalitet sa stepenom rizika od

0,61 (95% CI, 0,48–0,78,

P

<0,001) – tabela 2

[78]

. Stope

aritmijskog mortaliteta su iznosile 3,2%, 7,7% i 9,4% za

EF od 31–40%, 21–30% i manju od 20% (tabela 3).

Druga studija je pokazala da mortalitet kod osoba koje

preæive IM sa EF manjom od 40% iznosi oko 20%

tokom 3 do 5 godina i da je polovina smrti iznenadna

[79].

Ejekciona frakcija manja od 35% ima 40% senzitivnos-

ti, 78% specifiånosti i 14% pozitivne prediktivne taå-

nosti za predviœanje sråane smrti[80]

.

Ejekciona frakcija se obiåno kombinuje sa drugim

faktorima rizika. Joã uvek nije jasna kombinacija ne-

invazivnih varijabli, koja najsnaænije predviœa rizik u

trombolitiåkoj eri, te je logiåno kombinovanje varijabli

koji predstavljaju razliåite faktore vezane za ISS, na

primer: supstrat (EF), okidaå (VES, nsVT) ili modulator

(autonomna disfunkcija). ATRAMI studija[81]

je pokaza-

la da kombinacija niskih vrednosti autonomnih oznaka i

redukovane EF identifikuje grupu osoba koje su prele-

æale IM, a koje su pod najviãim rizikom za iznenadnu i

neiznenadnu sråanu smrt (vidi dole).

Rezultati jedne ranije studije[82]

koja potiåe iz pre-

trombolitiåke ere nedavno su i potvrœeni, pokazujuñi da

su ehokardiografski izmereni end-sistolni i end-dijas-

tolni volumeni leve komore snaæni prediktori mortalite-

ta posle 6 meseci od akutnog infarkta miokarda[83]

.

Odgovor na pitanje da li su oni superiororniji u ovom

smislu od EF, zahteva dalja istraæivanja.

Ventrikularne ekstrasistole

Prognostiåka vrednost ventrikularnih aritmija u strati-

fikaciji rizika posle miokardnog infarkta bila je nedavno

ponovo procenjivana u nekoliko studija. U jednjoj od

njih[62]

, 680 pacijenta od kojih je 379 primilo ranu trom-

bolitiåku terapiju, podvrgnuto je 24-åasovnom EKG

holter monitoringu izmeœu 6. i 10. dana od IM, a u pe-

riodu bez lekova. Ova grupa pacijenata je prañena

tokom 1 do 8 godina. Proseåan broj ventrikularnih ekst-

rasistola (VES) je bio znaåajno veñi kod pacijenata koji

su umrli usled sråanog uzroka, ili naprasnom smrñu, kao

i kod onih osoba koje su imale aritmije tokom prve go-

dine prañenja. Na ovaj nalaz nije uticala tromboliza, ali

je pozitivna prediktivna taånost frekvencije prevreme-

nih komorskih kontrakcija bila viãa u tromboliziranoj

grupi. Sa senzitivnoãñu od 40%, pozitivna prediktivna

vrednost VES u grupi pacijenata sa trombolizom iznosi-

la je za sråani mortalitet 19,4%, a za aritmijske dogaœaje

25,8%.

Studija GISSI-2 je ukazala da åeste VES predstavlja-

ju nezavisne faktore rizika za ISS tokom prvih 6 meseci

posle preleæanog IM u trombolitiåkoj eri. Posle prilago-

œavanja u odnosu na druge faktore rizika, zapaæeno je

da postojanje viãe od 10 VES na sat ostaje znaåajan ne-

zavisan prediktivni faktor ukupnog mortaliteta i ISS

posle 6 meseci od IM (ukupan mortalitet: RR = 1,62; 95%

CI = 1,16–2,26; SCD : RR =1,20; 95% CI=0,80–1,79)[84]

.

Prediktivna vrednost VES åeãñih od 10/h za aritmij-

ske dogaœaje posle infarkta miokarda ima senzitivnost

42–54% i specifiånost 74–82% (tabela 4). Specifiånost

ovog parametra moæe se poboljãati poveñanjem pra-

govne uåestalosti kontrakcija na raåun sniæenja senzi-

tivnosti.

Kratkotrajna ventrikularna tahikardija

U pretrombolitiåkoj eri je kratkotrajna ventrikularna ta-

hikardija bila dobar prediktivni faktor ukupnog morta-

liteta i mortaliteta usled aritmija posle IM. Ovaj rizik je

s uvoœenjem trombolitiåke terapije postao nesiguran.

Na primer, prema podacima velike GISSI-2 studije

prevalenca kratkotrajne VT iznosi samo 6–8%, a njeno

postojanje nije bilo znaåajno u predviœanju ISS ãest me-

seci posle infarkta miokarda[84]

. U drugoj studiji, u kojoj

je 325 pacijenata prañeno tokom 30±22 meseca, regis-

trovana je takoœe niska prevalenca (9%) kratkotrajne

VT u kratkom vremenu posle IM. Koriãñenjem multi-

varijantne analize, paroksizmalna VT nije bila nezavisan

prediktivni faktor za razliku od, na primer, varijabiliteta

sråane frekvencije, ejekcione frakcije ili stanja infark-

tom zahvañene arterije[61]

. Za sada postoji malo podata-

ka o prognostiåkoj vrednosti kratkotrajne VT u uslovi-

ma moderne postinfarktne terapije.

S druge strane, kombinacija kratkotrajne VT sa dru-

gim varijablama, kao ãto su sniæena EF ili elektrofizio-

loãki parametri zabeleæeni posle IM, pokazala se efikas-

Tabela 2. EF i rizik od mortaliteta posle IM

Efekat poveñanja EF od 10% na

redukciju mortaliteta

Mortalitet 45 dana – 2 godine

Rizik (95% CI)

Ukupan mortalitet 0,58 (0,49–0,68) p<0,001

Aritmijski mortalitet 0,61 (0,48–0,78) p<0,001

Kardijalni mortalitet 0,51 (0,39–0,66) p<0,001

Tabela 3. Stopa smrtnosti za svaki naåin umiranja zarazliåita dihotomna ograniåenja EF[78]

EF N

Stopa (%) za bolesnik/godinu

(ukupni dogaœaji)

Ukupan Aritmijski Sråani

<20% 193 23,1% 9,4% 10,6%

21–30% 881 17,5% 7,7% 6,3%

31–40% 1432 6,8% 3,2% 2,2%

Page 11: Iznenadna srčana smrt

Iznenadna sråana smrt 11

nom za identifikaciju pacijenata koji su pod rizikom za

aritmijsku smrt posle IM i koji bi bili pogodni za profi-

laktiåku implantaciju kardioverter-defibrilatora, kao ãto

je pokazano u MADIT i MUSTT studijama. U MADIT

(Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial)

studiji, profilaktiåna terapija je spasla æivot postinfarkt-

nim pacijentima sa EF manjom od 35%, kratkotrajnom

ventrikularnom tahikardijom i ventrikularnom tahikar-

dijom koja se mogla izazvati, a koja se nije mogla zau-

staviti antiaritmijskim lekovima tokom elektrofizioloãkih

ispitivanja (rizik 0,46; 95% CI: 0,26–0,82, P=0,009)[88]

.

Studija MUSTT (Multicenter Unsustained Tachycardia

Trial)[89]

je pokazala znaåajno smanjenje rizika od sråa-

nog zastoja ili aritmijske smrti (76%) posle implantacije

kardioverter-defibrilatora kod pacijenata koji su imali

EF manju od 40%, kratkotrajnu VT i izazvanu VT (rela-

tivni rizik, 0,24; 95% CI: 0,13–0,45, P=0,001). Peto-

godiãnji ukupan mortalitet u grupi pacijenata sa implan-

tiranim defibrilatorom iznosio je 42% (relativni rizik,

0,80; 95% CI, 0,64–1,01).

Broj visokoriziånih pacijenata identifikovanih na os-

novu postojanja sniæene EF i kratkotrajne VT bio je sve-

ga 3,2% od ukupnog broja preæivelih posle IM[90]

. MA-

DIT i MUSTT studije su, meœutim, dokazale kliniåki

znaåaj navedenih faktora, na osnovu povoljnog uticaja

intervencije na preæivljavanje pacijenata koji su odabra-

ni po ovom kriterijumu.

Kasni potencijali

Veñina studija u kojima je analiziran visokorezolutivni

EKG (SAEKG) posle infarkta miokarda, sprovedena ju

u eri pre trombolitiåke terapije. Metaanaliza svih raspo-

loæivih prospektivnih studija raœenih u pretrombolitiåkoj

eri, a u kojima je koriãñen SAEKG posle IM, pokazala

je da SAEKG predviœa ãestostruko poveñanje rizika od

aritmijskih dogaœaja nezavisno od funkcije leve komore,

kao i osmostruko poveñanje aritmijskih dogaœaja neza-

visno od rezultata holtera[91]

. Uvoœenjem trombolize po-

stignuta je znaåajna redukcija uåestalosti patoloãkih na-

laza SAEKG za 37%[92]

, te je prema tome i prediktivna

vrednost kasnih potencijala smanjena[93]

.

Novije studije su podræale pretpostavku da je SAEKG

nezavisan prediktivni faktor aritmijskih dogaœaja posle

IM[86,93,94]

. U seriji pacijenata koji su preleæali IM, 68%

je primilo trombolitiåku terapiju, 301 je podvrgnuto

SAEKG pregledu[86]

. Posle godinu dana proseåne duæine

prañenja pacijenata, 13 osoba (4,3%) je imalo aritmijski

dogaœaj (ISS ili VT koja se odræava). SAEKG pri otpu-

stu bolesnika je imao senzitivnost od 64% (95% CI:

36–92%), specifiånost od 81% (95% CI: 76–86%) i do-

bru negativnu prediktivnu vrednost od 98% (95% CI:

3–19%) za aritmijske dogaœaje. U drugoj prospektivnoj

studiji raœenoj na 222 pacijenta u trombolitiåkoj eri,

postojanje kasnih potencijala pri otpustu predviœalo je

aritmijske dogaœaje (ISS, VT koja se odræava, sinkopa)

tokom prve godine od infarkta miokarda, sa senzitiv-

noãñu od 94% i specifiånoãñu od 72%[94]

. Korisnost

SAEKG je ograniåena niskom pozitivnom predviœa-

juñom vrednoãñu ovog testa, a nasuprot tome, odsustvo

kasnih potencijala ima visoku negativnu prediktivnu

taånost.

Autonomni pokazateljii

Ovi pokazatelji pruæaju informaciju o ravnoteæi auto-

nomnog nervnog sistema. U sluåajevima sniæenja para-

simpatiåke aktivnosti, poveñan je rizik.

Dugogodiãnji koncept da ubrzana sråana frekvencija

poveñava rizik pokazao se opravdanim na osnovu GIS-

SI-2 studije[96]

. U grupi od 8.915 pacijenata koji su

preleæali IM naœeno je da je sråana frekvencija pri ot-

pustu iz bolnice nezavisan prediktivni faktor ukupnog

mortaliteta, od kojeg viãe od 50% åini ISS.

U ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes After

Myocardial Infarction) studiji kojom je obuhvañeno

1.284 pacijenta, procenjivana su dva obeleæja. Varijabi-

litet sråane frekvencije (VSF) i baro-refleksna senzi-

tivnost (BRS) su znaåajni u predviœanju mortaliteta

sråane etiologije, ako se odrede tokom prvog meseca

posle IM[81]

. Tokom 21 meseca prañenja, ATRAMI

studija je pokazala da sniæenje varijabiliteta sråane

frekvencije (SDNN<70ms) i baro-refleksne senzitivnos-

ti (<3,0mmHg) predstavljaju znaåajan multivarijantan

rizik za sråani mortalitet koji iznosi 3,2 za prvi, a 2,8 za

drugi parametar. Kombinacija sniæenog varijabiliteta i

sniæene baro-refleksne senzitivnosti joã viãe poveñava

rizik; jednogodiãnji mortalitet je porastao sa 1%, kada

su oba obeleæja bila u granicama normale, a na 15% ka-

da su oba poviãena. Joã veñi praktiåni znaåaj naœen je u

kombinaciji smanjene ejekcione frakcije leve komore

(<35%) sa sniæenim varijabilitetom sråane frekvencije,

a åak i viãe ukoliko postoji i sniæenje baro-refleksne

senzitivnosti. Posle starosnog doba od 65 godina, pre-

diktivna vrednost baro-refleksne senzitivnosti je znaåaj-

nije sniæena u odnosu na varijabilitet sråane frekvencije.

Zahvaljujuñi tome, specifiåna prognostiåka vrednost ba-

ro-refleksne senzitivnosti je viãa kod osoba mlaœih od

65 godina, dok se kod osoba starijih od 65 godina veñi

znaåaj daje varijabilitetu sråane frekvencije.

Tabela 4. Senzitivnost i specifiånost za predviœanje aritmijskih dogaœaja posle IM

Studija N Kriterijumi Senzitivnost Specifiånost

Farrel et al.[85]

416 PKK > 10/h 54 82

Mc Clements &Adgey[86]

301 PKK > 10/h ili ponavljane 42 74

Richards et al.[87]

358 PKK > 60/h ili ponavljane 82 40

Page 12: Iznenadna srčana smrt

12 Kardiovaskularna medicina: Preporuke

ATRAMI studija je takoœe pokazala da, posle IM,

analiza autonomnih pokazatelja ima znaåajnu progno-

stiåku vrednost nezavisnu od veñ utvrœenih prediktivnih

parametara kao ãto su EF ili ventrikularne aritmije. Kom-

binacija niskih vrednosti autonomnih markera i reduko-

vane EF indentifikuje grupu pacijenata koji su preleæali

IM i koji su u visokom riziku za ISS, ali i nenaprasnu

smrt. Ovo je joã viãe potvrœeno rezultatima EMIAT

studije, prema kojima niska EF (manja od 40%) i nizak

varijabilitet sråane frekvencije posle IM ukazuju na

pacijente sa visokim rizikom, naroåito za ISS. Kod ovih

pacijenata amjodaron znaåajno sniæava sråani aritmijski

mortalitet, za 66% u poreœenju sa placebom (4,4% pre-

ma 12,8%, P=0,005)[97]

. Amjodaronom je redukovan i

mortalitet od svih uzroka za 23,2%, ãto nije bilo statis-

tiåki znaåajno (17,5% prema 22,8%, P=ns).

Turbulencija sråane frekvencije (tj. varijabilitet du-

æine ciklusa posle spontane postekstrasistolne pauze)

predstavlja joã jednu meru vagusne aktivnosti, koja je

obuhvañena ispitivanjima u okviru MPIP i EMIAT stu-

dija; retrospektivno je predstavljala snaæan nezavisan

prediktivni parametar ukupnog mortaliteta[98]

. Meœutim,

nedostaci ovih studija su u tome ãto je MPIP iz pre-

trombolitiåke ere, a ispitanici EMIAT studije su unapred

odabrane osobe sa niskom EF. Prema tome, procena

prognostiåke vrednosti turbulencije sråane frekvencije u

opãtoj populaciji osoba koje su preleæale IM zahteva

novije prospektivne studije.

Preliminarni podaci sve viãe ukazuju na znaåaj sni-

æene vagusne aktivnosti u poveñanju rizika za iznenad-

nu i neiznenadnu sråanu smrt.

Repolarizaciona obeleæja

Produæenje QT intervala je u vezi sa poveñanim rizikom

za ISS posle IM[99,100]

. Najveña prognostiåka vrednost

ovog parametra potiåe iz ponavljanih merenja koja ima-

ju ograniåenu izvodljivost i taånost, ãto je dovelo do

upotrebe QT disperzije. Kliniåka i prognostiåka vred-

nost QT disperzije nije odreœena zbog loãe reprodukti-

bilnosti u ponavljanim merenjima jednog i viãe razli-

åitih posmatraåa (relativna greãka od 25 do 42%) i zbog

odsustva standardnih mernih tehnika. Do sada je objav-

ljena samo jedna prospektivna studija prema kojoj QT

disperzija ima mali znaåaj u startifikaciji rizika[101]

.

Mikrovoltni alternans T-talasa je prefibrilatorni feno-

men koji znaåajno predviœa prvu pravu potrebu za tera-

pijom implatabilnim defibrilatorom za dokumentovane

ventrikularne tahikardije ili fibrilacije u meãanoj grupi

kardioloãkih pacijenata koji imaju implantiran ovaj ure-

œaj[102]

. Uprkos porastu interesovanja, mikrovoltni alter-

nans T-talasa je do sada bio ispitivan samo u maloj grupi

pacijenata koji su preleæali IM. U prospektivnoj studiji

koja je obuhvatila 102 pacijenta posle IM, jednovarijan-

tna analiza je pokazala da mikrovoltni alternans T-talasa

znaåajno predviœa dugotrajnu VT ili VF, tokom 13±6

meseci prañenja (senzitivnost od 93%, negativna pre-

diktivna vrednost od 98% i pozitivna prediktivna vred-

nost od 28%). Najviãa pozitivna prediktivna vrednost je

postignuta kombinacijom mikrovoltnog alternansa T-ta-

lasa sa kasnim potencijalima[103]

.

Elektrofizioloãko testiranje

Elektrofizioloãko testiranje je takoœe potencijalno koris-

no invazivno sredstvo za ranu postinfarktnu stratifikaciju

rizika, ali u trombolitiåkoj eri sve viãe gubi znaåaj. Cilj

testiranja, tj. izazivanje monomorfne dugotrajne ventri-

kularne tahikardije, prelazio je 5% pre trombolize, a sa-

da se drastiåno sniæava. Skoro polovina svih objavljenih

podataka ukazuje da je permanentna VT tokom progra-

mirane stimulacije nekorisna u predviœanju kasnijeg

mortaliteta ili aritmijskih dogaœaja[104]

. Mnogi pacijenti

imaju negativne elektrofizioloãke testove neposredno

posle IM, tj. pri otpustu iz bolnice, ãto dovodi do niske

negativne predviœajuñe taånosti[105]

. Osim toga, kada se

koristi samo EF, ona je superiornija u predviœanju arit-

mijskih dogaœaja posle IM[106]

. Prema tome, ne preporu-

åuje se izolovano koriãñenje programirane ventrikularne

stimulacije za predviœanje ISS u opãtoj populaciji paci-

jenata bez spontanih VT, koji su preleæali IM[105]

.

Dvostepenom strategijom koja ukljuåuje EF≤40% i

ventrikularne aritmije na holter monitoringu (viãe od 20

VES na sat, viãe od 10 parova VES dnevno ili VT koja

traje duæe od 600ms), pa zatim elektrofizioloãko ispiti-

vanje, znaåajno je popravljena pozitivna predviœajuña

taånost stratifikacije rizika, ali samo za skromnih

18,2%[107]

. Meœutim, podaci MADIT i MUSTT studije

su potvrdili znaåaj dvostepene procedure stratifikacije

rizika, koja ukljuåuje redukovanu EF (<40%) i kratko-

trajnu VT kao ulazne kriterijume, a potom sledi elektro-

fizioloãko testiranje. Ovaj postupak je pogodan za izbor

visokoriziånih podgrupa pacijenata kod kojih je korisno

primeniti profilaktiåku implantaciju defibrilatora radi

prevenije ISS, iako precizna vrednost induktibilne VT

nije sigurna.

Prolaznost koronarne arterije zahvañene infarktom

Uspeãna reperfuzija arterije zahvañene infarktom smanju-

je incidencu ventrikularnih tahiaritmija i ISS, verovatno

tako ãto poboljãava elektriånu stabilnost u graniånoj zoni

zahvañenoj infarktom. U jednoj multivarijantnoj analizi,

sprovedenoj na 173 pacijenta koji su preleæali IM, uklju-

åeno je ispitivanje parametara kao ãto su EF manja od

40%, kasni potencijali, ventrikularne aritmije i neke kli-

niåke varijable, ali je samo prolaznost arterije zahva-

ñene infarktom bio nezavisan predviœajuñi parametar za

aritmijske dogaœaje (ISS, VF, dugotrajna VT) tokom

dvanaestomeseånog perioda prañenja[108]

. U jednoj stu-

diji je okluzija koronarne arterije, dokazana koronaro-

grafijom, imala 78% senzitivnosti i 56% specifiånosti u

Page 13: Iznenadna srčana smrt

Iznenadna sråana smrt 13

predviœanju aritmijskih dogaœaja, kao ãto su ISS, dugo-

trajna VT i neobjaãnjena sinkopa[94]

. Druga studija,

raœena na 244 konsekutivnih pacijenta neposredno po-

sle IM, pokazala je da okluzija koronarne arterije ima

sliånu prediktivnu vrednost za kombinaciju VT i ISS,

pri åemu je loãija od EF i ima nisku pozitivnu predik-

tivnu vrednost – tabela 5[109]

.

Za sada nema direktnih pokazatelja koji bi opravdali

rutinsku primenu koronarografije posle IM. U TIMI-IIb

studiji je pokazano da je primena rutinske koronaro-

grafije dovela do utrostruåavanja revaskularizacionih

procedura, ali su jednogodiãnji mortalitet i stopa rein-

farkta ostali isti u poreœenju sa konzervativnom strategi-

jom[110]

. Osim toga, metaanalizom randomiziranih studi-

ja je potvrœeno da revaskularizacija putem perkutane

transluminarne angioplastike (PTCA) dodata trombolizi

ne poboljãava mortalitet posle 6 nedelja i posle godinu

dana, kao ni stopu nefatalnih reinfarkta, u poreœenju sa

primenom samo trombolitiåke terapije posle IM[111]

.

Prema tome, primena koronarografije posle IM nije in-

dikovana za procenu rizika od ISS.

Zakljuåci

Neinvazivni i invazivni testovi su koriãñeni za strati-

fikaciju postinfarktnih pacijenata u proceni rizika od

ISS. Smanjenje sråanog mortaliteta u trombolitiåkoj eri

je proãirilo ograniåenja u stratifikaciji rizika, ãto preva-

shodno podrazumeva nisku pozitivnu prediktivnu vred-

nost. Ograniåenja se donekle mogu prevaziñi kada se ti

testovi ne koriste izolovano, mada se time neizbeæno

smanjuje senzitivnost. Iako kombinacija razliåitih testo-

va poveñava njihovu prediktivnu vrednost, pozitivna

prediktivna vrednost retko doseæe viãe od 40%, pri pri-

hvatljivom nivou senzitivnosti. Dodatno ograniåenje

predstavlja i åinjenica da su neke od ovih varijabli me-

œusobno povezane (npr. razliåita autonomna obeleæja

koja ispituju aspekt vagusne kontrole sinusnog åvora);

prema tome, oni se meœusobno prepliñu kada se postave

u multivarijantnu analizu ili regresioni model.

Postoje varijable åija specifiåna vrednost raste kada

se preœe sa opãte postinfarktne populacije na specifiåne

grupe pacijenata. Primer je programirana elektriåna sti-

mulacija (PES) koja se ne moæe preporuåiti svim postin-

farktnim pacijentima, ali koja stiåe znaåajnu prognosti-

åku vrednost kada se koristi kod pacijenata sa sniæenom

EF i prisustvom kratkotrajne VT, naroåito kod osoba sa

velikim infarktima.

Raspoloæivi podaci ukazuju da je korisno kombino-

vati pokazatelje strukturnog oãteñenja (kao ãto je EF) sa

pokazateljima autonomne nestabilnosti koji su povezani

sa elektriånom nestabilnoãñu (kao ãto su varijabilnost

sråane frekvencije i baro-refleksna senzitivnost), poseb-

no u bolesnika sa velikim infarktom miokarda.

Mudra i balansirana primena parametara u stratifi-

kaciji rizika omoguñiñe primenu adekvatne terapijske

strategije, uspeãne u smanjenju incidence ISS:

Tabela 5. Prediktivne vrednosti okludirane koronarne arterije odgovorne za infarkt iEF za kombinovanu VT i ISS[109]

Senzitivnost Specifiånost Poz. pred. vr. Neg. pred. vr.

Okludirana arterija odgovorna za infarkt 78% 61% 14% 97%

EF<40% 56% 83% 21% 96%

Ova tabela se odnosi na stratifikaciju rizika samo za ISS; druge kliniåke dogaœaje moguñe je predvideti koriãñe-njem razliåitih metodologija stratifikacije.

Prepoporuke za stratifikaciju rizika za ISS:infarkt miokarda i sråana insuficijencija

Preporuke Nivo dokaza Reference

Demografske varijable Klasa I A [78]

EF leve komore Klasa I A [78–80]

Varijabilnost sråane frekvencije ili senzitivnost barorefleksa Klasa I A [81,96,97]

Volumen leve komore Klasa I A [83]

Ventrikularne ekstrasistole Klasa IIa A [62,84]

Kratkotrajna VT Klasa IIa A [61,88,89]

Sråana frekvencija u miru Klasa IIa A [84]

Kasni potencijali Klasa IIb A [85,86,91,103]

QT interval Klasa IIb B [99]

Elektrofizioloãko ispitivanje Klasa IIb A [104–107]

Alternans T-talasa Klasa IIb B [61,103]

Turbulencija sråane frekvencije Klasa IIb B [98]

Prolaznost koronarne arterije u infarktu Klasa IIb B [108,109]

QT disperzija Klasa III B [101]

Page 14: Iznenadna srčana smrt

14 Kardiovaskularna medicina: Preporuke

Prevencija iznenadne sråane smrti (ISS) posle infarkta miokarda i u

sråanoj insuficijenciji

S obzirom na kompleksne mehanizme koji dovode do

ISS, najåeãñe prouzrokovane ventrikularnom tahiaritmi-

jom, treba razmotriti viãe terapijskih strategija[112,113]

.

Ove strategije podrazumevaju: ograniåenje podruåja

infarkta, prevenciju novih ishemijskih dogaœaja, modu-

laciju neuroendokrine aktivacije, antiaritmijske i antifi-

brilacione intevencije, a sve sa ciljem spreåavanja ili

prekidanja ventrikularne tahiaritmije.

Termini “primarna” i “sekundarna” profilaksa åesto se

koriste u kontekstu ventrikularne aritmije. “Primarna”

profilaksa podrazumeva terapiju koja se daje pacijenti-

ma u visokom riziku od ventrikularne aritmije opasne

po æivot, koju do sada nisu imali. Ista terapija, ali pri-

menjena kod pacijenata koji su veñ imali sråani zastoj ili

ventrikularnu tahikardiju sa sinkopom ili hipotenzijom

naziva se “sekundarna” profilaksa.

Vaæno je napomenuti da rezultati studija koje se bave

efikasnoãñu lekova i interventnih procedura za odreœene

“tipove” smrti pri IM i sråanoj insuficijenciji zavise od

pouzdanosti i taånosti primenjenih klasifikacija. Razlike

u klasifikaciji smrti u razliåitim studijama mogu da budu

odgovorne za uoåene diskrepance. Ziesche i saradni-

ci[114]

su nedavno objavili zapaæanje da je slaganje posti-

gnuto samo u 50% sluåajeva kada je 21 istraæivaå

SOLVD studije nezavisno klasifikovao 10 tipova smrti

primenjenih u V-HeFT studiji[115]

. Oni su zakljuåili da

razliåite interpretacije tipova smrti mogu da budu uzrok

divergentnih rezultata dveju studija o incidenci ISS i

efikasnosti enalaprila u njenom redukovanju. Osim to-

ga, podatak MERIT-HF studije da je ISS mnogo åeãñi

uzrok smrti kod osoba sa manjom disfunkcijom leve ko-

more je u kontradikciji sa rezultatima ispitivanja o upo-

trebi implantabilnog defibrilatora koji je, prema njima,

efikasniji kod pacijenata sa teãkom disfunkcijom leve

komore[74]

. Zanimljiva je pretpostavka da i ova razlika

moæda potiåe iz neujednaåene klasifikacije tipova smrti.

Ova diskusija podræava glediãte da je ukupan mor-

talitet jedini pouzdan pokazatelj u studijama o IM i

sråanoj insuficijenciji. Kao posledica toga, poglavlje

koje sledi i preporuke date na kraju teksta pruæaju uvid

u raspoloæive podatke o redukciji stope ISS, pa prema

tome podleæu navedenim ograniåenjima. Leåenje paci-

jenata treba da bude usmereno na smanjenje ukupnog

mortaliteta.

Primarna profilaksa

Lekovi bez elektrofizioloãkih dejstava

Neki lekovi bez direktnih efekata na elektrofizioloãke

procese u srcu imaju sposobnost da poprave kliniåki

ishod kod pacijenata sa koronarnom boleãñu ili

preleæanim IM[112]

. Krajnji cilj svih prospektivnih kon-

trolisanih studija koje su se bavile testiranjem ovih leko-

va bilo je ispitivanje promene mortaliteta od svih uzro-

ka. Tabela 6. prikazuje rezultate razliåitih metaanaliza

ukupnog mortaliteta (Hennekens i saradnici[117]

su je

modifikovali), kao i placebo-kontrolisanih studija o

trombolitiåkim i antitrombotiåkim agensima (vidi sle-

deñi paragraf), ukazujuñi na efekte razliåitih neantiarit-

mijskih lekova koriãñenih u primarnoj prevenciji.

Inhibitori angiotenzin-konvertujuñeg enzimaKod pacijenata koji su nedavno imali IM

[128–134], kao i

kod pacijenata sa asimptomatskom disfunkcijom leve

komore[135]

, umerenom ili uznapredovalom sråanom in-

suficijencijom[116]

, ispitivana je upotreba ACE inhibito-

ra. Terapija ACE inhibitorima je dovela do usporenja

progresije ka manifestnoj sråanoj insuficijenciji i ISS.

Smanjenje stope ISS varira od 30% do 54%, ãto je

dosezalo statistiåku znaåajnost u nekim studijama[128,131]

.

U drugim studijama[132,135]

je doprinos ACE inhibitora

verovatno potcenjen, buduñi da su pacijenti, koji su

imali sråani zastoj tokom manifestne sråane insuficijen-

cije, proglaãeni umrlim od progresivne sråane insu-

ficijencije.

Blokatori aldosteronskih receptoraHiperstimulacija renin-angiotenzin-aldosteron sistema u

sråanoj insuficijenciji ne dovodi samo do poviãenih

nivoa angiotenzina II, nego i do cirkuliãuñeg aldostero-

na. Dugotrajna terapija ACE inhibitorima ne sniæava ni-

vo aldosterona. RALES studijom[119]

je utvrœeno da pri-

mena spirinolaktona kod pacijenata koji primaju

diuretike, ACE inhibitore i, u najveñem broju sluåajeva,

digoksin, dovodi do znaåajnog smanjenja stope smrt-

nosti usled progresivne sråane insuficijencije i ISS. Ra-

zlog za ovaj poslednji efekat nije razjaãnjen, ali moæda

podrazumeva i prevenciju hipokalemije i regresiju inter-

sticijalne fibroze koja je u vezi sa aldosteronom[137]

.

Lekovi koji sniæavaju nivo lipidaStudija 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study)

[138],

CARE studija[139]

i LIPID studija[140]

nisu ukljuåile pa-

cijente sa manifestnom sråanom insuficijencijom, veñ

postinfarktnu populaciju sa asimptomatskom ventriku-

larnom disfunkcijom. U ovim studijama je smanjenje

ukupnog mortaliteta kod pacijenata koji su primali tera-

piju za sniæenje lipidemije iãlo paralelno sa redukcijom

stope ISS. U 4S studiji, primena simvastatina je takoœe

povezana sa smanjenjem sråane insuficijencije, ãto se

umnogome moæe pripisati prevenciji rekurentnih

IM[138]

. Iako podaci o udelu ISS u totalnom mortalitetu

nisu raspoloæivi, verovatno je da se deo koristi za ovu

grupu pacijenata moæe pripisati jakoj povezanosti akut-

ne koronarne okluzije i ovog tipa smrti[139]

.

Nedavno je utvrœeno da nadoknada n-3 polinezasi-

ñenih masnih kiselina (850/882 mg eikosapentaenoiåne

kiseline – EPA i dokosaheksaenoiåne kiseline – DHA u

obliku etil estara, a u odnosu 1:2), ali ne i vitamina E

(300mg), ima efekta u poboljãanju kliniåkog ishoda kod

pacijenata sa koronarnom boleãñu[121,141]

.

Page 15: Iznenadna srčana smrt

Iznenadna sråana smrt 15

NitratiNekoliko studija je pokazalo da se antiishemijski efekat

nitrata ne odraæava na smanjenje mortaliteta i morbidi-

teta kod pacijenata sa akutnim IM. Podaci koji potiåu iz

pretrombolitiåke ere ukazuju na potencijalnu korist ovih

lekova, kada se daju intravenski u ranoj fazi akutnog in-

farkta miokarda, sa 35% smanjenja ukupnog mortalite-

ta[142]

. Noviji podaci iz trobolitiåke ere ukazuju da nitrati

minimalno utiåu na preæivljavanje tokom prvog meseca

posle akutnog infarkta miokarda[134]

, sa 3 do 4 smrtna

sluåaja manje na 1.000 leåenih pacijenata[133]

. Prema

tome, ne preporuåuje se rutinska primena nitrata posle

akutog infarkta miokarda, iako se ti lekovi preporuåuju

za smanjenje anginoznog bola i kao vazodilatatri za

pacijenate koji su preleæali IM i imaju insuficijenciju

levog srca.

Terapija magnezijumomEfikasnost intravenske nadoknade magnezijuma je kon-

troverzna. Metaanaliza kontrolisanih studija sprovedenih

na pacijentima sa suspektnim IM pokazala je smanjenje

ukupnog mortaliteta od 45%, ukoliko se magnezijum

primeni u ranoj fazi[143,144]

. Smanjenje mortaliteta je, pre-

ma veñini ovih studija, ostvareno smanjenjem razvoja

kongestivne sråane insuficijencije. Novije studije nisu

uspele da potvrde ove rezultate. Nesklad podataka

izmeœu starijih i novijih studija verovatno je posledica

niskoriziånog profila izabranih pacijenata[133]

i odloæene

primene (proseåno 12 sati od poåetka simptoma)[145,146]

,

sudeñi po rezultatima viãe novijih studija.

Trombolitiåna i antitrombotiåka terapijaTokom proteklih decenija je postalo nesumnjivo da

trombolitiåki tretman akutnog infarkta miokarda sma-

njuje rizik od buduñe smrti za 18–50%[122,123,147–150]

. Naj-

znaåajnija ograniåenja trombolitiåke terapije javljaju se

usled nemoguñnosti primene kod polovine do dve tre-

ñine osoba, prevashodno zbog kontraindikacija, kasnog

dolaska ili nemoguñnosti dijagnoze na osnovu nespe-

cifiånih EKG promena[123,147]

.

Razliåit procenat koristi od trombolitiåke terapije jav-

lja se kao posledica smanjenja ISS, mada nema podata-

ka koji bi se specifiåno odnosili na ovo pitanje. Korist

od trombolitiåke terapije raste do 25% kada se uporedo

primeni peroralni aspirin u ranoj fazi[123]

, dok dodatna

primena heparina verovatno nema efekta[151–153]

. U ve-

likim studijama, direktnim poreœenjem nije pronaœena

znaåajna razlika izmeœu raspoloæivih trombolitiåkih

preparata[147,152–154]

.

Hroniåna primena aspirina je u vezi sa redukcijom

ukupnog mortaliteta od 25% posle IM. Iako su ovi zak-

ljuåci proistekli iz objedinjenih podataka, a ne iz jedne

studije[155]

, rutinska primena aspirina posle IM je oprav-

dana njegovim dodatnim efektom na prevenciju pojave

nefatalnog reinfarkta i ãloga[156]

. Iako tiklopidin ne po-

pravlja preæivljavanje kod pacijenata sa ishemijskom

boleãñu srca, treba ga primenjivati kada nije moguñe

primeniti aspirin jer smanjuje incidencu cerebrovasku-

larnih insulta[157]

. Hroniåna antikoagulantna terapija je

manje efikasna u poreœenju sa antitrombotiåkom terapi-

*posle koronarnog stenta**znaåajna redukcija mortaliteta tokom primene intenzivne oralne antikoagulantne terpije (2,8>INR>4,8)***sveobuhvatni podaci (niska i visoka doza) bez aspirina ****PTCA u odnosu na trombolitiåku terapijuOO

smrt izazvana svim uzrocima posmatrana kao jedan ili viãe kombinovanih parametara koji su primarni ciljevi studije

Tabela 6. Uticaj interventnih procedura ili agenasa bez direktnog elektrofizioloãkog dejstva na ukupnu stopuISS posle IM kod pacijenata sa i bez disfunkcije leve komore

Kategorija lekaBroj

pacijenata

Relativni rizik za smrt

(95% CI)

Relativni rizik za ISS

(95% CI)Reference

ACE inhibitori [113]

tokom IM 100.963 0,94 (0,8–0,98) [117]

posle IM 15.104 0,83 (0,71–0,97) 0,80 (0,70–0,92) [118]

Blokatori aldosteronskog receptora 1.663 0,70 (0,60–0,82) 0,71 (0,54–0,95) [119]

Hipolipemici

statini 30.817 0,71 (0,64–0,80) [120]

n-3 polinezasiñene masne kiseline 11.324 0,70 (0,56–0,86)OO

0,55 (0,40–0,74) [121]

Nitrati

rani tretman 81.908 0,94 (0,90–0,98) [117]

Magnezijum

rani tretman 61.860 1,02 (0,96–1,08) [117]

Trombolitici

tokom IM 58.600 0,82 (0,77–0,87) [122]

Aspirin

posle IM 17.187 0,75 (0,71–0,79) [123]

Abciximab* 2.399 0,43 (0,19–0,97) [124]

Oralni antikoagulansi** 10.056 0,78 (0,69–0,87) [125]

Heparin*** 5.130 0,90 (0,62–0,90) [126]

PTCA**** 2.606 0,66 (0,46–0,94) [127]

Page 16: Iznenadna srčana smrt

16 Kardiovaskularna medicina: Preporuke

jom u prevenciji umiranja, ali ne i buduñih kardiovasku-

larnih dogaœaja[158–160]

.

Koronarna revaskularizacijaRevaskularizacija moæe biti korisna u smanjenju ISS

preko dva glavna mehanizmima: prevencije akutne ishe-

mije i modifikacije miokardnog supstrata koji moæe da

dovede do ventrikularnih aritmija. Revaskularizacija

obuhvata perkutane koronarne intervencije (PKI) ili

premoãñavanje koronarne arterije (bypass – CABG). U

ovom poglavlju ñe pojam revaskularizacije podrazume-

vati oba njena vida pri åemu ñe selekcija biti zasnovana

na faktorima koji se odnose na pacijenta ili na karakteri-

stike lezije, o kojima se ovde neñe diskutovati.

Hroniåna stabilna anginaJedini åvrsti dokaz koji govori u prilog tome da revasku-

larizacija smanjuje rizik od smrti u hroniånoj stabilnoj

angini potiåe iz studija koje su poredile konzervativni

medikamentozni i hirurãki tretman pre viãe od 20 godi-

na[161]

. Ove studije se nisu posebno bavile ISS u odnosu

na ostale uzroke smrti, ali s obzirom na to da je veñina

kasnih smrti pacijenata koji su podvrgnuti revaskulari-

zaciji bila sråane etiologije, realno je pretpostaviti da

koronarni baj-pas smanjuje rizik od naprasne i nena-

prasne sråane smrti.

Nestabilna anginaNedavne studije su pokazale da agresivni tretman ovih

pacijenata, koji podrazumeva ranu koronarnu arterio-

grafiju i revaskularizaciju, moæe da smanji rizik od rane

smrti, miokardnog infarkta i rekurentne ishemije, ãto i

jeste opãti cilj[162]

. U jednoj studiji je registrovano zna-

åajno smanjenje mortaliteta posle godinu dana u grupi

koja je podvrgnuta invazivnom tretmanu[163]

, ali nema

posebnih podataka o ISS. To bi moglo da se objasni

smanjenjem prevalence supstrata za kasnu ISS koja je u

vezi sa ventrikularnom disfunkcijom posle IM. Meœu-

tim, interpretaciju ovih studija je komplikuje åinjenica

da su dijagnostiåki kriterijumi za infarkt miokarda bili

razliåiti u grupama tretiranim konzervativno i inva-

zivno, ãto potencijalno stvara pristrasnost za invazivne

strategije.

Akutni infarkt miokardaPrimarna ventrikularna fibrilacija je najåeãñi rani do-

gaœaj u akutnom infarktu miokarda, i to tipiåno oko dva

sata nakon poåetka simptoma. Ukoliko se pacijent ne ho-

spitalizuje vrlo brzo, ograniåena je uloga reprefuzione

terapije radi prevencije primarne ventrikularne fibrilacije,

bilo da su u pitanju fibrinolitiåki lekovi ili mehaniåka

revaskularizacija. Meœutim, reperfuziona terapija ima

jasnu ulogu u smanjenju intrahospitalnog mortaliteta

tokom IM, ãto se zasniva na smanjenju aritmijske smrti

usled primarne ventrikularne fibrilacije ili “mehaniåke

smrti” usled kardiogenog ãoka, sekundarne ventriku-

larne fibrilacije ili rupture miokarda. Osim toga, us-

peãno postignuta prolaznost krvnog suda i TIMI 3 pro-

tok rezultira oåuvanjem ventrikularne funkcije leve

komore i smanjenjem incidence uveñanja komore[164,165]

,

ãto znaåi i smanjenje postojanja supstrata za kasne ko-

morske tahiaritmije i ISS.

Prema najnovijoj klasifikaciji akutnog infarkta mio-

karda, koju su predloæile zajedniåke komisije ESC i

ACC[166]

, dvostruki i veñi porast CK-MB posle perku-

tane koronarne intervencije (PKI) predstavlja dovoljni

kriterijum za postavljanje dijagnoze akutnog IM. Ovakvi

nalazi bili su povezani sa viãim stopama neæeljenih

efekata tokom prañenja, ãto ukljuåuje i viãi mortalitet.

Jedno od objaãnjenja je i ISS usled ventrikularnih ta-

hikardija koje zapoåinju u zonama mestimiåne nekroze

posle difuzne embolizacije tokom PKI. Upotreba inhibi-

tora glikoproteina IIb-IIIa smanjuje incidencu neæelje-

nih efekata neposredno posle intervencije i tokom 30

dana posle nje, a posebno smanjuje incidencu non-Q in-

farkta. Ovaj efekat moæe da objasni dugoroånu korist

ovih lekova tokom prañenja, koja se zapaæa i posle 3 go-

dine od perkutane transluminalne angioplastike (PTCA)

i posle godinu dana od implantacije stenta[124,167]

, a sas-

toji se u znaåajnom smanjenju sråane smrti uopãte

(ukljuåujuñi i smanjenu incidencu ISS). Tek treba da

bude utvrœena korist od drugih metoda u prevenciji dis-

talne embolizacije (embolektomije ili aspiracionih filter

sistema), kada primena inhibitora glikoproteina IIb-IIIa

nije dovoljna zbog prevelikih tromba ili degenerisanih

plakova, kao ãto je sluåaj kod lezija venskog grafta.

Iako pomenute randomizirane studije ukazuju na po-

tencijalnu prednost primarne perkutane koronarne inter-

vencije, u toku je rasprava o tome da li se ta korist odno-

si na opãtu bolniåku populaciju[168]

. Dva novija tehniåka

dostignuña omoguñavaju joã veñe poboljãanje kliniåkog

ishoda. Upotreba stentova je poveñala neposredni uspeh

kod komplikovanih lezija i smanjila rane okluzije[169]

i

kasne restenoze[170]

, ali nije smanjila mortalitet171

. Nasu-

prot tome, inhibitori glikoproteina IIb-IIIa poboljãavaju

miokardnu perfuziju i TIMI 3 protok i smanjuju oãte-

ñenje leve komore posle perkutane koronarne interven-

cije u akutnom IM[172–174]

. Njihov efekat na rani i kasni

mortalitet u ovoj indikaciji nije joã adekvatno prouåa-

van u studijama sa dovoljnom veliåinom uzorka. Nijed-

na studija nije odvojeno analizirala ISS posle primarne

perkutane transluminalne koronarne angioplastike zbog

akutnog infarkta miokarda, ali buduñi da perkutana ko-

ronarna intervencija nudi veñe smanjenje smrtnosti nego

tromboliza posle akutnog infarkta miokarda, verovatno

je da ima uticaja i na ISS kao glavnu komponentu kas-

nog mortaliteta.

Preæivele osobe posle iznenadne sråane smrti.Izraæena ateroskleroza koronarnih arterija je åest patolo-

ãki nalaz kod osoba koje su preæivele iznenadnu sråanu

smrt, a tome åesto doprinosi i akutna ishemija miokar-

da. Kod pacijenata koji imaju polimorfnu ventrikularnu

tahikardiju ili ventrikularnu fibrilaciju koja se moæe

stimulisati ili poznat anatomski supstrat za aritmije, kao

ãto je aneurizma leve komore, uspeãna revaskularizacija

moæe biti nedovoljna za prevenciju ponavljanih epizoda

Page 17: Iznenadna srčana smrt

Iznenadna sråana smrt 17

sråanog zastoja. Samo 50% dugotrajnih izazvanih ven-

trikularnih aritmija moæe da bude suprimovano koronar-

nom revaskularizacijom kao jedinim tretmanom[175]

, a u

visokom riziku su i pacijenti sa negativnim postopera-

tivnim elektrofizioloãkim testovima. Podaci koje su dali

preæiveli pacijenti sa implantiranim defibrilatorom uka-

zuju da su defibrilacije åeste i kod onih kod kojih se ne

mogu izazvati dugotrajne aritmije posle revaskulariza-

cije[176]

.

Pozitivni inotropni agensiIspitivana je primena nekoliko pozitivnih inotropnih

supstanci u kongestivnoj sråanoj insuficijenciji. Kontro-

lisane studije koje su ispitivale efikasnost ovih agenasa

dale su poraæavajuñe rezultate. Neke studije su ukazale

na jasno poveñanje ukupnog mortaliteta kod pacijenata

kod kojih su primenjivani lekovi kao ãto su ksamoterol

ili milrinon[177]

. Mehinizam smrti kod primene pozitivnih

inotropnih supstanci nije u vezi sa pogorãanjem sråane

insuficijencije, nego sa poveñanjem ISS. Digoksin ima

neutralan efekat na ukupan kliniåki ishod kod pacijenata

sa kongestivnom sråanom insuficijencijom. Studija koja

je potekla od Digitalis Investigation Group (DIG)[178]

ukazala je na neutralan efekat na ukupan mortalitet i

znaåajno smanjenje potrebe za hospitalizacijom usled

pogorãanja sråane insuficijencije. Vaæno je pomenuti da

je u ovoj studiji registrovan znaåajan porast (od 14%)

smrtnosti sråane etiologije, koja ne ukljuåuje progre-

sivnu sråanu insuficijenciju, mada broj ISS nije saopãten.

Lekovi sa elektrofizoloãkim dejstvima

Tokom prethodnih godina pruæeni su dokazi da supresi-

ja spontanih kratkotrajnih ventrikularnih aritmija anti-

aritmijskim lekovima[179]

ne znaåi istovremeno i sma-

njenje rizika[180]

. U nekim sluåajevima, na primer, posle

infarkta miokarda, davanje antiaritmijskih lekova, kao

ãto su blokatori natrijumskih kanala, moæe da bude izu-

zetno ãtetno.

Tabela 7. daje uvid u efekat antiaritmijskih lekova sa

elektrofizioloãkim svojstvima na kliniåki ishod.

Blokatori natrijumskih kanalaEfikasnost intravenske primene lidokaina tokom akut-

nog infarkta miokarda nije dokazana u prevenciji budu-

ñih fatalnih aritmija, a njegova primena je izazvala i iz-

vesnu zabrinutost zbog moguñnih ãtetnih efekata u

poreœenju sa placebom[181]

. Profilaktiåna primena bloka-

tora natrijumskih kanala je povezana sa poviãenim rizi-

kom za ukupan mortalitet, a bazirana je samo na pro-

artmijskim efektima ovog leka. Iako se najpouzdaniji

podaci odnose na lekove kao ãto su enkainid, flekai-

nid[180]

i moricizin[191]

, ãtetni efekat nije ograniåen samo

na neki lek ili potklasu lekova (tabela 7)[182]

. Najviãe

ãtetnih efekata blokatora natrijumskih kanala primeñeno

je tokom prvog meseca aktivnog tretmana[180,191,192]

; pos-

le tog vremena i dalje je moguñe postojanje rezidualnog

porasta mortaliteta.

Zakljuåak je da blokatori natrijumskih kanala sigurno

ne pruæaju korist, a verovatno mogu da budu i ãtetni u

profilaktiånoj primeni posle IM kod pacijenata sa doku-

mentovanim ventrikularnim aritmijama.

Beta-blokatoriPodaci prikupljeni tokom proteklih 20 godina su ubed-

ljivo dokazali da terapija beta-blokatorima dovodi do

poboljãanja kliniåkog ishoda u nekoliko grupa pacijena-

ta[60,183,193,194]

. Efikasnost ove terapije posle IM je u vezi

sa smanjenjem ukupnog mortaliteta i nije obavezno

zavisna od vremenskog trenutka u kome se terapija

zapoåinje posle akutnog koronarnog dogaœaja. Nedavna

analiza, koja je ukljuåila 31 studiju o beta-blokatori-

ma[195,196]

, pokazala je da je samo 13 studija objavilo

smanjenje ISS i to 51% kod pacijenata koji su tretirani

beta-blokatorima (n=7.219), u poreœenju sa 43% u ne-

tretiranoj grupi (n=6.956).

Nedavno objavljena CAPRICORN studija sprovede-

na na pacijentima posle IM sa disfunkcijom leve ko-

more (EF<40%) pokazala je koristan efekat karvedilola

na smanjenje ukupnog mortaliteta i trend u smislu re-

dukcije ISS[184]

.

Pacijenti sa kongestivnom sråanom insuficijenci-

jom[74,186,193,197–200]

ili sniæenom funkcijom leve komo-

re[201]

imaju najveñe izglede za smanjenje mortaliteta.

Iako selektivnost nije kliniåka odrednica korisnosti, pri

izboru leka treba uzeti u obzir da najveñi broj podataka

potiåe iz studija koje su ispitivale lipofilne agense[183]

.

Poboljãan ishod do koga dovode ovi lekovi je u vezi sa

znaåajnom redukcijom (40–50%) stope ISS (tabela 7)[202]

.

Beta-blokatori takoœe smanjuju rizik od reinfarkta[183]

.

Skoraãnje uvoœenje novih kategorija lekova, kao ãto su

trombolitici, ACE inhibitori, blokatori aldosteronskog

receptora, kao i prateña revaskularizacija ili aspirin, iz-

gleda da ne ograniåavaju nezavisan koristan efekat beta-

blokatora na kliniåki ishod. Na ovo ukazuje åinjenica

redukcije vankliniåkog rizika od 30% do 50%[203]

.

Zakljuåak je da beta-blokatore treba smatrati oba-

veznim u profilaktiåkom tretmanu pacijenata sa akutnim

IM, u fazi posle IM i kod pacijenata sa kongestivnom

sråanom insuficijencijom. Dodatni napori su potrebni da

bi se poveñala postojeña primena beta-blokatora od 35%

posle IM[203–205]

.

AmjodaronAmjodaron ima viãestruko dejstvo, ukljuåujuñi i bloka-

du natrijumskih i kalijumskih kanala, antiadrenergijsko

dejstvo, koronarnu vazodilataciju i uticaj na metabolizam

tireoidnih hormona. U efektu na sam elektrofizioloãki

supstrat i funkciju pumpe, smatra se da ima povoljne tj.

zaãtitne karakteristike[206]

. Moguñnost profilaktiåke

primene amjodarona kod pacijenata pod rizikom, uklju-

åujuñi i one sa oãteñenom funkcijom leve komore, ãiro-

ko je ispitivana. Iako su rane studije ukazale na poziti-

van kliniåki ishod upotrebe amjodarona, skorije studije

su pokazale da amjodaron ima mali i skoro nikakav

efekat na ukupan mortalitet[187]

. Izgleda da ovaj neu-

Page 18: Iznenadna srčana smrt

18 Kardiovaskularna medicina: Preporuke

tralan efekat nije zavisan od izbora pacijenata s obzirom

na sliåne rezultate objavljene u grupi pacijenata posle

IM[207–211]

i u grupi sa kongestivnom sråanom insu-

ficijencijom[212–215]

. Meœutim, amjodaron pruæa znaåajnu

zaãtitu od ISS (oko 30%), uz napomenu da, iz za sada

nepoznatih uzroka, uz ovaj pozitivan efekat ide i pove-

ñanje stope nenaprasne smrti. Uåestalo prekidanje tera-

pije koje ide i do 41% (u slepim studijama, ali ne i u

otvorenoj studiji GESICA) moæe da dovede do potcenji-

vanja koristi od leka. Retrospektivne analize ukazuju da

veñi deo, ako ne i kompletan, povoljnog efekta amjoda-

rona potiåe iz kombinacije sa beta-blokatorima u prima-

rnoj prevenciji smrtnosti posle IM[208,216]

.

Zakljuåak. S obzirom na neutralan efekat na ukupan

mortalitet, amjodaron se moæe bezbedno primeniti kod

pacijenata sa simptomatskom kratkotrajnom ventriku-

larnom aritmijom ili atrijalnom fibrilacijom, åak i u us-

lovima kongestivne sråane insuficijencije. Njegova

efkisanost za kliniåki ishod u podgrupama pacijenata

posle IM je predmet prospektivnih studija koje su u

toku. Meœutim, nije primarno indikovan za poboljãanje

prognoze.

Blokatori kalcijumskih kanalaBlokatori kalcijumskih kanala su opseæno ispitivani, a

rezultati pokazuju da oni ne utiåu na ukupan mortalitet u

sluåaju dofetilida[189,190]

ili su, åak, ãtetni u sluåaju d-so-

talola[188]

. Poreœenjem d-sotalola, aritmijskog leka sa

kombinovanom beta-blokatorskom i kalijum-blokator-

skom aktivnoãñu, sa drugim lekovima iz klase I, zabe-

leæena je iznenaœujuñe mala prednost sotalola u uticaju

na mortalitet. Meœutim, uporedni podaci dobijeni u gru-

pi pacijenata sa prethodnom dugotrajnom VT ukazuju

da je d,l-sotalol efikasniji (ili manje ãtetan) nego bloka-

tori natrijumskih kanala u prevenciji ISS[217]

. Na osnovu

roga, moæe se zakljuåiti da je upotreba d,l sotalola ade-

kvatna zamena amjodaronu u sluåaju kada je amjodaron

kontraindikovan ili se ne moæe tolerisati. Ipak, ne treba

zaboraviti njegov proaritmijski potencijal u izazivanju

TdP tahikardije[218]

.

Blokatori kalijumskih kanalaPodaci prikupljeni iz kontrolisanih studija ukazuju da

primena kalijumskih antagonista posle IM moæe biti

povezana sa blagim porastom ukupnog mortaliteta.

1Objavljeni podaci ukljuåuju CAST i druge manje studije

[182].

2Za objaãnjenje efekta beta-blokatora pogledati u tekstu.

3Posle IM sa EF manjom od 40%

§Odnosi si se na podatke metaanaliza.^podaci o ISS iz CAST

[180]

Tabela 7. Uticaj agenasa sa elektrofizioloãkim svojstvima na smrtnost pacijenata koji supreleæali IM s insuficijencijom ili bez insuficijencije leve komore

Kategorija lekaBroj

pacijenata

Relativni rizik za smrt

(ISS tamna slova)

(95% CI)

p Reference

Blokatori Na-kanala

tokom IM

lidokain 9.155§ 1,38 (0,98–1,95) <0,05 [181]

posle IM

klasa Ia 6.582§ 1,19 (0,99–1,44) 0,07 [182]

klasa Ib 14.033§ 1,06 (0,89–1,26) 0,50 [182]

klasa Ic1

2.538§ 1,31 (0,95–1,79) 0,10 [182]

Flekainid i enkainid 1.455^ 3,6 (1,7–8,5) 0,0006 [180]

Beta-blokatori2

tokom IM 28.970§ 0,87 (0,77–0,98) 0,02 [183]

posle IM 24.298§ 0,77 (0,70–0,84) <0,001 [183]

karvedilol3

1.959 0,77 (0,60–0,98)0,03

[184]

0,74 (0,51–1,06) 0,098 [184]u kongestivnoj SI

karvedilol 1.094 0,44 (0,28–0,69) <0,001 [185]

0,51 (0,28–0,92) nabisoprolol 2.647 0,66 (0,54–0,81) <0,0001 [186]

0,56 (0,39–0,80) <0,01metoprolol 3.991 0,66 (0,53–0,81) 0,0009 [74]

0,59 (0,45–0,78) 0,0002

Amjodaron 6.500§ 0,87 (0,78–0,99) 0,03 [187]

0,71 (0,59–0,85) 0,0003

Blokatori K-kanala

d-sotalol 3.121 1,65 (1,15–2,36) <0,006 [188]

1,77 (1,15–2,74) 0,008

Dofetilid u kongestivnoj SI 1.518 0,95 (0,81–1,11) >0,05 [189]

Dofetilid posle IM Nema znaå. smanjenja [190]

Blokatori Ca-kanala 20.342§ 1,04 (0,95–1,14) <0,41 [182]

Page 19: Iznenadna srčana smrt

Iznenadna sråana smrt 19

Uprkos eksperimentalnim dokazima za antiishemijski

efekat kalijumskih antagonista, nema pouzdanih poda-

taka o povoljnom efektu ovih lekova u terapiji akutnog

infarkta miokarda. Kalijumski antagonisti koji uspo-

ravaju sråanu frekvenciju, a koji se primenjuju u terapiji

koronarne bolesti, izgleda da smanjuju rizik od buduñeg

infarkta miokarda, bez efekta na ukupan mortalitet[219–222]

.

Nasuprot tome, preparati koji ubrzavaju sråanu frekven-

ciju, a dati sliånoj grupi pacijenata, pokazuju trend sma-

njenja ukupnog mortaliteta[182]

. Nema podataka o efikas-

nosti ovih lekova u kongestivnoj sråanoj insuficijenciji.

Zakljuåak je da se blokatori kalijumskih kanala ne pre-

poruåuju kao profilaksa kod pacijenata koji su u riziku

za nastanak po æivot opasne ventrikularne aritmije.

Implantabilni kardioverter-defibrilator

Implantabilni kardioverter-defibrilator (IKD) je u osnovi

dizajniran da spreåi ISS kod pacijenata sa opasnim,

dugotrajnim ventrikularnim aritmijama[223–226]

. Ubrzo se

pokazalo da je ovaj ureœaj efikasan u reverziji dugotra-

jne ventrikularne tahikardije i fibrilacije[227–230]

. Meœu-

tim, sve do sprovoœenja kliniåkih studija koje su se

bavile ukupnim mortalitetom kao krajnjim ciljem, nije

bila poznata prava vrednost ovih ureœaja. Ovakve

studije su bile od posebnog znaåaja, buduñi da su stanja,

kao ãto su kongestivna sråana insuficijencija ili akutna

ishemija, koja nose loãu prognozu bila dokumentovana

kod 30–55% svih pacijenata koji umru od aritmija[60]

.

Tabela 8. prikazuje podatke tri prospektivne randomi-

zirane studije (MADIT[231]

, CABG-Patch[232]

i MU-

STT[89]

) koje su ispitivale uticaj implatibilnog kardio-

verter-defibirilatora u primarnoj prevenciji ISS. U sve

studije su bili ukljuåeni samo pacijenti sa koronarnom

boleãñu, prevashodno sa ranijim IM, od kojih 60% bilo

sa sråanom insuficijencijom.

Prva kontrolisana studija koja je bavila primarnom

prevencijom, MADIT, ukljuåila je pacijente sa EF ma-

njom od 36% i asimptomatskom kratkotrajnom VT.

Pacijenti kod kojih je dugotrajna VT izazivana tokom

programirane elektrostimulacije, a nije se mogla preki-

nuti intravenskom primenom prokainida, podvrgnuti su

implantaciji kardioverter-defibrilatora ili leåeni najbo-

ljom medikamentoznom terapijom. Studija je prekinuta

pre vremena, jer je implantacija kardioverter-defibrila-

tora dovedena u vezu sa redukcijom ukupnog mortaliteta

od 54%. Ovo je bio prvi dokaz o povoljnom efektu

aparata u odnosu na medikamentoznu terapiju.

Rezultati MADIT studije su nedavno potvrœeni rezul-

tatima MUSTT studije koja je ukljuåivala pacijente sa

EF manjom od 40% i kratkotrajnom VT. Pacijenti, kod

kojih se VT mogla izazvati tokom EPS, randomizirani

su i tretirani su na tri naåina: ili su dobijali najbolju me-

dikamentoznu terapiju (antiaritmik izabran posle dugo-

trajnog serijskog testiranja) ili im je implantiran kardio-

verter-defibrilator (ukoliko selekcija lekova nije dala

rezultat), ili su ostavljani bez terapije. Hipoteza je po-

drazumevala da je ukljuåivanje terapije zasnovano na

elektrofizioloãkom testiranju bolje nego ostavljanje paci-

jenta bez terapije u cilju smanjenja incidence aritmijske

smrti i sråanog zastoja u ovoj populaciji. Od svih pacije-

nata koji su podvrgnuti elektrofizioloãkom testiranju,

kod 46% je implantiran kardioverter-defibrilator. To je

rezultiralo smanjenjem aritmijske smrti i sråanog zasto-

ja za 27% (graniåna statistiåka znaåajnost od p=0,04)

kod pacijenata podvrgnutih elektrofizioloãkom testiran-

ju. Znaåajno je zapaæanje da je, poreœenjem podgrupe

pacijenata sa implatibilnim defibrilatorom (46%) sa

kontrolnom grupom ili pacijentima na medikamentoz-

noj terapiji, naœeno da postoji vrlo znaåajno smanjenje

aritmijske smrti i ukupnog mortaliteta u grupi sa IKD.

Upotreba beta-blokatora i ACE inhibitora je bila pod-

jednako zastupljena.

CABG-patch studija je koristila kasne potencijale i

smanjenu ejekcionu frakciju leve komore kao oznake ri-

zika, a pacijenti predviœeni za CABG su randomizirani

u grupu za IKD ili grupu bez terapije. Studija je zavrãe-

na pre vremena, jer preliminarna analiza nije pokazala

razlike meœu grupama. Dvogodiãnji mortaliet je bio

18%, u poreœenju sa 32% u MADIT studiji i 28% u

MUSTT kontrolnoj studiji. Neutralan ishod ove studije

nameñe pitanje validnosti kasnih potencijala kao oznake

rizika. S druge strane, revaskularizacija moæda ima vaænu

ulogu u modifikaciji aritmijskog rizika.

Moæe se zakljuåiti da primarne interventne studije,

koje porede efekte IKD i najbolje medikamentozne tera-

AA - antiaritmik; CABG - bypass graft koronarne arterije; CI - interval poverenja; EF -ejekciona frakcija; EPS - elektrofizioloãki; IKD -impalntirani kardioverter-defibrilator; PES - programirana elektriåna stimulacija; ns - kratkotrajna; s - dugotrajna, VT - ventrikularnatahikardija

Tabela 8. Uticaj IKD i drugih modaliteta leåenja u primarnoj prevenciji ISS

StudijaFunkcija

LK

Drugi kriterijumi

ukljuåivanja u studiju

Kontrolna

grupa

Studijska

grupa

Broj

pacijenata

Rizik od smrti

(95% CI)p

MADIT[231]

EF<36% Kliniåki sVT,

nsVT izazvana pomoñu

PES;

EPS-zasnovan AA

(80% amio)

IKD 196 0,46 (0,26–0,92) 0,009

MUSTT[89]

EF<40% Kliniåki sVT,

nsVT izazvana pomoñu

PES

bez terapije EPS zasnovan

AA ili IKD

704 0,73 (0,53–0,99) 0,04

CABG Patch[232]

EF<36% Kasni potencijali, CABG bez tretmana IKD 900 1,07 (0,81–1,42) 0,64

Page 20: Iznenadna srčana smrt

20 Kardiovaskularna medicina: Preporuke

pije, pruæaju ubedljive dokaze o redukciji ukupnog mor-

taliteta posredstvom IKD u odnosu na medikamente u

visokoriziånim grupama (kod pacijenata sa oãteñenom

funkcijom leve komore, kratkotrajnom VT ili dugotraj-

nom VT koja se izaziva programiranom stimulacijom).

Ovo smanjenje je posledica znaåajnog smanjenja smrt-

nosti aritmijske etiologije. Postojanje kasnih potencijala

ne opravdava implantaciju defibrilatora, poãto ne uka-

zuje na dovoljan rizik za aritmijsku smrt. Da li drugi

pokazatelji rizika (smanjena varijabilnost sråane fre-

kvencije, uåestalija neizazvana ventrikularna ektopija ili

kliniåki kriterijumi sråane insuficijencije)[81,91,233‚237]

u

kombinaciji sa niskom ejekcionom frakcijom ukazuju

na grupe sa poveñanim rizikom od ISS pogodne za

ugradnju IKD, treba da bude rasvetljeno u studijama

koje su trenutno u toku (DINAMIT; MADIT II, SCD-

HeFT, BEST plus ICD).

Sekundarna profilaksa

Lekovi s elektrofizioloãkim delovanjem

Pacijenti koji boluju od dugotrajne VT ili koji su pre-

æiveli epizodu VF posle IM ili u kongestivnoj sråanoj

insuficijenciji tradicionalno su leåeni lekovima koji de-

luju elektrofizioloãki. Terapijski izbor, neretko zasnovan

na moguñnosti supresije pojave VT ili moguñnosti nje-

nog izazivanja, bazira se na empirijskom, a reœe na kon-

trolisanom pristupu. U ESVEM kontrolisanoj studiji,

poreœena je efikasnost razliåitih antiaritmika posred-

stvom serijskog testiranja, programiranom elektriånom

stimulacijom ili 24-åasovnim holter monitoringom.

Grupa koja je primala sotalol imala je znaåajno niæu in-

cidencu aritmijskih dogaœaja u poreœenju sa primenom

brojnih antiaritmika klase I kod pacijenata sa ranije do-

kumentovanim ili suspektnim ventrikularnim aritmija-

ma[217]

. Drugi podaci ukazuju da je sotalol efikasan u

leåenju dugotrajne ventrikularne aritmije, ali da nije

efikasan u prevenciji ISS[238]

. U CASCADE studiji, koja

je ukljuåila visokoriziåne osobe koje su preæivele sråani

zastoj[239]

, testirana je efikasnost empirijski ordiniranog

amjodarona u poreœenju sa konvencionalnom medika-

mentoznom terapijom (prevashodno klasom I AA), pu-

tem serijskog testiranja. Iako u proceni kliniåkog ishoda

u ovoj studiji treba uzeti razmotriti i åinjenicu da je oko

50% ispitanika dodatno tretirano IKD, zakljuåeno je da

terapija amjodaronom dovodi do znaåajnog smanjenja

ukupnog mortaliteta i razliåitih aritmijskih stanja.

Ovi podaci, kao i podaci dobijeni iz drugih randomi-

ziranih studija koji govore protiv IKD kao metode tera-

pije[240–242]

, navode na zakljuåak da je amjodaron najefi-

kasniji lek za sekundarnu prevenciju ISS. D-l soltalol

se, prema mnogim miãljenjima, smatra opravdanom al-

ternativom za ovu indikaciju. Meœutim, njegov pravi

uticaj na preæivljavanje u ovoj kategoriji pacijenata se

ne moæe adekvatno proceniti, buduñi da ne postoji kon-

trolna grupa. Upotreba antiaritmijskih lekova kao pri-

marne terapijske opcije za sekundarnu prevenciju ISS je

dovedena u pitanje nedavno objavljenim rezultatima

primene IKD u ovom sluåaju.

Implantabilni kardioverter-defibrilator

Sekundarna prevencijaPodaci dobijeni iz tri prospektivne randomizirane

studije koje su ispitivale uticaj implantabilnog kardio-

verter-defibrilatora u sekundarnoj prevenciji kod pacije-

nata sa visokim rizikom za ISS, prikazani su u tabeli

9.[240–242]

. Oko 80% pacijenata u ovim studijama je imalo

koronarnu bolest (viãe od polovine raniji infarkt mio-

karda), oko 10% je imalo neishemijsku kardiomiopatiju

(prevashodno dilatativnu), a oko 5% nije imalo sråana

oboljenja.

U najveñoj od ovih studija, AVID studiji, zabeleæeno

je statistiåki znaåajno smanjenje mortaliteta od 31%

posredstvom IKD terapije, u poreœenju sa amjodaronom

(i sotalolom kod manje od 5% pacijenata) tokom tro-

godiãnjeg perioda prañenja[240]

. Iako je u drugim dvema

studijama zabeleæena redukcija mortaliteta usled primene

implatabilnog defibrilatora (18% tokom petogodiãnjeg

prañenja u CIDS studiji i 23% tokom devetogodiãnjeg

prañenja u CASH studiji), statistiåka znaåajnost nije

dostignuta[241,242]

. Jedna nedavna metaanaliza, zasnovana

na podacima iz tri studije, prikupljenim u jednu glavnu

bazu podataka, poredila je 943 pacijenta kod kojih je

implantiran IKD sa 932 pacijenta koji su leåeni amjo-

daronom. Pokazalo se da su rezultati sve tri studije usa-

glaãeni[243]

. U ovoj analizi je izdvojena redukcija rela-

tivnog rizika kao najprecizniji parametar za procenu

prevencije ukupnog mortaliteta primenom implatibilnog

defibrilatora u odnosu na amjodaron, i iznosila je 0,27

(95% CI, 0,11–0,41) tokom ãestogodiãnjeg perioda pra-

ñenja.

Uvoœenjem kateter ablacije u kliniåku praksu bilo je

moguñe delovati na supstrat koji je osnova za nastanak

ventrikularnih tahikardija. Zabeleæen je procenat od

60% do 90% izleåenja aritmija rezistentnih na lekove.

Stopa rekurentnosti kod ove terapije je 40%, a u 2%

sluåajeva se razvijaju komplikacije[244,245]

. Ova terapija

se preporuåuje u dugotrajnoj VT koja je refrakterna na

lekove i hemodinamski stabilna, a malo je verovatno da

ñe njen kliniåki uspeh dovesti do poboljãanja dugoroå-

nog preæivljavanja.

Poåetni cilj hiruãkog tretmana ventrikularne tahikar-

dije u sklopu koronarne bolesti jeste smanjenje rizika od

ISS, povezane s ovim stanjem. Nakon uvoœenja IKD

terapije, revidirani su stavovi o znaåaju hirurãke abla-

cije. Hirurãki tretman treba preporuåiti kod pacijenata

sa ventrikularnim tahikardijama i koronarnom boleãñu,

radi smanjenja moguñeg rizika od ISS. Hiruãka ablacija

moæe dovesti do dugoroåno dobrog kvaliteta æivota i

treba je primeniti kod pacijenata sa niskim rizikom za

hiruãke intervencije, i kod pacijenata s aritmijom doka-

Page 21: Iznenadna srčana smrt

Iznenadna sråana smrt 21

zano refrakternom[246]

na druge naåine leåenja. Ne oåe-

kuje se da ñe ova intervencija znaåajno promeniti prog-

nozu bolesti[247]

.

Pacijenti sa sinkopom ili na drugi naåin dokumentovanom VT i sa stabilnom VT

Podaci CIDS[248]

i AVID[249]

studija ukazuju da pacijenti

sa sinkopom ili na drugi naåin dokumentovanom VT,

kao i pacijenti sa hemodinamski stabilnom VT, imaju

visok rizik za mortalitet bilo kog uzroka tokom srednjeg

perioda prañenja. U prvoj od tih studija godiãnji ukupan

mortalitet iznosio je 13,4% kod 91 pacijenta sa sinko-

pom i 8,7% kod svih 568 ostalih pacijenata. Iako je po-

rast prevashodno posledica aritmijske smrtnosti (6,3%

prema 3,4%), nema dokaza o boljem efektu implatibil-

nog defibrilatora u odnosu na amjodaron u ovoj grupi

(RR 0,94; 0,47–1,91). Pregled AVID baze podataka[243]

ukazao je da odsustvo ozbiljnih simptoma kod nepre-

kidne VT ne znaåi benignu prognozu; ãtaviãe, registro-

vano je da je mortalitet kod 440 pacijenata sa stabilnom

VT tokom trogodiãnjeg prañenja bio viãi nego mortalitet

kod 1.029 osoba sa nestabilnom VT (33,6% prema

27,6%, RR 1,22), ãto se nije promenilo ni posle korekci-

je za osnovne i terapijske razlike (RR 1,25). Ovi podaci

ukazuju na potrebu dalja ispitivanja o efektu terapije

IKD kod pacijenata sa sinkopom ili na drugi naåin za-

beleæenom VT, kao i kod pacijenata sa stabilnom VT.

Podaci randomiziranih studija o upotrebi implantabilnih kardioverter-defibrilatora i njihova primenljivost u

svakodnevnoj kliniåkoj praksi

Podaci randomiziranih studija ukazuju da IKD terapija

poboljãava prognozu kod adekvatno izabranih pacijena-

ta pod visokim rizikom za ISS. Efikasna primarna pre-

vencija se moæe sprovesti kod pacijenata koji su preæi-

veli infarkt miokarda, imaju jako oslabljenu funkciju

leve komore i asimptomatsku kratkotrajnu VT koja se

tokom EPS moæe indukovati u dugotrajnoj formi.

Podaci MUSTT studije su u skladu sa podacima MA-

DIT studije, a govore u prilog implantaciji IKD posle

IM kod pacijenata sa kratkotrajnom VT i ejekcionom

frakcijom manjom od 35%. Za sada nije jasno da li EF

izmeœu 35% i 40% opravdava upotrebu defibrilatora i

da li je za pravilnu stratifikaciji rizika neophodan krite-

rijum da je neprekidnu tahikardiju moguñe izazvati i da

njenu inducibilnost nije moguñe spreåiti antiaritmijskim

lekovima.

Kod osoba koje su preæivele neprekidnu i hemodi-

namski nestabilnu ventrikularnu aritmiju, implantaciju

defibrilatora treba razmotriti kao prvu terapijsku opciju.

Izuzetak predstavljaju pacijenti koji odbijaju ovaj tret-

man ili kod kojih je oåekivana duæina æivota skrañena

usled prisustva drugih bolesti. Defibrilator, takoœe, ne

treba primenjivati kod pacijenata kod kojih je uzrok

aritmije prolazan ili ga je moguñe korigovati (poremeñaj

nivoa elektrolita, ishemija, neæeljena dejstva lekova

itd.); ove preporuke se baziraju na intuiciji i ne moraju

uvek da budu ispravne. Podaci dobijeni iz AVID registra

pokazuju da rizik za buduñe aritmijske dogaœaje u ovak-

voj populaciji ostaje visok, åak i posle korekcije prola-

znog precipitirajuñeg faktora[243]

.

Vaæan doprinos poznavanju terapijske uloge IKD

dobijen je detaljnijim analizama AVID[250]

, CIDS[251]

i

MADIT[252]

studija. AVID podaci ukazuju da je zna-

åajno poboljãanje preæivljavanja usled IKD tretmana

postignuto kod pacijenata sa umereno (0,20–0,34) i

izraæeno (manje od 0,20) sniæenom ejekcionom frakci-

jom, a bez efekta kod pacijenata sa relativno dobrom EF

(veñom od 0,35)[250]

. Sliåno tome, smanjenje relativnog

rizika smrtnosti od 50% registrovano je u podgrupama

tretiranih IKD koje su imale najviãe rizike u CIDS

studiji (kvartil najviãeg rizika), dok nije bilo povoljnog

efekta u grupama sa niæim rizikom (ostali kvartili);

kvartili rizika u CIDS studiji su utvrœivani prema ste-

penu smanjenja EF, poznom æivotnom dobu i loãijoj

*levostrana P vrednost[241]

Tabela 9. Uticaj IKD i drugih vrsta terapije, ukljuåujuñi i IKD u sekundarnoj prevenciji ISS

Studija Funkcija LKDrugi kriterijumi

ukljuåivanjaKontrolna grupa

Studijska

grupa

Broj

pacijenatap

AVID[240]

Bez ograniåenja ako postoji

VF ≤40% ako postoji VT

ili simptomi

VF, VT koja se ne

toleriãe

Amjodaron (i sotalol kod <5%) IKD 1.016 0,009

CASH[242]

Bilo kakva Sråani zastoj AA

–Propafen

–Metoprolol

–Amjodaron

IKD 289 0,081*

CIDS[241]

EF < 36% VF, VT koja se ne

toleriãe, sinkopa i

druga VT

Amjodaron IKD 659 0,142

Page 22: Iznenadna srčana smrt

22 Kardiovaskularna medicina: Preporuke

NYHA funkcionalne klase[251]

. Pribliæno isti rezultati su

dobijeni i u MADIT studiji, gde je relativni rizik pro-

cenjivan na osnovu podele pacijenata prema srednjoj

vrednost EF (0,26). Stopa preæivljavanja je bila zna-

åajno viãa u podgrupi sa EF manjom od 26% nego u

grupi sa EF izmeœu 26% i 35%[252]

.

Primarna prevencija se odnosi na prevenciju ISS kod pacijenata koji nisu imali neprekidnu VT pre terapije.

*U tabeli su navedeni samo lekovi procenjivani u studijama ISS ili aritmijske smrti, kao i interven-cije koje nisu uzrokovale poboljãanje u preæivljavanju ili su uzrokovale pogorãanje. Kao ãto jenavedeno u tekstu, revaskularizacija, antitrombotici i antikoagulansi smanjuju ukupan mortalitet, pazato predstavljaju okosnicu terapije.

*Beta-blokatori su ukljuåeni u ranije tabele (lekovi bez elektrofizioloãkih svojstava).**Podaci se odnose i na pacijente sa kongestivnom sråanom insuficijencijom.***Smanjenje ISS, dok je smanjenje ukupnog motaliteta imalo graniånu znaåajnost.****Loãija prognoza

*Podaci prikupljeni u grupi pacijenata posle IM sa stabilnom ishemijskom boleãñu srca ne morajuda vaæe za pacijente sa nedavno preleæanim IM (krañe od 3 nedelje).

Preporuke za primarnu prevenciju iznenadne sråane smrti: lekovi bez elektrofizioloãkih svojstava kod pacijenatasa sråanom insuficijencijom

Lekovi Preporuke Nivo dokaza Reference

Beta-blokatori Klasa I A [74,186,193,197,199,202,203]

ACE inhibitori Klasa I A [116,117,128,133–136]

Blokatori aldosteronskog receptora Klasa I B [119]

Inhibitori fosfodiesteraze, sa pozitivnim inotropnim dejstvom Klasa III B [177]

Digoksin Klasa III B [178]

Preporuke za primarnu prevenciju iznenadne sråane smrti: lekovi bez elektrofi-zioloãkih svojstava tokom i posle infarkta miokarda*

Lekovi Preporuke Nivo dokaza Reference

Beta-blokatori Klasa I A [74,186,193,199,202,203]

ACE inhibitori Klasa I B [116,128,133–136]

Hipolipidemici Klasa I A [128,138–140]

PUFA (EPA+DHA) Klasa IIa B [121,141]

Nitrati Klasa III A [128,133,134,142]

Magnezijum Klasa III A [144–146]

Preporuke za primarnu prevenciju iznenadne sråane smrti:lekovi sa elektrofizioloãkim svojstvima posle infarkta miokarda*

Lekovi Preporuke Nivo dokaza Reference

Amjodaron** Klasa IIa A*** [187,207–212]

Blokatori kalijumskih kanala

d-sotalol Klasa III B**** [188]

Dofetilid Klasa III A [189,190]

Blokatori kalcijumskih kanala Klasa III B [182,219–222]

Blokatori natrijumskih kanala Klasa III B [180–182,191,192]

Preporuke za upotrebu implantabilnog defibrilatora u primarnoj prevenciji paci-jenata u riziku za iznenadnu sråanu smrt prema specifiånim postojeñim kliniåkimstanjima

Stanje Preporuke Nivo dokaza Reference

Posle IM, EF<40%, kliniåka kratkotrajna

VT, dugotrajna VT na PES

Klasa I B* [89,231]

Posle IM, EF<36%, kasni potencijali,

indikacije za CABG

Klasa III B [232]

Page 23: Iznenadna srčana smrt

Iznenadna sråana smrt 23

Hipertrofiåna kardiomiopatija

Uzroci i kliniåki nalazi

Hipertrofiåna kardiomiopatija (HKM) je nasledno obo-

ljenje sråanog miãiña izazvano mutacijom gena koji

kodiraju proteine sråanih sarkomera[253–255]

. Prevalenca

ove bolesti se procenjuje na 0,2% (1:500). Patoanatom-

ske karakteristike hipertrofiåne kardiomiopatije (hiper-

trofija miokarda, poremeñen raspored miocita i fibroza)

igraju ulogu u ãirokom spektru funkcionalnih poremeña-

ja, kao ãto su: ishemija miokarda, dijastolna disfunkcija

i opstrukcija protoka u levoj komori tokom sistole. Kao

posledica ovih promena razvijaju se kongestivna sråana

insuficijencija, kliniåki znaåajne aritmije (kao ãto je

atrijalna fibrilacija) i ISS kod nekih pacijenata[253,256–258]

.

Posle åetiri decenije istraæivanja u ovoj oblasti, i dalje

postoje brojni izazovi za kliniåku obradu ove bolesti, od

kojih je moæda najvaæniji identifikacija i tretman pacije-

nata pod rizikom za ISS.

Prirodan tok HKM je razliåit, mada je kod mnogih

pacijenata relativno benigan. ISS je najåãña kod mlaœih

(ispod 30 godina), ali se sreñe u svim æivotnim dobima,

sa procenjenom godiãnjom frekvencijom od oko 2–4%

u grupama referentnih centara[259–261]

i oko 1% u opãtoj

populaciji. ISS nije uobiåajena u prvoj dekadi æivota,

mada su podaci o ovoj grupi ograniåeni.

S obzirom na najveñi broj iznenadnih smrti kod mladih

asimptomatskih osoba (ili blago simptomatskih), glavni

napori se usmerevaju na identifikovanje osoba sa povi-

ãenim rizikom za ISS. Hipertrofiåna kardiomiopatija je

najåeãñi uzrok ISS kod mladih ljudi, ukljuåujuñi i ak-

tivne sportiste, takmiåare[265]

. Naslednost poremeñaja i

relativna lakoña kliniåke identifikacije pacijenata (EKG

sa 12 odvoda, dvodimenzionalna ehokardiografija) oba-

vezuje ispitivanje i prvostepenih roœaka obolelih osoba.

Stratifikacija rizika

Geneteski poremeñajiMolekularna genetska istraæivanja u izabranim porodi-

cama su potvrdila postojanje 9 bolesti i preko 150

(obiåno missenns) mutacija[268]

. Neki genetski defekti u

troponinu T i teãkom lancu beta miozina (Arg403Gln,

Arg453Cys) dovedeni su u vezu sa viãim rizikom za

ranu ISS[268,269]

. Ovi podaci zahtevaju potvrdu kroz ispi-

tivanje veñe grupe pacijenata.

Porodiåna anamnezaDetaljno uzeta liåna anamneza pomaæe u proceni rizika.

Kod HKM vezanih za ISS, pozitivna porodiåna anam-

neza postoji u 10–20% sluåajeva, dok manje od 5% ima

loãu porodiånu istoriju sa viãe smrti u mladim godina-

ma. Mada loãa porodiåna anamneza, sama po sebi, ima

nisku pozitivnu prediktivnu taånost, ova vrednost posta-

je veña ako se razmotri broj naprasno umrlih osoba u

odreœenoj porodici.

SimptomiNeobjaãnjiva sinkopa, posebno ako se ponavlja, vezana

je za napor, ili ako se javlja kod dece ili adolescenata sa

HKM, predstavlja znaåajan zloslutan simptom, tim viãe

ako postoje i drugi faktori rizika[259–261]

. Kod odraslih

osoba izolovane sinkope imaju manju prediktivnu vred-

nost. Deca i adolescenti sa izraæenim kongestivnim sim-

ptomima mogu da budu pod poveñanim rizikom, iako

nema pouzdanih podataka koji bi govorili u prilog tome

da intenzitet bola u grudima, dispneja ili zamor ukazuju

na rizik od ISS kod odraslih pacijenata[259,260,270]

.

* Kao alternativa implantabilnom kardioverter-defibrilatoru kada ureœaj nije implantiran** Moguñe je da smanjuje rekurentnost, ali je malo verovatno da smanjuje stopu ISS.Napomena: Sekundarna prevencija se odnosi na prevenciju ISS kod pacijenata koji su veñ imali neprekidnu ventrikularnu tahiaritmiju preuvoœenja terapije.

Preporuke za primenu lekova s elektrofizioloãkim delovanjem, implantabilnog defibrilatora, kateter ablacije ihirurgije u sekundarnoj prevenciji posle IM, kod pacijenata sa dokumentovanim dugotrajnim ventrikularnimaritmijama, prema kliniåkoj prezentaciji

Stanje Preporuke Nivo dokaza Reference

Preæiveli posle VT/VF, spontana dugotrajna VT sa hemodinamskim

poremeñajem

Implantabilni kardioverter-defibrilator Klasa I A [240,242]

Beta-blokatori Klasa IIa C* [242]

Amjodaron Klasa IIa C* [239–242]

Blokatori kalijumskih kanala Klasa III C [218,238]

Blokatori kalcijumskih kanala Klasa III Miãljenje radne grupe

Blokatori natrijumskih kanala Klasa III C [217,242]

Spontana, dugotrajna, monomorfna VT koja se dobro toleriãe

Beta-blokatori Klasa IIa Miãljenje radne grupe**

Amjodaron Klasa IIa Miãljenje radne grupe**

Implantabilni kardioverter-defibrilator Klasa IIb B [249]

Ablacija Klasa IIb C** [244,245]

Hirurgija Klasa IIb C [246,247]

Blokatori kalijumskih kanala Klasa III Miãljenje radne grupe

Blokatori kalcijumskih kanala Klasa III Miãljenje radne grupe

Blokatori natrijumskih kanala Klasa III Miãljenje radne grupe

Page 24: Iznenadna srčana smrt

24 Kardiovaskularna medicina: Preporuke

Ehokardiografski prediktivni parametriEhokardiografski utvrœeni morfoloãki i hemodinamski

parametri kod veñine pacijenata nemaju jaku predik-

tivnu vrednost za ISS[271–273]

. Ekstremna debljina zida

(maksimalna dimenzija veña od 30 mm), posebno kod

mladih ljudi, obiåno je udruæena sa drugim faktorima

rizika i ukazuje na izrazito visoki rizik od ISS[272–274]

. Joã

se raspravlja o izolovanoj prognostiåkoj vrednosti ovog

parametra, kada nema drugih faktora rizika[271,274]

. Nije

naœeno da poseban raspored vlakana ili vid zadebljanja

zidova leve komore imaju uticaja na prognozu. Prema

nekim autorima, apikalna forma (sa hipertrofijom ogra-

niåenom na vrh leve komore) ima benigniju prognozu,

mada nedostaju åvrsti dokazi koji bi potkrepili ovu teo-

riju. Uopãteno govoreñi, lokalizovana i blaga hipertrofi-

ja ima bolju prognozu u ãirokom spektru ispoljavanja

HKM.

Kod nosilaca gena koji nemaju hipertrofiju prirodan

tok bolesti joã nije dovoljno prouåen, ali izgleda da je

benigan, osim u sluåajevima kada postoji porodiåna

anamneza o ISS sa blagom ili odsutnom hipertrofijom i,

posebno, kod osoba sa dokazanim poremeñajem na ni-

vou troponina T[269,275]

.

Prisustvo gradijenta u izlaznom traktu leve komore

nije povezano sa ISS, ali treba napomenuti da ima malo

podataka o pacijentima sa izrazito visokim gradijentom

(viãe od 100mmHg)[259,263]

. Poremeñaj dijastolne funk-

cije sa poremeñenim punjenjem komore i proãirenjem

pretkomore moæe biti povezan sa simpotomatskim ogra-

niåenjima i loãom prognozom, ali nema podataka koji

ove poremeñaje dovode u vezu sa ISS.

Promene krvnog pritiska u naporuDvadeset pet odsto pacijenata sa HKM imaju “ravan”

(porast manji od 20mmHg) ili hipotenzivan odgovor

krvnog pritiska tokom testa optereñenja (simptomima

ograniåenog – simptom limited)

[276–279]. Ovaj vaskularni

odgovor je koristan u proceni rizika od ISS, jer identi-

fikuje osobe sa niskim rizikom tj. one kod kojih je odgo-

vor normalan (visoka negativna prediktivna vrednost).

Abnormalan odgovor krvnog pritiska na napor identi-

fikuje visokoriziåne mlade osobe (mlaœe od 40 godina),

ali je pozitivna prediktivna vrednost mala i izdvojeno

nedovoljna da opravda profilaktiåku terapiju[277]

. Kod

najveñeg broja pacijenata sa HKM postoji abnormalna

vazodilatacija kao razlog poremeñenog ponaãanja arte-

rijskog pritiska, a reœe izostanak porasta minutnog volu-

mena srca u naporu[276,278]

. Kod malog broja pacijenata

razlog poremeñenog odgovora moæe da bude upotreba

lekova (beta-blokatori), hronotropna inkompetentnost,

opstrukcija izlaznog trakta leve komore ili nemoguñnost

poveñanja minutnog volumena.

Kratkotrajna ventrikularna tahikardijaNalaz kratkotrajne ventrikularne tahikardije tokom 24 h

ambulantnog holter elektrokardiografskog ispitivanja

predstavlja koristan pokazatelj poveñanog rizika kod

pacijenata sa HKM[280,281]

. Ovaj nalaz postoji kod oko

20% odraslih osoba, ali je neuobiåajen kod adolescenata

i redak kod dece[260,282]

. Kao i kod prethodnog parame-

tra, nepostojanje kratkotrajne VT na holter EKG odras-

lih ima visoku negativnu prediktivnu vrednost, pa je

ovo dobar naåin za identifikaciju niskoriziånih pacijena-

ta[283]

. Postojanje aritmije, meœutim, ukazuje na visok

rizik od ISS[280–283]

. Ukupna pozitivna prediktivna vred-

nost kratkotrajne VT je 22%[283]

, i veña je kod mlaœih

osoba i kada postoji udruæenost sa drugim faktorima riz-

ika, naroåito sa sinkopom[273,274,284]

. Neki istraæivaåi su

ukazali da kratkotrajna VT koja se ponavlja, koja je åes-

ta ili produæena, moæe da bude kliniåki znaåajna i da

ukaæe na veñi rizik kod HKM pacijenata[253,282]

; podaci

su, meœutim, malobrojni.

Sråani zastoj i dugotrajna ventrikularna tahikardijaSamo ograniåeni broj pacijenata sa HKM koji doæive

sråani zastoj (ili VF) biva spaseno smrti. U eri pre im-

platabilnog kardioverter-defibrilatora godiãnji mortalitet

usled ISS je iznosio oko 4%[285,286]

. Noviji podaci o IKD

ukazuju na adekvatnu intervenciju radi sekundarne pre-

vencije, a stopa je oko 10% godiãnje[287]

. Dugotrajna VT

je neuobiåajena kod pacijenata sa HKM, ali je treba

smatrati znaåajnim faktorom rizika.

Programirana elektriåna stimulacijaNeke studije ukazuju da je postojanje izazvane VT/VF

tokom programirane elektriåne stimulacije (PES) u ele-

ktrofizioloãkoj laboratoriji kod pacijenata sa HKM u

vezi sa poviãenim rizikom od sråanih dogaœaja[286]

.

Meœutim, odgovor na programiranu stimulaciju umno-

gome zavisi od primenjenih protokola; agresivniji pro-

tokoli koji koriste 3 i viãe stimulusa mogu da izazovu

dugotrajnu polimorfnu VT kod 40% pacijenat,a ãto ima

nisku prediktivnu vrednost za ISS[288,289]

. Buduñi da je

najriziånije pacijente moguñe otkriti neinvazivnim pro-

cedurama, programiranu elektriånu stimulaciju (PES)

ne treba rutinski koristiti u proceni rizika kod pacijenata

sa HKM, zbog riskantnosti i neprijatnosti procedure.

Drugi faktori rizikaRetki pojedinaåni podaci govore o ishemiji miokarda kao

vaænom faktoru u odreœivanju rizika za ISS, mada pos-

toje praktiåna ograniåenja u otkrivanju i proceni znaåaja

potencijalnih elektrokardiografskih i perfuzionih po-

kazatelja ishemije u populaciji bolesnika sa HKM[290]

.

Preliminarni podaci pokazuju da druga neinvazivna ele-

ktrofizioloãka merenja, ukljuåujuñi QT disperziju, vari-

jabilnost sråane frekvencije, visokorezolutivni EKG i

alternans T-talasa, malo doprinose indentifikaciji viso-

koriziåne grupe[291,292]

.

Tretman visokoriziånih pacijenata

Kod svih pacijenata treba obaviti neinvazivnu stratifika-

ciju rizika i proceniti postojanje potencijalnih pokretaåa

ISS, a, ukoliko se ovi dokaæu, potrebno je primeniti cilja-

nu terapiju. U sluåaju kliniåki dokazane dugotrajne mo-

nomorfne ventrikularne tahikardije, potrebano je farma-

Page 25: Iznenadna srčana smrt

Iznenadna sråana smrt 25

koloãko leåenje i/ili implatibilni kardioverter-defibrilator

(IKD); u sluåaju poremeñaja sprovoœenja – pejsmejker;

kod akcesornih sprovodnih puteva – radiofrekventna

ablacija; kod sinkopa vezanih za napor, uz teãku op-

strukciju – miotomija, miektomija; kod ishemije mio-

karda – verapamil, a kod paroksizmalne atrijalne fibri-

lacije – amjodaron. Napor takoœe moæe da bude okidaå

za ISS, te treba izbegavati sportove vezane za intenzi-

van fiziåki napor. Mnogi pacijenti koji imaju prepoznate

faktore rizika za ISS nemaju oåigledne pokretåke meha-

nizme u okviru kojih se moæe terapijski intervenisati.

Prevencija ISS primenom IKD se preporuåuje kod

pacijenata koji su preæiveli sråani zastoj i, radi primarne

prevencije, kod pacijenata sa dva ili viãe faktora rizika

(identifikovanih tokom neinvazivne startifikacije rizi-

ka), kod kojih je godiãnja inidenca ISS od 3% do 6% ili

viãe[273,274,285,287]

. Postojanje samo jednog faktora rizika

ima nisku pozitivnu prediktivnu vrednost, te kod mno-

gih bolesnika odluku za profilaktiånu terapiju treba

prilagoditi individualnim uslovima, tj. zavisno od sta-

rosti pacijenta i teæine faktora rizika[273,274,282]

. Neki po-

daci ukazuju da niska doza amjodarona takoœe moæe da

smanji rizik od ISS[293]

, ali IKD pruæa odreœeniji i

efikasniji tretman[264,287,293,294]

. Noviji rezultati retrospek-

tivnih multicentriånih studija daju podatak da se 5% ot-

pusta iz bolnica godiãnje odnosi na HKM bolesnike na-

kon implantacija IKD u cilju primarne prevencije.

Nema dokaza kojii bi govorili u prilog smanjenju ri-

zika za ISS putem farmakoloãke redukcije gradijenta

opstrukcije protoka, implantacije dvokomorskog pejs-

mejkera ili miotomije-miektomije. Iako beta-blokatori i

kalijumski antagonisti mogu da redukuju simptome, ne-

ma dokaza o njihovom znaåaju u prevenciji ISS[253,259]

.

Zakljuåci

Hipertrofiåna kardiomiopatija je relativno åesto kardio-

loãko oboljenje (prevalenca kod odraslih oko 1:500),

åiji najloãiji ishod, iznenenadna smrt, moæe da se javi u

bilo kom æivotnom dobu bolesnika, ali je najåeãña kod

mladih ljudi i asimptomatskih pacijenata[295]

. Posebnu

paænju treba posvetiti identifikaciji male grupe bolesni-

ka od HKM koji su pod visokim rizikom, i kod kojih bi

trebalo sprovesti terapiju prevencije ISS. Profilaksa ISS

je najviãe opravdana kod osoba koje su preæivele sråani

zastoj ili koje imaju dva ili viãe faktora rizika. Odluka o

primeni profilaktiånog leåenja kod osoba sa HKM koje

imaju samo jedan faktor rizika se donosi individualno, s

obzirom na nisku pozitivnu predviœajuñu vrednost za

ISS. Prema opservacionim podacima, implatibilni defib-

rilator predstavlja najadekvatniji oblik terapije bolesnika

od HKM koji su visokoriziåni, dok je amjodaron tera-

pijska alternativa kod izabranih pacijenata.

Iako je HKM najåeãña genetska kardiovaskularna

bolest, ona je ipak retka u odnosu na koronarnu bolest

ili arterijsku. Zbog toga su i podaci koriãñeni za strati-

fikaciju rizika i izbor terapije za ISS graniåeni, i pre-

vashodno opservacionog karaktera.

Dokazi koji su razmatrani pri sastavljanju predlo-

æenih preporuka potiåu iz retrospektivnih studija, malih

prospektivnih studija i miãljenja istraæivaåa.

*Rizik je veñi kada se ponavljaju, kada su u vezi sa naporom ili se javljaju kod dece.**Obiåno ventrikularni septum.

Preporuke za stratifikaciju rizika od iznenadne sråane smrti: hipertofiåna kardimiopatija

Preporuke Nivo dokaza Reference

Sråani zastoj (ili dugotrajna VT) Klasa I B [285–287]

Porodiåna anamneza o iznenadnoj smrti Klasa IIa B [253,256,263,268,274]

Sinkopa* Klasa IIa B [259,260,261,273,274,284]

Ekstremna hipertrofija LK

(>3cm max. debljina zida)**

Klasa IIa B [271–274]

Hipotenzija na napor Klasa IIa B [273–279]

Kratkotrajna VT na holteru Klasa IIa B [260,273,274,280,281–284,295]

Visokoriziåne mutacije Klasa IIb B [253,256,268,269,275]

Ventrikularne aritmije indukovane PES Klasa III C [284–289]

Gradijent protoka u LK Klasa III B [259]

Mitralna regurgitacija (umerena-teãka) Klasa III C [259]

Bol u grudima/dispnea Klasa III C [259]

Paroksizmalna atrijalna fibrilacija Klasa III B [266]

Preporuke za prevenciju iznenadne sråane smrti: hipertrofiåna kardiomiopatija

Primarna prevencija Sekundarna prevencijaReference

Preporuke Nivo dokaza Preporuke Nivo dokaza

IKD Klasa IIa B Klasa I B [285,287]

Amjodaron Klasa IIb B – – [293,294]

Beta-blokatori Klasa III C – – [253,256,257,259]

Verapamil Klasa III C – – [253,256,257]

Page 26: Iznenadna srčana smrt

26 Kardiovaskularna medicina: Preporuke

Kardiomiopatija desne komore

Uzroci i kliniåki nalazi

Kardiomiopatija desne komore (KDK), originalno naz-

vana aritmogena displazija desne komore[296]

, jeste bolest

miokarda koja se karakteriãe regionalnom ili globalnom

zamenom ñelija miokarda desne komore vezivno-mas-

nim tkivom, ãto moæe i ne mora da zahvati levu komoru,

uz poãteœenost septuma[297,298]

.

Prevalenca kardiomiopatije desne komore nije dobro

definisana, ali se procenjuje na oko 1:1.000 do 1:10.000.

Postmortalni nalazi kod kardiomiopatije desne komore

mogu da budu diskretni i ograniåeni na regione koji se

rutinski ne ispituju tokom obdukcija. Skoraãnji podaci

ukazuju da je kardiomiopatija desne komore (kao i

druge nasleœene kardiomiopatije) jedan od najåeãñih

uzroka ISS u populaciji ljudi koju joã ne pogaœa koro-

narna bolest (mlaœi od 35 godina), i odgovorna je za

oko 25% smrti kod mladih sportista[265,299–302]

.

Bolest je kod 30% sluåajeva familijarna, sa autozomno

dominantnim naåinom nasleœivanja nepotpune pene-

trantnosti[303]

. Postoji i recesivni oblik bolesti kod kog su

prisutne abnormalnosti koæe i kose (Naksosova bolest).

Kod ovog oblika bolesti postoji delecija dva bazna para

plakoglobina[304]

. Plakoglobin je intracelularni athezioni

molekul koji uåestvuje u apoptozi. On je vaæan sastojak

meœuñelijskih veza, i moæe da pomogne u razumevanju

patogeneze autozomno-dominantne aritmogene displa-

zije desne komore, za koju odgovorni geni joã nisu izo-

lovani.

Karakteristiåan elektrokardiografski nalaz u kardio-

miopatiji desne komore podrazumeva inverziju T-talasa

i produæen QRS kompleks sa epsilon talasima u desnim

prekordijalnm odvodima. Bolest se manifestuje kod

adolescenata ili mlaœih odraslih ljudi sa ventrikularnim

aritmijama[305]

, dok se kliniåke manifestacije kod dece

retko sreñu ili o njima ima malo podataka. Najåeãñi ini-

cijalni simptom je sinkopa (29%) ili sråani zastoj

(7–23%)[306–308]

.

Monomorfna ventrikularna tahikardija sa blokom

leve grane je najåeãñi vid aritmije koji se viœa u KDK

(70–92%), a moæe da varira od asimptomatskih VES do

polimorfne ventrikularne tahikardije koja se loãe tol-

eriãe[305,307,309,310]

. Kao i hipertrofiåna kardiomiopatija, i

KDK moæe da vodi u sråanu insuficijenciju[308]

, ali je

åeãñe povezana za ISS[301,311,312]

. Ako je moguñe prime-

niti preventivnu terapiju, oåekivana duæina æivota je

normalna ili skoro normalna.

Stratifikacija rizika

Podaci o proceni rizika za ISS kod kardiomiopatije

desne komore su ograniåeni. Joã uvek nisu sprovedene

velike prospektivne studije preæivljavanja, kojima bi se

definisali pokazatelji rizika za ISS kod pacijenata sa

KDK, tako da podaci navedeni u ovom tekstu potiåu iz

malih studija iz tercijarnih referentnih centara, sprove-

denih na pacijentima sa aritmijama. Nije vrãena siste-

matska procena profila rizika asimptomatskih bolesnika,

koji su pronaœeni tokom ispitivanja porodica obolelih.

Porodiåna anamneza i demografski podaciKao i drugi nasledni aritmogeni poremeñaji, i kardiomio-

patija desne komore se karakteriãe nepotpunom pene-

tracijom gena[312]

. Porodiåna ispitivanja pokazuju da

veñi deo nosilaca gena nema ispoljenu kliniåku sliku

koja bi se mogla dijagnostikovati. Ispoljavanje bolesti u

ranijem æivotnom dobu (mlaœi od 20 godina) predlo-

æeno je kao faktor rizika, buduñi da je ISS u ovoj grupi

åeãña nego u grupi u kojoj se bolest ispolji kasnije[306]

.

Ovo zapaæanje nije potkrepljeno nalazima obdukcija[311]

.

Ostaje nejasna prediktivna vrednost porodiåne anamne-

ze, kao i kliniåke prezentacije u mlaœim godinama, zbog

neizbeæne pristrasnosti u izboru pacijenata i heteroge-

nosti same bolesti.

SinkopaMada je prognoza kod pacijenata sa sinkopom manje

povoljna[309]

, ne postoji velika studija koja bi ukazala na

poveñan mortalitet[310]

. Osim toga, sinkopa ima nisku

negativnu prediktivnu vrednost s obzirom na to da skoro

10% pacijenata bez prethodnih epizoda umire napras-

no[310]

.

QT disperzija i kompleksnost ST-TAnaliza QT i ST-T nemaju potvrœenu vrednost u strati-

fikaciji rizika kod KDK. Prema podacima jedne studije,

stepen QT disperzije se nije pokazao kao koristan marker

rizika za aritmije koje su opasne po æivot[313]

, dok je,

prema drugoj studiji, analiza glavnih komponenti ST-T

talasa imala pozitivnu predviœajuñu vrednost od 86% za

pojavu venrikularne tahikardije kod KDK[314]

. Buduñi

da nijedno od ovih zapaæanje nije potvrœeno veñim seri-

jama, upotreba ovih varijabli u stratifikaciji rizika bi bi-

la preuranjena.

Kasni potencijaliPrevalenca kasnih potencijala na EKG sa visokom re-

zolucijom signala kreñe se od 47% do 91%[315–317]

. Poda-

ci retrospektivnih studija ukazuju da nalaz pozitivnih

kasnih potencijala korelira sa stepenom ozbiljnosti bo-

lesti[315–318]

i predstavlja nezavisan prediktivni åinilac

dugotrajne ventrikularne tahikardije i ventrikularne fi-

brilacije, kada istovremeno postoji disfunkcija desne

komore[315]

.

Holter prañenje i test optereñenjaOvi testovi pomaæu u dijagnostici i proceni efikasnosti

antiaritmijske terapije u prevenciji ventrikularne tahi-

kardije kod izabranih pacijenata[319]

; ali imaju slabu pre-

diktivnu vrednost u identifikaciji pacijenata sa dugotraj-

nom VT[320]

i/ili ISS.

Page 27: Iznenadna srčana smrt

Iznenadna sråana smrt 27

Promene leve i desne komoreISS se javlja mnogo åeãñe kod pacijenata sa difuznom

dilatacijom desne komore (55%) i zahvañenom i levom

komorom (36–56%), u poreœenju sa osobama kod kojih

postoji ograniåena zahvañenost desne komore

(8%)[308,311,321]

. Oãteñenje leve komore je faktor rizika za

pojavu ventrikularne fibrilacije i ISS sa senzitivnoãñu

od 56% i specifiånoãñu od 86%[321]

.

Kliniåke aritmijeNajverovatniji mehanizam ISS je ventrikularna tahiarit-

mija, buduñi da su i VT i VF dokumentovane kod pa-

cijenata sa sråanim zastojem[296,311,322,323]

. Atrioventriku-

larni poremeñaji sprovoœenja su retki kod pacijenata sa

KDK[305,311]

.

Tip ventrikularne aritmije nije prediktivni faktor za

pojavu ISS[312]

. Dugotrajna ventrikularna aritmija je u

vezi sa morfoloãkim anomalijama desne i/ili leve ko-

more. Ukoliko se ne leåi, kod ovih bolesnika postoji vi-

soka incidenca ISS. Prognostiåka vrednost kratkotrajne

VT nije pouzdana. Treba naglasiti da kombinacija

razliåitih faktora rizika moæe da modifikuje njihovu

vrednost u stratifikaciji rizika.

Programirana elektriåna stimulacijaVrednost programirane elektriåne stimulacije u predvi-

œanju sklonosti ka pojavi ventrikularnih aritmija zavisi

od grupe ispitanika i protokola koji se primenjuje. Kod

pacijenata sa dugotrajnom monomorfnom tahikardijom,

stopa inducibilnosti dugotrajne ventrikularne tahikardije

iznosi 57–94%[307,320,324]

, a 50–82% kod pacijenata sa

lokalizovanim oblicima bolesti ili zahvañenoãñu samo

desne komore. Kod pacijenata sa VF ili zahvañenoãñu

leve komore ova stopa je niska i iznosi 18%[308,324]

.

Pacijenti sa (1) nedvosmislenim uveñanjem desne ko-

more, (2) smanjenom ejekcionom frakcijom desne ko-

more (manjom od 40%), i (3) hipo- ili akinezijom naj-

manje tri segmenta desne komore ili izboåenjem u viãe

od 2 segmenta, koji imaju izazvanu dugotrajnu ven-

trikularnu aritmiju tokom PES, jesu u poveñanom riziku

za ISS[321]

.

Tretman pacijenata sa visokim rizikom

Izraæen napor, sport ili veliki mentalni stres su najåeãñi

pokretaåi (23–100%) ISS kod pacijenata sa kardiomio-

patijom desne komore[324–327]

. Zbog toga treba neprekid-

no odvrañati ove pacijente od bavljenja takmiåarskim

sportom. Procena prvostepenih roœaka pacijenata sa

KDK ili asimptomatskih pacijenata sa KDK koji æele da

uåestvuju u takmiåarskim sportovima, podrazumeva

dvanaestokanalni EKG, visokorezolutivni EKG, test op-

tereñenja i ehokardiografsko ispitivanje.

Podaci o efikasnosti razliåitih lekova u prevenciji

aritmija ili ISS potiåu iz retrospektivnih[307,320,324]

i pros-

pektivnih[319]

nerandomiziranih studija. Testiranjem per-

oralno primenjenih lekova putem programirane elektri-

åne stimulacije identifikovan je efektivan antiaritmik kod

74% pacijenata, dok je holter EKG prañenjem i testom

optereñenjem na pokretnoj traci kod pacijenata sa krat-

kotrajnom VT identifikovan efektivan lek u 89%[319]

. U

istoj studiji, dugoroåno prañenje je pokazalo rekurent-

nost komorske tahikardije od 10%, odnosno 12% za ove

dve metode, a nije bilo pojave ISS. Meœu svim testi-

ranim antiaritmijskim lekovima, sotalol je bio najefikas-

niji[319]

, te se preporuåuje kao lek prvog izbora za pre-

venciju rekurentne ventrikularne tahikardije. Smatra se

da pacijenti sa dugotrajnom monomorfnom ventrikular-

nom tahikardijom imaju bolju prognozu ukoliko se me-

dikamentno leåe[307,320,324]

.

Radiofrekventna katater ablacija je dodatna i palija-

tivna procedura u terapiji VT refrakterne na lekove u

izabranoj grupi pacijenata[328,329]

; meœutim, nema poda-

taka o njenoj efikasnosti u prevenciji ISS.

Implatibilni kardioverter-defibrilator verovatno sma-

njuje mortalitet kod pacijenata koji su preæiveli ISS,

koji imaju ventrikularnu tahikardiju refrakternu na

leåenje antiaritmicima i kod visokoriziånih pacijenata sa

VT i poremeñajem funkcije leve i desne komore. Ovaj

nalaz nije potvrœen. Kod ovog oblika terapije osnovni

problemi povezani su sa niskim amplitudama intrakar-

dijalnog R-zupca, visokim pragovima za stimulaciju i

moguñim komplikacijama perforacije miokarda[330,331]

.

Nije jasno da li implatibilni kardioverter-defibrilator

koristi u primarnoj prevenciji visokoriziånih pacijenata.

Zakljuåci

Kardiomiopatija desne komore je jedan od glavnih

uzroka ISS u grupi pacijenata koji, zhavaljujuñi svojoj

æivotnoj dobi, nemaju koronarnu bolest. Iako prediktiv-

ni markeri za ISS joã uvek nisu defnisani u velikim

prospektivnim studijama, poznato je da se ISS javlja

åeãñe kod pacijenata s opseænim promenama u desnoj

komori i kod onih kojima je zahvañena i leva komora.

Podaci iz nerandomiziranih studija pokazuju da pacijen-

ti sa dugotrajnom monomorfnom VT imaju bolju prog-

nozu ako se medikamentno leåe. Implatibilni kardio-

verter-defibrilator je verovatno povoljniji vid tretmana

kod pacijenata koji su preæiveli stanja koja dovode do

ISS, ventrikularnu tahikardiju refrakternu na lekove,

kao i kod visokoriziånih pacijenata sa VT. Podaci

koriãñeni u sastavljanju ovih preporuka potiåu iz malih

studija ili predstavljaju miãljenje struånjaka.

Page 28: Iznenadna srčana smrt

28 Kardiovaskularna medicina: Preporuke

Dilatativna kardiomiopatija

Idiopatska dilatativna kardiomiopatija (IDKM) je hro-

niåno oboljenje sråanog miãiña, koje se karakteriãe dila-

tacijom leve komore i oãteñenjem njene sistolne funkcije.

Prema epidemioloãkim studijama, incidenca (verovatno

potcenjena) je procenjena na oko 20/100.000 godiãnje, a

prevalenca oko 38/100.000[332]

. Do 40% sluåajeva je

nasledno, a oblik nasleœivanja je prevashodno autozom-

no dominantan, mada potoji i porodiåno nasleœivanje

vezano za X hromozom u 2–5% sluåajeva[333,334]

. Sa

poboljãanjem terapije sråane insuficijencije, petogodiãnji

mortalitet bolesnika od IDKM se znaåajno popravio,

opavãi sa 70% u 1981. godini[335]

na oko 20% u novijim

saopãtenjima[336,337]

. ISS je odgovorna za bar 30% svih

uzroka smrti kod IDKM, a moæe da se javi kod pacije-

nata s uznapredovalom ili poåetnom boleãñu, kao i kod

onih kod kojih kliniåki i ehokardiografski nalazi ukazu-

ju na oporavak. Iako su kliniåki znaci IDKM umnogo-

me sliåni sråanoj insuficijenciji, postoji dosta razlika – u

demografskim karakteristikama, toku bolesti i primen-

ljivosti kliniåkih testova za stratifikaciju rizika, koji ovu

bolest odvajaju od drugih uzroka sråane insuficijencije.

Uzroci i kliniåka slika

Kod idiopatske dilatativne kardiomiopatije, kao i u kon-

gestivnoj sråanoj insuficijenciji druge etiologije, maligni

ventrikularni poremeñaji ritma nisu jedini uzrok ISS.

Razliåiti su podaci o udelu drugih mehanizama u etiolo-

giji ISS. U uznapredovaloj bolesti, bradiaritmije, pluñna

i sistemska embolizacija ili elektro-mehaniåka disoci-

jacija åine i do 50% uzroka sråanog zastoja[69,338,339]

. Ipak

maligna ventrikularna aritmija ostaje najåeãñi pojedi-

naåni uzrok ISS u okviru IDKM. Ovaj mehanizam je

odgovoran za veñinu ISS kod pacijenata sa manje teã-

kom boleãñu.

Stratifikacija rizika

Stopa ISS kod IDKM je u tesnoj sprezi sa teæinom bo-

lesti i ide uporedo sa stopom umiranja usled progresivne

sråane insuficijencije. Prema tome, verovatno je da

pacijenti sa najteæim oblikom bolesti umiru od jednog ili

drugog oblika bolesti. Udeo naprasnih smrti je veñi kod

pacijenata koji imaju manje izraæenu bolest, ãto je sluåaj

*Induktibilnost putem PES identifikuje pacijente koji su u riziku za ISS kada postoji i poveñanje i disfunkcija DK[321]

.

*Podaci o antiaritmijskim lekovima potiåu uglavnom iz retrospektivnih studija. U jednoj prospektivnojstudiji je pokazano da je sotalol efikasniji od drugih peroralnih lekova, sudeñi prema elektrofizioloãkomtestiranju

[319].

Preporuke za stratifikaciju rizika za iznenadnu sråanu smrt: kardiomiopatija desne komore

Preporuke Nivo dokaza Reference

Difuzna dilatacija desne komore Klasa IIa C [308,311,321]

Zahvañenost leve komore Klasa IIa C [308,311,312]

Disfunkcija/dilatacija DK+ izazvana dugotrajna VT Klasa IIa C [308,311,312]

Raniji sråani zastoj ili VF Klasa IIa C [308,311,312]

Porodiåna anamneza za aritmogenu KDK ili ISS Klasa IIb C [306,309–311,315]

Sinkopa Klasa IIb C [306,309–311,315]

Kasni potencijali + disfunkcija DK Klasa IIb C [306,309–311,315–318]

VT Klasa IIb C [306,309–311,315,320,324,325]

PES* Klasa IIb Miãljenje radne grupe

QT disperzija i kompleksnost T-talasa Klasa III C [313,314]

Ventrikularne ekstrasistole Klasa III C [313,314,324]

Preporuke za prevenciju iznenadne sråane smrti: kardiomiopatija desne komore

Ventrikularna tahikardija Preporuke Nivo dokaza Reference

Primarna prevencijaIKD Klasa IIa Miãljenje radne grupe

Antiaritmijski lekovi* Klasa IIb C [307,319,320,324]

RF ablacija Klasa III C [328,329]

Asimptomatski - visokoriziåniAntiaritmijski lekovi* Klasa III C [307,320,324]

IKD Klasa III C [330,331]

Sekundarna prevencijaIKD Klasa I C [330,331]

Antiaritmijski lekovi Klasa III C [307,319,320,324]

RF ablacija Klasa III C [328,329]

Page 29: Iznenadna srčana smrt

Iznenadna sråana smrt 29

kod svih sråanih insuficijencija, a posebno IDKM, mada

se najveñi broj ISS sreñe kod pacijenata sa uznapredo-

valom boleãñu[74,340]

. Prema tome, mnogi åinioci koji se

koriste za predviœanje ishoda IDKM uopãte, koriste se i

za predviœanje ISS. Prediktivni parametri ukupnog mor-

taliteta su: EF, end-dijastolne dimenzije i volumeni srca,

muãki pol, starije æivotno doba, hiponatremija, treñi

sråani ton, sinusna tahikardija, poveñan pluñni kapilarni

pritisak, hipotenzija i atrijalna fibrilacija[337]

.

Malo je podataka specifiåno o odnosu kliniåkih vari-

jabli i ISS. Ejekciona frakcija je konstantno znaåajan

prediktivni åinilac ISS kod IDKM[341–344]

, iako njena

prediktivna vrednost (za EF manju od 20%) varira od

13% do, åak, 59%[344]

.

Najveñi nedostatak ejekcione frakcije i drugih vari-

jabli koje odslikavaju teæinu bolesti predstavlja nedo-

statak njihove specifiånosti za aritmijski, u odnosu na

nearitmijski, mortalitet. Druga istraæivanja u ovoj obla-

sti su usmerena na sinkopu i ventrikularne aritmije.

SinkopaSinkopa je koristan prediktivni faktor rizika za ISS. U

prospektivnoj analizi koja je ukljuåila 103 pacijenta za

IDKM[345]

koji su prañeni 24 meseca, 10 pacijenata je

imalo dugotrajnu VT ili epizode ISS, a od ovih je 7

(70%) imalo prethodnu sinkopu. Odnos sinkope prema

ISS ispitivan je kod 491 pacijenta sa uznapredovalom

sråanom insuficijencijom (NYHA III i IV), od kojih je

oko 50% imalo IDKM. Sinkopa je dovedena u vezu sa

znaåajno poviãenim rizikom za ISS tokom godinu dana,

nezavisno od njenog uzroka. Ovaj faktor rizika je speci-

fiåan za ISS i ne predviœa rizik za umiranje usled pro-

gresivne sråane insuficijencije. Noviji izveãtaj o paci-

jentima sa IDKM koji su imali nerazjaãnjenu sinkopu, a

koji su tretirani implantabilnim defribrilatorom[347]

, uka-

zao je da je njih 50% primilo adekvatne terapijske elek-

troãokove posle proseåno 32 meseca od implantacije.

Ventrikularna aritmijaVentrikularni poremeñaji ritma su takoœe åesti i pred-

stavljaju oznake teæine bolesti. Kratkotrajna VT tokom

EKG prañenja se viœa kod 20% asimptomatskih ili bla-

go simptomatskih pacijenata i kod 70% teãko bolesnih.

Objavljeno je da je to senzitivan (80%), ali ne i speci-

fiåan (31%) marker za ISS[348]

. U jednoj studiji koja je

ukljuåila 74 pacijenta sa IDKM (klasa II/III) od kojih je

12 naprasno umrlo, primeñena je znaåajna povezanost

izmeœu prisustva parova VES, kratkotrajne VT ili

prevremenih komorskih kontrakcija (> 1.000/dnevno) i

ISS[349]

. Kombinacija ventrikularne tahikardije i EF ma-

nje od 40% ima naroåito izraæen znaåaj u predviœanju

ISS. Prognostiåka vrednost ventrikularne tahikardije je,

meœutim, kontroverzna. Njeno prisustvo u ranim faza-

ma bolesti, kada je funkcija leve komore joã uvek

oåuvana, jeste verovatno nezavisan faktor rizika za ISS,

dok su markeri hemodinamske teæine bolesti (ejekciona

frakcija, end-dijastolne dimenzije leve komore, pritisci

punjenja) bolji za predviœanje mortaliteta u vezi sa

boleãñu i ISS.

Programirana elektriåna stimulacijaUpotreba programirane elektriåne stimulacije kod IDKM

je ograniåena niskom uåestaloãñu stimulisane dugotrajne

monomorfne VT i niskom negativnom prediktivnom

vrednoãñu[348]

. Prema metaanalizi podataka iz 6 studija o

programiranoj stimulaciji kojim je obuhvañeno 288

pacijenata sa IDKM, PES nije uspeo da identifikuje åak

75% pacijenata koji su naknadno naprasno umrli[350]

.

Drugi faktori rizikaDosadaãnje informacije ne govore u prilog velikoj ulozi

visokorezolutivnog EKG, QT disperzije, varijabiliteta

sråane frekvencije, alternansa T-talasa ili sråane frek-

vencije u identifikaciji visokoriziånih pacijenata.

Tretman visokoriziånih pacijenata

Nije vrãena randomizirana procena terapije za sråanu

insuficijenciju uzrokovanu idiopatskom dilatativnom

kardiomiopatijom, osim u nekoliko izuzetnih sluåajeva.

U poåetku su kliniåke studije pravljene tako da su

ukljuåivale pacijente sa IDKM ili ishemijskom kardio-

miopatijom, polazeñi od pretpostavke da je efikasnost

terapije identiåna[351]

. Tako su studije CIBIS-II[186]

i

SOLVD[116]

pokazale da su i beta-blokatori i ACE inhi-

bitori i oralni antikoagulansi podjednako efikasni u

ishemijskoj i neishemijskoj sråanoj insuficijenciji. Mo-

guñe je da je amjodaron efikasniji kod pacijenata sa ID-

KM nego kod pacijenata sa ishemijskom sråanom insu-

ficijencijom. U GESICA[213]

studiji (60% pacijenata sa

idiopatskom dilatativnom kardiomiopatijom) amjoda-

ron je redukovao rizik od ISS, dok u STAT-CHF[212]

studiji nije primeñena znaåajna redukcija rizika (29%

pacijenata sa IDKM). Studije koje su usmerene na ispi-

tivanje sekundarne prevencije ISS kod pacijenata sa ID-

KM sa dokazanom ili suspektnom ventrikularnom arit-

mijom ukazale su na uspeãnost sekundarne prevencije

od 15–20% posle godinu dana, 50–60% posle 3 i viãe

od 75% posle 5 godina[241,352]

. Naknadna analiza AVID,

CIDS i CASH[243]

studija je pokazala da pacijenti sa

neishemijskom kardiomiopatijom imaju viãe koristi od

primene IKD nego od amjodarona (stepen rizika 0,78,

0,45–1,37). Buduñi da nema jasnog profila rizika za

ISS, nema ni preporuka za primarnu prevenciju.

Zakljuåci

najåeãñi pojedinaåni uzrok smrti kod idiopatske dilata-

tivne kardiomiopatije je iznenadna sråana smrt koja nas-

taje usled malignih aritmija. Nekoliko parametara je

identifikovano kao dobar prognostiåki åinilac za ISS i

oni se pouzdano mogu koristiti u stratifikaciji rizika kod

bolesnika sa IDKM. Ejekciona frakcija je u nekoliko

navrata oznaåena kao najsnaæiniji prediktivni faktor,

Page 30: Iznenadna srčana smrt

30 Kardiovaskularna medicina: Preporuke

mada njena taåna prediktivna vrednost nije procenje-

na[343,344]

. Pojava sinkope je drugi relativno precizan in-

dikator rizika za ISS[345–347]

.

Terapijske strategije usmerene na smanjenje rizika

za ISS kod pacijenata sa dokumentovanom ventrikular-

nom aritmijom, ukljuåuju ACE inhibitore, beta-bloka-

tore, amjodaron i implatabilni kardioverter-defibrila-

tor[212,241,352]

. Samo nekoliko studija je ispitivalo ulogu

ne-antiaritmijskih lekova kod pacijenata sa idiopatskom

dilatativnom kardiomiopatijom, a pretpostavlja se (mada

nije i dokazano) da je farmakoloãki tretman kod pacije-

nata sa progresivnom insuficijencijom (sa supstratom ili

bez ishemijskog supstrata) jednako efikasan i kod pa-

cijenata obolelih od IDKM.

Dokazi koji su osnova za ponuœene preporuke zasno-

vani su na malim studijama i miãljenju struånjaka.

Preporuke za stratifikaciju rizika za ISS: Dilatativna kardiomiopatija

Preporuke Nivo dokaza Reference

Prethodni sråani zastoj ili VF Klasa I B [69,338,339]

Neprekidna VT Klasa I B [345–347,349]

Sinkopa Klasa IIa B [74,335–337,340–343,346,347]

EF Klasa IIb B [74,335–337,340–344]

Kratkotrajna VT Klasa IIb B [340,341,348–350]

Inducibilnost na PES Klasa III B [346–349]

Preporuke za prevenciju ISS: Dilatativna kardiomiopatija

Preporuke Nivo dokaza Reference

ACE inhibitori Klasa I B [117]

Beta-blokatori Klasa I B [186]

IKD (sekundarna prevencija) Klasa I Miãljenje radne grupe

IKD (primarna prevencija) Klasa IIa B [241,352]

Blokatori aldosteronskog receptora Klasa IIa B [119]

Amjodaron Klasa IIb B [212,213,241]

Sindrom produæenog QT intervala

Uzroci i kliniåka slika

Sindrom produæenog QT intervala (SPQT) je porodiåna

bolest koju karakteriãu produæeni QT interval i obiåno

opasne ventrikularne aritmije koje su uzrokovane stre-

som[353]

. Prva kliniåka manifestacija SPQT se karakteri-

stiåno javlja u detinjstvu ili adolescenciji. Opisane su

dve varijante SPQT: retka recesivna forma, udruæena sa

kongenitalnom gluvoñom (Jervell i Lange-Nielsenov

sindrom, J-LN) i åeãña, autozomno dominantna forma

(Sindrom Romano-Ward, RW). Pet gena koji kodiraju

podjedinice sråanih jonskih kanala je dovedeno u vezu

sa SPQT, a utvrœena je i korelacija izmeœu genotipa i

fenotipa, tako da postoji genska epidemiologija i strati-

fikacija rizika i tretmana kod osoba sa ovom anomali-

jom.

Stratifikacija rizika

Sinkopa i sråani zastojSinkopa je najåeãña kliniåka manifestacija kod sindro-

ma produæenog QT intervala, a prvi put se pojavljuje

izmeœu 5. i 15. godine. Muãkarci ispoljavaju simptoma-

tologiju ranije nego æene[357]

. Æivotno doba javljanja

prve sinkope ima prognostiåki znaåaj: pojava pre 5. go-

dine ukazuje na teæu formu bolesti, a ekstremno je loãa

prognoza kada se sinkopa javi u 1. godini æivota. Pozi-

tivna anamneza o ranijem sråanom zastoju 13 puta po-

veñava verovatnoñu pojave sråanog zastoja (cardiac ar-

rest) ili ISS u buduñnosti, ãto pruæa osnovu za tretman

putem IKD u sekundarnoj prevenciji ISS[358]

.

Porodiåna anamnezaNema pouzdanih podataka o prediktivnoj vrednosti po-

rodiåne anamneze. S obzirom na visoku varijabilnost

ispoljavanja kliniåkih manifestacija kod ålanova porodi-

ce[359]

, negativna porodiåna anamneza za ISS ne moæe

da bude siguran prediktivni faktor povoljnog ishoda. S

druge strane, pojedinaåni sluåajevi malignih porodiånih

anamneza ukazuju da u nekim porodicama podatak o

prethodnim naprasnim smrtima moæe imati znaåajnu

pozitivnu prediktivnu vrednost i da poveñava rizik

Elektrokardiografski parametriStepen produæenja QT intervala (tj. korigovani QT -

QTc duæi od 600ms) doveden je u vezu s rizikom[360]

,

prema tome, i ãto je QTc duæi, veñi je i rizik za sråane

dogaœaje. Meœutim, drugi podaci iz istog Internacional-

nog registra[353]

pokazuju da 5% ålanova porodice sa

normalnim QT intervalom (manjim od 440ms) takoœe

ispoljava sinkopu ili sråani zastoj.

Page 31: Iznenadna srčana smrt

Iznenadna sråana smrt 31

Odreœivanje disperzije QT intervala na EKG sa dva-

naest odvoda moæe pomoñi u proceni rizika. Razlike u

duæini QT intervala su uglavnom posledica promena na

T-talasu u odreœenim odvodima (uglavnom V1–V4) ãto

dovodi do regionalnog produæenja QT intervala. Pred-

loæeno je da QT disperzija koja prelazi 100ms, a koja

nije skrañena posle beta blokade, predstavlja faktor rizi-

ka za ponavljane sråane dogaœaje[361]

, mada nije utvrœe-

na njena vrednost u predviœanju ISS.

Prisustvo makroskoposkog alternansa T-talasa na po-

vrãnom EKG je prvi marker teãke elektriåne nestabil-

nosti u okviru SPQT[362]

, ãto je potkrepljeno podacima iz

studija[363]

. Meœutim, joã uvek nije izvrãena kvantifika-

cija aktuelnog rizika od ISS povezanog sa alternansom

T-talasa.

Na kraju treba reñi da elektrokardiografske promene

na testu optereñenjem nisu od znaåaja u stratifikaciji ri-

zika.

Demografski parametriSråani dogaœaji se javljaju ranije kod muãkaraca nego

kod æena, a muãkarci bez simptoma do svoje 20. godine

pod niæim su rizikom za nastanak kardijalnih dogaœaja.

Æene odræavaju sliåan rizik za ispoljavanje simptoma-

tologije do odraslog æivotnog doba. Buduñi da je pri-

meñen veñi rizik za pojavu sråanog dogaœaja tokom

prve godine posle poroœaja, treba razmotriti tretman u

ovom periodu, åak i kod asimptomatskih æena[364]

.

Genetski defektiJoã uvek je u toku definisanje stratifikacije rizika na os-

novu individualnih genskih defekata, mada je nekoliko

stavova veñ formirano[365]

.

Produæen QT tip 3 je najmalignija varijanta koja ima

najloãiji odgovor na beta-blokatore[366]

. Tip 1 i 2 imaju

viãu frekvenciju sinkopa, ali je njihova letalnost niæa, a

protektivan efekat beta-blokatora (naroåito kod tipa 1)

je znaåajno viãi[358,366]

. Recesivna varijanta Jervell-Lan-

ge-Nielsen je povezana sa ranom pojavom kliniåkih

manifestacija i loãijom prognozom nego Romano-Ward

autozomno dominantna varijanta.

Sindaktilija predstavlja posebnu genetsku varijantu

sindroma produæenog QT intervala[367]

, koja je takoœe

povezana sa loãijom prognozom.

Nedavne studije koje su se bavile korelacijom izmeœu

genotipa i fenotipa pokazale su genski specifiåne oki-

daåe sråanih dogaœaja[366]

. Njihova identifikacija moæe

da pomogne u odreœivanju promena u ponaãanju koje ñe

smanjiti sam rizik. Pacijenti sa sindromom produæenog

QT intervala tip 1 su pod vrlo visokim rizikom tokom

napora, naroåito plivanja, dok su tip 2 bolesnici osetljivi

na glasne zvuke, posebno kada spavaju ili se odmaraju.

Programirana elektriåna stimulacijaKod najveñeg broja pacijenata sa SPQT nije moguña

indukcija aritmija tokom programirane elektriåne stimu-

lacije[368]

, pa ovu metodu ne treba koristiti u stratifikaciji

rizika.

Leåenje visokoriziånih pacijenata

Svi pacijenti (simptomatski, asimptomatski i “nemi”

nosioci gena) treba da smanje fiziåki stres, ãto se naroåi-

to odnosi na takmiåarske sportove. Ovo je obavezno za

pacijente sa tipom 1, dok kod tipa 3 moæe da se dozvoli

izvesna fleksibilnost za netakmiåarske sportove, uz

odreœeni oprez.

Kod svih pacijenata sa ovim poremeñajem treba izbe-

gavati upotrebu lekova koji produæavaju repolarizaciju.

Naroåito je znaåajno da lekari koji leåe ove bolesnike

budu upoznati sa nekardioloãkim preparatima koji ima-

ju IKr blokatorsku aktivnost i koji mogu da dovedu do

poremeñaja ritma tipa TdP, åak i ako su u pitanju ranije

asimptomatske osobe sa SPQT[369]

.

Farmakoloãka terapija sindroma produæenog QT in-

tervala oslanja se na beta-blokatore. Meœutim, njihova

oåigledna kliniåka efikasnost i sledstvena etiåka ogra-

niåenja, spreåila su sprovoœenje prospektivnih, placebo-

kontrolisanih, randomizovanih studija. Zbog toga nije

kvantifikovana aktuelna prevencija ISS, a zakljuåci se

baziraju na retrospektivnim podacima iz perioda kada

su zbog nedostatka medicinskog znanja brojni pacijenti

ostavljani bez terapije, a tretirani samo najteæi sluåajevi.

Najveña od tih retrospektivnih studija sprovedena je na

133 pacijenta sa sindromom produæenog QT intervala

koji su svi imali sinkope ili sråani zastoj, i za koje pos-

toje precizni podaci od trenutka prvog kardijalnog doga-

œaja[370]

. Mortalitet tokom 15 godina posle prve sinkope

iznosio je 9% za pacijente koji su tretirani antiadrener-

gijskom terapijom (beta-blokatori i/ili levostrana simpa-

tiåka denervacija srca), a skoro 60% u grupi neleåenih

ili leåenih neuobiåajenom terapijom.

Nedavno su analizirani podaci o mortalitetu u velikoj

grupi pacijenata sa SPQT, meœu kojima je bilo dosta oso-

ba bez simptoma, na terapiji beta-blokatorima[358]

, ali

koji nisu obavezno ostajali pod terapijom. Petogodiãnja

incidenca pojavljivanja sråanog zastoja ili ISS je bila is-

pod 1% kod asimptomatskih osoba kod kojih je terapija

zapoåeta, 3% kod onih koji su imali sinkopu, a 13% kod

onih kojih su veñ imali sråani zastoj. Oko 25% pacijena-

ta koji su umrli prekinulo je terapiju tokom znaåajnog

vremenskog perioda, a mnogo osoba je æivelo manje od

godinu dana nakon poåetka ispitivanja. Logiåan zaklju-

åak je da beta-blokatori imaju veliku efikasnost, ali da

ne mogu da obezbede potpunu zaãtitu, te da kod osoba

koje su ranije doæivele sråani zastoj rizik za ISS ostaje

visok.

Levostrana simpatiåka denervacija srca je indikovana

kod pacijenata koji i dalje imaju sinkope uprkos punoj

dozi beta-blokatora ili kod onih koji se ne pridræavaju

medikamentozne terapije[371]

.

Ugraœivanje pejsmejkera je indikovano kod bolesni-

ka SPQT intervala koji imaju AV blok ili kada postoje

dokazi o postojanju bradikardije ili mailgnih aritmija sa

pauzama[372]

. Treba razmotriti i terapiju pejsmejkerom u

Page 32: Iznenadna srčana smrt

32 Kardiovaskularna medicina: Preporuke

kombinaciji sa beta-blokatorima, radi prevencije izra-

æene bradikardije kod odreœenih bolesnika, kao ãto su

oni sa tipom 3 SPQT[366,373]

.

Za sada nema podataka o efikasnosti IKD u preven-

ciji ISS kod pacijenata sa sindromom produæenog QT

intervala, ali se njegova primena preporuåuje kod osoba

koje su preæivele sråani zastoj. Ovu moguñnost treba

razmotriti i kod dece sa sindaktilijom, kompletnim AV

blokom i kod simptomatskih pacijenata sa Dæervel-

Lange-Nilsenovim sindromom.

Nema raspoloæivih podataka koji bi definisali ulogu

farmakoloãke profilakse kod asimptomatskih pacijenata

sa produæenim QT intervalom, ni kod nosilaca prome-

njenog gena sa normalnim QT intervalom (“nemi” nosi-

oci). Ipak, sve je viãe dokaza da veñ sa prvom epizodom

postoji visoki rizik za smrt, ãto upuñuje da beta-bloka-

tore treba dati i asimptomatskim osobama sa graniånom

duæinom QT intervala.

Zakljuåci

Sindrom produæenog QT intervala je u vezi sa visokim

rizikom od ISS. Stratifikacija rizika se zasniva na pozi-

tivnoj anamnezi za sinkope, poremeñaje ritma tipa TdP

ili sråane dogaœaje. Duæina korigovanog QT intervala je

slab prediktivni faktor ozbiljnih dogaœaja. Kliniåke va-

rijante koje podrazumevaju udruæenost sa sindaktilijom

ili gluvoñom (J-LN – Dæervel-Lange-Nilsenov sindrom)

imaju loãiju prognozu. Genski defekti na nivou kanala

za natrijum u sråanom miãiñu (SCN5A) su povezani sa

poviãenim rizikom za ISS.

Primarna prevencija se zasniva na terapiji beta-bloka-

torima; IKD se preporuåuje za sekundarnu prevenciju

(posle sråanog zastoja). Nema randomizovanih studija,

ali postoje prospektivni registri sa dugim periodom pra-

ñenja, koji su posluæili kao osnova za veñinu preporuka

za stratifikaciju rizika i terapiju.

*Osobe sa implantiranim IKD posle sråanog zastoja treba da promene naåin æivota.

Preporuke za stratifikaciju rizika za iznenadnu sråanu smrt: Sindrom produæenog QTintervala

Preporuke Nivo dokaza Reference

Sinkopa Klasa I B [353,360]

TdP/VF/sråani zastoj Klasa I B [353,360]

J-LN-recesivna varijanta Klasa I B [353,360,366]

SPGT tip 3 Klasa I C [353,365,366]

QTc>600ms Klasa IIa C [360]

Sråani dogaœaji kod odojåadi Klasa IIa Miãljenje radne grupe

Postpartalni period Klasa IIa C [364]

Æenski pol Klasa IIa C [357]

Sindaktilija i AV blok Klasa IIa C [367]

Makroskopski alternans T-talasa Klasa IIa C [363]

Porodiåna anamneza Klasa IIb Miãljenje radne grupe

QT disperzija Klasa IIb C [361]

PES Klasa III C [368]

Preporuke za prevenciju iznenadne sråane smrti: Sindrom produæenog QT intervala

Preporuke Nivo dokaza Reference

Primarna prevencijaIzbegavanje lekova koji produæuju QT/sniæavaju kalijum

Simpomatski Klasa IIa C [353]

“Nemi” nosioci gena Klasa IIa C [353,369]

Asimptomatski Klasa IIa C [353,369]

Izbegavanje takmiåarskih sportova/izraæene aktivnostiSimpomatski Klasa I C [353]

“Nemi” nosioci gena Klasa IIa C [353]

Asimptomatski Klasa IIa C [353]

Beta-blokatoriSimpomatski Klasa I B [358]

Asimptomatski Klasa IIa C [358]

Levostrana sråana simpatiåka denervacija + beta-blokatoriSimptomatski, sa ponovnim epizodama pod beta-blokatorima Klasa IIb B [371]

Pacemaker (plus beta blokatori)Simptomatski, sa aritmijama sa pauzama ili bradikardijom Klasa IIb C [372,373]

IKD+beta-blokatoriSimptomatski, sa ponovnim epizodama pod beta-blokatorima Klasa IIa C [353,365]

Sekundarna prevencijaIKD+beta-blokatori Klasa I C [353,358]

Izbegavanje takmiåarskih sportova/izraæene aktivnosti Klasa I C [353]

Izbegavanje lekova koji produæavaju QT* Klasa I C [353]

Page 33: Iznenadna srčana smrt

Iznenadna sråana smrt 33

Brugada sindrom

Uzroci i kliniåki nalazi

Brugada sindrom[374]

je aritmogeni poremeñaj koji je

povezan za viãim rizikom od ISS nego kod osoba sa

strukturno normalnim srcem. Stopa pojave sråanog zas-

toja tokom trogodiãnjeg intervala prañenja iznosi oko

30% kako kod simptomatskih, tako i kod asimptom-

atskih osoba.

Bolest se karakteriãe prolaznim blokom desne grane i

elevacijom ST segmenta u odvodima V1 do V3. Genetska

osnova jedne varijante Brugada sindroma (BS) je identi-

fikovana i smatra se da je alelski srodan poremeñaju sin-

droma produæenog QT intervlala tip 3, jer nastaje kao

posledica mutacije gena za natrijumov kanal (SCN5A).

Bolest se prenosi autozomno dominantno. Sråani do-

gaœaji (sinkopa ili sråani zastoj) se javljaju prevashodno

kod muãakaraca, sa proseåno 38 godina starosti (u ra-

sponu od 6 meseci do 74. godine æivota)[375,376]

.

Iznenadna sråana smrt je uzrokovana naglim poli-

morfnim ventrikularnim aritmijama koje se najåeãñe

javljaju u miru ili u snu. Pretpostavlja se da je i poviãena

telesna temperatura faktor rizika, s obzirom na to da je

nekoliko pacijenata imalo sråani zastoj tokom epizoda

febrilnosti. Pokazano je da se najmanje jedna mutacija

manifestuje kao teæak funkcionalni poremeñaj pri viãim

telesnim temperaturama[377]

.

Stratifikacija rizika

Buduñi da opis Brugada sindroma potiåe iz relativno

skoraãnjeg perioda, postoji mnogo nejasnoña u stratifi-

kacionim algoritmima i terapijskim strategijama.

Demografski parametriMuãki pol i treña-åetvrta dekada æivota predstavljaju

faktore rizika za ISS[375,376]

, mada su objavljeni i pedi-

jatrijski sluåajevi.

Porodiåna anamnezaPozitivna porodiåna anamneza se smatra faktorom rizika

za ISS. Kao i kod sindroma produæenog QT intervala, ni

ovde ne postoje podaci koji bi dokazali da pozitivna

porodiåna anamneza pedviœa kardijalne dogaœaje kod

ålanova porodice. Pretpostavka da obolele osobe bez

porodiåne anamneze imaju niæi rizik moæe da bude po-

greãna[375,376]

.

EKGPostojanje elevacije ST segmenta na povrãnom EKG

predstavlja dijagnostiåki marker bolesti. Nema podata-

ka koji bi potkrepili korelaciju izmeœu stepena elevacije

ST segmenta, morfologije ST segmenta, prisustva ili

odsustva bloka desne grane, i rizika za nastanak ISS.

Farmakoloãki izazoviSmatra se da primena blokatora natrijumskih kanala,

kao ãto su flekainid (2mg/kg) i ajmalin (1 mg/kg), otkri-

va elevaciju ST segmenta u skrivenim oblicima boles-

ti[378]

. Senzitivnost i specifiånost farmakoloãkih testova

nije poznata.

Programirana elektriåna stimulacijaJoã uvek se raspravlja o ulozi programirane elektriåne

stimulacije (PES) u stratifikaciji rizika. Poåetna iskust-

va[375]

su pokazala da PES ovde ima svoju ulogu, poãto

izazivanje poremeñaja elektriåne stabilnosti tokom kate-

terizacije predstavlja prediktivni åinilac spontanog poja-

vljivanja VF. Nedavna ispitivanja su, meœutim, ukazala

da PES ima malu predviœajuñu vrednost u identifikaciji

osoba koje su u riziku od sråanog zastoja[376]

.

Tretman visokoriziånih pacijenata

Neki istraæivaåi[375]

smatraju da se najbolji tretman po-

stiæe implantabilnim defibrilatorom, i kod simptomat-

skih pacijenata (sinkope i ISS) i kod asimptomatskih

pacijenata kod kojih se aritmije indukuju putem PES.

Skoriji podaci su potkrepili stanoviãte da kod osoba

koje su preæivele sråani zastoj, osoba koje su ranije

imale sinkope, kao i kod onih sa pozitivnom porodiånom

anamnezom za juvenilni ISS, treba implantirati IKD i

bez prethodne PES, s obzirom na njenu nisku predik-

tivnu vrednost[376]

. Tretman aimptomatskih pacijenata je

joã uvek predmet rasprave i ne postoje pouzdani podaci

koji bi omoguñili taånu stratifikaciju rizika u ovoj grupi.

Nijedan lek nije pokazao efikasnost u prevenciji ISS.

Zakljuåci

Dijagnoza Brugada sindroma se postavlja kada postoji

spontana ili indukovana ST elevacija u V1 do V3, sa

blokom ili bez bloka desne grane. Stratifikacija rizika je

za sada loãe definisana. Sråani zastoj se javlja pre-

vashodno kod muãkaraca u treñoj ili åetvrtoj deceniji

æivota: 80% ærtava sråanog zastoja doæivi sinkope. Joã

uvek se raspravlja o ulozi programirane elektriåne sti-

mulacije u cilju predviœanja ISS. Kod osoba koje su

preæivele sråani zastoj, preporuåuje se primena implati-

bilnog defibrilatora. Dokazi na kojima se zasnivaju pre-

poruke potiåu iz malih, multicentriånih nerandomizova-

nih studija sa kratkim periodom prañenja, pa su stoga ove

preporuke umnogome zasnovane na miãljenima struå-

njaka.

Page 34: Iznenadna srčana smrt

34 Kardiovaskularna medicina: Preporuke

Kateholaminergiåka polimorfna ventrikularna tahikardija

Uzroci i kliniåki nalazi

Kateholaminergiåka polimorfna ventrikularna tahikar-

dija (KPVT) je kliniåki entitet koji su opisali Coumel

1978. godine[379]

i, detaljnije, Leenhardt 1995. godi-

ne[380]

. Ova bolest se karakteriãe polimorfnom ventriku-

larnom tahikardijom koja je adrenergijski indukovana

bez strukturnih abnormalnosti srca. Obolele osobe se

obiåno javljaju kardiologu usled ponavljanih sinkopa, a

pozitivna porodiåna anamneza za pojavu sinkopa i ISS

je zastupljena kod otprilike treñine pacijenata[380]

.

Elektrokardiografski nalaz kod KPVT podrazumeva

polimorfne ventrikularne tahikardije koje tipiåno ispo-

ljavaju bidirekcioni obrazac QRS kompleksa. Aritmije

se mogu ponovno izazivati testom optereñenjem ili in-

fuzijom izoproterenola pri sråanoj frekvencijiji preko

120/min[380]

. Leenhardt i saradnici nisu ustanovili prisus-

tvo strukturnih anomalija[380]

tokom proseånog perioda

prañenja od 7 godina, ãto je u skladu s ranijim ispitivanji-

ma[381,382]

i ukazuje na primarno elektriåni poremeñaju.

Tokom ranijih istraæivanja nisu sprovedene genske

analize u vezi sa KPVT, iako nalazi ukazuju na auto-

zomno dominantni naåin nasleœivanja. Ovaj koncept su

nedavno potvrdili Swan i saradnici[383]

, koji su pokazali

vezu izmeœu fenotipa KPVT i hromozomskog lokusa

1q42-q43 u dvema velikim porodicama.

Kliniåka slika KPVT, koja umnogome podseña na

aritmije izazvane visokom koncentracijom intracelular-

nog kalcijuma u sklopu intoksikacije digitalisom, kao i

na sliku adrenergijski posredovane aritmije, identifikuje

odloæenu naknadnu depolarizaciju i okidaåku aktivnost

kao moguñe aritmogene mehanizme kod ovih pacijenata.

Na osnovu objavljenih podataka koji ukazuju da se od-

loæena naknadna depolarizacija javlja kao posledica

poviãenog intracelularnog kalcijuma, pretpostavlja se

da je gen znaåajan za KPVT humani sråani Ryanodine

receptorski gen (hRyR2), koji se nalazi na hromozomu

1q2-43. Smatra se da je hRyR2 kljuåni protein u regu-

laciji oslobaœanja kalcijuma iz sarkoplazmatiånog re-

tikuluma i u koordinaciji izmeœu eksitacije i kontrakcije

u ñelijama miokarda[385]

.

U jednoj skorijoj studiji Priorija i saradnika[386]

doka-

zane su mutacije hRyR2 u åetiri porodice obolele od

KPVT, ãto sugeriãe postojanje poremeñene funkcije

hRyR2 koja se dovodi u vezu za fenotipom KPVT. Ovi

podaci ukazuju da je KPVT uzrokovana genetski izaz-

vanom poviãnom koncentracijom intracelularnog kalci-

juma, verovatno usled isticanja kalcijuma iz sarkopla-

zmatskog retikuluma.

Stratifikacija rizika

Buduñi da nema kontrolisanih kliniåkih studija, za sada

nam je na raspolaganju malo podataka koji bi posluæili

za stratifikaciju rizika kod pacijenata sa KPVT. Najveña

dosadaãnja studija, koju su objavili Leenhardt i saradni-

ci[380]

1995. godine, ukazuje na pozitivnu porodiånu

anamnezu u 33% sluåajeva i pojavljivanje prve epizode

sinkope sa proseåno 7,8±4,0 godine. Takoœe je prime-

ñeno da postoji jasna korelacija izmeœu æivotnog doba u

kome se javlja prva sinkopa i teæine bolesti, ãto znaåi da

raniji poåetak ukazuje na loãu prognozu.

Kod pacijenata sa KPVT aritmija se obiåno ne moæe

indukovati programiranom elektriånom stimulacijom[380]

,

tako da induktibilnost ne treba uzimati u obzir pri stratifi-

kciji rizika. Procena rizika za nastanak ozbiljnih kliniåkih

Preporuke za stratifikaciju rizika za iznenadnu sråanu smrt: Brugada sindrom

Preporuke Nivo dokaza Reference

Porodiåna anamneza za ISS Klasa IIa C [375]

Sinkopa Klasa IIa C [375,376]

Induktibilne VT/VF Klasa IIb C [375,376]

Preporuke za prevenciju iznenadne sråane smrti: Brugada sindrom

Preporuke Nivo dokaza Reference

Primarna prevencijaIKD

Simptomatski, sa sinkopom/VT Klasa I B [375,376]

Asimptomatski, sa induktibilnom VT/VF Klasa IIb C [375,376]

Asimptomatski, sa neinduktibilnom VT/VF Klasa III C [375,376]

Antiaritmijski lekovi Klasa III C [375,376]

Sekundarna prevencijaIKD Klasa I B [375,376]

Antiaritmijski lekovi Klasa III C [375,376]

Page 35: Iznenadna srčana smrt

Iznenadna sråana smrt 35

manifestacija treba da se zasniva na kliniåkoj proceni,

teæini bolesti i postojanju iznenadnih neobjaãnjivih smrti

meœu roœacima.

Tretman visokoriziånih pacijenata

Iskustva farmakoloãkog leåenja pacijenata sa KPVT su

ograniåena. Za sada je jedina efikasna terapija, u stvari,

primena beta-blokatora[380]

. Ovaj koncept se zasniva na

retrospektivnoj analizi publikovanih sluåajeva, koja je

pokazala da se ISS javlja u 4 od 38 (10,5%) osoba treti-

ranih beta-blokatorima i u 10 od 21 (48%) onih bez be-

ta-blokade[380]

. Veñina ovih smrti nastala je u drugoj de-

kadi æivota kod inaåe zdravih osoba.

Ove podatke ne treba smatrati konaånim, poãto ne

postoje kontrolisane studije. Meœutim, visok mortalitet

(10,5%), åak i kod osoba koje su leåene beta-blokatori-

ma moæda ukazuje na potrebu implantacije IKD, makar

kod onih pacijenata, kod kojih se simptomi javljaju rano

i koji imaju pozitivnu porodiånu anamnezu za ISS.

Zakljuåci

Prirodni tok kateholaminergiåke polimorfne ventriku-

larne tahikardije je joã uvek slabo definisan, jer nije bilo

velikih studija koje bi se bavile ovom problematikom.

Bolest je povezana sa visokim rizikom od ISS u mla-

dom æivotnom dobu, ali nedostaju podaci koji bi odre-

dili stratifikaciju rizika. Moguñnost izazivanja KPVT

putem programirane elektriåne stimulacije se ne smatra

taånim prediktivnim parametrom ishoda. Postojanje sin-

kopa, preæivljeni sråani zastoj, nagle i neprekidne VT

zabeleæene na holteru ili tokom testa optereñenjem,

smatraju se prediktivnim faktorima velikih aritmijskih

dogaœaja. Terapija se oslanja na beta-blokatore, åak i u

sluåajevima u kojima postoji visoka stopa rekurentnosti

ventrikularnih aritmija. IKD ima ulogu u sekundarnoj

prevenciji, ali se ne zna kakva je njegova uloga u pri-

marnoj prevenciji. Buduñi da nema velikih prospek-

tivnih studija, prikazane preporuke se zasnivaju na miã-

ljenima eksperata.

Preporuke za stratifikaciju rizika za ISS: Kateholaminergiåka polimorfna ventrikularnatahikardija

Preporuke Nivo dokaza Reference

Dokumentovana VF Klasa I C [380]

Porodiåna anamneza za ISS Klasa IIa C [380]

Rana pojava simptoma (deåje doba) Klasa IIa C [380]

Sinkopa Klasa IIb C [380]

Preporuke za stratifikaciju rizika za ISS: Kateholaminergiåka polimorfna ventrikularnatahikardija

Preporuke Nivo dokaza Reference

Primarna prevencijaBeta-blokatori Klasa IIa C [380]

IKD Klasa IIb Miãljenje radne grupe

Sekundarna prevencijaIKD (plus beta-blokatori) Klasa I Miãljenje radne grupe

Beta-blokatori Klasa IIa C [380]

Aortna stenoza

Uzroci i kliniåki nalazi

Aortna stenoza (AS) moæe biti kongenitalna ili steåena

u akutnoj reumatskoj groznici ili tokom starenja (senil-

na AS). Prirodan tok AS se karakteriãe dugaåkim asim-

ptomatskim periodom tokom kojeg se poveñava stepen

stenoze. Joã su 1968. godine Ross i Braunwald pokazali

da je rizik za ISS nizak (3–5%) tokom asimptomatskog

perioda[387]

. Skorija prospektiva studija je pokazala da se

ISS nije pojavila ni kod jedne od 123 asimptomatske

osobe prañene tokom 2 do 5 godina[388]

. Kliniåke mani-

festacije ISS ukljuåuju sinkope, anginu pektoris i/ili dis-

pnoju. Kada se jednom simptomi pojave, prognoza se

pogorãava, tako da se incidenca ISS kod simptomatskih

pacijenata kreñe od 8% do 34%, zavisno od studi-

je[387,389–391]

. Mehanizam ISS u aortnoj stenozi nije

dovoljno potkrepljen dokazima, mada dosta podataka

ukazuje na moguñu ulogu nenormalnog Betzold-

Jarischovog refleksa, ventrikularne tahiaritmije ili pore-

meñaje provoœenja na nivou AV åvora. Analiza holter

EKG kod sedam pacijenata koji su iznenada umrli poka-

zala je postojanje ventrikularne tahiaritmije kod 6

Page 36: Iznenadna srčana smrt

36 Kardiovaskularna medicina: Preporuke

pacijenata, dok je samo kod jednog naœena bradiaritmi-

ja[392]

. Sinkopa i ISS su izazvane naporom kod mnogih

pacijenata, ali nije jasno da li je sinkopa prediktivni fak-

tor za ISS. U okviru aortne stenoze javljaju se i pore-

meñaji provoœenja, ãto je viãe izraæeno ako je valvula

kalcifikovana[393]

.

Stratifikacija rizika

Teãko je predvideti prirodan tok aortne stenoze kod

asimptomatskog pacijenta, s obzirom na nizak rizik za

ISS. Stepen stenoze (sistolni gradijent, razdvajanje

zalistaka), stepen kalcifikovanosti i teæina hipertrofije

leve komore mogu da se iskoriste za procenu brzine

progresije bolesti i potrebe za hiruãkom intrevenci-

jom[389]

. Meœutim, i dalje se raspravlja o prognozi ISS

zasnovanoj na uåestalosti i/ili kompleksnosti ventriku-

larnih aritmija, kasnim potencijalima ili redukovanom

varijabilitetu sråane frekvencije, poãto ovi parametri

nemaju dovoljno visoku prediktivnu taånost da bi se pri-

menjivali, na primer, pri preporuci za zamenu aortne

valvule[388,390–397]

. Martinez-Rubio i saradnici[397]

su po-

kazali da moguñnost izazivanja ventrikularne tahikardi-

je znaåi i veñu verovatnoñu ponavljanih tahiaritmijskih

dogaœaja kod pacijenata sa spontanim, dugotrajnim

ventrikularnim aritmijama. Braunwald preporuåuje

hirurãku intrevenciju kod asimptomatskih pacijenata,

kada postoje disfunkcija leve komore, nenormalan odgo-

vor na napor (sinkopa, hipotenzija) ili znaåajne ventriku-

larne aritmije[398]

. Izgelda da hirurãku intervenciju treba

razmotriti kod izraæene disfunkcije leve komore, mada

su ovi visokoriziåni pacijenti retko asimptomatski.

Posle zamene aortne valvule, pacijenti su i dalje u iz-

vesnom stepenu rizika od ISS zbog moguñih aritmija,

bloka grane ili kompletnog atrioventrikularnog (AV)

bloka, oãteñene funkcije leve komore, rezidualne hiper-

trofije komore i njene fibroze, pridruæene koronarne

bolesti ili disfunkcije same veãtaåke valvule. U ovoj

grupi pacijenata ISS se javlja sa incidencom od 2% do

4% tokom sedmogodiãnjeg perioda prañenja[399–401]

. Viãa

incidenca ISS je primeñena tokom ranog perioda opo-

ravka posle zamene valvule (tokom 3 nedelje)[402]

. Pro-

lazni kompletni AV blok tokom perioperativnog perioda

ne predviœa kasnije ponovno pojavljivanje poremeñaja

provoœenja[403]

. Prediktivni faktori za atrioventrikularni

blok koji zahteva stalni pejsmejker bili su: raniji poreme-

ñaji provoœenja, sniæena ejekciona frakcija i kalcifikacija

subaortnog dela interventrikularnog septuma[404]

.

Tretman visokoriziånih pacijenata

Pacijentima s umerenom, a posebno sa teãkom aortnom

stenozom treba savetovati ograniåenje fiziåke aktivnos-

ti. Prevencija ISS je jedan od ciljeva hirurãke interven-

cije kod pacijenata sa AS. Meœutim, ako se oåekuje da

operacija smanji rizik od ISS, treba odmeriti rizik same

operacije i kasnijih moguñih komplikacija na veãtaåkoj

valvuli[390,399]

. Mnogi kliniåari odlaæu hirurãku interven-

ciju dok god se simptomi ne pojave. Pacijente treba

edukovati o tipiånim simptomima i o potrebi za hitnom

hirurãkom intervencijom åim se simptomi pojave. Ako

se pacijent podvrgava operaciji revaskularizacije mio-

karda, treba razmotriti i istovremeno ugraœivanje

veãtaåke aortne valvule da bi se izbegla rana reoperacija.

Pacijenti kod kojih postoji dugotrajna ventrikularna

tahikardija ili fibrilacija i kod kojih se aritmije izazivaju

tokom elektrofizioloãkih ispitivanja jesu kandidati za

implantaciju IKD[397]

. Uloga antiaritmijske terapije am-

jodaronom nije razjaãnjena.

Zakljuåci

Naprasna smrt se javlja kod 20% pacijenata koji umiru

zbog aortne stenoze. Preæivljavanje je odliåno kada nema

simptoma, i bez hirurãke intervencije. Prognostiåka

vrednost razliåitih hemodinamskih i elektrofizioloãkih

testova je ograniåena. Podaci potiåu iz malih opserva-

cionih studija. Asimptomatske pacijente s ozbiljnim he-

modinamskim poremeñajima treba åesto kontrolisati, a

hirurãku intervenciju treba sprovesti åim se razviju sim-

ptomi. Kod bolesnika koji imaju dugotrajnu ventrikular-

nu tahikardiju treba razmotriti primenu IKD. Preporuke

su zasnovane na malim studijama i miãljenju eksperata.

Preporuke za stratifikaciju rizika za iznenadnu sråanu smrt: Aortna stenoza

Preporuke Nivo dokaza Reference

Pre zamene aortne valvuleSimptomatski pacijenti Klasa I C [387–391]

Asimptomatski pacijenti

Znaåajne ventrikularne aritmije (pacijenti koji imaju VT induktibilnu putem PES) Klasa IIa C [397]

Disfunkcija leve komore Klasa IIa C [398]

Nenormalni odgovor na napor Klasa IIa C [398]

Stepen stenoze Klasa IIb C [388]

Posle zamene aortne valvuleZnaåajne ventrikularne aritmije Klasa IIa C [397]

Page 37: Iznenadna srčana smrt

Iznenadna sråana smrt 37

Prolaps mitralne valvule

Uzroci i kliniåki nalazi

Prolaps mitralne valvule (PMV) se smatra vrlo åestim

poremeñajem uglavnom zbog toga ãto su inicijalno

koriãñeni nespecifiåni ehokardiografski kriterijumi za

njeno otkrivanje[404]

. Prevalenca je znaåajno opala od

kada su uvedeni novi kriterijumi. Nedavni podaci iz

Framinghamske studije ukazuju na prevalencu od 1,3%

u grupi od 3.490 neselektovanih ambulantnih pacijena-

ta[406]

. PMV je uglavnom benigno stanje[406–408]

, meœutim

naœena je veza sa ISS[408–410]

, mada nedostaju dobro do-

kumentovani dokazi, a kliniåki ili autopsijski nalazi su

oskudni ili ih nema. Smatra se da je osnova ISS u PMV

aritmijska i da je ventrikularna fibrilacija ovde odgovor-

na za ISS u veñini sluåajeva. Zuppiroli i saradnici su ob-

javili rezultate jedne prospektivne studije u okviru koje

je 316 osoba prañeno proseåno 102 meseca[98]

. Tokom

ovog perioda je samo 6 pacijenata umrlo usled sråanih

uzroka, samo troje od ISS, a pri tome je jedan od njih

imao hirurãku intervenciju na mitralnoj valvuli 14 me-

seci pre smrti. Treba naglasiti da, usled relativno visoke

prevalence PMV u opãtoj populaciji, åak i mali broj

komplikacija moæe da dovede do velikog broja obolelih

osoba. Od 163 sluåaja ISS kod mladih ljudi, PMV pred-

stavlja jedini uzrok kod 17 bolesnika – 10%[410]

.

Stratifikacija rizika

Najåeãñi ehokardiografski nalaz kod ISS su miksoma-

tozni i uveñani listiñi. U studiji koju su sproveli Nishi-

mura i saradnici, svih 6 pacijenata sa PMV koji su umrli

naprasno imali su prekomerno uveñanje listiña, dok

nijedan od 231 pacijenta koji nisu imali ovu anomaliju

nije naprasno umro[411]

. Odnos prisustva i teæine mitralne

regurgitacije i ISS nije razjaãnjen[409,411–413]

. Ni Zuppiroli

i saradnici nisu potvrdili da je mitralna regurgitacija

faktor rizika za ISS[408]

. Boudoulas i saradnici[412]

i

Campbell sa saradnicima[414]

su pronaãli da su infero-

lateralne ST promene povezane sa pojavom ventriku-

larne tahikardije i fibrilacije. Podaci iz drugih studija

navode na zakljuåak da je produæen QT interval i pove-

ñana QT disperzija koristan pokazatelj aritmijskog mor-

taliteta[415,416]

. Åeste i kompleksne VES su faktor rizika

za ISS, ali njihov prognostiåki znaåaj nije dokazan[417]

.

Visokorezolutivni EKG bi mogao da koristi u identi-

fikaciji pacijenata sa PMV koji nisu predisponirani za

maligne aritmije[413]

. Indukovanje ventrikularnih tahi-

kardija putem programirane elektriåne stimulacije izgle-

da da nije od pomoñi[413]

. Najvaæini prognostiåki poka-

zatelj za ISS u ovoj grupi su ranije preæivljeni sråani

zastoj, pozitivna porodiåna anamneza za ISS u mladim

godinama i uveñanje mitralnih zalistaka[409,411,412]

.

Tretman visokoriziånih pacijenata

Nijedna prospektivna studija se nije bavila efikas-

noãñu beta-blokatora ili antiaritmijskih lekova u preven-

ciji ISS. Meœutim, beta-blokatori se smatraju lekovima

prvog izbora kod simptomatskih pacijenata. Kod pacije-

nata koji se preæiveli sråani zastoj treba razmotriti pri-

menu implantabilnog kardioverter-defibrilatora.

Zakljuåci

Prolaps mitralne valvule je benigno oboljenje. Iako je

ukazano na njegovu povezanost sa ISS, to nikada nije

definitivno potvrœeno. Samim tim, nema ni raspoloæivih

podataka koji bi definisali profilaktiåke intervencije

koje mogu da smanje rizik od ISS. Nijedan pojedinaåan

nalaz nije znaåajan prediktivni åinilac sråanog zastoja.

Najveñi broj sluåajeva ISS podrazumeva pacijente koji

su ranije imali sråani zastoj ili sinkopu, pozitivnu poro-

diånu anamnezu za ISS u mladim godinama ili uveñanje

mitralnih zalistaka. Drugi kliniåki, ehokardiografski i

elektrokardiografski pokazatelji, ukljuåujuñi i elektro-

fizioloãka ispitivanja, nemaju znaåaja u odreœivanju vi-

sokoriziåne podgrupe. Treba razmotriti upotrebu IKD

kod osoba koje su preæivele sråani zastoj. Preporuke su

zasnovane na podacima malih opservacionih studija i na

miãljenjima struånjaka.

Preporuke za prevenciju ISS: Aortna stenoza

Preporuke Nivo dokaza Reference

IKD (sekundarna prevencija) Klasa I C [397]

Zamena aortne valvule Klasa I B [390,399]

Amjodaron Klasa IIa Miãljenje radne grupe

Page 38: Iznenadna srčana smrt

38 Kardiovaskularna medicina: Preporuke

Anomalno ishodiãte koronarnih arterija

Uzroci i kliniåki nalazi

Anomalije koronarnih arterija su retke. Nije poznata

prevalenca ovih anomalija u opãtoj populaciji, a kod

pacijenata koji se upuñuju na koronarografiju se kreñe

od 0,3% do 1,2%[418–421]

. Najåeãña koronarna anomalija

se nalazi na cirkumfleksnoj arteriji – sud poåinje iz des-

nog koronarnog sinusa. Nije opisan nepovoljan uticaj na

preæivljavanje u ovoj grupi pacijenata[421]

. Meœutim,

poreklo leve koronarne arterije iz desnog ili Valsalvinog

ne-koronarnog aortnog sinusa je u vezi sa poveñanim

rizikom od ISS, naroåito ako arterija prolazi izmeœu

korenova aorte i truncusa pulmonalisa[419,420]

. Anomalno

poreklo desne koronarne arterije iz levog Valsalvinog

sinusa, takoœe je dovedeno u vezu sa ISS, ali nema isti

rizik kao anomalno poreklo leve koronarne arteri-

je[419,420,421]

. ISS je najåeãñi uzrok smrti i kod pacijenata

kod kojih leva koronarna arterija potiåe iz pluñne arte-

rije, a koji doæive odraslo æivotno doba[423,424]

.

Stratifikacija rizika

Iznenadna sråana smrt se tipiåno javlja kod muãkaraca,

tokom ili posle fiziåkog napora. Na æalost, podaci iz lite-

rature ukazuju da se dijagnoza ovih anomalija postavlja

samo kod 20% pacijenata za æivota. Na postojanje

anomalne koronarne arterije treba posumnjati kod

mlade osobe, naroåito muãkog pola, koja se æali na bol u

grudima izazvan naporom ili sinkopu koja je prañena

neobjaãnjivim nenormalnostima QRS kompleksa, ST

segmenta ili T-talasa, kao i kod onih koji su uspeãno re-

animirani. Korisni neinvazivni testovi za postavljanje

dijagnoze anomalija leve koronarne aretrije jesu test op-

*Beta-blokatori bi trebalo da budu korisni u redukciji ventrikularnih ekstrasistola, ali nije pokazana njihovaznaåajnost u prevenciji ISS.

Preporuke za stratifikaciju rizika za iznenadnu sråanu smrt: Prolaps mitralne valvule

Preporuke Nivo dokaza Reference

Sråani zastoj ili VT Klasa I C [409,412]

Uveñanje listiña/miksomatozna valvula Klasa IIa C [411]

Porodiåna anamneza za ISS Klasa IIa C [409,412]

QT interval i QT disperzija Klasa IIb C [415,416]

Åeste i kompleksne ventrikularne aritmije Klasa IIb C 417]

Mitralna regurgitacija Klasa Iib C [408,411,412]

Moguñnost izazivanja aritmija putem PES Klasa IIb C [413]

Visokorezolutivni EKG Klasa IIb C [413]

Preporuke za prevenciju iznenadne sråane smrti: Prolaps mitralne valvule

Preporuke Nivo dokaza Reference

IKD (sekundarna prevencija) Klasa I Miãljenje radne grupe

Beta-blokatori* Klasa III Miãljenje radne grupe

Preporuke za stratifikaciju rizika za ISS: Anomalno ishodiãte koronarnih arterija

Preporuke Nivo dokaza Reference

Sråani zastoj u liånoj anamnezi Klasa I C [419,420,422,423]

Mladi pacijenti, naroåito muãkarci sa bolom u

grudima ili sinkopom i EKG promenama

Klasa IIa C [419,420,422,423]

Preporuke za prevenciju ISS: Anomalno ishodiãte ko-ronarnih arterija

Preporuke Nivo dokaza Reference

Hirurãka intervencija Klasa I C [419, 420, 422]

tereñenjem, mapiranje protoka putem kolor doplera i

transezofagealana ehokardiografija[420,422,425,426]

. Korona-

rografija je indikovana åak i u sluåaju negativnog testa

optereñenjem kod svih mladih pacijenata koji su pre-

æiveli sråani zastoj.

Page 39: Iznenadna srčana smrt

Iznenadna sråana smrt 39

Tretman visokoriziånih pacijenata

Kod bolesnika kod kojih anomalna leva koronarna

aretrija potiåe iz pluñne arterije moguñe je uraditi direk-

tnu reimplantaciju arterije u aortu, ãto smanjuje mor-

talitet i dugoroåni morbiditet[424]

. Bolesnicima kod kojih

postoji aberantno poreklo leve ili desne koronarne arteri-

je, a koji su uspeãno reanimirani posle VF, treba uraditi

aorto-koronarni baj-pas. I kod preostalih simptomatskih

pacijenata sa dokazanom ishemijom miokarda, takoœe,

treba razmotriti moguñnost hirurãke terapije[419,420,422]

.

Zakljuåci

Iznenadna sråana smrt se najåeãñe javlja kod osoba koje

imaju anomalno poreklo leve glavne koronarne arterije

iz desnog ili nekoronarnog Valsalvinog sinusa. Zbog to-

ga je potrebno obratiti posebnu paænju na ispitivanje

mladih osoba koje se æale na bol u grudima anginoznog

tipa. Izgleda da je hiruãka intervencija najprihvatljiviji

vid tretmana kod pacijenata koji su pod visokim rizikom

za ISS. Podaci se zasnivaju na ograniåenom broju

istraæivaåkih studija i na miãljenjima struånjaka.

Miokardni mostovi

Uzroci i kliniåki nalazi

Miokardni mostovi se sastoje od snopova miãiñnih vla-

kana koji prelaze preko epikardnih koronarnih arterija u

razliåitoj duæini. Incidenca miokardnih mostova registro-

vana na angiografiji iznosi 0,5–4,5% i mnogo je manja

od one koja je dobijena na osnovu obdukcionih podataka

(15–85%)[427,428]

. Leva prednja descendentna koronarna

arterija (LAD) je sud koji je zahvañen u skoro svim

sluåajevima. Njena tipiåna angiografska prezentacija je

sistolno suæenje lumena krvnog zida usled prolazne kom-

presije miokarda. Kvantitativna koronarografija je u

populaciji simptomatskih pacijenata, takoœe, pokazala

odloæeno i nedovoljno poveñanje preånika krvnog suda

tokom sredine i kasne faze dijastole[429]

. Iako se smatra

da je veñina miokardnih mostova benigne prirode, oni u

izvesnom procentu mogu da budu uzrok ishemije mio-

karda, infarkta miokarda, malignih ventrikularnih arit-

mija, AV bloka i ISS[430–433]

.

Stratifikacija rizika

Identifikacija i procena ozbiljnosti miokardnih mostova

imaju kliniåki znaåaj. Test optereñenjem, dobutamin

stres ehokardiografija ili miokardna perfuziona scinti-

grafija su znaåajne metode za utrœivanje hemodinam-

skih poremeñaja kod miokardnih mostova. U izvesnom

broju sluåajeva je potrebno sprovesti merenje brzine in-

trakoronarnog protoka dopler metodom ili angiografiju

tokom dobutaminskog stres-testa[429,433]

. Miokardni mo-

stovi se javljaju kod 30–50% pacijenata sa hipertrofiånom

kardiomiopatijom, pa postoje miãljenja da su oni mo-

guñi uzrok ISS kod ovih bolesnika[434]

.

Tretman visokoriziånih pacijenata

Beta-blokatori su obiåno korisni kod pacijenata koji

imaju simptome izazvane miokardnim mostovima[435]

.

Beta-blokatori su efikasni zahvaljujuñi njihovom nega-

tivnom inotropnom i hronotropnom dejstvu. Nitrati

poveñavaju sistolno suæenje arterija i mogu da pogorãa-

ju simptome[429]

. Kod pacijenata refrakternih na terapiju,

treba razmotriti operativno leåenje: miotomiju miãiñnog

mosta, koronarno premoãñavanje ili postavljanje sten-

ta[436,437]

.

Zakljuåci

Dugoroåna prognoza izolovanih miokardnih mostova je

odliåna, mada u izvesnom procentu moæe da bude raz-

log ventrikularne tahiaritmije i ISS. Kod simptomatskih

pacijenata se radi procene ove anomalije koristi kvanti-

tativna koronarna angiografija, dopler analiza protoka i

intravaskularni ultrazvuk. Medikamentozna terapija be-

ta-blokatorima, hirurãka terapija, angioplastika ili stav-

ljanje stenta mogu da budu terapijske alternative.

Ove informacije su zasnovane na ograniåenom broju

malih istraæivaåkih studija, a usklaœeno miãljenje struå-

njaka je bilo primarni izvor preporuka.

Preporuke za stratifikaciju rizika za ISS: Miokardni mostovi

Preporuke Nivo dokaza Reference

Sråani zastoj ili ranije simptomatska VT Klasa I C [431,432]

Dokazana miokardna ishemija Klasa IIa C [433]

Preporuke za prevenciju rizika od ISS: Miokardni mostovi

Preporuke Nivo dokaza Reference

Hiruãka intervencija kod bolesnika sa ishemijom Klasa I C [436]

Beta-blokatori Klasa IIa C [435]

Nitrati Klasa III C [429]

Page 40: Iznenadna srčana smrt

40 Kardiovaskularna medicina: Preporuke

Wolff-Parkinson-White sindrom

Uzroci i kliniåki nalazi

Prevalenca Wolff-Parkinson-White (WPW) sindroma se

kreñe izmeœu 0,1 i 0,3%. Sindrom WPW moæe da se

zavrãi kao ISS kada atrijalna fibrilacija dovede do vrlo

brze aktivacije komora putem akcesornog AV puta sa

kratkim anterogradnim refrakternim periodom, ãto

moæe da evoluira u VF. Iznenadna sråana smrt u okviru

WPW sindroma je redak, ali dramatiåan, dogaœaj kod

inaåe zdrave osobe. Prevalenca pacijenata koji su izbe-

gli ISS prema podacima tercijernih referentnih centara

iznosi od 2% do 11%. Studije sprovedene u opãtoj po-

pulaciji ukazuju na mnogo manju incidencu ISS (0,15%

godiãnje)[439,440]

.

Stratifikacija rizika

Nekoliko studija sprovedenih meœu pacijentima koji su

preæiveli ISS je ukazalo da postoji veña incidenca slede-

ñih pokazatelja: anamneza o simptomatskoj tahikardiji;

kratak RR interval izmeœu preeksitacijskih udara tokom

atrijalne fibrilacije; multipli akcesorni putevi; postero-

septalno lokalizovani putevi; porodiåna zastupljenost i

Ebsteinova anomalija[438,441–444]

. Predloæeno je nekoliko

razliåitih neinvazivnih (holter EKG, test optereñenjem,

farmakoloãki testovi) i invazivnih testova (elektrofi-

zioloãko ispitivanje) za procenu rizika od ISS. Intermi-

tentna slika preekscitacije i nagao nestanak preekcita-

cije tokom napora ukazuje na nizak rizik. Takoœe,

nestanak preekscitacije posle intavenske primene leko-

va, kao ãto su ajmalin ili prokainamid, ukazuje na nizik

rizik[445]

. Meœutim, simpatiåka stimulacija (napor, ank-

sioznost, alkohol) moæe da skrati refrakterni period u

akcesornom putu. Åesto provoœenje kroz akcesorni put

tokom atrijalne fibrilacije je prihvañeno kao senzitivan

pokazatelj rizika, ali njegova specifiånost i pozitvna

predviœajuña vrednost je niska. Meœutim, preekscita-

cijski RR interval duæi od 250ms ima negativnu predik-

tivnu vrednost iznad 95%[446]

.

Otprilike oko 50% pacijenata sa EKG nalazom koji

odgovara WPW sindromu nema simptome aritmije. Naj-

veñi procenat asimptomatskih pacijenata sa WPW sin-

dromom ima dobru prognozu bolesti. Prema rezultatima

jedne studije, sinkopa nema predviœajuñu vrednost za

ISS[446]

, ali ISS moæe da bude prva manifestacija boles-

ti[438]

. Elektrofizioloãkim ispitivanjima je utvrœeno da oko

20% asimptomatskih pacijenata ispoljava brz komorski

odgovor tokom izazvane atrijalne fibrilacije[447,448]

. Me-

œutim, specifiånost i pozitivna predviœajuña vrednost

ovog invazivnog prognostiåkog pokazatelja je suviãe

mala da bi se rutinski koristio kod asimptomatskih

pacijenata sa WPW sindromom[442]

. Prema tome, upo-

treba elektrofizioloãkih ispitivanja radi stratifikacije ri-

zika treba da bude rezervisana za malu grupu pacijenata

sa pozitivnom porodiånom anamnezom za ISS ili za oso-

be åiji stil æivota ili profesionalne aktivnosti zahtevaju

procenu rizika. Detaljno elektrofizioloãko ispitivanje je

potrebno kada se planira radiofrekventna ablacija po-

moñnih puteva kod simptomatskih pacijenata.

Tretman visokoriziånih pacijenata

Osobe koje su reanimirane zbog dokumentovane VF ili

su imale simptomatsku atrijalnu fibrilaciju sa brzim ko-

morskim odgovorom usled sprovoœenja kroz akcesorni

put imaju nesumnjive indikacije za ablaciju akcesornog

puta[449]

. Simptomatske tahiaritmije moraju se adekvat-

no tretirati. Kod asimptomatskih pacijenata sa WPW

sindromom, ablaciju bi trebalo razmotriti samo u poseb-

nim sluåajevima, kao ãto su postojanje pozitivne poro-

diåne anamneze za ISS, visokoriziåna profesija (pilot,

rudar, rad u teãkoj industriji) i aktivno bavljenje spor-

tom. Meœutim, mnogi lekari smatraju da veñinu pacije-

nata treba tretirati radiofrekventnom ablacijom, buduñi

da je stratifikacija rizika nesigurna, a sama ablacija je

raspoloæiva, efikasna i sigurna. Ovaj pristup nije mo-

guñe opravdati sa stanoviãta odnosa cene i efikasnosti.

Zakljuåci

Prema rezultatima studija koje su se bavile prirodnim

tokom bolesti, kod pacijenata sa WPW sindromom inci-

denca ISS iznosi oko 0,15% godiãnje, ãto je posledica

evolucije atrijalne fibrilacije sa brzim komorskim odgo-

vorom u ventrikularnu fibrilaciju. Osobe koje su preæi-

vele ISS obiåno imaju simptome i imaju kratak RR in-

terval (manji od 250ms) tokom atrijalne fibrilacije,

multiple ili postero-septalno postavljene pomoñne pute-

ve. Elektrofizioloãko ispitivanje koje podrazumeva iza-

zivanje atrijalne fibrilacije i odreœivanje RR intervala

izmeœu preekscitacijskih QRS kompleksa, ima visoku

senzitivnost, ali ograniåenu specifiånost i pozitivnu

prediktivnu vrednost. Ovi podaci potiåu iz dobro kon-

cipiranih analiza nerandomizovanih studija. Neinvaziv-

ni testovi (intermitentna preekscitacija, gubitak preekci-

tacije tokom napora ili usled primene antiaritmijskih

lekova) ne pomaæu mnogo u stratifikaciji rizika. Ove in-

formacije potiåu iz relativno malih opservacionih studi-

ja. Kateter ablacija se preporuåuje kod pacijenata u rizi-

ku za ISS, naroåito kod onih koji su preæiveli VF ili su

imali atrijalnu fibrilaciju sa brzim komorskim odgovo-

rom. Indikacije za proceduru se zasnivaju na usaglaãe-

nom miãljenju struånjaka i kliniåkom iskustvu.

Page 41: Iznenadna srčana smrt

Iznenadna sråana smrt 41

Poremeñaji sinusnog åvora i atrioventrikularni poremeñaji

provoœenja

Bradiaritmije åine oko 20% dokumentovanih ISS[67,450,451]

.

Termin bradiaritmija ukljuåuje ãirok spektar bolesti koje

se tiåu nastanka i propagacije sråane ekscitacije od si-

nusnog åvora do miokarda. U narednom delu teksta

prikazan je odnos poremeñaja provoœenja i iznenadne

sråane smrti.

Disfunkcija sinusnog åvora

Uzroci i kliniåki nalaziRazlog za ugradnju oko 50% pejsmejkera je disfunkcija

sinusnog åvora[452]

. Bolest se karakteriãe ãirokim spek-

trom aritmija, od neadekvatne sinusne bradikardije, si-

nusnih pauza i sinoatrijalnog bloka, do razliåitih tahi-

aritmija.

Prognoza nije definisana, ali zavisi od prateñe ili os-

novne sråane bolesti. Postoje miãljenja da ugraœivanje

stalnog pejsmejkera ne menja prognozu pacijenata sa

disfunkcijom sinusnog åvora; meœutim, ti podaci potiåu

uglavnom iz relativno starih, nerandomizovanih i ne-

prospektivnih studija[453]

. Novije studije su pokazale loã

kvalitet æivota, viãi morbiditet i åak viãi mortalitet kod

pacijenata sa boleãåu sinusnog åvora kod kojih nije

ugraœen pejsmejker[387,454]

. Nije raœena sistematska pro-

cena veze sa ISS.

Stratifikacija rizika

Disfunkcija sinusnog åvora koja vodi u znaåajnu bradi-

kardiju ili pauze ispoljava se u vidu vrtoglavica, presin-

kopa ili sinkopa, a moguñe i kao ISS. Iznenadna sråana

smrt se prevashodno dogaœa osobama sa disfunkcijom

leve komore. Patofizioloãki mehanizam koji dovodi do

smrti je verovatno produæena pauza uz odsustvo ritma

izmicanja ili ventrikularna tahiaritmija usled poremeña-

ja repolarizacije, koji se javljaju pri pauzama u sråanom

radu.

Naæalost, na raspolaganju je samo mali broj parame-

tara za procenu ISS kod pacijenata sa disfunkcijom si-

nusnog åvora. Nesumnjivo je da postojanje ranijih epi-

zoda sinkope, naroåito ukoliko su prañene nekim oblikom

povreœivanja, treba smatrati za pokazatelj teæine bolesti,

dok elektrokardiografski parametri, kao ãto je trajanje

pauza na holter monitoringu, slabo koreliraju sa progno-

zom. Implantabilni rekorderi, odnedavno u upotrebi,

doprineli su boljoj proceni bolesti i boljoj stratifikaciji

rizika[455]

.

Tretman visokoriziånih pacijenata

Stalna atrijalna ili dvokomorska (atrijalna i ventrikular-

na) stimulacija putem pejsmejkera kod pacijenata sa

disfunkcijom sinusnog åvora liãava pacijenta simptoma

i poboljãava kvalitet æivota, smanjuje morbiditet i inci-

dencu atrijalne fibrilacije. U viãe navrata je pokazano da

je vrednost ventrikularnog pejsmejkera manja u odnosu

na atrijalni ili dvokomorski. Nije poznat efekat pejsinga

na preæivljavanje[456]

.

Atrioventrikularni i intraventrikularni poremeñaji sprovoœenja

Tokom poslednjih decenija vrãena je procena prirod-

nog toka atrioventrikularnih i intraventrikularnih pore-

meñaja sprovoœenja kroz nerandomizovane i opserva-

cione studije[457–459]

.

*Alternativa ablaciji kod asimptomatskih pacijenata.

Preporuke za stratifikaciju rizika za iznenadnu sråanu smrt: WPW sindrom

Preporuke Nivo dokaza Reference

Kratak (<250ms) RR interval tokom atrijalne fibrilacije Klasa IIa B [441,443,444,446]

Kratak (<270ms) anterogradni refrakterni period pomoñnog puta Klasa IIa B [438,439,444]

Multipli akcesorni putevi Klasa IIa C [ 438,439,443,444]

Gubitak preekscitacije tokom amjalinskog ili prokainamidskog testa (niæi rizik) Klasa IIb C [445]

Sinkopa Klasa III C [446]

Preporuke za prevenciju iznenadne sråane smrti: WPW sindrom

Preporuke Nivo dokaza Reference

Kateter abalcija – sekundarna prevencija Klasa I C [449]

Kateter ablacija:

simptomatski pacijenti sa atrijalnom fibrilacijom i brzim odgovorom

preko akcesornog puta

Klasa I C [449]

Kateter ablacija:

asimptomatski pacijenti sa porodiånom anamnezom za ISS,

visokoriziåne profesije, sportisti

Klasa IIb C [449]

Amjodaron, klasa Ia, Ic antiaritmijskih lekova* Klasa IIb Miãljenje radne grupe

Page 42: Iznenadna srčana smrt

42 Kardiovaskularna medicina: Preporuke

Ova stanja se åesto dovode u vezu sa presinkopama i

sinkopama, a retko sa ISS. Stalni pejsmejker dovodi do

znaåajnog poboljãanja kvaliteta æivota, mada je njegov

uticaj na smanjenje ISS diskutibilan.

Steåeni poremeñaji sprovoœenja kroz AV åvor

Prvi i drugi stepen AV bloka tipa I (Wenckenbach) ima-

ju dobru prognozu, dok tip II drugostepeni AV blok (bi-

lo intra- ili infra-Hisni) åesto prelazi u AV blok treñeg

stepena i zahteva profilaktiåku implantaciju stalnog pej-

smejkera[460–463]

.

AV blok treñeg stepena je najåeãñe u vezi sa degene-

rativnim procesom u miokardu ili ishemijskom sråanom

boleãñu. Nekoliko nerandomizovanih studija je ukazalo

da stalni pejsmejker poboljãava preæivljavanje kod ovih

pacijenata[464,465]

.

Bifascikularni i trifascikularni blok

Prospektivne studije sprovedene meœu asimptomatskim

pacijentima sa hroniånim bifscikularnim blokom su po-

kazale da ova bolest postepeno prelazi u AV blok treñeg

stepena[458,466]

i da je najåeãñi uzrok ISS ventrikularna

tahiaritmija, koja se uglavnom deãava kod pacijenata

koji imaju koronarnu bolest, sråanu insuficijenciju i/ili

su u poodmaklom æivotnom dobu[467]

. Ovi podaci uka-

zuju da bi programirana elektriåna stimulacija mogla biti

indikovana za procenu moguñnosti izazivanja ventriku-

larnih aritmija[468–472]

. Pacijenti sa bifascikularnim ili tri-

fascikularnim blokom i sinkopom i oni sa intermitentnim

blokom treñeg stepena imaju viãu incidencu ISS koja se

ne smanjuje znaåajno ugraœivanjem stalnog pejsmejke-

ra[473]

, ãto potkrepljuje koncept da je ISS åesto posledica

ventrikularnih tahiaritmija. Postoje kontradiktorni poda-

ci koji se tiåu vrednosti produæenja His-ventrikularnog

(HV) provoœenja radi predviœanja rizika za ISS usled

bradiaritmije kod ovih pacijenata. Smatra se da je pro-

duæen His-ventrikularni interval (HV duæi od 75ms)

slab prognostiåki åinilac glavnih dogaœaja. Druga grupa

autora smatra da His-ventrikularni interval koji prelazi

100ms izdvaja podgrupu visokoriziånih pacijenata kod

kojih je nepohodna primena stalnog pejsmejkera[474–476]

.

Znaåaj bloka grane kao nezavisnog pokazatelja za

ISS je takoœe kontroverzan. Blok grane se smatra fak-

torom koji doprinosi pojavi ISS, poãto se åesto javlja

kod visokoriziånih bolesnika. Kod pacijenata sa nor-

malnim srcem, blok grane ne znaåi i loã ishod. S druge

strane, blok grane kod pacijenata koji su preleæali IM i

primili trombolitiåku terapiju ukazuje na podgrupu

pacijenata sa visokim rizikom[477–479]

.

Poremeñaji provoœenja kroz AV åvor u akutnom infarktu miokarda

Dugoroåna prognoza za pacijente koji su preleæali akut-

ni miokardni infarkt (AMI), a koji razviju poremeñaje

provoœenja, umnogome zavisi od stepena oãteñenja

miokarda i tipa poremeñaja provoœenja. Ãiroko je prih-

vañeno da prednji infarkt, udruæen sa stalnim intraven-

trikularnim poremeñajem provoœenja, s izuzetkom

prednje-levog fascikularnog bloka, znaåi i loãu progno-

zu i poveñan rizik za ISS, ne samo zbog uznapredovalog

ili kompletnog AV bloka, veñ i zbog ventrikularnih po-

remeñaja ritma[480,481]

. Prognoza kombinacije bloka leve

grane i uznapredovalog ili kompletnog AV bloka ili blo-

ka desne grane i prednje-levog ili zadnje-levog fasciku-

larnog bloka je loãa[482]

. Alternirajuñi fascikularni blok

je takoœe stanje sa loãom prognozom koje zahteva hitnu

ugradnju stalnog pejsemejkera. Iako upotreba tromboli-

tiåke terapije smanjuje incidencu AV bloka i potrebu za

primenom privremenog pejsmejkera, ona nema uticaja

na mortalitet u populaciji pacijenata koji imaju AMI i

kod kojih se AV blok razvio. AV blok u okviru dijafrag-

malnog infarkta obiåno zahvata sam AV åvor i ima dobru

prognozu. Stalni pejsmejker je retko potreban, osim u slu-

åajevima kada se blok odræava duæe od 14 do 16 dana.

Kongenitalni AV blok

Tokom proteklih nekoliko godina viãe studija je ukazalo

da implantacija pejsmejkera moæe da poboljãa dugo-

roånu prognozu kod kongenitalnog kompletnog AV blo-

ka (KKB)[483–485]

.

Iznenadna sråana smrt moæe da bude prva manifesta-

cija kompletnog kongenitalnog AV bloka kod asimpto-

matskih pacijenata, åak i bez strukturnih anomalija srca,

a siguran period ne postoji, åak ni u fetalnom i postna-

talnom periodu. Mehanizam ISS se objaãnjava pauzama

bez ritma izmicanja ili pauzama koje provociraju ventri-

kularne tahiaritmije. U poslednjem sluåaju, a posebno

kod pacijenata sa KKB i produæenim QT intervalom, rana

naknadna depolarizacija i disperzija ventrikularne refra-

kternosti (kao posledica pauza ili istovremenog posto-

janja kratko-duge RR sekvence) jesu primarni elektrofi-

zioloãki menanizam fatalnih aritmija[486,487]

. Nesumnjivo

je da niska sråana frekvencija (manja od 50 u min.), pro-

duæen QT interval i strukturne sråane anomalije åine

rizik za ISS i predstavljaju indikaciju za ugraœivanje

pejsmejkera kod pacijenata sa KBB.

Posebna stanja koja utiåu na funkciju sinusnog åvora i provoœenje

Iznenadna sråana smrt posle ortotopske transplantacije srcaUåestalost poremeñaja na nivou sinusnog åvora i pore-

meñaja provoœenja posle ortotopske transplantacije srca

zavisi od duæine trajanja ishemije i stepena odbacivanja.

Koronarna ateroskleroza, akutno i hroniåno odbacivanje

alografta, hipertenzija i nespecifiåna fibroza usled pri-

mene ciklosporina utiåu na miokard i provodni sistem

posle otpuãtanja iz bolnice. U studiji koju su sproveli

Patel i saradnici[488]

i koja je ispitivala 257 smrtnih

Page 43: Iznenadna srčana smrt

Iznenadna sråana smrt 43

sluåajeva naœeno je da se ISS javila kod 9,7%, dok je

20% umrlo nakon manje od 12 meseci od transplanta-

cije. Smatra se da bradiaritmije i tahiaritmije, nastale

usled disfunkcije sinusnog åvora ili kompletnog AV blo-

ka, utiåu na pojavu ranih smrti[489]

nakon transplantacije.

Iznenadna smrt posle posle ablacije AV åvora i iznenadna smrt kod pacijenata sa pejsmejkeromPojava polimorfne ventrikularne tahiaritmije i ISS posle

kompletne ablacije AV åvora (bez obzira da li je ko-

riãñena jednosmerna struja ili radiofrekventna energija)

kliniåki je znaåajan problem, s obzirom na to da posle

ove procedure 2–3% pacijenata podlegne iznenadnoj

sråanoj smrti[490,491]

. Mehanizam ISS joã uvek nije jasan,

ali je moguñe da je u pitanju produæenje repolarizacije i

refrakternosti usled bradikardije, prevashodno u prvih

24h posle procedure, naroåito kod pacijenata koji su

odranije imali produæenu repolarizaciju[73,492]

.

U ovim sluåajevima se preporuåuje pejsing relativno

visokom frekvencijom, kao i kontinuirano EKG pra-

ñenje za vreme vulnerabilnog perioda u prva 24h posle

procedure.

Ako se uzme u obzir prirodan tok kod pacijenata sa

pejsmejkerom, procenjuje se da 12–31% ovih pacijenata

umre neoåekivanom i naprasnom smrñu mesecima ili

godinama posle implantacije. Zehender i saradnici su

objavili incidencu od 23% ISS kod pacijenata sa pejs-

mejkerom[73]

. Stopa ISS je bila trostruko viãa u prvoj

godini posle implantacije nego u narednim godinama.

Isti autori su ukazali da bi poremeñaji senzora ili asin-

hrono provoœenje mogli da budu odgovorni za maligne

ventrikularne aritmije.

Zakljuåci

Moæe se zakljuåiti da su bradiaritmijski mehanizmi

odgovorni za ISS u oko 15–20% sluåajeva. Vaæno je na-

pomenuti da znatan broj pacijenata sa bradiaritmijom i

poremeñenom funkcijom leve komore umire iznenada,

zbog nastanka ventrikularnih tahiaritmija.

Poremeñaj intraventrikularnog provoœenja doveden

je u vezu sa bradiaritmijskom smrñu, ali u sluåaju kada

je poremeñaj provoœenja uzrokovan ireverzibilnim

strukturnim promenama, ISS moæe da bude uzrokovana

ventrikularnim tahiaritmijama. Intraventrikularni pore-

meñaj provoœenja u vezi je sa bradiaritmijskim smrñu,

dok ISS moæe da bude uzrokovana i ventrikularnim tahi-

aritmijama kod pacijenata sa poremeñajima provoœenja.

Implantacija trajnog veãtaåkog vodiåa sråanog ritma

nesumnjivo smanjuje simptome kod pacijenta sa bradi-

aritmijom i moæda smanjuje mortalitet.

Preporuke za stratifikaciju rizika za ISS: Poremeñaji provoœenja

Preporuke Nivo dokaza Reference

Steåeni AV blok kod odraslihAV blok III

oKlasa IIa C [464,465]

AV blok IIo

Klasa IIa C [461]

Sinkopa Klasa IIa B [458,474]

Istovremena sråana bolest ili sråana insuficijencija Klasa IIa C [465]

Kongenitalni AV blok IIIo

Sinkopa Klasa I B [484,485]

Produæen QTc Klasa I B [486,487]

Kongenitalna sråana bolest Klasa I C [486,487]

Hroniåni bifascikularni ili trifascikularni blokIstovremena sråana bolest ili sråana insuficijencija Klasa I B [467]

Sinkopa Klasa IIa B [469,471,472,474]

HV ≥ 100ms ili infra-Hisni blok indukovan pejsingom Klasa IIa C [475,476]

inducibilnost tokom PES Klasa IIa B [468,469]

Preporuke za prevenciju ISS: Premeñaji provoœenja

Preporuke Nivo dokaza Reference

Pejsmejker kod visokoriziånih podgrupa Klasa I C [461–463,484,485]

Page 44: Iznenadna srčana smrt

44 Kardiovaskularna medicina: Preporuke

Sportsko srce

Uzroci i kliniåki nalazi

Tokom poslednjih nekoliko godina znaåajno su porasli

interes i zabrinutost za uzroke i pojavu iznenadne i

neoåekivane smrti kod aktivnih sportista[493–496]

. Autop-

sijska istraæivanja su ukazala da su strukturne sråane

anomalije odgovorne za ISS kod vrhunskih sprotista i

kod osoba koje intenzivno treniraju[265,323,497–505]

. Vaæno

je razlikovati ove kardiovaskularne anomalije od nor-

malnog fizioloãkog prilagoœavanja sråanih dimenzija

koje su vidljive kod mnogih aktivnih sportista[506]

, a koje

se sastoje od poveñanja mase leve komore usled proãi-

renja ãupljine i/ili zadebljanja zida, ili oba[507–509]

. Treba

biti oprezan u proceni prevalence razliåitih kardio-

vaskularnih bolesti koje bi mogle biti uzrok ISS kod

sportista. Geografske razlike i pristrasnosti izbora neiz-

beæno utiåu na prikupljanje i interpretaciju ovih podata-

ka u nedostatku sistematskih nacionalnih registara.

Osim toga, primarni elektriåni poremeñaji (usled muta-

cija gena za jonske kanale), kao ãto su sindrom

produæenog QT intervala, Brugada sindrom i katehola-

minergiåka polimorfna VT, ne otkrivaju se pri rutinskim

obdukcijama, a mogu se pouzdano kliniåki dijagnosti-

kovati jedino analizom ranijih EKG zapisa.

Kardiovaskularni uzroci ISS kod sportista znaåajno

variraju u zavisnosti od godina. Kod osoba preko 35 go-

dina (trkaåi dugoprugaãi, ragbisti, igraåi golfa ili

skvoãa) dominantan uzrok smrti je koronarna ateroskle-

roza, koja je obiåno teãka i difuzna kod bolesnika sa

faktorima rizika ili simptomima[505]

. Nasuprot tome, kod

sportista mlaœih od 35 godina, uzrok ISS åini oko 20

razliåitih kongenitalnih sråanih bolesti koje su retke u

opãtoj populaciji.

Nekoliko studija je ukazalo da je hipertrofiåna kardio-

miopatija najåeãñi pojedinaåni uzrok smrti kod mladih,

aktivnih sportista, i åini oko treñinu fatalnih isho-

da[254,256,265,501,503]

. Druge po uåestalosti i znaåaju su kon-

genitalne anomalije koronarnih arterija u smislu anomal-

nog ishodiãta arterija, od kojih je anormalno poreklo

leve glavne koronarne arterije iz desnog (prednjeg) Val-

salvinog sinusa najåeãñe[265,422,510,511]

. Malformacije ko-

ronarnih aretrija mogu da ostanu kliniåki neme tokom

dugog perioda, a åesto nedostaju prethodni simptomi

(npr. sinkopa pri naporu ili bol u grudima) i EKG

promene[511]

. Osim toga, ateroskleroza koronarnih arte-

rija sa akutnom rupturom plaka[37]

moæe da bude odgo-

vorna za ISS kod mladih atleta[311]

.

Prema rezultatima obdukcionih ispitivanja mladih

sportista umrlih naprasnom smrñu, kardiomiopatija

desne komore je retka (manje od 5%)[265,495,501–503]

.

Izuzetak predstavljaju izveãtaji iz Veneto oblasti u Ita-

liji, prema kojima je kardiomiopatija desne komore

najåeãñi uzrok ISS kod mladih vrhunskih sportista, dok

je hipertrofiåna kardimiopatija retka[301,323]

. Ovakve

geografske razliåitosti su posledica jedinstvenog ge-

netskog supstrata ili moæda dugoroånog italijanskog na-

cionalnog skrining programa za takmiåare[512]

koji vero-

vatno otkriva (i poslediåno diskvalifikuje) veñi broj

sportista sa hipertrofiiånom kardiomiopatijom, nego sa

kardiomiopatijom desne komore[301]

.

Prevencija iznenadne sråane smrti kod sportista

Cilj kardiovaskularnog skrininga pre ukljuåivanja u

sportske aktivnosti jeste otkrivanje ili postavljanje sum-

nje na kliniåki znaåajne anomalije koje mogu da dovedu

do ISS ili oboljenja u opãtoj populaciji naizgled zdravih

sportista. Etiåka je obaveza svakog dobronamernog

druãtva tj. lekara i institucija (srednje ãkole, fakulteti) da

pokrenu i primene efikasne i isplative strategije koje ñe

obezbediti da mladi sportisti ne budu izloæeni nepotreb-

nom medicinskom riziku koji je moguñe izbeñi[513]

.

U SAD i u mnogim evropskim zemljama, skrining

atleta se sprovodi uobiåajeno i ukljuåuje uzimanje liåne

i porodiåne anamneze i fizikalni pregled[513–515]

. Ove

standardne procedure su dovoljne da se posumnja pos-

tojanje kardiovaskularnih abnormalnosti kod nekih

sportista. Meœutim, ovakva vrsta skrininga, koja ne

ukljuåuje neinvazivne testove, nema dovoljnu snagu da

identifikuje mnoge kritiåne kardiovaskularne anomalije

u velikoj populaciji srednjoãkolaca i studenata sportis-

ta[513–515]

.

Osim toga, ne postoji nijedan skrining protokol (åak i

sa dijagnotiåkim testiranjem) kojim se mogu pouzdano

utvrditi sve vaæne lezije i svi oboleli sportisti; neke

nenormalnosti (kao ãto su anomalije koronarnih arterija)

predstavljaju poseban izazov za otkrivanje. Hemodi-

namski znaåajna aortna stenoza je vrlo laka za dijagno-

zu putem obiånog fizikalnog pregleda, zahvaljujuñi

izraæenom ãumu. S druge strane, vrlo je teãko otkriti

hipertrofiånu kardiomiopatiju samo na osnovu anam-

neze i fizikalnog pregleda, buduñi da mnogi pacijenti

imaju neopstruktivnu formu bolesti, kod koje ãuma ili

nema ili je vrlo blag[422]

.

Uopãteno govoreñi, liåna i porodiåna anamneza imaju

malu specifiånost za otkrivanje mnogih kardiovasku-

larnih anomalija koje bi mogle da izazovu ISS kod

mladih sportista. Ako se u skrining program ukljuåe i

neinvazivni testovi (EKG sa 12 odvoda ili ehokardio-

grafija), to bez sumnje umnogome poboljãava detekciju

brojnih lezija odgovornih za ISS. Meœutim, ova strategija

se u mnogim zemljama ne smatra isplativom. Izuzetak

je Italija, gde od 1982. postoji nacionalni skrining pro-

gram za otkrivanje potencijalno letalnih kardiovasku-

larnih anomalija kod sportista takmiåara, koji sprovode

specijalisti sportske medicine[512]

. Ovaj program je jedin-

stven i ukljuåuje EKG sa 12 odvoda i submaksimalni

test optereñenjem (uz liånu i porodiånu anamnezu). Pro-

gram se sprovodi kod svih sportista ukljuåenih u organi-

zovane sportove i pokazao se efikasnim u otkrivanju

hipertrofiåne kardimiopatije kod sportista[301]

. Za sada se

ne radi rutinsko genetsko testiranje velike populacije

Page 45: Iznenadna srčana smrt

Iznenadna sråana smrt 45

sportista za kardiovaskularne bolesti, kao ãto su hiper-

trofiåna kardiomiopatija, Marfanov sindrom i sindrom

dugog QT intervala, s obzirom na veliku genetsku hete-

rogenost ovih bolesti, cenu i dugotrajnost procedura[516]

.

Kada se kod aktivnog sportiste otkrije kardiovasku-

larna anomalija postavljaju se dva vaæna pitanja: 1) ste-

pena rizika za ISS (ili progresiju bolesti) koji je udruæen

sa nastavkom bavljenja sportom; i 2) kriterijuma koje

sportiste treba iskljuåiti iz daljeg sportskog takmiåenja.

Na dvadeset ãestoj Betezda Konferenciji postignuta je

saglasnost o kriterijumima za podobnost ili diskvali-

fikaciju sportiste, uzimajuñi u obzir ozbiljnost naœenog

kardiovaskularnog poremeñaja, kao i intenzitet optere-

ñenja koje se u odreœenom sportu postiæe. Ove prepo-

ruke su zasnovane na åinjenici da intenzivan fiziåki

napor u okviru takmiåarskih sportova moæe da sluæi kao

okidaå za ISS kod predisponiranih sportista sa posto-

jeñom strukturnom sråanom boleãñu. Poãto nije moguñe

precizno odrediti takve rizike, stalno ili privremeno

iskljuåivanje pojedinih sportista sa kardiovaskularnim

oboljenjima iz uåeãña u takmiåarskim sportovima smatra

se racionalnom strategijom koja moæe da smanji rizik za

ISS[265,493]

.

Zakljuåci

Naprasna i neoåekivana smrt kod mladog aktivnog

sportiste je prevashodno posledica kongenitalne kardio-

vaskularne bolesti na koju se obiåno nije sumnjalo.

Najvaænije od ovih bolesti su hipertrofiåna kardiomio-

patija, anomalna koronarna arterija sa nenormalnim

ishodiiãtem i kardiomiopatija desne komore (u Italiji).

Skrining programi koji se sprovode u asimptomatskoj

zdravoj populaciji aktivnih sportista mogu da otkriju

neke poremeñaje, ali se njihova moñ znatno poboljãava

ukljuåivanjem i neinvazivnih testova (EKG sa 12 odvo-

da, ehokardiografija). Iskljuåivanje sportista sa kardio-

vaskularnim oboljenjima iz takmiåarskog programa i

treninga moæe da smanji rizik od ISS. Postoje preporuke

s upustvima i kriterijumima za donoãenje ovakvih kli-

niåkih odluka. Meœutim, s obzirom na prirodu problema,

preporuke se zasnivaju na podacima nekontrolisanih i

retrospektivnih studija.

*Ove preporuke su ponuœene samo u nauånom smislu, bez poseb-nog obaziranja na druga vaæna pitanja koja se tiåu kardiovaskular-nog skrininga, kao ãto je isplativnost.

Preporuke za stratifikaciju rizika za ISS kod mladihsportista*

Preporuke Nivo dokaza Reference

EKG sa 12 odvoda Klasa I A [512]

Fizikalni pregled Klasa IIa B [301,512]

Liåna anamneza Klasa IIa B [513–515]

Porodiåna anamneza Klasa IIb B [513–515]

Iznenadna sråana smrt kod normalnog srca

Uzroci i kliniåki nalazi

Podaci su dobijeni iz velikih serija ærtava sråanog za-

stoja. Oni pokazuju da ventrikularna fibrilacija moæe

nastati i bez strukturne abnormalnosti sråanog miãiña,

kardiotooksiånosti, poremeñaja elektrolita, poznatih na-

slednih aritmogenih stanja i drugih prolaznih stanja.

Ova takozvana idiopatska ventrikularna fibrilacija (IVF)

je mnogo åeãña nego ãto se ranije mislilo, a javlja se kod

1% osoba koje su preæivele sråani zastoj i raste do 8%

kod ærtava ISS[68]

.

Stratifikacija rizika

Pet godina posle sråanog zastoja, pacijenti sa idiopat-

skom ventrikularnom fibrilacijom imaju rizik od 30% za

ponovno javljanje zastoja[517]

. To znaåi da veñina (70%)

nema simptome tokom odgovarajuñeg perioda prañenja.

Zato je veoma vaæno da se utvrdi protokol za strati-

fikaciju rizika radi identifikacije visokoriziånih pacije-

nata. Naæalost, za sada nije identifikovan ni jedan

prediktivni åinilac loãeg ishoda.

Programirana elektriåna stimulacijaMeœu pacijentima koji su ukljuåeni u evropski registar,

UCARE, samo kod 50% moguñe je izazvati poremeñaje

ritma putem programirane elektriåne stimulacije. Poli-

morfne neprekidne VT ili VF su najåeãñe registrovani

poremeñaji ritma, ali su im predviœajuñe vrednosti i

pozitivne i negativne[518]

.

Mapiranje povrãine telaPeeters i saradnici

[519] su pretpostavili da QRST inte-

gralne mape povrãine tela sa 62 odvoda mogu da po-

mognu u identifikaciji pacijenata sa visokim rizikom.

Prilikom ispitivanja 17 pacijenata koji su prvi put imali

epizodu IVF, kod 29% je naœena normalana dipolarna

mapa, 24% je imalo dipolarnu mapu sa nenormalno ve-

likom negativnom povrãinom na desnoj strani toraksa, a

47% je imalo nedipolarnu mapu. Svi ispitanici iz zdrave

kontrolne grupe su imali normalnu dipolarnu integralnu

QRST mapu. Ponavljane aritmije su se javile kod 7

pacijenata (41%) i svi su imali nenormalnu QRST inte-

gralnu mapu.

Simpatiåka inervacijaSchaefers i saradnici

[520] su se bavili ispitivanjem ponov-

nog presimpatiåkog preuzimanja norepinefrina u srcu

kod 15 pacijenata koji su imali idiopatsku ventrikularnu

fibrilaciju i kod kontrolne grupe od 10 ispitanika. Za

Page 46: Iznenadna srčana smrt

46 Kardiovaskularna medicina: Preporuke

ispitivanje je koriãñen meta-jodobenzilguanidin obeleæen

radiokativnim jodom (J123-MIBG). Lokalno smanje-

nje preuzimanja J123-MIBG-a naœeno je kod 17 od 25

pacijenata sa IVF (68%). Za sada nema podataka koji bi

pokazali da je regionalna denervacija prediktivni åinilac

ishoda.

Prevencija farmakoloãkim agensima i implantabilnim defibrilatorom

Prema podacima UCARE istraæivaåa[518]

, terapija beta-

blokatorima i antiaritmijskim lekovima radi prevencije

ponovnih epizoda nije se pokazala efikasnom. Istra-

æivanja Belhassena i Viskina[521]

ukazuju, meœutim, na

moguñnost suprotnog glediãta. Prema njima, blokatori

natrijumovog kanala imali su ograniåeno, ali pozitivno

dejstvo kod 15 pacijenata. UCARE registar ne potvrœuje

ove rezultate: 9% pacijenata je tretirano blokatorima

natrijumskih kanala i u ovoj grupi je zabeleæena stopa

od 30% rekurentnosti i dve ISS. Dugoroånim prañenjem

svih 6 pacijenata kod kojih je postignuta supresija

ozbiljniih ventrikularnih poremeñaja ritma izazvanih pri

PES, primenom blokatora natrijumskih kanala, zabe-

leæena je stopa rekurentnosti od 100%[518]

.

Osobe koje su preæivele IVF treba smatrati kandidati-

ma za implatibilni kardioverter defibrilator[518]

.

Miokarditis

Prema definiciji Svetske zdravstvene organizacije, mio-

karditis je “inflamatorno oboljenje sråanog miãiña pove-

zano sa poremeñenom sråanom funkcijom”. Miokarditis

se moæe javiti kao posledica sistemske infektivne boesti

ili moæe da bude posledica latentne infekcije. Kliniåka

dijagnoza miokarditisa moæe da bude teãka, poãto su

kliniåki simptomi miokarditisa åesto nespecifiåni i kre-

ñu se od bola u grudima, aritmija, sråane nsuficijencije

do ISS.

Miokarditis se smatra glavnim uzrokom neoåekivane

aritmijske smrti kod mladih osoba. Liberthson[503]

je

1996. godine objavio da je do 44% ISS u juvenilnom

periodu bilo povezano sa miokarditisom. To je u saglas-

nosti sa podacima studije uraœene 10 godina ranije, ka-

da je vrãena serija autopsija ameriåkih vojnika, u kojoj

su kod 42% ærtava ISS naœeni histoloãki znaci kliniåki

nemog miokarditisa.

Mnogo su konzervativniji podaci Instituta za sudsku

medicinu u Parizu, prema kojima se samo u 5% sluåaje-

va sråanog zastoja koji se dese van bolnice nalaze znaci

miokardtitisa[523]

. Kao ãto su nedavno naglasili Fontaine

i saradnici[524]

, “prava preteænost” miokarditisa u velikoj

kontrolnoj grupi, kao ãto su, na primer, ærtve saobrañaj-

nih nesreña, takoœe nedostaje. Åak i kada se kod osoba

umrlih naprasnom smrñu naœu znaci miokarditisa, nji-

hov kauzalni odnos sa smrñu je teãko dokazati.

Iznenadna sråana smrt moæe da se javi u ranoj fazi

miokarditisa ili u fazi ozdravljenja[524]

: aritmije su naj-

åeãñe precipitirane inflamatornim infiltratima i intersti-

cijskim edemom. Bradiaritmije takoœe mogu biti uzrok

ISS u sklopu miokarditisa, s obzirom na to da moæe biti

zahvañeno i specijalizovano tkivo sprovodnog sistema.

Uzroånik moæe da bude virus ili bakterija: moleku-

larne analize odskora igraju veliku ulogu u identifikaciji

etiologije infekcije[525,526]

: dosadaãnji podaci ukazuju da

su virusi najåeãñi uzroånici miokarditisa. Uprkos posto-

janju inflamatornog infiltrata kod velikog broja ærtava

iznenadne sråane smrti, teãko je dokazati da je baã mio-

karditis uzrok smrti.

Interesantna je pretpostavka da inflamacija moæe da

pospeãi nastanak ventrikularnih aritmija ili da deluje kao

okidaå kod pacijenata sa postojeñom prikrivenom kardio-

miopatijom[265,524]

ili WPW sindromom[527]

.

Za sada nema dovoljno podataka da bi se formulisale

preporuke za prevenciju ISS koje se odnose na miokar-

ditis, kao ni za adekvatnu stratifikaciju rizika od ISS.

Povreda grudnog koãa

Uzroci i kliniåki nalazi

Sråani zastoj moæe biti posledica umerene nepenetrira-

juñe povrede grudnog koãa, kada ne postoje kardio-

vaskularna bolest ili strukturna povreda zida grudnog

koãa ili samog srca (commmotio cordis). Ovakve situa-

cije deãavaju se u sportovima gde povreœivanje nastaje

udarom predmeta (loptica za bejzbol ili tenis, na primer)

ili telesnim kontaktom, a manifestuju se trenutnim ko-

lapsom[528,529]

. Udar u grudni koã nije neoåekivan u

takvim sportovima, ali nije tako jakog intenziteta da bi

mogao biti fatalan. Najveñi broj ærtava su deca

(proseånog æivotnog doba od 13 godina, a 70% ima

manje od 16 godina), dok su sliåni dogaœaji posle 21.

godine retki. Iako se ovakvi sluåajevi najåeãñe dogaœaju

u organizovanim sportovima, velik broj se deãava i

tokom rekreacije u kuñi ili na igraliãtu (ili tokom

dnevnih aktivnosti koje nisu vezane za sport), sa fa-

talnim povredama izazvanim od strane ålanova porodi-

ce ili prijatelja[530]

.

Postoje åetiri preduslova za commotio cordis[528–532]

:

1) lokalizacija udarca taåno iznad srca; 2) udarac rela-

tivno niske energije, u najveñem broju sluåajeva; 3)

uzak elastiåan grudni koã, koji se sreñe naroåito kod

male dece i 4) vreme udarca koje pada taåno unutar

uskog prozora od 15ms u fazi repolarizacije (neposred-

no pre vrha T-talasa), ãto je najosetljiviji period za nas-

tanak potencijalno letalnih ventrikularnih tahiartimija,

sa aktivacijom K+

ATP kanala i naglim porastom pritiska

u levoj komori .

Razmotrene su izvesne strategije koje pomaæu u pre-

venciji komocije srca. Loptice za bejzbol mekãe od

standardnih smanjile su incidencu ventrikualrne fibri-

lacije u eksperimentalnom modelu ovog sindroma[531]

,

Page 47: Iznenadna srčana smrt

Iznenadna sråana smrt 47

ãto govori da modifikacija sportske opreme moæe da

doprinese prevenciji ISS. Bila bi dobra i ãira upotreba

ãtitnika za grudni koã specijalno dizajniranih da pokriju

prekordijum, u sportovima kao ãto su bejzbol, hokej,

karate, fudbal, ãto bi teoretski pruæilo moguñnost pre-

vencije komocije grudnog koãa u osoba koje se takmiåe.

Meœutim, retkost komocije srca predstavlja prepreku za

dokumentovanje efikasnosti bilo koje preventivne mere.

Preæivljavanje posle komocije srca je nisko: smatra se

da oko 15% preæivi (nakon dokumentovane VF), obiåno

zahvaljujuñi brzo obavljenoj kardiopulmonalnoj reani-

maciji i defibrilaciji[533]

. Javnost treba ãto viãe upoznati

sa ovim sindromom, jer je verovatnije da ñe tada biti

preduzete odgovarajuñe mere za njegovu prevenciju.

“Torsades de pointes” izazvane lekovima i iznenadna sråana smrt

Razliåiti lekovi, ukljuåujuñi i antiaritmike, antibiotike,

antipsihotike, antihistaminike i prokinetiåke lekove,

imaju izvestan proaritmogeni potencijal u izazivanju

steåenog sindroma produæenog QT intervala[534]

. Sa do-

datnim okidaåkim mehanizmima ili bez njih, produæeni

QT interval moæe da provocira “torsades des pointes”

(TdP) VT, koja ili prestaje spontano, ili prelazi u VF.

Prema tome, TdP predstavlja znaåajan rizik za ISS uko-

liko se ne leåi na adekvatan naåin. Kao i kod kongeni-

talnog SPQT, aktuelna incidenca TdP izazvane lekovi-

ma je niska, a dokazana sinkopa ili ISS usled dejstva

lekova u ovom smislu joã je reœa. Bez obzira na to, lista

lekova za koje je poznato da produæavaju QT interval

poveñava se i postaje pravi medicinski problem[534]

.

Kod kongenitalnog sindroma produæenog QT inter-

vala identifikovan je mehanizam odgovoran za ovo pro-

duæenje. Mutacije gena koji kodiraju proteine jonskih

sråanih kanala potrebnih za nastanak akcionog potenci-

jala izazivaju nenormalnu repolarizaciju. Ovi kanali su

odgovorni i za steåeni sindrom produæenog QT interva-

la, s obzirom na to da svaki lek koji na njih utiåe nosi

potencijalni rizik za nastanak aritmije. Skoro svi lekovi

koji produæuju QT interval i izazivaju TdP blokiraju

izlazak (Ik) struje u fazi repolarizacije, ãto je kodirano

HERg kanalom (human ether-a-go-go-related gene).

HERG kanal je kloniran i smatra se da je senzitivan na

blokadu od strane vrlo velikog broja agenasa, ukljuåu-

juñi i nekardioloãke lekove[535]

. Meœutim, nemaju svi

selektivni blokatori ovog kanala isti potencijal za izazi-

vanje TdP.

Osim sråanih oboljenja, postoji joã nekoliko faktora

koji predisponiraju TdP izazvanu lekovima, a to su æen-

ski pol, postojanje dugog QT intervala, bradikardija,

nizak nivo kalijuma i magnezijuma u plazmi i starije

æivotno doba. Kao ãto je veñ pomenuto, lekovi mogu

direktno da deluju na jonske kanale ili mogu da stupe u

farmakodinamsku ili farmakokinetsku medjureakciju sa

drugim lekovima, koji takoœe deluju na ove kanale. Ma-

da izgleda da ne postoji strogo odreœen odnos izmeœu

koncentracije i odgovora u procesu izazivanja TdP, ne

treba dozvoliti da nivo leka poraste iznad terapijskih

koncentracija, a takoœe treba izbeñi uticaj na metabo-

lizam i izluåivanje lekova. Interakcije izmeœu lekova

naroåito su ozbiljne kod osoba sa genetskom predis-

pozicijom, tj. kongenitalnim sindromom produæenog

QT intervala.

Kardiovaskularni lekovi

Logiåno bi bilo oåekivati da kardioloãka terapija, a

naroåito antiaritmici, koji produæuju trajanje akcionog

potencijala, poveñava rizik, ne samo zbog mehanizma

svog dejstva, nego i zato ãto se daje osobama sa obolelim

srcem, koje i inaåe imaju poviãen rizik za poremeñaje

ritma.

Klase Ia i Ic antiaritmijskih lekova indukuju TdP. Naj-

veñi broj ovih aritmijskih dogaœaja deãava se prvih dana

od uvoœenja terapije. Meœutim, prema podacima CAST

studije, u koju su bili ukljuåeni enkanid i flekainid, ISS

nije nastupila ubrzo po uvodjenju terapije, veñ åak

mesecima posle njenog uvoœenja[192]

. Lek iz klase III,

amjodaron, doveden je u vezu sa iznenaœujuñe niskom

incidencom sinkopa i ISS[536,537]

Osim toga, amjodaron

moæe da bude efikasan i kod TdP indukovane drugim le-

kovima[538]

. D-sotalol je doveden u vezu sa pojavom

dozno-zavisnih aritmija i poveñanim mortalitetom kod

pacijenata posle IM[188]

. TdP takoœe moæe da izazove i

novi selektivni Ikr blokator dofetilid[189]

.

Neselektivni blokatori kalcijumskih kanala, bepridil i

prenilamin, koji su se ranije koristili kao antianginozna

terapija, takoœe su dovedeni u vezu sa polimorfnim ven-

trikularnim tahikardijama i TdP. Postoje pojedinaåni

izveãtaji o aritmijama izazvanim drugim vazoaktivnim

agensima, kao ãto su kokain, blokatori alfa adrenergiåkih

receptora indoramin, sildenafil, vazopresin i vincamin.

Nekardioloãka terapija

Kada se ozbiljne aritmije i ISS jave tokom leåenja neke

nekardioloãke bolesti, dogaœaj se åeãñe pripisuje samoj

bolesti nego povezanosti sa davanjem odreœenog leka.

Korektna analiza uzroåno-poslediånog odnosa je joã

teæa ukoliko je u terapiju bilo ukljuåeno viãe lekova i

kada je incidenca proaritmijskih dogaœaja niska.

AntihistaminiciNesedirajuñi antihistaminici terfenadin i astemizol do-

vedeni su u vezu sa steåenim sindromom produæenog

QT intervala, naroåito ako se upotrebljavaju sa anti-

mikoticima sa kojima stupaju u farmakodinamsku i

farmakokinetiåku interakciju. Terfenadin i astemizol

blokiraju sråane kalijumove kanale i produæavaju repo-

larizaciju[539,540]

. Terfenadin se ubrzano metaboliãe u

kardioloãki neaktivno jedinjenje dejstvom izoenzima

CYP3A4, koji je ålan familije citohroma P450. Ako se

Page 48: Iznenadna srčana smrt

48 Kardiovaskularna medicina: Preporuke

ovaj metabolizam poremeti istovremenim davanjem an-

tifungicida ketokonazola, potentnog inhibitora CYP3A4,

koncentracija terfenadina u plazmi moæe da dostigne

toksiåne vrednosti. Ketokonazol takoœe blokira sråane

kalijumove kanale, åime direktno doprinosi efektu ter-

fenadina da produæi akcioni potencijal. Ovi kombino-

vani efekti su odgovorni za provokaciju TdP. Sliåne in-

terakcije su primeñene tokom istovremenog davanja

terfenadina i makrolidnih antibiotika[541]

, mada åak i sok

od grejpfruta moæe da inhibira metabolizam terfenadi-

na[542]

. Mnoge zemlje su zabranile upotrebu terfenadina.

Pratt i saradnici[543]

su se bavili farmako-epidemioloã-

kom problematikom da li terfenadin kao monoterapija

predstavlja rizik za nastanak fatalnih aritmija na nivou

opãte populacije. U svrhu ovog ispitivanja koristili su

veliku bazu podataka (COMPASS) radi identifikacije

osoba koje primaju terfenadin ili uporedne lekove, kao

ãto su: drugi antihistaminici, ibuprofen ili klemastin.

Nije poznato da li su drugi nesedirajuñi antihistaminici

(akrivastin, cetirizin, ebastin, feksofenadin, loratadin,

mizolastin) sigurni kad je u pitanju TdP. U stvari, neke

sråane smrti koje su opisane u literaturi dovedene su u

vezu sa starijim antihistaminicima[544]

.

Makrolidni antibioticiIz nekoliko saopãtenja poznato je da eritromicin izaziva

ekscesivno produæenje sråane repolarozacije i TdP.

Eritromicin direktno blokira Ikr[545]

. Spiramicin, koji se

koristi za profilaksu toksoplazmoze, takoœe je doveden

u vezu sa steåenim SPQT u nekoliko sluåajeva, ukljuåu-

juñi i jedan sråani zastoj kod novoroœenåeta[546]

, mada

nema dokaza o njegovom direktnom dejstvu na sråane

jonske kanale. Osim toga, makrolidni antibiotici stupaju

u kompeticiju sa drugim lekovima u reverzibilnom vezi-

vanju za citohrom P450 u jetri, ãto inhibira metabolizam

drugih lekova. Veña sklonost ka steåenom SPQT kod is-

tovremenog davanja eritromicina i terfenadina objaãnje-

na je inhibicijom metabolizma terfenadina od strane

eritromicina, sa stvaranjem visokih koncentracija kar-

dioaktivne potentne supstance u plazmi[541]

; meœutim,

smatra se da postoji i direktan farmakodinamski efekat

koji doprinosi produæenju trajanja akcionog potenci-

jala[547]

.

Trimetoprim-sulfametoksazol takoœe produæava QT

interval i predisponira TdP[548,549]

. Sesti i saradnici[550]

su

uradili studiju, koja je ukljuåila 98 pacijenata sa aritmi-

jom izazvanom lekovima. U okviru nje identifikovan je

pacijent sa genetskim polimorfizmom, koji je podra-

zumevao kodiranje kalijumovog kanala normalnih elek-

trofizioloãkih karakteristika u kontrolisanim uslovima,

ali nekoliko puta osetljivijeg na blokadu sulfametoksa-

zolom u odnosu na uobiåajeni tip. Ovi rezultati su zna-

åajni utoliko ãto ukazuju na postojanje dodatne predis-

pozicije pri kojoj SPQT moæe biti precipitiran lekovima

i kad u obiånim uslovima ne postoji.

Hinolonski derivatiFluorohinoloni imaju izvestan stepen kardiotoksiånos-

ti[551]

. Maligne aritmije, dovedene u vezu sa ovim leko-

vima, registrovane su samo u retkim sluåajevima pri

upotrebi sparfloksacina, levofloksacina i geprafloksaci-

na. Samo sparfloksacin produæuje trajanje akcionog

potencijala u Purkinjeovim vlaknima, ãto nije sluåaj sa

levofloksacinom ili ofloksacinom[552]

. Stopa prijavljenih

malignih aritmija je niska, tj. jedna na milion kod cipro-

floksacina, 3 na milion kod klaritromicina i 14,5 na mil-

ion kod sparfloksacina[551]

. Navedeni podaci sugeriãu da

pacijente koji imaju dodatne rizike za TdP pri primeni

ovih lekova treba posebno paæljivo pratiti.

PentamidinPentamidin se koristi u terapiji infekcije sa Pneumocys-

tis carinii kod pacijenata sa steåenim sindromom imuno-

deficijencije. Prijavljeno je nekoliko sluåajeva polimorf-

nih ventrikularnih aritmija sa ili bez precipitirajuñih

faktora[553]

.

AntimikoticiGlavni kardiotoksiåni efekat ketokonazola i drugih imi-

dazolskih antimikotika nastaje kao posledica interakcije

sa drugim lekovima koji produæuju QT interval, usled

inhibicije citohroma P450[554]

. Osim toga, pokazano je

da ketokonazol direktno blokira klonirane kalijumske

kanale[555]

.

AntimalariciU terapiji malarije rezistentne na hlorokin, preporuåuju

se i veñe doze kinidina nego ãto je potrebno za njegov

antiaritmijski efekat. Kinidin i njegov stereoizomer ki-

nin izazivaju produæenje QT intervala[556,557]

. Posle upo-

trebe visokih doza halofantrina, koji se koristi za leåenje

Plasmodium falciparum malarije, registrovan je ISS, na-

kon åega je uraœena prospektivna studija sa ovim le-

kom, u kojoj je sråani zastoj zabeleæen kod pacijenata

koji su ranije imali åeste sinkope[558]

. Deca su pod veñim

rizikom[559]

. Hlorokin je produæio QTc interval kod 3

dobrovoljca tokom primene terapijske doze[560]

.

Antivirusni lekoviTdP artmije su se javljale posle uzimanja velike doze

amantadina pri pokuãaju suicida[561]

.

AntipsihoticiMnogi antipsihotiåni lekovi, ukljuåujuñi fenotiazine, bu-

tirofenone, tricikliåne antidepresive i blokatore preuzi-

manja serotonina, imaju proaritmogeno dejstvo, a ISS je

saopãtena tokom primene svih klasa lekova.

Fenotiazini su u mnogim izveãtajima dovoœeni u vezu

sa ISS, mada pojava iznenadne smrti kod pacijenata na

antipsihoticima takoœe ukljuåuje nekardioloãke uzroke,

kao ãto su lekovima izazvani epileptiåni napadi ili

depresija centralnog nervnog sistema. Veliko istraæi-

vanje koje se bavilo ISS putem autopsijskih nalaza u

Finskoj tokom trogodiãnjeg perioda, otkrilo je da je 49

sluåajeva ISS bilo vezano za fenotiazine, a samo tri za

tioridazin[562]

. Haloperidol i droperidol su dovedeni u

vezu sa TdP aritmijama[563,564]

.

Page 49: Iznenadna srčana smrt

Iznenadna sråana smrt 49

AntidepresiviObjavljeno je nekoliko sluåajeva ISS u vezi sa primenom

tricikliånih antidepresiva[565]

. S obzirom na osnovnu

bolest zbog koje se koristi, moæe se oåekivati da se ovi

lekovi koriste i u suicidne svrhe, te je potrebna paæljiva

procena njihove kardiotoksiånosti. Poãto se mnogi tri-

cikliåni antidepresivi (amitriptilin, desipramin, nortipti-

lin) i tioridazin metaboliãu putem citohroma P450, nji-

hove koncentracije u plazmi mogu mnogo da porastu

ukoliko se primene zajedno sa inhibitorima enzima

(makrolidni antibiotici, imidazolinski fungicidi, ili psi-

hotropni fluoksetin, fluvoksamin, haloperiodol).

ProkineticiCisaprid pospeãuje motilitet gastrointestinalnog trakta i

koristi se u terapiji dispepsije i gastrointestinalog reflu-

ksa kod dece i odraslih. Posle 341 objavljenog sluåaja

aritmije, ukljuåujuñi i 80 smrtnih sluåajeva, lek je povu-

åen iz upotrebe/prodaje u SAD[369,566,567]

.

RetkiPovremeno su objavljivani sluåajevi TdP aritmija dove-

denih u vezu sa sledeñim lekovima: diureticima (indapa-

mid), miãiñnim relaksantima (suksametonijum), hipo-

lipemicima (probukol), terodilinom, koji se koristi u

terapiji urinarne inkontinencije, insekticidima (organo-

fosfati).

Zakljuåci

Radi poboljãanja informisanosti o proaritmijskom dejst-

vu lekova, treba naåiniti nekoliko koraka u vezi sa pos-

tojeñim lekovima i ukljuåivanjem novih lekova[534]

:

formirati detaljnu listu svih lekova koji izazivaju produ-

æenje QT intervala; za nove lekove obavezno obezbediti

podatke o blokiranju kalijumovih kanala (HERG, itd);

izbegevati istovremenu primenu lekova koji produæuju

QT interval; izbegavati primenu lekova koji utiåu na

metabolizam i izluåivanje; izbegavati lekove koji iza-

zivaju stanja koja mogu da pospeãe pojavu TdP

(hipokalemija, bradikardija). Potrebno je proceniti apso-

lutnu incidencu kardiotoksiånosti svakog leka u odnosu

na ozbiljnost same bolesti koja se leåi; visok rizik moæe

da bude potpuno prihvatljiv ako se primenjuje u vi-

talnim indikacijama. Sa druge strane, åak i mala inci-

denca moæe da bude zabrinjavajuña, jer se, na primer,

nesedirajuñi antihistaminici propisuju naãiroko i za mi-

nimalne tegobe.

Reanimacija u vanbolniåkim uslovima

Preæivljavanje posle sråanog zastoja varira od 5% do

60% zavisno od karakteristika samog dogaœaja koji je

doveo do aresta (kardijalna etiologija ili ne, prisustvo

druge osobe, VF ili ne). Rezultati kardiopulmonalne

reanimacije (KPR) zavise od napora reanimatora, ali i

postojeñih uslova pre zapoåinjanja KPR. Ishod KPR je

rezultat sadejstva “sudbinskih faktora” (starost, osnovna

bolest) i “programskih faktora” (vremenski interval do

zapoåinjanja reanimacije i defibrilacije). Sada je opãte-

prihvañeno miãljenje da vreme do izvoœenja elektriåne

defibrilacije predstavlja najvaæniji faktor koji odreœuje

ishod.

Sluæba hitne medicinske pomoñi

Pre uvoœenja automatskih spoljaãnjih defibrilatora, sa-

mo je 15% ærtava sråanog zastoja van bolnice uspevalo

da spontano povrati cirkulaciju i stigne æivo do bolnice.

Od ovog broja, opet, samo je polovina izlazila æiva iz

bolnice (5% do 7%). Uzimajuñi u obzir samo pacijente

koji su imali VF, preæivljavanje i procenat otpusta iz

bolnice je iznosio oko 15% do 20%. U oblastima gde je

razvijena hitna ambulantna sluæba, viãe pacijenata se

zatiåe u VF kada je moguñe intervenisati (kratko vreme

stizanja i upotreba automatskog spoljaãnjeg defibrilatora

od strane ambulantnog osoblja), ãto je dovelo do viãeg

procenta preæivljavanja (25%–28%)[568,569]

.

Sråani zastoj se obiåno deãava kod kuñe (oko 2/3),

kod muãkaraca preko 50 godina æivota (u 3/4 sluåajeva),

tokom dana (oko 3/4 izmeœu 8 i 18h). U 2/3 sluåajeva

sråanog zastoja koji nastaje zbog VF u vanbolniåkim

uslovima, prisutna je joã neka osoba. Ove karakteristike

tipiånog sråanog zastoja korisne su u identifikaciji naju-

groæenije populacione grupe i osoba koje bi mogle da

im pruæe pomoñ, tj. osoba bliskih muãkarcima starijim

od 50 godina, koje su kod kuñe tokom dana (ãto bi bile

domañice, ålanovi porodice i roœaci kardioloãkog bo-

lesnika)[14,570–573]

.

Preæivljavanje sråanog zastoja u vanbolniåkim uslovima:

koncept “lanca preæivljavanja”

Verovatnije je da ñe ljudi preæiveti sråani zastoj u van-

bolniåkim uslovima ako sluæba hitne medicinske po-

moñi (SHMP) stigne brzo i ako se ãto je moguñe pre

zapoåne kardiopulmonalna reanimacija, defibrilacija ili

ãira medicinska pomoñ. Koncept “lanca preæivljava-

nja”[574]

obuhvata mere kojima bi se obezbedilo preæi-

vljavanje. Koncept pokazuje i da nedostatak bilo koje

karike u ovom lancu dovodi do loãe hitne medicinske

pomoñi.

� Prva karika u “lancu preæivljavanja” je ãto bræe do-

voœenje treniranog osoblja sa odgovarajuñom opre-

mom, tj. defibrilatorom, do pacijenta. To podrazumeva

prepoznavanje kolapsa i reagovanje na poziv, ãto se

moæe poboljãati edukacijom javnosti i raspolaganjem

odgovarajuñim hitnim komunikaciim sistemom.

� Naredni vaæan korak jeste ãto ranije zapoåinjanje

KPR. Kardiopulmonalna reanimacija prisutne osobe

Page 50: Iznenadna srčana smrt

50 Kardiovaskularna medicina: Preporuke

Prodrmaj

Nagni glavu, podigni bradu

Gledaj, sluãaj i osetiAko diãe:

poloæaj za oporavak

Dva puta efikasno

Znaci cirkulacije

100/min15:2 odnos

Proveri cirkulacijusvakog minuta

PROVERI REAKCIJE

OBEZBEDI VAZDUÃNI PUT

PROVERI DISANJE

UDUVAJ VAZDUH

PROVERI CIRKULACIJUsamo 10 sekundi

SA CIRKULACIJOMNastavi sa veãtaåkim disanjem

NEMA CIRKULACIJEKompresija grudnog koãa

moæe da odræava srce joã nekih 10 do 12 minuta u VF,

dok ne doœe opremljena i edukovana ekipa. Ovaj ko-

rak predstavlja most ka prvoj defibrilaciji.

� Najkritiånija karika je rana defibrilacija. U poåetku je

vanbolniåka defibrilacija izvoœena samo od strane

medicinskog i paramedicinskog osoblja, ali je ne-

davno uvoœenje automatskog eksternog defibrilatora

(AED) omoguñilo da defibrilaciju moæe da obavi i

ambulantno osoblje i laici. Primarni spasilaåki timovi,

kao ãto su policija, obezbeœenje i vatrogasci, prisutni

su na mestu dogaœaja nekoliko vaænih minuta pre do-

laska hitne pomoñi. U udaljenim mestima i posebnim

uslovima, na primer, u avionu, vozu, brodu, prvu

defibrilaciju treba da izvede samo osoblje. Da bi se

skratilo vreme do prve defibrilacije, u lanac spasava-

nja treba ukljuåiti osobe koje nisu medicinsko osoblje.

� Rana defibrilacija ima veliku vrednost ukoliko druge

komponente “lanca preæivljavanja” ne zakaæu. Korist

rane defibrilacije je znaåajno ograniåena u sistemima

gde je vreme stizanja pomoñi dugo.

� Åetvrta karika, “early advanced life support”, podra-

zumeva ranu intervenciju dobro obuåenog i opremlje-

nog tima, koji radi u specijalno opremljenim ambulan-

tama ili vozilima za brze intrevencije. Ovi timovi se

sastoje od paramedicinskog (SAD, Velika Britanija,

skandinavske zemlje) i obuåenog ambulantnog oso-

blja, lekara i/ili sestara (u veñini evropskih zemalja).

Zajedniåki internacionalni vodiå za reanimaciju

American Heart Association (AHA) je 1973. godine

prvi put objavila “Standarde za kardiopulmonalnu rea-

nimaciju i hitno kardioloãko zbrinjavanje”. U to vreme

je samo nekoliko predloæenih mera bilo zasnovano na

nauånim podacima, ali ih je medicinski svet prihvatio

kao zlatni standard reanimacije. Od 1973. godine stvo-

reno je viãe nacionalnih i nadnacionalnih vodiåa radi

dopune AHA standarda. Svi novi vodiåi su ukljuåivali

detaljne savete, od kojih veñina nije bila nauåno doka-

zana, nego se zasnivala na kliniåkom iskustvu i tradiciji.

Problemi su nastali pri pokuãajima da se ovi standardi

primene van SAD, zbog razliåitih medicinskih, pravno-

medicinskih, etiåkih i religijskih razloga[575]

.

European Resuscitation Council (ERC), osnovan

1989. godine kao interdisciplinarni savet za urgentnu

medicinu, u 1992. ‘94. ‘96. i ‘98. godini objavio je “Vo-

diå za uspeãnu osnovnu i pedijatrijsku reanimaciju”,

koji je sadræao instrukcije za upotrebu eksternog auto-

matskog defibrilatora, za tretman periarestnih aritmija,

za osnovno i struåno odræavanje prohodnosti vazduãnog

puta i ventilacije tokom reanimacije[576]

.

The International Liaison Committee On Resuscita-

tion (ILCOR), osnovan 1992. godine, åine predstavnici

AHA, ERC, Australian Resuscitation Council, Canadi-

an Heart and Stroke Foundation, Resuscitation Council

of Southern Africa i Resuscitation Council of Latin

America. Misija ILCOR-a sastoji se u “obezbeœivanju

usaglaãenog mehanizma pomoñu koga ñe biti identifiko-

vana i preispitana meœunarodna nauåna znanja o hitnom

kardioloãkom zbrinjavanju”. Ovaj usaglaãeni mehani-

zam sluæiñe kao internacionalni vodiå za osnovnu reani-

maciju, reanimaciju u pedijatriji i proãirenu, struånu

reanimaciju. Vodiå je usmeren na ãiroku i jedinstvenu

reanimaciju, a zasnovan je na nauånim saznanjima za

sva tri vida reanimacije.

Organizacije, ålanice ILCOR-a, saglasile su se da se

ovi podaci upotrebe tako da svi buduñi vodiåi odraæava-

ju postignute jedinstvene stavove.

Tokom 2000. godine sastavljen je Internacionalni vo-

diå za hitnu kardiopulmonalnu reanimaciju (KPR) i hitno

kardioloãko zbrinjavanja (HKZ) kao rezultat saradnje

izmeœu AHA i drugih ålanova ILCOR-a. Ovi meœuna-

rodni vodiåi rezultat su jednog dobro standardizovanog

procesa, koji se zasniva na dokazima. U njima su nauåni

dokazi koji stoje u osnovi raznih aspekata kardiopulmo-

nalne reanimacije i hitnog kardioloãkog zbrinjavanja,

objavljeni i klasifikovani (klase I, IIa, IIb, III, neodreœe-

na) u skladu sa kvalitetom samih nauånih dokaza. Kao

Grafikon 1 Algoritam za osnovnu reanimaciju

Page 51: Iznenadna srčana smrt

Iznenadna sråana smrt 51

Sråani zastoj

Udarac u prekordijumako je indikovan

Algoritam za osnovnureanimaciju

Prikljuåi monitordefibrilatora

Proveriritam

Defibriliraj 3 ×ako je potrebno

KPR 1 min.

KPR 3 min.**1min. odmah

posle defibrilacije

+/− Proveripuls

Tokom KPRKoriguj reverzibilne uzroke

Ako veñ nije uraœeno:� proveri elektrode, poloæaj

papuåica i kontakt� obezbedi/proveri vazduãni

put i O2� vensku liniju� daj adrenalin svaka 3 min.

Razmotri:amjodaron, atropin/spoljaãnji pejsing

Potencijalni reverzibilni uzroci� hipoksija� hipovolemija� hipo/hiperkalemija i metaboliåki

poremeñaji� hipotermija� tenzioni pneumotoraks� tamponada� toksiåna/terapijska dejstva� trombo-embolijska i mehaniåka

opstrukcija

rezultat ovih napora, svi glavni saveti koji se bave pita-

njima spasavanja æivota usvojili su ILCOR preporuke,

tako da je u 2000. godini konaåno postignuta internacio-

nalna uniformnost[578]

.

Ovaj dokument, koji sluæi kao nauåni konsenzus, sa-

dræi kompletne reference svih aspekata hitnog zbrinja-

vanja u sluåaju naglog kardiorespiratornog kolapsa.

Neki kljuåni aspekti Internacionalnog vodiåa 2000.

za kardiopulmonalnu reanimaciju i hitno kardijalno

zbrinjavanje posebno su prikazani (grafikoni 1. i 2).

Internacionalni vodiå 2000. za osnovnu reanimaciju

Jednostavnost postupkaNi posle 30 godina javne edukacije za kardiopulmonalnu

reanimaciju, mnoge zajednice ne obuåavaju dovoljno

visok procenat stanovniãtva za obavljanje osnovne KPR.

Od vitalnog znaåaja za svako druãtvo je da usmeri pove-

ñane napore ka poduåavanju stanovniãtva za KPR.

Grafikon 2 Algoritam za proãirenu reanimaciju

Page 52: Iznenadna srčana smrt

52 Kardiovaskularna medicina: Preporuke

Postoje mnoge prepreke u uåenju. Uveæbanost za rea-

nimaciju i psihomotorna veãtina potrebna za KPR vrlo

su sloæene za laike, a osobe koje se redovno ne bave

KPR teãko pamte ovaj postupak.

U literaturi ne postoje usaglaãeni nauåni podaci o

tome koliko KPR treba da bude “dobra” da bi spasla

æivot. Ispravan je stav da je bilo kakva kompresija grud-

nog koãa bolja nego da se KPR uopãte ne primeni. Pre-

ma tome, veñinu osoba je moguñe nauåiti osnovnim

postupcima, ãto ñe poveñati broj onih koji su spremni da

pruæe osnovnu reanimaciju.

Najvaænije izmene u Internacionalnom vodiåu 2000.Provera i odræavanje cirkulacije. Donedavno su svi rea-

nimacioni protokoli zahtevali opipavanje karotidnog

pulsa kao dijagnostiåki postupak koji treba da usmeri

odluku o poåetku kompresije grudnog koãa.

Novija istraæivanja ukazuju da je za ovo potrebno

mnogo viãe od 5 do 10 sekundi, koliko se uobiåajno

preporuåuje i koliko vreme dozvoljava. Åak i ako se

duæe palpira, 45% karotidnih pulseva koji objektivno

postoje neñe biti opipano. Mnoge od ovih studija su iz-

vrãene kod normotenzivnih osoba, a to su situacije koje

se umnogome razlikuju od kolabiranih, cijanotiånih ær-

tava naœenih na ulici, koje su najverovatnije u hipoten-

ziji i sa izraæenom vazokonstrikcijom.

Na osnovu rezultata ovih studija, Internacionalni nau-

åni komitet savetuje da se ne obraña prevelika paænja na

karotidni puls u okviru edukativnih programa za laike i

da to treba da bude briga profesionalaca. Prema tome,

laici treba da obrañaju paænju na druge kriterijume koji

ñe usmeriti odluku za kompresiju grudnog koãa kod

odrasle osobe koja ne diãe i ne reaguje na draæi. Odlu-

åeno je da se koristi izraz “Traæi znake cirkulacije”, koji

oznaåava pokretanje, kaãljanje, disanje. Spasilac treba

da utvrdi te kriterijume unutar 10 sekundi.

Kompresija grudnog koãa treba da se vrãi frekvenci-

jom od 100 u minutu, i kod dece i kod odraslih, rukama

smeãtenim u donjoj polovini grudne kosti.

Kada se kombinuje sa disanjem usta na usta, odnos

kompresija i respiracija treba da bude 15:2. Rezultati

istraæivanja na æivotinjama i ljudima ukazuju da se

ritmom 5:1, kada reanimaciju rade 2 spasioca, ne po-

stiæe dovoljna koronarna perfuzija, tako da se ovaj ritam

viãe ne koristi u okviru osnovne reanimacije odraslih

osoba[579]

.

Volumen i frekvencija ventilacije. Veãtaåko disanje je

prihvañena tehnika za odræavanje ventilacije tokom os-

novne reanimacije poslednjih 40 godina. Preporuåuje se

da se tokom svake insuflacije da 800 do 1200 ml vazdu-

ha, pri åemu svako uduvavanje treba da traje 1–1,5

sekundu.

Veãtaåko disanje bez zaãtite vazduãnog puta (kao ãto

je endotrahealni tubus) nosi visok rizik od inflacije æelu-

ca, regurgitacije i pluñne aspiracije. Nedavno je pokaza-

no da je i manji disajni volumen (tidal volume) dovoljan

da se ostvari adekvatna ventilacija tokom osnovne rea-

nimacije, s obzirom na to da je proizvodnja ugljen-diok-

sida tokom sråanog zastoja izrazito smanjena. Prema

aktuelnim preporukama, dovoljan volumen iznosi oko

10 ml/kg telesne teæine (700–1000ml); ali moæe da bude

i manji, tj. 7 ml/kg, ako se primenjuje i dodatni kiseonik

(400 do 600ml). Ovo je u skladu sa ranijim preporuka-

ma da je dovoljan disajni volumen onaj koji omoguñuje

pokretanje grudnog koãa.

Prvo pozovi – brzo pozovi. Optimalno vreme u toku

KPR u kojem je ærtvu nepohodno ostaviti i potraæiti po-

moñ zavisi od viãe faktora: da li je spasilac sam, da li

ærtva ima primarno respiratorni ili sråani zastoj, kolika

je udaljenost najbliæe pomoñi, kakva je raspoloæivost

hitne medicinske sluæbe.

Vaænost rane defibrilacije u iznenadnoj sråanoj smrti.

Internacionalni vodiå 2000. savetuje da spasilac, åim

ugleda ærtvu bez svesti, sam treba da zove pomoñ i da,

iako je jedini, spasilac treba da ostavi ærtvu i potraæi po-

moñ åim ustanovi respiratorni zastoj.

Kod dece je respiratorni zastoj mnogo åeãñi nego

sråani, pa u sluåaju traumatskog aresta (ukljuåujuñi i

davljenje) preæivljavanje zavisi od trenutnog pruæanja

prve pomoñi u vidu veãtaåkog disanja. Preporuåuje se 1

minut veãtaåkog disanja pre no ãto se potraæi pomoñ.

Sanacioni poloæaj. Opstrukcija vazduãnog puta osobe

bez svesti je vrlo åesta zbog zapadanja jezika ili aspira-

cija povrañanog sadræaja ili sluzi. Ærtve bez svesti treba

postaviti na bok, ãto prevenira ove probleme i omogu-

ñava spontanu drenaæu teånosti.

Principi postavljanja osobe u sanacioni poloæaj:

1. Poloæaj bi trebalo da bude pravi lateralni, sa glavom

takoœe okrenutom na stranu.

2. Poloæaj treba da bude stabilan.

3. Treba izbeñi svaki pritisak na grudni koã koji kom-

promituje disanje.

4. Omoguñiti lako okretanje ærtve na stranu i vrañanje

na leœa.

5. Obezbediti dobro prañenje prohodnosti vazduãnog

puta

6. Poloæaj ne bi trebalo da izazove povredu ærtve.

Vodiå za struånu (proãirenu) reanimaciju Evropskog saveta za reanimaciju

(European Resuscitation Council) 1998.

DefibrilacijaKod odraslih osoba, VF ili VT bez pulsa su najåeãñe

aritmije koje vode u sråani zastoj. Najveñi broj osoba

koje ñe potencijalno preæiveti dolazi iz ove grupe. Je-

dine intervencije za koje je nedvosmisleno da dovode

do dugoroånog produæenja æivota su osnovne mere rea-

nimacije i defibrilacija. Ventrikularna fibrilacija je pore-

meñaj ritma koji je moguñe leåiti, mada kako vreme

odmiåe izgledi za uspeãnu defibrilaciju postepeno opa-

daju. Amplituda i izgled talasa kod VF vremenom se

smanjuju, ãto je posledica praænjenja visokoenergetskih

rezervi fosfata u miokardu. Stepen smanjenja delom

Page 53: Iznenadna srčana smrt

Iznenadna sråana smrt 53

zavisi i od obezbeœivanja i adekvatnosti osnovnih mera

reanimacije. Prioritet je skratiti vreme odlaganja od mo-

menta nastupanja sråanog zastoja do defibrilacije.

Danas se obiåno koriste transtorakalni defibrilatori sa

sinusoidnim talasima. Novija tehnologija obezbeœuje

bifazne talase, koji smanjuju energiju potrebnu za us-

peãnu defibrilaciju. Na raspolaganju su i automatski

defibrilatori sa bifaznim talasima i njihova vrednost se

ispituje. Smatra se da je upotrebom ovih defibrilatora

poveñana efikasnost pojedinaånog elektriånog ãoka[580]

.

Kod konvencionalnih defibrilatora, elektro-ãokovi se

daju u serijama od po tri, pri åemu inicijalna sekvenca

treba da ima energiju od 200J, 200J i 360J.

Alternativni drugi oblici talasa i nivoa energija prih-

vatljivi su ukoliko se njima postigne jednaka ili veña

kliniåka korist u smislu sigurnosti i efikasnosti.

Provera pulsa posle elektroãoka nepohodna je samo

ako se postigne promena talasa koja ukazuje da srce iz-

bacuje krv.

Moderni defibrilatori imaju kratko vreme punjenja ta-

ko da dozvoljavaju 3 defibrilacije u rasponu od jednog

minuta.

Odræavanje prohodnosti vazduãnog puta i ventilacijaPrimarna uloga ventilacije je oksigenacija, tako da je

cilj da udahnuta koncentracija kiseonika (FiO2) bude

1,0.

Trahealna intubacija ostaje optimalna procedura. La-

ringealna maska, faringo-trahealni lumen i Combitube

su opcije koje zahtevaju bolju uveæbanost i åija primena

podrazumeva odreœene probleme. Potvrda korektnog

postavljanja tubusa vrãi se na osnovu merenja end-ek-

spiratornog CO2.

Ako se koristi kesa/zalistak/maska disajni volumen

treba da iznosi 10 ml/kg (700–1.000ml) tokom 2 se-

kunde (ãto je dovoljno da se obezbedi vidljivo pomeranje

grudnog koãa). Ako se primenjuje i dodatni kiseonik,

ovaj volumen moæe da iznosi i 7 ml/kg tj. oko 400 do

600 ml.

Kada se disajni put jednom zbrine (plasiranjem tubu-

sa), nije potrebno da ventilacija bude sinhrona sa kom-

presijama grudnog koãa, s obirom na to da neprekidna

kompresija obezbeœuje bolju koronarnu perfuziju.

Tehnike i dodaci KPR. Nove tehnike, kao ãto su KPR

aktivnom kompresijom-dekompresijom (AKD), “Vest

KPR”, umetnuta abdominalna kompresija (UAK) i ven-

til sa pragovnom impedancom (VPI), ispitivane su ra-

nije, a i sada su u toku istraæivanja na ovom polju. Za

sada nema kliniåkih podataka koji bi ukazali na nedvo-

smisleno bolje rezultate[578,580]

.

Prekordijalni udarac: Jedan prekordijalni udarac moæe

da da struåno lice u sluåaju zastoja, u prisustvu druge

osobe ili tokom monitoringa pre nego ãto se prikaåi

defibrilator. Malo je verovatno da ñe ovaj postupak biti

uspeãan ako je proãlo viãe od 30 sekundi od zastoja.

Vaskularni pristup: Centralne vene su optimalan put

za brzo davanje lekova u centralnu cirkulaciju. Kanu-

lacija periferne vene je åesto bræa, lakãa i sigrunija. Ako

se lekovi daju ovim putem, potrebno je naknadno dati i

10 do 20ml 0,9% NaCl. Kada venski put nije pristu-

paåan, adrenalin, lidokain i atropin se mogu dati putem

trahealnog tubusa. U ovim sluåajevima koriste se veñe

doze (2 do 3 puta), a lek se rastvara u oko 10 ml sterilne

vode.

Specifiåna farmakoloãka terapijaVazopresori. Adrenalin poboljãava protok krvi kroz srce

i mozak i popravlja procenat spasavanja u eksperimen-

talnim uslovima kod æivotinja, pri åemu su veñe doze

efikasnije nego standardna doza od 1mg. Ne postoje

usaglaãeni podaci da li adrenalin popravlja procenat

preæivljavanja i neuroloãki oporavak kod ljudi nezavi-

sno od toga da li se koriste standardne ili veñe doze.

Neke kliniåke studije su pokazale da je stopa uspostav-

ljanja spontane cirkulacije viãa ukoliko se primeni velika

doza adrenalina, mada nije zabeleæeno poveñanje ukupne

stope preæivljavanja. Prema tome, indikacije, doza i vre-

menski razmak izmeœu dve primene adrenalina nisu pro-

menjeni i iznose 1 mg adrenalina na svakih 3 minuta.

Treba biti oprezan u rutinskoj primeni adrenalina kod

pacijenata kod kojih je arest izazvan prekomernom do-

zom alkohola, kokainom ili drugim simpatikomimetici-

ma.

Vazopresin u dozi od 40U izaziva znatno veñu koro-

narnu perfuziju u eksperimentalnim uslovima. Zbog

toga je vazopresin sada prihvañen kao alternativa adre-

nalinu[578]

.

Antiaritmici. Nema dokaza da prehospitalna primena

antiaritmika u sluåaju VF ili VT bez pulsa ima efekta.

Nije naœeno da bilo koji od ovih lekova popravlja stopu

preæivljavanja.

Kada se razmatra upotreba antiaritmika, treba primeniti

neke osnovne principe:

1. Trenutan tretman zavisi od åinjenice da li je paci-

jent stabilan ili ne.

2. Kardioverzija je bolja opcija kada pacijent nije sta-

bilan.

3. Svi antiaritmijski lekovi imaju proaritmijske oso-

bine.

4. Ne preporuåuje se primena viãe od jednog antiarit-

mijskog leka.

5. Ako lek nema efekta, razmotriti primenu defibri-

lacije/kardioverzije.

6. Ako pacijent ima oãteñenu funkciju sråanog miãiåa,

najveñi broj antiaritmijskih lekova ñe izazvati do-

datno oãteñenje

Amjodaron je lek prvog izbora kod pacijenata sa VF/VT

refrakternom na prva tri ãoka. Daje se 300 mg ras-

tvoreno u 20 ml 5% dekstroze u intravenskom bolusu

kao poåetna doza. Dodatnih 150 mg se daje intravenski

(takoœe rastvoreno) ukoliko se VF/VT ponavlja, a nas-

tavlja se sa infuzijom od 1mg/min. tokom 6h, a zatim

0,5 mg/min do makismalne doze od 2g.

Magnezijum (8 mmol) se preporuåuje kod refraktorne

VF ako postoji sumnja na hipomagneziemiju, tj. kod

Page 54: Iznenadna srčana smrt

54 Kardiovaskularna medicina: Preporuke

pacijenata koji su primali diuretike koji ne ãtede kali-

jum.

Lidokain i prokainamid su alternative amjodaronu (kad

ovog nema na raspolaganju), ali ih ne treba davati pored

amjodarona. Prokainamid se daje u dozi od 30mg/min.

do ukupne doze od 17 mg/kg. Nepohodnost ovako spore

infuzije åini ovaj lek neomiljenom opcijom.

Bretilijum se viãe ne preporuåuje.

Atropin ima potvrœenu ulogu u terapiji bradiaritmija

koje izazivaju hemodinamske poremeñaje. S obzirom

na to da je malo verovatan bilo koji neæeljeni efekat,

primenjuje se u pojedinaånoj dozi od 3mg i.v. Poznato

je da je ova doza dovoljna da blokira vagusnu aktivnosu

kod odrasle osobe sa oåuvanim minutnim volumenom.

Razmatrati i leåiti reverzibilne uzroke Kod svakog pacijenta koji ima sråani zastoj, treba misli-

ti na potencijalne razloge i faktore koji mogu da oteæaju

stanje, a koje je terapijski moguñe reãiti (4H i 4T):

hipoksija

hipovolemija

hiper/hipokalemija, hipokalcemija i drugi metaboliåki

poremeñaji

hipotermija

tenzioni pneumotoraks

tamponada srca

tromboembolijska ili mehaniåka opstrukcija (tj. em-

bolija pluña)

toksiåne ili terapijske supstance – prekomerna doza

Periarestne aritmijePosebna paænja posveñuje se hitnom zbrinjavanju arit-

mija koje se javljaju neposredno pre ili posle sråanog

zastoja.

Bradikardije. Transvenski ili transtorakalno plasirani

pejsmejker ima vaænu ulogu kod pacijenata sa veoma

izraæenim bradiaritmijama, mada njegova vrednost u

asistoliji nije dokazana, osim u sluåajevima trifasciku-

larnog bloka gde postoje P-talasi. Ako nije moguñe pla-

sirati spoljni vodiå ritma, treba primeniti niskodoznu in-

fuziju adrenalina umesto izoprenalina.

Atrijalni flater i fibrilacija. Pacijent se svrstava u jednu

od tri riziåne grupe na osnovu sråane frekvencije i do-

datnih znakova i simptoma: <100/min., 100–150/min.,

>150/min.; bol u grudima; oseñaj nedostatka vazduha;

loãa perfuzija.

Kod visokoriziånih pacijenata savetuje se kardiover-

zija posle adekvatne heparinizacije.

Kod pacijenata sa srednjim rizikom, terapijska odluka

zavisi od postojanja/nepostojanja hemodinamskih pore-

meñaja ili strukturnog sråanog oboljenja i od podatka da

li je atrijalna fibrilacija poåela u toku poslednja 24h.

Kod pacijenata sa niskim rizikom, kardioverziju treba

preduzeti kada je fibrilacija poåela pre manje od 24h.

Ako fibrilacija traje duæe, kardioverziju ne treba prime-

niti dok se ne navrãe 3 do 4 nedelje adekvatne antikoa-

gulacije.

Supraventrikularna tahikardija sa uskim kompleksima.U sluåaju nepalpabilnog pulsa i tahikardije sa uskim kom-

pleksima, kao i frekvencije veñe od 250 u minutu, treba

primenit kardioverziju. U protivnom, prvo se pokuãava

Valsalvin manevar ili masaæa karotida radi stimulacije

vagusa.

Adenozin je lek prvog izbora.

Ako pacijent ima loãe prognostiåke znake, primeniti

elektrokonverziju uz amjodaron, ako je potrebno.

Ako nema loãih prognostiåkih znakova, primeniti le-

kove kao ãto su esmolol, verapamil, amjodaron ili digo-

ksin.

Tahikardija sa ãirokim kompleksima. Ako nema pulsa,

pratiti algoritam za VF.

Ako pacijent ima loãe prognostiåke znake ili ako arit-

mija ne odgovara na primenu lekova (amjodaron ili

lidokain), primeniti elektrokonverziju.

Internacionalni vodiå 2000. za upotrebu automatskog eksternog defibrilatora (AED)

namenjenog hitnoj medicinskoj pomoñi

Defibrilacija srca je jedini efikasan tretman VF ili VT

bez pulsa. Vreme koje protekne od poåetka VF do prve

defibrilacije odreœuje efikasnost ovog tretmana. Cilj

vanbolniåkog tretmana sråanog zastoja jeste da se ãto

ranije moguñe posle kolapsa primeni elektriåna defibri-

lacija.

Uvoœenje AED u praksu omoguñilo je manje obu-

åenom medicinskom osoblju hitne pomoñi da uradi

elektroãokove u sluåajevima VT/VF u vanbolniåkim

uslovima, obiåno viãe minuta pre dolaska struånog me-

dicinskog tima. Ova strategija se joã naziva i “defibri-

lacija prve linije”.

Osobe koje pruæaju pomoñ u prvoj liniji mogu biti

definisane kao obuåeni pojedinci koji rade u sistemu

koji je pod medicinskim nadzorom. Takvo osoblje moæe

biti podeljeno na:

� tradicionalno: ambulantno osoblje koje prvo reaguje

� netradicionalno: vatrogasci, policija, obezbeœenje,

avionska posada, prva pomoñ - koji prvi reaguju

� obuåene graœane (planirane) na radnim i javnim mes-

tima, kao i na porodice visokoriziånih pacijenata - koji

prvi reaguju

Automatski eksterni defibrilator ukljuåuje i sistem za

automatsku analizu ritma. AED se postavlja na pacijen-

ta preko dve adhezivne papuåice radi analize ritma i da-

vanja ãoka. Informacija se dostavlja zvuåno i/ili na video

displeju, tako da se finalno davanje elektroãoka obavlja

manuelno. Specifiånost dijagnostiåkog algoritma za VF

je oko 100%; senzitivnost u sluåaju grube VF je oko

90% do 92%, ali je niæa kod fine VF. Objavljeni su

sluåajevi greãaka dijagnostiåkog algoritma kod pacije-

nata koji imaju pejsmejker.

Page 55: Iznenadna srčana smrt

Iznenadna sråana smrt 55

Rezultati programa sa automatskim eksternim defibrilatorom

Kada automatski eksterni defibrilator primenjuje neme-

dicinsko osoblje, stopa preæivljavanja posle VF varira

od 0% do 54%[568,573]

. Ove razlike su moæda posledica

razlika u karakteristikama populacije, razlika u metodo-

logiji i kvalitetu registracije sluåajeva ili razlika u pri-

meni programa.

Da bismo bili u stanju da uporedimo izveãtaje o efi-

kasnosti AED programa, podaci o ishodima sråanog

zastoja treba ãto pre da budu ujednaåeni[573,581]

i treba da

ukljuåe podatke o svim karikama u “lancu preæivljavan-

ja”.

Rezultati AED programa primenjenog od strane netradicionalnih spasilaca

Nedavno objavljen pregled podataka o preæivljavanju iz

22 evropske sluæbe hitne medicinske pomoñi pokazao je

da stopa preæivljavanja sråanog zastoja bilo kojeg uzro-

ka varira od 6% do 23%. Stopa preæivljavanja sråanog

zastoja koji je nastao u prisustvu druge osobe kreñe se

od 13% do 55% (7 zemalja je prijavilo stopu veñu od

30%). Ove impresivne razlike mogu se objasniti pris-

trasnoãñu izbora ili neujednaåenoãñu definicija. Ali åak i

kada se ovo uzme u obzir, visoke stope preæivljavanja

su zabeleæene u sredinama gde su KPR vrãile prisutne

osobe, gde je vreme do primene defibrilacije bilo kratko

i gde su nivo obuåenosti i iskustvo spasilaca prve i

druge linije bili visoki[568]

.

Ova zapaæanja pokazuju da automatski eksterni defi-

brilator ne treba ukljuåivati u sisteme hitne medicinske

pomoñi kao izolovanu meru, nego kao meru koja je u

sprezi sa drugim komponentama “lanca preæivljavanja”

(brz dolazak hitne pomoñi, rana osnovna reanimacija i

rana struåna pomoñ).

AED od strane policijeU mnogim oblastima Amerike i Evrope policija stiæe na

mesto dogaœaja nekoliko minuta pre hitne pomoñi.

Ohrabrujuñi rezultati se postiæu kada su policijska kola

opremljena AED-om. Nekoliko autora je potvrdilo da su

policajci upravo spasioci prve linije i da defibrilacija ko-

ju vrãe policajci znatno skrañuje vreme i poveñava stopu

preæivljavanja[582,583]

.

AED u putniåkom avionuGodiãnje se izgubi oko 1.000 æivota zbog sråanog zasto-

ja u putniåkim avionima. Nekoliko aviokompanija je

ukljuåilo AED program u komercijalne letove. Nedavno

su obavljene studije koje su procenile efikasnost ovog

programa. U izveãtaju kompanije Quantas, koji je obu-

hvatio period prañenja od 64 meseca, stoji da je AED

koriãñen 63 puta radi monitoringa akutnog stanja

pacijenta i 46 puta zbog sråanog zastoja. U 26% sluåaje-

va ostvareno je dugoroåno preæivljavanje posle VF.

Zakljuåeno je da je primena AED u avionima i avio-ter-

minalima, sa posadom koja je odgovarajuñe pripremlje-

na, korisna u zbrinjavanju hitnih kardioloãkih sluåaje-

va[584,585]

.

AED od strane laikaSledeñi logiåan korak predstavljalo bi ukljuåivanje AED

programa u zajednicu, tako ãto bi ga primenjivali mini-

malno obuåeni laici. Iako je ovaj pristup ekonomski

atraktivan i zahvaljujuñi sadaãnjoj tehnologiji moguñ,

kontrolisanim studijama bi trebalo dobro proceniti nje-

govu efikasnost i isplativost[586]

.

Vodiå za upotrebu automatskog eksternog defibrilatora

Rana defibrilacija profesionalnog spasioca prve linije je

opãteprihvañeni standard u sluåaju iznenadnog sråanog

zastoja.

U Internacionalnom vodiåu 2000, za primenu AED

od hitne medicinske pomoñi i spasilaca prve linije (onih

koji prvi reaguju) preporuåeno je sledeñe:

� svaka ambulanta koja ima ãansu da interveniãe u slu-

åaju sråanog zastoja treba da ima defibrilator i obu-

åenu osobu sa dozvolom da ga koristi;

� primena defibrilacije treba da bude jedna od kljuånih

veãtina doktora, sestara i drugog medicinskog osoblja;

� defibrilatori treba da budu lako pristupaåni u svim

bolnicama;

� treba omoguñiti obuku svih osoba ukljuåenih u tretman

sråanog zastoja. Obnavljanje veãtina treba vrãiti svakih

6 meseci. Obuku treba da vodi obuåena osoba, koja

radi pod okriljem medicinski kontrolisanog sistema.

Sporo uvoœenje automatskog eksternog defibrilatora u Evropi

U Evropi je strategija rane defibrilacije putem AED pro-

grama ãiroko rasprostranjena u Engleskoj, Holandiji i

Skandinaviji, kao i u delovima Nemaåke i Belgije. U os-

talim delovima Evrope postoje samo probna iskustva. U

nekim evropskim zemljama sva ambulantna kola imaju

lekara i/ili iskusnu medicinsku sestru i opremljena su

manuelnim defibrilatorima.

Na osnovu ovih iskustava, smatra se da program rane

defibrilacije moæe da bude uspeãan ako:

� se vrãi pod medicinskom kontrolom,

� vremenski interval od sråanog zastoja do zapoåinjanja

KPR iznosi obiåno manje od 4 minuta,

� vremenski interval od sråanog zastoja do prve defi-

brilacije iznosi manje od 9 minuta,

� postoji kritiåan broj intervencija,

� postoji program obuke i ponovljene obuke,

� postoji program za nadgledanje njegovog ostvarenja.

U Evropi se AED programi danas primenjuju samo de-

limiåno, a u Americi je manje od 50% ambulantnih kola

Page 56: Iznenadna srčana smrt

56 Kardiovaskularna medicina: Preporuke

opremljeno AED-om. Glavni razlozi za sporo uvoœenje

su nivo svesti, organizacija i zakonodavstvo.

Elektriåna defibrilacija je najvaænija pojedinaåna te-

rapija u tretmanu VF. Vremenski interval od poåetka VF

do prvog defibrilacionog ãoka je glavni faktor koji odre-

œuje duæinu preæivljavanja. Da bi se postigao ovaj cilj

rane defibrilacije, potrebno je dozvoliti i osobama koje

nisu lekari da vrãe defibrilaciju. Razvoj automatskog

spoljnog defibrilatora je vrlo vaæan korak napred u tera-

pijskim moguñnostima i ovaj ureœaj je u ãirokoj primeni.

Sadaãnji AED-i su jednostavni i pouzdani, te omoguña-

vaju kratkoroånu obuku i nemedicinskom osoblju.

Nagomilani nauåni i kliniåki podaci nameñu ranu

defibrilaciju kao standard medicinske prakse. Interna-

cionalna nauåna javnost je izdala vodiå za upotrebu

AED-a od strane spasilaca prve linije. Meœutim, u

mnogim zemljama upotreba defibrilatora od strane oso-

ba koji nisu lekari ne sprovodi se na nacionalnom nivou,

i to zbog “stvarnih” i “prividnih” prepreka, kao ãto su:

zakoni, strukture, prioriteti, ekonomija, tradicija i iner-

cija.

� Apeluje se na medicinsku profesiju da podigne nivo

svesti javnosti, struktura koje su odgovorne za hitne

medicinske sluæbe i onih koji imaju upravljaåke moñi,

radi prihvatanja promena u praksi i zakonodavstvu

gde god je to neophodno.

� Od esencijalnog je znaåaja da se program rane defibri-

lacije ukljuåi u sistem efikasnog hitnog kardioloãkog

zbrinjavanja, ãto podrazumeva brz pristup hitnoj medi-

cinskoj pomoñi, ranu KPR od strane prvog oåevica,

ranu defibrilaciju ako je indikovana i ranu struånu po-

moñ.

� Svo osoblje hitnih sluæbi treba da bude obuåeno za ko-

riãñenje defibrilatora, ako njihove profesionalne aktiv-

nosti podrazumevaju intervenciju u sluåaju sråanog

zastoja. To ukljuåuje sve osoblje koje ulazi u prvu liniju

hitnosti, a koje radi pri sluæbama hitne medicinske po-

moñi, kako u bolnici tako i u vanbolniåkim uslovima.

� Sva ambulantna kola koja su ukljuåena u tretman ili

transport kardioloãkih pacijenata treba da budu opre-

mljena defibrilatorom.

� Primena defibrilacije treba da bude jedna od kljuånih

veãtina doktora, sestara i drugog medicinskog osoblja,

a defibrilatori treba da budu ãiroko pristupaåni u svim

bolnicama.

� Svi programi koji ukljuåuju defibrilaciju mora da se

vrãe pod medicinskom kontrolom od strane kvalifiko-

vanih i iskusnih lekara. Oni treba da se uvere da svaka

karika u lancu funkcioniãe i treba da imaju pristup svim

informacijama neophodnim za funkcionisanje sistema.

� Radi nadgledanja programa, treba da postoji adekvatna

registracija intervencija u skladu sa Utstein stilom.

Preporuke za upotrebu AED u prevenciji ISS

Preporuke Nivo dokaza Reference

Hitna medicinska pomoñ Klasa I B [568]

Policija Klasa I C [582,583]

Posada aviona Klasa I B [584]

Ålanovi porodice visokoriziånih pacijenata Klasa IIb C [376,585]

Zakljuåci

Iako iznenadna sråana smrt ostaje ozbiljan rizik u opãtem

zdravlju stanovniãtva, napredak u stratifikaciji rizika i

terapiji omoguñio je identifikovanje mnogih osoba koje

su pod rizikom i kod kojih je moguñe primeniti adekva-

tan profilaktiåki tretman. Meœutim, proces uvoœenja

moderne i efikasne stratifikacije rizika i terapijskih pos-

tupaka za koje se zna da smanjuju rizik od ISS spor je i

neujednaåen. U preporukama o ISS pokuãano je da se u

jednom dokumentu saæme baza dokaza o stratifikaciji

rizika i profilaktiåkom tretmanu za ISS. Oåekuje se da

ãiroko uvoœenje ovih preporuka u kliniåku praksu sma-

nji, ali ne i da eliminiãe ISS.

Najviãe uspeha postignuto je u definisanju rizika i

poboljãanju terapije meœu pacijentima koji veñ imaju

neko znaåajno kardioloãko oboljenje. Mnogo viãe rada

potrebno je da bi se to postiglo u velikoj populaciji onih

koji imaju slabo izraæeno, ili uopãte nemaju vidljivo

sråano oboljenje. Efikasna identifikacija i tretman ovih

pacijenata doveãñe do znatnog smanjenja stope ISS u

opãtoj populaciji. Veñ su u toku epidemioloãka i kli-

niåka istraæivanja na ovom polju. Oåekuje se da ñe

ona dati mnogo viãe informacija na kojima ñe moñi

da se zasnuju strategije za eliminisanje ISS.

Za sada najefikasnija terapija za ISS je implant-

abilni kardioverter defibrilator. Ova terapija je

uopãteno mnogo efikasnija od tretmana baziranih na

lekovima, ali nije podjednako prihvañena, verovatno

zbog razlika u prioritetima u manje bogatim druãtvi-

ma. Ovaj dokumenat naglaãava znaåaj IKD terapije i

pruæa informacije koje govore u prilog ovom pos-

tupku. Jasno je, meœutim, da IKD terapija nije uvek

bolja od svih alternativnih. Potrebno je uåiniti ra-

zuman izbor u danim okolnostima.

Struånjaci Radne grupe za preporuke oåekuju da

ñe dalji razvoj iñi u pravcu razvoja preventivnih

mera i hitnih tretmana u sluåaju ISS. Poboljãanje

koje ukljuåuje AED, IKD i bolje antiaritmike

doveãñe do joã efikasnijeg tretmana osoba koje su

pod rizikom od ISS. U tom smislu ñe se uskoro

nametnuti potreba da se preporuke za leåenje os-

avremene na osnovu podataka koji ñe biti prikuplje-

ni i prouåeni tokom narednih godina.

Page 57: Iznenadna srčana smrt

Iznenadna sråana smrt 57

Preporuke za upotrebu IKD, amjodarona i beta blokatora u

prevenciji ISS

U ovom poglavlju prikazan je opãti pregled preporuka za

upotrebu implatabilnog kardioverter defibrilatora, amjo-

darona i beta-blokatora u prevenciji ISS. To je saæetak

åitavog dokumenta i preporuka danih na kraju svakog

poglavlja. Termini “primarna” i “sekundarna” prevencija

su usklaœeni sa njihovim znaåenjem u ostatku dokumenta

i odnose se na pacijente sa/bez anamneze o dugotrajnoj

ventrikularnoj aritmiji/ventrikularnoj fibrilaciji.

TFG – Task Force GrupaAS – aortna stenozaIM – infarkt miokarda BS – Brugada sindromHKM – hipertrofiåna kardiomiopatijaSPQT – sindrom produæenog QTPMV – prolaps mitralne valvuleKDK – kardiomiopatija desne komoreDKM – dilatativna kardiomiopatijaAKDK – aritmogena kardiomiopatija desne komoreKPVT – kateholaminergiåka polimorfna ventrikularna tahikardija

*kao alternativa implantabilnom defibrilatoru kada ureœaj nije implantiranMM – miokardni mostoviIM – infarkt miokardaHKM – hipertrofiåna kardiomiopatijaSPQT – sindrom produæenog QTKDK – kardiomiopatija desne komoreDKM – dilatativna kardiomiopatijaKPVT – kateholaminergiåka polimorfna ventrikularna tahikardija

Implantabilni kardioverter defibrilator

Bolest Uslovi Preporuke Nivo dokaza Reference

Posle IM Spasavanje posle VT/VF, spontana neprekidna hemodinamski nestabilna VT Klasa I A [240,242]

Posle IM Primarna prevencija - EF<40%, kratkotrajna VT, neprekidna VA putem PES Klasa I B [89,231]

BS Sekundarna prevencija Klasa I B [375,376]

BS Simptomatska za sinkopu/VT Klasa I B [375,376]

HKM Sekundarna prevencija Klasa I B [285,287]

SPQT Sekundarna prevencija – IKD + beta-blokatori Klasa I C [353,358]

AS Sekundarna prevencija Klasa I C [397]

PMV Sekundarna prevencija Klasa I Miãljenje TFG

KDK Sekundarna prevencija Klasa I Miãljenje TFG [331]

DKM Sekundarna prevencija Klasa I Miãljenje TFG

KPVT Sekundarna prevencija (+ beta-blokatori) Klasa I Miãljenje TFG

HKM Primarna prevencija Klasa IIa B [285,287]

DKM Primarna prevencija Klasa IIa B [241,352]

AKDK Primarna prevencija – ventrikularna tahikardija Klasa IIa C [331,532]

SPQT Primarna prevencija – simptomatska ponavljana pod beta-blokatorima Klasa IIa C [353,365]

BS Asimptomatska sa izazvanom VF/VT Klasa IIb C [375,376]

Posle IM Spontana, neprekidna, dobro tolerisana, monomorfna VT Klasa IIb C [249]

KPVT Primarna prevencija (+beta-blokatori) Klasa IIb Miãljenje TFG

Posle IM Primarna prevencija – EF<36%, kasni potencijali, indikacija za CABG Klasa III B [232]

KDK Primarna prevencija –asimptomatska Klasa III C [331,532]

BS Asimptomatska sa neizazvanom VT/VF Klasa III C [375,376]

Beta-blokatori

Bolest Uslovi Preporuke Nivo dokaza Reference

Posle IM Primarna prevencija – u prisustvu sråane insuficijencije Klasa I A [184,193,74,186, 197,199,202,203]

Posle IM Primarna prevencija – tokom i posle IM Klasa I A [74,186,193,199, 202,203]

DKM Klasa I B [186]

SPQT Primarna prevencija – simptomatska Klasa I B [353,358]

SPQT Sekundarna prevencija – beta-blokatori + IKD Klasa I C [353,358]

Posle IM Spasavanje posle VF/VT, spontana neprekidna VT* Klasa IIa C [242]

SPQT Primarna prevencija – asimptomatska Klasa IIa C [358]

MM Klasa IIa C [435]

KPVT Primarna prevencija Klasa IIa C [380]

KPVT Sekundarna prevencija (razmotriti i IKD) Klasa IIa C [380]

KDK Primarna prevencija Klasa IIb C [319]

HKM Primarna prevencija Klasa III C [253,256,257,259]

Page 58: Iznenadna srčana smrt

58 Kardiovaskularna medicina: Preporuke

4S Scandinavian Simvastatin Survival Study

AFCAPS Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study

AIMS APSAC Intervention Mortality Study

AIRE Acute Infarction Ramipril Efficacy

ASPECT Anticoagulants in the Secondary Prevention of Events in Coronary Thrombosis (ASPECT) research group

ASSET Anglo-Scandinavian Study of Early Thrombolysis

ATLAS Assessment of Treatment with Lisinopril And Survival

ATRAMI Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction

AVID Antiarrhythmics Versus Implatable Defibrillator

BASIS Basel Antiarrhythmic Study of Infarct Survival

BBPP Beta Blocker Pooling Project

BEST Beta-blocker Evaluation of Survival Trial

CABG Patch Coronary Artery By Pass Graft Patch Trial

CAMIAT Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial

CAPRICORN CArvedilol Post infaRct survIval COntrol in left ventRicular dysfuNction

CARDIA Coronary Artery Risk Development In (Young) Adults

CARE Cholesterol and Recurrent Events

CASCADE Cardiac Arrest in Seattle: Conventional vs Amiodarone Drug Evaluation

CASH Cardiac Arrest Study Hamburg

CAST Cardiac Arrhythmia Suppression Trial

CHF-STAT Congestive Heart Failure Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy

CIBIS Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study

CIDS Canadian Implantable Defibrillator Study

CONSENSUS COoperative New Scandinavian ENalapril SUrvival Study

DAVIT DAnish Verapamil Infarction Trial

DIAMOND-HF Danish Investigators of Arrhythmia and MOrtality oN Dofetilide — during Heart Failure

DIAMOND-MI Danish Investigators of Arrhythmia and MOrtality oN Dofetilide — after Mycardial Infarction

DIG Digitalis Investigation Group study

DINAMIT Defibrillator IN Acute Myocardial Infarction Trial

EPIC Evaluation of c7E3 for the Prevention of Ischemic Complications study group

EPISTENT Evaluation of Platelet IIb/IIIa Inhibitor for STENting

EMIAT European Myocardial Infarction Amiodarone Trial

EPAMSA Argentine Pilot Study of Sudden Death and Amiodarone

ESVEM The Electrophysiologic Study Vs Electrocardiographic Monitoring

FRISC Fragmin during Instability in Coronary Artery disease Study

FTT Fibrinolytic Therapy Trials

GEMICA Grupo de Estudio Multicentrico de la Insuficiencia Coronaria en Argentina

GESICA Grupo de Estudio de la Sobrevida en la Insuficiencia Cardiaca en Argentina

GISSI Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’Infarto miocardico

GISSI-Prevenzione Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto miocardico

GUSTO-I Global Utilization of Streptokinase and Tissue plasminogen activator for

Occluded coronary Artery

GUSTO Global Use of Strategies To open Occluded coronary arteries

ISAM Intravenous Streptokinase in Acute Myocardial infarction

ISIS International Study of Infarct Survival

*Sniæenje ISS, umeren uticaj na ukupan mortalitet **kao alternativa IKD kada ureœaj nije implantiran AS – aortna stenozaTFG – Task Force grupa

Amjodaron

Bolest Uslovi Preporuke Nivo dokaza Reference

Posle IM Primarna prevencija Klasa IIa A* [187,207–212]

Posle IM Spasavanje posle VT/VF, spontana VT Klasa IIa C** [239–242]

AS Klasa IIa Miãljenje TFG

HKM Klasa IIb B [294,213,293]

DKM Klasa IIb B [212,241]

KDK Primarna prevencija Klasa IIb Miãljenje TFG

WPW Klasa IIb MIãljenje TFG

Dodatak 1

Spisak kliniåkih kardiovaskularnih studija navednih u tekstu

Page 59: Iznenadna srčana smrt

Iznenadna sråana smrt 59

LIPID Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease

LIMIT II Leicester Intravenous Magnesium Intervention Trial

MADIT Multicenter Automatic Defibrillator Trial

MERIT-HF MEtoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive Heart Failure

MPIP Multicenter Post Infarction Program

MUSTT Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigation

PAMI Primary Angioplasty in Myocardial Infarction

PROMISE Prospective Randomized Milrinome Survival Evaluation Trial

RALES Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators

RAPPORT ReoPro and Primary PTCA Organization and Randomized Trial

SCD-HeFT Sudden Cardiac Death inHeart Failure Trial

SOLVD Studies Of Left Ventricular Dysfunction

AA Antiaritmijsko sredstvo

ACE Angiotenzin konvertujuñi enzim

AED Automatski eksterni defibrilator

AKDK Aritmogena kardiomiopatija desne komore

AMI Akutni infarkt miokarda

AS Aortna stenoza

AV Atrioventrikularni

BBB Blok grane

BRS Barorefleksna senzitivnost

CA Cardiac arrest - Sråani zastoj

CABG Baj-pas graft koronarne arterije

CAD Oboljenje koronarnih arterija

CHB Kompletni kongenitalni AV blok

CI Interval poverenja

CPR Kardiopulmonalna reanimacija

DHA Dokosaheksanoiåna kiselina

DK Desna komora

EF Ejekciona frakcija

EKG Elektrokardiogram

EPA Eikosipantenoiåna kiselina

HKM Hipertrofiåna kardiomiopatija

HLK Hipertrofija leve komore

HV His-ventrikularno

IVF Idiopatska ventrikularna fibrilacija

IBS Ishemijska bolest srca

IKD Implantabilni kardioverter defibrilator

ISS Iznenadna sråana smrt

KDK Kardiomiopatija desne komore

KPVT Kateholaminergiåka polimorfna ventrikularna tahikardija

KSI Kongestivna sråana insuficijencija

LBBB Blok leve grane

LDL Lipoproteini male gustine

LK Leva komora

LKEF Ejekciona frakcija leve komore

LKSD Leva sråana simpatiåka denervacija

MI Infarkt miokarda

NPV Negativna predviœajuña vrednost

NYHA New York Heart Association

OR Koliånik ãanse

PES Programirana elektriåna stimulacija

PKI Perkutana koronarna intervencija

PMV Prolaps mitralne valvule

PPV Pozitivna predviœajuña vrednost

PTCA Perkutana transluminalna koronarna angioplastika

PUFA Polinezasiñene masne kiseline

QTc QT interval korigovan u odnosu na frekvenciju (Prema Bazzet-ovoj formuli)

RBBB Blok desne grane

RF Radiofrekvencija

RR Relativni rizik

SAEKG Signal averaged (visokorezolutivni) EKG

SDNN Standardna devijacija normalnog RR intervala

SND Disfunkcija sinusnog åvora

SPQT Sindrom produæenog QT intervala

sVA Neprekidna ventrikularna aritmija

TdP Torsade des Pointes

TtA Alternans T talasa

VES Ventrikularne ekstrasistole

VF Ventrikularna fibrilacija

VSF Varijabilitet sråane frekvencije

VTns Kratkotrajna ventrikulana tahikardija koja se ne odræava

VTs Dugotrajna ventrikularna tahikardija

WPW Wolff-Parkinson-White

Originalni tekst Preporuke i literatura nalaze se na Web stranici:http://www.escardio.org

Dodatak 2

Spisak skrañenica koriãñenih u tekstu

Page 60: Iznenadna srčana smrt

60 Kardiovaskularna medicina: Preporuke