KAKO ISKLJUČITI BOLESTI

KOJE SE MANIFESTIRAJU

SIMPTOMIMA

ZAJEDNIČKIM PCOS-u

Ana Šešerko, dr. medDr. sc. Lana Škrgatić, dr. med.

Vesna Sokol, dr. med.

Oligo-i/ili anovulacijeKlinički i/ili biokemijski

znaci hiperandrogenizma

UZV policistični jajnici

PCOS – dijagnozaRotterdam – ESHRE/ASRM kriteriji, 2003.

2 od 3 za dijagnozu

Ovulatorna disfunkcija

• Hiperprolaktinemija

• Tiroidna disfunkcija

• Hipotalamička amenoreje

Hiperandrgenizam

• Neklasična KAH

• Tm koji luče androgene

• Cushingov sindrom

Nakon isključenja bolesti koje se slično manifestiraju:

Hiperprolaktinemija

• Povišene vrijednosti prolaktina

• 1/3 amenoroičnih žena bez jasnog razloga ima povišene vrijednosti prolaktina

• Uzroci: hipofizarni i nehipofizarni

• 20-200 mg/L prolaktina-različiti uzroci (stres, hipotireoza, mikroadenomi, prekidi hipofizarnog drška...)

• > 200 mg/L prolaktina - obično kao posljedica makroadenoma

• > 1000 mg/L prolaktina -invazivni tumori

Nehipofizarni uzroci hiperprolaktinemije

Trudnoća

Hipotireoza

Uzimanje antagonista dopamina

PCOS!

Hipofizarni uzroci hiperprolaktinemije

• Najčešći uzroci su adenomi koji luče prolaktin → mikro- ili

makroadenomi

• DIJAGNOZA:

• Pregled vidnog polja

• Radiološke tehnike ( CT, MR)

• Mehanizam:

• Th: agonisti dopamin (i kod tumora i kod drugih uzroka), kirurško

liječenje (kod nekih tumora)

povišen prolaktin

smanjeno lučenje GnRH

anovulacija i potom

amenoreje

Hipotireoza

• Hipotireoza može uzrokovati promjene

menstruacijskog ciklusa - dužina ciklusa i količina

krvarenja

• Povišen TRH i TSH potiču lučenje prolaktina →

hiperprolaktinemija!

• Th: nadomjesni hormoni štitnjače

Hipotalamičke amenoreje

• Normogonadotropni hipogonadizam (FSH i LH urednih vrijednosti, E nizak)

• Hipogonadotropni hipogonadizam (FSH, LH i E nizak):• Sekundarni (metabolički poremećaji,

poremećaji prehrane, kronične bolesti kod kojih dolazi do malnutricije, tumori CNS-a koji utječu na lučenje homona hipofize...)

Hipogonadotropni hipogonadizam

• Najčešći uzroci sekundarnog hipogonadotropnog

hipogonadizma su metabolički i nutritivni

poremećaji → anoreksija nervosa, bulimija,

prekomjerna tjelovježba (sportašice)

• Metabolički izazvan ima bolju prognozu od onog

nutritivno izazvanog

Mehanizmi nastanka

• Poremećaji koji do toga dovode :• Nedostatni udio masnog tkiva (i kod sportašica i kod žena

s poremećajem u prehrani) – leptin kao glavni posrednik• Stres (kod sportašica) – CRH kao glavni posrednik• Negativna energetska bilanca (i kod sportašica i kod žena

s poremećajem u prehrani) - leptin

Smanjena sekrecija GnRH i/ili smanjena pulzatilnost GnRH

Smanjena sekrecija gonadotropina

Anovulacija

Dijagnostika i liječenje

• FSH i LH izrazito niski, E2 nizak (hipogonadotropni)

• Th: liječiti osnovni uzrok

• U adolescentica potrebna je supstitucijska terapija spolnim hormonima radi regulacije mineralne gustoće kostiju

• Pulzatilno davanje analoga GnRH ili egzogenih gonadotropina radi indukcije ovulacije i ostvarivanja fertilnosti

PCOS – dijagnoza

HiperandrogenizamObrada kod naglo nastalih znakova hiperandrogenizma

ukT>5 nmol/l

DHEAS > 14 nmol/l

24h kortizol > 20 mcg/dl

• nagli početak – kratko trajanje hirzutizma

• brzo pogoršanje hirzutizma

• kasniji početak – ne peripubertlano

• znakovi virilizacije :

• frontalna ćelavost

• klitoromegalija

• povećanje mišićne mase

• produbljivanje glasa

UZV, CT ili MR

CT ili MR

deksametazonski test

Tm jajnika

Tm adren.

Tm adren.

Sy.Cushing.

-abdominalna pretilost-strije-“buffalo” hump-strije-okruglo lice

Neklasična KAH

• 90-95% KAH uzrokovano je nedostatkom aktivnosti 21-hidroksilaze

• Autosomno recesivno nasljeđivanje

• Težina bolesti ovisi o razini aktivnosti enzima što ovisi o tipu mutacije na genu CYP21A2

KAH

Klasična

Gubitak soli Virilizacija

Neklasična ili “late-onset”

Pregnenolon

Progesteron

DOC

CYP11B1

Kortikosteron

17-OH-Pregnenolon

17-OH-Progesteron

11-Deoksikortizol

CYP11B1

Kortikozol

DHEA

Androstenedion

17 17

CYP 21A2CYP 21A2

3-DSDII

Klinička slika

Late onset CAH

Akne

Hirzutizam

Anovulacija

• Povišen testosteron

• Povišen 17-hidroksiprogesteron

Dijagnoza “late-onset CAH”

ACTH test

17-hidroksiprogesteron > 10-15 ng/ml

“Late-onset CAH”

Tumori koji luče androgene

• Tumori koji luče androgene:

• Pomoć pri dijagnozi: tm. markeri, CT, MR ili UZV

• Visoke vrijednosti ukupnog testosteronaOvarijalni

• Visoke vrijednosti DHEAS Adrenalni

Cushingov sindrom i bolest

• Chushingov sindrom → povišene razine kortizola, neovisno o uzroku

• Mb. Cushing → hipofizarni adenom koji luči ACTH

• Mb. Cushing → uzrok u 70% svih sy. Cushing, češća kod žena

Kliničke manifestacije Cushingove bolesti

amenoreja

hirzutizam

strije

Intolerancija glukoze

Lako nastajanje masnica “Buffalo

hump”

debljina

hipertenzija

Laboratorijske pretrage

• Kortizol u plazmi/slini

• Kortizol u 24-h urinu

• 17-hidroksikortikosteroidi u urinu

• Supresijski test deksametazonom

• Diferencijaciju PCOS i umjerenog CS mogu pomoći:

• Ukupni testosteron < 1,39 nmol/L → tražiti CS

• Biološki raspoloživ testosteron (cut off 0,24 nmol) i FAI (free

androgen index) (cut off 5.7) – viši u PCOS-u nego umjerenom CS-

u

*Pall, M.E. et al., Nov. 2008.

• Th: ovisno o uzroku Cushingovog sindroma

ZAKLJUČAK

Hipotalamička amenoreja

FSH, LH, E2

Kasni KAH17 OHP (jutarnji) >400

ng/dlACTH stimulacijski test

kod graničnih vrijednosti

Poremećaji štitnjačeTSH, T3, T4

HiperprolaktinemijaSerumski PRL

Androgen secernirajući tumori

ukT >5 nmol/L, DHEAS >

14nmol/L CT, MR, UZV

Cushing Sy24 h kortizol iz

urinadeksametazonski

test

1. LINIJA

2. LINIJA

simptomi

Hvala na pažnji!