KOMPLIKASI
LUKA DIABETES
FAKTOR RESIKO
Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)
DEFINISI
PAD (Peripheral arterial disease) adalah penyakit pembuluh
darah yang disebabkan secara primer oleh atherosklerosis dan
proses patofisiologi thromboemboli yang merubah struktur
dan fungsi normal dari aorta, cabang-cabang viseral dari
aorta dan arteri dari keempat ekstremitas.
PAD = PAOD
ACCF/AHA (2011) Management of Patients With Peripheral Artery Disease. Washington: Elsevier.
DIAGNOSIS
Mohler et al. (2008) Peripheral Arterial Disease
PEMERIKSAAN KHUSUS
ANKLE BRACHIAL INDEX
Sfigmomanometer 10 – 12 cm.
Istirahat 10 menit.
ACC/ADA :
> 1,3 : kalsifikasi
< 0,9 : PAD
Skrining populasi
50-69 thn.
> 70 thn - 29%
Hallet et al. (2009) Comprehensive Vascular and Endovascular Surgery
UJI AKTIVITAS
Stenosis iliaka terisolasi ABI normal.
ABI istirahat.
Treadmil 3,2 km/jam selama 5 menit.
Penurunan ABI 15 – 20 %
Hallet et al. (2009) Comprehensive Vascular and Endovascular Surgery
SLP & PVR
Deteksi perubahan volume.
Mendeteksi PAD pada pasien
yang memiliki arteri
terkalsifikasi.
Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)
TOE BRACHIAL INDEX
Arteri inkompresibel : > 250 mmHg/ABI > 1,4.
Pengukur khusus pada jari I atau II.
30 mmHg lebih rendah dari ankle.
Abnormal : TBI < 0,7.
Sulit pada pasien diabetes dengan lesi pada jari kaki.
Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)
DOPPLER VELOCITY WAVE FORM
PENCITRAAN
ANGIOGRAFI
Gold standard.
Komplikasi : diseksi arteri, trombo emboli GGK,
situs akses.
DSA : substrat selain pembuluh darah.
Kontras lokal.
Hallet et al. (2009) Comprehensive Vascular and Endovascular Surgery
Zat kontras
Ionik : renografin-60 (osmolalitas 1549 mOsm/kgbb),
renocall-76 (osmolalitas 2188 mOsm/kgbb
Non ionik : omnipaque 140 (osmolalitas 322 mOsm/kgbb),
visipaque 270 (osmolalitas 290 mOsm/kgbb
Zat kontras non ionik dapat bersifat nefrotoksik.
COLOR ASSISTED DUPLEX USG
Gambaran pembuluh darah ekstremitas.
Mendeteksi gradien kecepatan antar daerah
penyempitan.
Hallet et al. (2009) Comprehensive Vascular and Endovascular Surgery
MRA
Beberapa pusat : pencitraan utama.
Aman, 3D
Tidak ada artefak kalsifikasi.
Lapangan magnetik!
Contrast Enhanced –MRA.
bebas kontaminasi vena
Hallet et al. (2009) Comprehensive Vascular and Endovascular Surgery
MD-CTA
Populer untuk PAD.
Familiar & mudah.
Kontras iodine 120 mL/pemeriksaan.
Blooming artifact dari kalsium.
Hallet et al. (2009) Comprehensive Vascular and Endovascular Surgery
Kasus
Tn.R
388-30-66
17 05 1986/61 thn
Keluhan : luka yang tidak menyembuh pada kaki sebelah
kanan sejak 3 mgg sebelum masuk RS
RPS :
± 3 minggu smrs pada saat pasien sedang menegndarai sepeda motor tanpasengaja ,pasien menabrak batu di jalan sehingga pasien terjatuh dengan luka padapunggung kaki akibat tergores batu pada kaki kanan. Pasien lalu membersihkandan membungkus lukanya.Keesokan harinya pasien melihat luka tersebutbengkak dan kemerahan. Lalu pasien pergi ke dokter,lukanya dirawat dan pasiendipulangkan dengan obat antibiotik dan analgetik.5 hari kemudian lukabertambah bengkak dan merah serta mengeluarkan nanah,namun pasien tidakmelakukan pengobatan lagi
± 3 hari yll luka dirasakan terasa nyeri dan bengkak pada kaki jadi naik setinggimata kaki.Pasien lalu pergi berobat ke RS
Riwayat penyakit dahulu:
DM sejak 10 thn yang lalu tidak terkontrol
laboratoriumLab 30/9
GDS 165
ur 88
cr 1.9
SGOT 14
SGPT 9
PT 15.5/11.4
DPL 8.3/23.9/13040/208000
apt 46.2/32.6
albumin 2.52
HIV non reaktif
anti hcv reaktif
HBSAg non reaktif
Lab 18/09
DPL:13/37.5/21400/375000
MCV/MCH 80.6/29.6/36.7
GDS 121
Albumin 3.4
SGOT/PT 28/23
Ur/Cr 104.6/1.8
Elektrolit 137/4.3/102
APTT 39.1(35.2)
PT 13.5(11.4)
Pemeriksaan Fisik
Tampak sakit sedang, kesadaran : GCS= E5M6V5 = 15
TD 140/90 mmHg, HR 82x/mnt, RR 18x/mnt, suhu A febris
Kepala : deformitas tidak ada
Mata : konjungtiva tidak pucat dan sklera tidak ikterik
Leher : JVP tidak meningkat
Jantung : BJ I-II normal, tidak ada murmur dan gallop
Paru : vesikuler kedua lapang paru, rhonki dan wheezing tidak ada
Abdomen : datar, lemas, nyeri tekan tidak ada
Ekstremitas: edema tidak ada, CRT <3”
Status Lokalis
Inspeksi : Pedis dextra tampak luka ukuran 10x8x1 cm ,pus ada, lesi kehitaman terdapat
pada tepi luka.
palpasi: nyeri tekan tidak ada
Pulsasi :
Nama Arteri
Ka Ki
A. femoralis ++ ++
A. poplitea ++ ++
A. tibialis posterior + +
A. dorsalis pedis + +
Skor Pedis :
P : 2(gangguan perfusi namun bukan kritikal limb iskemik)
ABI : D : 0.8 Sin : 0.6
E : Tampak Luka Kehitaman pada tepi ulkus dorsum pedis dextra ukuran 10x 8 cm
D : Subkutis
I : Ringan
S : Tidak ada gangguan sensasi
X-Ray Thorax
Jantung kesan tidak membesar
Aorta kalsifikasi.Mediastinum Superior tidak melebar
Trakea ditengah.Kedua hilus tidak menebal
Corakan bronkovaskuler baik
Tidak tampak infiltrate maupun nodul dikedua lapangan paru
Kedua hemidiagframa dan sinus kostrofrenikus baik
Tulang2 dan jaringan lunak dinding dada kesan baik
Kesan : Aorta kalsifikasi . Tak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru
X-Ray Pedis kanan
Kedudukan tulang2 pedis baik.Tak tampak lesi litik/blastik maupun destruksi
Tidak tampak spur/formation.Celah sendi tidak tampak menyempit
Kesan: Tak tampak kelainan radioloogis pada tulang2 pedis kanan.
Hasil USG
A. poplitea dextra, diameter 3.6 mm, dinding irregular, sklerotik ada tebal plak 0.7 mm, bifasik
V. Poplitea dextra, diameter 6 mm, kompresibel, tidak ada thrombus
Hipodermik udem pada regio femoral dextra
A. femoral dextra, diameter 8.5 mm, plak ada tebal 0.7 mm, gelombang bifasik
V. femoral dextra superfisial diameter 10.3 mm, bifasik
V. femoral dextra profunda diameter 7.4 mm, bifasik
V. saphena magna dextra diameter 5 mm, bifasik
V. Poplitea sinistra, diameter 5.4 mm, bifasik
A. poplitea sinistra, diameter 3.3 mm, bifasik
Diagnosis Pra bedah : Ulkus DM Pedis Dextra
Diagnosis Pasca Bedah : Fascitis Necrotican dorsum pedis dextra
Tindakan Pembedahan : Debridement
Antibiotik Profilaxis : sebelum operasi
Pasien terlentang diatas meja operasi dalam anastesi spinal
Dilakukan A dan antisepsis daerah operasi dan sekitar operasi
Dilakukan insisi jaringan kutis dan subkutis dorsum pedis
Tampak jaringan fascia nekrotik
Dilakukannekrotomi,sekitar pedis dextra bagian dorsum sampai tampak perdarahan
Bagian yang nekrotik dilakukan nekrotomi
Luka operasi di cuci dengan cairan NaCl 0.9%
Luka dirawat terbuka
Perdarahan diatasi
Operasi selesai
Perencanaan arteriografi
Lokasi ? selektif ?
Gejala klinis yang ada : claudicatio? gangrene?
Etiologi: Emboli, thrombosis, aneurisma, oklusi kronik
Komorbid: dm, obesitas, penyakit jantung dan ginjal
Peralatan / set Arteriografi
Scalpel no 11
Gauze
Mosquito clamp
Drapes
Handgloves
Sterile cover for x-ray
10 dan 20 ml syringe
Local anesthesia
Needle iv 22G
Angiography catheter
Heparine saline flush
Contrast
Puncture needle 18G
Micropuncture set
Leaded apron
Thyroid shield
Leaded eye shield
Starting guidewire
DEVICE SIZES AND FEATURES
Sheaths (3-12 Fr)
Shuttle sheaths (30-90 cm)
Guidewires ( 0.035, 0.038)
Wire (softer,more flexible,curved, floppy)
Balloons (1.25-15.0 mm)
Stents (balloon-, self-expandable)
Thrombectomy catheters (4-6 Fr)
Catheter (selective,nonselective)
Prosedur angiografi - angioplasti
Identifikasi lesi dan pastikan bahwa lesi tersebut dapat
ditangani dengan endovaskuler
Pastikan tempat puncture baik
Buat akses perkuntaneus tempat insersi sheath
Masukkan guidewire angiografi
Pilih dan siapkan kateter balon yang akan digunakan
Setelah itu dilatasi lesi
Pastikan hasilnya dengan angiografi
Amati hasil tindakan :
- Diseksi setelah angioplasti
- Residual stenosis pasca angioplasti
- Stenosis berulang pasca angioplasti
- Oklusi
Hasil arteriografi
Dilakukan puncture pada arteri femoralis kiri dimasukkan
wire dan sheath 6F. Dimasukkan kateter JR, kemudian
dilakukan arteriografi untuk identifikasi bifurcation aorta.
dilakukan cross over ke kanan, sampai ke arteri femoralis
superfisialis kanan. Dilakukan arteriografi lagi tampak
stenosis didua tempat middle femoral sekitar 30% dan distal
femoral sekitar 70%. Dilakukan ballooning (angioplasty)
dengan ballon 4cmx4mm tekanan 5 atm.
Kemudian di evaluasi stenosis menghilang. Operasi selesai.
TERIMA KASIH