Jan MartínekInterní klinika 1. LF UK a ÚVN
Oddělení gastroenterologie, hepatologie a metabolismuSubkatedra gastroenterologie IPVZ v Praze
Praha
ONEMOCNĚNÍ JÍCNUONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. J. Martínek Martínek
ONEMOCNĚNÍ JÍCNU
BRNO, ČERVEN 2010
RCHJ
Barrettův jícen Poruchy motilityachalázie
Eosinofilní ezofagitida
ONEMOCNĚNÍ JÍCNUONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek J. Martínek
REFLUXNÍ CHOROBA JÍCNU
Onemocnění způsobené patologickým gastroesofageálním refluxem
• Poruchy motility jícnu (svěrač, peristaltika)• Agresivita refluxátu - HCl• Hiátová hernie a porucha zevních mechanismů
ONEMOCNĚNÍ JÍCNUONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek J. Martínek
EPIDEMIOLOGIE
• Refluxní příznaky: 20-40% populace
• 16% užívá léky, nejčastěji antacida, 6% vyhledá lékaře
PREVALENCE RCHJ SE ZVYŠUJE
ONEMOCNĚNÍ JÍCNUONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek J. Martínek
HIATOVÁ HERNIEONEMOCNĚNÍ JÍCNUONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek J. Martínek
RCHJ• MÍRNÉ FORMY
– Bez hiatové hernie, menší stupně ezofagitidy nebo NERD, jen denní reflux
– TRANSIENTNÍ RELAXACE LES
• TĚŽŠÍ FORMY
– HIATOVÁ HERNIE, HYPOTONNÍ SVĚRAČ
– Čím větší hernie, tím horší ezofagitida, celodenní reflux, u některých pacientů s převahou v noci; KOMPLIKACE
(Robertson, Gut, 1987)
ONEMOCNĚNÍ JÍCNUONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek J. Martínek
0
10
20
30
40
50
1 2 3 4
DeMeester
Řada1
ONEMOCNĚNÍ JÍCNUONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek J. Martínek
Martínek, Scand J Gastroenterol 2008
HH a REFLUX
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1 2 3 4
HIATOVÉ HERNIE
Řada2
Řada1
ONEMOCNĚNÍ JÍCNUONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek J. Martínek
Martínek, Scand J Gastroenterol 2008
DIAGNOSTIKAANAMNÉZA
TYPICKÉ PŘÍZNAKY • PYRÓZA• REGURGITACE
•GLOBUS•SLINĚNÍ•ODYNOFAGIE
ATYPICKÉ PŘÍZNAKY
• LARYNGITIDA, KAŠEL, ASTMA• BOLEST NA HRUDI• CHRAPOT• SLINĚNÍ
ONEMOCNĚNÍ JÍCNUONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek J. Martínek
DIAGNOSTIKA
• THERAPEUTICKÝ TEST S PPI• ENDOSKOPIE• pH METRIE• MANOMETRIE JÍCNU• IMPEDANCE (s pH metrií)
ONEMOCNĚNÍ JÍCNUONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek J. Martínek
pH METRIE JÍCNU – 24 HODIN
• Typické symptomy GERD a negativní endoskopie
• Atypické symptomy
• Pacienti s GERD s neúčinnou či málo účinnou medikamentózní therapií.
• Pacienti s refluxními symptomy po antirefluxní operaci.
ONEMOCNĚNÍ JÍCNUONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek J. Martínek
IMPEDANCE
• DETEKCE I ALKALICKÉHO REFLUXU
• PŘI PŘÍZNACÍCH A NEGATIVNÍ pH METRII
• ATYPICKÉ PŘÍZNAKY + NEGATIVNÍ pH metrie
• Příznaky při terapii PPIs
ONEMOCNĚNÍ JÍCNUONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek J. Martínek
KOMPLIKACE RCHJSTRIKTURA
KRVÁCENÍ
VŘED
BARRETTŮV JÍCEN
ADENOKARCINOM JÍCNU
SPECIALISTA
ONEMOCNĚNÍ JÍCNUONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek J. Martínek
LÉČBA RCHJ
• KONSERVATIVNÍ
• CHIRURGICKÁ
Prvním přístupem je vždy pokus o konservativní léčbu
NENÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ JÍCNUNENÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek J. Martínek
KONSERVATIVNÍ LÉČBA• Režimová opatření (redukce váhy, zákaz
kouření, omezení činností zvyšujících nitrobřišní tlak)
• Dietní opatření (čerstvé pečivo, tuky, čokoláda, česnek, peprmint, bílé víno)
OMEZENÝ VÝZNAM
ONEMOCNĚNÍ JÍCNUONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek J. Martínek
KONSERVATIVNÍ LÉČBA
ANTACIDA
ANTICHOLINERGIKA
H2 BLOKÁTORY
IPP
PROKINETIKA
ONEMOCNĚNÍ JÍCNUONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek J. Martínek
UDRŽOVACÍ LÉČBA
• PROTOŽE RCHJ JE CHRONICKÝM ONEMOCNĚNÍM, UDRŽOVACÍ LÉČBA JE VHODNÁ U VĚTŠINY PACIENTŮ
ONEMOCNĚNÍ JÍCNUONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek J. Martínek
PPIs a RCHJ
PPIs PODÁVÁME VŽDY PŘED JÍDLEM
Tj. navečer před večeří a nikoliv na noc
ONEMOCNĚNÍ JÍCNUONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek J. Martínek
ONEMOCNĚNÍ JÍCNUONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek J. Martínek
LAPAROSKOPICKÁ FUNDOPLIKACE
• Alternativa konservativní léčby (mladí nemocní)
• Ne zcela účinná konservativní léčba
• Větší hiatová hernie• Zkušený chirurg !!!
10 let po operaci je více jak 50% nemocných zpět na medikaci
BARRETŮV JÍCEN ONEMOCNĚNÍ JÍCNUONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek J. Martínek
NORMAN BARRETT
1903 – 1973
BARRETTŮV JÍCEN
Jícen kde je část sliznice, makroskopicky patrná, původně dlaždicového epitelu nahrazena metaplastickým cylindrickým epitelem s intestinální metaplázií. Tento segment musí být viditelný endoskopicky a potvrzen histologicky
PREKANCERÓZA
ONEMOCNĚNÍ JÍCNUONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek J. Martínek
PRAŽSKÁ C & M KRITÉRIA
C2M5
Sharma et al.; Gastroenterology 2006
C0M2C<1M<1
ONEMOCNĚNÍ JÍCNUONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek J. Martínek
BJ RIZIKO NÁDORU
0.2 – 0.5% ZA ROK (1.6% u LS)
Spechler 2003, Martínek 2008
ONEMOCNĚNÍ JÍCNUONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek J. Martínek
VÝSLEDKY
ROČNÍ INCIDENCE HGD / ADENOKARCINOMU:
0.2 %
1.6 % U PTS S DLOUHÝM SEGMENTEM BJ
Martínek, Endoscopy 2008
ONEMOCNĚNÍ JÍCNUONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek J. Martínek
ENDOSKOPICKÁ LÉČBA ČASNÝCH MALIGNIT JÍCNU
ENDOSKOPICKÁ (SLIZNIČNÍ) RESEKCE
DISEKCEABLACE
- ARGON- FOTODYNAMICKÁ LÉČBA- RADIOFREKVENČNÍ ABLACE- KRYOABLACE
HISTOLOGICKÉ VYŠETŘENÍHISTOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ
HLOUBKA INVAZEHLOUBKA INVAZE
ANGIOINVAZE/LYMFOINVAZEANGIOINVAZE/LYMFOINVAZE
OKRAJE LÉZEOKRAJE LÉZE BEZ HISTOLOGICKÉHO VYŠETŘENÍBEZ HISTOLOGICKÉHO VYŠETŘENÍ
ONEMOCNĚNÍ JÍCNUONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek J. Martínek
ENDOSKOPICKÁ RESEKCEONEMOCNĚNÍ JÍCNUONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek J. Martínek
ERONEMOCNĚNÍ JÍCNUONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek J. Martínek
RIZIKO LYMFATICKÝCH METASTÁZ
Adenokarcinom
m1 0%
m2-3 0%
sm1-3: 15-25%
sm1 – studie probíhají
ONEMOCNĚNÍ JÍCNUONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek J. Martínek
5-LETÁ MORTALITA JE U PACIENTŮ
LÉČENÝCH ENDOSKOPICKOU RESEKCÍ
MENŠÍ NEŽ 30-DENNÍ MORTALITA PO
EZOFAGEKTOMII
ONEMOCNĚNÍ JÍCNUONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek J. Martínek
EE – NAŠE ZKUŠENOSTIONEMOCNĚNÍ JÍCNUONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek J. Martínek
PREVALENCE: 16 / 278 (5.7%)
DYSFAGIE/IMPAKCE SOUSTA: 87 %
ALERGIE: 50%
ELEVACE IgE: 57%
REFLUX (pH, příznaky): 50%
EFEKT IPP: 81%
ACHALÁZIE JÍCNU
ONEMOCNĚNÍ JÍCNUONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek J. Martínek
ACHALÁZIE• CHALASIS (uvolnění); 1937 achalasie• 1/100 000 za rok, prevalence 7-13/100 000
– porušená schopnost relaxace LES– 60% případů - elevace tonu LES– ztráta či degenerace gangliových buněk v
Auerbachově plexu (Lewyho tělíska), degenerace větví n. X., degenerace dorzálního jádra n. X.
– porucha postgangliová inervace (excitační-acetylcholin; inhibiční-NO, VIP) hladké svaloviny jícnu
ONEMOCNĚNÍ JÍCNUONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek J. Martínek
ACHALÁZIE - KLINIKA
• Dysfágie• Regurgitace• Bolest na hrudi• Váhový úbytek• Aspirační pneumonie• Zhoršení obtíží při stresu• Pyróza (reflux???)• Sekundární obstrukce dýchacích cest, stridor
ONEMOCNĚNÍ JÍCNUONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek J. Martínek
0
25
0
750
75
0
75
TLAK (mmHg)
norma achalázie DES nutcracker sklerodermie
MANOMETRICKÉ NÁLEZYONEMOCNĚNÍ JÍCNUONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek J. Martínek
ONEMOCNĚNÍ JÍCNUONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek J. Martínek
VLASTNÍ SOUBOR
N 120
VĚK 56.2 (21-91)
F-U 7.5 (1-13)
ŽENY 58
ONEMOCNĚNÍ JÍCNUONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek J. Martínek
LÉČBA
LÉČBA ACHALASIE
BOTOX
DILATACE
OPERACE
BOTOX + DILATACE
BOTOX + OPERACE
DILATACE + OPERACE
BOTOX+DILATACE+OPERACE
LÉKY
B+D 32%
B 20%
D 20%
O 5%
B+D+O 32%
ONEMOCNĚNÍ JÍCNUONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek J. Martínek