Jean Claude de MAUROYBertrand Bordet
5-2 Imagerie lombaire
2009 1
Imagerie spécialisée du rachis lombaireJean Claude de Mauroy
Lombalgie :- Aigüe
- chronique
Lombalgie avec dysfonctionnement
Lombo-sciatalgie Lombo-sciatique
Cliniquement :
2009 2
Historique IRM (1)
• 1969 – 1ère utilisation
• 1970 – T1 et T2
• 1972 – 1ers brevets
• 1977 – 1° image IRM2009 3
IRM – Historique (2)
• 1980 1° IRM commercial
• 1991 – Orthopedic CINE
2009 4
Historique IRM (3)
• 1996 – IRM vertical prototype
• 1997 – IRM opératoire
• 1999 – IRM vertical opérationnel
2009 5
Imagerie spécialisée du rachis lombaire
Jean Claude de Mauroy
Imagerie
Lombalgie Symptomatique
Lombalgie Maladie
Lombalgie Idiopathique
Hernie discale
2009 6
La lombalgie aiguë (< 3 mois)
2009 7
Imagerie spécialisée de la lombalgie
Lombalgies aiguës
Symptomatiques1 %
Maladie10 % des cas
Idiopathique,Multifactorielle
Chaotique89 %
Scanner IRM
2009 8
La lombalgie chronique (> 3 mois)
• Absence de correlation
clinique
• Absence de correlation
radiologique
2009 9
Aphorisme
Il n’y a aucune corrélation entre la
radiologie et le symptôme lombalgie
chronique2009 10
Lombalgie symptomatique (1 %)
Neurinome intra-rachidien2009 11
2009 12
2009 13
Anévrisme aortique
Lombalgie maladie (10 %)Scoliose – dislocation rotatoire
Reconstruction tri-dimensionnelle en couleur2009 14
Lombalgie maladie (10 %)Canal lombaire étroit
2009 15
Lombalgie maladie (10 %)Dystrophie Rachidienne de croissance
2009 16
Lombalgie maladieFracture vertébrale
La pratique du sport peut favoriser des pathologies :
Os : fractures du corps vertébral ou spondylolyse de l’arc postérieur
2009 17
Lombalgie maladie (10 %)Spondylolyse
2009 18
Lombalgie maladie (10 %)Asymétrie d’orientation des articulaires
2009 19
Lombalgie maladie (10 %)sacralisation de L5
2009 20
2009 21
2009 22
Articulation transverso-sacrée unilatérale (à risque)
2009 23
Hémibertèbre avec départ oblique
2009 24
Lombalgie maladie (10 %)
Hémi-vertèbre
Hémi-vertèbre L5-S1 D
2009 25
Bloc L4-L5
2009 26
Malformation pédiculaire :Regardez toujours les vertèbres dans les yeux
2009 27
Lombalgie maladie
Arthrose articulaire postérieure
2009 28
2009 29
Arthrose zygapophysaire
2009 30
Arthrose zygapophysaire
2009 31
Kyste synovial zygapophysaire
2009 32
Kyste synovial zygapophysaire
2009 33
Kyste synovial zygapophysaire
2009 34
Lombalgie maladie :le muscle
Muscles : meilleure protection du rachis
2009 35
Lombalgie maladieLes sacro-iliaques – La scintigraphie
2009 36
Imagerie de la lombo-sciatique4 - Hernie discale
2009 37
Rappel Mécanismes
• Torsion lombaire répétitive: dégénérescence discale annulaire source de hernie discale
• Flexion et inclinaison latérale: source de hernie discale de constitution brutale
• Fréquences des hernies liées à la pratique sportive est d’estimation difficile et controversée2009 38
Sémantique
• Bombement– Débord global et concentrique
– Observation banale chez l’asymptomatique
G.Morvan Le rachis lombaire dégénératif 19982009 39
Sémantique
• Protrusion– Débord focal à plus large base que ses autres dimensions
antéropostérieures
– Occasionnellement observée chez l’asymptomatique
2009 40
Sémantique
• Hernie discale (Extrusion)– Débord focal marqué à base plus étroite que ses autres
dimensions.
– Exceptionnellement visible chez l’asymptomatique
• Fragment discal exclu
2009 41
Hernie: critères topographiques
2009 42
Questions essentielles
• Fragment discal exclu?– CI discectomie percutanée ou enzymatique– Cause la plus fréquente d’échec de la chirurgie
• Migration?– CI discectomie percutanée ou enzymatique et parfois la
microchirurgie
• Hernie discale postforaminale?
2009 43
Conflit avec sac dural ou racine?
Pas de critère formel imputant la symptomatologie
Refoulement conforte la présomption de responsabilité de l’image dans la clinique
2009 44
Sémiologie TDM et IRM
• Sémiologie commune– Précision morphologique
– Taille
– Migration
– Exclusion
• Volume non corrélé à la clinique et à l’évolution thérapeutique
2009 45
Sémiologie Scanner (TDM)
• Permet de distinguer débord discal et ostéophytose
• Identifie calcifications et ossifications ligamentaires
• État global du disque: calcifications, dégénérescence gazeuse, arrachement du listel marginal.2009 46
Sémiologie IRM
• État discal (pincement, déshydratation, fissure annulaire)
• État des plateaux vertébraux (discarthrose débutante)
• Étude de signes indirects: tuméfaction et rehaussement radiculaire, dilatation des plexus veineux
• Injection de gadolinium:– Fragment exclu– Rachis opéré: récidive herniaire/fibrose 2009 47
Protrusion discale médiane
2009 48
Protrusion L4-L5 postéro médiane
2009 49
Protrusion médiane avec refoulement de la dure-mère
2009 50
Protusion discale paramédiane
2009 51
Extrusion non migrée
postérolatérale
2009 52
Extrusion non migrée postérolatérale
2009 53
Hernie L4-L5 postéro médiane extra ligamentaire
2009 54
Hernie L4-L5 non migrée foraminale
2009 55
Hernie L4-L5 postforaminale
2009 56
Extrusion migrée vers le bas
2009 57
Fragment discal exclu
2009 58
Fragment discal exclu
2009 59
Le rachis opéré :récidive ou fibrose ?
2009 60
Rachis opéré
Récidive herniaire
2009 61
Fibrose cicatricielle T1 axial GADOLINIUM
2009 62
Discarthrose débutante
Stades de Modic
2009 63
La description de Modic?
Michael Modic 1988 ; 474 lombalgiques IRMClassification élémentaire 3 stades (2)Trois altérations élémentaires de signaldans les territoires osseux sous-chondraux.
Degenerative disk disease. Assessment of changes in vertebral Body marrow with MRI imaging.Radiology 1988; 166: 194-199.
2009 64
Moelle osseuse en IRM ?
La distribution médullaire de type adulte est établie sur le squelette axial vers 25 ans.
Volume total (moelle jaune = moelle rouge)
La très grande majorité de moelle rouge est située sur le squelette axial.
2009 65
Moelle jaune
Riche en graisse +++
T1 T2 FAT SAT
2009 66
Moelle jaune
Riche en graisse +++
2009 67
Moelle jauneRiche en graisse +++
2009 68
Moelle rouge
riche en cellules hématopoïétiques et en eau
T1 T2 FAT SAT
2009 69
Moelle rougeriche en cellules hématopoïétiques et en eau
2009 70
Variation avec l’age
La conversion de moelle rouge en jaune
est un processus physiologique par lequel
la proportion de cellules graisseuses
augmente avec l’âge
2009 71
Variation avec l’ageCoupes sagittales T1 et corrélations autopsiques
Homme 25 ans Homme 66 ans Femme 70 ans
Involution graisseuse médullaire T1
physiologique liée à l’age.
Augmentation du signal2009 72
Plateau vertébral et pathologie discale dégénérative
IRM: bilan exhaustif d’atteintes lésionnelles souvent étagées.
La dégénérescence discale s’accompagne dans plus
de la moitié des cas de remaniements des plateaux
vertébraux adjacents décelable en IRM
DE ROOS A, KRESSEL H, SPRITZER C, DALINKA M.
Mr imaging of marrow changes adjacent to end plates in degenerative lumbar
Disk disease.
AJR Am J Roentgenol. 1987; 149: 531-534.
2009 73
Plateau vertébral et pathologie discale dégénérative
Les lésions osseuse élémentaires
rupture de l’os sous-chondral
érosions généralement superficielles
hyperostose d’extension variable.
Les lésions élémentaires de la moelle osseuseremplacement de la moelle
hématopoïétique.2009 74
Stades de MODIC
STADE 1 : Hyposignal T1 / Hypersinal T2Asymétrique et unilatéral
Prise de contraste après injection de gadolinium
Analyses biopsiques: hypervascularisation et une réaction inflammatoire. Augmentation des médiateurs pro-
inflammatoires.
BURKE JG, WATSON RWG, Mc CORMACK D, DOLWING FE, WALSH MG, FITZPATRICK JM.Intervertebral disk which causes low back pain secretes hight levels of proinflammatory mediator.J Bone Surgery 2002; 84B: 196-201
2009 75
STADE 1
Atteinte isolée du coinantéro-inferieur de L5
T1 T2
2009 76
STADE 1
T1 T2
2009 77
STADE 1
T1 T2 T1 FS gd
Discarthrose L2-L3 avec signal des plateauxvertébraux adjacent de type Modic 1 L2-L3
2009 78
STADE 2
T1 T2
Discarthrose L2-L3 avec involution graisseuse des plateaux en miroir :
stade 2 de Modic
STADE 2: Hypersignal T1 / Hypersignal T2Ce stade témoigne d’une involution graisseuse de la moelle.
2009 79
STADE 2
T1 T2
2009 80
STADE 3STADE 3 : Hyposignal T1 / Hyposignal T2Plus rare et attribué de façon théorique à une fibrose peu
vascularisée et une hyperostose marquée équivalent d’une ostéocondensation.
Discarthrose L4-L5 avec hyposignal T1 et T2 en miroir
des coins antérieurs.
2009 81
Évolution des stades
Suivi linéaire: manque de séries longues
Modic ne suit que 16 patients 5/6 stades 1 => au stade 2 dans un délais de 14 mois à
3 ans
Stades 2 stables sur 3 ans
Stade 3 stade ultime de condensation2009 82
Anomalies de Modic
clinique
2009 83
Sujets sains ?
Stade 2 sujets asymptomatiques > 50 ans dans 20 % des cas mais elles restent limitées au tiers antérieur du plateau vertébral.
Les remaniements chez le sujet sain de moins de cinquante ans sont rares (2%)
MALGHEM J, A COTTE, JD LAREDO, MALDAGUE B, SINTZOFF S, TAVERNIER T, VALLEE C.IRM de rachis lombaires « asymptomatiques » étude multicentrique du GETROAIn Le rachis lombaire dégénératif ; Sauramps médical, Montpellier 1998: 119-128.D WEISHAUPT, M ZANETTI, J HODLER, N BOOS.MR imaging of the lumbar spine: prevalence of intervertebral disk extrusion and sequestration, nerve root compression, end plate abnormalities, and osteoarthritis of the facet joints in asymptomatic volunteers.Radiology 1998; 209: 661-666.2009 84
discographie / IRM lombaireTous les disques injectés dont les plateaux présentaient des remaniements à l’IRM étaient douloureux.Anomalies de signal => marqueur de la douleur
d’origine discale
D WEISHAUPT, M ZANETTI, J HODLER, K MIN, B FUCHS, C W A PFIRRMANN, N BOOS.Painful Lumbar Disk Derangement: Relevance of Endplate Abnormalities at MR Imaging.Radiology 2001; 218: 420-427.
Modic et douleur ?
2009 85
Série histologique après chirurgie 2004– Nombreux fragments cartilagineux au sein des hernies discales
– Les anomalies de signal Modic 1 des plateaux indiquent la présence de matériel cartilagineux au sein de la hernie
G SCHMID, A WITTELER, R WILLBURGER, C KUHNEN, M JERGAS, O KOESTER.Lumbar Disk Herniation: Correlation of Histologic Findings with Marrow Signal Intensity Changes in Vertebral Endplates at MR Imaging.Radiology 2004; 231: 352-358
Modic et hernies
2009 86
Evolution post thérapeutique
Discectomie laser
Modic 1 40 % des cas mais qui ne semblent pas modifier l’évolution clinique.
Patients douloureux: symptomatologie disparaître parallèlement à la disparition des anomalies de type Modic 1
OLIVER A, CVITANIC OA, SCHIMANDEL J, CASPER GD, TIRMAN PF.Subchondral marrow changes after laser diskectomy in the lumbar spine: MR imaging findings and clinical correlation.AJR Am J Roentgenol. 2000; 174: 1363-1369.
2009 87
Évolution post-thérapeutique
17 Arthrodèses postérieures
Lombalgiques + Modic 1
1 an Modic 2 dans 13 cas et se normalise dans les 4 autre cas
Instrumentation sur un disque dégénératif stade 1 accélère l’évolution naturelle vers le stade 2.
VITAL JM, GILLE O, POINTILLARD V, PEDRAM M, BACON P, RAZANABOLA F, SCHAELDERLE C, AZZOUZ S.Course of Modic 1 six months after lumbar posterior osteosynthesis.Spine 2003; 28: 715-20.
2009 88
ConclusionLes anomalies de signal IRM des plateaux accompagnant la
dégénérescence discale sont importantes à comprendre et à connaître.
Décrites en 3 stades de Modic
Très fréquentes et les études récentes tendent à prouver qu’elles participent au tableau douloureux du patient lombalgique.
Ainsi les stades 1 de Modic seraient de bons marqueurs de la douleur.2009 89
Limites TDM et IRM
• Examen réalisé patient couché
• Intérêt de la myélographie couplée dans un deuxième temps au scanner– Recherche d’amputation radiculaire
– Refoulement du sac dural
– Manœuvres dynamiques
2009 90
2009 91
2009 92
2009 93