LA DRÉPANOCYTOSE À LOMÉ:QU'EST CE QUI EST DIFFÉRENT?
Mémoire de fin d’ études
Amah Sabine4e doctorat de médecine
Année académique 2008-2009
INTRODUCTION
La drépanocytose en Afrique de l’ouest:
-Problème de santé publique: Prévalence du trait drépanocytaire : 15 à
30% 50% de décès chez les moins de 5 ans
INTRODUCTION: LE TOGO 56000 km² Capitale: Lomé Population: 5,3 millions d’habitants- Moins de 15 ans:43,7%- Mortalité infantile7,8%; 14% chez les
moins de 5 ans.- 72,2% de la population > moins de 1$
/jour
INTRODUCTION: LE TOGO Le système de santé - Pas de sécurité sociale- Coût élevé des soins-Ressources inégalement réparties-1er échelon: les dispensaires ( et
tradipraticien) La drépanocytose- Prévalence du trait drépanocytaire:16%-Homozygote: 1,3% double hétérozygote:2,6%
STRUCTURES DE SANTE AU TOGO
2 CHU à Lomé (CHU Campus et CHU Tokoin) 6 CHR ( 6 régions sanitaires au Togo) Environ 400 dispensaires 3 centres de transfusion sanguine Soit:- Une unité de soins pour 8500 habitants- Un médecin pour 12470 habitants
STRUCTURES DE SANTÉ AU TOGO
Répartition inégale sur le territoire:- La moitié des médecins sont regroupés dans
la capitale Plus de la moitié des médecins quittent le
pays à la fin de leur formation
PRISE EN CHARGE DES DRÉPANOCYTAIRES À LOMÉ
CHU Campus CHU Tokoin
CHU CAMPUS DE LOMÉ
PRISE EN CHARGE DES PATIENTS DRÉPANOCYTAIRES AU CHU CAMPUS
Consultation d’hématologie clinique au sein des Services des Laboratoires (Pr A.Y Segbena)
Services de médecine interne et de pédiatrie
CONSULTATION D’ HÉMATOLOGIE
BILAN DE PRISE EN CHARGES DES PATIENTS DRÉPANOCYTAIRES
Bilan hématologique Bilan hépatique Bilan fonction rénale Sérologie Bilan ophtalmologique Bilan cardiologique Bilan radiologique
SUIVI
Une moyenne de 1 rendez vous par trimestre:
- Prise de sang- Examen clinique complet
LES PROBLÈMES MAJEUR DE LA DRÉPANOCYTOSE AU TOGO
Inexistence d’un programme national de lutte contre la maladie
L’inexistence d’ un dépistage néonatal Le dépistage par l’ électrophorèse de l’
hémoglobine ne peut se faire qu’à Lomé et dans quelques villes du pays
En de hors de Lomé , il n’ existe aucun suivi des patients drépanocytaires
Dans les zones rurales: les patients meurent dès l’ enfance
LES PROBLÈMES MAJEUR DE LA DRÉPANOCYTOSE AU TOGO
Coûts des soins: Absence de sécurité sociale Consultation chez spécialiste: 9 euros Boîte d’antibiotique:10-15 euros Lit en salle commune pour une journée d’
hospitalisation au CHU Campus en pédiatrie: 9 euros
Et le salaire minimum mensuel en 2008 est de 43 euros!!!
INTRODUCTION
Objectif de l’ étude-Comparer le tableau clinique des
complications aiguës de la drépanocytose chez l’enfant:
Cohorte togolaise Cohorte belge- Analyser la prise en charge au CHU Campus
de Lomé
PATIENTS ET METHODES:ÉTUDE RÉTROSPECTIVE
DESCRIPTIVE
Études des dossiers médicaux
Données:
- Epidémiologiques
- Cliniques
- Diagnostiques
- Thérapeutiques Analyse statistique
PATIENTS ET METHODES:ÉTUDE RÉTROSPECTIVE DESCRIPTIVE CHU Campus
- Service de pédiatrie et d’hématologie
-Enfants de moins de 16 ans
-Syndrome drépanocytaire majeur
- Hospitalisés de janvier 2006 à décembre 2007
- Complications aiguës
HUDERF
-Enfants de moins de 16 ans
- Syndrome drépanocytaire majeur
-Hospitalisés d’octobre 2008 à mars 2009
- Complications aiguës
RESULTATS: GÉNÉRALITÉS CHU CAMPUS- 54 hospitalisations- 43 enfants entre 9 mois
et 15 ans- Durée médiane
d’hospitalisation: 6,2 jours
HUDERF
- 32 hospitalisations- 25 enfants entre 8 mois
et 13 ans- Durée médiane
d’hospitalisation: 5,6 jours
RESULTATS
Caractéristiques générales de la population étudiée
RESULTATS: CARACTÉRISTIQUES GÉNÉRALES DE LA POPULATION ÉTUDIÉE
COHORTE TOGOLAISE
COHORTE BELGE
80% originaire de RDC
AGE
(médiane)
5 ans 5 ans
SEXE RATIO
(M/F)
1,45 (32/22) 1,28 (18/14)
GENOTYPE SS: 81%
SC: 19 %
SS: 97%
Sß+: 1 enfant
RETARD PONDERAL
14% (n=6) < -2 ET
Pas de retard
RESULTATS: CARACTÉRISTIQUES GÉNÉRALES DE LA POPULATION ÉTUDIÉE
Cohorte togolaise
- Suivi régulier en consultation: 79% (n=34)
-Vaccination selon le programme élargi de vaccination: 46,5% (n=20)
-Vaccination contre le pneumocoque:11% (n=5)- Déficit en G6PD: 6 enfants (14 testés)- Traitement chronique par acide folique: 54%- Pas de chimioprophylaxie contre le paludisme- Pas d’ antibioprophylaxie par pénicilline- Pas d’enfants traités par hydroxyurée
RESULTATS:CARACTÉRISTIQUES GÉNÉRALES DE LA POPULATION ÉTUDIÉE
Cohorte bruxelloise- Suivi régulier en consultation:100%- Vaccination à jour: 100%- Déficit en G6PD: 3 enfants (tous testés)- Traitement chronique > acide folique:100%>Antibioprophylaxie par pénicilline (<5ans):
13 enfants> Hydroxyurée:15 enfants ( drépanocytose
sévère)
RESULTATS:CARACTÉRISTIQUES GÉNÉRALES DE LA POPULATION ÉTUDIÉE
Taux hémoglobine de base>Période de stabilité clinique
- Togo > SS: 8,1± 3,1g/dl SC:10,8±0,4g/dl- Belgique > SS:9,2 ±0,8 g/dl SS versus SC p< 0,001 SS Togo versus SS Belgique p< 0,001
RESULTATS
Données cliniques à l’admission
RESULTATS: DONNÉES CLINIQUES À L’ADMISSION
Principales plaintes à l’admission
Plaintes Cohorte togolaise
Effectifs(%)
Cohorte belge
Effectifs(%)
Fièvre 61% (n=33) 59,3% (n=19)
Douleur thoracique
11% (n=6) 12,5% (n=4)
Douleur abdominale
17% (n=9) 21,8% (n=7)
Douleur ostéo-articulaire
50% (n=27) 31,2% (n=10)
Vomissements 17% (n=9) 7,5% (n=2)
Toux 17%(n=9) 31,2%
RESULTATS
Diagnostics posés en hospitalisation
RESULTATS:DIAGNOSTICS POSÉS EN HOSPITALISATION
Cohorte togolaise
27
27
27
10
Malaria
CVO
Diagnostic dedrépanocytoseAnémie aigue
Infection
Cohorte belge
199
22 1
Infection
CVO
Hémolyse aigüe
ACS
Séquestration slénique
Les infections et CVO sont les principaux diagnostics dans les deux cohortes.
CVO> ostéo-articulaire
Facteur déclenchant de CVO> Infection
RESULTATS:DIAGNOSTICS POSÉS EN HOSPITALISATION
Principales infections diagnostiquées
Infections Cohorte togolaise
Effectifs(%)
Cohorte belge
Effectifs (%)
Pneumopathie 56% (n=15) 40% (n=8)
Ostéomyélite 11% (n=3) 5% (n=1)
Infections des voies respiratoires
supérieures
4% (n=1) 30% (n=6)
Infection sans germes déterminés
7% (n=2) 10% (n=2)
Septicémie 7% (n=2) 5% (n=1)
RESULTATS
Prise en charge thérapeutique
RESULTATS: PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
Au CHU Campus de LoméDouleur Essentiellement par palier 1(65%) Anti-inflammatoires Pas de morphineHydratation intraveineuse Quantité reçues > médiane:1,25L/24h Hydratation≥ 2L/24h: 32,5%
RESULTATS: PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
Anémie sévère et transfusion
-14 enfants transfusés (26%)
(pneumopathie n=6, anémie aiguë n=5,CVO abdominale n=1, fièvre typhoïde n=1,fièvre n=1)
- 5 enfants avec un taux Hb > 6g/dl
(Pneumopathie n=3, anémie aiguë n=1, fièvre persistante n=1)
Paludisme 92,5% (n=50) des enfants traités 48 gouttes épaisses effectuées →10 positives pour P
falciparum
RESULTATS: PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
Infections- Peu de germes documentés- Traitement empirique- Association céphalosporine 3e génération et
aminosides la plus utilisée.
DISCUSSION
Les biais et les limites - Taille de la cohorte- Durée de l’étude- Représentativité des échantillons Togo Belgique
DISCUSSION Taux d’hémoglobine de base:- Anémie plus modérée chez les SC au Togo> Données de la littérature
>J.Ayérou et al au Burkina Faso (2009)
>I.Diagne et al au Sénégal (2007)
-Anémie plus modérée chez les enfants de la cohorte belge.
-Hydroxyurée
> Données de la littérature
-Anémie chez les enfants togolais
>Étiologies des anémies sévères chez l’ enfant :C.J. Job et al au Malawi(2008)
DISCUSSION Principales causes d’hospitalisation-Les infections et les CVO >I.Diagne et al au Sénégal(2007)
>M.G.Neonato et al en France(1999)
>F.M. Mbou et AL en Martinique(2004)
-CVO : principalement ostéo-articulaires>J.R.Mabiala et al au Congo (2005) : 61,5%(63/73%)
-Principaux facteurs déclenchant des crises: les infections
> Elira-Dorkekia au Congo: les infections, le paludisme
DISCUSSION Prise en charge1) HUDERF- Prise en charge selon les recommandations de la littérature.2) CHU CAMPUS Prévention des infections- Pas d’antibioprophylaxie- Couverture vaccinale faible >I.Diagne et al Sénégal (2007): vaccins anti pneumococcique:20%
(11%) antihépatite B:10% (9%) Prix Prise en charge de la douleur- Pas de Morphine>Prix>Gestion des effets secondaires
DISCUSSION-Hydratation intraveineuse Peu d’hyperhydratation Matériel de perfusion et solutés à la charge du malade Apport per os?-Transfusion Peu de transfusion (26%) Situation d’urgence Pas d’échange transfusionnel Sécurité transfusionelle >I.Diagne et al au Sénégal(2007):30%- Paludisme Facteurs précipitants de CVO Pas de chimiprophylaxie?
DISCUSSION
Les infections-Clinique+++-Pneumopathie vs Syndrome thoracique aigu-Peu de germes documentés-Traitement empirique
CONCLUSION
- Présentation clinique similaire- Prise en charge préventive et thérapeutique- Effective mais limitée: >Coût >Contexte socioculturel-Absence de programme nationale de lutte- Stigmatisation- Accès aux soins
CONCLUSION: SOLUTIONS
Programme national de lutte contre la drépanocytose
Dépistage néonatal Prise en charge précoce Prévention efficace Accès aux soins
DEPISTER
INFORMER ET PREVENIR
ATLD: ASSOCIATION TOGOLAISE DE LUTTE CONTRE LA DRÉPANOCYTOSE
(2007) LE 22/11/ 08:LA DRÉPANOCYTOSE CHEZ
L’ENFANT
COOPERER
MERCI DE VOTRE ATTENTION
CHU CAMPUS
Complications aiguës traitées en ambulatoires en 2006 et 2007: 17
7 filles et 10 garçons SS:10 SS:7 Pourcentage d’hospitalisation pédiatrique du
à la drépanocytose en 2007: 25/713 = 3%
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES: CHU CAMPUS (LOMÉ) NFS:47 NBTH:5 HC:19 2 GE: 48 10 Rx gril costal:1 Rx bassin:2 Rx thorax: 22 13 Rx membres
( MS/MI):6 2 AAB:1 US abdo:4 1 CRP:4
VS:15 PL:4 EMU:3 1 Coproculture:3 1
INFECTIONS TOGO Nombre total d’infection:
24
Fille: 10
Garçon: 14
Moins de 5 ans:15 (62,5%)
Nombre total de CVO: 27
Fille:11
Garçon:16
HUDERF Nombre total d’infection:
20
Fille: 7
Garçon: 13
Moins de 5 ans:14 (70%)
Nombre total de CVO: 9
Fille:4
Garçon:5
PRISE EN CHARGE: HUDERF
DouleurEVA systématiquePalier 1: 23%Palier 2: 38%Palie 3: 30%PCA: 30% Hydratation Transfusion: 12,5%(n=4) (séquestration
splénique, STA (2), pré chirurgie)