KORONER STENTLER :
TARİHSEL GELİŞİM, TEMEL BILGILER ve KLİNİK KULLANIM
Koroner stentler koroner arterlerin hastalıklı segmentinde yeterli koroner akımı
sağlamak üzere geniş ve açık bir lümen sağlamak amacıyla ilgili segmente yerleştirilen
endovasküler metalik protezlerdir. Koroner stentler günümüzde perkutan koroner girişimlerin
ayrılmaz bir parçası haline gelmişlerdir ve koroner girişimlerin yaklaşık % 80’inde stent
kullanılmaktadır (1). Stentlerin ortaya çıkışında 1977’ de ilk kez Gruentzig ve arkadaşlarının
(2) gerçekleştirdiği perkutan koroner anjiyoplastinin (PTCA) rolü büyüktür. Çünkü stentler
PTCA’ nın yetersiz ve sorunlu olduğu noktalara çözüm olarak geliştirilen yeni bir yöntemdir.
Dahası stentlerin de zaman içinde ortaya çıkan handikapları da yeni kuşak stentlerin ve başka
perkutan girişim yöntemlerinin geliştirilmesine yol açmıştır. Bu bağlamda biz de koroner
stentleri gelişim süreçleri içinde ortaya çıkan sorun ve çözümlerini baz alarak ele alacağız
(Metinde geçen bazı teknik terimlere ait tanımlamaları Tablo 1’ de sunulmuştur) (3-5).
Gruentzig ilk PTCA’ yı gerçekleştirdiğinde girişimsel kardiyolojinin temellerinin
yanında bazı sorunların da tohumu atılmış oluyordu. İlk yıllarda lezyon geçilmesindeki
güçlükler, lezyonların dilate edilememesi gibi ciddi sorunların da yer aldığı problemlerden
dolayı PTCA başarı oranları % 63 civarında idi (2). Zaman içinde balon ve diğer PTCA
malzemelerinde gelişmeler olmasına rağmen 80’lerin ikinci yarısında PTCA işlemlerinde
başarı oranları ancak % 90’ lara ulaşmıştı. Fakat acil koroner by-pass (CABG) gereğinin %
3.5 ve mortalitenin % 1 olarak bildirildiği yüksek komplikasyon oranları mevcuttu. Bu kabul
edilmesi zor, yüksek rakamların ardında PTCA sonrası gelişen diseksiyonlar, ani damar
kapanması ve elastik geri çekilme (recoil) gibi henüz çözümsüz olan sorunlar yatmaktaydı (2).
Ayrıca özellikle ilk 6 ayda majör kardiyak olay (MACE) olarak kliniğe yansıyan ve lezyon
özelliğine göre % 30 ile % 60 arasında bildirilen restenoz oranları mevcuttu (6). Ne var ki bu
sorunlar girişimsel kardiyolojinin önünü tıkamamış, aksine stentlerin gelişmesi ile birlikte
Tablo 1: Stentlerin biyomekanik performanslarıyla ilgili bazı tanımlamalar
İtilebilirlik (pushability):
Stentin kılavuz tel üzerinde ilerletilebilişini ifade eder.
Sürülebilirlik (trackability):
Stentin kılavuz kateter ve tel boyunca (sistem halinde) dar ve tortüöz damarlardan geçebilme özelliğini belirler.
Esneklik (flexibility):
Stentin herhangi bir kıvrımı ya da açılı lezyonu geçebilme özelliğini gösterir.
Radyolojik görünürlük:
Skopi-floroskopi altında stentin ne derece görülebildiğini ifade eder.
Radyal destek (hoop strength):
Çevresel basıncın bir fonksiyonu olarak stent çapında gözlenen değişimle belirlenen ve deformasyonun artık geri dönüşsüz olduğu noktadaki basınçtır (açılmış stenti kollabe etmek için gereken basınç)
Stent geri çekilmesi (recoil):
Damarın elastik büzüşme etkisiyle stentin metalik elastik büzüşme özelliklerinin sonucu olarak gelişen geri çekilme.
Geçiş profili :Stentin balon üzerinde açılmamış vaziyetteki çapı stentin geçebileceği minimum lümen çapını belirler.
Plak kayması(snow plow):
Yan dal içeren lezyonlarda aterosklerotik plağın balon-stent uygulaması sonucu yan dal içine doğru itilmesi (plak shifti).
Damar uyumu(conformability):
Stentin implantasyon sonrası damar çeperinin geometrik şekline adaptasyonun göstergesidir.
Korozyon direnci:Metal alaşımlı stentlerin vücuttaki korozif etkenler altında (özellikle hücresel klorun etkisiyle) aşınmaya gösterdiği direnci ifade eder.
Kısalma (shortening) oranı:
Bazı stentlerde belirgin olan açılımla birlikte stent uzunluğunda gelişen kısalma derecesini ifade eder.
bu alanda yeni bir sayfa açılmasını sağlamıştır. Sigwart 1985’ de ilk stent uygulamasını
gerçekleştirmiştir. Bir yıl sonra ise Serruys ve ekibi koroner stentlerle ilgili ilk çok merkezli
deneyimi bildirmişlerdir (2). Diğer yandan da stentler konusunda sürekli bir yenilik ve
ilerleme kaydedilmeye başlanmıştır. Palmaz’ ın 1984’ de geliştirdiği tubüler ve rijid stenti
modifiye (tubuler segmentler arası eklem yaratarak esenkliğini ve sürülebilirliğini arttırmış)
eden Schatz 1989’ da Palmaz-Schatz stenti geliştirmiştir. Gianturco ve Roubin ise balonla
açılan sarmal yapıdaki ilk stenti geliştirmişler ve 1988’ de faz III çalışmalarına başlamışlardır.
PTCA’ a bağlı ani kapanma tehtidi ve diseksiyona karşı güvence (bail-out) olarak
kullanılabileceği kanıtlanınca 1993’ de Gianturco Roubin stent ilk kez FDA onayını alan stent
olmuştur (7). Palmaz Schatz stent ile de BENESTENT ve STRESS çalışmalarında PTCA’ a
göre daha düşük restenoz olduğu kanıtlamış ve 1994’ de FDA onayı almıştır. Zaman içinde
sarmal ve tübüler stentlerin daha farklı tasarımları ile yeni tip (halka, multi-dizayn) stentler
geliştirilmiş ve kullanıma girmiştir (Tablo 2). Şekil 1 ve 2’ de çıplak, ilaç salınımlı ve
biodegradable (daha sonra değinilecektir) bazı stentlere ait örnek resimleri görülmektedir.
Tablo2 : Koroner stentlerin sınıflandırması :
1. Uygulama şekline göre
a. Kendiliğinden açılan stentler
b. Balonla açılan stentler
2. Metal bileşimine göre
a. Paslanmaz çelik
b. Nitinol
c. Tantal
d. Kobalt-Platin alaşımlı
e. Kobalt-Krom alaşımlı
f. Magnezyum alaşımlı
3. Tasarım şekline göre
a. Ağ örgülü (mesh)
b. Delikli-Tubüler (Slotted tubular)
c. Sarmal (Coil)
d. Halka (Ring)
e. Multidizayn (karma yapılı)
f. Özel tasarımlar (bifurkasyon stentleri, yan dala uygun stentler, greft
stentler)
Şekil 1 : Bazı stent tasarımlarına ait örnek görüntüler
Şekil 2 : İlaç salınımı yapan ve biodegradable stent örnekleri
Stent tasarım modelleri (2,7) : Kendiliğinden açılan ağ-örgü yapılı stentlerin
prototipi Wall Stent’ dir. Wall Stent ağ-örgü şeklinde 16 sıra paslanmaz çelik telden
oluşan, çift tabakalı bir uygulama kılıfıyla yerleştirilen bir stentti ve insanda kullanılan ilk
stent olmuştur. Zamanla uygulama kılıfında değişiklikler yapılarak uygulaması ve geri
alınabilmesi kolaylaştırılmış, kobalt-platin alaşım eklenerek görünürlüğü arttırılmış ve
örgü aralarındaki açı düzenlenerek metalik yüzey alanı azaltılıp stent açıldığında gelişen
kısalma oranı düşürülmüştür (Magic Wall Stent). Wall Stent esnek yapısıyla tortüöz
damarları rahat geçebilir fakat radyal desteği zayıftır ve predilatasyon ve postdilatasyon
ile implante edilmesi önerilmektedir. Ağsı yapı nedeniyle yan dal geçişi zor olacağından
bifurkasyon lezyonları için uygun değildir. Fakat trombotik safenler için uygun bir
seçenek olabilir. Bu amaçla üretilen kendiliğinden açılan başka bir stent de nitinolden
yapılan Symbiot’ dur. Kendiliğinden açılan stentler için genel bir kural; yeterli radyal
destek sağlayabilmek için stent serbest çapının lezyonun referans segmentinden % 10-20
daha fazla (0.5-1 mm daha geniş) seçilmesidir.
Sarmal (Coil) stentler belli bir düzende dolanarak ilmek oluşturan tek bir
metalden oluşurlar. Balonla şişirilen sarmal stentlerin ilk örneği ve ilk FDA onayı alan
stent Gianturco Roubin’ dir. Z şeklinde kıvrımları olan paslanmaz çelikten mamül bu stent
PTCA sonrası ani damar kapanmasında CABG’ e köprü amacıyla kullanılmaktayken
sonradan bail-out olarak da kullanılmıştır. Başta balona el ile monte edilirken sonraki
modellerde balona önceden monte edilmiş olarak sunulmuştur. Yeni kuşaklarda düşük
profil nedeniyle (GR II) ayrıca 6F kateterle uygulanabilme kolaylığı da gelmiştir. Benzer
şekilde helikal sarmal yapılı Wiktor Stent ise daha görünür olması ve daha az trombojenik
olması için tantaldan imal edilmiştir. Sarmal stentlerin kendiliğinden açılan tipine örnek
olarak ise nitinolden imal edilen Coronary Cardiocoil stent verilebilir. Coil stentler çok
esnek olmakla birlikte özellikle sıkı darlıklarda düzensiz açılım gösterebilirler. Bu nedenle
düzgün bir uygulama yüzeyi elde etmek için predilatasyon veya debulking
gerektirebilirler. İlk kuşakların radyal desteği zayıf olduğundan çok sık görülen elastik
geri çekilme (recoil) sorunu yeni modellerde azalmıştır.
Delikli tubüler (slotted tubular) stentler metal bir borucuğun kesilmesiyle elde
edilen, radyal destek ve lezyon kapayıcılığı yüksek fakat esnekliği nispeten düşük
stentlerdir. Rijid oldukları için tortüöz damarlarda sürülebilme ve geçiş problemi
yaşatırlar. Palmaz Schatz Stent bu stentlerin prototipi olan ve 8 sıra delikten oluşan 15
mm uzunluğunda paslanmaz çelikten imal edilen ve balonla açılan bir tubüler stenttir.
Bahsedilen teknik sorunlarına karşın PTCA’ a üstünlüğü gösterilerek klinik kullanım için
onay almıştır. Bu arada stent üzerinde çalışılarak (eklem noktasında köprüler, strat
kalınlığında artış, hızlı-değişim (rapid-exchange) kateterleri ile uygulanabilme gibi
değişikliklerle) yeni kuşak Palmaz Schatz stentler geliştirilmiştir. Bu yeni kuşak
stentlerden biri sinüsoidal hücre yapısı ile yan dal erişimini kolaylaştıran Crown stent ve
strat kalınlık ve genişliği azaltılarak daha esnek hale getirilen MiniCrown stenttir. ACS
Multilink stent birbirine küçük köprülerle bağlanmış çok sayıda halkadan oluşan ve
zamanla strat kalınlığı ve halkalarda düzenlemeler yapılarak yeni versiyonları geliştirilen
sık kullanılan tubüler stentlerden biridir.
Halka stentler subakut stent restenozunda metal yükünün fazlalığının rolü
olduğunun anlaşılmasından sonra, metal yüzey alanının küçük olmasını sağlamak üzere
halka şeklinde (kısa sargıların ardışık olarak sıralanmasıyla) tasarlanmış stentlerdir. İlk
kullanıma giren örneği AVE Micro Stent’ tir ve onun modifikasyonu ile Micro II stent
geliştirilmiştir. Özellikle bu son kuşağın düşük profili, esnekliği ve yüksek radyal desteği
söz konusudur ve stent içinden geçebilme özellikleri ile öne çıkmaktadırlar.
Karma (multi-dizayn) yapılı stentlerin en bilinen örneği NIR stenttir. Metal
tabakaların laserle kesilip yuvarlanarak birbirlerine kaynak yapılmasıyla elde edilen
ardışık hücre yapılı karma bir stenttir. Tortüöz damarlardan geçişi nispeten iyidir ve
kapalı hücre yapısı nedeniyle doku/plak prolapsusuna izin vermez. Bu stentin yeni
versiyonlarında uç kısımlardaki C-şeklindeki stratlar kısaltılarak uçtaki radyal desteğin
artışı sağlanmıştır ki bu yönüyle yüksek radyal kuvvet gerektiren osteal lezyonlar için
uygun seçimlerden biridir. Ancak diğer yandan bu tip stentlerin metal yükünün fazla
olması restenoz eğilimini arttırmaktadır.
Bunların dışında özel olarak belli amaca yönelik tasarlanan stentler de vardır.
Örneğin Bard bifurkasyon stenti Y-şeklinde tasarlanmış bir stenttir. JoStent-B ise
bifurkasyonlarda yan dala geçiş izni verecek şekilde modifiye edilmiş bir tubüler stenttir.
Multilink Frontier ise kısa bir yan dal bacağı olan ve biri klasik hızlı-değişim diğeri on-
the-wire olan iki ayrı balonu içeren uygulama sistemiyle implante edilen bifurkasyonlara
özel yeni bir stenttir. Bazı stentler ise yan dal geçişine izin verecek şekilde özel olarak
tasarlanmışlardır (NIRSide, JoStent S gibi). Greft stentler ise ince stratlı 2 stent tabakası
arasına politetro floroetilen (PTFE) tabakası yerleştirilmesiyle üretilen sandviç tarzı
stentlerdir. Benzer şekilde otolog ven/arter grefti ile stentlerin kaplanabileceği de
önerilmiştir. Greft stentlerin ana kullanım alanı koroner anevrizma ve perforasyonların
tedavisidir.
Yeni stentler kullanıma girdikçe başta PTCA sonrası bail-out kullanım ve
restenozu azaltmaktan (BENESTENT lezyonları olarak tanımlanan > 3 mm, diskret, de-
novo nativ koroner lezyonları) ibaret olan endikasyonlar da genişlemiştir (safen greft de-
novo lezyonları, PTCA restenozları, kronik total oklüzyonlar, akut MI) (8,9). Ancak
stentler PTCA döneminin sorunlarını kısmen çözümlese de başka sorunlar baş
göstermiştir. Stentlerin devreye girmesiyle birlikte % 3 civarında bildirilen yüksek akut-
subakut tromboz oranları bildirilmiş bu da kanama komplikasyonu pahasına yoğun ve
uzun süreli antiagregan ve antikoagülan tedavi rejimleri uygulanmasını zorunlu kılmıştır.
Bu sorun ise Colombo’ nun intravasküler ultrason (IVUS) çalışmaları ve tienopiridinlerin
kullanılması ile aşılmıştır (10,11). Anjiyografik görüntüsü iyi olan stentlerin bile IVUS ile
incelendiğinde çoğu kez yetersiz açıldığı ve optimal stent yerleşimini sağlamak için
yüksek basınç uygulamasının güvenli olduğu ve aspirine ek olarak tiklopidin kullanımının
stent trombozunu azalttığı gösterilmiştir. Günümüzde tiklopidinin yerini ondan daha iyi
bir etki ve yan etki profiline sahip olan klopidogrelin alması ve glukoprotein reseptör
antagonistlerinin de kullanıma girmesi ile birlikte (çıplak) stent trombozu riski aspirin-
klopidogrel kombinasyonu altında % 2’ nin altına çekilmiştir (6). Öte yandan stent
trombozunu azaltmaya yönelik olarak stent kaplamaları da (12) gündeme gelmiş ve
araştırılmıştır (aşağıda değinilecektir). Böylece stent uygulamalarına ilişkin en büyük
sorun olarak geriye “stent restenozu” kalmıştır. Çünkü PTCA’ a göre restenoz oranında
anlamlı bir azalma olsa da stent restenozunun tedavisi PTCA restenozuna göre oldukça
güç olmaktadır. Bu konuda da IVUS çalışmaları restenoz patogenezinin aydınlatılmasında
önemli bir rol oynamış ve stent restenozunda PTCA’ da görülen elastik geri çekilmeden
ziyade neointimal proliferasyonunun baskın olduğu ortaya konmuştur (13). Patogenezin
aydınlanması ve restenozu belirleyen faktörlerin (Tablo 3) saptanması üzerine halen sorun
olmaya devam etmekte olan bu konuda da sistemik antiproliferatif ilaç kullanımı ve lokal
Tablo 3 : Restenoz prediktörleri :
Hastaya bağlı Lezyona bağlı İşleme bağlıYaş By-pass grefti İşlem sonu MLÇ
Erkek cins İşlem öncesi MLÇ İşlem sonu darlık yüzdesiDiyabet İşlem öncesi darlık yüzdesi Düşük balon/arter oranı
Sigara içimi Küçük damar çapı Elastik recoilSon evre böbrek yetmezliği Uzun lezyon Diseksiyon varlığı
Osteal lezyon Dilate edilen segment sayısıBifurkasyon lezyonları Overlap stent
Total oklüzyonKalsifikasyon
antiproliferatif tedavi uygulamaları (radyoaktif ışıma ve ilaç salınımı gibi) gibi yeni bir
takım çözüm önerileri geliştirilmiştir. Bu çözümler de girişimsel kardiyoloji alanında yeni
açılımlar sağlamışlardır.
Stent restenozu tedavisi başlangıçta stent içine PTCA uygulamasından ibaret idi.
Daha sonraları aterektomi ve laser gibi debulking yöntemlerinin kullanımı denenmişse de
zaman içinde erken sonuçlarının başarısı nedeniyle radyoaktif ışıma bazlı tedavi
yöntemleri (brakiterapi) popülerlik kazanmıştır. Ancak brakiterapinin uygulama
zorluğunu aşmak üzere tasarlanmış radyoaktif stentler de dahil olmak üzere radyoaktivite
bazlı tedavi yöntemleri uzun vadede başarısız olmuşlardır (13-15). Bu metodların (“late
catch-up” denilen geç dönemde restenozla beliren) stent içi restenozunu önlemekten çok
esasında bir gecikme etkisi yarattığı, “geographic miss” adı verilen etkiyle stent
kenarlarında (candy wrapper) restenoza yol açtığı anlaşılmıştır. Ayrıca bu tedaviler sadece
sekonder koruma değeri taşıdıkları için (restenoz gelişince uygulanmaktaydı) ve
endotelizasyonu geciktirmesiyle ilişkili olan geç trombotik olay riski nedeniyle uzun
süreli antiagregan kullanımı gerektirdiğinden gen tedavileri (16) de dahil olmak üzere
başka tedavi arayışlarına yönelinmiştir. Cutting balon ve stent içine stent uygulamaları da
restenoz tedavisinden beklenenleri karşılamamış, bu konuda en umut verici olan ve klinik
kullanılabilirlik kazanan yöntem ilaç salınımlı stentler (İSS) olmuştur (13). Ayrıca İSS’ ler
restenozu önlemek için primer korunma yönünden de kullanılmakta ve çıplak stentlerle %
20-30 olarak bildirilen restenoz oranını yaklaşık % 5’ lere kadar indirebilmektedir (17,18).
Stent materyali ve yüzeyi : Başlangıçta lezyon geçmeye odaklanmış olan stent
teknolojisi, giderek yukarıda sözü edilen tromboz ve restenoz sorunlarını aşacak yenilikler
peşine düşmüştür. Piyasada mevcut olan pek çok stent tasarım olarak birbirlerinden
farklıdır. Stent tasarımı stent geometrisine, stratların dizilimine ve metal-arter-oranına
göre değişir. Bu parametreler stent profili, esneklik, radyal destek ve (elastik) açılım
özelliklerinin temel belirleyicileridir (19). Stentlerin damarda kalıcılığı ve uzamış bir
vasküler hasara yol açabileceği ve restenozun vasküler hasarın büyüklüğüne paralel
olarak arttığı gerçeğinden hareketle farklı tasarımdaki stentlerin klinik sonuçlarının da
farklı olması şaşırtıcı olmamalıdır (1). Örneğin ağ-örgü stentlerin metal yoğunlukları
nedeniyle tromboz riski diğerlerinden daha fazladır. Yine tubüler stentlere göre ağ-örgü
stentlerin ve sarmal stentlerin restenoz oranları daha yüksektir. Stent materyali ve
yüzeyinin de tromboz ve restenozla ilişkisi vardır (19). Günümüzde kullanılan çıplak
stentlerin çoğu paslanmaz çelikten üretilmektedir ve demir, nikel ve krom gibi elementleri
de içerir. Paslanmaz çelik yerine tantal kullanımı stenti daha görünür kılmakla birlikte
trombojenisitede beklenen azalmayı sağlamamıştır. Nitinolün (yaklaşık % 55 nikel, % 45
titanyum alaşımından oluşur) deneysel olarak paslanmaz çeliğe göre daha az trombosit
aktivasyonuna yol açtığı bildirilmiştir. Stent strat kalınlığının artışı bir yandan radyolojik
görünürlüğü, radyal desteği ve damar uyumunu arttırarak stent performansını
iyileştirirken, diğer yandan daha fazla intimal hasar, dolayısı ile daha fazla restenoz
riskini de beraberinde getirir (20). Stent strat kalınlığı ince olan stentlerin restenoz
oranlarının daha düşük olduğu klinik olarak da gösterilmiştir (21). Bu açıdan stentin
görünürlüğünden ve radyal desteğinden feragat etmeden daha ince stratlı stent üretimi
için kobalt-krom alaşımının kullanımı gündeme gelmiş ve son yıllarda İSS platformları da
dahil olmak üzere giderek yaygınlaşmaya başlamıştır (1). Stentlerin yüzey özellikleri
elektromekanik cilalama, iyon implantasyonu veya kaplama gibi yöntemlerle
değiştirilebilir. Böylece stente karşı gelişecek sıvısal (plazma proteinlerinin bağlanması,
inflamatuvar ve proliferatif mediatörlerin salınımı) ve hücresel yanıtlar (lökosit ve düz
kas hücre aktivasyonu) önlenebilir veya azaltılabilir (19). Galvanize stent yüzeylerinde
(iyon bombardımanıyla işlenen stent yüzeyleriyle karşılaştırıldığında) elektron
mikroskobunda çatlaklar olduğu ve deneysel olarak daha fazla subakut tromboz ve
neointima proliferasyonuyla ilişkili olduğu anlaşılmıştır.
Stent kaplamalarının çoğu, esasında stent ile kan akımı arasında inert bir tabaka
yaratmayı amaçlıyordu. Bu amaçla metal kaplamalar, doğal maddeler ve sentetik
polimerler kullanılmıştır (7). Metal kaplama olarak altın inert bir madde olduğu halde
altın kaplı klinik stent çalışmalarında restenoz oranı daha yüksek bulunmuştur. Deneysel
çalışmalarda ise bakırın da benzer şekilde tromboz ve restenoz riskini arttırdığı
gösterilmiştir. Diğer bir inert madde olan karbon da stent kaplama aracı olarak
kullanılmıştır. Tek tabakalı elmas-benzeri karbon kaplamanın hayvanlarda neointimal
hiperoplaziyi önlediği gösterilmiştir. Karbon film kaplı stentlerin kullanıldığı (Carbostent)
bir çalışmada ise tienopiridin eklenmeksizin tek başına aspirin altında hiç tromboz
olmadığı bildirilmiştir (12). Yine inert bir yarı iletken olan silikonkarbid kaplı stentlerin
(Tenax) de subakut tromboz ve restenoz riskini azalttığına dair veriler bulunmaktadır.
Stent kaplamasında kullanılan diğer maddelerden ikisi de heparin (Palmaz Schatz
hepacoat) ve fosforil-kolin (bioDvysio stent)’ dir (12). Her ikisi de vücutta doğal olarak
bulunduklarından bio-uyumlu bir kaplama sunmaktadırlar. Ne var ki klinik çalışmalarda
tromboz riskini azaltsalar da restenoza olumlu etkileri saptanamamıştır.
Polimerler ve İSS’ ler : Stentler damarda kalıcı olan implantlar olduklarından
restenoz tedavisinde stentlerden lokal tedavi vermek üzere yararlanılabileceği
düşünülmüştür. Böylece neointimal proliferasyonu durdurmaya-önlemeye yönelik ilaçları
ve genleri kontrollü biçimde damar duvarına salmak üzere stent metalik yüzeylerine
polimerik matriks yerleştirilmesi yoluna gidilmiştir. İlgili bölümde ayrıntısıyla ele
alınacağı için burada bu konu daha fazla incelenmeyecektir. Ancak kısaca altını çizecek
olursak İSS’ ler konusunda stent platformunun, polimer ile ilacın uyumunun ve ilacın
potensinin ve toksisitesinin ve bu üçünün uyumlu birlikteliğinin ve biyo-uyumluluklarının
başarlı bir İSS’ in temeli olduğu söylenebilir. Polimerlerin ilaçlar kadar c-myb onkogeni
gibi belli bir gene özgü antiproliferatif antisense oligonükleotid şeklinde gen tedavisi
uygulaması için de kullanılabilmesi mümkündür (19).
İSS’ lerin çağında restenoz sorunu azalmakla birlikte tam olarak henüz ortadan
kalkmış değildir. Ayrıca İSS kullanımı yaygınlaştıkça ve eskidikçe İSS’ lere özgü bazı
sorunlar da ortaya çıkmıştır. Bunlardan teki ve en önemlisi geç akut stent trombozudur.
Bu sorunun ilaç salınımı ve polimer artıkları nedeniyle damar iyileşmesinin de bozulması,
dolayısıyla stent endotelizasyonunun gecikmesine bağlı olduğu düşünülmektedir. Çözüm
olarak ise İSS implante edilen hastalarda uzun süreli ikili antiagregan tedavi önerilmekte
ve stent endotelizasyonunun daha kolay olacağı beklenilen yeni kuşak İSS’ lerin kullanımı
araştırılmaktadır. Bu yeni kuşak stentler asıl olarak biodegradable (dokuda eriyen)
elemanlar içeren sistemlerdir (22).
Biodegradable çözümler : Aslında biodegradable stent fikri çok yeni değildir (23).
Daha önce Tamai ve ark. kendiliğinden açılan tipte polimerik bir stent olan poli-l-laktik
asid stente ilişkin olumlu klinik sonuçlar sunmuşlardır (24). Ne var ki bu stentin yok olma
süresinin uzunluğu ve uygulama sırasında yüksek ısı gerektirmesi dolayısı ile yüksek ısıya
bağlı damar hasarının doku yanıtını arttıracağına dair kuşkular mevcuttur. Alternatif
çözümlerden biri olarak İSS’ lere bağlı geç akut tromboz olayında sorumlulardan biri
olarak görülen polimerlerin stent yüzey kaplaması olarak değil, ilaç taşıması ve salınımı
için metal stratlar arasındaki rezervuarlara yerleştirilmiş biodegradable polimerli İSS’
lerin (CoStar) kullanılabileceği öne sürülmektedir. Diğer bir öneri ise stent
endotelizasyonunu hızlandırmaya yönelik olarak tasarlanmış olan; hastanın dolaşan
endoteliyal progenitör hücrelerini yakalamak üzere stent yüzeyine biouyumlu antikorların
işlendiği stentlerdir (Genous stent). Günümüzde metallerin korozyon özelliğine dayanarak
üretilen magnezyum alaşımlı biodegradable stentlerin (Magic ve Conor) de bu konuda
olumlu sonuçlar verdiğine dair klinik veriler (25) de toplanmaya başlamıştır.
Sonuç olarak koroner stent konusunda geçmişten bugüne projeksiyon yapıldığında
basit lezyonlar için tasarlanmış basit stentlerden, günümüzdeki kompleks lezyonlar için
tasarlanmış kompleks stentlere gelindiğini görmekteyiz. Teknolojik alt yapı her ne kadar
bilgisayar ortamında ihtiyaca ve sorunlara uygun stentlerin geliştirilebilmesine elverişli
olsa da restenozun hala bir sorun olduğu gerçeği unutulan bir noktaya vurgu yapmaktadır
aslında: “Restenozu önlemde en önemli parametrelerden teki optimal stent
implantasyonudur” (11). Dolayısıyla operatör bilgi ve deneyimine bağımlı bu parametre
göz ardı edilmemelidir. Eğer stent implantasyonu sonrası kötü klinik sonuçlarla
karşılaşmak istemiyorsa, operatör kullandığı malzemeleri, stentleri ve onların mekanik
özelliklerini (5,26), implantasyon tekniğini iyi bilmeli, lezyona ve hastaya uygun stent
seçerek uygun teknikle optimal stent implantasyonunu sağlamalıdır (27).
Optimal stent implantasyonu : Maalesef günümüzde ideal stent olarak
değerlendirilebilecek bir stent yoktur. Bu da eldeki stentlerin en ideal şekilde
implantasyonu için başka bir nedendir. IVUS çalışmaları göstermiştir ki anjiyografide
güzel sonuç elde etmek iş bitti demek değildir. Çünkü anjiyografide iyi sonuç diye
nitelenen lezyonların çoğunda stent açılımının tam olmadığı anlaşılmış ve anjiyografi
değil de IVUS rehberliğinde stent implantasyonunun daha iyi stent açılımı sağladığı
kanıtlanmıştır (28). Bu bilgi eskiye oranla stent implantasyon basınçlarının daha yüksek
tutulmasını gerektirmiş ve bu uygulamanın da güvenli olduğu yine IVUS çalışmalarında
doğrulanmıştır (29). Böylece geleneksel düşük basınçlı implantasyon metodu yerine
yüksek basınçla (16 atm. ve üstü) implantasyonun daha iyi ve tam stent açılmasını
sağlayacağı görüşü yaygınlaşmıştır (30). Yüksek basıncın intima hasarını arttırmak
suretiyle restenoz riskini arttıracağına dair karşıt görüşler ise klinik çalışmalarla
çürütülmüştür(31). Rezidü diseksiyonlar hem subakut tromboz hem de restenoz
belirleyicilerinden biri olduğu için işlem sonunda diseksiyon şüphesi varsa doğrulanıp
başka bir stentle kapatılması gerekebilir. IVUS diseksiyon konusunda da yararlı bilgiler
vermekle birlikte henüz ne IVUS ne de fraksiyonel akım rezervi gibi stent yerleştirmesinin
optimizasyonu için kullanılabilen metodların günlük kullanıma girmesinin yararına dair
(restenozun azalmasına katkı açısından) yeterli kanıt yoktur. Stentin iyi açıldığını
anlayabilmek için son yıllarda floroskopik görüntülerin superpozisyonuna dayanan ve
“stent boost” adı verilen yöntemin de IVUS ile korele sonuçlar verdiği bildirilmiştir (32).
Stent implantasyonu ile ilişkili olarak öne sürülen fikirlerden biri de klasik predilatasyon
sonrası stent yerleştirilmesi yerine; daha az damar travması, dolayısıyla daha az restenoz
olacağını öngören; predilatasyon olmaksızın doğrudan damara stentin implante
edilmesidir (direkt stent implantasyonu). Bu uygulamanın olguların % 95’ inin üzerinde
başarılı olduğu bildirilmektedir. Ancak çalışma koşullarından farklı olan gerçek hayatta,
lezyonların ancak % 30-40’ nın direkt stentlemeye uygun olduğu gerçeği lezyon seçiminin
doğru yapılması zorunluluğunu getirmektedir (33). Uzun, çok açılı olan veya aşırı kalsifik
lezyonların, total oklüzyonların, küçük (özellikle 2.7 mm’ den ince damarlarda ciddi
darlık varsa bu lezyonda MLÇ’ nın 1 mm altında olduğu öngörülebilir) damarlardaki
lezyonların direkt stentlemeye uygun olmadığı düşünülmektedir. Bifurkasyon lezyonları ve
önemli yan dal varlığında da uygulamadan önce iyi düşünmek gereklidir. Bu arada direkt
stent implantasyonu için desteği iyi olan ve iç çapı gereğinde stent geri alınımını
zorlaştırmayacak şekilde geniş olan bir kılavuz kateter yanında, uygun taşıyıcı sistemi
olan düşük profilli bir stent seçimi de önemlidir (34,35). Direkt stent uygulamaları ile
diseksiyon riskinin azaldığı, distal embolizmin daha az olduğu, predilatasyon olmadığı
için balon hasarına bağlı endotel hasarının daha az olduğu; dolayısıyla restenoz riskinin
de azaldığına dair veriler bulunmaktadır (33). Ayrıca direkt stent implantasyonunun hasta
ve operatör için radyasyon maruziyetini azaltması, işlem süresini kısaltması, opak
kullanımını sınırlandırarak nefropati riskinden kaçınılması ve balon kullanımı
azaldığından işlem maliyetinin düşürülmesi gibi avantajları da vardır. Fakat stentin
lezyona ilerletilememesi, yanlış konumlandırılması, stent embolizasyonu ya da yetersiz
açılması gibi sorunlarla karşı karşıya kalmamak için lezyon seçimine özen göstermek
gerekir. Uygun biçimde gerçekleştirilen direkt stent implantasyonlarında uzun dönem
sonuçların hem majör kardiyak olaylar hem de restenoz açısından daha iyi olduğu
bildirilmiş (36) olsa da yakınlarda yayımlanan bir çalışmada bu görüş doğrulanamamıştır
(37) (üstün değil, eşdeğer olarak sonuçlanmıştır).
Lezyona en uygun stent seçiminde en önemli nokta perkutan koroner girişimler
hakkındaki temel bilgiye sahip olmak ve kullanılan malzemeleri tanıyıp onlara hakim
olmaktır. Halen üretilmekte olan bazı stentlerle yapılan in-vitro biyomekanik
çalışmalarından elde edilen verilere göre stentlerin sürülebilirliği, esnekliği, damara
uyumları ve strat kalınlıklarının açısından karşılaştırmaları Şekil 3-7’ de görülmektedir.
Şekil 8’ de ise bazı stentlerin temel özellikleri karşılaştırılmaktadır.
Günümüzde stentlerin lezyonlara olabildiğince güvenli şekilde uygulanabilirliğini
arttırmak üzere stent tasarımları yapılsa da her lezyona uygun bir stent bulmak mümkün
değildir ve çok rahat uygulanabilir olan bir stentin bazen bir lezyonu geçmemesi
operatörü şaşırtmamalıdır. Çünkü stent yerleştirilmesinde stente ait özellikler kadar
uygulama sisteminin ve damar özelliklerinin de rolü vardır. Bu nedenle lezyona ve
damara uygun stent ve uygulama sisteminin baştan belirlenmesi başarılı stent
uygulamalarının en önemli bileşenlerinden tekidir(27).
Şekil 3 : Farklı 16 stentin iki ayrı tortuözite derecesinde in vitro sürülebilirlikleri (4)
Şekil 4 : Farklı 17 stentin esnekliklerinin in vitro karşılaştırılması (4)
Şekil 5 : Farklı 17 stentin damar dış eğriliğine uyumlulukları (4)
Şekil 6 : Farklı 17 stentin damar iç eğriliklerine uyumlulukları (4)
Şekil 7 : Bazı farklı stentlerin strat kalınlıklarının karşılaştırılması (1)
Günlük pratikteki lezyonların çoğunluğunu oluşturan “ortalama” bir koroner lezyon
için yeni kuşak delikli-tubüler stentler veya yeni halka stentler uygun olabilir. Açılı (> 90º)
lezyonlarda veya damar açılanmasından hemen sonraki lezyonlarda kıvrımlı segmentte plak
prolapsusuna neden olmayan ve damarın uzunlamasına profiline uyum gösterebilecek bir
stent seçilmelidir. Tortüöz ve kalsifik damarlarda tubüler stentlerle geçiş zorluğu yaşanırsa
daha esnek ve düşük profilli sarmal (coil) stentler denenebilir ya da birden fazla kısa tubüler
stent kullanma yoluna gidilebilir (7). Aorta-osteal lezyonlarda elastik geri çekilmesi az,
radyal desteği kuvvetli olan delikli-tubüler ya da halka tasarımlı bir stent tercih edilmelidir.
Aynı zamanda bu stentin radyolojik görünürlüğünün iyi olması gereklidir ki stent ostiuma
doğru şekilde konumlandırılabilsin. Koroner-osteal lezyonlarda ince stratlı stentler
kullanılabilir fakat aortun elastik daralma etkisine daha fazla direnç göstermek için aorta-
osteal lezyonlarda kalın stratlı stentler yeğlenmelidir (27).
Şekil 8 : Halen kullanılmakta olan bazı stentlere ait temel özellikler (27)
Stent ÜreticiDeliverability
(uygulanabilirlik-lezyona erişim)
Scaffolding(damar
kavrayıcılığı- desteği)
Yan dal erişimi
Doğru konumlandırılabilme
Büyük damarlar
Küçük damarlar
AVE S670 Medtronic ++++ + +++ ++ ++ +
AVE S7 Medtronic ++++ +++ ++ ++ +++ +
Biodivysio Biocompatibles ++ ++++ + + ++ ++
BxVelocity/sonic Cordis, J&J +++ +++ ++ ++ +++ +
JoStent graft Jomed + ++++ Uygulanamaz ++++ +++ 0
Multilink Penta Guidant +++ +++ ++ ++ +++ +
NIR 7 ve 9 hücreMedinol, Boston Sci.
++ ++++ + + +++ +
NIR RoyalMedinol, Boston Sci.
+ ++++ + ++++ +++ +
ExpressBoston Scientific
+++ +++ ++ ++ +++ +
AVE S660Medtronic AVE
++++ + +++ ++ Uygulanamaz +
Biodvysio SV Biocompatibles +++ +++ + + Uygulanamaz ++
Multilink pixel Guidant ACS +++ +++ ++ + Uygulanamaz ++
Koroner anjiyoplasti sırasında yan dallara plak kayması vakaların % 6-13’ de görülür ve
işlem sonrası gelişen kardiyak enzim yüksekliğinin ve ST elevasyonsuz MI’ lerinin başta gelen
nedenlerindendir. Stent sonrası tıkanan (jailed) yan dalların çoğuna yeniden tel girerek dilate
etmek hatta stentlemek mümkündür (7). Bifurkasyon lezyonları girişimsel kardiyolojinin en
tartışmalı ve güncel konularından biridir. Bu lezyonlara yönelik pek çok stentleme tekniği
vardır ve bunların tümünün bu yazı kapsamında ele alınması mümkün değildir. Fakat T stent,
V stent, crushing, külot stent gibi bir dizi uygulamalar zaman zaman popüler olsa da güncel
uygulamada şu an en çok kabul gören yaklaşım mutlaka kissing balon ile tamamlanacak
provizyonel-T-stent implantasyonudur (38). Bifurkasyonlarda kullanılmak üzere tasarlanmış
özel stentler de var olmakla birlikte pratikte henüz yaygınlaşmamışlardır. Bu lezyonlarda
delikli-tubüler stentlerin çoğu kullanılabilse de seçilecek stentin yan dal erişimini
kolaylaştıracak şekilde açık hücreli bir yapısı olmasına ve doğru konumlandırabilmek için
radyolojik görünürlüğünün iyi olmasına dikkat edilmelidir. Ana koroner lezyonlarında
gerektiğinde (restenoz riskini azaltmak için) debulking uygulanmasından kaçınılmamalıdır.
Özellikle proksimal lezyonlarda ostiumun mutlaka kapatılmasına özen gösterilmelidir.
Kalsifik lezyonlarda ise yeterli lümen açıklığını sağlamak için geri çekilmesi (recoil) çok az
olan ama iyi radyal destek sağlayan bir delikli-tubuler stent kullanılmalıdır. Ama daha da
önemlisi lezyonun debulking ya da cutting balon gibi yöntemlerle iyi hazırlanması ve
gerektiğinde post-dilatasyondan kaçınılmaması gerekir (27). Kronik total oklüzyonlara
girişim komplikasyon riski yüksek ve ilgili özel teknikleri uygulayabilecek yeterli deneyim
gerektiren lezyonlardır. Plak yükü yoğun bu tip lezyonlarda plak prolapsusuna izin
vermeyecek iyi bir plak kapama özelliği olan kapalı hücre tasarımlı delikli-tubüler bir stent
seçilebilir. Küçük damar (< 3 mm) lezyonlarında ise sürülebilirliği ve esnekliği açısından
uygulaması kolay olan ve ince stratlı bir stent seçilmesi uygun olacaktır. Safen ven greftleri
ise genellikle trombüs yüklü ve geniş damarlar olduklarından kendi açılan stent kullanımına
20
en elverişli lezyonlardır. Bu amaçla safenler için özel tasarlanmış balonla açılan stentler
veya politetra floroetilen (PTFE) kaplı stentler de vardır (2). Ayrıca safen lezyonlarında
distal koruma cihazlarının kullanımı daha iyi klinik sonuçlar alınmasına yardımcı olacaktır.
Günümüzde çağdaş stent tasarımları, uygulama sistemleri ve mevcut antiagrean
tedavilerin eşliğinde stentlerle ilgili komplikasyonlar oldukça az olarak görülmektedir. Fakat
yine de aralarında fatal sonuçlara yol açabilecek bu nadir komplikasyonların bilinmesi ve
karşı karşıya kalındığında hazırlıklı olunması gerekir. Bu komplikasyonların başlıcaları şöyle
sıralanmaktadır (7) :
1. Trombotik ve hemorajik komplikasyonlar : çağdaş antiagregan tedavi rejimi ile daha
önce belirtildiği gibi stent trombozu ve kanama oranları günümüzde oldukça
azalmıştır. Ne var ki brakiterapi ve ilaç salınımlı stentlerle birlikte ortaya çıkan geç
akut tromboz olayları bu uygulamarın yapıldığı hastalarda olağandan daha uzun
süreli ikili antiagregan tedavi gerektirmektedir.
2. In stent restenoz : Stent uygulamalarının temel sorunu olduğu gibi aynı zamanda
çözüm arayışlarının getirisiyle girişimsel kardiyolojinin ilerlemesi açısından itici bir
güç olarak rol oynamaktadır.
3. Stent embolizasyonu : Palmaz Schatz tipi ilk stentlerde % 2.5 gibi yüksek olan bu
komplikasyon yeni kuşak çağdaş stentlerde nadiren görülebilmektedir.
4. Yetersiz stent açılımı : özellikle sıkı kalsifik lezyonlarda bu sorun daha fazla
yaşanmaktadır. Direkt stent implantasyonları düşük basınçla uygulanmışsa da yetersiz
açılım olabilir. Diğer bir nedeni ise balon rüptürüdür.
5. Koroner perforasyon ve perikardiyal tamponad : Günlük uygulamada % 0.1 oranında
görülme riski vardır. Tedavi seçenekleri arasında uzun süreli (perfüzyon) balon
şişirilmesi ya da greft stent implantasyonu yer almaktadır.
21
REFERANSLAR :
1. Lau KW, Johan A, Sigwart U and Hung JS. A stent is not just a stent: Stent
construction and design do matter in its clinical performance. Singapore Med J
2004;45:305-11
2. Carrozza JP and Baim DS. Coronary stenting. In: Grossman W, Baim DS (Ed’s).
Grossman's Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention, 6th ed. 637-666.
Lippincott Williams & Wilkins; Philadelphia 2000.
3. Balcon R, Beyar R, Chierchia S, et al. Working Group Report: Recommendations on
stent manufacture, implantation and utilization, Eur Heart J 1997;18:1536–1547
4. Rieu R, Barragan P, Garitey V, et al.assesment of the trackability, flexibility, and
conformability of coronary stents: A comparative analysis. Cathet Cardiovasc
Intervent 2003;59:496-503
5. Whittaker DR. and Fillinger MF. The engineering of endovascular stent technology: A
review. Vasc Endovasc Surg 2006;40:85-94
6. De Feyter PJ. and Foley D. Coronary stent implantation: a panacea for interventional
cardiologist? Eur Heart J 2000;21:1719-1726
7. Kutryk MJB and Serruys PW. Stents: The menu. In: Topol EJ (Ed). Textbook of
Interventional Cardiology. 3th ed. 533-586. W.B. Saunders Company. Philadelphia
1999
8. Holmes DR, Hirshfeld J, Faxon D, et al. ACC Expert Consensus Document on
Coronary Artery Stents. J Am Coll Cardiol 1998;32:1471-82
9. Serruys PW, Kutryk MJ and Ong AT. Coronary-artery stents. N Eng J Med
2006;354:483-95
22
10. Leon MB, Baim DS, Popma JJ, et al. A Clinical Trial Comparing Three
Antithrombotic - Drug Regimens After Coronary-Artery Stenting. N Eng J Med 1998;
339:1665-1671
11. Colombo A, Hall P, Nakamura S, et al. Intracoronary stenting without anticoagulation
accomplished with intravascular ultrasound guidance. Circulation 1995;91:1676-88
12. Babapulle MN and Eisenberg. Coated stents fort he prevention of restenosis: Part I
and Part II. Circulation 2002;106: 2734-2740 and 2859-2866
13. Sancaktar O ve Başarıcı İ. Restenozu önlemede tıbbi tedavi. Türkiye Klinikleri
Kardiyoloji Dergisi 2004;17(4):225-237
14. Kay IP, Wardeh AJ, Kozuma K, et al. Radioactive Stents Delay but Do Not Prevent
In-Stent Neointimal Hyperplasia. Circulation. 2001;103:14
15. R. Seabra-Gomes. Radioactive stents to reduce restenosis: time for an epitaph? Eur
Heart J 2001;22:621-623
16. Walter DH, Cejna M, Diaz-sandoval L, et al. Local gene transfer of phVEGF-2
plasmid by gene eluting stents: An alternative strategy for inhibition of restenosis.
Circulation 2004;110:36-45
17. Windecker S and Meier B. Intervention in coronary artery disease. Heart 2000;83:481-
90
18. Indolfi C, Pavia M and Angelillo IF. Drug eluting stents versus bare metal stents in
percutaneous coronary interventions (a meta-analysis). Am J Cardiol 2005;95:1146-52
19. Regar E, Sianos G and Serruys PW. Stent development and local drug delivery.
British Medical Bulletin 2001;59:227-48
20. Lowe R, Menown IBA, Nogareda G and Penn IM. Coronary stents: in these days of
climate change should all stents wear coats? Heart 2005;91(suppl III):iii20-iii23
23
21. Pache J, Kastrati A, Mehilli J, et al. Intracoronary stenting and angiographic results:
strut thickness effect on restenosis outcome (ISAR-STEREO-2) trial. J Am Coll
Cardiol. 2003;41:1283-8.
22. Colombo A and Karvouni E. Biodegradable stents: “Fulfilling the mission and
stepping away”. Circulation 2000;102:371-373
23. Erne P, Schier M and Resink TJ. The road to bioabsorbable stents: Reaching clinical
reality? Cardiovasc Intervent Radiol 2006;29:11-16
24. Tamai H, Igaki K, Kyo E, et al. Initial and 6-month results of biodegradable poly-l-
lactic acid coronary stents in humans. Circulation 2000;102:399-404
25. Heublein B, Rohde R, Kaese V, et al. Biocorrosion of magnesium alloys: a new
principle in cardiovascular implant technology? Heart 2003;89:651-656
26. Lally C, dolan F and Prendergast PJ. Cardiovascular stent design and vessel stres: a
finite element analysis. Journal of Biomechanics 2005;38:1574-1581
27. Colombo A, Stankovic G and Moses JW. Selection of coronary stents. J Am Coll
Cardiol 2002;40:1021-33
28. Fitzgerald PJ, Oshima A, Hayase M, et al. Final results of the Can Routine Ultrasound
Influence Stent Expansion (CRUISE) study. Circulation. 2000 ;102:523-30
29. Johansson B, Allared M, Borgencrantz B, et al. Standardized angiographically guided
over-dilatation of stents using high pressure technique optimize results without
increasing risks. J Invasive Cardiol. 2002;14:.221-6.
30. Brodie BR, Cooper C, Jones M, et al. Is adjunctive balloon postdilatation necessary
after coronary stent deployment? Final results from the POSTIT trial. Catheter
Cardiovasc Interv. 2003 Jun;59(2):184-92
24
31. Hoffmann R, Haager P, Mintz GS, et al. The impact of high pressure vs low pressure
stent implantation on intimal hyperplasia and follow-up lumen diamensions: Results
of a randomized trial. Eur Heart J 2001;22:2015-24
32. Kalpesh TV, Mishell JM, Yeghiazarians Y, et al. Determination of adequate stent
expansion: A comparison of QCA, IVUS and novel stent boost X-ray imaging. Am J
Cardiol 2005;96(suppl 7A):195H
33. Ökmen E ve Çam N. Direkt stent implantasyonu: Uygulanabilirliği, avantajları ve
dezavantajları. Anadolu Kardiyol Derg 2002;3:237-243
34. Laarman G, Muthusamy TS, Swart H, et al. Direct coronary stent implantation: safety,
feasibility, and predictors of success of the strategy of direct coronary stent
implantation. Catheter Cardiovasc Interv 2001;52:443-448
35. Triantis GS, Tolis VA and Michalis LK. Direct implantation of intracoronary stents.
Hellenic J Cardiol 2002;43:156-160
36. Miketic S, Carlsson J and Tebbe U. Clinical and angiographic outcome after
conventional angioplasty with optional stent implantation compared with direct
stenting without predilatation . Heart 2002;88:622-626
37. Dawkins KD, Chevalier B, Suttorp MJ, et al. Effectiveness of "direct" stenting without
balloon predilatation (from the Multilink Tetra Randomised European Direct Stent
Study [TRENDS]). Am J Cardiol. 2006;97:316-21
38. Lefevre T, Morice MC, Sengottuvel G, et al. Influence of technical strategies on the
outcome of coronary bifurcation stenting. Eurointervention 2006;1:31-37
25