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Prof. Dr. Kurt Hahlweg TU Braunschweig, Institut für Psychologie
Abteilung für Klinische Psychologie, Psychotherapie und Diagnostik
E-mail: [email protected]
Kinder psychotherapeutisch behandelter Eltern: Transmission der Effekte von Psychotherapie auf Kinder
Fallgeschichte Frau K.
• Dysthymia (F34.1)
• Patientin 34 Jahre, Partner 43 Jahre
• Dauer der Ehe: 12 Jahre
• Kinder: Söhne: 14 (ADHS) + 12 Jahre; Tochter: 1.5 Jahre
• Teilzeittätigkeit seit 3 Monaten
Ambulante Psychotherapiepatienten und Kinder
• Elterliche psychische Störungen und Auswirkungen auf Kinder
• Risikofaktoren
• Screeningmöglichkeiten
• Interventionsmöglichkeiten in ambulanter Psychotherapie
• Prävention von chronischen Paarkonflikten
• Steigerung elterlicher Erziehungskompetenz
Prävalenz psychischer Störungen – Bedeutung
• Mindestens 30% der Bevölkerung leiden im Lauf ihres Lebens mindestens einmal an einer behandlungsbedürftigen psychischen Störung
� Benötigen im Jahr 4,5 Millionen Menschen in Deutschland professionelle Hilfe
� Etwa 3 Millionen Kinder im Jahr erleben ein Elternteil mit einerpsychischen Störung
• Marburger Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie: ca. jedes 2. Kind lebte in einem Haushalt mit einem psychisch kranken Elternteil
• ABER
• Kinder als Angehörige psychisch Kranker bleiben bei der Behandlung oft unberücksichtigt
Gehrmann & Sumargo, 2009, Monatsschrift Kinderheilkunde
Prävalenz psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter
Depression: Kinder: 5%, Jugendliche bis 18 Jahre: 17%
• Mütterliche Depression: Risiko für Kinder 4x erhöht im Vergleich zu Müttern ohne Depression
• USA: 7.5 Mill. Depressive Erwachsene -> 15 Millionen Kinder betroffen
• Angststörung der Mutter: Risiko für Kinder 7x erhöht im Vergleich zu Müttern ohne Angststörung
• Mütter von verhaltensauffälligen Kindern haben 3.6x erhöhtes Risiko, depressive Symptome zu entwickeln
Patienten mit Kindern und Partnerschaftproblemen
• Ambulanzen der TU BS (N = 866):
� 55% mit Partner, davon ca. 40% unglücklich
� Häufigster Anlass: Depression und Angststörungen
� Ca. 30% mit Kindern unter 18 Jahren
Risiken für Kinder psychisch kranker Eltern
• Kindesmisshandlung
• Eigene psychische Erkrankung (etwa 60% zeigen während ihrer Entwicklung gravierende psychische Auffälligkeiten)
� Affektive Störungen bei Kindern, deren Eltern unter depressiven Störungen leiden
� Lebenszeitrisiko eines Kindes von einem schizophrenen Elternteil ebenfalls an einer schizophrene Psychose zu erkranken steigt von 1% auf 13%
• Häufung weiterer psychosozialer Risikofaktoren in der Familie (z.B. Gewalt in der Partnerschaft)
Heinrichs, 2012
Die Situation von Kinder psychisch kranker Eltern
• Wenig empirisches Wissen dazu
• Problembereiche von Kindern:
� Desorientierung, Verängstigung
� Schuldgefühle
� Tabuisierung außerhalb der Familie, Isolation des Kindes
� Betreuungsdefizit
� Zusätzliche Belastungen, Parentifizierung
� Erlebnisse der Abwertung
� Loyalitätskonflikte inner- und außerhalb der Familie
Heinrichs, 2012
Die Situation der kranken Eltern
� Angst vor Erkrankung des Kindes, Überbesorgnis, erhöht wahrgenommene Verantwortung
� Angst vor Verlust des Sorgerechtes
� Häufung konfliktreicher Partnerschaften und Beziehungen
� Unkenntnis, wo Hilfe angeboten wird
Heinrichs, 2012
Risikofaktoren
• Eltern-Kind Faktoren
� Mangel an liebevoller Zuwendung und Bindung
� inkonsistentes Erziehungsverhalten
� harte Bestrafungen (z.B. körperliche Gewalt)
� Starker Medienkonsum
• Individuelle/Partnerschaftliche Faktoren
� Psychische Erkrankungen der Eltern
� Konflikte zwischen den Eltern
Psychische Auffälligkeit (%) und signifikante Risikoerhöhung (Odds Ratio)
0 1 2 3 4 5
Fam-Konflikte
Unzufr.Partner
Eltern Psy St
Alleinerz
OR
KIGGS-Studie, 2006, Robert-Koch-Institut
Gen-Umwelt Interaktion als Erklärung für den Zusammenhang
Rolle der Genetik� Varianzaufklärung durch Genetik bei den häufigsten psychischen
Erkrankungen: 30-40%
� Genetische Vulnerabilität + ungünstige Umweltfaktoren = Ausbruch psychischer Störung
Bindungserfahrungen� Verhalten von depressiven Müttern in der Mutter-Kind-Interaktion wenig
feinfühlig und responsiv � Säugling adaptiert an mangelnde Responsivitätoder reagiert z.B. mit erhöhter Irritabilität, erhöhten Stressparametern
Heinrichs, 2012
Weitere Einflussfaktoren
� Elterliche Diagnose weniger bedeutsam für die kindliche Entwicklung als andere Dimensionen der elterlichen Psychopathologie (Chronizität, Rückfallhäufigkeit, symptomfreie Perioden, Schweregrad der Erkrankung)
� Mütterliche Erkrankung scheint für die kindliche Entwicklung schwerwiegender zu sein als väterliche Erkrankung
� Zusammenhang zwischen elterlicher und kindlicher Störung wird mit zunehmendem Alter des Kindes enger
� Art der Störung ist abhängig von Alter und Geschlecht des Kindes, dem
Geschlecht des erkrankten Elternteils und von der elterlicher
Psychopathologie
Heinrichs, 2012
Sinnvolle Prävention bei Kindern psychisch kranker Eltern
Interventionen – Grundprinzipien
� Reduktion von Partnerschaftskonflikten
� Verbesserung der Eltern-Kind-Interaktion
� Verbesserung der Erziehungsfertigkeiten
� Kindadäquate Informationsvermittlung über die Störung der Eltern durch die Eltern
Versorgungsstrukturen: 1. Kinder- und Jugendhilfe
Im Rahmen des SGB (Sozialgesetzbuch) VIII Hilfen durch das Jugendamt:
• allgemeine Familienförderung (§16)
• Beratung und Betreuung auch in Notsituationen (§20)
• Hilfen zur Erziehung, z. B. eine sozialpädagogische Familienhilfe (§31)
• eine Tagesgruppe (§32)
• eine Heimerziehung (§34)
• eine intensive sozial- pädagogische Einzelbetreuung (§35)
• eine Erziehungsbeistandschaft (§30)
• eine soziale Gruppenarbeit (§29)
2. Kinder- bzw. Erwachsenenpsychiatrie
Ressourcen fördern – Materialien für die Arbeit mit Kindern und ihren psychisch kranken Eltern
• Albert Lenz (2010)
• Göttingen: Hogrefe
• Ab Alter von 5-6 Jahren
3. Ambulante Psychotherapie
Selektive Prävention
Gruppenprogramme für Jugendliche mit depressivem Elternteil
Garber et al. (2008) Prevention of Depression in at risk Adolescents (8 Sitzungen), 8 Monate FU, geringere Rate an Depressiven im Vergleich zu TAU
Beardslee et al. (2007):. Gruppenprogramm für Familie mit einem depressiven Elternteil. Ca. 7 Sitzungen, 4.5 Jahre FU; Effektstärken ES = Internalisierend 0.32
Für Kinder > 8 Jahre, nicht parallel zur Psychotherapie des Elternteils, keine Finanzierung durch Krankenkassen
Prävention bei Kindern und Jugendlichen: Wo ansetzen?
Jugend
Junge
ErwachseneFrühe JugendFrühe Kindheit
Kindheit
Elterntraining
z. B. Prävention von Depression
Sozialkognitive Gruppentrainings
Eltern in ambulanter Psychotherapie: Familiäre Interventionsangebote
• Angebote für Eltern mit jungen Kindern
• Stärkung elterlicher Partnerschaften (Ein Partnerschaftliches Lernprogramm – EPL)
• Training zur Stärkung erzieherischer und persönlicher Kompetenzen (Triple P)
• Training zur Stärkung der Vereinbarkeit von Familie und Beruf (Workplace Triple P)
Risikofaktor Chronische Beziehungsprobleme
• Eltern-Kind Faktoren
� Mangel an liebevoller Zuwendung und Bindung
� inkonsistentes Erziehungsverhalten
� harte Bestrafungen (z.B. körperliche Gewalt)
� Starker Medienkonsum
• Individuelle/Partnerschaftliche Faktoren
� Psychische Erkrankungen der Eltern
� Konflikte zwischen den Eltern
Anzahl an Scheidungskindern
Quelle: Statistisches Bundesamt
Mutter Vater
Kind 1 Kind 2
Patchwork-Familie
Mutter 2Vater 2
Kind 4 Kind 5Kind 3
Groß- eltern I+II Groß- eltern III+Iv
Feinberg, 2010
Chronische Paarkonflikte, psychische Störungund kindliche Verhaltensstörungen
• Kinder aus Partnerschaften mitchronischen Konflikten zeigen häufiger
� Oppositionelles Trotzverhalten
� Antisoziale Verhaltensstörungen
� Probleme mit Peers, Autoritätspersonen
� Depression
� Schulprobleme, berufliche Probleme
• Schwere des Paarkonfliktes ist bedeutsamerer Prädiktor als Scheidung oder Ausmaß von Konflikten nach Scheidung
• Familiäre Gewalt wird sozial vererbt
Besonders destruktiv für Kinder sind:
• Fortgesetzte, chronische Konflikte (Cummings & Davis, 2010)
• Häufige Konflikte,
• wenn keine Versöhnung erfolgt,
• wenn die Kinder zum Konfliktinhalt werden,
• wenn Gewaltäußerungen der Eltern vorliegen
(Gyrich & Fincham, 1993; Walper, 1998)
d = .621
(39 Studien)
Meta-Analysen zum Zusammenhang zwischen elterlichen Variablen und kindlichen Auffälligkeiten
InterparentaleKonflikte
Qualität der Eltern-Kind-Beziehung
Verhaltensauffällig-keiten der Kinder
d = .322
(68 Studien)d = .463
(77 Studien)
1) Krishnakumar & Buehler (2000) 2) Buehler et al. (1997) 3) Gershoff (2002)
Screening für Störungen im Kindes- und Jugendalter
• Mattejat, F. & Lisofsky, B. (2000)….. Nicht von schlechten Eltern. Kinder psychisch Kranker. Bonn: Psychiatrie Verlag.
• Checkliste zur Risikoeinschätzung
• Elternvariablen
• psychosoziale Variablen
• Kindvariablen
Screening-Fragebogen fürStörungen im Kindes- und Jugendalter
• Goodman, R. (1999). Fragebogen zu Stärken und Schwächen (Strength and Difficulties Questionnaire – SDQ)
� 4 – 16 Jahre, Eltern-, Lehrerbeurteilungen
� 11 – 16 Jahre: Selbstbeurteilung
� 25 Items, 5 Skalen:
• Emotionale Probleme
• Trotzverhalten
• Hyperaktivität/Aufmerksamkeitsstörungen
• Sozialverhalten
• Pro-Soziales Verhalten
• www.sdqinfo.com
Diagnostik von Partnerschaftsproblemen
� PFB und PFB-K Partnerschaftsfragebogen
Hahlweg, K., 1996. Fragebogen zur Partnerschaftsdiagnostik FPD. Göttingen: Hogrefe.
Kliem, S. et al. (2012). Partnerschaftsfragebogen Kurzform (PFB-K). Zeitschrift für
Klinische Psychologie und Psychotherapie, 41, 81-89.
.
� PL Problemliste I und IIHahlweg, K., 1996. Fragebogen zur Partnerschaftsdiagnostik FPD. Göttingen: Hogrefe.
Kliem, Job, Brähler, Bodenmann & Hahlweg (2012)
EIN PARTNERSCHAFTLICHES LERNPROGRAMM - EPL
Einbezug von Angehörigen möglich (4 : 1, PT-Vereinbarung§11 Abs. 9)
Prävention von Beziehungsproblemen
Prävention von Beziehungsstörungen:Ehevorbereitung – Ein Partnerschaftliches
Lernprogramm (EPL)(Hahlweg, Thurmeier, Engl, Eckert & Markman, 1998)
• Ablaufplan
� 1. Sitzung: Kommunikationstraining: Sprecherfertigkeiten
� 2. Sitzung: Kommunikationstraining: Zuhörerfertigkeiten
� 3. Sitzung: Problemlösen
� 4. Sitzung: Erwartungen an die Ehe/Partnerschaft
� 5. Sitzung: Zärtlichkeit und Sexualität
� Begleitend zur ambulanten Psychotherapie
Sprechen
ICH !
Duman
Eigene Gedanken,
Gefühle
KonkreteSituationen
Immer, nie,typisch, damals
ZuhörenGanz Ohr Zusammen-
fassen
Ich habe verstanden
Nachfragen
Meinst du, dass...?
Paarübungen in den EPL-Sitzungen 1-3
Erlernen der Kommunikationsregeln
1. Sitzung 2.-3. Sitzung 4. ff. Sitzung
• positives Thema
• feste Rollen
• negative Gefühle
• feste Rollen
• Thema Vorgegeben
• negative Gefühle
• Rollentausch
• Thema vorgegeben
• negative Gefühle
• Rollentausch
• eigenes Thema• Problemlösen
1. Übung 2. Übung 3. Übung 4. Übung 5. Übung
Erstes Einüben der Regeln in festen Rollen
1. Steigerung
Einüben bei negativen Gefühlen,
Sicherheit durch feste Rollen
2. Steigerung
Einüben des Rollenwechsels
Bedürfnis nach Anwendung auf eigenes Thema
3. Steigerung
Betroffenheit durch eigenes
Thema
Bedürfnis nach Problem lösen
4. Steigerung
Anwendung des Problemlöse-
schemas
Bedürfnis nach Anwendung im
Alltag
Schwierigkeit der Übungen
Postkartenübung
Regeln
erarbeiten
Steigerung positiver Reziprozität
• Den anderen dabei erwischen, wie er mir etwas Gutes tut
• Verwöhnungstage
• Zärtlichkeit
Schritte des Problemlösetrainings
Schritt 1:„Problem genau beschreiben“
Schritt 1:„Problem genau beschreiben“
Schritt 6:„Bewerten des Erfolges“
Schritt 6:„Bewerten des Erfolges“
� Was ist für einen wichtig? Schaffung von Verständnis seitens des Partners
�Quantität vor Qualität (Brainstorming), (jeder mind. 2 Vorschläge)
�Konsequenzen der Lösungsmöglichkeiten�Gemeinsame bestmögliche Entscheidung
� Realisierung der Lösung: Reihenfolge, Ort, Zeitpunkt
� Mögliche Gründe für Erfolg/Misserfolg. Bei Misserfolg wieder zurück zu Schritt 2.
11-Jahres Follow-up: Scheidungsraten für EPL vs. Nicht-EPL Paareund EPL II-B Paare
27,5
52,6
20
0
10
20
30
40
50
60
Geschieden
EPL+
EPL-
EPL II-B
Chi2=3,9, p=0.048 (2-tailed)
DFG HA 1400/1-2 Hahlweg & Richter, 2010; BRAT
Selbsthilfematerialien
Selbsthilfe
Risikofaktor mangelnde Erziehungskompetenz
• Elterliche Faktoren(verstärkt bei Depression!, Hammen, 1999)
� Mangel an liebevoller Zuwendung und Bindung
� Nicht-kontingentes Verhalten bei Säuglingen
� Inkonsistentes Erziehungsverhalten, kaum Regeln, körperliche Strafen -> Schuldgefühle
� Wechsel zwischen nachgiebig und harten Bestrafungen (z.B. körperliche Gewalt): verstärkte Schuldgefühle
Triple P – Positives Erziehungsprogramm
• Positive Parenting Program
• Prof. Dr. M. Sanders, Brisbane, Australien
• Copyright: University of Queensland
• 60.000 Trainer, > 6 Mill. Eltern
• 54 randomisierte, kontrollierte Studien ES = 0.42 (Heinrichs & Nowak, 2008)
• Empfohlen von
� WHO (World Health Organization)
� NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)
� UN (United Nations Office on Drugs and Crime, Wien)
Kontakt: www.triplep.de
…kulturübergreifend
EnglandWalesSchottlandIrland
USAKanada
AustralienNeuseeland
JapanHong KongSingapur
SchweizBelgienSchwedenDeutschland NiederlandeOesterreichRumaenien
Iran
Curacao
20 Länder, 18 Sprachen
17 evidenzbasierteErziehungsfertigkeiten Auszeitverfahren
Logische Konsequenzen
klare, ruhige Anweisungen
absichtliches Ignorieren
Fehlverhalten direkt ansprechen
Familienregeln
Auszeitverfahren
Logische Konsequenzen
klare, ruhige Anweisungen
absichtliches Ignorieren
Fehlverhalten direkt ansprechen
Familienregeln
Beschreibendes Lob
Aufmerksamkeit schenken
beiläufiges Lernen
Fragen-Sagen-Tun
Modelllernen
Punktekarte
spannende Beschäftigung
Beschreibendes Lob
Aufmerksamkeit schenken
beiläufiges Lernen
Fragen-Sagen-Tun
Modelllernen
Punktekarte
spannende Beschäftigung
wertvolle Zeit
Zuneigung zeigen
Mit Kindern reden
wertvolle Zeit
Zuneigung zeigen
Mit Kindern reden
Selbsthilfe Broschüre „Positive Erziehung“
Selbsthilfe „Kleine Helfer“ - Themen
• Eltern und Säuglinge
� Unterstützung durch den Partner
� Ständiges Schreien
• Kleinkinder
� Sprachentwicklung
� Wutanfälle
� Anderen Wehtun
• Kindergartenkinder
� Aggressives Verhalten
� Alpträume
� Trennungsängste
� Ungehorsam
• Grundschulkinder
� Ängste
� Förderung des Selbstbewusstseins
� Hausaufgaben
� Mobbing
Materialien
-0,85
-0,65
-0,45
-0,25
-0,05
0,15
0,35
0,55
0,75E
S
Pos.Erzieh Dysfunk-E External Internal Stress Ehezufr
prä-post prä-FU 1 prä-FU 2 prä-FU 3 prä-FU 4
Inter-Gruppen-Effektstärke: Prä – 4 Jahre Mütter (N: TP=129; KG=90)
Heinrichs, Hahlweg et al., 2010
Zufriedenheit der Eltern mit dem Triple P- Training
Einschätzung
• Half mir, besser mit dem Verhalten meines Kindes umzugehen
• Habe Verbesserung in der Beziehung zu meinem Kind fest- gestellt
• War zufrieden/sehr zufrieden mit der Qualität
Sozialer Brennpunkt
96%
89%
95%
Mittelschicht
92%
80%
91%
Heinrichs et al., 2006, Kindheit und Entwicklung
Triple P Selbsthilfe Buch
Inhalte1. Grundprinzipien positiver Erziehung2. Entwicklung positiver Beziehung zum Kind3. Förderung von angemessenem Verhalten4. Neue Fertigkeiten erwerben5. Umgang mit Problemverhalten
• Erziehungsroutinen• Punktekarte
6. Risikosituationen7. Aktivitäten planen
Einsetzbar begleitend zur Psychotherapieca. 15 Minuten pro Sitzung oderca. 4-6 Sitzungen während PT
Elterntraining bei depressiven Müttern(Sanders & McFarland, 2000)
Vergleich Elterntraining plus Kognitiver VT (ET+KVT) mit Elterntraining alleine (ET)
• N = 47 Mütter mit MDE; ET+KVT: 23, ET: 24
• Therapiedauer: 12 Sitzungen, ca. 18 Stunden
Effektstärken ET + KVT ET
BDI 1.51 0.75
CBCL 0.91 0.96
Ergebnisse FU 6 Monate
Ausblick: Kinder und Eltern mit bipolarer Störung(Calam et al., 2012)
Prävalenz affektiver Störungen bei Jugendlichen bipolar gestörter Eltern: 40-50% (10-20% bipolare Störung)
Pilotstudie an 48 Familien
Alter Kinder: 6 Jahre
Ergebnisse:
CES-D: Rohwert: 37
Dysfunktionale Erziehung: 3.9
40% der Kinder (SDQ) auffällig
Elterntraining indiziert
Erziehungsfragen in der Psychotherapie
• Einsatzmöglichkeiten von Triple P:
� Beratung bei typischen und spezifischen Erziehungsproblemen (Kleine Helfer)
� Erarbeiten einer umfassenden Erziehungsstrategie für ein umgrenztes Problem
� individuelles Training von Erziehungsfertigkeiten
� Stärkung des Paares als Erziehungsteam
� Stärkung der Bewältigungsstrategien von Eltern(bzgl. Schuld, Ärger, Depression)
Erziehungsfragen in der Psychotherapie
• Problemklärung:
� Handelt es sich um ein konkretes und umgrenztes oder um ein umfassenderes Erziehungsproblem ?
� Wo sollte man ansetzen –bei der Paarproblematik oder bei Erziehung?
• Zielklärung:
� Was will die Patientin innerhalb welcher Zeit erreichen?(konkrete, spezifische und erreichbare Ziele,möglichst positiv formuliert)
Zusammenfassung:
• Präventive familiäre Interventionen können Psychotherapie (entscheidend) unterstützen
• Einsatz begleitend zur Arbeit an anderen Themen
• Erfolge/Veränderungen in der PT können evtl. schneller erreicht werden -> Steigerung der Selbstwirksamkeit
• Im Rahmen der PT-Richtlinien möglich
• Präventive Maßnahmen für Kinder, die im Rahmen von PT viel zu oft zu kurz kommen!
• Allerdings: mehr Forschung notwendig
Vielen Dank
für Ihre Aufmerksamkeit!