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Knotige Veränderungen der Schilddrüse

E. Petnehazy

Schilddrüsenambulanz der Internen AbteilungKrankenhaus der Barmherzigen Brüder Graz-

Eggenberg

Unauffällige Schilddrüse

Bestimmung des Schilddrüsenvolumens

Volumen = beide Lappen in ml:

�Rotationsellipsoid (Korrekturfaktoren 0,479 bzw. 0,53)

�Für die Routinediagnostik vereinfachte Variante „Volumenschätzung“:

Länge x Breite x Tiefe

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Volumetrie

Struma nodosa

Palpable Schilddrüsen

Knoten

Sonographisch nachweisbare Knoten

Schilddrüsen

Malignome

Mortalität durch Schilddrüsen

Malignome

Häufig Sehr häufig Selten Sehr selten

Epidemiologie

Mitteleuropa:

• autoptisch 30- 60 (70)%

• nahezu 40% > 2 cm

• Sonogr. SD-Läsionen in ~ 2/3 einer unselektierten Bevölkerung

• Inzidenz steigt mit dem Alter

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Ätiologie

• Jodmangel

• Strumigene Substanzen: z.B. Nikotin

• Genetische Disposition

• Zunehmendes Lebensalter

Abklärung und Diagnostik• Anamnese

• Inspektion/Palpation

• Labor (Funktion)

• Sonographie (Morphologie)

• Szintigraphie (Funktion)

• Feinnadelpunktion

• Röntgen (Trachea, Ösophagus)

• Selten CT/MR

• Jodganzkörperszintigraphie, FDG-PET

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Schilddrüsen-Palpation

Schilddrüsen-Palpation

• Knoten >1cm palpabel (cave: tiefliegende Knoten)

• 50% der sonographisch verifizierten Knoten nicht palpabel

obwohl davon 1/3 > 2cm

Schilddrüsen-Palpation

• Derb:

– Karzinom

– Chronische Thyreoiditis

– Verkalktes Adenom

• Weich:

– Benigner Knoten

– Papilläres Karzinom mit zystischen Anteilen

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Struma (uni) nodosa

�Multiple Knotenbildung- knotige Hyperplasie- adenomatöse Hyperplasie- echte Adenome

�Regressive Veränderungen der Knoten:- zystische Degeneration- Fibrosierung- Verkalkung

KLINIK

• Knotige Vorwölbung

• Volumenzunahme

• Verdrängung (Ösophagus, Trachea)

• Cave: retrosternale Anteile

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Sonograph. Echomuster

� Echoreich (echodicht)

� Echonormal (echogleich)

� Echoarm

� Echofrei

größere Follikel

Echoreicher Knoten

Echogleicher Knoten

Normal große Follikel

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Echoarmer Knoten

Kleinere Follikel

Echofreier Knoten

mit dorsaler Schallverstärkung = Zyste

Sonogr. Benignitätskriterien

�Echoreich, echogleich, echofrei

�Randsaum (vollständiges Randgefäß im Farbdoppler)

�Scharfe Begrenzung

• Multiple eher ovaläre Knoten

• Grobe Verkalkungen

• Keine regionalen patholog. Lymphknoten

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Klinische Benignitätskriterien

• Negative Familienanamnese

• ♂

• Mittleres Alter

• Keine Bestrahlung in der Anamnese

• Kein Knoten tastbar

Sonographische Malignitätskriterien

�Echoarme Knoten

�Unscharf begrenzt

� Inkompletter oder fehlender Randsaum(unvollständiges Randgefäß)

• Zentrale Durchblutung

• Mikroverkalkung

• Verdächtige regionale Lymphknoten

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Klinische Malignitätskriterien

• Positive Familienanamnese

• ♀

• Lokale Bestrahlungen

• Alter < 30 und > 60

• Tastbarer und/oder schnell wachsender derber Knoten

• Rekurrensparese

• Laborbefunde (Calcitonin, CEA)

Farbdopplersonographie

• Vaskuläre oder avaskuläre Struktur

• Vaskularisationsgrad einer patholog. Veränderung

• Differenzierung von Schilddrüsenfunktionsstörungen

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Schilddrüsenszintigramm

= Funktionstopogramm:

�Darstellung von Schilddrüsenarealen mit

vermehrter oder verminderter

Stoffwechselaktivität

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Szintigraphie

• 99m Technetium-Pertechnetat (Gammastrahler,

T50 von 6h)

• Bestimmung der Radionuklidaufnahme in die

Schilddrüse in Prozent der applizierten

Radioaktivitätsmenge: TcTu = Technetiumuptake

(normal 0,5-2%)

Radiojodisotope

Nur bei speziellen Indikationen: - Dosisberechnung vor RJTh,

- Schilddrüsenkarzinom,

- Nachweis dystoper Schilddrüsenanteile

� 123J: Gammastrahler,T50 13,3h

� 131J: Gamma/Betastrahler; T50 8 Tage (rel. hohe Strahlenbelastung)

Szintigraphische Herdbefunde

Entsprechend dem Ausmaß der Nuklidanreicherung:

�Kalter Knoten

�Warmer Knoten

�Heißer Knoten: unifokale Autonomie (autonomes

Adenom)

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szintigraphische Herdbefunde müssen mit sonographischen Befunden korreliert werden

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Kalter Knoten

�Sonographisch echofrei

= Zyste

�Sonographisch nicht echofrei

=karzinomverdächtig

(Karzinomhäufigkeit 4%)

DD: Kalter Knoten

�Zysten (einfach, kolloidal, hämorrhagisch)

�Knotige od. adenomatöse Hyperplasie

�Kalkareale

�Follikuläres Adenom

�Karzinome selten < 1%

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Schilddrüsenmalignome

� 7-9 Neuerkrankungen/100.000 Einwohner

� Karzinomprävalenz in SD-Knoten sehr gering 0,1-1%

� Zunehmend papilläre Mikrokarzinome (< 10 mm) die

klinisch (wahrscheinlich) nie Bedeutung erlangt hätten

(bis zu 35% in Autopsien, manifest nur jedes 1000)

Nadelspitze

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Zytologische Befunde

• Benigne: makrofollikulär, hyperplast. regressive

Veränderungen

• Maligne: papilläre, und anaplast. Karzinome,

medulläre Karzinome

• Suspekt: mikrofolllikulär (follikuläre Neoplasie)

• Inadäquat: ungenügendes Material

Dignitätsstufen (ÖGZ)

�Gruppe O: Dignität nicht beurteilbar

�Gruppe A: kein Anhaltspunkt für Malignität

�Gruppe B: auffällig, unklare Dignität

�Gruppe C: malignitätsverdächtig, maligne

Untergruppierung von B:

- Verdacht auf mikrofollikuläre Neoplasie

- Verdacht auf onkozytäre Neoplasie

Follikuläre Neoplasie

� ca 10 % der Punktionsergebnisse

• Mikrofollikuläre Läsionen

- benigne Adenome (90%)

- follikuläre Carcinome (10%)

• Beim euthyreoten Patienten (kein Vorliegen eines autonomen Adenoms)

Operationsindikation (10% Malignitäts-Wahrscheinlichkeit)

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Histologische Befunde

benigne:- Adenome (follikulär, onkozytär)

- Zysten

- chron. Lymphozytäre Thyreoiditis – Hashimoto

- selten (de Quervain Thyreoiditis, bakterielle)

maligne:- Karzinome (papillär, follikulär, medullär, anaplastisch)

- Lymphome

- selten Angiosarkome, Plattenepithelkarzinome

- Metastasen anderer Malignome

Therapieoptionen

�Medikamentös (L-Thyroxin, Hemmung TSH-

vermitteltes Strumawachstum)

�Radiojodtherapie

�Operation

�Alkoholinstillation

Nebenschilddrüsenadenom

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Echogleich

Echoreicher Knoten, zentrale Zyste, > 50% solide

Echogleicher Knoten, zentral gemischt echogen

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Papilläres SD-Carcinom

Kalkspange

DD: Trachea

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Thyroid Disease Symptoms

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