Cardiac Device Summit Basel
Dr. med. Johanna Mulzer
11.04.2019
Kunstherzpatienten in der
Ambulanz und im
Rettungsdienst
Emil Sebastian Bücherl (1919 – 2001)
1960s HLM Göttingen, Germany
1957 „Start“ Klinikum Westend (Charlottenburg)
MCS in Berlin
11.04.2019 4
11.04.2019 5
1985 erster LVAD-patient in Charlottenburg (Bücherl)
1986 erster TAH-patient in Charlottenburg Gründung des Deutsches Herzzentrums Berlin (DHZB)
1987 erfolgreiche „Bridge to Transplant“ mit Berlin-TAH at DHZB
Prof. Dr. Roland Hetzer
11.04.2019 7
8
227 260
324 340
390
555
601
766
898 915 915
72 76 83 87 89 97 68
45 31 27 20 51
29 45 35 26 19 24 24 23 15 12
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
VAD-Implantationen in Deutschland
L/RVAD
BVAD
TAH
11.04.2019
0
50
100
150
200
250
300
350
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Pat. Jährliche Implantationen, HTX and VAD-Patienten
DHZB 2004 - 2017
VAD Implantationen
VAD - HTX
VAD Patients on Device
9 11.04.2019
Indikationen
11.04.2019 10
40% - ischämische KMP
40% - dilatative KMP
20% - akute Myokarditis
postpartum
toxisch
valvuläre KM
Postkardiotomie
Transplantversagen
Bridge to Transplant Destination Therapy
▪ Junger, ansonsten gesunder
Patient
▪ Häufig Myokarditis oder DKMP
▪ keine Zusatzerkrankungen
11.04.2019 11
Alter, oft multimorbider
Patient
Häufiger IKMP
Komorbiditäten
Bridge to Recovery
Ziele der VAD-Therapie
11.04.2019 12
Zurück nach Hause
Urlaubsreisen
Zurück ins Arbeitsleben
Sportliche Aktivitäten
Herzunterstützungssysteme vor 12 Jahren ….
11.04.2019 13
11.04.2019 14
Und heute …
Aktuell verwendete Systeme
HeartWare HVAD n > 220 Implant ab 2009
HeartMate 3 n > 70 Implant ab 2014
15 11.04.2019
▪ Pumpe
▪ Kanülen
▪ Energiequelle
▪ Leitungen für Energie
(Strom, Luft)
▪ Steuerelektronik und -kabel
▪ Überwachungseinheit
16
Was gehört zu einem VAD?
11.04.2019
Ziele der ambulanten Versorgung
▪ Bestmögliche Lebensqualität am LVAD
▪ Festlegung des weiteren Therapiekonzeptes ( Bridge to transplant,
▪ Bridge to recovery, Destination therapy)
▪ Vermeidung von Komplikationen
▪ Schulung von Angehörigen und Pflegediensten
11.04.2019 17
11.04.2019 18
▪ Antikoagulation > 50%
▪ Low Flow-Alarme
▪ ICD-Auslösung /Arrhythmien
▪ Infektion
▪ “joke calls“ 20%
11.04.2019 19
Anrufe am Notfall-Telefon
Wie oft sehen wir unsere Patienten in der
Ambulanz? ▪ Aktuell ca 360 Patienten im LVAD-Programm versorgt
▪ Sprechstunden werden 3x/Woche angeboten
▪ Verbandswechsel-Sprechstunde 1 x /Woche
▪ Erstvorstellung aus der Rehabilitationsklinik
▪ Ambulanztermine alle 3-6 Monate
▪ Jederzeit kurzfristige Vorstellung bei Komplikationen
▪ Zwei 24-h- Notfall-Hotlines ( technisch und medizinisch)
11.04.2019 20
Ablauf des Ambulanzbesuches
▪ Anamnese
▪ Körperliche Untersuchung inklusive Blutdruckmessung
▪ Verbandswechsel
▪ Technische Kontrolle
▪ Blutuntersuchung
▪ EKG
▪ Echokardiographie
▪ Röntgen Thorax
▪ Lungenfunktionsuntersuchung
▪ Andere Untersuchungen je nach Indikation (AICD-Kontrolle , CT,
Psychosomatik)
11.04.2019 21
Anamnese und körperliche Untersuchung
▪ Kardiopulmonale Belastbarkeit, NYHA- Stadium
▪ Psychologische Evaluation, soziale Probleme
▪ Trinkmenge, Beinödeme
▪ Körpergewicht und Größe
▪ Patientendokumentation
▪ Blutungszeichen
▪ Probleme mit der Antikoagulation
▪ Zeichen der Hämolyse ( insbesondere hämolytischer Urin)
▪ Neurologische Auffälligkeiten
▪ Infektionszeichen
11.04.2019 22
Patienten Dokumentation
Date INR Coumadin RPM Flow Power Weight Temp.
11.04.2019 23
Ziel- INR 2,5- 3,0
► INR-Messung mittels CoaguCheck
11.04.2019 24
Antikoagulation- Telemedizin
25 11.04.2019
Ergebnisse
26
▪ Gut eingestellter
▪ Patient
▪ Patient mit
Schwierigkeiten
11.04.2019
RR-Messung am MCS?
▪ Durch eigene Herzaktion
entsteht eine RR-Amplitude, die
auch mit herkömmlichen RR-
Messern messbar sein kann
▪ Spezial RR-Messgerät Terumo
oder Doppler-Sonde
▪ Ziel MAD < 80 mmHg
11.04.2019 27
Kreislauf am implantierbaren VAD
Inflow-Kanüle: Apex LV
Outflow-Kanüle: Aorta (ascendens)
Serial mode:
Aortenklappe geschlossen
Fluss:
LA – LV – VAD – Ao
Parallel mode:
Aortenklappe (intermittierend)
geöffnet
Fluss:
LA – LV – VAD – Ao
– Ao
28 11.04.2019
Verbandswechsel
▪ Inspektion der Kabelaustrittsstelle : Infektionszeichen, Rötung,
Sekretaustritt, Schwellung
▪ Abstrich zur Mikrobiologie bei Infektzeichen
▪ Fotodokumentation
▪ Antibiotische Therapie nach Erhalt des Abstrichergebnisses
▪ Steriler Verbandswechsel mit erhöhter Frequenz
11.04.2019 29
30 11.04.2019
EUROMACS (2017) / Handbuch Hersteller :
40% der Patienten Kabelinfekt
Steriler Verbandswechsel in der Theorie….
11.04.2019 31
11.04.2019 32
Und in der Wirklichkeit …..
Technische Kontrolle
▪ Dokumentation von Drehzahl, Fluß und Leistung
▪ Ggf. Anpassung der Drehzahl
▪ Pulsatilität, Aortenklappenöffnung
▪ Alarmhistorie
▪ Kontrolle der Akkus und der technischen Komponenten inklusive
Ersatzcontroller
▪ Kontrolle der Driveline
▪ ggf. Reparatur
11.04.2019 33
30-Tage Verlauf LVAD Heartware
11.04.2019 34
Laboruntersuchung
▪ Blutbild
▪ Chemie
▪ Hämolyseparameter
▪ INR,
Thrombozytenaggregationstest
▪ HbA1c
▪ Ggf. Drogenscreening
▪ Inklusive Cotinintest
11.04.2019 35
EKG / ICD-Kontrolle
▪ Rhythmus, Frequenz
▪ Auslösungen / Aggregatfunktion ( Wechsel ??)
11.04.2019 36
Echokardiographie –
Die wichtigsten Fragen
11.04.2019 37
Linker Ventrikel gut entlastet ?
• LVEDD, Aortenklappenöffnung
Rechtsherzfunktion
• RVEDD, Trikuspidalklappeninsuffizienz
• TAPSE, Septum shift
Probleme
• Aortenklappeninsuffizienz
• Weaningpotential ?
Röntgenthorax
▪ Position der Kanüle
▪ Herzgröße
▪ Pulmonale Stauung
▪ Pleuraerguß
▪ Pneumonie
▪ AICD
11.04.2019 38
11.04.2019 39
• Coumadin (Warfarin)
• ASS, Clopidogrel
• Beta-blocker
• ACE-Hemmer; Sartan
• Spironolacton
• Diuretika
• Sacubitril/Valsartan
Medikation:
Achtung KONAKION!
Gefahr einer Pumpenthrombose!
Bei INR-Entgleisung:
▪ Sauerkrautsaft
▪ FFPs
▪ PPSB
11.04.2019 40
11.04.2019 42
Technische Grundlagen
Preload Pumpe Afterload
1 2
VAD: pumpt Flüssigkeit von einem Behälter zum Anderen
11.04.2019 43
1
2
Druckdifferenz!!
30 mmHg
105 mmHg
Druckdifferenz!!!
Δp = 75 mmHg
2800 rpm ; Δp = 75 Flow = 4,5 L/min
Preload Pump Afterload
Pumpenkennlinien Heart Ware
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Flow (L/min)
Δp
(m
mH
g)
2800 rpm
1 2
11.04.2019 44
30 mmHg
105 mmHg Δp = 55 mmHg
(105 mmHg – 50 mmHg) +20 mmHg
Preload Pump Afterload
Pumpenkennlinien Heart Ware
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Flow (L/min)
Δp
(m
mH
g)
2800 rpm
2800 rpm ; Δp = 55 Flow = 6 L/min 11.04.2019 45
50 mmHg
105 mmHg Δp = 75 mmHg (125 mmHg – 50mmHg)
Preload Pump Afterload
Pumpenkennlinien Heart Ware
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Flow (L/min)
Δp
(m
mH
g)
2800 rpm
2800 rpm ; Δp = 55 Flow = 4,5 L/min
+20 mmHg
11.04.2019 46
▪ Pump
Flow
time
▪ Native heart
time
Flow
▪ Native heart + pump
time
Flow
11.04.2019 47
11.04.2019 48
Alarme am VAD
Pumpenparameter
11.04.2019 49
Niedriger Fluss
Niedriges Volumen im LV oder hohe Nachlast:
▪ Hypovolämie: Eingeschränkte Trinkmenge, Orthostase,
Diarrhoe, Blutung
▪ Rechtsherzversagen (Kammerflimmern)
▪ Hypertensive Entgleisung
▪ Obstruktion der In- oder Outflow-Kanüle
11.04.2019 50
Hohe Leistung
▪ Dringlicher Verdacht auf Pumpenthrombose
▪ Unverzügliche Vorstellung DHZB
11.04.2019 51
11.04.2019 52
Fallbeispiele
11.04.2019 53
Fall 1
Anruf über die Notfall-Hotline 13 Uhr:
Patient hat seit gestern morgen Low-Flow Alarm und fühlt sich etwas
schwindlig, Trinkmenge 3l pro Tag
11.04.2019 54
11.04.2019 55
11.04.2019 56
- Abrupter Flussabfall - Intermittierende „Fluss niedrig“ – Alarme
11.04.2019 57
Was würden Sie tun ??
▪ A ) Nichts : bei LVAD-Patienten ist das EKG nicht zu verwerten
▪ B) Neurologisches Konsil : das muss ein EEG sein
▪ C) TEE , dann Defibrillation in Kurznarkose
▪ D) Kontrolle in einer Woche, bis dahin viel trinken
▪ E) Sofortiger Wechsel des LVAD bei V.a. Dysfunktion
11.04.2019 58
Besonderheiten bei der Reanimation
▪ Herzdruckmassage
▪ Defibrillation
sind möglich,
auch bei laufender Pumpe
11.04.2019 59
Fall 2: Low-Flow-Alarm Pumpe alarmiert: „Low flow“
Auf Nachfrage: „ dunklerer Stuhlgang seit 3 Tagen“
Labor : Hb 7,3 mg/dl
Kein technisches Problem trotz Fehlermeldung der Technik
Antwort der Technik auf medizinisches Problem
11.04.2019 60
30 Tage
Fall 3
▪ Low Flow Alarm
▪ Patient wach, ansprechbar, fühlt sich etwas schwindlig
▪ Keine Besserung auf Trinken und Volumengabe i.v.
▪ EKG: normofrequenter Sinusrhythmus, Labor unauffällig
11.04.2019 61
RR 140/80 mmHg
Fall 4
• Anruf von der Lebensgefährtin:
•
sie hat den Patienten in seiner Wohnung apathisch aufgefunden,
• beide Stromquellen sind diskonnektiert
• Patient: somnolent, erweckbar, Eigenatmung vorhanden,
• Kardiopulmonal stabil
11.04.2019 62
Was würden Sie tun ??
▪ A ) Sofort die Akkus wieder anschliessen
▪ B) da unklar ist, wie lange die Akkus diskonnektiert waren und der
Patient stabil ist , Transport in das betreuende Zentrum und
Restart des LVAD unter kontrollierten Bedingungen
▪ C) Da der Patient stabil ist, erstmal Aufnahme in die Neurologie
▪ D) Bei V.a. Pumpenthrombose sofortige Lyse
▪ E) Sofortiger Wechsel des LVAD bei V.a. Pumpenthrombose
11.04.2019 63
Wiederanschließen der Stromquelle nach >10
min?
Thrombembolisches Risiko erhöht
(Apoplexgefahr)
Bei (hämodynamisch) instabilem
Patienten als ultima ratio
Bei stabilen Patienten eher
vermeiden
11.04.2019 64
Take Home Message ▪ Patienten mit einem „Kunstherz“ haben fast immer ein
linksventrikuläres Herzunterstützungssystem
▪ Trotz kontinuierlichem Fluss ist eine gewisse Pulsatilität vorhanden,
weshalb immer eine RR-Messung versucht werden sollte
(Normalwert: 60-80 mmHg im Mittel)
Häufigster Alarm: Low-Flow-Alarm mit multiplen Ursachen
▪ Notfall beim VAD-Patienten
EKG ableiten, Volumengabe, Labor, RR messen, Echo
▪ Bei fehlender Besserung: Behandlung des Patienten wie kardiogener
Schock/Herzkreislaufstillstand nach den konventionellen Leitlinien
(Katecholamine, Defibrillation, CPR)
11.04.2019 66
VAD - Notfalltelefon
▪ VAD-Arzt: 030 4593 2288 VAD-Techniker: 030 4593 2255
11.04.2019 67
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!
Dr. Johanna Mulzer
Deutsches Herzzentrum Berlin
Augustenburger Platz 1
13353 Berlin