JOURNEE D’INFORMATION
DES CONSULTANTS14 juin 2013
Présentations :
� Circuit des dispositifs médicaux dans le système de santéEvaluation des actes médicaux
� CNEDiMTS : missions, organisation
� Attentes de la CNEDiMTS sur le contenu d’un dossier dedemande d’inscription d’un dispositif médical à la L PPR
� Attentes de la CNEDiMTS en matière de données clini ques
� Modalités pratiques de l’évaluation médico-économiq ue
Réunion d’information des consultants Dispositifs Médicaux Vendredi 14 juin 2013 de 9h00 à 12h30
En salles 31 - 32
À la Haute Autorité de Santé (siège) 2 avenue du Stade de France 93218 Saint-Denis La Plaine cedex
PPRROOGGRRAAMMMMEE
9h00 – 9h30 Accueil des participants
9h30 – 9h45 Introduction (Président de la CNEDiMTS)
Évaluation des dispositifs ���� CNEDiMTS
09h45 - 10h10 Circuit des dispositifs médicaux dans le système de santé Évaluation des actes et dispositifs médicaux
(Catherine Denis / Michèle Morin-Surroca)
10h10 - 10h40 CNEDiMTS : missions, organisation (Catherine Auger)
10h40 – 11h10 Attentes de la CNEDiMTS sur le contenu d’un dossier de demande d’inscription d’un dispositif médical à la LPPR (Caroline Guérin)
11h10 – 11h30 Attentes de la CNEDiMTS en matière de données cliniques (Alain Bernard)
11h30 - 11h45 Questions de la salle
Évaluation médico-économique ���� CEESP
11h45 – 12h15 Modalités pratiques de l’évaluation médico-économique (Catherine Rumeau-Pichon)
12h15 - 12h30 Questions de la salle
Clôture de la session
1
Le circuit des dispositifs médicaux dans le système
de santé
Catherine Denis – Michèle Morin SurrocaJournée des consultants – 14 juin 2013
2
1. La HAS
2. Circuit du DM
3. Mode d’inscription
4. Arrivée d’un nouveau DM. Quelles questions ?
5. Evaluation
6. Conclusions
3
01La HAS
4
Textes réglementaires
� Loi sur l’assurance maladie du 13 août 2004
� LFSS 2008 – Mission médico-économique
� Loi du 29 décembre 2011 relative au renforcement de l a sécuritésanitaire du médicament et des produits de santé
� LFSS 2012 – Renforcement de la mission médico-économi que
5
La Haute Autorité de Santé
� Une autorité publique indépendante àcaractère scientifique
� Créée par la loi du 13 août 2004
� Mise en place au 1 er janvier 2005
� Président : Jean-Luc Harousseau
� Directeur : Dominique Maigne
6
HAS - Rôle
1. Rôle de la HAS� Apporter une évaluation scientifique servant de base à la décision
de remboursement par les pouvoirs publics � Améliorer la qualité des pratiques professionnelles et des soins
2. Cette instance répond à deux besoins :� Emettre en toute indépendance et à l’écart de toutes pressions, des
avis et des recommandations faisant autorité
� Regrouper l’ensemble des domaines d’expertise pour assurer une meilleure cohérence des productions
7
3 principes fondateurs
Indépendance vis-à-vis des pressions
Rigueur scientifique
Transversalité
8
Président du Collège : Pr. Jean-Luc Harousseau
Jean-Michel Dubernard
CNEDiMTS : Évaluation des dispositifs médicaux et des actes professionnels
Gilles BouvenotCommission de la transparence
Lise RochaixCommission évaluation économique et de santépublique
Président Commission
La Haute Autorité de santé
HTA
9
02Le circuit du Dispositif Médical
10
Evaluation du dispositif médical au sein du système de santé
Définition du Code de la santé publique :
« On entend par dispositif médical tout instrument, appareil, équipement, matière, produit, à l’exception des produits d’origine humaine, ou autre article seul ou en association y compris les accessoires et logiciels intervenant dans son fonctionnement, destiné par le fabricant à être utiliséchez l’homme à des fins médicales et dont l’action principale voulue n’est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni par métabolisme, mais dont la fonction peut-être assistée par de tels moyens.Les DM qui sont conçus pour être implantés en totalit é ou en partie dans le corps humain ou placés dans un orifice nature l, et qui dépendent pour leur bon fonctionnement d’une source d’ énergie électrique ou de toute source d’énergie autre que celle qui est générée directement par le corps humain ou la pesanteu r, sont dénommés dispositifs médicaux implantables actifs ».
11
Une conformité aux exigences essentielles d’une ou plusieurs directives européennes
Dispositif médical implantable actif (DMIA)
Dispositif médical de diagnostic in vitro (DMDIV)
Autre dispositif médical (DM)
Directives 90/385 98/79 93/42
« La démonstration de la conformité aux exigences ess entielles doit inclureune évaluation clinique »
En règle générale, la confirmation du respect des exigences concernant les caractéristiques et performances (….) dans des conditions normales d’utilisationd’un dispositif ainsi que l’évaluation des effets indésirables et du caractère acceptable du rapport bénéfice/risque (….) doivent être fondées sur des données cliniques ».
Evaluation clinique, extrait de la directive 2007/47/CE
12
Classification européenne
Potentiel très sérieux de risque (comprend les DM implantables actifs
Classe III
Potentiel élevé de risqueClasse IIb
Degré moyen de risqueClasse IIa
Faible degré de risqueClasse I
Classification des DM en fonction du risque
13
Dispositifs médicaux MédicamentsActes et technologies
de santé
IndustrieUNCAM/Ministère,
et organismes professionnels de santéIndustrie
Organisme notifié (marquage CE)
ANSM (autorité compétente)Surveillance du marché
EMA* – ANSMEvaluation de l'efficacité et de la sécurité
Commission européenne - ANSM :Autorisation de mise sur le marché (AMM)
ÉÉtudes cliniquestudes cliniques
ÉÉvaluation du service attendu / service mvaluation du service attendu / service m éédical rendudical rendu
DDéécision de prise en chargecision de prise en charge
Ministère de la santé
Établit la liste des médicaments et des dispositifs médicaux remboursables• UNCAM• Établit la liste des actes remboursables
Mise sur le marchMise sur le march éé
Fixation des prix / tarifs / tauxFixation des prix / tarifs / taux
UNCAM• taux de remboursement des médicaments • tarifs des actes
CNEDiMTSCommission de la TransparenceCNEDiMTS
CEPS
médicaments et des dispositifs
après négociation avec les industriels
14
Parcours du dispositif médical(inscription LPPR)
CNEDiMTS (Commission Nationale d’Evaluationdes Dispositifs Médicaux et des Technologies de Santé)Haute Autorité
de santé
Eva
luat
ion
scie
ntifi
que
CEPS (Comité Economique des Produitsde santé) : convention / prix - volumes
Prix public / Tarif
Ministre santéet sécurité sociale
Ministre : Etablit la listeDéc
isio
n
RéévaluationEtudes post-inscription
Autorisation de recherche biomédicale en FranceVigilanceContrôle du marché (contrôle du bénéfice / risque)Contrôle de la publicitéContrôle des spécifications techniques de certaineslignes génériques
15
Evaluation et remboursement d’un acte
Pas de délai pour
rendre un avis
Délai de 6 mois,
renouvelable 1
fois si saisine
UNCAM, sinon
indéterminé
16
Mode de prise en charge des DM : ville / hôpital
DM en Ville DM à l’Hôpital
Usage individuel
Financé sur la LPP :- Ligne générique- Nom de marque
Lié à un acte
Financé dans
le tarif del’Acte
Financé sur la LPP :- Ligne générique- Nom de marque
Exception : Liste en sus
Règle
Financé dans le tarif du séjour (INTRA-GHS)
Usage individuel DM lié à un acte
17
03Mode d’inscription
18
Modes d’inscription d’un DM sur la LPPR
Description générique� 1 ligne pour tous les dispositifs avec le(s) même(s) indication(s), le même service rendu,
� Spécifications techniques minimales identiques
� Auto-inscription par le fabricant, pas de contrôle a priori par la CNEDiMTS, mais déclaration du code LPP à l’ANSM
Nom de marque� 1 ligne par dispositif
� Dépôt d’un dossier (données cliniques) et évaluation par la CNEDiMTS
� Éventuellement, conditions particulières d’utilisation
� Produit à caractère innovant ou avec nécessité de suivi médical ou économique ou spécifications techniques impossibles à définir
19
04Arrivée d’un nouveau DM
Quelles questions ?
20
Arrivée d’un nouveau Dispositif Médical
LE DM EST-IL INCLUS DANS UN ACTE
- SI OUI : évaluation par la CNEDiMTS (préparation de l’avis du Collège) pour inscription à la CCAM
LE DM EST-IL UTILISE PAR LE PATIENT ?
SI OUI, QUESTIONS :- Le DM est-il pris en charge dans un GHS en établissement de santé ?- Le DM correspond-il à une description générique ?- Le DM correspond à aucune description générique ou souhaite-t-il avoir une ASA ?- Le DM nécessite-t-il un acte médical pour son utilisation ?
21
Arrivée d’un nouveau Dispositif Médical
LE DM PEUT-IL ETRE PRIS EN CHARGE DANS UN GHS ?
- Accès au marché après marquage CE (mais modifications liée à la loi relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé - 2011)
LE DM CORRESPOND-IL A UNE DESCRIPTION GENERIQUE ET PAS DE REVENDICATION
D’AMELIORATION ?
- Auto-inscription après marquage CE mais déclaration àl’ANSM
22
Arrivée d’un nouveau Dispositif Médical
LE DM CORRESPOND A AUCUNE DESCRIPTIONGENERIQUE OU REVENDIQUE UNE AMELIORATION
- Evaluation par la CNEDiMTS
LE DM NECESSITE UN ACTE ASSOCIE POUR SON UTILISATION
- Evaluation par la CNEDiMTS de l’acte et du dispositif médical (deux avis différents)
23
05Evaluation
24
Critères de l’avis
- Service Attendu / Rendu
- Comparateur
- Amélioration du SA / SR par rapport à ce comparateur
- Population cible
- Etudes post-inscription le cas échéant
25
Les priorités DM
• Guichet : DM inscription LPPR : 180 Jours
• Programme de travail : Lignes génériques, saisines ministère, auto-saisines CNEDiMTS
• DM intra GHS : « guichet encadré » 180 Jours
26
Les priorités actes
• Guichet : saisines UNCAM directes, (6 mois renouvelable une fois)
• Auto-saisine HAS : avis sur les actes « nouveaux » associés au DM (suspension procédure DM)
• Programme de travail : (validation Collège HAS)• Directions centrales du ministère et CNAMTS• Organisations professionnels et patients
27
Les six principales étapes d’une évaluation d’acte
1. Cadrage2. Analyse critique de la littérature3. Recueil de la position argumentée des experts (GT (s), GL, audition,
enquête)4. Examen du rapport et des conclusions par la Commi ssion5. Validation du rapport et de l’avis par le Collège6. Diffusion (publication)
Durée totale de l’évaluation : entre 10 et 14 mois.
Cadrage Validation Collège
DiffusionValidation Commission
Rapport d’évaluationAnalyse de la littérature
Recueil de la position des experts
28
RAPPORT D’EVALUATION
Analyse de la littérature
- Commande articles
- Analyse et rédaction
Constitution et réunion GT
- Sollicitation CNPs
- Sollicitation experts (DPI)
- Analyse des DPI
- Validation DPI bureau Commission
- Réunion GT
- Validation CR réunion GT
CadrageValidation
CommissionValidation
Collège DiffusionRapport d’évaluation 3
à
4
m
o
i
s
J-90
J-60
J-35
J-20
J
J+15
J+30
- Relecture interne et préparation GT
- Finalisation rapport
70 J de travail effectif
29
RAPPORT D’EVALUATION
30
Acte « nouveau » associé à un DM
• Procédure accélérée, • Sur la base de l’évaluation en vue de
l’inscription du DM• Pour délivrer des conclusions
congruentes.
• Ne pas oublier qu’il existe des étapes en aval: CHAP , UNCAM
31
06Conclusions
32
Différents types de PROCESS pour
prise en charge de droit commun
�CE prérequis
Demande
ACTE ?
NON
OuiEligible
LPP ?
Eligible
LPP ?
NON
NON
Oui
Oui
GHS***
PROCESS
ACTE
PROCESS
LPP + ACTE
PROCESS
LPP
J0
ACTE+/- GHS**
+/- GHS**
+/- GHS**
* Y compris liste en sus pour une utilisation hospitalière** Selon décision du Conseil de l’hospitalisation *** En attente des arrêtés sur l’évaluation par la HAS
J0
ACTE
+ LPP*
J0
LPP*
33
Merci pour votre attention
http://www.has-sante.fr
Journée d’information – vendredi 14 juin 2013
Service Evaluation des Dispositifs
CNEDiMTSCommission Nationale d’Evaluation des Dispositifs Médicaux
et des Technologies de Santé
Missions et organisation
Décrets et décision
Décret n °°°°2004-1419 du 23 décembre 2004���� relatif à la prise en charge des produits et prestations mentionnés àl’article L.165-1 du code de la sécurité sociale (Art R165-1 à R165-22 du CSS)
Décret d'application n °°°°2009-1088 du 2 septembre 2009���� modifiant le nom de la Commission d’Evaluation des Produits et Prestations (CEPP) en Commission Nationale d’Evaluation des Dispositifs Médicaux et des Technologies de Santé (CNEDiMTS).
Décision du Collège de la Haute Autorité de santé du 21 juillet 2010� portant modification de son règlement intérieur relative à l’évaluation des actes médicaux
214/06/2013 Journée d’information des consultants
Les missions de la CNEDiMTS (1/2)
���� Avis de remboursement à l’initiative des fabricants / prestataires sur les DM à usage individuel, produits de santé autres que les médicaments et prestations associées
���� Réévaluation des catégories de produits inscrits sur la LPPR (révision des descriptions génériques)
���� Préparer les délibérations du Collège sur :
les recommandations sur le bon usage des produits de santé autres que les médicaments pris en charge dans les prestations d’hospitalisation
les rapports d’évaluation des technologies de santé, portant notamment sur les actes inscriptibles à la liste des actes et prestations mentionnés à l’article L162-1-7 [inscription, radiation, modification]
314/06/2013 Journée d’information des consultants
Les missions de la CNEDiMTS (2/2)
���� Propositions d’avis sur la prise en charge partielle ou totale et à titre dérogatoire et pour une durée limitée des produits, prestations ou actes innovants (article L.165-1-1 du CSS)
���� Propositions d’avis sur l’encadrement de la pratique de s actes,procédés, techniques et méthodes à visée diagnostique ou thérapeutique, ainsi que la prescription de certains dispositifs médicaux nécessitant un encadrement spécifique pour des raisons de santé publique ou susceptibles d’entraîner des dépenses injustifiées (article L.1151-1 du CSP) ;
414/06/2013 Journée d’information des consultants
���� Evaluation de certaines catégories de dispositifs int ra-GHS (loi n°2011-2012 du 29 décembre 2011)
Composition de la CNEDiMTS
Membres nommés en fonction de leur compétence scien tifique
� 15 votants (dont le président, membre du Collège)
� 4 suppléants
Partenaires – Voix consultativesANSM, Assurance maladie, DGOS, DGS, DSS Représentant des fabricantsReprésentant des prestataires de services et distributeurs de matériels (PSDM)Représentant des patients
514/06/2013 Journée d’information des consultants
Membres de la CNEDiMTS
Spécialités� JM. DUBERNARD Urologie / Transplantation� A. BERNARD Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire� F. PARQUIN Réanimation / Pneumologie
� MC. BENE Immunologie� JL. DEHAENE Radiodiagnostic et imagerie Médicale� C. ESPAGNO Neurochirurgie� B. FRAYSSE ORL� P. GIRAUX Médecine Physique et Réadaptation� A. GRUMBLAT Pharmacie� B. GUILLOT Dermatologie� P. HENRY Médecine générale� J. LANSAC Gynécologie Obstétrique� J. MACHECOURT Cardiologie� N. MARTINET Médecine physique et réadaptation� C. PARTENSKY Chirurgie digestive� T. REIX Chirurgie vasculaire� RA. ROCHWERGER Chirurgie orthopédique + 2 sièges non pourvus
614/06/2013 Journée d’information des consultants
Champ de la Liste des Produits et Prestations
Programme de travail des DM à usage individuel
���� Dossiers déposés par les industriels� Activité de guichet non programmable
���� Réévaluation de catégories homogènes de produits � Programme annuel
714/06/2013 Journée d’information des consultants
DM : prise en charge à travers l’acte médical
Équipements médicaux� IRM à haut champ
DMDIV� Tests biologiques
� Inscription à la CCAM, NABM
814/06/2013 Journée d’information des consultants
Saisine pour évaluation actes
Qui ?� UNCAM� Organisation ou société professionnelle� Ministère
Comment ?Dossier de saisine
A qui ?HAS + UNCAM
914/06/2013 Journée d’information des consultants
Demande de remboursement DM ou prestation
Dossier médico-économique
CEPSFixation
tarif et prixsi ASA revendiquée I, II, IIIet impact budgétaire +++*
* À partir d’octobre 2013
Dossier médico-technique
Avis consultatif
CNEDiMTSAvis consultatif
CEESP
Non inscription sur la LPPR
Ministre
Arrêté JO
Inscription sur la LPPR � remboursement du dispositif
1014/06/2013 Journée d’information des consultants
Evaluation et examen du dossier
Industriel
Demande Instruction
Chef de projet
± professionnel(s) externe(s)
Examen/vote
CNEDiMTS
Projet d’avis
Chef de projet
Adoption
CNEDiMTS
CEPS
AVIS
Phase contradictoire
Observations/Audition
∅ Observations
AVIS définitif
Demandeur8 jours
calendairesAdoption
1114/06/2013 Journée d’information des consultants
Délais
Délai réglementaire évaluation médico-technique + négociation tarifaire
180 jours
1214/06/2013 Journée d’information des consultants
Critères d’évaluation
Service Attendu / Rendu
Comparateur
Amélioration du SA / SR par rapport à ce comparateur
Population cible
Etudes post-inscription le cas échéant
1314/06/2013 Journée d’information des consultants
Merci de votre attention
1414/06/2013 Journée d’information des consultants
Journée consultants – vendredi 14 juin 2013
Service Evaluation des Dispositifs
DOSSIER MEDICO-TECHNIQUE
Attentes de la CNEDiMTS
14/06/2013 2
Aides disponibles
http://www.has-sante.fr
> Dispositifs médicaux > Dépôt de dossier
Guide pour l’élaboration du dossier de demande d’inscription
Plan du dossier type
Journée d’information des consultants
Avant de déposer un dossier
Questions essentielles1. Connaissance de la LPPR : y a t-il d’autres produ its de
même type inscrits ?Noms de marque / Descriptions génériques
2. Quelles données sont disponibles ?Sont-elles spécifiques du produit ?
3. Quelles indications revendiquées ?
4. Quel(s) comparateur(s) ?
5. Existe-t-il un acte associé ? Modification à envisa ger ?
6. …
14/06/2013 3Journée d’information des consultants
1. Origine de la demande
• Nature de la demande
• Coordonnées du demandeur
Contenu du dossier
2. Informations et description du produit / prestat ion
• Produit
• Mode d’action, modalités d’utilisation
• Historique du produit et du remboursement
• Actes associés (CCAM)
• Prestation
14/06/2013 4Journée d’information des consultants
Pour chaque indication revendiquée
Contenu du dossier
3. Argumentation du Service Attendu
Nature du besoin médical
����
Stratégie actuelle de
prise en charge
Effet clinique du DM évalué
Intérêt de SantéPublique
(intérêt pour la «collectivité »)
���� ���� ����
14/06/2013 5Journée d’information des consultants
• Gravité de la pathologie / handicap
• Données épidémiologiques : prévalence / incidence
• Population de patients concernés
• Moyens thérapeutiques existants
• Stratégie de référence
���� Données de la littérature (recommandations), avis d e professionnels
�����Besoin médical
����Stratégie Effet
clinique
����Intérêt Santé
Publique
����
���� Description et évaluation du besoin médical
���� Stratégie thérapeutique actuelle
Contenu du dossier – Service attendu
14/06/2013 6Journée d’information des consultants
Fondé sur des données cliniques (résumé tabulé + publication en annexe)
Non pris en compte → études pré-cliniques
→ résumés, posters ou présentations de congrès
→ documents non traduits en anglais ou en français
→ lettres de recommandations d’experts
�����Besoin médical
����Stratégie Effet
clinique
����Intérêt Santé
Publique
����
���� Effet thérapeutique / diagnostic / compensation du handic ap / Risques
Contenu du dossier – Service attendu
Cas des données non publiées� Article accepté pour publication� Rapport d’étude complet avec protocole d’étude
14/06/2013 7Journée d’information des consultants
Privilégier le meilleur niveau de preuve
• Objectif principal →→→→ formulé de manière précise
• 1 seul critère de jugement principal
• Critères d’inclusion = indications revendiquées
• Taille de l’effectif estimée a priori
• Taux de perdus de vue →→→→ le plus bas possible
• Analyse en intention de traiter (étude de supériori té), per protocole (étude de non infériorité)
• Plan d’analyse statistique prévu a priori
�����Besoin médical
����Stratégie Effet
clinique
����Intérêt Santé
Publique
����
Contenu du dossier – Service attendu
14/06/2013 8
���� Effet thérapeutique / diagnostic / compensation du handic ap / Risques
Journée d’information des consultants
• Couverture du besoin médical
• Impact potentiel sur la santé de la population
• Impact prévisible sur les systèmes de soins
• Impact sur les politiques et les programmes de santé p ublique
����Données bibliographiques
�����Besoin médical
����Stratégie Effet
clinique
����Intérêt Santé
Publique
����
���� Retentissement général ou Intérêt de Santé publique
Contenu du dossier – Service attendu
14/06/2013 9Journée d’information des consultants
Fondée sur des études cliniques comparatives
• Comparateur à identifier : pertinence par rapport à l’état de l’art
• Niveau d’ASA revendiqué (I – V)
• Critères sur lesquels porte l’amélioration
4. Argumentation de l’Amélioration du Service Atten du (ASA)
Contenu du dossier
14/06/2013 10Journée d’information des consultants
Population susceptible de bénéficier du dispositif d ans l’indication revendiquée
���� Estimation, à partir des données épidémiologiques
Argumenter le raisonnement suivi
Sources de données (liste non exhaustive dans le gui de fabricant : http://www.has-sante.fr )
5. Population cible
Contenu du dossier
14/06/2013 11Journée d’information des consultants
Recherche bibliographique
Recherche systématisée réalisée par le demandeur
(études en faveur / défaveur du produit)
SELECTIONNER LES DOCUMENTS PERTINENTS
Fournir : stratégie de recherche réalisée / documen ts issus de la sélection
Bases de données :Medline (http://www.pubmed.gov) → identifier les données cliniques disponibles
Cochrane Library (http://www.thecochranelibrary.com)
14/06/2013 12Journée d’information des consultants
Sites internet : agences nationales, internationales, sociétés savantes, etc.
Sites français :
Haute Autorité de Santéhttp://www.has-sante.fr,
ANSM http://ansm.sante.fr,
Ministère de la Santéhttp://www.sante.gouv.fr,
CISMeF (catalogue et index des sites médicaux francophones)http://www.cismef.org,
CEDIT (Comité d’évaluation et de diffusion des innovations technologiques)http://cedit.aphp.fr,
etc.
Sites étrangers :
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) http://www.nice.org.uk,
FDA (Food and Drug Administration)http://www.fda.gov,
KCE (Belgian Federal Health Care)http://www.kce.fgov.be,
NGC (National Guideline Clearinghouse)http://www.guideline.gov,
INAHTA (International Network of Agenciesfor HTA) http://www.inahta.org,
etc.
Recherche documentaire
14/06/2013 13Journée d’information des consultants
Sont souvent oubliés…
1. Documents administratifs Attestation du marquage CE →vérifier la date de validitéNotice CE
2. Argumentaire de toutes les parties du dossier
3. Recherche bibliographique réalisée (stratégie docum entaire)Références des données fournies avec les publications
4. Résumés tabulés des études pertinentes en français
5. Fiche résumée de la demande
6. Reliure du dossier et pagination
���� Suspension des délais d’instruction
14/06/2013 14Journée d’information des consultants
A retenir…
• ARGUMENTATION (précise, claire, non redondanteet concise)
• PERTINENCE
• LISIBILITE
• COHERENCE +++
14/06/2013 15Journée d’information des consultants
Merci pour votre attention
Les preuves scientifiques nécessaires pour l’évaluation des DM par la CNEDIMTS
Alain BernardVice-président CNEDIMTS
Rappel : le service Attendu
� Le DM répond à un besoin clinique pour le patient� Évalué dans chacune des indications� Sur les critères suivants :
– L’effet thérapeutique
– Les effets indésirables et les risques– La place dans la stratégie thérapeutique– Intérêt de santé publique
Les preuves scientifiques soumises?
� Étude portant sur l’année 2012
� Retenues :– Les demandes d’inscription ou de
renouvellement à la LPPR
� Non retenues :– Les procédures d’instructions simplifiées
Description des demandes
1ère inscription 1er DM de la classe 3
Plusieurs DM déjà inscrits LPPR (la même classe)
46
Évolution technologique 1
Nouvelles références 12
Nouvelles indications 14
Renouvellement d’inscription 32
Total 108
Les spécialités
Le type d’études
Essai contrôlé randomisé (n=63)
Avec biais 20
Biais potentiel 23
Valide 20
Essai prospectif non randomisé(n=89)
Avec biais 32
Biais potentiel 47
Valide 10
Rétrospectives 27
Méta-analyses 16
Évaluation technologique 24
Aucune étude 19 DM
Nombre d’études par DM Médiane (extrêmes) 3 (0 – 7)
Les qualité des études et le SA
Suffisant Insuffisant
Essai contrôlé randomisé
Biais 11 9
Biais potentiel 12 11
Valide 19 1
La pertinence cliniqueDu critère de jugement 79 6
Du comparateur 73 13
SA Suffisant n= 74 (68.5%) SA Insuffisant n=34 (32.5%)
Les preuves scientifiques
� Globalement de faible niveau
– La validité interne des études – La pertinence clinique des critères de jugement
et du comparateur� Remarque : tous les DM évalués ont le marquage
CE
� La qualité des études joue un rôle important dans les décisions de la CNEDIMTS
Des preuves scientifiques sont indispensables!!!
� On peut toujours réaliser des essais � Tous les outils existent
– Adaptés à la problématique des DM
� Tout DM est un traitement destiné aux patients– Pour améliorer leur état de santé
� L’absence d’études :– Correspond à des mauvaises habitudes
La Démonstration de l’Intérêt Thérapeutique
� Les études cliniques indispensables
� Pour l’attribution du SA et de l’ASA� Quelles preuves scientifiques?
Les essais contrôlés randomisés
� Pour obtenir des preuves fiables
� Les autres types d ’étude: – Biaisées
Pourquoi les résultats peuvent-être erronés?
�Études biaisées :– La différence observée entre les deux
groupes est due à un autre facteur que le traitement étudié
�Les raisons : – Les caractéristiques des patients– Les traitements associés– La méthode de mesure
Principe un groupe contrôle
Groupe traité Groupe contrôle
Évolution spontanée
Différence entre les soins
Effet placebo
Facteurs de confusion
État final État final
Traitement testé
Evaluation de la qualité méthodologique
� Biais ?– Biais de sélection : randomisation
– Biais d ’exécution : différence dans le suivi et les soins appliqués aux patients
– Biais d'évaluation (de mesure) : différence dans l'évaluation du critère de jugement
– Biais liés à l ’analyse en intention de traiter
La pertinence clinique de l’essai
� Les critères d’inclusion et d’exclusion� Le choix du traitement contrôle� Le critère de jugement principal� Le choix des centres investigateurs
Les critères d’inclusion et d’exclusion
� Précisent :– Les formes cliniques de la pathologie– Les caractéristiques des patients
� Suffisamment homogènes pour prévenir une trop grande variabilité
� La prévalence de la pathologie suffisante pour permettre un recrutement réaliste
� Correspondent aux patients pour lesquels le DM est destiné en pratique courante
Le choix du traitement contrôle
�� Le traitement de rLe traitement de rééfféérence rence � Il repose sur des preuves scientifiques
– En l’absence: celui qui est utilisé en routine� Il est censé donner les meilleurs résultats chez
les patients éligibles dans l’essai. � La tentation est de choisir un groupe contrôle qui
ne correspond pas au traitement optimal
Le critère de jugement principal
� Un et un seul en conformité avec l’objectif principal� Clinique pertinent et validé. � Les caractéristiques :
– La réduction de la mortalité ou de la morbidité– L’amélioration du handicap– La réduction des complications ou des événements
indésirables de la technique ou de l’acte opératoire� La mesure la plus objective possible : aveugle+++
Les critères intermédiaires
�Trop souvent sans avoir été validés �Les avantages : plus faciles à recueillir et de
réduire le temps de suivi des patients. �Un critère intermédiaire considéré comme
validé: – Si la littérature fournit la preuve d’une
corrélation étroite entre ce dernier et un critère clinique robuste
Le choix des centres investigateurs
� Multicentrique+++ – Pour faciliter le recrutement des patients – Extrapoler les résultats de l’étude
� Pour l’éligibilité des équipes – Stabilisation de la courbe d’apprentissage vis-à-vis de la
nouvelle technique – Respect du cahier des charges– L’expérience et les compétences des équipes vis-à-vis
de la méthode de référence – Le plateau technique
Des circonstances particulières
� L’essai contrôlé randomisé classique : – Pas toujours applicable selon :
• La prévalence de la maladie• Les risques de la technique proposée• La comparaison d’une thérapeutique invasive à une
thérapeutique non invasive:– Risque de refus de la part des patients – Clause d’ambivalence non respectée– Expertise des investigateurs
• La diffusion de la technique
Autres essais randomisés
� Essais basés sur l’expertise:• Randomisation des patients auprès du praticien qui réalise la
procédure
� « tracker trial design »:• Modifications (technique, du DM) autorisées au cours de l’essai
� Essais en « cluster »:• Randomisation de groupes d’individus (établissements)
� Cross-over• Chaque sujet reçoit alternativement les différents traitements
� Essais séquentiels et méthodes bayésiennes� Plan de « Zelen »
Essais basés sur l’expertise
Patients éligibles
Patients exclusRefusant de participer Critères d’exclusion
Pouvant être randomisé
Expert de l’intervention A
Intervention A
Expert de l’intervention B
Intervention B
Randomisation
Plan de « Zelen»
Étude observationnelleInformation du patient
Randomisation
Intervention Traitement de référence
Consentement
Études observationnelles
� A envisager si un essai randomisé est impossible+++� Biais � Étude Prospective comparative
– Répartition des patients dans chacun des groupes repose sur l’observation
� Étude observationnelle avec score de propension– L’objectif est de neutraliser les facteurs de confusion– Le score utilisé comme variable d’appariement ou de
stratification ou d’ajustement
Quelles études en fonction de la démonstration ?
� La démonstration de la supériorité– Essais randomisés
� La démonstration d’une efficacité comparable – Essai randomisé de non infériorité
– Etude observationnelle (si essai randomiséimpossible)
� Cas particulier absence de comparateur efficace
– Etude observationnelle
Conclusion
� Les outils méthodologiques existent pour mener àbien un développement clinique de qualité
– Élaboration d’un document HAS� Avis scientifique
– Organisé par l’HAS
– Pour tout nouveau DM ou innovant– Rencontre précoce avec les porteurs de projet
– Fournir un protocole – Améliorer la qualité des données
1
Lise Rochaix
Membre du Collège de la Haute Autorité de Santé
Université d’Aix-Marseille II
Jean-Patrick Sales
Directeur de l’évaluation
Catherine Rumeau-Pichon
Adjointe au directeur de l’évaluation
Chef du service d’évaluation économique et de santé publique
Catherine Denis
Chef du service d’évaluation des dispositifs médica ux
La mission d’évaluation médico-économique de la HAS
L’article 47 de la LFSS 2012
3
La LFSS 2012 : Quel impact sur la mission médico-éco de la HAS ?
1. L’article 47 de la LFSS 2012 met en place une commission « spécialisée » à statut réglementaire pour les études médico-économiques de la HAS
2. La composition relève de la responsabilité de la HAS
3. Le collège de la HAS a retenu une composition proche de la précédente CEESP (sans suppléants) :
– 1/3 économistes – 1/3 représentants d’autres disciplines en sciences humaines et
sociales (sociologie, droit, philosophie, géographie, gestion, sciences politiques) et d’usagers/consommateurs
– 1/3 membres avec une formation médicale (4 médecins de santépublique, 3 épidémiologistes, 2 MG, 1 chirurgien, 1 cadre infirmier, 1 gérontologue, 1 psychiatre, 1 gastro-entérologue)
4
Les membres
MARTINE AUDIBERT, ÉconomiePASCAL AUQUIER, Santé publique LUC BAUMSTARK, EconomieGÉRARD BECHER, Représentant d’usagers DANIEL BENAMOUZIG, SociologiePIERRE-YVES BOELLE, Epidémiologie MARTIN BRIOT, DroitVALÉRIE CLEMENT, EconomieBENOÎT DERVAUX, EconomieRICHARD DOUARD, ChirurgieJEAN-CLAUDE K. DUPONT, PhilosophieMICHÈLE GAUTHIER, InfirmierLAUENT GERBAUT, Santé publiquePATRICK HASSENTEUFEL, Sciences politiquesCATHERINE HELMER, EpidémiologieJEAN-MICHEL JOSSELIN, Economie
OLIVIER LACOSTE, Géographe de la santéGUY LAUNOY, Santé publiqueGUILLAUME LAVOISY, PsychiatrieCATHERINE LE GALES, EconomieANNE-MARIE LEHR-DRYLEWICZ, Médecine
généraleCLAUDE MARTINEAUX, Médecine généraleCARINE MILCENT, EconomiePHILIPPE MOSSÉ, EconomiePASCAL PLAN, Médecine générale et gériatriquePIERRE-LOUIS REMY, INGÉNIEURFRANÇOISE ROUDOT-THORAVAL,
méthodologisteTHOMAS SANNIE, Représentant de patientsCATHERINE SERMET, Economie-Santé publiqueVALÉRIE SEROR, EconomieLUC VANDROMME, Gastro-entérologie
JEROME WITTWER, Economie
Présidente : Lise RochaixVices-Présidents : Guy Launoy et Catherine Le Galès
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Le fonctionnement
1. Un bureau2. Une commission plénière mensuelle3. Deux sous-commissions techniques
mensuelles :– Economie– Sciences humaines et sociale
4. Des ODJ et PV publiés
Le décret d’ application du 2 octobre 2012
Pour qui ? Pour quoi ? Comment ?
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Pour quels produits faut-il analyser l’efficience ?
Le décret : 1°°°° la reconnaissance ou la confirmation d’une amélioration du service médical rendu ou du service attendu, majeure, importante ou modérée […] est sollicitée par l’entreprise
2°°°° le produit ou la technologie a ou est susceptible d’avoir un impact significatif sur les dépenses de l’assurance maladie compte tenu de son incidence sur l’organisation des soins, les pratiques professionnelles ou les conditions de prise en charge des malades et, le cas échéant, de son prix .
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ASA/ASR I à III revendiquées ou obtenues en 2012
1. Revendiquées : – ASA I : 5– ASA II : 6– ASA III : 7
2. Obtenues :– ASA III : 1– ASA IV : 2– ASA V : 11– SA Insuffisant : 4
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Pour quels produits faut-il analyser l’efficience ?
1. Ce qui reste à clarifier :– La notion « d’impact significatif »– Contribution de la HAS à la clarification :
– Analyse rétrospective des montants remboursés pour les produits ayant reçu une ASMR/ASA de niveau I, II ou III
– Analyse rétrospective des montants remboursés pour les produits ayant revendiqué ces niveaux d’amélioration
– Concertation à prévoir avec le CEPS, l’assurance maladie (obligatoire et complémentaire) et les industriels.
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Pour quel destinataire ?
Le décret« L’avis définitif est communiqué à l’entreprise avec
copie au comité économique des produits de santé. Il est rendu public. »
1. L’avis d’efficience est principalement destinéau CEPS, en vue de la négociation du prix
2. Les avis d’efficience sont publiés sur le site internet HAS
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Quelles méthodes ?
Le décret« L’avis se fonde sur l’analyse comparative, entre
les différentes alternatives thérapeutiques médicalement pertinentes, du rapport entre lescoûts engagés et les bénéfices attendus ouobservés pour la santé et la qualité de vie despersonnes concernées. »
1. La HAS a publié en novembre 2011 son guide « Evaluation économique à la HAS : principes et méthodes », après mise en consultation publique.
2. Les contacts précoces seront facilités
12
Le contenu de l’avis d’efficience
1. Recevabilité méthodologique (préalable indispensable)
2. Efficience attendue3. Données cruciales manquantes et
nécessaires pour un renouvellement– Pour vérifier en vie réelle l’efficience– Sur la base d’une étude/ d’une analyse de base
de données– Permettra de rendre un avis sur l’efficience
constatée
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L’organisation : 12 étapes (+1) – 90 jours
Contact précoce1. Dépôt par l’industriel2. Recevabilité administrative3. Recevabilité scientifique/ méthodologique4. Analyse interne à la HAS5. Groupe des économistes de la CEESP6. Questions techniques/méthodologiques
complémentaires7. Rédaction du projet d’avis8. Groupe des économistes de la CEESP9. Validation CEESP10. Envoi à l’industriel11. Phase contradictoire12. Avis définitif publié
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Evaluation du DM: 10 étapes - 90 jours
0. ±±±± Contact précoce1. Dépôt d’une demande par l’exploitant2. Recevabilité administrative3. Recevabilité scientifique/ méthodologique ±±±± Questions
complémentaires4. Instruction du dossier - expertise interne5. Le cas échéant, expertise « externe »6. Examen par la Commission Nationale d’Evaluation d es
Dispositifs Médicaux et Technologies de santé et con clusions7. Adoption d’un projet d’avis8. Envoi à l’industriel9. Phase contradictoire10. Avis définitif publié
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Instruction coordonnée – Avis de chaque Commission - remis au CEPS
Evaluation médico-économique
Evaluation médicale
CEPS
CEESP
CNEDIMTS
Choix mé thodologiques pour l’évaluation économique à la HAS
17
Plan du guide méthodologique
SynthèseDocument
– Introduction : objectifs et méthodes– Choix méthodologiques structurants de l’évaluation– Choix méthodologiques pour l’évaluation des résultats– Choix méthodologiques pour l’évaluation des coûts– Choix méthodologiques pour la modélisation économique
– La présentation et l’interprétation des conclusions de l’évaluations économiques
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Introduction
Objet– Evaluation de l’efficience : Principes et méthodes pour
comparer des interventions de santé sur la base de leurs résultats et de leur coûts
– Contexte institutionnel et opérationnel HAS
Objectif– Rigueur, Transparence, Homogénéité des études et
pédagogie � faciliter l’appropriation de la démarche et des conclusions
– Etudes que la HAS entreprend, initie, expertise
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Théorie et opérationnalité
La recherche d’un équilibre difficile– L’excellence scientifique, au regard des connaissances
théoriques actuelles– L’opérationnalité, au regard des difficultés réelles de mise
en œuvre d’une évaluation1. Analyse de référence
– Evaluation dont la méthode respecte les choix retenus par la HAS avec 2 niveaux de préconisation
– Références à respecter– Références à privilégier
� Analyses complémentaires– D’autres analyses, mobilisant des méthodes différentes,
peuvent lui être annexées à titre d’informations complémentaires.
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Analyse de référence (1)
Référence à respecterToutes les interventions en concurrence avec l’intervention étudiée sont identifiées.La sélection des interventions comparées est de la responsabilité de l’auteur, qui argumente son choix.
Les interventions àcomparer
Référence à privilégier Ensemble des individus concernés directement ou de manière induite
La population d’analyse
Référence à respecterPerspective collective-Tous financeurs-Population dont la santé est affectée (identification et mesure) et population générale (scores de préférence)
La perspective-Sur les coûts-Sur les résultats
Références à privilégier-Si la qualité de vie est une conséquence importante, l’ACU est privilégiée.-Si la qualité de vie n’est pas une conséquence importante, l’ACE est privilégiée.
Référence à respecterAnalyse coût-utilité ou coût-efficacité en fonction de la nature des effets des interventions sur la santéLa méthode
d’évaluation économique
StatutAnalyse de référence
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Analyse de référence (2)
StatutAnalyse de référence
Référence à privilégier-Données françaises
Référence à respecter-Tous types d’études, sous réserve de leur pertinence, de leur capacité à limiter les biais et à rendre compte de la réalité des pratiques
Référence à respecter-Basée sur une revue systématique et critique des études cliniques et économiques
Synthèse des données
Référence à respecterL’actualisation adopte le taux d’actualisation public fixé à 4 % au moment de l’édition de ce guide et considère que le prix relatif du résultat de santé pour la collectivité est invariant au cours du temps.Le taux d’actualisation décroît après 30 ans jusqu’à 2%.
L’actualisation
Référence à respecterHorizon temporel suffisamment long pour intégrer l’ensemble des différentiels de coût et de résultat attendus
L’horizon temporel
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Analyse de référence (3)
StatutAnalyse de référence
Référence à respecter-Discussion des conclusions et des limites de l’évaluation
Référence à respecter-Analyse de la variabilité et de l’incertitude, quelle qu’en soit la source
Analyse critique de l’évaluation
Référence à privilégier-Analyse des transferts de dépenses entre financeurs
Référence à respecter-Calcul d’un ratio différentiel coût-résultat sur les interventions non dominées
Conclusion de l’évaluation
Référence à respecterCoûts de productionCritère de coût
Référence à privilégier-La durée de vie dans les ACE
Référence à respecter-Le QALY dans les ACU
Critère de résultat
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Analyses complémentaires
Exemples– Analyse coût-bénéfice– Analyse en coût indirect
– Etude psychométrique d’évaluation de la qualitéde vie
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L’avenir
1. Actualisation du document autant que de besoin
– La confrontation du document à la pratique– Un débat scientifique permanent� mise en place d’une veille méthodologique
2. Réfléchir à d’autres projets– En collaboration avec nos interlocuteurs
scientifiques et institutionnels– Pour développer l’évaluation économique en
France
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Contenu de l’avis d’efficience
1. Seront considérées comme non recevables => avis « négatif »
– les études d’impact budgétaire, sans démonstration préalable de l’efficience du produit
– les études non comparatives
– les recueils de coûts, sans mise en regard des bénéfices de santé obtenus par l’intervention
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Contenu de l’avis d’efficience
1. Validité méthodologique de la démonstration
2. Niveau d’incertitude attaché aux résultats présentés par le fabricant
3. Identification des besoins de confirmation en vie réelle de l’efficience prévisible