KEMIK ILIĞI NAKLI SONRASı
ERKEN KOMPLIKASYONLARDA
HEMġIRENIN ROLÜ
Sibel Çiftçi
Erciyes Üniversitesi
Ş.D.Kemik İliği ve Kök Hücre Tedavi Merkezi
1
“10. Kemik İliği Transplantasyon ve Aferez Hemşirelik Eğitim Programı’’
3 Mart 2018 - Antalya
Sunum planı 2
Bulantı-kusma
Mukozit-ağrı
Hemorajik sistit
Kapiller sızıntı sendromu
Engraftman sendromu
Graft yetersizliği
Diffüz alveoler hemoraji
Nakil iliĢkili trombotik mikroanjiopati
Ġdiopatik pnömoni sendromu
KEMĠK ĠLĠĞĠ NAKLĠ SONRASI ERKEN
KOMPLĠKASYONLARDA
HEMġĠRENĠN ROLÜ
3
Hazırlama rejimlerindeki yüksek doz radyoterapi ve/veya
kemoterapiden alıcının tüm organ ve dokuları etkilenir
Bu durum, nakil sonrası değiĢik oranlarda erken ve geç
sekonder etkilere yol açabilir
4
Transplantasyon süreci boyunca bulantı ve
kusmanın en iyi şekilde önlenmesi için antiemetik
tedavi uygulanır
BULANTI-KUSMA
Kemoterapiye(KT) bağlı kusmanın sınıflandırılması
Akut kusma Gecikmiş kusma Beklentisel kusma
KT sonrası ilk 24 saat
içinde
24 saatten sonra oluşur Önceki KT sırasında
bulanatı kusması olan
hastaların şartlı yanıtı
5
PROFLAKSĠ VE TEDAVĠ
Bulantı ve kusmayı önlemek tedavi etmekten çok daha
kolaydır
Antiemetik tedavi kusma oluĢturma riski en yüksek ilaca göre
ayarlanmalıdır
Yüksek derecede kusma oluĢturan KT den sonra risk yaklaĢık
4 gün sürer
Oral ve IV formülasyonların etkisi eĢittir
BULANTI-KUSMA
6
Bulantı - kusmanın nedeni ve süresi hastaya açıklanmalıdır
Dehidratasyon belirtileri takip edilmeli
Sıvı kaybını en aza indirgemek için sık ancak az az su verilmelidir
Yeterli oral alım sağlanmalı ve teĢvik edilmelidir
Doktorla iĢbirliği içinde elektrolit takibi yapılmalı
Tuzlu ve kuru gıdalar hastaya iyi gelir bunları yavaĢ Ģekilde yemesi teĢvik
edilmelidir
Hastanın yüzünün serin kalması hastayı rahatlatacaktır
Antiemetik ilaçlar düzenli uygulanmalıdır
AĢırı soğuk ve sıcak gıdalar, yağlı, baharatlı yiyecekler ve kafein
tüketilmemeli
Ortamda hoĢa gitmeyen gıda ve kokulardan hasta uzak tutulmalıdır
BULANTI-KUSMA
7
Oral mukozit nakil sırasında yüksek doz terapi alan çoğu
hastada görülür
Mukoza hasarı, hafif inflamasyondan, geniĢ ülserasyona kadar
değiĢkenlik gösterir
MUKOZĠT - AĞRI
Oral mukozanın ülserasyonu ve inflamasyonu ile karakterize
ve enfeksiyonun eklenmesiyle hayatı tehdit edebilen patolojik
inflamatuar bir süreçtir
Parenteral beslenme desteği
Opioid analjezik
Enfeksiyon riskinde artıĢ
UzamıĢ hospitalizasyon
8
MUKOZĠT - AĞRI
Ağızda
eritem,
inflamasyon
Ağızda eritem,
ödem, inflamasyon
ya da ülser (katı ve
sıvı gıdaları
yiyebilir)
Ağızda
ülserasyonlar
(sadece sıvı
gıdalar)
Yaygın
mukozit
(oral
beslenme yok)
GRAD 1 GRAD 2 GRAD 3 GRAD 4
DSÖ Oral Toksisite Ölçeği
MUKOZĠT - AĞRI 9
TEDBĠRLER
Tedavi öncesi hasta eğitimi
Tedavi öncesi diĢ hekimi muayenesi
Ağız mukozasının günlük olarak değerlendirilmesi
Gargara (su, serum fizyolojik, sodyum bikarbonat,
klorheksidindiglukonat solüsyonları)
Ağızda travmaya yol açan faktörler elimine edilmeli (iyi oturmayan
protez, kırık diĢ)
Dudakların nemlendirilmesi sağlanmalı
Sıvı tüketimi sağlanmalı/tahriĢ edici gıdaların tüketilmesi önlenmeli
Sigara ve alkol kullanılmamalı
MUKOZĠT - AĞRI 10
TEDAVĠ Ağrı kesiciler (narkotik analjezikler)
Topikal ajanlar (steroid, difenhidramin, antasit, sodyum hiyaluronat)
Krioterapi
Karadut Ģurubu
DüĢük doz lazer tedavisi
L-glutamin
Pilokarbin/suni tükürük
Serum fizyolojik, Sodyum bikarbonat
Benzidamin Hidroklorid, Nistatin
Anestezikler ( lidocain, novacaine+gliserin)
HEMORAJĠK SĠSTĠT
11
Yüksek doz kemoterapi ve hematopoietik kök hücre
desteği uygulaması sonrasında geliĢen ve ciddi sorunlara yol
açabilen bir komplikasyondur
BaĢta mesane olmak üzere üriner sistem mukozasını
ilgilendiren, kanama ile seyreden bir tablodur
Hematüri
Pollaküri
Dizüri
Suprapubik ağrı gibi semptom ve bulgularla ortaya çıkar
HEMORAJĠK SĠSTĠT/
PROFĠLAKSĠ
12
I-HĠDRASYON: Önerilen günlük dozu 3L/m2 dir. Tedaviden
12 saat önce baĢlayıp 24 saat sonrasını kapsayacak Ģekilde
devam edilir
II-MESNA (2-merkaptoethan sodyum sulfonat): Bir sülfidril
bileĢiğidir. Akrolein toksisitesine karĢı çok iyi bir koruyucudur,
yarı ömrü 20 dakikadır .Eğer kullanılacaksa, günlük Mesna dozu
günlük Cy dozunun 1.0-1.5 katı olmalıdır
III-MESANE ĠRRĠGASYONU: 3 lümenli idrar sondası
aracılığı ile 300- 1000 mL/saat %0,9’luk SF
HEMORAJĠK SĠSTĠT/
TEDAVĠ-I
13
Forse hidrasyon ve yoğun trombosit desteği sağlanmalı
Kanama eğilimini arttıran faktörler ortadan kaldırılmalıdır
Mesane irrigasyonu (makroskopik hematüri varlığında)
Sistoskopi, pıhtıların temizlenmesi veya kanayan odakların
koterizasyonu için gerekebilir
Mesanede pıhtı yok veya hasta pıhtıyı atabiliyorsa klinik
izlem, aralıklı kan sayımı ve USG izlemi yapılmalıdır
HEMORAJĠK SĠSTĠT/
TEDAVĠ-II 14
Hastanın hemodinamik dengesi değerlendirilmeli, kan sayımı
aralıklı olarak takip edilmelidir
Hemoglobin 7g/dl üzerinde trombosit sayısı 20 000-50 000mm³
üzerinde tutulmalıdır
Kan ürünleri ıĢınlanmıĢ-lökosit filtre edilmiĢ olmalıdır
Trombosit süspansiyonu transfüzyonlarının tek vericiden
hazırlanması tercih edilmelidir
HEMORAJĠK SĠSTĠT/
TEDAVĠ-III 15
Hastalar sıvı yüklenmesi, konjestif kalp yetmezliği ve
elektrolit dengesizliği açısından izlenmelidir
A/Ç ve kilo takibi yapılmalıdır
Sık miksiyon sağlanmalı, idrar miktarı 1,5 ml/kg/saat
altında ise ve hasta kilosunda 2 kg dan fazla artıĢ varsa
diüretik yapılır
Hiperhidratasyon kolik ağrıyı arttırabileceğinden ağrı
takibi yapılmalıdır
16
Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu (HKHT) sonrası erken dönemde hazırlık rejimi ile iliĢkili karaciğer toksisitesinin sonucu olarak ortaya çıkan semptom ve belirtileri ifade eder
Nakil sonrası 35-40. günlerde görülür
Sarılık
Sıvı retansiyonu
Hassasiyetin eĢlik ettiği hepatomegali
HEPATĠK VENOOKLUZĠV
HASTALIK
HEPATĠK VENOOKLUZĠV
HASTALIK 17
TANI
Karaciğer biyopsisi
Ultrasonografi
RENAL KOMPLĠKASYONLAR
KARDĠYAK KOMPLĠKASYONLAR
SOLUNUM SĠSTEMĠ KOMPLĠKASYONLARI
HEMATOLOJĠK KOMPLĠKASYONLAR
CĠLT KOMPLĠKASYONLARI
NÖROLOJĠK KOMPLĠKASYONLAR
PSĠKOLOJĠK KOMPLĠKASYONLAR
KAPĠLLER SIZINTI SENDROMU
18
PATOGENEZ
Kapiller endotel hasarı ; muhtemelen sitokinler ve vasküler
endotelyal büyüme faktörü kaynaklı, intravasküler sıvıların
interstisiyel boĢluğa geçmesine yol açar ve klinik kapiller sızıntı
sendromunun belirtilerine neden olur
19
KLĠNĠK
Nakil sonrası ilk 15 günde;
Kilo artıĢı (24 saatte %3 den fazla)
Generalize ödematöz sendromlar (asit, plevral effüzyon ya da
perikardit), karakteristik olarak furosemid tedavisine cevapsız
TaĢikardi
Hipotansiyon
Prerenal yetmezlik
Hipoalbuminemi
KAPĠLLER SIZINTI SENDROMU
KAPĠLLER SIZINTI SENDROMU
20
ĠNSĠDANS
Kapiller sızıntı sendromu tanısı için iyi belirlenmiĢ klinik
kriterlerin olmamasından dolayı, insidans tahmini zordur
Ayrıca, venooklüziv hastalık, engraftman sendromu ve
diffüz alveoler hemoraji ile ayırıcı tanısı da güçlük teĢkil
eder
KAPĠLLER SIZINTI SENDROMU
21
RĠSK FAKTÖRLERĠ
G-CSF kullanımı
Nakil öncesi dönemde yüksek kümülatif doz kemoterapi
kullanılması
Unrelated ya da HLA mismatch donör
KAPĠLLER SIZINTI SENDROMU
22
AYIRICI TANI
Engraftman sendromundan; daha erken geliĢir, cilt
döküntüsü yoktur, steroide iyi cevap vermez
Venooklüziv hastalıktan; sarılık ve ağrılı hepatomegali
yoktur, furosemide iyi cevap vermez
Diffüz alveoler hemorajiden; generalize ödem varlığı
KAPĠLLER SIZINTI SENDROMU
23
TEDAVĠ
Büyüme faktörlerinden kaçınılması
Steroid (yanıt iyi değildir)
ĠV Immunoglobulin
Bevasizumab (anti-vegf)
PROGNOZ: Multiorgan yetmezliğine ilerlerse mortalite
yüksektir
24
Nötrofil engrafmanının baĢladığı ilk 72-96 saat içerisinde
proinflamatuar sitokinlerin aĢırı üretimi nedeniyle ;
Enfeksiyonla iliĢkisiz ateĢ
Alerjik olmayan deri döküntüsü
Non kardiyojenik pulmoner ödem
Nadiren böbrek yetmezliği ve konvülziyonla seyredebilen
ağır seyirli tablodur
ENGRAFTMAN SENDROMU
ENGRAFTMAN SENDROMU
25
RĠSK FAKTÖRLERĠ
OKĠT öncesi intensif kemoterapi almayanlar
AzaltılmıĢ yoğunluklu hazırlama rejimi alanlar
(OKĠT sonrası ) Ġnsidans %5-25
Nadiren AKĠT sonrası da görülebilir
TANI: Major ve minör kriterlere ek olarak ani ve önemli crp
artıĢı tanıya katkı sağlayabilir
ENGRAFTMAN SENDROMU
26
Major kriterler:
Nonenfeksiyöz ateĢ
Ciltte raĢ
Pulmoner ödem
Hipoksemi
Minör kriterler:
Kilo artıĢı
Hepatik/ renal disfonksiyon
Geçici ensefalopati
Spitzer kriterleri:
3 major
2 major+1 minör
(Engraftmanın 96 saati
içinde)
Maiolino kriterleri:
AteĢ+ciltte raĢ
Pulmoner infiltrat
Diyare
(Engraftmandan 24 saat önce
veya sonra)
ENGRAFTMAN SENDROMU
27
TAKĠP
AteĢ takibi (klinik ve mikrobiyolojik olarak belgelenemeyen ve
antimikrobiyal tedaviye yanıt vermeyen >38 derece )
Döküntü takibi (VYA>%25 ini kaplayan makülopapüler döküntü)
Kilo takibi (bazal değerin %2,5’inden fazla) / A /Ç takibi
Ġshal takibi (mikrobiyolojik enfeksiyon kanıtı olmaksızın günde 2 kez)
Oksijen satürasyonu ve solunum fonksiyon takibi
Akciğer ödemi (enfeksiyon belirtileri , kalp yetmezliği veya pulmoner
emboli belirtileri olmaksızın röntgen veya BT ile belgelenmiĢ)
Tam kan sayımı ve periferik yayma (beyaz kürelerde ani yükselme)
Karaciğer fonksiyon testleri (bilirubin ≥ 2mg/dl veya AST/ALT normalin ≥2 katı)
Böbrek fonksiyon testleri (kreatinin normalin ≥ 2 katı)
ENGRAFTMAN SENDROMU
28
TEDAVĠ
Metilprednizolon 1mg/kg q 12 saat (3 gün). 1 hafta zarfında
azaltılarak kesilir
AteĢin enfeksiyöz orjinli olup olmadığını dıĢlamak zordur.
Steroid tedavisine baĢlamadan önce kültür negatifliğinden
ve ateĢin ampirik antibiotik tedavisine cevap vermediğinden
emin olunmalıdır
GRAFT YETERSĠZLĠĞĠ
29
Kök hücre nakli sonrası otolog nakilde 21, allogeneik
nakilde 28 günden fazla süren pansitopeni ve ciddi
hiposelüler kemik iliği primer graft yetmezliği olarak
tanımlanır
Kullanılan hazırlama rejiminin kemik iliğinde kalıcı hasara
yol açması ile iliĢkilidir
Engraftmanın gecikmesi veya yeterli olmaması enfeksiyon
riskini ve mortaliteyi arttırabilir
30
RĠSK FAKTÖRLERĠ
Yeterli sayıda kök hücre verilmemesi
YaĢlı hasta
HLA uyumsuzluğu
Daha önceden çok sayıda kemoterapi almıĢ olmak
Siplenomegali
GVHD profilaksisi için yapılan T deplesyonu
Nakil sonrası kullanılan ATG, MTX, Gansiklovir, Trimetoprim-
sulfametaksazol
Nakil sonrası geliĢen CMV, mantar infeksiyonları, akut – kronik
GVHD, Lenfoproliferatif hastalık
Akraba dıĢı nakiller
Kök hücre kaynağının kordon kanı olması
GRAFT YETERSĠZLĠĞĠ
31
TEDAVĠ
PRĠMER GRAFT YETMEZLĠĞĠ
ATG
2. NAKĠL
G-CSF
GEÇ GRAFT YETMEZLĠĞĠ
TAM KĠMERĠK ĠSE 2.NAKĠL
TAM KĠMERĠK DEĞĠL ĠSE DLI
GRAFT YETERSĠZLĠĞĠ
DĠFFÜZ ALVEOLER HEMORAJĠ
32
PATOGENEZ
HKHN yapılan hastalarda;
Hazırlama rejimi
BağıĢıklığa bağlı faktörler
Kemik iliğinin yeniden toparlanmasıyla nötrofillerin
tekrar ortaya çıkması
gibi nedenlerle alveolo-kapiller bazal membranın
parçalanmasına bağlı olarak ortaya çıkar
DĠFFÜZ ALVEOLER HEMORAJĠ
33
ĠNSĠDANS
OKĠT: %1-21
AKĠT : %2-17
Ortalama baĢlangıç süresi nakilden 12-19 gün sonra
KLĠNĠK
Nefes darlığı
AteĢ
Nonprodüktif öksürük
Hemoptizi (nadiren)
Hipoksemi (oksijen tedavisi gerektirebilen)
DĠFFÜZ ALVEOLER HEMORAJĠ
34
TANI
PA AC veya BT fokal ya da diffüz interstisiyel ya
da alveoler infiltratlar (orta ve alt akciğer alanlarında)
Bronkoskopi ve bal sıvısı tetkiki ile kanama saptanması
Enfeksiyon, sıvı yüklenmesi ya da kalp yetmezliği gibi
nedenlerin ekarte edilmesi
DĠFFÜZ ALVEOLER HEMORAJĠ
35
RĠSK FAKTÖRLERĠ
DüĢük platelet sayısı ile iliĢkili değildir!!
Ġleri yaĢ
Önceden toraks ıĢınlaması öyküsü
TBI
Myeloablatif hazırlama rejimleri bu komplikasyonun
geliĢmesine yardım eden faktörlerdir
DĠFFÜZ ALVEOLER HEMORAJĠ
36
TEDAVĠ
Metil prednizolon?
Steroid tedavisi ile çoğu hasta respiratuvar yetmezliğe
girmemiĢ ama multiorgan yetmezliği ya da sepsisten dolayı
kaybedilmiĢ
Non invaziv ventilasyon, akciğer koruyucu stratejiler ve erken
tanı ile tedavi mortaliteyi %50’ ye düĢürmüĢ
Yüksek mortalite oranları %60-100
NAKİL İLİŞKİLİ TROMBOTİK MİKROANJİOPATİ
37
PATOGENEZ
Hazırlama rejimleri ile diğer az bilinen tetikleyici faktörler,
generalize endotelyal iĢlev bozukluğuna yol açarak
Mikroanjiopatik hemolitik anemi
Platelet tüketimine neden olurlar
Bu durum;
Mikrosirkülasyonda tromboz
Fibrin birikimine yol açabilir
NAKİL İLİŞKİLİ TROMBOTİK MİKROANJİOPATİ
38
ĠNSĠDANS
OKĠT: % 4’ ten az
AKĠT: %15’ in üzerinde
(Nakil sonrası ortalama 60 gün içerisinde. 4. gün ve 2 yıl sonra da
geliĢtiği bildirilmiĢ)
KLĠNĠK
Mikroanjiopatik hemolitik anemi
Trombositopeni
Renal disfonksiyon ve/veya nörolojik anormallikler
Diğer(tansiyon yüksekliği, diyare, proteinüri)
NAKİL İLİŞKİLİ TROMBOTİK MİKROANJİOPATİ
39
RĠSK FAKTÖRLERĠ
TBI
Kalsinörin inhibitörleri
Sirolimus
Unrelated ya da HLA mismatch donör
GVHD
Aspergillus
CMV
Adenovirus
NAKİL İLİŞKİLİ TROMBOTİK MİKROANJİOPATİ
40
TEDAVĠ
Sorumlu ilacın kesilmesi
Plazma değiĢimi
Defibrotid
Rituximab
Daclizumab
Basiliximab
İDİOPATİK PNÖMONİ SENDROMU
41
Nakil sonrası akciğerlerde geliĢebilen nonenfeksiyöz
hasardır
PATOGENEZ
Hazırlama rejiminin toksik etkileri, immunolojik faktörler,
inflamatuvar sitokinler rol alabilir
ĠNSĠDANS: %2-8
Ortalama baĢlangıç; AKĠT sonrası 18-21. günler
İDİOPATİK PNÖMONİ SENDROMU
42
KLĠNĠK
AteĢ
Nonprodüktif öksürük
Takipne
Hipoksemi
İDİOPATİK PNÖMONİ SENDROMU
43
RĠSK FAKTÖRLERĠ
Hazırlama rejimi
TBI
AKĠT
Ġleri yaĢ
Akut lösemi ya da MDS
GVHD
İDİOPATİK PNÖMONİ SENDROMU
44
TEDAVĠ
Sürekli O2
Destek tedavisi (non invaziv ya da invaziv mekanik
ventilasyon, hemofiltrasyon)
Ġnfeksiyondan kaçınmaya yönelik önlemler
GeniĢ spektrumlu antibiotikler
Steroidler (Yüksek doz kortikosteroid tedavide kullanılsa da
etkin bir tedavisi yoktur)
TEŞEKKÜRLER