Koraszülöttek, újszülöttek tüdo és
agykárosodásának etiológiájára valamint
pathogenezisére irányuló vizsgálatok.
Írta: Dr. Hargitai Beáta
Témavezeto: Prof. Dr. Szende Béla
2004
Budapest
2
Tartalomjegyzék
1. Bevezetés 5
2. Célkituzések 7
3. Irodalmi áttekintés
3.1. A koraszülöttek krónikus tüdobetegségének (Chronic Lung
Disease, CLD) morphológiájával és pathomechanismusával
kapcsolatos újabb adatok
3.2. A koraszülött újszülöttek agykárosodásának
pathomechanizmusára és morphológiájára vonatkozó irodalmi
adatok
3.2.1. A hypoxiás-ischaemiás encephalopathia (HIE) és az
agyi eredetu gyermekbénulás (AB) változó etiológiája
3.2.2 . A prenatális agykárosodás klinikai és patológiai
bizonyítékai
3.2.3. A placenta patológia és a prenatális agykárosodás
összefüggései
9
9
11
14
18
20
4. Anyagok és módszerek
4.1. Az apoptózis kimutatása koraszülöttek szerveiben, különös
tekintettel a központi idegrendszer elváltozásaira
4.1.1. Vizsgálati anyag I.
4.1.2. Patológiai feldolgozás és apoptózis kimutatása I.
4.1.3. Értékelés I.
4.1.4. Vizsgálati anyag II.
4.1.5. Patológiai feldolgozás és apoptózis kimutatása II.
4.1.6. Értékelés II.
4.2. A placenta patológia és az agyi eredetu gyermekbénulás
összefüggésének vizsgálata, különös tekintettel a vanishing twin
22
22
22
23
24
25
25
26
27
3
jelenség etiológiai szerepére
4.2.1. Az ALSPAC Tanulmány
4.2.2. Vizsgálati anyag
4.2.3. Patológiai feldolgozás
4.2.4. Statisztikai feldolgozás
27
27
28
29
30
5. Eredmények
5.1. Az apoptózis kimutatása koraszülöttek szerveiben, különös
tekintettel a központi idegrendszer elváltozásaira
5.1.1. Apoptózis koraszülöttek tüdo szövetében
5.1.2. Apoptózis koraszülöttek agyszövetében
5.1.3. Apoptózis a koraszülöttek vese és máj szövetében
5.2. A Vanishing Twin jelenség etiológiai szerepének vizsgálata
az újszülöttek neurológiai károsodásában és az agyi eredetu
gyermekbénulásban
5.2.1. A makroszkópos vizsgálat eredménye
5.2.2. A mikroszkópos vizsgálat eredménye
5.2.3. Multiplex léziók vizsgálata
5.3. A placenta elváltozásai és az agyi eredetu gyermekbénulás
összefüggéseinek vizsgálata
5.3.1. Makroszkópos és mikroszkópos vizsgálat eredménye
5.3.2. Multiplex elváltozások vizsgálata
5.3.3. Különbözo súlyosságú tüneteket mutató
betegcsoportok szétválasztása
5.4. Az ismeretlen eredetu krónikus villitis (Villitis of Unknown
Etiology, Villitis of Unknown Origin, VUO) és a magzati
thrombotikus elváltozások összefüggésének vizsgálata
32
32
32
34
41
44
44
47
51
52
56
56
57
58
4
6. Megbeszélés
6.1. Az apoptózis kimutatása koraszülöttek szerveiben, különös
tekintettel a központi idegrendszer elváltozásaira
6.2. A Vanishing Twin jelenség etiológiai szerepének vizsgálata
az újszülöttek neurológiai károsodásában és az agyi eredetu
gyermekbénulásban. A placenta elváltozásai és az agyi eredetu
gyermekbénulás összefüggésének vizsgálata
59
59
65
7. Fontosabb új eredmények és megállapítások 71
8. Köszönetnyilvánítás 73
9. Melléklet 74
10. Irodalomjegyzék 81
11. A témában megjelent publikációk jegyzéke 87
12. Egyéb közlemények 87
13. A témában megjelent idézheto absztraktok 89
14. Egyéb idézheto absztraktok 89
5
1. Bevezetés
A szülészeti gyakorlatban és a perinatális intenzív ellátásban mutatkozó fejlodés
jelentos változást hozott a szülés alatti (sub partu) hypoxiás károsodás (acut perinatális
asphyxia) gyakoriságában, az ilyen események elofordulása jelentosen ritkult. Összességében
azonban az újszülötteket érinto hypoxiás- ischaemiás agykárosodások (Hypoxiás-Ischaemiás
Encephalopathia, HIE) valamint az agyi eredetu gyermekbénulások (Cerebral Palsy, CP)
száma nem csökkent a legfejlettebb egészségügyi ellátást biztosító országokban sem, továbbra
is nagy kihívást jelentve a neonatológusoknak, gyermekneurológusoknak, de az egész
társadalomnak. (21;55) A HIE epidemiológiája, okainak feltárása, pathomechanizmusának
felderítése a perinatális tudományágak egyik leggyakoribb kutatási témája.
Ismertté vált, hogy az agykárosodást eltéro térbeli mintázat jellemzi az érett
újszülöttekben és a koraszülöttekben, a szövetpusztulás mértéke pedig függ a szöveti érettség
fokától, valamint a károsító hatás jellegétol (elhúzódó szöveti hypoxia versus hypotonia). A
hypoxia az éretlen agyban foként a periventrikuláris germinális réteg sejtjeinek pusztulását
illetve az itt elhelyezkedo kis erek falának károsodását és következményes kamrai és
állományi vérzést okoz, míg az érettebb agyszövetben a subcortikális struktúrák, bazális
ganglionok, thalamus, agytörzs neuronjainak degenerációját és elhalását eredményezi.
Megfigyelheto, hogy a pusztuló sejtek egy része a programozott sejthalál legismertebb
formájának, az apoptózisnak a morfológiai jellemzoit mutatja. Az apoptózis számos
fiziológiás folyamatban aktív szerepet játszik az embryonális és magzati fejlodés során,
azonban a koraszülött újszülöttek szöveteit éro fizikai és kémiai hatások is (hypoxia,
hypotonia, mesterséges lélegeztetés okozta volu-és barotrauma, steroid és más gyógyszerek)
beindíthatják a programozott sejthalál folyamatát, következményes szövetkárosodást okozva.
Az apoptózis jelenség elofordulását, morphológiáját és a pathomechanizmusban játszott
6
szerepét vizsgáltuk koraszülött újszülöttek tüdo, vese, máj, és agyszövetében 1996 és 2000
között, az I. Sz. Patológiai és Kísérleti Rákkutató Intézetben.
Sokat változott az utóbbi két évtizedben az újszülöttek hypoxiás agykárosodásának és
az agyi eredetu bénulás etiológiájának megítélése. Míg mintegy húsz évvel ezelott foként a
perinatális acut asphyxiát tették felelossé a súlyos szövodményekért, a nemrégiben megjelent
közlemények szerint az esetek dönto többségében, 80-90 %-ban a terhesség során korábban
jelentkezo, krónikus intrauterin hypoxia áll a háttérben. Ma már orvostörténeti érdekesség,
hogy saját korát megelozve, Sigmund Freud 1897-ben valószínusítette az agyi eredetu
gyermekbénulás prenatális eredetét, szemben Little hypothesisével (1862), mely a perinatális
események, elsosorban a sub partu asphyxia etiológiai szerepét hangsúlyozta. Az intrauterin
károsító hatás jellegének, intenzitásának, idopontjának és tartamának vizsgálatára, becslésére
ad lehetoséget a placenta patológiai feldolgozása. Számos olyan morfológiai eltérést, kórképet
írtak le a placentában, melyek szoros összefüggést mutattak az újszülöttek súlyos neurológiai
károsodásával és az agyi eredetu bénulással. Ezek közül kiemelendo a magzati chorion ér
és/vagy törzsboholy ér thrombosis, súlyos chorioamnionitis, monochoriális placentáció során
kialakuló iker- iker transzfúzió az ikerpár egyik tagjának második trimesterbeli elhalásával.
Egy nemrégiben ismertetett hypothesis szerint az ikerpár egyik tagjának a terhesség korai
szakaszában történo elvesztése (Vanishing Twin jelenség, VT jelenség) is eredményezhet
súlyos központi idegrendszeri károsodást az ikerpár túlélo tagjában. A placenta patológia és
az újszülöttek súlyos, hypoxiás eredetu neurológiai károsodása valamint agyi eredetu bénulása
közötti összefüggés vizsgálatára, valamint a VT jelenség etiológiai szerepének kutatására nyílt
lehetoségem 2000 és 2002 között a Bristoli Egyetem St. Michael Kórház Patológiai osztályán,
az Avon Longitudinal Study of Parents and Children (The ALSPAC Study) program
keretében.
7
2. Célkituzések
1. 1996 és 2000 között az I. Sz. Patológiai és Kísérleti Rákkutató Intézetben
koraszülött újszülöttek szerveinek diagnosztikus szövettani vizsgálatát végeztük, melynek
során több károsodott szervben is megfigyeltük az apoptózis morfológiai jeleit. Feltételeztük,
hogy a lélegeztetésre szoruló koraszülöttekben, a bronchopulmonális dysplasia acut- subacut
stádiumának túlélése és a krónikus tüdobetegség kialakulása során, az epitheliális sejtek
pusztulásában az apoptózis szerepet játszhat. Hasonlóképpen, a vese tubulus hámsejtjeinek
károsodásában, a számos gyógyszer hatásának és hypoxiának kitett májban, valamint a
koraszülöttekben igen gyakori periventrikuláris régiót és germinális réteget érinto
kórképekben is vizsgálni kívántuk a sejtelhalás mechanizmusát.
2. Az apoptotikus sejtek kimutatása mellett célunk volt a jelenség gyakoriságának
felmérése is, hogy megtudjuk, az egyes kórképekben milyen mértékben játszhat szerepet a
programozott sejthalál. Négy eset kapcsán végzett megfigyeléseink alapján leírtuk, hogy az
apoptózis megfigyelheto a koraszülöttek hypoxiás agykárosodásában, s további vizsgálatokat
terveztünk, nagyobb számú anyagon, az apoptózis gyakoriságának, lokalizációjának és
esetleges etiológiai szerepének pontosabb megismerése céljából.
3. Az ALSPAC tanulmány keretében végzett munkánk célja az újszülöttekben
eloforduló hypoxiás- ischaemiás agykárosodás prenatális etiológiai faktorainak pontosabb
megismerése, megértése volt, a placenta morfológiai vizsgálata segítségével. Célunk volt,
hogy felderítsük, melyek azok a placentális elváltozások, amelyek szoros összefüggést
mutatnak az újszülöttek súlyos neurológiai károsodásával, melyek azok, amelyek gyakrabban
fordulnak elo, de nem mutatnak szignifikáns különbséget a kontroll esetekhez viszonyítva.
4. Fontosnak tartottuk meghatározni, melyek azok a morfológiai eltérések, amelyek
azonos gyakorisággal fordulnak elo a kóros és a kontroll esetekben, mert ezek klinikai
jelentoséggel nem bírhatnak, tehát normál variánsoknak tarthatók.
8
5. A tanulmány egyik igen érdekes célja volt Pharoah és mtsa. nemrégiben közölt
elméletének az ún. Vanishing twin hypothesisnek a vizsgálata, mely azt sugallja, hogy az agyi
eredetu bénulás hátterében, sok esetben, egy elso trimeszterbeli embryo/ magzatvesztéssel
járó, egyébként fel nem ismert ikerterhesség áll. Ehhez a tanulmányhoz elozetesen szükséges
volt a vanishing twin (VT) jelenség morfológiai kritériumainak meghatározása, emellett
vizsgálni kívántuk azt is, hogy a placentában milyen egyéb, kóros elváltozások társulhatnak a
VT jelenséghez.
6. További céljaink között szerepelt annak megfigyelése, hogy az egyes placentális
elváltozások milyen viszonyban vannak egymással, vannak-e közöttük olyanok amelyek
gyakran fordulnak elo együttesen.
9
3. Irodalmi áttekintés
A koraszülött újszülöttekben az éretlenség által okozott súlyos szövodmények közül a
leggyakoribb halálokok között szerepel a tüdok éretlenségével kapcsolatos légzési
elégtelenség, valamint az agy éretlensége miatt fellépo agykamrai vérzés. Az elmúlt
évtizedekben, a szülészeti és a neonatális intenzív ellátásban érzékelheto, hatalmas fejlodés
következtében a kis súlyú és igen kis súlyú koraszülöttek túlélési esélye jelentosen javult, a
hosszabb éle ttartam azonban a krónikus szövodmények incidenciájának növekedésével járt
együtt. Mind a központi idegrendszeri károsodások késoi következményei, mind a krónikus
tüdobetegség utánkövetést, gondozást, esetenként folyamatos ápolást igényel, és fontos
közegészségügyi problémát jelent a fejlett egészségüggyel rendelkezo országokban (26;36),
ezért számos szakterület képviseloinek frekventált kutatási témája.
3.1. A koraszülöttek krónikus tüdobetegségének (Chronic Lung Disease, CLD)
morphológiájával és pathomechanismusával kapcsolatos újabb adatok
A bronchopulmonális dysplasia (Bronchopulmonary Dysplasia, BPD) elnevezést
1967-ben Northway vezette be, a mesterséges lélegeztetésben részesült és súlyos, idiopátiás
respiratorikus distress szindrómán (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome, IRDS) átesett
koraszülött újszülöttek krónikus tüdobetegségének leírására (56). Késobb bebizonyosodott,
hogy bár nagyon gyakran IRDS talaján fejlodik ki a BPD, valójában az IRDS csak egy a
számos klinikai és radiológiai tünetcsoport között, mely a BPD hátterében állhat (27).
Kialakulásában fontos tényezo a tüdo éretlensége, valamint egy, a primer respiratorikus
bronchiolusok hámsérülését, és diffúz alveoláris károsodást (Diffuse Alveolar Damage, DAD)
10
okozó hatás. A károsodás regeneratorikus folyamatokat indít el. A BPD kezdeti stádiumában
a hyalinmembrán betegség szöveti képét látjuk. A korai acut exudativ stádiumban (1-2 hét
túlélés után) perzisztáló hyalin membrán, bronchiolitis obliterans, bronchioláris nekrózis és
kezdodo septális fibrózis jellemzo. Szubakut fibroproliferatív stádiumban (3-4 hét túlélés
után) fokozódó interstitialis és perialveolaris fibrózis, simaizom proliferáció, bronchiolitis
obliterans és bronchiolus tágulat, tág acinusok, elvétve hyalin membrán maradvány látható. A
tüdo szerkezet remodellálódásának krónikus fibroproliferatív stádiumában (több hónap túlélés
után) megfigyelheto az elorehaladott fibrózis, simaizom proliferáció, végül „lépesméz tüdo”
képe alakul ki, vaskos septumokkal és lekerekedett, tág acinusokkal. (1. Ábra)
1. Ábra. Krónikus tüdobetegség, krónikus fibroproliferatív stádium (HE, X 200)
A BPD klasszikus szöveti képe az utóbbi években ritkábban látható, helyette más
formák jelennek meg. A krónikus tüdobetegség egy újabban leírt variánsát igen kis súlyú
koraszülöttek túlélése esetén észlelték. Az IRDS-sel induló, a korai stádium után fokozódó
alveolus kollapszus, máshol ezzel párhuzamosan kialakuló alveolus tágulat jellemzi a
11
kórképet. Szövettani vizsgálattal megfigyelheto az igen tág, összenyíló légurök mellett
elhelyezkedo, légtelen tüdomezok jelenléte s feltuno a fibrózis hiánya (korábban ezt, mint
Wilson-Mikity szindrómát írták le) (23). Úgy vélik, a kórkép kialakulásában nagyobb szerepet
játszik a fiziológiás fejlodési és érési szignálok hiányában kialakuló alveolaris fejlodési zavar,
mint az oxigén toxicitás. Az is valószínusítheto, hogy a kezdeti károsodás és a regenerációs
folyamatok képesek az alveolus proliferációt gátolni (23). A krónikus tüdobetegség
kialakulása folyamán a neutrophil granulocyták és a proinflammatorikus cytokinek
kulcsszerepet játszanak (74) és egyes solubilis adhéziós molekulák szintjének korai
emelkedése a krónikus tüdobetegség korai, klinikai markereként szolgálhat (60). A magzat
tüdejének fejlodése során a mesenchymális és epitheliális sejtek apoptózisa meghatározott
idoben és anatómiai struktúrákban figyelheto meg (45). A programozott sejthalálnak a
károsodott tüdo remodellálásában betöltött szerepét csak felnott beteganyagon vizsgálták, s
leírták, hogy a II. típusú pneumocyták resolutiójában dönto szerepet játszik (5). Az apoptózis
és a koraszülöttek krónikus tüdobetegségének összefüggésére vonatkozó adatot nem találtunk
az irodalomban.
3.2. A koraszülött újszülöttek agykárosodásának pathomechanizmusára és
morphológiájára vonatkozó irodalmi adatok
Az újszülöttek hypoxiás- ischaemiás agykárosodásának, a hypoxiás-ischaemiás
encephalopathiának a mintázata, morfológiája nagymértékben függ az érettség fokától. A
különbözo területek szelektiv vulnerabilitása az érettség mellett függ a károsító hatástól is
(hypoxia vagy hypotenzió) (7). Koraszülöttekben elsosorban a germinalis matrix vérzéssel,
agykamrai vérzéssel és periventrikuláris leukomalácia kialakulásával kell számolnunk. Az
embryonális illetve magzati fejlodés során a subependymalis germinalis rétegben (germinal
12
layer) neuroglia ossejtek találhatók, melyek az embryonális fejlodés során, a 7. terhességi
héttol kezdve a cortexbe vándorolnak. A neuroblast migratio következtében a germinalis réteg
zsugorodik és a 33-34. terhességi hétre csak sejt szigetek (germinal matrix, germinal zone)
láthatók subependymalisan, az oldalkamra frontalis és occipitalis szarva körül, valamint a
nucleus caudatus és a thalamus közötti árokban. A germinalis matrixban viszonylag kevés
arteriás kapilláris található, az artériás áramlás igen lassú. Ezzel szemben, a vena Galeni
rendszeréhez tartozó kis-venás hálózat suru, de a sepruszeru eloszlást mutató venulák között
alig található anastomosis. Többnyire számos etiológiai faktor együttes fennállása (HMD,
hypoxia, hypothermia, hypercapnia, acidosis, emelkedett jobb pitvari nyomás, mechanikus
lélegeztetés) következtében az agyi vénás nyomás megemelkedik, és a kapilláris-venula
junctióknál vérzés keletkezik. A folyamatot súlyosbítja, hogy az asphyxia miatt az ér
permeabilitás fokozott, az agyi áramlás autoregulációja károsodott, az agyi vérnyomás instabil
és a matrixban a fibrinolitikus aktivitás emelkedett. A germinalis matrix vérzés több gócban is
kialakulhat, gyorsan terjed, a matrixot pusztítva, de a környezo fehérállományt kevésbé
károsítva. A terjedés iránya a kamrarendszer felé mutat, ekkor intraventriculáris vérzésrol
(IVH) beszélünk. Az IVH másik forrása a germinalis matrix mellett a plexus chorioideus
lehet. A periventricularis leukomalacia kialakulásában szintén az instabil vérnyomás játszik
fontos szerepet itt azonban a vérnyomás esés kapcsán kialakuló, csökkent perfusio vezet a
végartériák ellátási területének ischaemiájához. A még nem tökéletesen myelinizálódott
szövet különösen érzékeny a hypoxiára. Kórbonctani vizsgálat során, a fehérállományban, az
oldalkamra külso szögleténél, a temporális lebenyben és a tapetum területén sárgásfehér
gócok láthatók, melyeket krétafehér gyuru szegélyezhet. Az elváltozás általában többgócú,
mindkét féltekében megfigyelheto. Szövettanilag kollikvációs nekrózis képe látható, duzzadt,
töredezett axonokkal, mikrogliás, astrocytás reakcióval és makrofágokkal. A folyamatot
különbözo mértéku oedema kíséri. Az akut szakasz átvészelése után két jellegzetes kórkép
13
alakulhat ki. A centrum semiovale nekrózisa, melynek során az érintett agyállomány gliózisa,
calcium depositio, majd atrophia és hydrocephalus ex vacuo alakul ki. A másik forma a több
gócú szöveti dezintegrációval és szövetvesztéssel jellemezheto polycystás encephalopathia
(multicystic periventricular leukomalacia, polyporencephalia). (2. Ábra)
1. Ábra. Multicystikus periventriculáris leukomalacia késoi következménye- status lacunaris
cerebri 18 hónapot élt koraszülöttben
Az apoptózis a központi idegrendszer fejlodésében és differenciálódásában is bizonyítottan
lényeges szerepet játszik. Caspase-9 hiányos knockout egerekben a szabályozatlan
szövetburjánzás következményeként megnagyobbodott, az arckoponya elé boltosuló agy
alakul ki, a kamrafalak megvastagodásával együtt (46). Állatkísérleti modellben és
szövettenyészetben többen is megfigyelték az apoptózis kialakulását hypoxiás vagy oxydativ
agykárosodás esetén (2;19;76), azonban humán anyagon végzett megfigyelés eredménye a
vizsgálataink idején még nem állt rendelkezésre.
14
3.2.1. A hypoxiás-ischaemiás encephalopathia (HIE) és az agyi eredetu
gyermekbénulás (AB) változó etiológiája
A hypoxiás- ischaemiás idegrendszeri károsodás okaival, következményeivel
foglalkozó tanulmányok és elemzések összehasonlítását megnehezíti, hogy sokszor heterogén
betegcsoportot vizsgálnak, nincs pontosan definiálva a károsodás típusa. A „cerebral palsy”,
„severe neuropathological sequels”, „brain injury”, „neurologic damage” etc. elnevezések
általában heterogén neurológiai tünetekkel jellemezhetok, a neurológiai károsodás enyhébb és
súlyosabb formáit is felölelik, s olyan entitásokat is lefednek, melyek valójában nem hozhatók
összefüggésbe intrapartum hypoxiával. Egy 2004-ben publikált állásfoglalás összefoglalja és
pontosan definiálja azokat a kritériumokat, melyeknek teljesülnie kell ahhoz, hogy
intrapartum (sub partu) hypoxiás károsodás következtében kialakuló, agyi eredetu
gyermekbénulásról (AB) beszélhessünk. Eszerint a neurológiai típus spastikus
quadriplegianak, vagy dyskinesisnek felel meg, a 34. terhességi héten vagy azután születo
újszülöttben nem sokkal a születés után neonatális encephalopathia tünetei, valamint
metabolicus acidozisra jellemzo köldökzsinór vagy magzati vér értékek (pH < 7.00 és bázis
deficit = 12 nmol/l) szükségesek a diagnózis felállításához (50). Az agyi eredetu
gyermekbénulás és a súlyos, vagy mérsékelt központi idegrendszeri elváltozások egyéb
neurológiai formái mögött az antenatális (prenatális, intrauterin) idoszakban fellépo akut vagy
krónikus károsító hatás áll, és realisztikus becslés szerint agyi eredetu bénulásoknak csak
mintegy 10%-át teszik ki a sub partu hypoxiás károsodásból származtatható esetek (4). Ezek a
megállapítások megkérdojelezték azt az orvosi és társadalmi köztudatban régóta gyökeret vert
feltevést, miszerint az AB hátterében a szülés közben fellépo károsodás, tehát elhanyagolt
szülésvezetés, szülészeti mulasztás áll. Ezzel szemben, Blair 1988-ban közölt tanulmányában
(14) rámutatott, hogy „…Nem bizonyított, hogy a jelenlegi fejlett szülészeti gyakorlattal
15
tovább csökkentheto az AB kockázata. Számos esetben a bénulás antenatális oka
valószínusítheto.”
Az antenatális rizikó faktorok vizsgálata az érdeklodés középpontjába került és számos
tanulmány foglalkozott a kérdéssel, melyek közül csak néhány érdekes munka ismertetésére
vállalkozhatunk a dolgozat kereti között.
Nelson és Ellenberg tanulmányában 1959 és 1966 között született újszülöttek anyagát
dolgozta fel, ez ido óta a szülészeti gyakorlat lényegesen változott. Kockázati tényezoként
számos anyai okot (anyai mentális retardatio, súlyos proteinuria, harmadik trimesterbeli
vérzés, oestrogen vagy thyroxin kezelés, asymptomatikus szívbetegség, cervix
incompetentia), magzati és placentális tényezoket (32. gestatios hét elotti szülés, 2000 g alatti
születési súly, medence végu fekvés, congenitális malfomatio, chorionitis, kis tömegu
placenta, placenta praevia, abruptio) írt le (55).
Naeye 150 érett, és AB tüneteit mutató újszülött anyagán végzett tanulmányában
mindössze 9 esetben (6%) mutatott ki sub partu asphyxiát az AB hátterében. Nem talált
szignifikáns összefüggést krónikus antenatális hypoxiával járó kórképek (anyai anaemia,
preeclampsia, krónikus hypertenzió, harmadik trimesterbeli váratlan vérnyomásesés, terminus
túllépés, ikerterhesség) és az AB között. A quadriplegiával járó AB-ok 75%-a magyarázható
volt, azonban a nem-quadriplegiás AB-ok 60 %-ának az okára nem derült fény (54).
Az AB Blair és Stanly által azonosított antenatális rizikófaktorai az amnion volumen
eltérései, elhúzódó burokrepedés koraszülés folyamán, congenitális malformatio, macerált,
intaruterin elhalt ikerpár voltak. Anyai tényezoként a magas anyai életkort (> 35 év), thyroxin
kezelést, anamnesisben szereplo halvaszülést találták (12;13). O’Shea a subependymális
vérzés és agykamrai vérzés prenatális rizikófaktorait tanulmányozta igen kis súlyú
koraszülöttekben és azt találta, hogy a per vias naturales úton történo szülés emeli a
kockázatot (57).
16
Gaffney és mtsai. 56 halva született vagy az elso három nap folyamán elhalt újszülött
anyagát tanulmányozták a prenatális fehérállomány károsodás vonatkozásában. Nem találtak
összefüggést a legtöbb anyai szociális faktorral, preeclampsiaval, toxemiával, antepartum
vérzéssel, polyhydramnionnal, chorioamnionitissel, ido elotti burokrepedéssel, elhúzódó
burokrepedéssel és anyai infectióval. Szignifikánsan gyakoribb volt a fehérállomány
károsodás intrauterin növekedési retardatió, oligohydramnion, meconiumos magzatvíz
fennállása esetén, valamint gyakrabban fordult elo egyedülálló anyák magzataiban, mint
házasságban élo anyák esetén (29).
Spinillo és mtsai. kis súlyú (< 2500 g) újszülöttekben, harmadik trimesterbeli vérzéssel
szövodött terhességekben, szignifikánsan magasabbnak találta az AB és neonatális elhalás
kockázatát ido elotti placenta leválást (abruptio placentae) követoen. A túlélo újszülöttekben a
harmadik trimesterbeli vérzés enyhe fokú fejlodés-neurológiai eltérésekkel társult (70).
Gaffney és mtsai. tanulmányával (28) ellentétben Adamson és mtsai. munkája azt
sugalmazta, hogy a neonatális encephalopathia nem intrapartum hypoxiával magyarázható,
hanem olyan antenatális eseményekkel függ össze, mint terhességi vérzés, anyai thyroxin
kezelés, ido elotti burokrepedés. Kapcsolat mutatkozott még a neonatalis encephalopathia és
congenitális malformatiok, valamint a konvulzió családi anamnesisben való elofordulása
között (1).
Murphy eset-kontroll tanulmányában 59 AB esetben vizsgálta az AB rizikófaktorait
koraszülöttekben (<32 gestatiós hét), 234 kontroll esethez hasonlítva. Az anyai veszélyezteto
tényezok közül egyedül a paritás mutatott szignifikáns különbséget, magasabb számú
terhesség esetén nagyobb volt az AB kockázata. A vizsgált 52 antenatális faktor közül (a
koraszülésen kívül) az elhúzódó burokrepedés, a chorioamnionitis és az anyai infectio
mutatott összefüggést az AB-sal. A preeclampsia szignifikánsan csökkentette az AB
kockázatát, valamint az intrauterin növekedési retardatio sem társult az AB-sal. Az intrauterin
17
növekedési retardatió azonban az újszülöttek 80%-ban anyai preeclampsia talaján alakult ki.
A Sectio Caesarea csökkentette az AB kockázatát függetlenül a terheségi kortól és az
antenatális szövodményektol. A preeclampsia érdekes módon a germinális matrix vérzés és
agykamrai vérzés kockázatának csökkenésével társult, míg ugyanezen vérzéses
szövodmények az AB kialakulásának kockázatát fokozták igen kis súlyú koraszülöttekben
(53).
98 koraszülött újszülött (26-35 gestatios hét) anyagán végeztek Resh és mtsai. eset-
kontroll tanulmányt, melyben azt a következtetést vonták le, hogy a cystikus periventriculáris
leukomalácia kockázatát szignifikánsan emeli az ido elotti burokrepedés, a chorioamnionitis,
a hyperbilirubinaemia, és az ikerterhesség. A bilaterális vagy parieto-occipitális cysták, az AB
kockázatát növelték, s a cysta nagysága is kockázati tényezot jelentett, olyannyira, hogy a 20
mm feletti átméroju cysták valamennyi esetben AB kialakulásához vezettek, míg az anterior
lokalizációjú, soliter, kis cysta nem járt neurológiai eltéréssel (65).
Pharoah és mtsa. 434 ikerpárt vizsgáltak, ahol az ikerpár tagjai azonos nemuek voltak,
valamint egyikük intrauterin elhalt. A túlélok közül 59 újszülöttkorban, 7 az elso négy héten
belül, 5 pedig csecsemokorban (< 1 év) halt meg. Tíz gyermekrol az utánkövetés során nem
kaptak adatot. A háziorvosnak küldött kérdoívet a 353 túlélo csecsemorol 261 esetben
válaszolták meg, mely szerint 23 gyermek szenvedett agyi bénulásban, 28 gyermeknek pedig
más központi idegrendszeri károsodása alakult ki. Ezen adatokból számolva 1000
élveszületésre az AB prevalenciája 106 (95% CI [70-150]), a neurológiai károsodásé pedig
114/ 1000 (CI [80-160]). Ehhez hasonlóan 163 különbözo nemu ikerpár esetén is elvégezték a
felmérést ahol az AB prevalenciája 29 (95 % CI [6-83]) a neurológiai károsodásé pedig 118
(CI [62-196]) volt 1000 túlélo csecsemore számítva. Ebbol azt a következtetést vonták le,
hogy az ikerpár élveszületett tagjára nézve az AB kockázata emelkedett, átlagosan 20% (95%
CI [16-25]). Az AB terhességi kor specifikus prevalenciája az ikerpár egyik tagjának elhalása
18
esetén sokkal magasabb, mint az általában, az iker populációban. A szerzok elképzelhetonek
tartották azt is, hogy sok esetben az elhalt iker nem került felismerésre, vagy ha igen, akkor
sem regisztrálták a születési statisztikában és a szüloket sem informálták. Az ilyen esetek
száma ismeretlen, de esetleg magyarázatot adhat az AB esetek egy részének etiológiájára. Ez
a felismerés vezetett a „vanishing twin hypothesis”-hez, mely szerint monochorionikus
terhességben az ikerpár egyik tagjának korai (elso trimesterbeli) elvesztése emeli a túlélo
ikerben az AB kockázatát (58;59).
3.2.2. A prenatális agykárosodás klinikai és patológiai bizonyítékai
Klinikai vizsgálatok alapján készült tanulmányok megerosíthetik az agykárosodás
prenatális voltát. Bejar és mtsai. 127 koraszülött (<36 terhességi hét) koponya ultrahangos
vizsgálatának elemzése során megállapították, hogy 13 újszülöttnek (10,3%) a harmadik
életnapon cysticus elváltozása volt, ebbol 11 újszülöttben már az elso napon látható volt a
cystikus lézió. Mindez alátámasztja, hogy prenatálisan történt a károsodás. Hat fehérállomány
károsodásban szenvedo újszülött meghalt, három esetben történt postmortális vizsgálat s ezen
esetekben az ultrahangos lelet igazolást nyert. A 7 túlélo agykárosodott gyermek közül 6
esetében 26 hónapos követést végeztek és azt találták, hogy 3 gyermek mentális és motoros
funkciói normálisak voltak, míg 3 gyermek agyi bénulásban szenvedett (8).
Skolnick is az antenatális agykárosodás ultrahangos dokumentációjára vállalkozott,
512 koraszülött vizsgálata során 11 újszülöttben írt le cystikus periventrikuláris leukomaláciát
és 3 esetben porencephaliás cystát, az elso hét során. A prenatális ultrahang vizsgálat során is
leírtak hasonló elváltozásokat, azonban számadatokat ezzel kapcsolatban nem közöltek (69).
A prenatális agykárosodás incidenciáját vizsgálta Squier és Keeling, 165 esetbol álló
autopsziás anyagon, ezen belül 39 halvaszületés vagy spontán vetélés (21-42 terhességi hét),
19
90 élveszületett, de elso hét során exitált újszülött, valamint 36 indukált vetélésbol származó
magzat (16-24 terhességi hét) agya került részletes makroszkópos és szövettani feldolgozásra.
Tíz halvaszületés esetében (29-40 terhességi hét) írtak le diffúz fehérállomány károsodást,
kettoben az oldalkamrába töro germiális matrix vérzést találtak. A 75 élve született
újszülöttbol 12 az elso három életnap folyamán exitált, ezekben az esetekben prenatális
ischaemiás károsodás jeleit észlelték, ebbol öt esetben típusos periventrikuláris leukomaláciát
is diagnosztizáltak. További öt újszülöttben diffúz fehérállomány gliosis és ischaemia jelei,
két esetben pedig a subcortikális fehérállomány cystikus destrukciója, felette cortikális gliosis,
valamint a szürke magvak, az agytörzs és a kisagy gliosisa volt megfigyelheto. A 4-7 napot
túlélok közül 15-bol három esetben találtak ischaemiás agykárosodást. Egy 4 napot túlélo
újszülöttben, legalább öt nappal azelott történtnek megfelelo morfológiai eltéréseket
dokumentáltak (71).
Iida és mtsai. 128 újszülött (23 terhességi hét <) anyagának neuropatológiai vizsgálatát
végezték el, akik az elso 30 életnap során exitáltak. Közülük 71 az elso három napon belül
meghalt, illetve ez a csoport foglalja magába a halvaszületéseket is (10). A 71-bol 12 esetben
(2 halvaszületett) prenatális leukomaláciát valószínusítettek a talált szövetkárosodás és szöveti
reakció kora alapján. Hét újszülött a koraszülött csoportba (44 eset, <32 terhességi hét)
tartozott (15,9%) és 5 a 27 érett újszülött (37 terhességi hét = ) közül került ki (18,5%). A
koraszülöttek kiterjedt periventriculáris fehérállomány károsodást szenvedtek, míg az érett
újszülöttekben gócos fehérállomány pusztulás volt megfigyelheto. A szerzok ezt a jelenséget
a koraszülöttek érfejlodésének éretlenségével magyarázták (38).
20
3.2.3. A placenta patológia és a prenatális agykárosodás összefüggései
A prenatális agykárosodás bekövetkezésének hozzávetoleges idopontja, a károsító
hatás jellege, akut vagy krónikus volta megválaszolatlan kérdések maradnának a placenta
részletes patológiai feldolgozása nélkül. A placentában látott kóros eltérések felismerése és
helyes értelmezése azonban számos információval szolgálhat egyes anyai kórképekrol, a
magzat állapotáról, valamint hypoxiás hatás vagy intrauterin infekció fennállásáról. Ezért
számos tanulmány foglalkozik a placenta patológiás eltérései és a perinatális idegrendszeri
károsodások összefüggéseinek elemzésével.
Grafe 98 intrauterin vagy az elso órában elhalt újszülött (18-41 terhességi hét) anyagát
tanulmányozta, minden esetben teljes makroszkópos és mikroszkópos neuropatológiai
feldolgozás, valamint ettol függetlenül végzett placenta vizsgálat történt. A neuropatológiai
eltérések megoszlása a következo volt: germinális matrix vérzés, kamrai vérzés 15/98,
fehérállomány károsodás gliosissal vagy necrosissal 27/98, neuronális necrosis 6/98. A
vizsgált placentális eltérések közül szignifikáns összefüggés mutatkozott a fehérállomány
necrosis és a krónikus vasculáris elváltozások (abruptio, régi infarctus, magzati chorion ér
thrombosis), köldökzsinór elváltozások (méretbeli eltérések, velamentózus tapadás),
meconium pigmentáció között. Összefüggést találtak a neuronális necrosis és a placentális
krónikus vasculáris elváltozások között is. A germinális matrix vérzés csak a funisitissel
asszociálódott. A chorioamnionitis egyik neurológiai problémával sem mutatott összefüggést
(35).
Altshuler 10 olyan esetet ír le, ahol a meconium a köldökzsinór vasculáris necrosisát
okozta. A tanulmányt 1100 krónikus meconium pigmentációt mutató placentán végezte. A
tízbol egy újszülött kevéssel születés után exitált, három másik gyermek neurológiai tüneteket
21
mutatott két éves korára. Altshuler valószínusítette, hogy a magzati hypoperfúziót
baktériumok által kiváltott placentális és umbilicális vasoconstrictio okozza (3).
Redline és mtsa. a magzati ér thrombosis klinikai jelentoségére világított rá (62), majd
Kraus dokumentálta a placenta magzati ereinek thrombosisát, 15-bol 11 esetben AB-ban
szenvedo gyermekek méhlepényében, orvosi muhiba perek folyamán. Azt a következtetést
vonta le, hogy az in utero bekövetkezett thromboticus események magyarázhatják az AB
pathogenezisét és hogy az örökletes koagulopathiák preventiv kezelése szükséges lehet
terhesség során, mivel növelhetik a magzatban az AB kialakulásának kockázatát (43).
Redline és mtsai. retrospektiv eset-kontroll tanulmányukban 9 olyan elváltozást írtak
le, melyek összefüggést mutattak érett újszülöttekben kialakuló neurológiai károsodással:
meconium okozta vasculáris necrosis, súlyos, magzati chorioamnionitis, magzati chorion ér
thrombosis, a magvas vörösvértestek számának emelkedése a boholycapillárisokban, abruptio,
diffúz krónikus villitis, extenzív avasculáris villus képzodés, diffúz chrorioamnionikus
haemosiderosis, valamint extenzív perivillozus fibrin lerakódás. Igen kis súlyú koraszülöttek
neurológiai károsodása összefüggést mutatott a chorion erek friss thrombosisával, és súlyos
villus oedemával (61;63).
22
4. Anyagok és módszerek
4.1. Az apoptózis kimutatása koraszülöttek szerveiben, különös tekintettel a
központi idegrendszer elváltozásaira
Az apoptózis kimutatásával kapcsolatos vizsgálatainkat 1996 és 2000 között,
koraszülött újszülöttek különbözo szerveiben, az I. Sz. Patológiai és Kísérleti Rákkutató
Intézetben végeztük.
4.1.1. Vizsgálati anyag I.
Elso vizsgálat sorozatunkhoz 24 koraszülött újszülött (24-36 terhességi hét) anyagát
választottuk ki, ahol a halál közvetlen oka légzési elégtelenség vagy agykamrai vérzés volt. A
legrövidebb túlélési ido 10 óra, a leghosszabb 27 hét volt. Valamennyi újszülött neonatális
intenzív terápiás centrumba (SE I. Sz. Szülészeti és Nogyógyászati Klinika és SE II. Sz.
Gyermekgyógyászati Klinika) került megszületése után és gépi lélegeztetésben részesült.
Valamennyi koraszülött esetében dokumentálták az IRDS klinikai és radiológiai tüneteit, a
tüdok rutin posztmortális szövettani vizsgálata során pedig minden esetben hyalin membrán
betegség vagy bronchopulmonális dysplasia különbözo stádiumainak jelei mutatkoztak. A
klinikai adatokat az „Eredmények” fejezetben közölt táblázatokban foglaltuk össze (1., 2., 3.
Táblázat). A klinikai adatok gyujtésében és értékelésében Dr. Hajdú Júlia, Dr. Harmath Ágnes
az I. Sz. Szülészeti és Nogyógyászati Klinika és Dr. Pataki Margit a II. Sz. Gyerek Klinika
neonatológusai vettek részt. Kontrollként két diaphragma herniában szenvedo, koraszülés
indukció során, sub partu elhalt magzat (27. és 36. terhességi hét) szerveibol készült
23
metszeteket használtuk, az értékelés során, vakon vizsgálva. Ezekben az apoptotikus sejtek
száma igen alacsony volt.
4.1.2. Patológiai feldolgozás és apoptózis kimutatása I.
A posztmortális vizsgálatra a SE I. Sz. Patológiai és Kísérleti Rákkutató Intézetben
került sor, meghatározott protokoll szerint, 1993 és 1999 között (52). Minden esetben
szövettani mintavételre került sor a tüdokön kívül a májból és mindkét vesébol. Az agy esetén
az oldalkamra falából, valamint a makroszkóposan azonosítható elváltozásokból történt
kimetszés szövettani vizsgálatra. A szöveteket 10 %-os formalinban fixáltuk, majd szokásos
módon paraffinba ágyaztuk. 5 µm vastag sorozatmetszeteket készítettünk Superfrost-Plus
lemezre (Menzel-Glaser, Freiburg, Germany), és a deparaffinált metszeteket hematoxylin-
eosinnal (HE) festettük. Minden metszési magasságból félretettünk egy-egy metszetet
TUNEL (Terminal deoxynucleotidil transferase-mediated nick end- labelling) reakció céljára.
A TUNEL reakció az apoptózis kimutatására szolgáló módszer, melynek során a
fragmentálódott DNS törvégeket deoxynucleotidokkal jelö ljük, majd egy elohívó rendszer
segítségével a beépült deoxynucleotidokat detektáljuk. Eloször a HE festett metszeteket
vizsgáltuk meg, s a legalkalmasabbnak mutatkozókat kiválasztottuk, szervenként két
metszetet. Az ezekkel közel azonos síkból készült lemezeken végeztük el a TUNEL reakciót
(ApopDETEK Cell Death Assay System; Enzo, New York, U.S.A. A beépült
deoxynucleotidok detektálására torma peroxidáz-diaminobenzidin in situ detektáló rendszert
használtunk (Simply Sensitive Horseradish Peroxidase-DAB In Situ Detection System; Enzo,
New York, U.S.A.).
24
4.1.3. Értékelés I.
A pozitív reakciót adó, apoptotikus sejtek arányát értékeltük az alveoláris és bronchioláris
hámban, vesetubulus hámsejtekben, a neuronokban és gliasejtekben illetve a germinális
matrix sejtjeiben, és a hepatocytákban. A tüdoben, a hámsejtekben látott apoptózis súlyossági
fokának megállapításánál a Bardales és mtsai. által publikált adatokat vettük figyelembe, akik
ARDS-ben vizsgálták a II. típusú pneumocyták apoptózisát, és kifejezetten emelkedett
apoptotikus aktivitást véleményeztek, ha a hámsejteknek legalább 30%-a TUNEL reakcióval
pozitív volt. Az aktivitást gyengének illetve jelentéktelennek tartották a szerzok 5% alatt (5).
Hasznos adatokat tartalmazott Kresch és mtsai. munkája, mely patkány magzatokban írta le az
apoptózis elofordulását és változását az ontogenezis során. Mind a mesenchymális, mind a
hámsejtek apoptotikus aktivitása alacsony a magzati életben, a sejtek 0,6-1%-át érinti. Az
érett újszülött patkányokban az elso életnap folyamán 9-12%-os aktivitást észleltek, mely
aztán gyors csökkenést mutatott. Utóbbi adat szintén a mesenchymális és hámsejtek együttes
számára vonatkozik (45). A magzati illetve újszülött vese csatorna hámsejtekben eloforduló
apoptotikus aktivitásra vonatkozó irodalmi hivatkozás nem állt rendelkezésre, így a tüdohöz
hasonló kiértékelési rendszert használtunk.
A tüdoben és a vesében kifejezett apoptotikus aktivitásként értékeltük (++), ha a
terminális légút vagy a vesetubulus sejtjeinek 30%-a, vagy több mint 30%-a pozitív reakciót
adott. Enyhe aktivitáson (+) az ez alatti értékeket értettük, míg pozitív reakció hiányában nem
beszélhetünk aktivitásról (-).
A magzati agyban eloforduló apoptotikus aktivitásra vonatkozóan két publikáció is 1%
körülinek határozta meg az apoptotikus sejtek arányát emlos (patkány, tengerimalac)
magzatokban a fejlodo cortexben és három ezrelék körülinek a subcorticális
fehérállományban, az élet elso tíz napjában (15;25). Az értékelési rendszerünk kialakításakor
humán anyagra vonatkoztatott adat nem állt rendelkezésre sem az agy sem a máj esetében.
25
Az agyban, és a májban 10 különbözo látótérben számoltuk a pozitív reakciót adó
sejteket, x20 objektívet használva. Kifejezett apoptotikus aktivitáson (++) azt értettük, ha x 20
látóterenként átlagosan több mint 10 sejt mutatott pozitivitást. 5-10 sejt esetén enyhe
aktivitásról (+) beszéltünk. Kevesebb mint 5 pozitív sejt igen alacsony aktivitást illetve a
tényleges aktivitás hiányát jelentette (-), az elore meghatározott, semiquantitativ értékelési
rendszerünkben. Az eredmények feldolgozása után érdemesnek tartottuk a koraszülöttek
agykárosodásának további vizsgálatát.
4.1.4. Vizsgálati anyag II.
A második vizsgálat sorozatunkat is az I. Sz. Patológiai és Kísérleti Rákkutató
Intézetben végeztük 1998-2000 között. 12 koraszülött (24-34 terhességi hét) posztmortális
vizsgálatának anyagát használtuk fel. A koraszülött újszülötteket az I. Sz. Szülészeti Klinika
Neonatális Intenzív Centrumában kezelték, valamennyien mesterséges lélegeztetésben
részesültek és klinikailag diagnosztizált IRDS-ben szenvedtek. Hypoxiás-ischaemiás
encephalopathia klinikai tünetei nyolc esetben manifesztálódtak, egy esetben kóros koponya
ultrahang lelet keltette neurológiai károsodás gyanúját, három esetben az ultrahang lelet nem
volt elérheto és a betegeknél neurológiai tüneteket nem dokumentáltak, azonban a
posztmortális vizsgálat igazolta az agykárosodást. A koraszülöttek kliniko-patológiai adatait a
4. Táblázatban foglaltuk össze az „Eredmények” fejezetben. A klinikai adatok gyujtésében és
elemzésében Dr. Hajdú Júlia és Dr. Cziniel Mónika nyújtott segítséget.
4.1.5. Patológiai feldolgozás és apoptózis kimutatása II.
A posztmortális vizsgálatra minden esetben 24 órán belül sor került, hogy
kiküszöböljük az autolysis okozta mutermékek kialakulását. Az agy makroszkópos vizsgálata
és a kimetszések készítésekor felhasználtuk a koponya ultrahang során készült részletes
26
leírást, mely a gócos elváltozások helyét pontosan behatárolta. Ezen területekbol, valamint az
elváltozással szimmetrikus ép területbol készítettünk blockokat. Emellett reprezentatív
kimetszéseket készítettünk, melyek tartalmazták az oldal kamra falát a germinális matrix-szal,
a periventriculáris fehérállományt és a felette elhelyezkedo kéregállományt. A szöveteket az
elso vizsgálatnál leírtakhoz hasonlóan kezeltük és esetenként 2-4 területrol, 3-3 sorozat
metszetet készítettünk elo, HE festésre, Nissl festésre és TUNEL reakcióra. A TUNEL
reakció elvégzéséhez a neurogén sejtek apoptózisának kimutatására javasolt NeuroTACS Kit
állt a rendelkezésünkre (NeuroTACS II In Situ Apoptosis Detection Kit RandD Systems Inc.,
Minneapolis, U.S.A.) A kit tartalmazott egy permeabilizáló reagenst, mely finoman, a sejt
struktúra megorzése mellett tette átjárhatóvá a sejtmembránokat. Emellett, a kit fejlesztésénél
tekintettel voltak az agyszövet esetén adódó általános problémákra, mint pl. törékenység, eros
háttér reakció, gyenge háttér festodés a legtöbb szokványos festékkel. A kithez technikai
pozitív kontroll is tartozott. Negatív kontrollként a makroszkópos és mikroszkópos elváltozást
nem mutató területbol készült kimetszéseket használtuk, illetve a kamrafalból készült
metszeteken belül a homolaterális temporo-parietális cortex területét belso negatív
kontrollnak tekintettük.
4.1.6. Értékelés II.
A metszetek értékelését két független vizsgá ló végezte (Dr. Sergi, Consolato,
University of Bristol és Dr. Hargitai Beáta, SE I. Patológiai Intézet), eltéro eredmény esetén a
vizsgálók közös véleményt alkottak. 10 random módon választott x20 objektivvel vizsgált
mezoben a pozitív reakciót mutató sejteket számoltuk. Az apoptotikus aktivitást 15 pozitív
sejt/mezo felett erosnek, 10-15 sejt/mezo esetén mérsékeltnek, 10 sejt/mezo alatt enyhének
tartottuk. Az elozo vizsgálatunkhoz képest szigorúbb kritériumok bevezetését a specifikus kit
alkalmazása miatt tartottuk indokoltnak.
27
4.2. A placenta patológia és az agyi eredetu gyermekbénulás
összefüggésének vizsgálata, különös tekintettel a vanishing twin jelenség
etiológiai szerepére
4.2.1. Az ALSPAC Tanulmány
A placenta patológiájának klinikai összefüggéseivel foglalkozó vizsgálatainkat 2000
október és 2002 október között végeztük a St. Michael’s Hospital Paediatric Pathology Dep.
osztályán, mely a University of Bristol Medical Faculty oktatókórháza. Munkánk egy kiterjedt
WHO tanulmány keretében jöhetett létre, melynek elindításáról 1985-ben döntöttek és
ELSPAC (Europian Longitudinal Study of Pregnancy and Chidhood) néven vált ismertté. Az
ELSPAC egyik centruma a bristoli egyetemen jött létre „The ALSPAC Study” (Avon
Longitudinal Study of Parents and Children) vagy másként „Children of the Nineties”
(Gyermekek a kilencvenes években) elnevezéssel. A tanulmány célja az egyén genotypusának
és a környezeti tényezok kölcsönhatásának vizsgálata egy homogén, azonos földrajzi területen
(Avon megye) élo populációban. Mintegy 12000 gyermek vett részt a tanulmányban, akiknek
adatait fogantatástól kezdve, napjainkig gyujtik, ma a résztvevok 12-13 évesek, követésüket
serdülokorig folytatják. A szülokkel kapcsolatos adatokat is rögzítették, tárolják. Az adatok –
egyebek között- a genotypusról, szülészeti szurovizsgálatokról, orvosi beavatkozásról,
gyógyszerelésrol, szülés módjáról, szövodményeirol, életmódbeli tényezokrol, mint pl.
cardiovasculáris rizikó faktorokról, szociális helyzetrol, viselkedési attitüdökrol, a gyermek
fizikai és szellemi fejlodésérol nyújtanak információt. A tanulmány részletes módszertanát, az
összegyujtött adatokra vonatkozó információkat, a rendkívül gondosan biztosított etikai
hátteret, az adatok biztonságos tárolását és bizalmas kezelését a szervezok rendszeresen
ismertetik közleményeikben (33).
28
A munkánkhoz szüksége etikai engedélyt a Research Ethics Comittee, United Bristol
Healthcare NHS Trust bocsátotta ki. Valamennyi biológiai minta és placenta vizsgálata szüloi
beleegyezési nyilatkozat birtokában történt.
4.2.2. Vizsgálati anyag
A vizsgálatra kerülo méhlepényeket a Bristol Placenta Bankból választották, ahol kb.
12 500, az Avon megyei populációt reprezentáló speciment tárolnak, melyeket 1991 április és
1992 december között gyujtöttek össze. Az anyagokat formalinban fixálva tartják, számozott
tárolókban. A specimen száma és a szülok vagy a gyermek klinikai adatai közötti kapcsolat
csak az ALSPAC bizonyos statisztikus munkatársai számára hozzáférheto, adatvédelmi
okokból.
A vanishing twin jelenségre irányuló vizsgálatokra 49 méhlepény állt rendelkezésre,
ahol az anya „igen” választ adott a kérdoív azon kérdésére, hogy „ A terhessége folyamán
állapítottak-e meg önnél ikerterhességet?”, azonban csak egy gyermeket hoztak világra.
Valamennyi index placentához két kontrollt választottak (98 kontroll), melyek terhességi
korra, anya i életkorra és nemre nézve egyeztetve voltak.
Az AB és placenta patológia közötti összefüggés vizsgálatára 21 méhlepény állt
rendelkezésre, ahol 12 gyermeknél súlyos, 9 gyermeknél enyhébb formájú agyi bénulást
diagnosztizáltak a születés utáni négy héten belül. Minden esethez három kontroll placentát
rendeltek (63 kontroll), melyek terhességi korra, anyai életkorra és nemre egyeztetve voltak.
A két tanulmány részére kiválasztott anyag egyszerre került vizsgálatra, a klinikai adatok a
vizsgálónak nem álltak rendelkezésére, a patológiai feldolgozás tehát vakon történt.
29
4.2.3. Patológiai feldolgozás
Az index és kontroll placentákat egy patológus (Dr. Hargitai Beáta) vizsgálta, majd az
anyag 10%-át egy független vizsgáló (Prof. Jeremy Berry) újravizsgálta. A két vizsgálat
eredménye között statisztikai különbség nem volt kimutatható. A makroszkópos és
mikroszkópos elváltozások esetén az irodalomban rendelkezésre álló, legújabb definíciókat
használtuk (10;42;48;61;63), néhány elváltozás esetén általunk lefektetett kritériumokat
alkalmaztunk, ezeket a Függelék c. alfejezetben részletezzük.
A makroszkópos vizsgálat elso lépéseként valamennyi placentát röntgen vizsgálatnak
vetettük alá, Faxitron X-ray Cabinet készülékben, a filmeken tanulmányoztuk a kalcifikáció
jelenlétét, eloszlását, súlyosságát, valamint magzati szkeletális elemek után kutattunk. Ezután
a formalin fixált placentákat egyenként vizsgáltuk, tömegét, kiterjedését (szélesség,
hosszúság, átlagos vastagság) megmértük. Leírtuk az esetleges alaki rendellenességeket, a
magzati vagy anyai felszínen látható elváltozásokat. A köldökzsinór hosszát, átmérojét, a
metszlapján látható erek számát, a csavarulatok gyakoriságát, irányát, a köldökzsinór gócos
eltéréseit megfigyeltük és rögzítettük. A magzatmembrán tapadását, színét, s subchorionális
felszínes elváltozásokat, a magzati erek makroszkópos eltéréseit is vizsgáltuk. A placentát
1cm-es szeletekre vágtuk és leírtuk a metszlapokon eloforduló esetleges eltéréseket. Az így
nyert adatokat egy általunk tervezett és elore elkészített „Makroszkópos vizsgálati adatlap”-on
rögzítettük (1. Melléklet). Minden placentából szövettani blockot készítettünk standard
protokoll szerint. Az 1. számmal jelzett blockba a köldökzsinór placentális vége és a
membrán, a 2. sz. blockba a köldökzsinór magzati vége, a 3. sz. blockba egy széli kimetszés, a
4. sz. blockba az anyai felszínbol készült lapszerinti metszés, az 5-6. sz. és 7-8. sz. blockokba
centrális ill. paracentrális, teljes vastagságú kimetszések kerültek, a további számozott
blockokban az esetleges elváltozásokat indítottuk szövettani feldolgozásra (2. Melléklet). A
szövettani feldolgozás szokványos módon történt, dehydrálás, paraffinba ágyazás, 5µm-es
30
metszetek készítése, dehydrálás után HE festésre került sor. Egyes esetekben kórokozó
kimutatására PAS reakciót, vas tartalmú pigmentáció azonosítására Berlini-kék festést, ér
rendellenességek vizsgálatára Elastica-Van Gieson festést alkalmaztunk.
A mikroszkópos vizsgálat folyamán 52 entitást vizsgáltunk, melyek között szerepeltek
olyan eltérések melyeket korábban az irodalomban már összefüggésbe hoztak súlyos vagy
kevésbé súlyos klinikai következményekkel, de vizsgáltunk olyanokat is melyekrol addig még
nem készült ilyen jellegu tanulmány. A mikroszkópos vizsgálat eredményét a „Mikroszkópos
vizsgálati adatlapon” rögzítettük (3. Melléklet). Az egyes metszeteket egyenként értékeltük,
majd a talált eltéréseket egy adott entitásra vonatkoztatva összegeztük. Ezt az eredményt a SR
oszlopban tüntettük fel a vizsgálati lapon és ezekkel az értékekkel dolgoztunk a továbbiakban.
A makroszkópos és mikroszkópos vizsgálatok eredményeit egy Microsoft Access
adatbázisban rögzítettük, a változók és értékek definíciója a 4. Mellékletben látható.
4.2.4. Statisztikai feldolgozás
A patológiai és klinikai adatok egyeztetése egy harmadik személy által történt, egy
számítógépes protokoll segítségével, anonim módon, megszüntetve minden kapcsolatot az
eredeti adatbázissal. Az adatok elemzése Stata (6.0 Windows) program segítségével történt.
Fisher Exact tesztet használtunk annak eldöntésére, hogy az egyes patológiás entitások
gyakrabban jelentkeznek-e az index placentákban (univaribilis asszociáció). Az index és
kontroll placenták összehasonlítására kondicionális logisztikus regressziós modellt
alkalmaztunk, az odds ratio-t (OR) és a 95%-os konfidencia tartományokat (CI)
kiszámítottuk. A kontinuus parametrikus adatok elemzésére (pl. placenta tömeg, köldökzsinór
átméro) Student-t próbát, míg a nem-parametrikus változókra (placenta hossz, szélesség,
vastagság) Mann Whitney U tesztet használtunk. Azokat az összefüggéseket, ahol az eltérést
31
az index és kontroll között 2.0-nél magasabb OR jellemezte, klinikai fontosságúnak tartottuk.
Szignifikáns különbséget a p<0,05 érték esetén állapítottunk meg.
32
5. Eredmények
5.1. Az apoptózis kimutatása koraszülöttek szerveiben, különös tekintettel a
központi idegrendszer elváltozásaira
5.1.1. Apoptózis koraszülöttek tüdo szövetében
A kontrollként használt esetekben látóterenként a TUNEL pozitív sejtek száma alacsony volt
(1-2), vagy pozitivitás nem volt jelen. 24 koraszülött (24-37 terhességi hét) tüdejébol
származó, reprezentatív mintát vizsgáltuk, a születési súly 600-2000 g között változott, a
túlélési ido 10 óra-27 hét között volt. Valamennyien klinikailag diagnosztizált IRDS-ben
szenvedtek. A mesterséges lélegeztetésre, neonatális infekcióra, gyógyszeres kezelésre
vonatkozó adatokat és az apoptotikus aktivitás mértékét az 1. Táblázatban foglaltuk össze.
9 esetben kifejezett apoptotikus aktivitást találtunk, azaz, az alveoláris és bronchioláris
hámsejtek legalább 30 %-a pozitivitást mutatott. További nyolc esetben enyhe formában, de
megfigyelheto volt az aktivitás emelkedése. 7 esetben az apoptotikus aktivitás nem
emelkedett. A eros intenzitású reakció volt megfigyelheto a tág alveolusok valamint
bronchiolusok hámsejtjeiben, sok helyen a légurök lumenébe lökodött sejtek is pozitív
reakciót mutattak. Az apoptózis a BPD II., III., és IV. stádiumában volt megfigyelheto, az
akut exudativ szakban csak elvétve, vagy egyáltalán nem láttunk pozitivitást a hámsejtekben.
(3., 4., 5. Ábra)
33
3. Ábra. Krónikus tüdobetegség, III. Stádium (HE, X200)
4. Ábra. Kifejezett apoptotikus aktivitás a CLD III. stádiumában (TUNEL X400)
5. Ábra. Számos apoptotikus sejt látható a bronchiolusok hámbélésében (TUNEL X400)
34
5.1.2. Apoptózis koraszülöttek agyszövetében
Elso vizsgálatunk során 4 esetben végeztünk TUNEL reakciót a periventrikuláris régióból
származó agyszöveten. Valamennyi esetben makroszkóposan azonosított intraventrikuláris
vérzés és periventrikuláris leukomalácia állt fenn. 3 esetben kifejezett aktivitást
véleményeztünk a germinális matrix és a periventrikuláris regio neuro-glia sejtjeiben, 1
esetben enyhe aktivitást találtunk. A klinikai adatokat és a vizsgálat eredményeit a 2. Táblázat
tartalmazza.
Második vizsgálatunk alkalmával, 12 koraszülött anyagán, a beteganyag lineáris regressziós
analízisét is elvégeztük, mely bizonyította, hogy homogén csoportról van szó. (6. Ábra)
6. Ábra A születési súly- terhességi hét legjobban illeszkedo regressziós görbéjének P értéke
0,0001 és r2 pedig 0,7930
35
1. Táblázat Apoptózis mesterségesen lélegeztetett koraszülöttek tüdejében
Eset No
Terhességi hét
Születési súly (g)
Élettartam (óra/nap/hét)
Lélegeztetés tartama
Surfactans Infekció/ szepszis
CNS szövodmény
BPD stádium
Apoptotikus aktivitás (tüdo)
7. 25 680 10 óra 10 óra igen nem IVH III-IV. I. Tüdo -
13. 24 800 16 óra 16 óra igen nem SAH
I. Tüdo -
18. 24 640 3 nap 3 nap igen nem IVH IV. I. Tüdo -
20. 26 780 4 nap 4 nap igen nem IVH III. I. Tüdo -
21. 29 1200 4 nap 4 nap igen PNE, S IVH IV, PVL
I. Tüdo -
22. 24 700 4 nap 4 nap igen PNE IVH, PVL I. Tüdo -
24. 32 1750 4 nap 4 nap nem S IVH III.-IV. I. Tüdo -
19. 26 710 8 nap 8 nap nem PNE IVH IV. II. Tüdo +
23. 28 800 5 nap 5 nap igen nem IVH, PVL II. Tüdo ++
12. 27 1000 11 nap 11 nap igen PNE IVH IV. II.-III. Tüdo ++
15. 28 1180 11 nap 11 nap igen S IVH III.-IV. PVL
II.-III. Tüdo ++
1. 31 1200 14 nap 14 nap igen nem IVH III-IV. III. Tüdo +
36
Eset No
Terhességi hét
Születési súly (g)
Élettartam (óra/nap/hét)
Lélegeztetés tartama
Surfactans Infekció/ szepszis
CNS szövodmény
BPD stádium
Apoptotikus aktivitás (tüdo)
2. 37 2000 22 nap 22 nap nem PNE agy oedema III. Tüdo +
5. 24 600 3 hét 3 hét igen BI IVH II-III. III Tüdo +
9. 32 1180 22 nap 22 nap igen PNE IVH, PVL III. Tüdo ++
10. 36 2700 18 nap 18 nap nem S agy oedema III. Tüdo +
14. 32 1460 12 nap 12 nap igen PNE SAH III. Tüdo ++
16. 29 1230 12 nap 12 nap igen PNE IVH III.-IV.
III. Tüdo ++
3. 29 820 11 hét 4 hét nem PNE PVL IV. Tüdo ++
4. 26 800 8 hét 8 hét nem PNE, S IVH II-III. IV. Tüdo +
6. 24 920 15 hét 15 hét igen IUI IVH III-IV. IV. Tüdo +
8. 33 1250 27 hét 20 hét igen S PVL IV. Tüdo ++
11. 30 1210 50 hét 50 hét igen S agy oedema IV. Tüdo +
17. 23 800 25 hét 25 hét nem S, Candida tropicalis
agy tályog IV. Tüdo ++
(++): kifejezett apoptotikus aktivitás, (+): enyhe apoptotikus aktivitás,
37
(-): apoptotikus aktivitás emelkedése nem észlelheto (Rövidítések: PNE: bronchopneumonia, S: szepszis, BI: bakteriális infekció, IUI: intrauterin infekció,
IVH: intraventrikuláris vérzés (intraventricular haemorrhage), PVL: periventrikuláris leukomalácia, CNS: központi idegrendszer (central nervous system),
BPD: bronchopulmonális dysplasia, SAH: subarachnoideális vérzés (subarachnoideal haemorrhage))
2. Táblázat Apoptózis mesterségesen lélegeztetett koraszülöttek agyszövetében
Eset No
Terhességi hét
Születési súly (g)
Élettartam (óra/nap/hét)
Lélegeztetés tartama
Surfactans Infekció/ szepszis
CNS szövodmény
Apoptotikus aktivitás
18. 24 640 3 nap 3 nap igen nem IVH IV. Agy ++
21. 29 1200 4 nap 4 nap nem PNE, S IVH IV, PVL
Agy +
9. 32 1180 22 nap 22 nap igen PNE IVH, PVL Agy ++
8. 33 1250 27 hét 20 hét igen S PVL Agy ++
(++): kifejezett apoptotikus aktivitás, (+): enyhe apoptotikus aktivitás,
(-): apoptotikus aktivitás emelkedése nem észlelheto (Rövidítések: PNE: bronchopneumonia, S: szepszis, IVH: intraventrikuláris vérzés
(intraventricular haemorrhage), PVL: periventrikuláris leukomalácia, CNS: központi idegrendszer (central nervous system)
38
3. Táblázat Apoptózis mesterségesen lélegeztetett koraszülöttek vese és máj szövetében
Eset No
Terhességi hét
Születési Súly (g)
Élettartam (óra/nap/hét)
Lélegeztetés tartama
Surfactans Infekció/ szepszis
Vese-funkció zavar
Apoptotikus aktivitás
18. 24 640 3 nap 3 nap igen nem nem máj- vese-
21. 29 1200 4 nap 4 nap nem PNE, S nem máj– vese –
19. 26 710 8 nap 8 nap nem PNE nem vese+
23. 28 800 5 nap 5 nap igen nem oliguria vese+
2. 37 2000 22 nap 22 nap nem PNE oligo-anuria vese+ máj++
9. 32 1180 22 nap 22 nap igen PNE oligo-anuria agy++ vese++
8. 33 1250 27 hét 20 hét igen S hematuria agy++ vese+
11. 30 1210 50 nap 50 nap igen S nem máj-
(++): kifejezett apoptotikus aktivitás, (+): enyhe apoptotikus aktivitás,
(-): apoptotikus aktivitás nem emelkedett (Rövidítések: PNE: bronchopneumonia, S: szepszis)
A klinikai adatokat és az apoptotikus aktivitásra vonatkozó eredményeinket a 4. Táblázat
tartalmazza.
4. Táblázat
Eset No
TH ÉT Koponya ultrahang
Neurológiai tünet
Infekció AT Patologia APO
1 24 59 ó N/A Nem IU 75 IVH IV ++ 2 27 108 ó N/A Nem Nem 127 PVL - 3 25 64 ó N/A Nagyon gyenge
mozgás Nem 115 IVH III -
4 26 6 n PVL Görcsök Nem 123 IVH I, PVL - 5 24 42 ó N/A Görcsök Nem 90 IVH III - 6 29 80 ó Kóros áramlás,
PVL Gyenge reflexek,
görcsök IU P 165 IVH III,
GMH, PVL -
7 32 23 n IVH III, PVL Gyenge reflexek, görcsök
IU P, bakteriális szepszis
240 IVH IV, HC, PVL
-
8 25 115 ó IVH IV Görcsök IU P 80 IVH IV - 9 35 14 ó N/A Nem Mycotikus
szepszis 410 PVL +
10 33 20 h Kóros áramlás, IVH I
Gyenge reflexek, görcsök,
izomtónus fokozódás
CMV P 195 PVL +
11 26 4 n Kóros áramlás Nem IU P, bakteriális szepszis
98 GMH, PVL +
12 24 34 n IVH IV, HC, PVL
Súlyos görcsök, eszméletvesztés
IU P bakteriá lis szepszis
125 IVH IV, PVL
+
Rövidítések: TH: terhességi hét, ÉT: élettartam (ó: óra , n: nap, h: hét ), AT: agy tömeg (g), APO: apoptotikus
aktivitás (++: mérsékelt +: enyhe, -: nem emelkedett), PVL: periventrikuláris leukomalácia, IVH:
intraventrikuláris vérzés (intraventricular haemorrhage, grading I-IV), GMH: germinális matrix vérzés, IU:
intrauterin, P: pneumonia, CMV: cytomegalovirus, N/A: nem áll rendelkezésre.
A 12-bol kilenc esetben (75%) a halál az elso héten belül következett be. Posztmortális
vizsgálat során 8 esetben találtunk intraventrikuláris vérzést (66,7%) 2 esetben germinális
matrix vérzést (16,7%) és 8 esetben volt jelen periventrikuláris leukomalácia (66,7%). A
vizsgálandó terület kiválasztása elozetes ultrahang vizsgálat segítségével történt, esetenként
40
több metszetet vizsgáltunk és nagyobb specificitású kit állt rendelkezésünkre ezért az
aktivitást jellemzo határértékeket szigorúbban állapítottuk meg, mint az elso vizsgálat
alkalmával. Négy esetben (9.-12. eset) enyhe, egy esetben mérsékelt (1. eset) aktivitást
észleltünk . (7. Ábra) A többi esetben (2.-8.) elszórtan 1-1 sejt mutatott pozitivitást a
germinális matrix területén. A normál struktúrát mutató területeken és a kéregállományban a
pozitív reakciót adó sejtek száma nagyon alacsony volt, sehol sem haladta meg az 5 sejt/ x20
látótér értéket. A periventrikuláris nekrotikus gócokban pozitivitás nem volt észlelheto.
A B
7. Ábra. Germinális matrix vérzés. A) Mérsékelt apoptotikus aktivitás (TUNEL X400) B)
Ugyanezen terület HE festés után. Pusztuló neuro-glia ossejtek, haemosiderin pigment. (HE
X400)
5.1.3. Apoptózis a koraszülöttek vese és máj szövetében
A vesét 7 esetben, a májat 4 esetben vizsgáltuk. A vizsgálat eredményeit a 3. Táblázat foglalja
össze. Három esetben a vesefunkció beszukülése (23., 2., 9.), egy esetben (8.) hematuria volt
klinikailag megfigyelheto, utóbbi esetben CMV nephritis szöveti jeleit láttuk. Egy esetben (9.)
kifejezett, négy esetben (2., 8., 19., 23) mérsékelt apoptotikus aktivitás volt megfigyelheto a
proximális és distális vesetubulusok hámsejtjeiben. (8. Ábra) Két esetben nem észleltünk
aktivitást.
41
8. Ábra. Kifejezett apoptotikus aktivitás vesetubulus hámsejtekben (TUNEL X200 ás X400)
A 2. esetben, a májban centrolobuláris zsíros degeneráció szöveti képe látható, ugyanezen
területen kifejezett apoptotikus aktivitás volt megfigyelheto (átlagosan 13,3 pozitív sejt/ x20
látótér). (9. Ábra) Három további esetben nem észleltünk aktivitást.
9.Ábra. Kifejezett apoptotikus aktivitás zsíros degenerációt mutató hepatocytákban (TUNEL
X200)
5. Táblázat A Vanishing Twin esetek és kontrollok leíró statisztikája
VT ESET
N=49
VT KONTROLL
N=98
P*
Fiú 61.2% (30) 50.0% (49)
Leány 38.8% (19) 50.0% (49) 0.2
Paritás
0 37% (18) 50% (48)
1 39% (19) 28% (27)
2+ 24%(12) 22% (22) 0.3
Átlag [95% CI]
Median [tartomány]
Átlag [95% CI]
Median [tartomány]
P**
Születési súly (g) 3386.1 [3246.6, 3525.7] 3360 [2160, 4380] 3395.1 [3280.4, 3509.7] 3360 [2100, 4760] 0.9
Terhességi kor (hét) 39.3 [38.8, 39.8] 39 [36, 42] 39.3 [39, 39.6] 39 [36, 42] 1.0
Anyai életkor (év) 29.1 [27.6, 30.6] 28 [20, 39] 28.8 [27.8, 29.8] 29 [17, 40] 0.9
* P érték a Fisher’s Exact Teszt alapján
**P érték a Mann-Whitney U teszt alapján (Nem-parametrikus)
5.2. A Vanishing Twin jelenség etiológiai szerepének vizsgálata az
újszülöttek neurológiai károsodásában és az agyi eredetu
gyermekbénulásban
Az index esetek és a kontrollok klinikai adatait és leíró statisztikáját az 5.táblázat
tartalmazza. Nem volt szignifikáns eltérés a két csoport között a születési súly, gesztációs
hetek száma, a nem, az anyai életkor és paritás tekintetében.
5.2.1. A makroszkópos vizsgálat eredménye
A makroszkópos vizsgálat eredményét a 6. táblázatban foglaltuk össze.
6. Táblázat A Vanishing Twin placenták és kontrollok makroszkópos vizsgálatának
eredménye
A kontinuus változók átlag és középérték statisztikája
(Mean and median statistics for continuous variables)
Eset Kontroll P
Placenta tömeg (Átlag (SD))*
474.1 (92.3) 463.1 (95) 0.5
Köldökzsinór átméro (Átlag (SD))*
11.6 (2.4) 11.3 (2.9) 0.4
Placenta hossz Középérték [Tartomány]**
180.4 [0-290]
180.0 [130-330]
0.6
Placenta szélesség Középérték [Tartomány]**
160 [0-200]
160 [100-210]
0.5
Placenta vastagság Középérték [Tartomány]**
28 [3-170]
28 [17-150]
0.2
*Átlag és standard deviácó normal eloszlást mutató adatokra (Mean and standard deviation for normally
distributed data).-Student’s t-test
** Középérték és tartomány (Median and range for skewed data).- Mann Whitney U Test
44
A VT placentákkal szignifikáns összefüggést mutató elváltozások
Az index és kontroll esetekben hasonló gyakorisággal eloforduló elváltozások
Elváltozás FR (%[n]) index esetek (49)
FR (%[n]) kontroll esetek (98)
OR [95% CI] P érték
Kzs tap. Perifériás Centrális
71.4 [35] 28.6 [14]
51.0 [50] 49.0 [48]
1.0 0.4 [0.2, 0.9] P=0.02
MT M CM CV* Igen Nem
71.4 [35] 28.6 [14] 0 100 [49]
85.1 [80] 14.9 [14] 4.1 [4] 95.9 [94]
0.4[0.2, 1.0] 1.0 P=0.05 P=0.3
Cysta* Igen Nem
6.1 [3] 93.9 [46]
0 100 [98]
P=0.04
Elváltozások, melyek különbözo gyakorisággal fordultak elo az index és kontroll esetekben AUS* Igen Nem
2.0 [1] 98 [48]
0 100 [98]
P=0.3
SCT* Igen Nem
6.1 [3] 93.9 [46]
0 100 [98]
P=0.04
EM* Igen Nem
2.0 [1] 98 [48]
0 100 [98]
P=0.3
Szabályos alakú placenta Szabálytalan alakú placenta Placenta succenturiata Velamentózus kzs tap Kzs csavarodás iránya Kzs csavarodás intenzitása Álcsomók száma Amnion nodosum Retroplacentális vérzés Intervillozus thrombus Infarctus, bármely méret, bármely lokalizáció Perivillozus fibrin lerakódás, bármely méret, bármely lokalizáció Marginális fibrin plaque Membrán fibrin plaque
Fr Gyakoriság (Frequency), OR Odds Ratio, CI Confidence Interval, Kzs Tap. Köldökzsinór tapadás,
MT Membrán tapadás, M Marginális, CM Circummarginális, CV Circumvalláta, AUS Arteria
umbilicalis singularis, SCT Subchorionikus thrombus, EM Embryonális maradvány, NS Nem
szignifikáns. * Logistikus regresszió nem számolható, ha a változó 0.
Egy index esetben találtunk embryonális maradványokat radiológiai és makroszkópos
vizsgálat során (10. Ábra), a kontroll csoportban embryonális maradvány egyetlen
placentában sem volt észlelheto.
45
10. Ábra. Kb. 7-8 hetes embryo maradványa a membránban. A makroszkópos képen jól
látható az ophtalmicus pigment, a röntgen felvételen a csigolyák és a bordák felismerhetok
Perifériás (marginális vagy laterális) köldökzsinór tapadás (71,4% versus 51%; 35 versus 50;
p=0,02) (11. Ábra) és subchorionális cysta (6,1% versus 0%; 3 versus 0; p=0,04)
szignifikánsan gyakrabban fordult elo a VT placentákban, mint a kontrollokban. Nagy
subchorionális thrombus (OR= 2,8 95% CI=[0,8, 10,1]) (12. Ábra) gyakrabban volt
megfigyelheto a VT placentákban, azonban a különbség nem ért el statisztikailag szignifikáns
szintet.
11. Ábra. Marginális köldökzsinór tapadás
46
12. Ábra. Subchoriális haematoma
Egy VT placentában arteria umbilicalis singularis fordult elo, a kontrollokban nem figyeltünk
meg ilyen eltérést. Bár a circummarginális membrántapadás gyakoribb volt a VT
placentákban (28% versus 14,9%; 14 versus 14; p=0,05) placenta circumvallata csak a
kontroll csoportban fordult elo (0 versus 4). Nem volt statisztikailag értékelheto különbség a
szabálytalan alak, járulékos lebeny (placenta succenturiata), velamentózus köldökzsinór
tapadás, köldökzsinór tekeredés iránya és intenzitása, retroplacentális vérömleny jelenléte,
intervillózus thrombus és infarctus elofordulása között az esetekben és kontrollokban. A
centrális és marginális fibrin plakkok, valamint a membránban elhelyezkedo fibrin plakkok
hasonló gyakorisággal fordultak elo mindkét csoportban.
5.2.2. A mikroszkópos vizsgálat eredménye
A vizsgált mikroszkópos elváltozásokat, a vizsgálat eredményét és a statisztikai elemzést a 7.
táblázatban foglaltuk össze.
47
7.Táblázat Mikroszkópos vizsgálat eredménye
Elváltozások, melyek különbözo gyakorisággal fordultak elo az index és kontroll esetekben (2.0 < OR)
Elváltozások, amelyek hasonló gyakorisággal fordultak elo index és kontroll esetekben
Elváltozás FR (%) [N] index esetek (N=49)
FR(%) [N] kontroll esetek (N=98)
OR [95% CI] P érték
MTBT Igen Nem
18.4 [9] 81.6 [40]
9.2 [9] 90.8 [89]
2.4 [0.8, 6.9] 1.00 [ref] P=0.1
Multiplex MTBT Igen No
6.1 [3] 93.9 [46]
2.0 [2] 98.0 [96]
3.0 [0.5, 17.9] 1.00 [ref] P=0.2
Extenziv AV Igen Nem
8.2 [4] 91.8 [45]
2.0 [2] 98.0 [96]
4.0 [0.7, 21.8] 1.00 [ref] P=0.1
b VUO Grade 0 1 2+3
67.3 [33] 14.3 [7] 18.4 [9]
77.6 [76] 13.3 [13] 9.2 [9]
1.00[ref] 1.2 [0.5, 3.4] 2.3 [0.8, 6.3] P=0.26
p VUO Grade 0 1 2+3
71.4 [35] 20.4 [10] 8.2 [4]
82.7 [81] 13.3 [13] 4.1 [4]
1.00 [ref] 1.8 [0.7, 4.4] 2.3 [0.5, 9.8] P=0.3
CD Grade 0 1 2
30.6 [15] 59.2 [29] 10.2 [5]
46.9 [46] 48.0 [47] 5.1 [5]
1.00 [ref] 1.9 [0.9, 4.2] 2.8 [0.7, 11.3] P=0.1
AMC Grade 0 1 2 3
71.4 [35] 18.4 [9] 6.1 [3] 4.1 [2]
81.6 [80] 13.3 [13] 4.1 [4] 1 [1]
1.00 [ref] 1.4 [0.6, 3.3] 1.6 [0.4, 7.1] 4.0 [0.4, 44.1] P=0.5
Synticiális csomók Akut infarctus Régi infarctus Utero-placentális ér thrombosis Avasculáris villusok HEV Chorangioma-tozis Chorangioma
Gócos és diffúz PVFD (Grade 1-4) Gócos oedema, bármely grade (Grade 1-4) Magvas vvt IV Amnion hám elvál-tozások
VUO, b vagy p (Grade 1-2) AMC (Grade 1-2) Funisitis (anyai és magzati vég) AFC (Grade 1-3, Stage 1-4) Köldökzsinór haemangioma Pigmentált macrophágok
FR Gyakoriság (Frequency), OR Odds Ratio, CI Confidence Interval, MTBT Magzati törzsboholy ér
thrombosis, AV Avasculáris villusok, MCT Magzati chorion ér thrombosis, b VUO Ismeretlen eredetu
48
krónikus villitis, bazális (Villitis of Unknown Origin in basal location), p VUO Ismeretlen eredetu
krónikus villitis, parenchymás (Villitis of Unknown Origin parenchymal), CD Krónikus deciduitis
(Chronic Deciduitis), PVFD Perivillozus Fibrin Depozició, HEV Haemorrhágiás endovasculitis, IV
Intervillozus Vérzés, AMC Akut Maternális Chorioamnionitis, AFC Akut Fetális Chorioamnionitis,
Magvas vvt Magvas vörösvértestek száma
A szövettani elváltozások prevalenciája nem mutatott szignifikáns (p=0,05) különbséget az
index és kontroll placentákban.
A makroszkóposan is észlelten kívül, további embryonális maradványt szövettani vizsgálattal
sem azonosítottunk, embryonális szövetrészletet a placentális és membrán plakkok, valamint
subchorionális cysták nem tartalmaztak.
Extenzív avasculáris villus képzodés (8.2% versus 2%; 4 versus 2; OR=4.0 95% CI=[0.7,
21.9]) (13. Ábra), gócos és multiplex magzati törzsboholy ér thrombosis (18.4% versus 9.2%;
9 versus 9; OR=2.4 [0.8, 6.9] és 6.1% versus 2%; 3 versus 2; OR=3.0 [0.5, 17.9]) (14. Ábra),
súlyos bazális és parenchymás krónikus villitis (18.4% versus 9.2%; 9 versus 1; OR=2.3 [0.8,
6.3] és 8.2% versus 4.1%; 4 versus 4; OR=2.3 [0.5, 9.8]) (15. Ábra), grade 2 krónikus
deciduitis (10.2% versus 5.1%; 5 versus 5; OR=2.8 [0.7, 11.3]) és grade 3 anyai
chorioamnionitis (4.1% versus 1%; 2 versus 1; OR=4.0 [0.4, 44.1]) (16. Ábra) gyakrabban
fordult elo VT placentákban, mint kontrollokban.
13. Ábra. Kiterjedt területen látható avasculáris villus képzodés (HE X100)
49
14. Ábra. Magzati törzsboholy ér thrombosis (HE X400)
15. Ábra. Ismeretlen eredetu krónikus villitis (VUO), grade 3. (HE X200)
16. Ábra. Acut chorioamnionitis, grade 3, stage 5. (HE X100)
50
A különbség nem volt szignifikáns, azonban az OR> 2 esetén az eltérést említésre méltónak
találtuk. A további szövettani elváltozások hasonló gyakoriságban fordultak elo mindkét
csoportban.
5.2.3. Multiplex léziók vizsgálata
Irodalmi adat alapján (61;63) mely szerint a multiplex placenta léziók összefüggést mutattak
koraszülöttek neurológiai károsodásával, megvizsgáltuk eseteinket ilyen szempontból is. A
következo kilenc elváltozást választottuk: syncitiális csomók számának jelentos emelkedése,
magzati törzsboholy ér thrombosis, grade 3-4 intervillózus fibrin depozíció, magvas
vörösvértestek számának emelkedése, grade 2 és 3 krónikus parenchymás villitis, meconium
pigmentált macrophágok jelenléte, centrális lokalizációjú infarctus, centrális makroszkóposan
észlelt intervillózus fibrin depozíció és nagy subchorionikus thrombus.
A multiplex elváltozásokra vonatkozó vizsgálat eredménye a 8. táblázatban látható. Két vagy
több elváltozás együttes jelenléte szignifikánsan gyakoribb volt a VT placentákban, mint a
kontrollokban (26% versus 12,2%; p=0,04, OR=2,6; 95% CI=[1,1-6,2]).
8. Táblázat. Kombinált elváltozások gyakorisága VT placentákban és kontrollokban
Index eset Kontroll
Kombinált változó*
< 2 73.5% (36) 87.8 % (86)
>= 2 26.5% (13) 12.2% (12)
P 0.04
OR (95% CI) 1.0 (ref)
51
* Syncitiális csomó (grade 3) + Magzati törzsboholy ér thrombosis + Fokális Perivillozus Fibrin
Depozició (grade 3-4) + Magvas vörösvértestek emelkedett száma + Ismeretlen eredetu krónikus
villitis (VUO, grade 2-3) + Pigmentált macrophágok, Fe negativ pigment (grade 2-3) + Infarctus
(makroszkópos, centrális) + Perivillozus Fibrin Depozició, makroszkópos + Subchorionikus thrombus
5.3. A placenta elváltozásai és az agyi eredetu gyermekbénulás
összefüggéseinek vizsgálata
A tanulmányban szereplo betegek klinikai adatait a 9.a és 9.b táblázat, az index és
kontroll esetek leíró statisztikáját a 10. táblázat foglalja össze.
9.a Táblázat Kilenc, az agyi bénulás enyhébb tüneteit mutató beteg klinikai adatai Eset Fogyaté -
kosság Nem Terhességi
kor (hét) Születési
súly (g)
NIC Tónus Diagnózis 1. Diagnózis 2.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Igen
Nem
Igen
Nem
Nem
Igen
Igen
Igen
Igen
L
L
L
L
F
L
L
F
F
38
42
40
37
39
29
31
41
40
3080
5240
3410
2980
3680
1534
1810
3820
3060
Nem
Igen
Nem
Nem
Nem
Igen
Igen
Nem
Nem
Csökkent
Csökkent
Fokozott
Fokozott
Csökkent
Csökkent
Fokozott
Csökkent
Csökkent
Szellemi fogy.
Erbs bénulás
Hemiplegia
Coordinációs zavar
Cong. hypotonia
Prematuritás
Prematuritás
Szellemi fogy.
Enyhe athetoid AB*
Epilepsia
Szülési sérülés
Cerebralis vérzés
Myoclonus
Pulmonaris stenosis
Hallás károsodás
Epilepsia
Látás károsodás
L leány, F fiú, NIC neonatális intenzív centrum, Cong. Congenitális, AB agyi eredetu bénulás *AB diagnózisát nem támasztották alá a 4 éves korban végzett felülvizsgálaton
53
9. b Táblázat Tizenkét agyi eredetu bénulásban szenvedo beteg leíró klinikai adatai (a betegek száma az egyes változók után zárójelben látható) Fogyté-kosság
Nem Terhességi kor
Sz. súly (g)
NIC AB oka AB súlyossági fok
AB subtípus
Igen
(12)
Nem (0)
L (8)
F (4)
28 (1)
36 (1)
37 (1)
38 (1)
39 (2)
40 (3)
41 (1)
42 (2)
1020 (1)
2560 (1)
2620 (1)
2780 (1)
2975 (1)
3220 (1)
3300 (1)
3460 (1)
3500 (1)
3580 (1)
3600 (1)
3860 (1)
1 hét (1)
8 nap (1)
12 nap (1)
2 hét (1)
5 hét (1)
Nem (7)
Bal a cerebri media elzáródása (1) Neonatális hypoglycaemia IUGR (1) Nem ismert (10)
ENYHE (2)
MÉRSÉKELT (5)
SÚLYOS (5)
Asymetricus spasticus diplegia (1)
Athetoid diplegia (3)
Dystonicus diplegia (1)
Dystonicus/spasticus AB, egész test
(1)
Quadriplegia (2)
Jobb hemiplegia (2)
Egyéb (2)
L leány, F fiú, Sz. születési, NIC neonatális intenzív centrum, és az ott eltöltött ido, IUGR Intaruterine Growth Restiction; Intrauterin növekedési retardáció, AB agyi bénulás
54
10. Táblázat Az index és kontroll esetek leíró statisztikája
AB ESET N=21
AB KONTROLL
N=63
P*
Fiú 30% (6) 37% (23) Leány 70% (14) 63% (40) 0.8 Paritás 0 50% (10) 52% (33) 1 15% (3) 33% (21) 2+ 35% (7) 15% (9) 0.1
Átlag [95% CI] Median [tartomány]
Átlag [95% CI]
Median [tartomány]
P **
Születési súly (g) 3080.5 [2628, 3533] 3220 [1020, 5240] 3073.2 [2854, 3293] 3220 [880, 5000] 0.9 Terhességi kor (hét)
37.8 [35.9, 39.7] 39 [29, 42] 38.0 [37, 39] 40 [28, 42] 0.9
Anyai életkor (évek)
28.1 [25.9, 28.3] 28 [18, 35] 27.5[26.3, 28.7] 28 [17, 38] 0.8
* P érték a Fisher’s Exact Teszt alapján **P érték a Mann Whitney U teszt alapján (Nem-parametricus)
5.3.1.Makroszkópos és mikroszkópos vizsgálat eredménye
Vanishing twin morfológiai jele (radiológiai, makroszkópos vagy hisztológiai) nem
volt jelen sem az index, sem a kontroll esetekbol származó placentákban. Az esetleges VT
marker elváltozások (subchorionikus cysta, marginális fibrin pakk) hasonló gyakorisággal
fordultak elo az index és kontroll esetekben. A vizsgált makroszkópos és mikroszkópos
entitások közül egy sem mutatott statiszt ikailag szignifikáns (p <0,05) összefüggést az agyi
eredetu bénulással. A vizsgált makroszkópos és mikroszkópos elváltozások elofordulási
gyakorisága az index és kontroll esetekben a 11. és 12. táblázatban látható. Az infarctus, az
avasculáris villusok, haemorrhágiás endovasculitis, a gócos és diffúz perivillozus fibrin
depozíció, az ismeretlen eredetu krónikus villitis elofordulási gyakorisága hasonló volt az
index esetekben és a kontrollokban. Hipotézisünkkel és az irodalmi adatokkal ellentétben, a
multiplex magzati ér thrombosis, az extenzív avasculáris villus képzodés, a diffúz (grade 3)
boholy oedema, valamint az akut chorioamnionitis nem volt gyakoribb az index placentákban.
Meglepo eredménynek számít, hogy az akut chorioamnionitis intenzív magzati válasszal
(grade 3 és stage 4 magzati szöveti reakció, stage 3 funisitis) gyakrabban fordult elo a kontroll
csoportban. Csak a magzati törzsboholy ér thrombosis, (OR=2,1 P=0,3), az intimális fibrin
párna képzodés (OR=6,8, P=0,06), az emelkedett magvas vörösvértest szám (OR=4,0,
P=0,07), és a grade 3 krónikus parenchymás villitis (OR=3,0, P=0,3) valamint a pigmentált
macrophágok jelenléte (OR=3,4, P=0,09) volt kissé gyakrabban megfigyelheto az index
placentákban. Ezekben az esetekben, illetve bármely változó esetén, ha az OR> 2,0 volt, a
különbséget említésre méltónak találtuk, bár a statisztikai szignifikancia szintjét nem érte el.
5.3.2. Multiplex elváltozások vizsgálata
Két vagy több elváltozás együttes jelenlétének a gyakorisága nem mutatott szignifikáns
különbséget az index és kontroll esetek között. Az eredményeket a 13. táblázat tartalmazza.
56
13. Táblázat Kombinált elváltozások gyakorisága AB placentákban és kontrollokban AB Eset (21) Kontroll (63)
Kombinált
változók*
< 2 66.7% (14) 77.8% (49)
>= 2 33.3% (49) 22.2% (14)
P 0.4
OR (95% CI) 1.8 (0.6, 5.2) 1.0 (ref)
* Syncitiális csomó (grade 3) + Magzati törzsboholy ér thrombosis + Fokális Perivillozus
Fibrin Depozició (grade 3-4) + Magvas vörösvértestek emelkedett száma + Ismeretlen eredetu
krónikus villitis (VUO, grade 2-3) + Pigmentált macrophágok, Fe negativ pigment (grade 2-3)
+ Infarctus (makroszkópos, centrális) + Perivillozus Fibrin Depozició, makroszkópos +
Subchorionikus thrombus
5.3.3. Különbözo súlyosságú tüneteket mutató betegcsoportok szétválasztása
Elvégeztük a két különbözo súlyosságú neurológiai tüneteket mutató betegcsoport (12
súlyos és 9 enyhébb agyi eredetu bénulás és neurológiai károsodás, lásd 9.a és 9.b táblázat)
külön-külön analízisét is. Ez az elemzés sem mutatott ki szignifikáns összefüggést a vizsgált
elváltozásokkal. Sok esetben azonban, a kis esetszám miatt nem lehetett az OR-t kiszámolni,
így a statisztikai elemzés korlátozott értéku volt.
57
5.4. Az ismeretlen etiológiájú krónikus villitis (Villitis of Unknown Etiology,
Villitis of Unknown Origin, VUO) és a magzati thrombotikus elváltozások
összefüggésének vizsgálata
A szövettani feldolgozás során megfigyeltük, hogy a VUO gyakran fordul elo gócos
vagy multiplex magzati ér thrombosissal. Megvizsgáltuk, hogy az egyes thrombotikus
eredetunek tartott magzati érelváltozások, valamint a törzsboholy ér thrombosis
következményeként kialakuló avasculáris villus képzodés szignifikánsan gyakoribb-e VUO
fennállása esetén. Az eredményeinket a 14. táblázatban foglaltuk össze. A standard incidencia
arány analízist használtuk. Az avasculáris boholy képzodés és a magzati törzsboholy ér
thrombosis szignifikánsan gyakrabban fordult elo krónikus villitissel, mint anélkül (30,2%
n=19/63 versus 10,1% n=20/198 OR 2,99; 99% CI=[1,43-6,23] és 23,8% n=15/63 versus
8,6% n=17/198 OR 2,77; 99% CI=[1,21-6,38]). A haemorrhágiás endovasculitis gyakorisága
1,58-szor volt magasabb VUO esetén (4,8%; n=3/63 versus 3,03%; n=6/198). Intimális fibrin
párna képzodés 12,7%-ban volt jelen VUO esetén, míg 9,6%-ban VUO nélkül. Utóbbi két
összefüggés nem bizonyult statisztikailag szignifikánsnak.
58
14. Táblázat
Kapcsolat az ismeretlen etiológiájú krónikus villitis (Villitis of Unknown Etiology,
VUO) és a magzati erek thrombitikus léziói (avasculáris villus képzodés, gócos és
multiplex magzati törzsboholy ér thrombosis, haemorrhagiás endovasculitis, intimális
fibrin párna képzodés) között
Krónikus villitis (VUO) Igen Nem OR [95% CI] P
(Fisher’s Exact test) Avasculáris villus
Igen 31.1% (19) 11.2% (19) 3.6 [1.7, 7.4] 0.001 Nem 68.9% (42) 88.8% (151) Magzati törzsboholy ér thr
Igen 23.0% (14) 8.2% (14) 3.3 [1.5, 7.5] 0.005 Nem 77.0% (47) 91.8% (156) HEV Igen 4.9% (3) 3.5% (6) 1.4 [0.3, 5.8] 0.7 Nem 95.1% (58) 96.5% (164) Intimális fibrin párna
Igen 13.1% (8) 11.2% (19) 1.2 [0.5, 2.9] 0.7 Nem 86.9% (53) 88.8% (151) VUO: ismeretlen eredetu krónikus villitis, HEV: haemorrhágiás endovasculitis, thr: thrombosis
59
6. Megbeszélés
6.1. Az apoptózis kimutatása koraszülöttek szerveiben, különös tekintettel a
központi idegrendszer elváltozásaira
Az utóbbi két évtizedben jelentos változás következett be a kis súlyú és igen kis súlyú
koraszülöttek intenzív ellátásában, mely a túlélési arány folyamatos javulásával járt együtt. A
légzorendszeri és központi idegrendszeri kórképek rövid és hosszabb távú morbiditási rátája
azonban nem túl biztató, hosszú távú szövodményekkel, szervi funkcióromlással és
rehospitalizálással kell számolni (6;36;37). Ismeretes, hogy a koraszülött újszülöttek vezeto
haláloki tényezoi a légzorendszer és a központi idegrendszer elváltozásain alapuló kórképek, s
ez a mi beteganyagunkra is jellemzo volt.
A krónikus tüdobetegség és a bronchopulmonális dysplasia kialakulásának és
progressziójának morfológiai alapjait számos tanulmány tárgyalta (23) és a BPD patológiai
stádiumainak jellemzoi is jól ismertek (32;41). Mesterséges lélegeztetésre szoruló újszülöttek
diffúz alveoláris károsodásának kiváltó okai között említheto a hypoxia, oxygén toxicitás,
barotrauma, volutrauma (30), és fontos szerepet játszhatnak a virális vagy bakteriális
antigének is. Adult típusú respiratorikus distress szindrómában (Adult Respiratory Distress
Syndrome, ARDS) tett megfigyelések szerint a szövetkárosodás következményeként
elpusztulnak az alveolust bélelo I. típusú pneumocyták, melyek a II. típusú pneumocyták
differenciálódása során jönnek létre, ok maguk osztódásra, regenerációra nem képesek. Így, a
károsodást követo egy héten belül a II. típusú pneumocyták regeneratorikus hyperplasiája
figyelheto meg, mind számuk, mind átlagos volumenük növekszik. A proliferációt in vitro
kísérleti rendszerben a TGF-a és EGF növekedési faktorok stimulálták (67). A resolutio során
60
a II. típusú pneumocyták többsége eltunik, részben I. típusú pneumocytává differenciálódnak,
részben programozott sejthalál következtében eliminálódnak (5).
Hasonló folyamat játszódik le a koraszülötteket érinto tüdo károsodás és regeneráció
folyamán is. Az akut károsodás szakaszában, hyalin membrán betegségben, nem találtak TTF-
1 (Thyroid Transcription Factor-1) pozitív, azaz II. típusú pneumocyta epitheliális sejteket az
alveolusokban, míg a BPD-ben a regenerálódó alveolusokban megfigyelheto volt TTF-1
pozitív sejtek jelenléte (72). A lélegeztetett koraszülöttek tüdoszövetén végzett
vizsgálatainkkal a programozott sejthalál morfológiai jeleit kívántuk azonosítani, az alveoláris
epitheliális sejtekben. Az egyedfejlodés során az apoptózis térbeli és idobeni megjelenését
valamint az ezzel kapcsolatos minoségi és mennyiségi változásokat demonstrálták Kresch és
mtsai (45). Vizsgálataink során azt tapasztaltuk, hogy a bronchopulmonális dysplasia korai és
késoi szubakut szakaszában a terminális légutakat bélelo epitheliális sejtek mérsékelt –
kifejezett apoptotikus aktivitást mutattak, s ez megfigyelheto volt a krónikus stádiumban is.
Nem észleltünk emelkedett apoptotikus aktivitást a hyalin membrán betegség stádiumában.
Nem végeztük el a terminális légutak hámsejtjeinek tipizálását, de az irodalomból ismert,
hogy a hyalin membrán betegségben a TTF-1 pozitív sejtek nem találhatók meg, viszont a
regenerálódás során proliferálnak, egy részük differenciálódik (5;72). Arra következtettünk,
hogy a TTF-1 pozitív, II-es típusú pneumocyták egy hányada, hasonlóan az ARDS-ben
leírtakhoz, programozott sejthalál útján eliminálódik. A regeneráció folyamatát és az
apoptózis kialakulását befolyásolhatja a koraszülöttség állapotából és a terápiás
beavatkozásokból következo számos tényezo. Ezek közül a hypoxia, oxygén toxicitás, steroid,
superoxyd dismutáz alacsony szintje, valamint a virális proteinek apoptózist indukáló hatása
jól ismert, azonban a volutrauma, a surfactans, az antenatális thyreotropin-releasing hormon
profilaxis, a permissziv hypercapnia hatása az apoptózis kiváltásában még nem ismert.
61
Az apoptózis megjelenését a koraszülöttek hypoxiás- ischaemiás agykárosodásaiban,
két vizsgálat-sorozat folyamán tanulmányoztuk. Elsoként négy beteg anyagát vizsgáltuk, ahol
valamennyi esetben intraventriculáris vérzés és periventriculáris leukomalácia klinikai és
morfológiai jelei dokumentálhatóak voltak. Apop-Detek kit segítségével TUNEL-pozitív
sejteket figyeltünk meg a periventriculáris károsodás környezetében és a germinális rétegben.
Az eredmények alapján érdemesnek tartottuk a jelenséget alaposabb vizsgálatra. Második,
prospektiv tanulmányunkban, 12 koraszülött anyaga állt rendelkezésre, ahol koponya
ultrahang vizsgálat során a fehérállomány károsodás valamint a kamrai vérzés pontos helyét
és kiterjedését folyamatosan dokumentálták, és a posztmortális vizsgálat során ezekbol a
területekbol nyerhettünk szövetmintát vizsgálatainkhoz. A 12-bol mindössze öt esetben
észleltünk enyhe (4/12) vagy mérsékelt (1/12) apoptotikus aktivitást Neurotacs kit segítsével.
A TUNEL-pozitív sejteket a periventrikuláris mátrixban figyelhettük meg, ezzel szemben
cortikálisan, a szürke magvakban és a periventrikuláris nekrotikus gócokban pozitivitást nem
észleltünk. Utóbbi vizsgálatunk rámutatott, hogy az apoptózis szerepét nem szabad
túlértékelnünk a koraszülöttek hypoxiás agykárosodásában, annak ellenére, hogy számos
szerzo hangsúlyozza az apoptózis etiológiai szerepét a neonatális agykárosodásban.
Chamnanvanakij és mtsai. intraventrikuláris vérzés és periventrikuláris leukomalácia esetében
a sejthalál egyik fo útvonalának tartották az apoptózist, bár rámutattak, hogy a kiértékelésnél
az apoptózis és nekrózis morfológiai elkülönítése nehézségekbe ütközik (18). Valóban, az
éretlen agyszövetben a neuronális degeneráció és elhalás leggyakoribb morfológiai formája a
„mineralizált neuron” mely leginkább megkövült fatörzshöz hasonlatos. Ez könnyen
összetéveszthe to apoptotikus neuronnal. (17. Ábra)
62
17. Ábra. Szervülo germinális réteg vérzés. Haemosiderin pigmentáció (barna) és mineralizált
neuronok (fekete) jelenléte nehezíti az értékelést (TUNEL X400)
Az érett újszülöttek hypoxiás károsodásában, valamint felnottkori agykárosodásban
sokkal gyakoribb a pusztuló neuronokban a zsugorodott, eosinophil cytoplasma és a mag
chromatolysise, piknózisa. Utóbbi elváltozások az apoptózisra jellegzetesek és igen nagy
számban láthatók pontosubiculáris károsodásban, mely leggyakrabban érett újszülöttek
hypoxiás- ischaemiás encephalopathiájában figyelheto meg. (18. Ábra)
18. Ábra. Pontosubiculáris necrosis hypoxiás agykárosodásban. Apoptotikus neuronok (HE
X1000)
63
Nemcsak az apoptotikus neuronok felismerése és azonosítása, de a vizsgálati anyag
kiválasztása is befolyásolja a vizsgálat eredményét. A real-time ultrahang vizsgálat
alkalmasnak bizonyult az agykamrai vérzés lokalizációjának és stádiumának megítélésére
(24). Az ultrahangos vizsgálat eredményének felhasználásával nagymértékben pontosítható a
kóros terület azonosítása a posztmortális vizsgálat során. Ugyancsak növeli a vizsgálatok
megbízhatóságát, ha belso negatív kontrollként a megfelelo kontralaterális területet is
feldolgozzuk és értékeljük.
További anomáliák származhatnak a vizsgálati csoport genetikai variabilitásából, vagy az
eltéro epidemiológiai tényezok fennállásából. Vizsgálataink során nem találtunk összefüggést
az apoptózis aktivitása és a születési súly, terhesség tartama, túlélési ido és az agykamrai
vérzés stádiuma között. Ugyanakkor megfigyeltük, hogy az öt emelkedett apoptotikus
aktivitást mutató esetbol, négy koraszülöttben infekció tüneteit észlelték klinikailag, már a
megszületést követo elso hét folyamán. Egy érdekes tanulmányban, állatkísérleti modellben
idéztek elo ascendáló intrauterin infekciót, ahol az intrauterin infekció szorosan asszociálódott
az újszülött állatokban talált fehérállomány károsodással, és nyolc periventriculáris
agykárosodást mutató esetbol ötben emelkedett apoptotikus aktivitást is detektáltak,
elsosorban gliasejtekben (76). Az intrauterin infekció, chorioamnionitis és a fehérállomány
károsodás kialakulása közötti láncszemet az inflammatorikus cytokinek képezhetik. Az
interleukin-6, interleukin-1ß és a tumor nekrózis faktor-a koncentrációja a magzatvízben
magasabbnak bizonyult azon terhességek esetén, ahol az újszülöttben fehérállomány
károsodás alakult ki (76). A programozott sejthalál kialakulását állatkísérleti modellben
tanulmányozták hypoxiás ischaemiás perinatális károsodásban (19), valamint dokumentálták
humán perinatális agykárosodásban mind halvaszületés, mind perinatális elhalás esetén
(22;68). Nem tisztázott az, hogy az apoptózis obligát vagy fakultatív útvonalát képezi-e a
64
sejtpusztulásnak a központi idegrendszer hypoxiás károsodásában. Feltételezheto, hogy az
oxydatív stressz, a bakteriális endotoxinok jelenléte és a hypoxia az ion gradiens
összeomlásához, glutamát felszabaduláshoz, az excitatorikus aminosav receptorok
stimulációjához és intracelluláris Ca2+ felhalmozódásához vezet (16;40). A kaszkád
aktivációja apoptózishoz vezethet, de más útvonal is elérheto a sejtek számára. Valószínuleg,
a programozott sejthalál és a szöveti nekrózis párhuzamosan zajló illetve egymással
kölcsönhatásban álló folyamatok, egy adott sejtpopuláción belül egyszerre jelen lehetnek és
egy bizonyos idotartamon belül a sejt számára mindkét útvonal elérheto. A magzati fejlettség-
érettség foka, a sejtek differenciációja, a károsító hatás intenzitása és a sejt energiakészlete
dönto fontosságú tényezo lehet, és meghatározhatja, hogy a sejt apoptózis vagy nekrózis
következtében pusztul el (73).
6.2. A Vanishing Twin jelenség etiológiai szerepének vizsgálata az
újszülöttek neurológiai károsodásában és az agyi eredetu
gyermekbénulásban. A placenta elváltozásai és az agyi eredetu
gyermekbénulás összefüggéseinek vizsgálata
Az elso trimesterbeli magzati veszteség meglehetosen gyakori ikerterhességben, az
ikerpár egyik tagjának korai elhalása után azonban a terhesség zavartalanul folytatódhat és a
túlélo magzat jó eséllyel egészséges újszülöttként láthat napvilágot, számos közlemény
tanúsága szerint (47;51).
Nemcsak a spontán fogant terhességekben, hanem az in vitro fertilizáció- embryo transzfer
eredményeként kialakult ikerterhességekben is hasonló tapasztalatokról számol be az irodalom
65
(11;66). Ezzel szemben ismert, hogy az ikerpár egyik tagjának második trimesterbeli
elveszítése a túlélo iker súlyos agykárosodásával, agyi bénulás kialakulásával járhat (9;34;77).
A károsodás pontos mechanizmusa nem ismert, de valószínusítheto, hogy az alapját a
monochorionikus placentáció során gyakran megfigyelt ér anasztomozisok és az ezeken
keresztül kialakuló iker- iker transzfúzió képezi. Doppler ultrahang vizsgálattal megfigyelték,
hogy az arterio-arteriális anasztomozisok protektív hatásúak az iker- iker transzfúziós syndroma
kialakulása szempontjából, míg a veno-venozus anasztomozisok mellett súlyosabb tünetek és
rövidebb perinatális túlélési ido várható (20). Az agykárosodás a túlélo ikerben annak
köszönheto, hogy az ér anasztomozisok útján nagy mennyiségu vért veszít az elhalt iker
érpályájába, s így a súlyos anaemia valamint a hypotensio hypoxiás- ischaemiás károsodást
okoz (49). Ezek az ér anasztomozisok már a terhesség 8.-9. hetében jelen vannak. Pharoah
„Vanishing twin” hypotézise valamint mások megfigyelése, miszerint az elso trimesterbeli
magzatveszteség a túlélo ikerben súlyos károsodásokat okozhat, magyarázható volna az
anasztomozisokon kialakuló vérvesztéssel és következményes hypoxiával.
A vanishing twin jelenség morfológiai jellemzoi és a placenta patológia összefüggéseinek
vizsgálatára egy epidemiológiai módszerek alapján kiválasztott minta állt rendelkezésünkre. A
VT morfológiai kritériumai az irodalomban csak kevés közlemény tárgyát képezik, s a közölt
esetek jelentos része in vitro fertilizáció (IVF) majd mesterséges embryo redukció
következménye. Gavriil (31) tanulmányában tíz IVF terhességbol származó placentát vizsgált,
melybol öt esetben embryo redukciót hajtottak végre a terhesség 10-12. hetében, ezekben az
esetekben az embryonális maradványok fellelhetoek voltak a placentákban. Ezzel szemben, a
másik öt esetben, ahol spontán embryo vesztés történt a terhesség 8-11. hetében, a placenta
vizsgálata során nem találtak embryonális szövetmaradványokat. Jauniaux közleményében
kilenc esetbol egyben írtak le embryonális szövetet az érett placentában, a terhesség 8-12.
hetében történt embryonális elhalás után (39).
66
Saját anyagunkban, a részletes morfológiai vizsgálat eredményeként az elozetesen
ikerterhesként azonosított, de csak egy gyermeket világra hozó csoport tagjainak (49)
placentájában csak egy esetben sikerült egy 7-9 hetes embryo maradványait felfedezni. A
kontroll esetekben (98) sehol sem azonosítottunk embryonális maradványt. A korábbi
közlemények és saját megfigyeléseink alapján a vanishing twin jelenség morfológiai jeleként
számon tartott fibrin plakkokat (placentában és membránokban), cystikus elváltozásokat
behatóan tanulmányoztuk, radiológiai, makroszkópos és mikroszkópos vizsgálattal. Mivel a
különbözo lokalizációjú és kiterjedésu fibrin plakkok hasonló gyakorisággal fordultak elo az
index és kontroll esetekben, és ezek mikroszkópos képe is azonos volt, arra a következtetésre
jutottunk, hogy ezen elváltozások nem megfelelo indikátorai a VT jelenségnek. Önmagában a
fibrin plakk nem fogadható el a VT bizonyítékaként, csak akkor, ha abban az organizálódott
embryonális szövetmaradványok is jelen vannak. Ugyanakkor, az index placentákban
szignifikánsan nagyobb volt a subchorionális cysták elofordulása, és nagyobb, körülírt
subchorionikus thrombust is gyakrabban találtunk. Ez a lelet utalhat az ikerterhesség és a VT
korai ultrahangos diagnosztikájának problémáira is. Ezek a patológiás elváltozások nagy
differenciál diagnosztikai nehézséget okozhatnak, esetlegesen ikerterhességként
interpretálhatja azokat a tapasztalt ultrahangos vizsgáló is. Az, hogy a feldolgozás során
mindössze egy VT esetet tudtunk azonosítani, arra mutat rá, hogy a placenta patológiai
feldolgozása a korai, spontán embryo vesztés detektálásának nem elég érzékeny módszere,
mint ahogy ezt a korábban közölt tanulmányok is tanúsítják (31;39).
Vizsgálataink során választ kerestünk arra a kérdésre is, hogy az embryonális
szövetmaradványon és cystákon kívül, milyen egyéb elváltozások jellegzetesek a VT
placentákra. A makroszkópos eltérések közül, a marginális köldökzsinór tapadás fordult elo
szignifikánsan gyakrabban, hasonlóan az ismert irodalmi adatokhoz (31;39), ebben az
értelemben a VT placenták hasonlóságot mutattak az érett ikerplacentákkal. A szövettani
67
vizsgálat érdekes összefüggéseket tárt fel. A VT placentákban szignifikánsan gyakrabban
fordultak elo multiplex elváltozások, azaz két vagy annál több lézió együttesen. A kombinált
vagy multiplex léziók vizsgálatánál olyan entitásokat vizsgáltunk (az Anyagok és módszerek
fejezetben részletesen felsorolva), melyekrol már ismert volt, hogy agyi bénulás vagy súlyos
neurológiai károsodás kialakulásával összefüggésbe hozhatók.
A magzati erekkel kapcsolatos thrombotikus-vasculopathiás eltérések (magzati törzsboholy ér
thrombosis és magzati chorion ér thrombosis, haemorrhágiás endovasculitis), grade 3 vagy 4
ismeretlen eredetu basalis és parenchymás villitis (VUO) és a grade 3 anyai chorioamnionitis
gyakrabban volt jelen a VT placentákban, mint a kontrollokban, bár a különbség a statisztikai
szignifikancia szintjét nem érte el. Ennek ellenére figyelemre méltó, hogy a thrombotikus és
inflammatorikus elváltozások ilyen gyakorisággal megjelentek az index csoportban, különösen
annak ismeretében, hogy a VUO szoros összefüggést mutat intrauterin növekedési
retardatióval, pre-eclampsiával, agyi eredetu bénulással (42;61). Ugyanakkor, a magzati erek
thrombotikus elváltozásairól újabban ismertté vált, hogy szignifikáns összefüggést mutatnak a
magzat súlyos neurológiai károsodásával valamint agyi eredetu bénulással (44;61;63). A súlyos
anyai chorioamnionitis nagyobb gyakorisága index anyagunkban, összhangban van Rodriguez-
Gonzalez azon megfigyelésével, hogy a vanishing twin jelenség hajlamosít ido elotti
burokrepedésre (66). Eredményeink felvetik annak lehetoségét, hogy hasonló patológiás
folyamatok állnak a vanishing twin jelenség és az agyi eredetu bénulás hátterében.
Ugyanakkor, további, prospektív tanulmányra lenne szükség annak tisztázására, hogy az
inflammatorikus és thrombotikus elváltozások okai-e vagy következményei a vanishing twin
jelenségnek.
A vanishing twin hypotézis vizsgálatára alkalmas lenne, ha a korai ultrahangos
vizsgálattal azonosított embryo vesztés esetén, a túlélo ikerben megszületés után keresnénk
neurológiai eltérés jeleit. Egy másik lehetoség az, hogy neurológiai károsodásban, agyi
68
bénulásban szenvedo gyermekek placentáját tanulmányozzuk, s keressük azokban a VT
morfológiai jeleit. Az utóbbi módszert választva, 21 idegrendszeri károsodást szenvedett
gyerek placentáját választottuk ki vizsgálatra. Mivel a VT jelenség jellegzetes makroszkópos
jeleként leírt fibrin plakkok jelenlétét korábbi tanulmányunkban gyakran észleltük kontroll
placentákban, ezért minden index esethez 3 egyeztetett kontrollt használtunk.
Részletes morfológiai vizsgálattal sem találtunk embryonális szövetmaradványokat, fetus
papyraceoust, petezsák maradványt sem az index sem a kontroll esetekben. A perifériás és a
membránban elhelyezkedo fibrin plakkok hasonló gyakorisággal fordultak elo mindkét
csoportban.
Korábbi tanulmányok szerint, az agyi bénulással szignifikáns összefüggést mutató léziók a
magzati erek elzáródása, a régi infarktus, a placenta abruptio, a chorioamnionitis és a funisitis,
a meconium festenyzett membránok, és az ikerterhességben megjeleno ér anasztomozisok
(8;17;35). Ugyanakkor, ezekhez a tanulmányokhoz nem állt rendelkezésre egészséges, élve
született esetekbol származó, egyeztetett kontroll placenta. Egy újabb, retrospektív eset-
kontroll tanulmányban a szerzok kilenc, az agyi bénulással szoros összefüggést mutató
elváltozást találtak érett újszülöttek esetén (meconium okozta magzati érfal nekrózis, súlyos,
magzati válasszal járó chorioamnionitis, chorion ér thrombus, magvas vvt-k számának
emelkedése, abruptióra utaló jelek, diffúz krónikus villitis, extenzív avasculáris villus
képzodés, diffúz chorioamnionicus haemosiderosis és extenzív perivillozus fibrin depozíció),
és két szignifikáns léziót (friss chorion ér thrombus és súlyos villus oedema) írtak le igen kis
súlyú koraszülöttek esetén (61;63). Az általunk vizsgált anyagban diffúz chorioamnionikus
haemosiderosis nem volt jelen, és a vizsgált léziók közül egy sem volt szignifikánsan
gyakrabban jelen az index csoportban. A multiplex és focális magzati ér thrombosis, az
intimális fibrin párna, a high-grade krónikus villitis, valamint a magvas vvtk-k emelkedett
száma mutatott enyhe összefüggést az AB placentákkal, de ez a reláció nem érte el a
69
statisztikai szignifikancia szintjét. Ugyanakkor, klinikai szempontból nem elhanyagolható
ezen asszociációk jelenléte, mivel a thrombotikus magzati érelváltozások szerepe ismert az
irodalomból, a magvas vvt-k emelkedett száma krónikus hypoxia fennállására utal, a high
grade ismeretlen eredetu krónikus villitis pedig kiterjedt boholy pusztulással jár. Az extenzív
avasculáris villus képzodés, kiterjedt infarctusok, és az acut chorioamnionitisre vonatkozó
eredményeink váratlanok és hipotézisünkkel ellentétesek voltak. Várakozásunkkal és az
ismert irodalmi adatokkal ellentétben, a fenti elváltozások egyforma gyakorisággal fordultak
elo az index és kontroll esetekben, vagy éppen a kontrollokban jelentek meg gyakrabban. Az
irodalmi adatok meta-analízise során megerosítést nyert, hogy az akut chorioamnionitis az AB
és a periventrikuláris leukomalácia rizikó faktorának tekintheto (75). A high grade magzati
választ (elorehaladott funisitis) indukáló akut chorioamnionitis a neurológiai károsodással
szignifikáns összefüggést mutatott, és nagy gyakorisággal társult magzati chorion ér
thrombosissal Redline nested case-control tanulmányában (64). Ezzel ellentétben, a high
grade és stage magzati válasszal járó acut chorioamnionitis esetek a kontrollok között jelentek
meg nagyobb gyakorisággal tanulmányunkban, egy esetben szövodményes magzati chorion ér
thrombosissal kísérve.
Ezek az eredmények nem támasztják alá a Vanishing twin hipotézist, és nem bizonyítják az
akut chrorioamnionitis rizikó faktor szerepét, ugyanakkor nem is zárják ki azt. Négy
elváltozás (multiplex és focális magzati ér thrombosis, az intimális fibrin párna, a high-grade
krónikus villitis, valamint a magvas vvtk-k emelkedett száma) volt gyakrabban megfigyelheto
az agyi eredetu bénulásban szenvedo betegek placentájában.
Feltételezhe to, hogy a VT jelenség a neurológiai károsodásoknak csak kis hányadáért teheto
felelossé, s ezt a csoportot az általunk vizsgált anyag nem reprezentálta. Ugyanakkor,
figyelembe kell venni, hogy a placenta patológiás elváltozásai és a klinikai kép között sokszor
nem találunk egyértelmu kapcsolatot. A placenta elváltozások klinikai jelentosége és a
70
neurológiai károsodások kialakulásában játszott szerepe további, szélesköru, nagy számú
anyagon, egyeztetett kontrollokkal végzett vizsgálatok segítségével tisztázható.
A placentális elváltozások gyakoriságának elemzése során figyeltük meg, hogy a
magzati ér thrombotikus elváltozásai rendszeresen kísérik az ismeretlen eredetu krónikus
villitist és ez a kapcsolat statisztikailag szignifikánsnak bizonyult. Az avasculáris boholy
képzodés és a magzati törzsboholy ér thrombosis szignifikánsan gyakrabban fordult elo
krónikus villitissel, mint anélkül. A haemorrhágiás endovasculitis gyakorisága 1,58-szor volt
magasabb VUO esetén, intimális fibrin párna képzodés 12,7%-ban volt jelen VUO esetén,
míg 9,6%-ban VUO nélkül. Utóbbi két összefüggés nem bizonyult statisztikailag
szignifikánsnak. Feltételezheto, hogy a gyulladásban résztvevo sejtes elemek által termelt
citokinek és thrombogén faktorok szerepet játszanak a jelenség kialakulásában, melynek
további vizsgálata érdekes részletekre deríthetne fényt.
71
7. Fontosabb új eredmények és megállapítások
1. Morfológiai módszerek segítségével elsoként igazoltuk és publikáltuk az apoptózis
jelenlétét koraszülött újszülöttek különbözo kórképeiben a tüdoben, az agyban, a
májban és a vesében.
2. Az alvoláris-bronchioláris epitheliális sejtek apoptózisa lényeges szerepet játszik a
koraszülöttek krónikus tüdobetegségének kialakulásában, de csak a
bronchopulmonális dysplasia subacut és krónikus stádiumában, azt megelozoen az
apoptotikus aktivitás nem emelkedett.
3. Koraszülöttek hypoxiás agykárosodásában, agykamrai vérzés és periventrikuláris
leukomalácia mellett, enyhe vagy legfeljebb mérsékelt apoptotikus aktivitást
észleltünk a germinális matrix sejtjeiben, tehát az apoptózis nem bír dönto
jelentoséggel e kórképek kialakulásában.
4. A súlyos bakteriális infekcióban (bronchopneumonia, sepsis) szenvedo
koraszülöttekben gyakoribb és intenzívebb volt az apoptotikus aktivitás az agy és tüdo
szövetben.
5. A Vanishing twin jelenség vizsgálata során megállapítottuk, hogy az érett placenta
morfológiai vizsgálata számos esetben nem elég érzékeny módszer a terhesség korai
szakaszában elhalt embryo azonosítására. A VT morfológiai bizonyítékaként csak a
placenta és a membránok radiológiai vizsgálata során kimutatott magzati részek,
illetve a szövettani feldolgozás során azonosítható magzati szövetmaradványok
fogadhatók el.
72
6. Vizsgálataink rámutattak, hogy a subchorionális vérzések és chorion cysták
differenciál diagnosztikai problémát jelentenek az ikerterhesség megállapításában az
ultrahangos vizsgálat során.
7. A Vanishing twin jelenség szoros összefüggést mutatott a köldökzsinór tapadási
rendellenességével (marginális tapadás) és a placenta multiplex szöveti
elváltozásaival.
8. Eredményeink nem támasztották alá a Vanishing twin hypotézist, tehát az ikerpár
egyik tagjának korai elvesztése vagy nem játszik szerepet a túlélo iker központi
idegrendszeri károsodásának kialakulásában, vagy az esetek csak igen kis hányadában
teheto felelossé, amely a mi anyagunkban nem reprezentálódott.
9. A placentális elváltozások gyakoriságának elemzése során figyeltük meg, hogy a
magzati ér thrombotikus elváltozásai rendszeresen kísérik az ismeretlen eredetu
krónikus villitist és ez a kapcsolat statisztikailag szignifikánsnak bizonyult. Az
avasculáris boholy képzodés és a magzati törzsboholy ér thrombosis szignifikánsan
gyakrabban fordult elo krónikus villitissel, mint anélkül.
73
8. Köszönetnyilvánítás
Köszönöm témavezetomnek, Szende Béla Professzor Úrnak a folyamatos támogatását,
segítségét, értékes szakmai tanácsait, valamint az apoptózis kimutatásával kapcsolatos
vizsgálatok teljes anyagi fedezetének biztosítását.
Köszönettel tartozom munkahelyi vezetoimnek, Prof. Lapis Károlynak, Prof. Szende
Bélának, Prof. Kopper Lászlónak a vizsgálataimhoz és tanulmányútjaimhoz való
hozzájárulásért, a színvonalas munkakörülmények biztosításáért és személyes támogatásukért.
Köszönöm a munkám elvégzéséhez szükséges vizsgálati anyagok, klinikai adatok
biztosítását, a publikációk elkészítése során nyújtott aktív hozzájárulást a neonatológus és
szülész kollégáimnak. Külön köszönöm Papp Zoltán Professzor Úrnak az I. Sz. Szülészeti és
Nogyógyászati Klinika igazgatójának, igen értékes szakmai és anyagi segítségéért.
Dolgozatom egy része a Bristoli Egyetemen végzett kétéves tudományos kutatómunka
eredményeire épül, ahol Professzor Jeremy Peter Berry és Dr. Helen Judith Porter teremtették
meg a vizsgálatok feltételeit. Emellett, szélesköru ismereteiket, kiváló szaktudásukat és a
téma iránti lelkesedésüket megosztva segítettek munkámban.
Köszönet illeti a tudományos munkára alkalmas, kiváló metszetek elkészítéséért Dr.
Paczolay Gyozonét, az I. Sz. Pathológiai Intézet biopsziás laboratóriumának és az I. Sz.
Szülészeti és Nogyógyászati Klinika szövettani laboratóriumának dolgozóit, valamint Miss
Nouruja Rahmant és a St. Michael Hospital szövettani laboratóriumának dolgozóit.
74
9. Melléklet
Makroszkópos vizsgálati adatlap
Szövettani szám: Dátum:
Iker: IGEN/NEM Di/Di Di/Mo Mo/Mo egyéb (pl.
hármas iker)
Placenta alakja: kerek, ovális, ireguláris, succenturiate
Hossz: cm, szélesség: cm, vastagság: cm
Köldökzsinór:
Insertio: centrális, paracentrális, eccentricus, marginalis, velamentosus
Hossz: cm átméro: cm Erek száma:
Spirál iránya: óramutató járásával megegyezo vagy ellentétes?
A csavarulatok száma: csökkent, normális, emelkedett
Valódi csomó: IGEN/NEM álcsomó száma:
Cysta: IGEN/NEM Tumor a köldökzsinórban: IGEN/NEM méret:
helyzet:
Membrán és magzati felszín:
Insertio: marginalis, circummarginata, circumvallata
Szín: kékesszürke, zöld, barna, egyéb: vernix: áttetszoség:
Magzati felszín: amnion nodosum: IGEN/NEM laphám metaplasia:
IGEN/NEM
Subchoriális fibrin depositio: foltos, diffúz, minimális, közepes, nagy
mennyiségu
Subchoriális haematoma: IGEN/NEM (ha igen, méret?)
75
Magzati ér thrombosis IGEN/NEM Ikrekben anastomosis aa/av
Subchoriális cysta: IGEN/NEM
Anyai felszín és metszlap:
Hiánytalan / hiányos / szakadozott
Calcificatio (rtg vizsg.): nincs, gócos, diffúz
Retroplacentáris haematoma: IGEN/NEM (méret, pozició- marginális,
eccentrikus, centrális)
Intervillus vérzés, thrombus: IGEN/NEM (méret, pozició- marginális,
eccentrikus, centrális)
Infactus: IGEN/NEM (méret, hány %? pozició- marginális, eccentrikus,
centrális)
Perivillus fibrin: IGEN/NEM méret: %: pozició- marginális,
eccentrikus, centrális)
Maternal floor infarct: IGEN/NEM
Tumor a placentában: IGEN/ NEM (méret, pozició- marginális,
eccentrikus, centrális)
Vanishing twin jele, fetus papyraceus:
Trimmed (a burok és köldökzsinór eltávolítása utáni) tömeg: g
Egyéb:
Blokkok száma:
1. Melléklet
76
1 Fetal end of the cord+ membrane roll
2 Maternal end of the cord
3 Marginal full thickness
4 Maternal surface
5 Central full thickness
6 Central full thickness
7 Paracentral full thickness
8 Paracentral full thickness
9 Alteration
10 Alteration
11 Alteration
12 2. Melléklet
Plac No Cord membr Marg Representative blocks R? Alterations
Case No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Syncitial knots X-cell proliferation
Acute infarction
Old infarct
Avascular villi Extensive avascular villi
Single fetal stem throm
Multiple fetal stem throm Intimal fibrin cushion
HEV
Intervillous haemorrhage
Diffuse- Intervillous fibrin Focal-Intervillous fibrin
Chorangiosis
Chorangiomatosis
Focal villous edema Diffuse villous edema
Dysmaturity
VSM def
NRBCs Acute villitis
Intervillositis
Chr villitis, basal Chr villitis, parenchymal
Granulomatous villitis
Spec pathogenic agent
Decidual vessel fibrinoid Acute atherosis
Uteroplacental vessel throm
Acute ch'amnionitis
Chr ch'amnionitis Amnion ep necrosis
Amnion ep mvmultilaymultilayering
Amnion ep squamous met
Amnion ep vvacuolisation Pigmented mmmacrophages
Fetal chorionic throm
Deciduitis, acute Deciduitis, chr
Fetal cord throm
Funisitis fetal end
Funisitis maternal end Grading of funisitis
Necrotising funisitis
Embryonic remnants
Second sac Angioma in the cord
Angioma in placenta
78
Calcification X-ray Septal cyst
3.Melléklet: Mikroszkópos vizsgálati adatlap
Microscopic alterations Syncitial knots Number 0=normal, 1=grade 1 focally elevated, 2=focal, but in some block diffuse, grade 3= diffuse
severe increase Acute infarction Yes/No Yes=acute infarction is seen No=there is no acute infarct Old infarct Yes/No Yes= old infarct is present No= old infarct was not observed microcopically Avascular villi Yes/No Yes=avascular villi can be observed, No=avascular villi are not observed Extensive avascular villi Yes/No Yes=avascular villi in three or more blocks Single fetal stem throm Yes/No Yes=thrombosis in a single or in few fetal stem arteries is present No= no.. Multiple fetal stem throm Yes/No Yes=multiple fetal stem artery thrombosis is present No= no.. Intimal fibrin cushion Yes/No Yes=chorionic plate or stem villous vessel eccentric intimal thickening is seen No= not seen HEV Yes/No Yes=haemorrhagic endovasculitis is present, No=h.e.v. cannot be observed Intervillous haemorrhage Yes/No Yes=microscopic iv. haemorrhage or thrombus is present in he representative blocks
No=there is no intervillous haemorrhag Diffuse- Intervillous fibrin Number 0=no IVFD or focal, less than 5% of villi, 1=focal or less than 25% of villi is surrounded, 2=
focal or diffuse, less than 50%, 50-75%, 4=diffuse sheets of fibrin IN MORE THAN 3 BLOCKS Focal-Intervillous fibrin Number 1=focal or less than 25% of villi is surrounded, 2= focal or diffuse, less than 50%, 3= 50-75%,
4=diffuse sheets of fibrin IN 3 OR LESS THAN 3BLOCKS Chorangiosis Yes/No Yes=chorangiosis is present (Altshuler's definition) No=chorangiosis cannot be observed Chorangiomatosis Number 1=focal 2=segmental 3=multifocal (Redline's def.) Focal villous edema Number Edematic villi in one block or in two blocks grade 1 edema. (grade 0-4, Fiona's grading) Diffuse villous edema Number Edematic villi in two or more than two blocks (grade 0-4, Fiona's grading) Dysmaturity Yes/No Yes=groups of immature villi are focally present, No=there is no villous dysmaturity VSM def Yes/No Yes=vasculo sync. memb. deficiency, less than 5 per cent of the villi have VSM No=there is no
VSM NRBCs Yes/No Yes=the ratio of nucleated red blood cells to leukocytes exceeds 1:1,5 in fetal vessels, No... Acute villitis Number 0=none, 1-4= grade 1-4, Fiona's grading Intervillositis Yes/No Yes=leukocytic infiltration under the chorionic plate and within the Langhans fibrinoid No= ...
not present Chr villitis, basal Number 0=none,1-3=grade 1-3, located near to the basal plate (Fiona’s grading) Chr villitis, parenchymal Number 0=none, Grade 1, 2, 3, 4, Fiona’s grading Granulomatous villitis Number 0=none, Grade 1, 2, 3, 4, Fiona’s grading Spec pathogenic agent Text N= no, L= listeria, C= CMV T= toxoplasma, C=candida, H=herpes... Decidual vessel fibrinoid Yes/No Yes=fibrinoid deposition in the decidual maternal vessels, No=there is no decidual ves.
fibrinoid Acute atherosis Yes/No Yes=acute atherosis in decidual vessels No=there is no acute atherosis Uteroplacental vessel throm Yes/No Yes=thrombus in the uteroplac.vessel is present No=there is no... Acute ch'amnionitis Number 0=no acute ch'amnionitis, 1=gr.1 scanty infiltration,2=gr.2 moderate, 3=gr.3 dense infilt. Chr ch'amnionitis Number 0=no chronic ch'amnionitis, 1=gr.1 scanty infiltration,2=gr.2 moderate, 3=gr.3 dense infilt. Amnion ep necrosis Yes/No Yes=amnionic epitel necrosis is present Amnion ep multilayering Yes/No Yes=amnionic epithelial multilayering is present Amnion ep squamous met Yes/No Yes=amnionic epith. squamous metaplasia is present Amnion ep vacuolisation Yes/No Yes=vacuolisation is present Pigmented macrophages Yes/No Yes=pigmented macrophages are present No= there are no pigmented macrophages Fe positive pigment Number 1=few, 2=easy to find, 3 =many, diffuse Fe negative pigment Number 1=few, 2=easy to find, 3 =many, diffuse Fetal chorionic throm Yes/No Yes=fetal chorionic thrombosis is present, No= there is no fetal chorionic thrombosis Deciduitis, acute Number 0=none, 1=scanty or scattered acute inflammatory cell infiltrate, 2=moderate Deciduitis, chr Number 0=none, 1=scanty or scattered chronic inflammatory cell infiltrate, 2=moderate Fetal cord throm Yes/No Yes=fetal cord vessel thrombosis is present, No=there is no cord vessel thrombosis Funisitis fetal end Number 0=no vasculitis, 1=vasculitis of one vessel, 2=two, 3=three vessels (presence of poly-s in the
vessel wall) Funisitis maternal end Number 0=no vasculitis, 1=vasculitis of one vessel, 2=two, 3=three vessels (presence of poly-s in the
vessel wall) Grading of funisitis Number 0=none, 1=part of the vessel wall is infiltrated, 2=through the vessel wall, 3=through the
umbilical cord Necrotising funisitis Yes/No Yes=necrotising funisitis can be observed, No=.. cannot be observed Embryonic remnants Yes/No Yes=embryonic remnants are observed, No=there are no embryonic remnants Second sac Yes/No Yes=embryonic remnants are observed, No=there are no embryonic remnants Angioma in the cord Yes/No Microscopic and/or macroscopic evidences of cord angioma Angioma in the placenta Yes/No Microscopic and/or macroscopic evidences of placental angioma Calcification X-ray Number 0=no, 1=focal, 2=diffuse Septal cyst Yes/No Yes=present
80
Macroscopic alterations Singelton Yes/No Twin Text DiDi=diamnionic, dichorionic DiMo=diamnionic, monochorionic MoMo=monoamniotic,
monochorionic Shape of the plac Text R=Round, O=Oval, S=Succenturiate,I= Irregular, CU=was cut into slices Pl Weight Number weight of trimmed placenta in grammes Disc length Number largest diameter of the placenta in mms Disc breadth Number Diameter, that drops a perpendicular on the length, at the middle of it. in mms Disc depth Number maximal depth of the placenta in mms Cord length Number the whole length of the cord that was submitted for pathological examination (in mms) Cord diameter Number the diameter of the cord measured on a non-pathologic region (in mms) Cord insertion Text C=central, P=paracentral,E=eccentric, M=marginal Velament Yes/No Yes=there is velamentous cord insertion, No=there is not velametous cord insertion Furcate Yes/No Yes=furcate insertion is present, No=there is no furcate insertion Cord vessels Number number of cord vessels Twist direction Text L=left twist direction, R=right twist direction LR=left and right twist direction Number of twists Number 0=threre is no twist, 1=the number of twists is normal 2=the number of twist is increased False knots Number 0=there are not false knots, any other number=number of false knots True knots Number 0=there are not false knots, any other number=number of true knots M insertion Text M=marginal membrane insertion,M/CM= marginal-circummarg. ins., CM=circummarginate
insertion, CM/CV=circummarrginate-circumvallate insertion, cCV=complete circumvallate insertion
Colour Text B=blue-grey, G=green, BR=brown Amnion nod Yes/No Yes=amnion nodosum is present, No=there is no amnion nodosum Subchorionic fibrin Number 0=there is no/ or normal, patchy subchorionic fibrin deposition is present, 1=mild increase of
subch.fibrin, 2=marked, diffuse increase of subch. fibrin Fetal vessel thr Yes/No Yes=macroscopic sign of large fetal vessel thrombosis is present, No=fetal vessel thrombosis
cannot be seen macroscopically Cyst Yes/No Yes=chorionic cyst is present, No=there is no chorionic cyst Mat surf Text C=complete maternal surface, I=incomplete maternal surface, CR=complete but ragged
maternal surface Retroplac clot Yes/No Yes= retroplacental clot is present, No=there is no retroplacental clot Clot size Number weight of retroplacental clot in grammes Clot site Text M=marginal, E=eccentric, C=central Intervillous thr Yes/No Yes=intervillous thrombosis is present, No=there is no intervillous thrombosis Mpx iv thromb Yes/No Yes=three or more intervillous thrombuses or haemorrhages are present No= multiplex
intervillous thrombuses are not present Thr size Number largest diameter of intervillous thrombus in mms Thr site Text M=marginal, E=eccentric, C=central Inf Yes/No Yes=macrscopic signs of old infarct are present, No=there is no sign of old infarct Inf size Number 0=there is no inft,1=microscopic size or less than 1cm, 2=the inf did not exceed 5%, 3=6- 10
%, 4=11- 20%, 5=21- 30%,6=30-..% Inf site Text M=marginal, E=eccentric, C=central IVFD Yes/No Y=intervillous fibrin deposition/fibrin plaque is macroscopically present, No= there is no
macroscopic IVFD Site of IVFD Text C=central, E=eccentric Size of IVFD Number the same as for "infarct" Marg fib pl Yes/No Yes=marginal fibrin plaque is present, No=... not present Size of marg fibr pl Number diameters in mms Second sac Yes/No Yes=second sac is present, No=there is no second sac present Fetus pap Yes/No Yes=Fetus papyraceous is present, No=there is no fetus papyraceous Non fibrin memb plaque Yes/No Yes=non- fibrin plaque (fetal remnants) in membrain is present No= non-fibrin plaque is not
present Fibrin plaque in mem Yes/No Yes= fibrin plaque in membranes is present, No=there was no fibrin plaque in the membranes X ray finding Yes/No Yes=evidences of vanished twin are present, No=there is no evidence of vanishing twin 4. Melléklet: Az adatbázisban használt változók definíciója
81
10. Irodalomjegyzék
1 Adamson SJ, Alessandri LM, Badawi N, Burton PR, Pemberton PJ, Stanley F.
Predictors of neonatal encephalopathy in full-term infants. BMJ 1995; 311(7005):598-602.
2 Aito H, Aalto KT, Raivio KO. Biphasic ATP depletion caused by transient oxidative exposure is associated with apoptotic cell death in rat embryonal cortical neurons. Pediatr Res 2002; 52(1):40-45.
3 Altshuler G. Some placental considerations related to neurodevelopmental and other disorders. J Child Neurol 1993; 8(1):78-94.
4 Australian and New Zealand Perinatal Societies. The origins of cerebral palsy. J Paediatr Child Health 1995; 31(4):284-289.
5 Bardales RH, Xie SS, Schaefer RF, Hsu SM. Apoptosis is a major pathway responsible for the resolution of type II pneumocytes in acute lung injury. Am J Pathol 1996; 149(3):845-852.
6 Barrington KJ, Finer NN. Treatment of bronchopulmonary dysplasia. A review. Clin Perinatol 1998; 25(1):177-202.
7 Becker LE. The nervous system. In: Stocker JT, Dehner LP, editors. Pediatric pathology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001: 374-376.
8 Bejar R, Wozniak P, Allard M, Benirschke K, Vaucher Y, Coen R et al. Antenatal origin of neurologic damage in newborn infants. I. Preterm infants. Am J Obstet Gynecol 1988; 159(2):357-363.
9 Benirschke K. Intrauterine death of a twin: mechanisms, implications for surviving twin, and placental pathology. Semin Diagn Pathol 1993; 10(3):222-231.
10 Benirschke K, Kaufmann P. Pathology of the human placenta. 4 ed. New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 1999.
11 Bergh C, Moller A, Nilsson L, Wikland M. Obstetric outcome and psychological follow-up of pregnancies after embryo reduction. Hum Reprod 1999; 14(8):2170-2175.
12 Blair E, Stanley F. Aetiological pathways to spastic cerebral palsy. Paediatr Perinat Epidemiol 1993; 7(3):302-317.
13 Blair E, Stanley F. When can cerebral palsy be prevented? The generation of causal hypotheses by multivariate analysis of a case-control study. Paediatr Perinat Epidemiol 1993; 7(3):272-301.
14 Blair E, Stanley FJ. Cerebral palsy in low-birthweight infants. Dev Med Child Neurol 1988; 30(4):550-552.
82
15 Blaschke AJ, Staley K, Chun J. Widespread programmed cell death in proliferative and postmitotic regions of the fetal cerebral cortex. Development 1996; 122(4):1165-1174.
16 Budd SL. Mechanisms of neuronal damage in brain hypoxia/ischemia: focus on the role of mitochondrial calcium accumulation. Pharmacol Ther 1998; 80(2):203-229.
17 Burke CJ, Tannenberg AE. Prenatal brain damage and placental infarction--an autopsy study. Dev Med Child Neurol 1995; 37(6):555-562.
18 Chamnanvanakij S, Margraf LR, Burns D, Perlman JM. Apoptosis and white matter injury in preterm infants. Pediatr Dev Pathol 2002; 5(2):184-189.
19 Cheng Y, Deshmukh M, D'Costa A, Demaro JA, Gidday JM, Shah A et al. Caspase inhibitor affords neuroprotection with delayed administration in a rat model of neonatal hypoxic-ischemic brain injury. J Clin Invest 1998; 101(9):1992-1999.
20 Denbow ML, Cox P, Taylor M, Hammal DM, Fisk NM. Placental angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies: relationship to fetal growth, fetofetal transfusion syndrome, and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 2000; 182(2):417-426.
21 Doyle LW, Betheras FR, Ford GW, Davis NM, Callanan C. Survival, cranial ultrasound and cerebral palsy in very low birthweight infants: 1980s versus 1990s. J Paediatr Child Health 2000; 36(1):7-12.
22 Edwards AD, Yue X, Cox P, Hope PL, Azzopardi DV, Squier MV et al. Apoptosis in the brains of infants suffering intrauterine cerebral injury. Pediatr Res 1997; 42(5):684-689.
23 Erickson AM, de la Monte SM, Moore GW, Hutchins GM. The progression of morphologic changes in bronchopulmonary dysplasia. Am J Pathol 1987; 127(3):474-484.
24 Fawer CL, Calame A, Perentes E, Anderegg A. Periventricular leukomalacia: a correlation study between real-time ultrasound and autopsy findings. Periventricular leukomalacia in the neonate. Neuroradiology 1985; 27(4):292-300.
25 Ferrer I, Bernet E, Soriano E, del Rio T, Fonseca M. Naturally occurring cell death in the cerebral cortex of the rat and removal of dead cells by transitory phagocytes. Neuroscience 1990; 39(2):451-458.
26 Finer NN, Barrington KJ. Decision-making in delivery room resuscitation: a team sport. Pediatrics 1998; 102(3 Pt 1):644-645.
27 Fitzgerald P, Donoghue V, Gorman W. Bronchopulmonary dysplasia: a radiographic and clinical review of 20 patients. Br J Radiol 1990; 63(750):444-447.
28 Gaffney G, Flavell V, Johnson A, Squier M, Sellers S. Cerebral palsy and neonatal encephalopathy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1994; 70(3):195-200.
29 Gaffney G, Squier MV, Johnson A, Flavell V, Sellers S. Clinical associations of prenatal ischaemic white matter injury. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1994; 70(2):F101-F106.
83
30 Gannon CM, Wiswell TE, Spitzer AR. Volutrauma, PaCO2 levels, and neurodevelopmental sequelae following assisted ventilation. Clin Perinatol 1998; 25(1):159-175.
31 Gavriil P, Jauniaux E, Leroy F. Pathologic examination of placentas from singleton and twin pregnancies obtained after in vitro fertilization and embryo transfer. Pediatr Pathol 1993; 13(4):453-462.
32 Gilbert-Barness Eed. Potter's Pathology of the Fetus and Infant. St. Louis, Baltimore, Boston, Carlsbad, Naples, New York, Philadelphia, Portland, Madrid, Mexico City, Singapore, Sydney, Tokyo, Wiesbaden: Mosby, 1997.
33 Golding J, Pembrey M, Jones R, ALSPAC Study Team. ALSPAC--the Avon Longitudinal Study of Parents and Children. I. Study methodology. Paediatr Perinat Epidemiol 2001; 15(1):74-87.
34 Grafe MR. Antenatal cerebral necrosis in monochorionic twins. Pediatr Pathol 1993; 13(1):15-19.
35 Grafe MR. The correlation of prenatal brain damage with placental pathology. J Neuropathol Exp Neurol 1994; 53(4):407-415.
36 Gross SJ, Iannuzzi DM, Kveselis DA, Anbar RD. Effect of preterm birth on pulmonary function at school age: a prospective controlled study. J Pediatr 1998; 133(2):188-192.
37 Hutton JL, Cooke T, Pharoah PO. Life expectancy in children with cerebral palsy. BMJ 1994; 309(6952):431-435.
38 Iida K, Takashima S, Takeuchi Y, Ohno T, Ueda K. Neuropathologic study of newborns with prenatal-onset leukomalacia. Pediatr Neurol 1993; 9(1):45-48.
39 Jauniaux E, Elkazen N, Leroy F, Wilkin P, Rodesch F, Hustin J. Clinical and morphologic aspects of the vanishing twin phenomenon. Obstet Gynecol 1988; 72(4):577-581.
40 Johnston MV. Hypoxic and ischemic disorders of infants and children. Lecture for 38th meeting of Japanese Society of Child Neurology, Tokyo, Japan, July 1996. Brain Dev 1997; 19(4):235-239.
41 Keeling JWed. Fetal and Neonatal Pathology. 3nd ed. London, Berlin, Heidelberg, New York, Barcelona, Hong Kong, Milan, Paris, Singapore, Tokyo: Springer-Verlag, 2001.
42 Khong TY. A topographical and clinical approach to examination of the placenta. Pathology 2001; 33(2):174-186.
43 Kraus FT. Cerebral palsy and thrombi in placental vessels of the fetus: insights from litigation. Hum Pathol 1997; 28(2):246-248.
44 Kraus FT, Acheen VI. Fetal thrombotic vasculopathy in the placenta: cerebral thrombi and infarcts, coagulopathies, and cerebral palsy. Hum Pathol 1999; 30(7):759-769.
84
45 Kresch MJ, Christian C, Wu F, Hussain N. Ontogeny of apoptosis during lung development. Pediatr Res 1998; 43(3):426-431.
46 Kuida K, Haydar TF, Kuan CY, Gu Y, Taya C, Karasuyama H et al. Reduced apoptosis and cytochrome c-mediated caspase activation in mice lacking caspase 9. Cell 1998; 93(3):325-337.
47 Landy HJ, Weiner S, Corson SL, Batzer FR, Bolognese RJ. The "vanishing twin": ultrasonographic assessment of fetal disappearance in the first trimester. Am J Obstet Gynecol 1986; 155(1):14-19.
48 Langston C, Kaplan C, Macpherson T, Manci E, Peevy K, Clark B et al. Practice guideline for examination of the placenta: developed by the Placental Pathology Practice Guideline Development Task Force of the College of American Pathologists. Arch Pathol Lab Med 1997; 121(5):449-476.
49 Larroche JC, Droulle P, Delezoide AL, Narcy F, Nessmann C. Brain damage in monozygous twins. Biol Neonate 1990; 57(5):261-278.
50 MacLennan A. A template for defining a causal relation between acute intrapartum events and cerebral palsy: international consensus statement. BMJ 2004; 319(7216):1054-1059.
51 Manzur A, Goldsman MP, Stone SC, Frederick JL, Balmaceda JP, Asch RH. Outcome of triplet pregnancies after assisted reproductive techniques: how frequent are the vanishing embryos? Fertil Steril 1995; 63(2):252-257.
52 Marton T, Hargitai B, Patkos P, Csapo Z, Szende B, Papp Z. A fetopathologiai feldolozás gyakorlata. Orv Hetil 1999; 140(25):1411-1416.
53 Murphy DJ, Sellers S, MacKenzie IZ, Yudkin PL, Johnson AM. Case-control study of antenatal and intrapartum risk factors for cerebral palsy in very preterm singleton babies. Lancet 1995; 346(8988):1449-1454.
54 Naeye RL, Peters EC, Bartholomew M, Landis JR. Origins of cerebral palsy. Am J Dis Child 1989; 143(10):1154-1161.
55 Nelson KB, Ellenberg JH. Antecedents of cerebral palsy. Multivariate analysis of risk. N Engl J Med 1986; 315(2):81-86.
56 Northway WHJr, Rosan RC, Porter DY. Pulmonary disease following respirator therapy of hyaline-membrane disease. Bronchopulmonary dysplasia. N Engl J Med 1967; 276(7):357-368.
57 O'Shea M, Savitz DA, Hage ML, Feinstein KA. Prenatal events and the risk of subependymal/intraventricular haemorrhage in very low birthweight neonates. Paediatr Perinat Epidemiol 1992; 6(3):352-362.
58 Pharoah PO, Adi Y. Consequences of in-utero death in a twin pregnancy. Lancet 2000; 355(9215):1597-1602.
85
59 Pharoah PO, Cooke RW. A hypothesis for the aetiology of spastic cerebral palsy--the vanishing twin. Dev Med Child Neurol 1997; 39(5):292-296.
60 Ramsay PL, O'Brian Smith E, Hegemier S, Welty SE. Early clinical markers for the development of bronchopulmonary dysplasia: soluble E-Selectin and ICAM-1. Pediatrics 1998; 102(4 Pt 1):927-932.
61 Redline RW, O'Riordan MA. Placental lesions associated with cerebral palsy and neurologic impairment following term birth. Arch Pathol Lab Med 2000; 124(12):1785-1791.
62 Redline RW, Pappin A. Fetal thrombotic vasculopathy: the clinical significance of extensive avascular villi. Hum Pathol 1995; 26(1):80-85.
63 Redline RW, Wilson-Costello D, Borawski E, Fanaroff AA, Hack M. Placental lesions associated with neurologic impairment and cerebral palsy in very low-birth-weight infants. Arch Pathol Lab Med 1998; 122(12):1097-1098.
64 Redline RW, Wilson-Costello D, Borawski E, Fanaroff AA, Hack M. The relationship between placental and other perinatal risk factors for neurologic impairment in very low birth weight children. Pediatr Res 2000; 47(6):721-726.
65 Resch B, Vollaard E, Maurer U, Haas J, Rosegger H, Muller W. Risk factors and determinants of neurodevelopmental outcome in cystic periventricular leucomalacia. Eur J Pediatr 2000; 159(9):663-670.
66 Rodriguez-Gonzalez M, Serra V, Garcia-Velasco JA, Pellicer A, Remohi J. The "vanishing embryo" phenomenon in an oocyte donation programme. Hum Reprod 2002; 17(3):798-802.
67 Ryan RM, Mineo-Kuhn MM, Kramer CM, Finkelstein JN. Growth factors alter neonatal type II alveolar epithelial cell proliferation. Am J Physiol 1994; 266(1Pt 1):L17-L22.
68 Scott RJ, Hegyi L. Cell death in perinatal hypoxic- ischaemic brain injury. Neuropathol Appl Neurobiol 1997; 23(4):307-314.
69 Skolnick A. New ultrasound evidence appears to link prenatal brain damage, cerebral palsy. JAMA 1991; 265(8):948-949.
70 Spinillo A, Fazzi E, Stronati M, Ometto A, Capuzzo E, Guaschino S. Early morbidity and neurodevelopmental outcome in low-birthweight infants born after third trimester bleeding. Am J Perinatol 1994; 11(2):85-90.
71 Squier M, Keeling JW. The incidence of prenatal brain injury. Neuropathol Appl Neurobiol 1991; 17(1):29-38.
72 Stahlman MT, Gray ME, Whitsett JA. Expression of thyroid transcription factor-1(TTF-1) in fetal and neonatal human lung. J Histochem Cytochem 1996; 44(7):673-678.
73 Taylor DL, Edwards AD, Mehmet H. Oxidative metabolism, apoptosis and perinatal brain injury. Brain Pathol 1999; 9(1):93-117.
86
74 Watterberg KL, Carmichael DF, Gerdes JS, Werner S, Backstrom C, Murphy S. Secretory leukocyte protease inhibitor and lung inflammation in developing bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr 1994; 125(2):264-269.
75 Wu YW, Colford JM, Jr. Chorioamnionitis as a risk factor for cerebral palsy: A meta-analysis. JAMA 2000; 284(11):1417-1424.
76 Yoon BH, Kim CJ, Romero R, Jun JK, Park KH, Choi ST et al. Experimentally induced intrauterine infection causes fetal brain white matter lesions in rabbits. Am J Obstet Gynecol 1997; 177(4):797-802.
77 Yoshida K, Soma H. Outcome of the surviving cotwin of a fetus papyraceus or of a dead fetus. Acta Genet Med Gemellol (Roma) 1986; 35(1-2):91-98.
87
11. A témában megjelent publikációk jegyzéke
? Hargitai B., Szabó V., Hajdú J., Pataki M., Farid P., Papp Z., Szende B.
Apoptosis in various organs of preterm infants: histopathologic study of lung,
kidney, liver, and brain of ventilated infants. Pediatr Res. 2001. 50: 110-4
? Hargitai B., Szabó V., Cziniel M., Hajdú J., Papp Z., Szende B., and Sergi
C.: Human brain of preterm infants after hypoxic-ischaemic injuries: no
evidence of a substantial role for apoptosis by using a fine-tuned ultrasound-
guided neuropathological analysis. Brain and Dev 2004. 26: 30-36
? Hargitai B., Marton T., Cox P.: BEST PRACTICE NO 178: Examination of
the human placenta J Clin Path 2004. 57: 785-792
? Hargitai B., Marton T.: Perinatális Pathologia. Kopper L., Schaff Zs.(szerk.):
Pathologia, Medicina, Budapest 2004.
12. Egyéb közlemények
? Szende B., Tímár F., Hargitai B.: Olive oil decreases liver damage in rats
caused by carbon tetrachloride (CCl4). Exp Toxic Pathol 1994.46:355-59.
? Kendrey G., Szende B., Lapis K., Marton T., Hargitai B., Roe F.J.C., Lee
P.N.: Misdiagnosis of lung cancer in a 2000 consecutive autopsy study in
Budapest. Gen Diagn Pathol 1995/96.141:169-78.
88
? Rigó J. jr., Hajdú J., Hargitai B., Varga I., Hidvégi J.: A Ballantyne
syndroma és a praeeclampsia kapcsolata. Magyar Noorvosok Lapja
1999.62:299-302.
? Marton T., Hargitai B., Patkós P., Csapó Zs., Szende B., Papp Z.: A
fetopathologiai feldolgozás gyakorlata. Orv. Hetil. 1999.140:1411-16.
? Marton T., Hargitai B., Boze T., Tankó A., Csapo Z., Szende B., Papp Z.: Az
elso trimeszterbeli vetélések morfológiai háttere. Orv. Hetil. 2003.144:1185-
98.
? Magenheim R., Than N., Hargitai B., Rigó J. jr.: Harmadik trimeszterben
diagnosztizált extrém magas alkalikus foszfatáz szérumszint
szövõdménymentes terhességben. Magyar Noorvosok Lapja 2003.66:297-
300.
? Boronkai A., Than NG., Magenheim R., Bellyei S., Szigeti A., Deres P.,
Hargitai B., Sumegi B., Papp Z., Rigo J. Jr.: Extremely high maternal
alkaline phosphatase serum concentration with syncytiotrophoblastic origin J
Clin Pathol 2005.58:72–76.
? Hargitai B., Csabai L., Bán Z., Hetényi I., Szucs I., Varga Sz., Papp Z.: Rare
case of exomphalos complicated with umbilical cord teratoma in a fetus with
trisomy 13. Fetal Diagn Ther. (elfogadva)
89
13. A témában megjelent idézheto absztraktok
? Degrell P., Hargitai B., Szücs A., Szende B. (1999): Apoptosis in
myocardial infarction and in myocardium of premature infants. Cardiologica
Hungarica. Cardiological abstract, page 56
? Hargitai B., Degrell P., Szabó V., Szende B. (1999): Apoptosis in various
organs of preterm infants. 1999, Belfast, PPS meeting.
? Hargitai B., Porter H.J., Golding J., Berry P.J. (2002): Association between
fetal thrombopathic lesions and villitis of unknown origin. 2002, York,
BRIPPA meeting
? Hargitai B., Porter H.J., Emond A., Golding J., Berry P.J. (2002): Cerebral
palsy and vanishing twin phenomenon: histopathological study of placentas.
2002, Rome PPS meeting Pediatr Dev Pathol. 2003.6:193.
14. Egyéb idézheto absztraktok
? Marton T., Nagy B., Hargitai B., Tóth-Pál E., Csapó Zs., Papp Z. (1998):
Neural tube defect and 677 T-C mutation of methylenetetrahydrofolate
reductase in the Hungarian population. Clin. Exper. Pathol. 46:563.
? Csikós M., Kohalmi B., Hargitai B., Kárpáti S., Horváth A. (1999): Severly
damaged amorphous components of skin elastic tissue in a congenital
recessive cutis laxa, J Invest Dermatol 113: (3): 452
90
? Marton T., Csabay L., Hajdú J., Hargitai B., Csapó Zs., Papp Z. (1999):
Prenatally diagnosed umbilical haemangioma of an otherwise healty new
born. Virchows Arch. 435:306.
? Hargitai B., Cesko I., Hajdú J., Marton T., Papp Z. (1999): Atrioventricular
canal defect associated with trisomies others than trisomy 21. Virchows
Arch. 435:305.
? Csikós M., Kohalmi B., Hargitai B., Kárpáti S., Horváth A. (2000):
Angeborene recessive vererbte Cutis laxa mit ungewöhnlicher, schwerer
Myopathie. Zeirschrift für Hautkrankheiten H+G 1: (75): 59