Elise GarmeliaSurabaya, 26 Maret, D3, Ahli Madia Perekam Kes,SKM, SOS, M.Si
PENGalaman Kerja:1, Sekretaris direksi, 1979-1997
2. Kepala Unit Perinatologi RSAB Harapan Kita 1998-200333. Auditor Maternal Perinatal RSAB Harapan Kita 1998-2000
4. Kepala ICU/Peristi RSAB Harapan Kita 2003-20045. Penjab Klinik Jantung Anak 2004-2005
6. Auditor Mutu Internal RSAB Harapan Kita, 2005 skr7. Kepala Rekam Medis RSAB Harapan Kita 2003-skr
8. Kepala Pel. Medik, 2011-skrg
Pengalaman Organisasi:1. Ketua Bidang Organisasi PORMIKI, 2006-2009
2. Ketua Umum DPP PORMIKI, 2009-20123. Ketua Umum DPP PORMIKI, 2012-2015
Pengalaman :1. Staf Pengajar D3 Manajemen RS FKUI, Jakarta,
2. Staf Pengajar D3 Manajemen RS STIKES Banten, BSD3. Dosen Luar Biasa D3 RMIK FKM UI, dan dosen Tamu S1- MIK FKM UI, Depok
Publikasi Makalah:1. Pedoman MIK di Saryankes di Indonesia editor Gemala Hatta, 2008
2. 1 (satu) makalah dalam PERSI AWARD3. 1 (satu) makalah publikasi ifhro meeting 2009 di India
4. 4 (empat) makalah publikasi IFHRO Congress, 2007, Korea Selatan5. 3 (tiga) makalah publikasi IFHRO/IFHIMA Congress, 2010, Milan, Italy
6. 1 (satu) makalah untu Global News IFHRO/IFHIMA, USA 20117. 3 (tiga) makalah publikasi IFHIMA ke 17 di Montreal, Canada, 2013
Kelengkapan Pencatatan Diagnosis Penyakit dan tindakan dalam
Rekam Medis
ELISE GARMELIA
DPP PORMIKI
TENAGA KESEHATANILO WHO
Occupational Employment and Wages, May 2008
29-2071 Medical Records and Health Information Technicians
Compile, process, and maintain medical records of hospital and clinic patients in a manner consistent with medical, administrative, ethical, legal, and regulatory requirements of the health care system. Process, maintain, compile, and report patient information for health requirements and standards.
PP 32 tahun 1996
Perekam MedisTenaga Kesehatan dalam Kelompok Keteknisian Medik
Standar Profesi (Kepmenkes No. 377 tahun 2007)Perekam Medis dan Informasi Kesehatan)
Jenjang Pendidikan RMIK
NO PROGRAM STUDI LEVEL KKNI LULUSAN
1 D-3 Rekam Medis Informasi
Kesehatan
5 Amd. RMIK
2 D-IV RMIK Sains Terapan 6 SSt. RMIK
3 Sarjanan RMIK 6 S. RMIK
4 Profesi Perekam Medis 7 Perekam Medis
5 Magister RMIK 8 M.RMIK
Kompetensi Profesi (Stanpro 377/2007)1. Melaksanakan klasifikasi dan kodefikasi penyakit, masalah-masalah
yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis sesuaidengan kebutuhan dan perkembangan keilmuan;
2. Menyelenggarakan pelayanan manajemen rekam medis daninformasi kesehatan dengan menyertakan aspek hukum dan etikaprofesi;
3. Melakukan penyelenggaraan manajemen rekam medis daninformasi kesehatan;
4. Memelihara dan menjaga mutu rekam medis (manual/elektronis)
5. Mengelola dan menganalisis statistik kesehatan demi menunjangpengambilan keputusan yang berkualitas ;
6. Mengelola unit kerja manajemen rekam medis dan informasikesehatan (Manajemen Informasi Kesehatan);
7. Kemitraan profesi; dan
8. Meningkatkan kualitas profesional melalui berbagai pelatihan danpendalaman keilmuan
Kompetensi tenaga Perekam Medis dan Informasi Kesehatan (BARU):
1. Manajemen data kesehatana. mengelola struktur, isi dan standard data kesehatanb. standar dan persyaratan informasi pelayanan kesehatanc. sistem klasifikasi klinisd. metodologi pembayaran pelayan kesehatan
2. Statistik kesehatan, riset biomedis dan manajemen kualitasa. Statistik asuhan kesehatan dan risetb. manajemen kualitas dan peningkatan kinerja
3. Organisasi penyelenggara dan pemberi layanan kesehatana. sistem asuhan pelayanan kesehatanb. privasi, konfidensialitas, hukum dan isu etik
4. Sistem dan teknologi informasia. pelayanan teknologi informasi dan komunikasib. data, informasi dan struktur penjajaran (file)c. penyimpanan dan pengeluarand. sekuritas data
5. Organisasi dan Manajemena. Mengelola sumber daya manusiab. Perencana strategis dan pengorganisasian
Definisi:Diagnosis
Diagnosis adalah identifikasi sifat-sifat penyakit atau kondisi atau membedakan satu penyakit atau kondisi dari yang lainnya. Penilaian dapat dilakukan melalui pemeriksaan fisik, tes laboratorium, atau sejenisnya, dan dapat dibantu oleh program komputer yang dirancang untuk memperbaiki proses pengambilan keputusan.
Diagnosis
Diferensial Diagnosis
Diferensial diagnosis adalah penentuan salah satu dari dua atau lebih penyakit atau kondisi yang diderita pasien dengan membandingkan dan mengontraskan secara sistematis hasil-hasil tindakan diagnostik.
Sinonim dengan diagnosis banding.
Diagnosis ( ICD 10, WHO)
Terkait dengan klasifikasi daftar tabulasi (penggunaan vol. 1)
Disesuaikan dengan yg Spesial ( kategori dan sub kategori) Onkologi, dentistry-stomatologi, neurology, pediatric
dan mental disorder, dll
Tidak terkait dengan klasifikasi ICPM, ICF
ICD 9 CM (di Ind. Saat ini untuk casemix)
specificity penetapan diagnosis
akurat dalam pengkodean
hindarkan singkatan / istilah medis
Istilah medis = terminologi medis ICD
DAMPAK :
besaran pembayaran klaim rendah..!
Kelengkapan pendokumentasian untuk INA CBGs?
11
DIAGNOSIS PADA SJKN
Pengkodean sangat menentukan Kesalahan penulisandiagnosis MEMPENGARUHI NILAI TARIF
Harus ditentukan diagnosa utama dan diagnosa penyerta Diagnosis Penyerta
Terdiri dari Komplikasi dan Komorbiditas Dapat mempengaruhimempengaruhi level severity (tingkat
keparahan) Jika ada lebih dari 1 diagnosis maka pilih 1 diagnosis yang paling
banyak menggunakan resources (SDM, bahan pakai habis, peralatan medik, tes pemeriksaan dan lainnya.
Penulisan prosedur juga sangat Mutlak Pengkode diagnosis & prosedur harus terampil
12
REKAM MEDIS( PERMENKES 269/2008)
KELENGKAPAN
KESESUAIAN
KEAKURATAN
KEABSAHAN
Apa itu INA-CBGs ?
Termasuk juga dalam sistem Case-mix
Dijalankan dengan menggunakan Grouper dariUnited Nation University (UNU Grouper)
Dasar Pengelompokan Masih menggunakan :
ICD 10 Untuk Diagnosa
ICD 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan
DASAR HUKUM
IMPLEMENTASI INA-CBGs
UU nomor 40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)
SK Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Nomor HK.03.05/I/589/2011 Tentang Kelompok Kerja Centre for Casemix
Merupakan Sistem Casemix yang di Implementasikandi Indonesia saat ini
Dasar pengelompokan tarif dengan menggunakan :
ICD 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode)
ICD 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode)
Dalam tarif INA-CBG dikelompokkan menjadi 1077(789 kode rawat inap dan 288 kode rawat jalan)
Dijalankan dengan menggunakan UNU-Grouper dariUNU-IIGH (United Nation University InternasionalInstitute for Global Health)
Medical Record
CBGGroupCoding
CODING & CASEMIX
ALUR INA-CBGs DI RUMAH SAKIT
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
DOKTER
menegakkan dan menuliskan diagnosis primer dan diagnosis
sekunder apabila ada sesuai dengan ICD 10 serta menulis seluruh
prosedur/tindakan yang telah dilaksanakan dan membuat resume
medic pasien secara lengkap dan jelas selama pasien dirawat di
rumah sakit.
KODERmelakukan kodifikasi dari diagnosis dan prosedur/tindakan yang
diisi oleh dokter yang merawat pasien sesuai dengan ICD 10 untuk
diagnosa dan ICD 9 CM untuk prosedur/tindakan
Pengelompokan diagnosis penyakit yangdikaitkan dengan biaya perawatan
Ciri setiap satu kelompok> Ciri klinis yang sama ( severity, characteristics )> Pemakaian sumber daya / biaya perawatan sama
( Complexity , Intensity )
Sistem pembayaran pelayanan kesehatan secara prospectivedimana pembayaran/biaya ditentukan sebelum pelayanan diberikan
SISTEM CASEMIX :
Audit pendokumentasian Periksa pendokumentasian hingga ditetapkannya kode ICD-10
dan penilaian risiko (risk assessments) praktik pendokumentasian
Audit kode top 10, 25 diagnosis utama (principal diagnosis) danperiksa apakah rekaman yang ada memiliki informasi klinis yang jelas demi mendukung kode ?
Audit Coding Targetkan kasus pasien rawat inap tertentu dan periksa adakah
perubahan makna dari kode di ICD 10 hingga pengelompokandalam INA CBGs dan dampaknya bagi pengganti klaim
Bandingkan Coding dengan dampak case mix dan INA CBGs ! 21
Kompetensi Audits
THE FLOW OF DATA FROM THE PATIENTS ADMISSION TO THE RETURN OF THE MR TO FILE
Patient in ward Clinical data
Recorded in MR
Patient admittedMR begins
Pathology, X-Ray, ECG data
Consultation, Operation/anaestesi,Physiotherapy data
Patient discharged MR to MR dept
MR assembled & Analyzed for completeness
Coded data entered in Disease/Operations Index
MR coded by MR dept Staff using ICD
MR complete
Doctor to complete according final Dx/operation,
Discharge summary & Signature
No
Yes
MR filed complete
Morbidity statistics
Sumber: MR Manual, WHO - 2002
22
Langkah-langkah pengkodeaan:
1. Identifikasi prosedur diagnostik yang akan di kode
2. Putuskan apakah ada lead term
3. Lihat lead term pada buku indeks alphabet
4. Lihat pada beberapa lokasi modifiers
5. Koreksi kode yang didapat pada buku Tabular list
6. Lihat/koreksi juga pada Inclusion and Exclusionterms
7. Tetapkan Kode
23
ISTILAH TINDAKAN YG SERING DIGUNAKAN pada ICD 9CM
Extirpasi
Excision
Ectomy
Incision
Ion
Plasty
pexy
Repair
Removal
Remodel
Relaxasion
Resuture
Relocation
Restructur Revision Repacking Replacement Rrhapy Scopy Stomy tomy
Graphy
Gram
Metry 24
Verifikasi data
Hernia Diafragmatika PDA Transcient Iscemic Miocardial Infrac Interupted Aortic PPH Neborn Affected Caesarean
ETT Longline Transfusi Pemasangan Ventilator Bronchial washing
Hernia Diafragmatika
Newbor affected
Caesarean
Transfusi package
MDC 158102
6.177.436
MDC 158101
4.264.28425
Verifikasi data Hernia Diafragmatika Asfiksia Berat TI, ASD, PDA, Oedama cortex Cerebri HIE, CDH, hiperbilirubin, NCB Smk Sepsis, Infeksi luka Op, GER
Repair Defek diafragma Sentral line Laparotomi Adhesiolosis Jejunostomi Ventilator BW USG Kepala ETT Radiant Warmer UVC For abd Foto Thorax Transfusi, FFP, TC,TC Extubasi dan NCPAP Intubasi narkose
Hernia Diafragmatika
Newbor affected
Caesarean
Transfusi package
MDC. 158073
29.031.395MDC 158072.
21.590.210
26
Contoh : Angkat IUD 97.71
Pasang IUD 69.7
Angkat Spalk 97.88
Pasang Spalk 93.53
Pasang kateter 57.94
Ganti Verban 93.37
Pasang Tampon (vagina) 96.14
Pasang Gigi palsu 97.22
Longline 96.35
Central line 38.93
27
MORBIDITAS RANAP
1. Diare dan gastroenteritis oleh penyebab infeksi tertentu ( kolitis infeksi)
2. Demam berdarah dengue3. Demam tifoid dan paratifoid4. Penyulit kehamilan dan persalinan lainnya5. Cedera YDT lainnya YTT dan daerah badan multipel6. Dispepsi7. Hipertensi essensial (primer)8. Cedera Intrakranial9. Infeksi saluran napas bagian atas akut lainnya10. Pneumonia
A09 Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin
Note:In countries where any term listed in A09 without further specification can be assumed to be of noninfectious origin, the condition should be classified to K52.9.
Catarrh, enteric or intestinal Colitis } Enteritis } NOS, haemorrhagic, septic Gastroenteritis } Diarrhoea: NOS dysenteric epidemic Infectious diarrhoeal disease NOS
Excludes: due to bacterial, protozoal, viral and other specified infectiousagents (A00A08) noninfective diarrhoea (K52.9) neonatal (P78.3)
K52.9Noninfective gastroenteritis and colitis, unspecified
Diarrhoea }
Enteritis } specified as noninfective, or NOS
Ileitis } in countries where the conditions can be
Jejunitis } presumed to be of noninfectious origin
Sigmoiditis } Excludes: colitis, diarrhoea, enteritis, gastroenteritis:
infectious (A09)
unspecified, in countries where the condition can be presumed to be of infectious origin (A09)
functional diarrhoea (K59.1)
neonatal diarrhoea (noninfective) (P78.3)
psychogenic diarrhoea (F45.3)
Demam berdarah dengueA91 Dengue haemorrhagic fever
R57 Shock, not elsewhere classified
Excludes: shock (due to): anaesthesia (T88.2) anaphylactic (due to): NOS (T78.2) adverse food reaction (T78.0) serum (T80.5) complicating or following abortion or ectopic or molar pregnancy (O00O07, O08.3) electric (T75.4) lightning (T75.0) obstetric (O75.1) postoperative (T81.1) psychic (F43.0) septic (A41.9) traumatic (T79.4) toxic shock syndrome (A48.3)
R57.0 Cardiogenic shock
R57.1 Hypovolaemic shock
R57.8 Other shock Endotoxic shock
R57.9 Shock, unspecified
Failure of peripheral circulation NOS
Demam Typhoid dan paratyphoid
A01 Typhoid and paratyphoid fevers
A01.0 Typhoid fever
Infection due to Salmonella typhi
A01.1 Paratyphoid fever A
A01.2 Paratyphoid fever B
A01.3 Paratyphoid fever C
A01.4 Paratyphoid fever, unspecified
Infection due to Salmonella paratyphi NOS
Typhus fever
A75 Typhus fever Excludes: rickettsiosis due to Ehrlichia sennetsu (A79.8)
A75.0 Epidemic louse-borne typhus fever due to Rickettsia prowazekii
Classical typhus (fever) Epidemic (louse-borne) typhus
A75.1 Recrudescent typhus [Brill's disease]
Brill-Zinsser disease
A75.2 Typhus fever due to Rickettsia typhi
Murine (flea-borne) typhus
A75.3 Typhus fever due to Rickettsia tsutsugamushi
Scrub (mite-borne) typhus Tsutsugamushi fever
A75.9 Typhus fever, unspecified
Typhus (fever) NOS
S06 Intracranial injury Note: For primary coding of intracranial injuries with associated fractures, reference should be made to
the morbidity or mortality coding rules and guidelines in Volume 2. The following subdivisions are provided for optional use in a supplementary character position where it is not possible
or not desired to use multiple coding to identify intracranial injury and open wound:
0 without open intracranial wound1 with open intracranial wound
S06.0 Concussion
Commotio cerebri
S06.1 Traumatic cerebral oedema
S06.2 Diffuse brain injury
Cerebral: contusion NOS laceration NOS Traumatic compression of brain NOS
S06.3 Focal brain injury
Focal: cerebral: contusion laceration traumatic intracerebral haemorrhage
S06.4 Epidural haemorrhage
Extradural haemorrhage (traumatic)
S06.5 Traumatic subdural haemorrhage
S06.6 Traumatic subarachnoid haemorrhage
S06.7 Intracranial injury with prolonged coma
S06.8 Other intracranial injuries
Traumatic haemorrhage: cerebellar intracranial NOS
S06.9 Intracranial injury, unspecified
Brain injury NOS
Influenza and pneumonia (J10J18)
J10 Influenza due to identified influenza virus
J11 Influenza, virus not identified
J12 Viral pneumonia, not elsewhere classified
J13 Pneumonia due to Streptococcuspneumoniae
J14 Pneumonia due to Haemophilus influenzae
J15 Bacterial pneumonia, not elsewhere classified
J16 Pneumonia due to other infectious organisms, not elsewhere classified
J17* Pneumonia in diseases classified elsewhere
Disorders of conjunctiva (H10H13)
H10 Conjunctivitis
H11 Other disorders of conjunctiva
H13* Disorders of conjunctiva in diseases classified elsewhere
H13.0*Filarial infection of conjunctiva (B74.-)
H13.1* Conjunctivitis in infectious and parasitic diseases classified elsewhere
Conjunctivitis (due to): Acanthamoeba (B60.1) adenoviral follicular (acute) (B30.1) chlamydial (A74.0) diphtheritic (A36.8) gonococcal (A54.3) haemorrhagic (acute)(epidemic) (B30.3) herpesviral [herpes simplex] (B00.5) meningococcal (A39.8) Newcastle (B30.8) zoster (B02.3)
H13.2* Conjunctivitis in other diseases classified elsewhere
H13.3*Ocular pemphigoid (L12.-)
H13.8* Other disorders of conjunctiva in diseases classified elsewhere
Peningkatan mutu rmik
CODING REIMBURSEMENT
1. ANALISIS KUANTITATIF2. ANALISIS KUALITATIF3. ANALISIS KEABSAHAN4. ANALISIS KONSISTENSI ISI RM5. AUDIT CODING6. AKPLRM (ANGKA
KETIDAKLENGKAPAN RM)7. STANDAR PELAYANAN MINIMAL
RM = 5 PARAMETER PENILAIAN
KESIMPULANKomitmen Faskes dalam mengelola Rekam Medis secaraprofesional
Diklat berkelanjutan bagi tenaga PMIK dan Nakes lain
Peningkatan kolaborasi dengan nakes lain dalam penggunaanistilah medis/klinis sesuai pedoman yg berlaku
Penyelenggaraan Rekam Medis menggunakan teknologiinformasi elektronik
Peningkatan kompetensi Profesi (Coder) Profesi
Audit Medis akan dilakukan di era BPJS Kesehatan tahun 2014
Evaluasi kinerja Coder