PELAPORAN PERTOLONGAN PERTAMA
Identitas penolong : Nama :
Asal :
Identitas korban : Nama
jenis kelamin
Umur
Respon korban:
Keadaan yang dialami :
Tindakan yang dilakukan:
Riwayat penderita :
Keluhan Utama
Obat-Obatan
Makanan
Penyakit
Alergi
Kronologi Kejadian
Tanda Vital :
Waktu Nafas Nadi Tekanandarah
Suhu