Title Subject Author copy Copyright 18042012 Page 1
l Optimum Diyaliz Mi lMaksimum Diyaliz Mi
l SorHemşire Ayla Uysal Oumlzerkaya l FMC Nasır Diyaliz Merkezi
l Sunum planı
KBY nedir KBYrsquode tedavi seccedilenekleri nelerdir Hemodiyaliz ve prensipleri nelerdir HD etkinliği nasıl değerlendirilir HD etkinliğini belirleyen faktoumlrler nelerdir Hastaya oumlzel diyaliz reccediletelendirilmesi Optimum ve maksimum HD etkinliği
KBY
bullGoumlruumlntuumlleme youmlntemleribiyokimyasal incelemeler veya idrar analizi ile tespit edilen boumlbrek hasarı bulgularının 3 aydan uzun suumlre devam etmesi durumudur bullBoumlbrek yetmezliği derecesine goumlre 5 evreye ayrılır
lKBY l
lEvre lTanımlama lGFR
l1 lNormal veya yuumlksek GFR ile boumlbhasarı
l=gt l90
l2 lHafif derecede duumlşuumlk GFR ve Boumlb hasarı
l60-89
l3 lOrta derecede duumlşuumlk GFR ve boumlbrek hasarı
l30-59
l4 lİleri derecede duumlşuumlk GFR ve boumlbhasarı
l15-29
l5 lBoumlbrek yetmezliği llt15
l KBYrsquode tedavi seccedilenekleri
-Periton Diyalizi -Hemodiyaliz -Evde Hemodiyaliz -Boumlbrek Nakli
HEMODİYALİZ
Uygun bir damar yoluyla(AVFAVGKatater) hastadan alınan kanın (300-450 mldakhızla ) antikoaguumllasyon ile vuumlcut dışında cihaz yardımıyla yarı geccedilirgen bir membrandan (diyalizer) geccedilirilerek sıvı ve soluumlt iccedileriğinin yeniden duumlzenlenerek hastaya geri verilmesi esasına dayanan bir boumlbrek yerine koyma tedavisidir
HDrsquode Amaccedil ve Tedavide Uygulanan Youmlntemler
Amaccedil -Uumlremik semptomların tedavisi -Asideminin duumlzeltilmesi -Soluumlt dengesinin yerine konması -Hacim durumunun idamesi Youmlntem -Difuumlzyon-konveksiyon -Ultrafiltrasyon
DİFUumlZYON
Solutlerin yarı geccedilirgen bir membrandan kan ve diyalizat arasındaki konsantrasyon gradiyenti youmlnuumlnde geccedilmesi esasına dayanır
Diyalizat ve hasta kan akımları zıt youmlndedir Boumlylece aradaki konsantrasyon farkı boumlbrek tubuluslarındaki gibi suumlrekli yuumlksek duumlzeyde tutularak difuumlzyonunda en yuumlksek duumlzeyde tutulması sağlanır
l Difuumlzyon hızı nelere bağlıdır
Diyalizoumlruumln yuumlzey alanı Diyalizoumlruumln por ccedilapı Diyalizat sıcaklığı Kan diyalizat konsantrasyon gradyanına Soluumlt boyutuna ve molekuumller ağırlığına
ULTRAFİLTRASYON
-Kanın negatif basınccedil altında iccedili boş kılcallardan geccediltikccedile oluşturulan negatif TMP ile suyun hidrostatik veya osmotik kuvvetler etkisiyle diyalizat kompartmanına geccedilmesi işlemidir
-Ultrafiltrasyon hızını etkileyen etmenler -TMP miktarı -Diyalizer ultrafiltrasyon katsayısı(Kf)
KONVEKSİYON
Ultrafiltrasyon esnasında diyalizerin por buumlyuumlkluumlğuumlne goumlre kuumlccediluumlk veya orta-buumlyuumlk molekuumlllerin de bir miktarının membrandan itilen suya eşlik etmesidir
l
-Tedavi Suumlresi -Kan Akım Hızı -Diyaliz Soluumlsyonu Akım Hızı -Diyalizerin Etkinliği
Bunların iccedilerisinde suumlre ve diyalizerin etkinliğe etkisi kan akım ve diyalizat akım hızlarına goumlre daha fazladır
lHDrsquode Uumlrenin Vuumlcuttan lUzaklaştırılmasını Etkileyen l Faktoumlrler
DİYALİZER MODELLERİ
Klasik diyalizerler Yuumlksek etkinlikli(high efficiency)- kuumlccediluumlk ağırlıklı molekuumlllerin daha fazla uzaklaştırılmasını sağlar Yuumlksek akımlı(high flux) orta ağırlıklı molekuumlllerin de uzaklaştırılmasını sağlar(B2 mikroglobuumllin gibi)
-Uumlremik sendromlardan sorumlu oumlzel toksinler ccedilok sayıdadır ve tam olarak bilinmezler -Bunların hem kuumlccediluumlk hem de buumlyuumlk soluumltler olduğu varsayıldığı iccedilin HD yeterliliği oumllccediluumlmuumlnde uumlrenin uzaklaştırılması marker olarak kullanılmıştır
-KoA(mldk)Soluumlt değişim sabiti Bir diyalizerin uumlre ve benzer molekuumll ağırlığına sahip soluumltler iccedilin maksimal klirens kapasitesidir Beli bir diyalizer iccedilin uumlretici firmaca belirlenmiş teorik bir değer olup sınırsız kan ve diyalizat akım hızlarında max uumlre klirensini temsil eder
-KoA membran yuumlzey alanı ile orantılıdır -500 mldk altında KoA değerine sahip membranların uumlre klirens etkinliği 700mldk uumlstuumlnde olanlardan azdır
-Uumlre klirensi kan akımına bağlıdır fakat başka faktoumlrlerden de etkilenir Oumlrnek -KoA 300mldkbir diyalizerde kan akımını 200den 400rsquoe ccedilıkarmak uumlre klirensini 25 arttırır -KoA 800 mldk ise kan akımını 2 katına ccedilıkarmak uumlre klirensini 40 oranında arttıracaktır
High ndashflux membranlarda buumlyuumlk delik boyutuna bağlı UF katsayısı da yuumlksektir
Orta buumlyuumlk molekuumlllerin geccedilişine izin verdiği gibi kuumlccediluumlk molekuumlllerin de daha fazla geccedilişini sağlar
Low-flux membranlaroumlnemli miktarlarda beta2-mikroglobulin uzaklaştırmazlarhigh-flux membranlar ise kuumlccediluumlk miktarlarda uzaklaştırabilir (100-200 mg) - Haemodialysis membranes a matter of fact or taste Hoenich NA1 Katopodis KP 2001(133)81-104 1Department o f Nephrology University of Newcastle UK nicholashoenichnclacuk -Removel of beta2-microglobulin by adsorption on dialysismembranes Goldman Met al 2001
Zaman iccedilinde beta2-mikroglobulin birikimi amiloidoz gelişmesine yol accedilabilir Beta-2 microglobulin is an amyloidogenic protein in man Gorevic PD Casey TT Stone WJ DiRaimondo CR Prelli FC Frangione B 1985 Dec76(6)2425-9
Low-flux memranlarla tedavi edilip KtV gt105rsquoe ulaşılabilen hastalar ile high-flux membranlarla tedavi goumlren ve KtVgt145rsquoe ulaşılabilen hastalar karşılaştırıldığında high-flux membran kullanılanlarda yaşam suumlresinin daha uzunhospitalizasyonun daha az olduğu goumlruumllmuumlştuumlr Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis Eknoyan G1 Beck GJ Cheung AK Daugirdas JT Greene T Kusek JW Allon M Bailey J Delmez JA Depner TA Dwyer JT Levey AS Levin NW Milford E Ornt DB Rocco MV Schulman G Schwab SJ Teehan BP Toto R Hemodialysis (HEMO) Study Group 2002 Dec 19347(25)2010-9 1Baylor College of Medicine Houston USA
l Diyalizin Yeterliliği Neye Goumlre l Belirlenir(Uumlrekinetik Modeli)
URR (Diyaliz Oumlncesi BUNDiyaliz Sonrası BUN) KtV KToplam vuumlcut sıvısından temizlenen uumlre miktarını temsil eder-mldk- hastanın boyuna ağırlığına reziduumlel boumlb fonksiyonuna intradiyalitik ağırlık artışına ve diyalizerin beklenen uumlre klirensine-uumlretici tarafından belirlenir-bağlıdır tsuumlre-dak- V Toplam vuumlcut suyu hacmiToplam vuumlcut ağırlığının 50-60rsquoına denk gelir
URR ve KtV koreledir Daha yuumlksek KtV ve URR değerlerinin goumlzlemsel ccedilalışmalarda hastalarda mortalite ve morbiditede azalmaya etken olduğu goumlruumllmuumlştuumlr
Effect of the hemodialysis prescription of patient morbidity report from the National Cooperative Dialysis Study The data indicate that the occurrence of morbid events is affected by the dialysis prescription Increased morbidity appears to accompany prescriptions associated with a relatively high BUN Conversely morbidity may be decreased by prescriptions associated with more efficient removal of urea if the dietary intake of protein and other nutrients is adequate Lowrie EG Laird NM Parker TF Sargent JA 1981 Nov 12305(20)1176-81 -Effects of dose of dialysis on morbidity and mortality We conclude that increasing the dose of delivered dialysis decreases the hospitalization and mortality rates of hemodialysis-dependent patients Hakim RM1 Breyer J Ismail N Schulman G 1994 May23(5)661-9 1Department of Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville TN -Relationship of dose of hemodialysis and cause-specific mortality This study is consistent with hypotheses that low doses of dialysis may promote atherogenesis infection malnutrition and failure to thrive through a variety of pathophysiologic mechanisms Further study is necessary to confirm these results and to test hypotheses that are developed Bloembergen WE1 Stannard DC Port FK Wolfe RA Pugh JA Jones CA Greer JW Golper TA Held PJ AUTHOR İNFORMATİON 1996 Aug50(2)557-651 United States Renal Data System University of Michigan Ann Arbor USA
Kimyasal Yapılarına Goumlre Diyalizerler
-Seluumlloz monimerlerden -Asetil grupların eklendiği modifiye seluumlloumlz monomerlerden -Sentetik polimerlerden -Seluumlloumlz ve sentetik polimer kombinasyonundan oluşabilirler
Genel olarak seluumlloumlz bazlı membranlar biyouyumluluğu olmayan membranlar olarak nitelendirilir ccediluumlnkuuml kompleman aktivasyonuna neden olabilirler Modifiye seluumlloumlz ve yeni sentetik membranlar seluumlloumlzlere goumlre Biyouyumluluğu yuumlksek olan membranlardır
Kompleman Aktivasyonu
the hemodialysis membranes a historical perspective current state and future prospect Cheung AK1 Leypoldt JK1997 May17(3)196-2131Veterans Affairs Medical Center Salt Lake City UT USA
Modifiye seluumlloz ve sentetik memranlar kompleman aktivasyonunu minimale indirmenin yanısıra uumlremik soluumltlerin ve daha buumlyuumlk molekuumll ağırlığına sahip proteinlerin klirensini arttırmak iccedilin de idealdir Suya ve daha buumlyuumlk soluumltlere karşı artmış geccedilirgenliği ile karakterizedir
DİYALİZAT
Haftada 3 tedavide hasta haftada yaklaşık 400 lt Hemodiyalizat ile karşılaşır Hemodiyalizatın iccedileriği kısa doumlnemde intradiyalitik ve interdiyalitik komplikasyonlar ve hastanın genel durumu uumlzerinde etkilidir Uzun doumlnemde ise en başta kardiyovaskuumller problemler olmak uumlzere ccedileşitli organ ve sistemlerde oluşabilecek komplikasyonlar uumlzerinde belirleyicidir
Diyalizat tipleri ve formuumllleri ile sağlıklı bir insan plazmasındaki duumlzeyler alttaki tabloda goumlsterilmiştir
-Teknolojik gelişmeler sayesinde diyaliz seansı boyunca sabit bir hemodiyalizat kompozisyonu kullanmak zorunlu değildir
-Modern cihazlar aynı seansın başı ortası ve sonunda farklı diyalizat profili ile diyaliz yapma imkanı sunar
Hemodiyalizattaki Bazı Maddelerin Klinik Oumlnemleri
GlukozOluşturduğu osmotik basınccedil nedeniyle UF yapılmasında oldukccedila etkilidir
-Glikoz iccedileren diyalizatların riskleri daha hafiftir ve dezavantajları koaylıkla oumlnlenebilir
-Glikozsuz diyalizatların ise oumlzellikle diyabetiklerde hipoglisemi gelişirse kardiyak aritmi riskini arttıracağı bilinmektedir
Na Yuumlksek Narsquolu diyalizat intradiyalitik doumlnemde duumlşuumlk Narsquolu ise interdiyalitik doumlnemde kolaylık sağlar -Yuumlksek Narsquolu diyalizde intradiyalitik ve İnterdiyalitik hipertansiyon olasılığı yuumlksek susama hissi ve tedaviler arası sıvı alımı fazladır -Duumlşuumlk Narsquolu diyalizde ise tedavi sırasında Halsizlik kas kramplarıhipotansiyon sık goumlruumlluumlr
PotasyumTedavi sırasında K duumlzeyinin artması da azalması da risklidir Hastalar genelde hiperpotasemiye meyilli olduğundan diyalizat potasyum duumlzeyleri duumlşuumlktuumlrBu da hastarda intradiyalitik aritmilere yol accedilabilir -Sadece duumlzeyi değil hastada duumlşuumlş hızı da aritmi oluşumunda etkendir -Hastanın diyaliz oumlncesi K değeri 6rsquonın altında diyaliz sonrası ise 3rsquouumln uumlzerinde tutulmaya ccedilalışılmalıdır
KalsiyumKanın pıhtılaşması kasların kontraksiyonuhuumlcre iccedili enzim aktivitesi ve kemik yapımı olmak uumlzere pekccedilok fizyolojik olayda oumlnemlidirVuumlcuttaki Carsquoun 99rsquou iskelet sisteminde 1rsquoinden azı huumlcre dışı sıvıdadır -KBY hastalarında P retansiyonuaktif D-vitamini sentezinin bozulması ve PTH sekresyonunun artması Ca dengesinde bozulmaya neden olur
Hemodiyalizat Ca Konsantrasyonunun Klinik Oumlnemi
Duumlşuumlk Carsquolu diyalizatın avantajları -PTH duumlzeyi ve kemik hastalığının daha iyi kontroluuml -D-vitamini uygulamasına imkan vermesi -Kalsifilaksis ve vaskuumller kalsifikasyon riskini azaltması -Daha ekonomik olan fosfat bağlayıcıların kullanımına imkan vermesi
Yuumlksek Carsquolu diyalizatın avantajları
-intradiyaliztik kas kramplarının daha az olması
-kardiyak aritmilerin daha nadir goumlruumllmesi
HCO3HD hastalarında interdiyalitik doumlnemde oluşan asit maddeler suumlrekli olarak bikarbonat tarafından tamponlanır Plazma bicdeğeri giderek azalırdiyaliz oumlncesi doumlnemen duumlşuumlk duumlzeye iner ve asidoz gelişir Diyalizde bu durum 2 temel mekanizma ile duumlzeltilir 1-Biriken protonların diyalizat tarafına difuumlzyonu 2-Diyalizattan kana bic difuumlzyonu(temel mekanizma budur)
- Genellikle 500 mldakrsquodır
Eğer yuumlksek etkinlikli bir diyalizer kullanılıyorsa ve kan akım hızı 350 mldak uumlstuumlnde ise 800 mldakrsquolık bir diyalizat akışı uumlre klirensini yaklaşık 12 arttırır
Diyalizat Akım Hızı
Hemodiyaliz Sıklığı ve Suumlresi
-Uzun ve kısa suumlreli mortaliteyi azaltmalıdır
-Hastanın yaşam kalitesinde oumlnemli iyileşme sağlamalıdır
-Mali accedilıdan da elverişli bir tedavi sağlamalıdır
l-1980 yılında yapılan NCDS l(Nationel Cooperative Dialysis Study) l ccedilalışmasının sonuccedillarında mortalite l ve tedavi yetersizliğinin diyaliz dozuna l bağlı olduğu duumlşuumlnuumllmuumlşduumlksek l diyaliz dozu ile duumlşuumlk mortalite birlikteliği l ortaya konmuştur l (Diyaliz dozunda 01rsquolik artış ile lmortalite riskinde 7 azalma tespit ledilmiştir)
lUumllkemizde genelde haftada l 3 guumln 4 saat HD tedavisi lkurumlarca karşılanmaktadır
lEv diyalizi hastaları ise daha l duumlşuumlk akımlarla 8 saat diyaliz ltedavisi almaktadır
Sonuccedil olarak
l HD hastalarımızı guumlnuuml kurtaracak l kadar değil mevcut imkanlarımızı max l duumlzeyde kullanarak l tedavi etmeye ccedilalışmalıyız
l Hastaların kan akım hızları l damaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de orantılı lolarak max loranlarda tutulmalı(gt350mldak) kan akım l hızını değerlendirir iken pompa hızı değil l efektif kan akım hızını dikkate alınmalı
l Hastaların kaz akım hızları ldamaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de l orantılı olarak max oranlarda ltutulmalı(gt350mldak) lkan akım hızını değerlendirir iken lpompa hızı değil efektif kan akım l hızını dikkate alınmalı
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
l Sunum planı
KBY nedir KBYrsquode tedavi seccedilenekleri nelerdir Hemodiyaliz ve prensipleri nelerdir HD etkinliği nasıl değerlendirilir HD etkinliğini belirleyen faktoumlrler nelerdir Hastaya oumlzel diyaliz reccediletelendirilmesi Optimum ve maksimum HD etkinliği
KBY
bullGoumlruumlntuumlleme youmlntemleribiyokimyasal incelemeler veya idrar analizi ile tespit edilen boumlbrek hasarı bulgularının 3 aydan uzun suumlre devam etmesi durumudur bullBoumlbrek yetmezliği derecesine goumlre 5 evreye ayrılır
lKBY l
lEvre lTanımlama lGFR
l1 lNormal veya yuumlksek GFR ile boumlbhasarı
l=gt l90
l2 lHafif derecede duumlşuumlk GFR ve Boumlb hasarı
l60-89
l3 lOrta derecede duumlşuumlk GFR ve boumlbrek hasarı
l30-59
l4 lİleri derecede duumlşuumlk GFR ve boumlbhasarı
l15-29
l5 lBoumlbrek yetmezliği llt15
l KBYrsquode tedavi seccedilenekleri
-Periton Diyalizi -Hemodiyaliz -Evde Hemodiyaliz -Boumlbrek Nakli
HEMODİYALİZ
Uygun bir damar yoluyla(AVFAVGKatater) hastadan alınan kanın (300-450 mldakhızla ) antikoaguumllasyon ile vuumlcut dışında cihaz yardımıyla yarı geccedilirgen bir membrandan (diyalizer) geccedilirilerek sıvı ve soluumlt iccedileriğinin yeniden duumlzenlenerek hastaya geri verilmesi esasına dayanan bir boumlbrek yerine koyma tedavisidir
HDrsquode Amaccedil ve Tedavide Uygulanan Youmlntemler
Amaccedil -Uumlremik semptomların tedavisi -Asideminin duumlzeltilmesi -Soluumlt dengesinin yerine konması -Hacim durumunun idamesi Youmlntem -Difuumlzyon-konveksiyon -Ultrafiltrasyon
DİFUumlZYON
Solutlerin yarı geccedilirgen bir membrandan kan ve diyalizat arasındaki konsantrasyon gradiyenti youmlnuumlnde geccedilmesi esasına dayanır
Diyalizat ve hasta kan akımları zıt youmlndedir Boumlylece aradaki konsantrasyon farkı boumlbrek tubuluslarındaki gibi suumlrekli yuumlksek duumlzeyde tutularak difuumlzyonunda en yuumlksek duumlzeyde tutulması sağlanır
l Difuumlzyon hızı nelere bağlıdır
Diyalizoumlruumln yuumlzey alanı Diyalizoumlruumln por ccedilapı Diyalizat sıcaklığı Kan diyalizat konsantrasyon gradyanına Soluumlt boyutuna ve molekuumller ağırlığına
ULTRAFİLTRASYON
-Kanın negatif basınccedil altında iccedili boş kılcallardan geccediltikccedile oluşturulan negatif TMP ile suyun hidrostatik veya osmotik kuvvetler etkisiyle diyalizat kompartmanına geccedilmesi işlemidir
-Ultrafiltrasyon hızını etkileyen etmenler -TMP miktarı -Diyalizer ultrafiltrasyon katsayısı(Kf)
KONVEKSİYON
Ultrafiltrasyon esnasında diyalizerin por buumlyuumlkluumlğuumlne goumlre kuumlccediluumlk veya orta-buumlyuumlk molekuumlllerin de bir miktarının membrandan itilen suya eşlik etmesidir
l
-Tedavi Suumlresi -Kan Akım Hızı -Diyaliz Soluumlsyonu Akım Hızı -Diyalizerin Etkinliği
Bunların iccedilerisinde suumlre ve diyalizerin etkinliğe etkisi kan akım ve diyalizat akım hızlarına goumlre daha fazladır
lHDrsquode Uumlrenin Vuumlcuttan lUzaklaştırılmasını Etkileyen l Faktoumlrler
DİYALİZER MODELLERİ
Klasik diyalizerler Yuumlksek etkinlikli(high efficiency)- kuumlccediluumlk ağırlıklı molekuumlllerin daha fazla uzaklaştırılmasını sağlar Yuumlksek akımlı(high flux) orta ağırlıklı molekuumlllerin de uzaklaştırılmasını sağlar(B2 mikroglobuumllin gibi)
-Uumlremik sendromlardan sorumlu oumlzel toksinler ccedilok sayıdadır ve tam olarak bilinmezler -Bunların hem kuumlccediluumlk hem de buumlyuumlk soluumltler olduğu varsayıldığı iccedilin HD yeterliliği oumllccediluumlmuumlnde uumlrenin uzaklaştırılması marker olarak kullanılmıştır
-KoA(mldk)Soluumlt değişim sabiti Bir diyalizerin uumlre ve benzer molekuumll ağırlığına sahip soluumltler iccedilin maksimal klirens kapasitesidir Beli bir diyalizer iccedilin uumlretici firmaca belirlenmiş teorik bir değer olup sınırsız kan ve diyalizat akım hızlarında max uumlre klirensini temsil eder
-KoA membran yuumlzey alanı ile orantılıdır -500 mldk altında KoA değerine sahip membranların uumlre klirens etkinliği 700mldk uumlstuumlnde olanlardan azdır
-Uumlre klirensi kan akımına bağlıdır fakat başka faktoumlrlerden de etkilenir Oumlrnek -KoA 300mldkbir diyalizerde kan akımını 200den 400rsquoe ccedilıkarmak uumlre klirensini 25 arttırır -KoA 800 mldk ise kan akımını 2 katına ccedilıkarmak uumlre klirensini 40 oranında arttıracaktır
High ndashflux membranlarda buumlyuumlk delik boyutuna bağlı UF katsayısı da yuumlksektir
Orta buumlyuumlk molekuumlllerin geccedilişine izin verdiği gibi kuumlccediluumlk molekuumlllerin de daha fazla geccedilişini sağlar
Low-flux membranlaroumlnemli miktarlarda beta2-mikroglobulin uzaklaştırmazlarhigh-flux membranlar ise kuumlccediluumlk miktarlarda uzaklaştırabilir (100-200 mg) - Haemodialysis membranes a matter of fact or taste Hoenich NA1 Katopodis KP 2001(133)81-104 1Department o f Nephrology University of Newcastle UK nicholashoenichnclacuk -Removel of beta2-microglobulin by adsorption on dialysismembranes Goldman Met al 2001
Zaman iccedilinde beta2-mikroglobulin birikimi amiloidoz gelişmesine yol accedilabilir Beta-2 microglobulin is an amyloidogenic protein in man Gorevic PD Casey TT Stone WJ DiRaimondo CR Prelli FC Frangione B 1985 Dec76(6)2425-9
Low-flux memranlarla tedavi edilip KtV gt105rsquoe ulaşılabilen hastalar ile high-flux membranlarla tedavi goumlren ve KtVgt145rsquoe ulaşılabilen hastalar karşılaştırıldığında high-flux membran kullanılanlarda yaşam suumlresinin daha uzunhospitalizasyonun daha az olduğu goumlruumllmuumlştuumlr Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis Eknoyan G1 Beck GJ Cheung AK Daugirdas JT Greene T Kusek JW Allon M Bailey J Delmez JA Depner TA Dwyer JT Levey AS Levin NW Milford E Ornt DB Rocco MV Schulman G Schwab SJ Teehan BP Toto R Hemodialysis (HEMO) Study Group 2002 Dec 19347(25)2010-9 1Baylor College of Medicine Houston USA
l Diyalizin Yeterliliği Neye Goumlre l Belirlenir(Uumlrekinetik Modeli)
URR (Diyaliz Oumlncesi BUNDiyaliz Sonrası BUN) KtV KToplam vuumlcut sıvısından temizlenen uumlre miktarını temsil eder-mldk- hastanın boyuna ağırlığına reziduumlel boumlb fonksiyonuna intradiyalitik ağırlık artışına ve diyalizerin beklenen uumlre klirensine-uumlretici tarafından belirlenir-bağlıdır tsuumlre-dak- V Toplam vuumlcut suyu hacmiToplam vuumlcut ağırlığının 50-60rsquoına denk gelir
URR ve KtV koreledir Daha yuumlksek KtV ve URR değerlerinin goumlzlemsel ccedilalışmalarda hastalarda mortalite ve morbiditede azalmaya etken olduğu goumlruumllmuumlştuumlr
Effect of the hemodialysis prescription of patient morbidity report from the National Cooperative Dialysis Study The data indicate that the occurrence of morbid events is affected by the dialysis prescription Increased morbidity appears to accompany prescriptions associated with a relatively high BUN Conversely morbidity may be decreased by prescriptions associated with more efficient removal of urea if the dietary intake of protein and other nutrients is adequate Lowrie EG Laird NM Parker TF Sargent JA 1981 Nov 12305(20)1176-81 -Effects of dose of dialysis on morbidity and mortality We conclude that increasing the dose of delivered dialysis decreases the hospitalization and mortality rates of hemodialysis-dependent patients Hakim RM1 Breyer J Ismail N Schulman G 1994 May23(5)661-9 1Department of Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville TN -Relationship of dose of hemodialysis and cause-specific mortality This study is consistent with hypotheses that low doses of dialysis may promote atherogenesis infection malnutrition and failure to thrive through a variety of pathophysiologic mechanisms Further study is necessary to confirm these results and to test hypotheses that are developed Bloembergen WE1 Stannard DC Port FK Wolfe RA Pugh JA Jones CA Greer JW Golper TA Held PJ AUTHOR İNFORMATİON 1996 Aug50(2)557-651 United States Renal Data System University of Michigan Ann Arbor USA
Kimyasal Yapılarına Goumlre Diyalizerler
-Seluumlloz monimerlerden -Asetil grupların eklendiği modifiye seluumlloumlz monomerlerden -Sentetik polimerlerden -Seluumlloumlz ve sentetik polimer kombinasyonundan oluşabilirler
Genel olarak seluumlloumlz bazlı membranlar biyouyumluluğu olmayan membranlar olarak nitelendirilir ccediluumlnkuuml kompleman aktivasyonuna neden olabilirler Modifiye seluumlloumlz ve yeni sentetik membranlar seluumlloumlzlere goumlre Biyouyumluluğu yuumlksek olan membranlardır
Kompleman Aktivasyonu
the hemodialysis membranes a historical perspective current state and future prospect Cheung AK1 Leypoldt JK1997 May17(3)196-2131Veterans Affairs Medical Center Salt Lake City UT USA
Modifiye seluumlloz ve sentetik memranlar kompleman aktivasyonunu minimale indirmenin yanısıra uumlremik soluumltlerin ve daha buumlyuumlk molekuumll ağırlığına sahip proteinlerin klirensini arttırmak iccedilin de idealdir Suya ve daha buumlyuumlk soluumltlere karşı artmış geccedilirgenliği ile karakterizedir
DİYALİZAT
Haftada 3 tedavide hasta haftada yaklaşık 400 lt Hemodiyalizat ile karşılaşır Hemodiyalizatın iccedileriği kısa doumlnemde intradiyalitik ve interdiyalitik komplikasyonlar ve hastanın genel durumu uumlzerinde etkilidir Uzun doumlnemde ise en başta kardiyovaskuumller problemler olmak uumlzere ccedileşitli organ ve sistemlerde oluşabilecek komplikasyonlar uumlzerinde belirleyicidir
Diyalizat tipleri ve formuumllleri ile sağlıklı bir insan plazmasındaki duumlzeyler alttaki tabloda goumlsterilmiştir
-Teknolojik gelişmeler sayesinde diyaliz seansı boyunca sabit bir hemodiyalizat kompozisyonu kullanmak zorunlu değildir
-Modern cihazlar aynı seansın başı ortası ve sonunda farklı diyalizat profili ile diyaliz yapma imkanı sunar
Hemodiyalizattaki Bazı Maddelerin Klinik Oumlnemleri
GlukozOluşturduğu osmotik basınccedil nedeniyle UF yapılmasında oldukccedila etkilidir
-Glikoz iccedileren diyalizatların riskleri daha hafiftir ve dezavantajları koaylıkla oumlnlenebilir
-Glikozsuz diyalizatların ise oumlzellikle diyabetiklerde hipoglisemi gelişirse kardiyak aritmi riskini arttıracağı bilinmektedir
Na Yuumlksek Narsquolu diyalizat intradiyalitik doumlnemde duumlşuumlk Narsquolu ise interdiyalitik doumlnemde kolaylık sağlar -Yuumlksek Narsquolu diyalizde intradiyalitik ve İnterdiyalitik hipertansiyon olasılığı yuumlksek susama hissi ve tedaviler arası sıvı alımı fazladır -Duumlşuumlk Narsquolu diyalizde ise tedavi sırasında Halsizlik kas kramplarıhipotansiyon sık goumlruumlluumlr
PotasyumTedavi sırasında K duumlzeyinin artması da azalması da risklidir Hastalar genelde hiperpotasemiye meyilli olduğundan diyalizat potasyum duumlzeyleri duumlşuumlktuumlrBu da hastarda intradiyalitik aritmilere yol accedilabilir -Sadece duumlzeyi değil hastada duumlşuumlş hızı da aritmi oluşumunda etkendir -Hastanın diyaliz oumlncesi K değeri 6rsquonın altında diyaliz sonrası ise 3rsquouumln uumlzerinde tutulmaya ccedilalışılmalıdır
KalsiyumKanın pıhtılaşması kasların kontraksiyonuhuumlcre iccedili enzim aktivitesi ve kemik yapımı olmak uumlzere pekccedilok fizyolojik olayda oumlnemlidirVuumlcuttaki Carsquoun 99rsquou iskelet sisteminde 1rsquoinden azı huumlcre dışı sıvıdadır -KBY hastalarında P retansiyonuaktif D-vitamini sentezinin bozulması ve PTH sekresyonunun artması Ca dengesinde bozulmaya neden olur
Hemodiyalizat Ca Konsantrasyonunun Klinik Oumlnemi
Duumlşuumlk Carsquolu diyalizatın avantajları -PTH duumlzeyi ve kemik hastalığının daha iyi kontroluuml -D-vitamini uygulamasına imkan vermesi -Kalsifilaksis ve vaskuumller kalsifikasyon riskini azaltması -Daha ekonomik olan fosfat bağlayıcıların kullanımına imkan vermesi
Yuumlksek Carsquolu diyalizatın avantajları
-intradiyaliztik kas kramplarının daha az olması
-kardiyak aritmilerin daha nadir goumlruumllmesi
HCO3HD hastalarında interdiyalitik doumlnemde oluşan asit maddeler suumlrekli olarak bikarbonat tarafından tamponlanır Plazma bicdeğeri giderek azalırdiyaliz oumlncesi doumlnemen duumlşuumlk duumlzeye iner ve asidoz gelişir Diyalizde bu durum 2 temel mekanizma ile duumlzeltilir 1-Biriken protonların diyalizat tarafına difuumlzyonu 2-Diyalizattan kana bic difuumlzyonu(temel mekanizma budur)
- Genellikle 500 mldakrsquodır
Eğer yuumlksek etkinlikli bir diyalizer kullanılıyorsa ve kan akım hızı 350 mldak uumlstuumlnde ise 800 mldakrsquolık bir diyalizat akışı uumlre klirensini yaklaşık 12 arttırır
Diyalizat Akım Hızı
Hemodiyaliz Sıklığı ve Suumlresi
-Uzun ve kısa suumlreli mortaliteyi azaltmalıdır
-Hastanın yaşam kalitesinde oumlnemli iyileşme sağlamalıdır
-Mali accedilıdan da elverişli bir tedavi sağlamalıdır
l-1980 yılında yapılan NCDS l(Nationel Cooperative Dialysis Study) l ccedilalışmasının sonuccedillarında mortalite l ve tedavi yetersizliğinin diyaliz dozuna l bağlı olduğu duumlşuumlnuumllmuumlşduumlksek l diyaliz dozu ile duumlşuumlk mortalite birlikteliği l ortaya konmuştur l (Diyaliz dozunda 01rsquolik artış ile lmortalite riskinde 7 azalma tespit ledilmiştir)
lUumllkemizde genelde haftada l 3 guumln 4 saat HD tedavisi lkurumlarca karşılanmaktadır
lEv diyalizi hastaları ise daha l duumlşuumlk akımlarla 8 saat diyaliz ltedavisi almaktadır
Sonuccedil olarak
l HD hastalarımızı guumlnuuml kurtaracak l kadar değil mevcut imkanlarımızı max l duumlzeyde kullanarak l tedavi etmeye ccedilalışmalıyız
l Hastaların kan akım hızları l damaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de orantılı lolarak max loranlarda tutulmalı(gt350mldak) kan akım l hızını değerlendirir iken pompa hızı değil l efektif kan akım hızını dikkate alınmalı
l Hastaların kaz akım hızları ldamaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de l orantılı olarak max oranlarda ltutulmalı(gt350mldak) lkan akım hızını değerlendirir iken lpompa hızı değil efektif kan akım l hızını dikkate alınmalı
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
KBY
bullGoumlruumlntuumlleme youmlntemleribiyokimyasal incelemeler veya idrar analizi ile tespit edilen boumlbrek hasarı bulgularının 3 aydan uzun suumlre devam etmesi durumudur bullBoumlbrek yetmezliği derecesine goumlre 5 evreye ayrılır
lKBY l
lEvre lTanımlama lGFR
l1 lNormal veya yuumlksek GFR ile boumlbhasarı
l=gt l90
l2 lHafif derecede duumlşuumlk GFR ve Boumlb hasarı
l60-89
l3 lOrta derecede duumlşuumlk GFR ve boumlbrek hasarı
l30-59
l4 lİleri derecede duumlşuumlk GFR ve boumlbhasarı
l15-29
l5 lBoumlbrek yetmezliği llt15
l KBYrsquode tedavi seccedilenekleri
-Periton Diyalizi -Hemodiyaliz -Evde Hemodiyaliz -Boumlbrek Nakli
HEMODİYALİZ
Uygun bir damar yoluyla(AVFAVGKatater) hastadan alınan kanın (300-450 mldakhızla ) antikoaguumllasyon ile vuumlcut dışında cihaz yardımıyla yarı geccedilirgen bir membrandan (diyalizer) geccedilirilerek sıvı ve soluumlt iccedileriğinin yeniden duumlzenlenerek hastaya geri verilmesi esasına dayanan bir boumlbrek yerine koyma tedavisidir
HDrsquode Amaccedil ve Tedavide Uygulanan Youmlntemler
Amaccedil -Uumlremik semptomların tedavisi -Asideminin duumlzeltilmesi -Soluumlt dengesinin yerine konması -Hacim durumunun idamesi Youmlntem -Difuumlzyon-konveksiyon -Ultrafiltrasyon
DİFUumlZYON
Solutlerin yarı geccedilirgen bir membrandan kan ve diyalizat arasındaki konsantrasyon gradiyenti youmlnuumlnde geccedilmesi esasına dayanır
Diyalizat ve hasta kan akımları zıt youmlndedir Boumlylece aradaki konsantrasyon farkı boumlbrek tubuluslarındaki gibi suumlrekli yuumlksek duumlzeyde tutularak difuumlzyonunda en yuumlksek duumlzeyde tutulması sağlanır
l Difuumlzyon hızı nelere bağlıdır
Diyalizoumlruumln yuumlzey alanı Diyalizoumlruumln por ccedilapı Diyalizat sıcaklığı Kan diyalizat konsantrasyon gradyanına Soluumlt boyutuna ve molekuumller ağırlığına
ULTRAFİLTRASYON
-Kanın negatif basınccedil altında iccedili boş kılcallardan geccediltikccedile oluşturulan negatif TMP ile suyun hidrostatik veya osmotik kuvvetler etkisiyle diyalizat kompartmanına geccedilmesi işlemidir
-Ultrafiltrasyon hızını etkileyen etmenler -TMP miktarı -Diyalizer ultrafiltrasyon katsayısı(Kf)
KONVEKSİYON
Ultrafiltrasyon esnasında diyalizerin por buumlyuumlkluumlğuumlne goumlre kuumlccediluumlk veya orta-buumlyuumlk molekuumlllerin de bir miktarının membrandan itilen suya eşlik etmesidir
l
-Tedavi Suumlresi -Kan Akım Hızı -Diyaliz Soluumlsyonu Akım Hızı -Diyalizerin Etkinliği
Bunların iccedilerisinde suumlre ve diyalizerin etkinliğe etkisi kan akım ve diyalizat akım hızlarına goumlre daha fazladır
lHDrsquode Uumlrenin Vuumlcuttan lUzaklaştırılmasını Etkileyen l Faktoumlrler
DİYALİZER MODELLERİ
Klasik diyalizerler Yuumlksek etkinlikli(high efficiency)- kuumlccediluumlk ağırlıklı molekuumlllerin daha fazla uzaklaştırılmasını sağlar Yuumlksek akımlı(high flux) orta ağırlıklı molekuumlllerin de uzaklaştırılmasını sağlar(B2 mikroglobuumllin gibi)
-Uumlremik sendromlardan sorumlu oumlzel toksinler ccedilok sayıdadır ve tam olarak bilinmezler -Bunların hem kuumlccediluumlk hem de buumlyuumlk soluumltler olduğu varsayıldığı iccedilin HD yeterliliği oumllccediluumlmuumlnde uumlrenin uzaklaştırılması marker olarak kullanılmıştır
-KoA(mldk)Soluumlt değişim sabiti Bir diyalizerin uumlre ve benzer molekuumll ağırlığına sahip soluumltler iccedilin maksimal klirens kapasitesidir Beli bir diyalizer iccedilin uumlretici firmaca belirlenmiş teorik bir değer olup sınırsız kan ve diyalizat akım hızlarında max uumlre klirensini temsil eder
-KoA membran yuumlzey alanı ile orantılıdır -500 mldk altında KoA değerine sahip membranların uumlre klirens etkinliği 700mldk uumlstuumlnde olanlardan azdır
-Uumlre klirensi kan akımına bağlıdır fakat başka faktoumlrlerden de etkilenir Oumlrnek -KoA 300mldkbir diyalizerde kan akımını 200den 400rsquoe ccedilıkarmak uumlre klirensini 25 arttırır -KoA 800 mldk ise kan akımını 2 katına ccedilıkarmak uumlre klirensini 40 oranında arttıracaktır
High ndashflux membranlarda buumlyuumlk delik boyutuna bağlı UF katsayısı da yuumlksektir
Orta buumlyuumlk molekuumlllerin geccedilişine izin verdiği gibi kuumlccediluumlk molekuumlllerin de daha fazla geccedilişini sağlar
Low-flux membranlaroumlnemli miktarlarda beta2-mikroglobulin uzaklaştırmazlarhigh-flux membranlar ise kuumlccediluumlk miktarlarda uzaklaştırabilir (100-200 mg) - Haemodialysis membranes a matter of fact or taste Hoenich NA1 Katopodis KP 2001(133)81-104 1Department o f Nephrology University of Newcastle UK nicholashoenichnclacuk -Removel of beta2-microglobulin by adsorption on dialysismembranes Goldman Met al 2001
Zaman iccedilinde beta2-mikroglobulin birikimi amiloidoz gelişmesine yol accedilabilir Beta-2 microglobulin is an amyloidogenic protein in man Gorevic PD Casey TT Stone WJ DiRaimondo CR Prelli FC Frangione B 1985 Dec76(6)2425-9
Low-flux memranlarla tedavi edilip KtV gt105rsquoe ulaşılabilen hastalar ile high-flux membranlarla tedavi goumlren ve KtVgt145rsquoe ulaşılabilen hastalar karşılaştırıldığında high-flux membran kullanılanlarda yaşam suumlresinin daha uzunhospitalizasyonun daha az olduğu goumlruumllmuumlştuumlr Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis Eknoyan G1 Beck GJ Cheung AK Daugirdas JT Greene T Kusek JW Allon M Bailey J Delmez JA Depner TA Dwyer JT Levey AS Levin NW Milford E Ornt DB Rocco MV Schulman G Schwab SJ Teehan BP Toto R Hemodialysis (HEMO) Study Group 2002 Dec 19347(25)2010-9 1Baylor College of Medicine Houston USA
l Diyalizin Yeterliliği Neye Goumlre l Belirlenir(Uumlrekinetik Modeli)
URR (Diyaliz Oumlncesi BUNDiyaliz Sonrası BUN) KtV KToplam vuumlcut sıvısından temizlenen uumlre miktarını temsil eder-mldk- hastanın boyuna ağırlığına reziduumlel boumlb fonksiyonuna intradiyalitik ağırlık artışına ve diyalizerin beklenen uumlre klirensine-uumlretici tarafından belirlenir-bağlıdır tsuumlre-dak- V Toplam vuumlcut suyu hacmiToplam vuumlcut ağırlığının 50-60rsquoına denk gelir
URR ve KtV koreledir Daha yuumlksek KtV ve URR değerlerinin goumlzlemsel ccedilalışmalarda hastalarda mortalite ve morbiditede azalmaya etken olduğu goumlruumllmuumlştuumlr
Effect of the hemodialysis prescription of patient morbidity report from the National Cooperative Dialysis Study The data indicate that the occurrence of morbid events is affected by the dialysis prescription Increased morbidity appears to accompany prescriptions associated with a relatively high BUN Conversely morbidity may be decreased by prescriptions associated with more efficient removal of urea if the dietary intake of protein and other nutrients is adequate Lowrie EG Laird NM Parker TF Sargent JA 1981 Nov 12305(20)1176-81 -Effects of dose of dialysis on morbidity and mortality We conclude that increasing the dose of delivered dialysis decreases the hospitalization and mortality rates of hemodialysis-dependent patients Hakim RM1 Breyer J Ismail N Schulman G 1994 May23(5)661-9 1Department of Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville TN -Relationship of dose of hemodialysis and cause-specific mortality This study is consistent with hypotheses that low doses of dialysis may promote atherogenesis infection malnutrition and failure to thrive through a variety of pathophysiologic mechanisms Further study is necessary to confirm these results and to test hypotheses that are developed Bloembergen WE1 Stannard DC Port FK Wolfe RA Pugh JA Jones CA Greer JW Golper TA Held PJ AUTHOR İNFORMATİON 1996 Aug50(2)557-651 United States Renal Data System University of Michigan Ann Arbor USA
Kimyasal Yapılarına Goumlre Diyalizerler
-Seluumlloz monimerlerden -Asetil grupların eklendiği modifiye seluumlloumlz monomerlerden -Sentetik polimerlerden -Seluumlloumlz ve sentetik polimer kombinasyonundan oluşabilirler
Genel olarak seluumlloumlz bazlı membranlar biyouyumluluğu olmayan membranlar olarak nitelendirilir ccediluumlnkuuml kompleman aktivasyonuna neden olabilirler Modifiye seluumlloumlz ve yeni sentetik membranlar seluumlloumlzlere goumlre Biyouyumluluğu yuumlksek olan membranlardır
Kompleman Aktivasyonu
the hemodialysis membranes a historical perspective current state and future prospect Cheung AK1 Leypoldt JK1997 May17(3)196-2131Veterans Affairs Medical Center Salt Lake City UT USA
Modifiye seluumlloz ve sentetik memranlar kompleman aktivasyonunu minimale indirmenin yanısıra uumlremik soluumltlerin ve daha buumlyuumlk molekuumll ağırlığına sahip proteinlerin klirensini arttırmak iccedilin de idealdir Suya ve daha buumlyuumlk soluumltlere karşı artmış geccedilirgenliği ile karakterizedir
DİYALİZAT
Haftada 3 tedavide hasta haftada yaklaşık 400 lt Hemodiyalizat ile karşılaşır Hemodiyalizatın iccedileriği kısa doumlnemde intradiyalitik ve interdiyalitik komplikasyonlar ve hastanın genel durumu uumlzerinde etkilidir Uzun doumlnemde ise en başta kardiyovaskuumller problemler olmak uumlzere ccedileşitli organ ve sistemlerde oluşabilecek komplikasyonlar uumlzerinde belirleyicidir
Diyalizat tipleri ve formuumllleri ile sağlıklı bir insan plazmasındaki duumlzeyler alttaki tabloda goumlsterilmiştir
-Teknolojik gelişmeler sayesinde diyaliz seansı boyunca sabit bir hemodiyalizat kompozisyonu kullanmak zorunlu değildir
-Modern cihazlar aynı seansın başı ortası ve sonunda farklı diyalizat profili ile diyaliz yapma imkanı sunar
Hemodiyalizattaki Bazı Maddelerin Klinik Oumlnemleri
GlukozOluşturduğu osmotik basınccedil nedeniyle UF yapılmasında oldukccedila etkilidir
-Glikoz iccedileren diyalizatların riskleri daha hafiftir ve dezavantajları koaylıkla oumlnlenebilir
-Glikozsuz diyalizatların ise oumlzellikle diyabetiklerde hipoglisemi gelişirse kardiyak aritmi riskini arttıracağı bilinmektedir
Na Yuumlksek Narsquolu diyalizat intradiyalitik doumlnemde duumlşuumlk Narsquolu ise interdiyalitik doumlnemde kolaylık sağlar -Yuumlksek Narsquolu diyalizde intradiyalitik ve İnterdiyalitik hipertansiyon olasılığı yuumlksek susama hissi ve tedaviler arası sıvı alımı fazladır -Duumlşuumlk Narsquolu diyalizde ise tedavi sırasında Halsizlik kas kramplarıhipotansiyon sık goumlruumlluumlr
PotasyumTedavi sırasında K duumlzeyinin artması da azalması da risklidir Hastalar genelde hiperpotasemiye meyilli olduğundan diyalizat potasyum duumlzeyleri duumlşuumlktuumlrBu da hastarda intradiyalitik aritmilere yol accedilabilir -Sadece duumlzeyi değil hastada duumlşuumlş hızı da aritmi oluşumunda etkendir -Hastanın diyaliz oumlncesi K değeri 6rsquonın altında diyaliz sonrası ise 3rsquouumln uumlzerinde tutulmaya ccedilalışılmalıdır
KalsiyumKanın pıhtılaşması kasların kontraksiyonuhuumlcre iccedili enzim aktivitesi ve kemik yapımı olmak uumlzere pekccedilok fizyolojik olayda oumlnemlidirVuumlcuttaki Carsquoun 99rsquou iskelet sisteminde 1rsquoinden azı huumlcre dışı sıvıdadır -KBY hastalarında P retansiyonuaktif D-vitamini sentezinin bozulması ve PTH sekresyonunun artması Ca dengesinde bozulmaya neden olur
Hemodiyalizat Ca Konsantrasyonunun Klinik Oumlnemi
Duumlşuumlk Carsquolu diyalizatın avantajları -PTH duumlzeyi ve kemik hastalığının daha iyi kontroluuml -D-vitamini uygulamasına imkan vermesi -Kalsifilaksis ve vaskuumller kalsifikasyon riskini azaltması -Daha ekonomik olan fosfat bağlayıcıların kullanımına imkan vermesi
Yuumlksek Carsquolu diyalizatın avantajları
-intradiyaliztik kas kramplarının daha az olması
-kardiyak aritmilerin daha nadir goumlruumllmesi
HCO3HD hastalarında interdiyalitik doumlnemde oluşan asit maddeler suumlrekli olarak bikarbonat tarafından tamponlanır Plazma bicdeğeri giderek azalırdiyaliz oumlncesi doumlnemen duumlşuumlk duumlzeye iner ve asidoz gelişir Diyalizde bu durum 2 temel mekanizma ile duumlzeltilir 1-Biriken protonların diyalizat tarafına difuumlzyonu 2-Diyalizattan kana bic difuumlzyonu(temel mekanizma budur)
- Genellikle 500 mldakrsquodır
Eğer yuumlksek etkinlikli bir diyalizer kullanılıyorsa ve kan akım hızı 350 mldak uumlstuumlnde ise 800 mldakrsquolık bir diyalizat akışı uumlre klirensini yaklaşık 12 arttırır
Diyalizat Akım Hızı
Hemodiyaliz Sıklığı ve Suumlresi
-Uzun ve kısa suumlreli mortaliteyi azaltmalıdır
-Hastanın yaşam kalitesinde oumlnemli iyileşme sağlamalıdır
-Mali accedilıdan da elverişli bir tedavi sağlamalıdır
l-1980 yılında yapılan NCDS l(Nationel Cooperative Dialysis Study) l ccedilalışmasının sonuccedillarında mortalite l ve tedavi yetersizliğinin diyaliz dozuna l bağlı olduğu duumlşuumlnuumllmuumlşduumlksek l diyaliz dozu ile duumlşuumlk mortalite birlikteliği l ortaya konmuştur l (Diyaliz dozunda 01rsquolik artış ile lmortalite riskinde 7 azalma tespit ledilmiştir)
lUumllkemizde genelde haftada l 3 guumln 4 saat HD tedavisi lkurumlarca karşılanmaktadır
lEv diyalizi hastaları ise daha l duumlşuumlk akımlarla 8 saat diyaliz ltedavisi almaktadır
Sonuccedil olarak
l HD hastalarımızı guumlnuuml kurtaracak l kadar değil mevcut imkanlarımızı max l duumlzeyde kullanarak l tedavi etmeye ccedilalışmalıyız
l Hastaların kan akım hızları l damaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de orantılı lolarak max loranlarda tutulmalı(gt350mldak) kan akım l hızını değerlendirir iken pompa hızı değil l efektif kan akım hızını dikkate alınmalı
l Hastaların kaz akım hızları ldamaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de l orantılı olarak max oranlarda ltutulmalı(gt350mldak) lkan akım hızını değerlendirir iken lpompa hızı değil efektif kan akım l hızını dikkate alınmalı
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
l KBYrsquode tedavi seccedilenekleri
-Periton Diyalizi -Hemodiyaliz -Evde Hemodiyaliz -Boumlbrek Nakli
HEMODİYALİZ
Uygun bir damar yoluyla(AVFAVGKatater) hastadan alınan kanın (300-450 mldakhızla ) antikoaguumllasyon ile vuumlcut dışında cihaz yardımıyla yarı geccedilirgen bir membrandan (diyalizer) geccedilirilerek sıvı ve soluumlt iccedileriğinin yeniden duumlzenlenerek hastaya geri verilmesi esasına dayanan bir boumlbrek yerine koyma tedavisidir
HDrsquode Amaccedil ve Tedavide Uygulanan Youmlntemler
Amaccedil -Uumlremik semptomların tedavisi -Asideminin duumlzeltilmesi -Soluumlt dengesinin yerine konması -Hacim durumunun idamesi Youmlntem -Difuumlzyon-konveksiyon -Ultrafiltrasyon
DİFUumlZYON
Solutlerin yarı geccedilirgen bir membrandan kan ve diyalizat arasındaki konsantrasyon gradiyenti youmlnuumlnde geccedilmesi esasına dayanır
Diyalizat ve hasta kan akımları zıt youmlndedir Boumlylece aradaki konsantrasyon farkı boumlbrek tubuluslarındaki gibi suumlrekli yuumlksek duumlzeyde tutularak difuumlzyonunda en yuumlksek duumlzeyde tutulması sağlanır
l Difuumlzyon hızı nelere bağlıdır
Diyalizoumlruumln yuumlzey alanı Diyalizoumlruumln por ccedilapı Diyalizat sıcaklığı Kan diyalizat konsantrasyon gradyanına Soluumlt boyutuna ve molekuumller ağırlığına
ULTRAFİLTRASYON
-Kanın negatif basınccedil altında iccedili boş kılcallardan geccediltikccedile oluşturulan negatif TMP ile suyun hidrostatik veya osmotik kuvvetler etkisiyle diyalizat kompartmanına geccedilmesi işlemidir
-Ultrafiltrasyon hızını etkileyen etmenler -TMP miktarı -Diyalizer ultrafiltrasyon katsayısı(Kf)
KONVEKSİYON
Ultrafiltrasyon esnasında diyalizerin por buumlyuumlkluumlğuumlne goumlre kuumlccediluumlk veya orta-buumlyuumlk molekuumlllerin de bir miktarının membrandan itilen suya eşlik etmesidir
l
-Tedavi Suumlresi -Kan Akım Hızı -Diyaliz Soluumlsyonu Akım Hızı -Diyalizerin Etkinliği
Bunların iccedilerisinde suumlre ve diyalizerin etkinliğe etkisi kan akım ve diyalizat akım hızlarına goumlre daha fazladır
lHDrsquode Uumlrenin Vuumlcuttan lUzaklaştırılmasını Etkileyen l Faktoumlrler
DİYALİZER MODELLERİ
Klasik diyalizerler Yuumlksek etkinlikli(high efficiency)- kuumlccediluumlk ağırlıklı molekuumlllerin daha fazla uzaklaştırılmasını sağlar Yuumlksek akımlı(high flux) orta ağırlıklı molekuumlllerin de uzaklaştırılmasını sağlar(B2 mikroglobuumllin gibi)
-Uumlremik sendromlardan sorumlu oumlzel toksinler ccedilok sayıdadır ve tam olarak bilinmezler -Bunların hem kuumlccediluumlk hem de buumlyuumlk soluumltler olduğu varsayıldığı iccedilin HD yeterliliği oumllccediluumlmuumlnde uumlrenin uzaklaştırılması marker olarak kullanılmıştır
-KoA(mldk)Soluumlt değişim sabiti Bir diyalizerin uumlre ve benzer molekuumll ağırlığına sahip soluumltler iccedilin maksimal klirens kapasitesidir Beli bir diyalizer iccedilin uumlretici firmaca belirlenmiş teorik bir değer olup sınırsız kan ve diyalizat akım hızlarında max uumlre klirensini temsil eder
-KoA membran yuumlzey alanı ile orantılıdır -500 mldk altında KoA değerine sahip membranların uumlre klirens etkinliği 700mldk uumlstuumlnde olanlardan azdır
-Uumlre klirensi kan akımına bağlıdır fakat başka faktoumlrlerden de etkilenir Oumlrnek -KoA 300mldkbir diyalizerde kan akımını 200den 400rsquoe ccedilıkarmak uumlre klirensini 25 arttırır -KoA 800 mldk ise kan akımını 2 katına ccedilıkarmak uumlre klirensini 40 oranında arttıracaktır
High ndashflux membranlarda buumlyuumlk delik boyutuna bağlı UF katsayısı da yuumlksektir
Orta buumlyuumlk molekuumlllerin geccedilişine izin verdiği gibi kuumlccediluumlk molekuumlllerin de daha fazla geccedilişini sağlar
Low-flux membranlaroumlnemli miktarlarda beta2-mikroglobulin uzaklaştırmazlarhigh-flux membranlar ise kuumlccediluumlk miktarlarda uzaklaştırabilir (100-200 mg) - Haemodialysis membranes a matter of fact or taste Hoenich NA1 Katopodis KP 2001(133)81-104 1Department o f Nephrology University of Newcastle UK nicholashoenichnclacuk -Removel of beta2-microglobulin by adsorption on dialysismembranes Goldman Met al 2001
Zaman iccedilinde beta2-mikroglobulin birikimi amiloidoz gelişmesine yol accedilabilir Beta-2 microglobulin is an amyloidogenic protein in man Gorevic PD Casey TT Stone WJ DiRaimondo CR Prelli FC Frangione B 1985 Dec76(6)2425-9
Low-flux memranlarla tedavi edilip KtV gt105rsquoe ulaşılabilen hastalar ile high-flux membranlarla tedavi goumlren ve KtVgt145rsquoe ulaşılabilen hastalar karşılaştırıldığında high-flux membran kullanılanlarda yaşam suumlresinin daha uzunhospitalizasyonun daha az olduğu goumlruumllmuumlştuumlr Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis Eknoyan G1 Beck GJ Cheung AK Daugirdas JT Greene T Kusek JW Allon M Bailey J Delmez JA Depner TA Dwyer JT Levey AS Levin NW Milford E Ornt DB Rocco MV Schulman G Schwab SJ Teehan BP Toto R Hemodialysis (HEMO) Study Group 2002 Dec 19347(25)2010-9 1Baylor College of Medicine Houston USA
l Diyalizin Yeterliliği Neye Goumlre l Belirlenir(Uumlrekinetik Modeli)
URR (Diyaliz Oumlncesi BUNDiyaliz Sonrası BUN) KtV KToplam vuumlcut sıvısından temizlenen uumlre miktarını temsil eder-mldk- hastanın boyuna ağırlığına reziduumlel boumlb fonksiyonuna intradiyalitik ağırlık artışına ve diyalizerin beklenen uumlre klirensine-uumlretici tarafından belirlenir-bağlıdır tsuumlre-dak- V Toplam vuumlcut suyu hacmiToplam vuumlcut ağırlığının 50-60rsquoına denk gelir
URR ve KtV koreledir Daha yuumlksek KtV ve URR değerlerinin goumlzlemsel ccedilalışmalarda hastalarda mortalite ve morbiditede azalmaya etken olduğu goumlruumllmuumlştuumlr
Effect of the hemodialysis prescription of patient morbidity report from the National Cooperative Dialysis Study The data indicate that the occurrence of morbid events is affected by the dialysis prescription Increased morbidity appears to accompany prescriptions associated with a relatively high BUN Conversely morbidity may be decreased by prescriptions associated with more efficient removal of urea if the dietary intake of protein and other nutrients is adequate Lowrie EG Laird NM Parker TF Sargent JA 1981 Nov 12305(20)1176-81 -Effects of dose of dialysis on morbidity and mortality We conclude that increasing the dose of delivered dialysis decreases the hospitalization and mortality rates of hemodialysis-dependent patients Hakim RM1 Breyer J Ismail N Schulman G 1994 May23(5)661-9 1Department of Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville TN -Relationship of dose of hemodialysis and cause-specific mortality This study is consistent with hypotheses that low doses of dialysis may promote atherogenesis infection malnutrition and failure to thrive through a variety of pathophysiologic mechanisms Further study is necessary to confirm these results and to test hypotheses that are developed Bloembergen WE1 Stannard DC Port FK Wolfe RA Pugh JA Jones CA Greer JW Golper TA Held PJ AUTHOR İNFORMATİON 1996 Aug50(2)557-651 United States Renal Data System University of Michigan Ann Arbor USA
Kimyasal Yapılarına Goumlre Diyalizerler
-Seluumlloz monimerlerden -Asetil grupların eklendiği modifiye seluumlloumlz monomerlerden -Sentetik polimerlerden -Seluumlloumlz ve sentetik polimer kombinasyonundan oluşabilirler
Genel olarak seluumlloumlz bazlı membranlar biyouyumluluğu olmayan membranlar olarak nitelendirilir ccediluumlnkuuml kompleman aktivasyonuna neden olabilirler Modifiye seluumlloumlz ve yeni sentetik membranlar seluumlloumlzlere goumlre Biyouyumluluğu yuumlksek olan membranlardır
Kompleman Aktivasyonu
the hemodialysis membranes a historical perspective current state and future prospect Cheung AK1 Leypoldt JK1997 May17(3)196-2131Veterans Affairs Medical Center Salt Lake City UT USA
Modifiye seluumlloz ve sentetik memranlar kompleman aktivasyonunu minimale indirmenin yanısıra uumlremik soluumltlerin ve daha buumlyuumlk molekuumll ağırlığına sahip proteinlerin klirensini arttırmak iccedilin de idealdir Suya ve daha buumlyuumlk soluumltlere karşı artmış geccedilirgenliği ile karakterizedir
DİYALİZAT
Haftada 3 tedavide hasta haftada yaklaşık 400 lt Hemodiyalizat ile karşılaşır Hemodiyalizatın iccedileriği kısa doumlnemde intradiyalitik ve interdiyalitik komplikasyonlar ve hastanın genel durumu uumlzerinde etkilidir Uzun doumlnemde ise en başta kardiyovaskuumller problemler olmak uumlzere ccedileşitli organ ve sistemlerde oluşabilecek komplikasyonlar uumlzerinde belirleyicidir
Diyalizat tipleri ve formuumllleri ile sağlıklı bir insan plazmasındaki duumlzeyler alttaki tabloda goumlsterilmiştir
-Teknolojik gelişmeler sayesinde diyaliz seansı boyunca sabit bir hemodiyalizat kompozisyonu kullanmak zorunlu değildir
-Modern cihazlar aynı seansın başı ortası ve sonunda farklı diyalizat profili ile diyaliz yapma imkanı sunar
Hemodiyalizattaki Bazı Maddelerin Klinik Oumlnemleri
GlukozOluşturduğu osmotik basınccedil nedeniyle UF yapılmasında oldukccedila etkilidir
-Glikoz iccedileren diyalizatların riskleri daha hafiftir ve dezavantajları koaylıkla oumlnlenebilir
-Glikozsuz diyalizatların ise oumlzellikle diyabetiklerde hipoglisemi gelişirse kardiyak aritmi riskini arttıracağı bilinmektedir
Na Yuumlksek Narsquolu diyalizat intradiyalitik doumlnemde duumlşuumlk Narsquolu ise interdiyalitik doumlnemde kolaylık sağlar -Yuumlksek Narsquolu diyalizde intradiyalitik ve İnterdiyalitik hipertansiyon olasılığı yuumlksek susama hissi ve tedaviler arası sıvı alımı fazladır -Duumlşuumlk Narsquolu diyalizde ise tedavi sırasında Halsizlik kas kramplarıhipotansiyon sık goumlruumlluumlr
PotasyumTedavi sırasında K duumlzeyinin artması da azalması da risklidir Hastalar genelde hiperpotasemiye meyilli olduğundan diyalizat potasyum duumlzeyleri duumlşuumlktuumlrBu da hastarda intradiyalitik aritmilere yol accedilabilir -Sadece duumlzeyi değil hastada duumlşuumlş hızı da aritmi oluşumunda etkendir -Hastanın diyaliz oumlncesi K değeri 6rsquonın altında diyaliz sonrası ise 3rsquouumln uumlzerinde tutulmaya ccedilalışılmalıdır
KalsiyumKanın pıhtılaşması kasların kontraksiyonuhuumlcre iccedili enzim aktivitesi ve kemik yapımı olmak uumlzere pekccedilok fizyolojik olayda oumlnemlidirVuumlcuttaki Carsquoun 99rsquou iskelet sisteminde 1rsquoinden azı huumlcre dışı sıvıdadır -KBY hastalarında P retansiyonuaktif D-vitamini sentezinin bozulması ve PTH sekresyonunun artması Ca dengesinde bozulmaya neden olur
Hemodiyalizat Ca Konsantrasyonunun Klinik Oumlnemi
Duumlşuumlk Carsquolu diyalizatın avantajları -PTH duumlzeyi ve kemik hastalığının daha iyi kontroluuml -D-vitamini uygulamasına imkan vermesi -Kalsifilaksis ve vaskuumller kalsifikasyon riskini azaltması -Daha ekonomik olan fosfat bağlayıcıların kullanımına imkan vermesi
Yuumlksek Carsquolu diyalizatın avantajları
-intradiyaliztik kas kramplarının daha az olması
-kardiyak aritmilerin daha nadir goumlruumllmesi
HCO3HD hastalarında interdiyalitik doumlnemde oluşan asit maddeler suumlrekli olarak bikarbonat tarafından tamponlanır Plazma bicdeğeri giderek azalırdiyaliz oumlncesi doumlnemen duumlşuumlk duumlzeye iner ve asidoz gelişir Diyalizde bu durum 2 temel mekanizma ile duumlzeltilir 1-Biriken protonların diyalizat tarafına difuumlzyonu 2-Diyalizattan kana bic difuumlzyonu(temel mekanizma budur)
- Genellikle 500 mldakrsquodır
Eğer yuumlksek etkinlikli bir diyalizer kullanılıyorsa ve kan akım hızı 350 mldak uumlstuumlnde ise 800 mldakrsquolık bir diyalizat akışı uumlre klirensini yaklaşık 12 arttırır
Diyalizat Akım Hızı
Hemodiyaliz Sıklığı ve Suumlresi
-Uzun ve kısa suumlreli mortaliteyi azaltmalıdır
-Hastanın yaşam kalitesinde oumlnemli iyileşme sağlamalıdır
-Mali accedilıdan da elverişli bir tedavi sağlamalıdır
l-1980 yılında yapılan NCDS l(Nationel Cooperative Dialysis Study) l ccedilalışmasının sonuccedillarında mortalite l ve tedavi yetersizliğinin diyaliz dozuna l bağlı olduğu duumlşuumlnuumllmuumlşduumlksek l diyaliz dozu ile duumlşuumlk mortalite birlikteliği l ortaya konmuştur l (Diyaliz dozunda 01rsquolik artış ile lmortalite riskinde 7 azalma tespit ledilmiştir)
lUumllkemizde genelde haftada l 3 guumln 4 saat HD tedavisi lkurumlarca karşılanmaktadır
lEv diyalizi hastaları ise daha l duumlşuumlk akımlarla 8 saat diyaliz ltedavisi almaktadır
Sonuccedil olarak
l HD hastalarımızı guumlnuuml kurtaracak l kadar değil mevcut imkanlarımızı max l duumlzeyde kullanarak l tedavi etmeye ccedilalışmalıyız
l Hastaların kan akım hızları l damaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de orantılı lolarak max loranlarda tutulmalı(gt350mldak) kan akım l hızını değerlendirir iken pompa hızı değil l efektif kan akım hızını dikkate alınmalı
l Hastaların kaz akım hızları ldamaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de l orantılı olarak max oranlarda ltutulmalı(gt350mldak) lkan akım hızını değerlendirir iken lpompa hızı değil efektif kan akım l hızını dikkate alınmalı
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
HEMODİYALİZ
Uygun bir damar yoluyla(AVFAVGKatater) hastadan alınan kanın (300-450 mldakhızla ) antikoaguumllasyon ile vuumlcut dışında cihaz yardımıyla yarı geccedilirgen bir membrandan (diyalizer) geccedilirilerek sıvı ve soluumlt iccedileriğinin yeniden duumlzenlenerek hastaya geri verilmesi esasına dayanan bir boumlbrek yerine koyma tedavisidir
HDrsquode Amaccedil ve Tedavide Uygulanan Youmlntemler
Amaccedil -Uumlremik semptomların tedavisi -Asideminin duumlzeltilmesi -Soluumlt dengesinin yerine konması -Hacim durumunun idamesi Youmlntem -Difuumlzyon-konveksiyon -Ultrafiltrasyon
DİFUumlZYON
Solutlerin yarı geccedilirgen bir membrandan kan ve diyalizat arasındaki konsantrasyon gradiyenti youmlnuumlnde geccedilmesi esasına dayanır
Diyalizat ve hasta kan akımları zıt youmlndedir Boumlylece aradaki konsantrasyon farkı boumlbrek tubuluslarındaki gibi suumlrekli yuumlksek duumlzeyde tutularak difuumlzyonunda en yuumlksek duumlzeyde tutulması sağlanır
l Difuumlzyon hızı nelere bağlıdır
Diyalizoumlruumln yuumlzey alanı Diyalizoumlruumln por ccedilapı Diyalizat sıcaklığı Kan diyalizat konsantrasyon gradyanına Soluumlt boyutuna ve molekuumller ağırlığına
ULTRAFİLTRASYON
-Kanın negatif basınccedil altında iccedili boş kılcallardan geccediltikccedile oluşturulan negatif TMP ile suyun hidrostatik veya osmotik kuvvetler etkisiyle diyalizat kompartmanına geccedilmesi işlemidir
-Ultrafiltrasyon hızını etkileyen etmenler -TMP miktarı -Diyalizer ultrafiltrasyon katsayısı(Kf)
KONVEKSİYON
Ultrafiltrasyon esnasında diyalizerin por buumlyuumlkluumlğuumlne goumlre kuumlccediluumlk veya orta-buumlyuumlk molekuumlllerin de bir miktarının membrandan itilen suya eşlik etmesidir
l
-Tedavi Suumlresi -Kan Akım Hızı -Diyaliz Soluumlsyonu Akım Hızı -Diyalizerin Etkinliği
Bunların iccedilerisinde suumlre ve diyalizerin etkinliğe etkisi kan akım ve diyalizat akım hızlarına goumlre daha fazladır
lHDrsquode Uumlrenin Vuumlcuttan lUzaklaştırılmasını Etkileyen l Faktoumlrler
DİYALİZER MODELLERİ
Klasik diyalizerler Yuumlksek etkinlikli(high efficiency)- kuumlccediluumlk ağırlıklı molekuumlllerin daha fazla uzaklaştırılmasını sağlar Yuumlksek akımlı(high flux) orta ağırlıklı molekuumlllerin de uzaklaştırılmasını sağlar(B2 mikroglobuumllin gibi)
-Uumlremik sendromlardan sorumlu oumlzel toksinler ccedilok sayıdadır ve tam olarak bilinmezler -Bunların hem kuumlccediluumlk hem de buumlyuumlk soluumltler olduğu varsayıldığı iccedilin HD yeterliliği oumllccediluumlmuumlnde uumlrenin uzaklaştırılması marker olarak kullanılmıştır
-KoA(mldk)Soluumlt değişim sabiti Bir diyalizerin uumlre ve benzer molekuumll ağırlığına sahip soluumltler iccedilin maksimal klirens kapasitesidir Beli bir diyalizer iccedilin uumlretici firmaca belirlenmiş teorik bir değer olup sınırsız kan ve diyalizat akım hızlarında max uumlre klirensini temsil eder
-KoA membran yuumlzey alanı ile orantılıdır -500 mldk altında KoA değerine sahip membranların uumlre klirens etkinliği 700mldk uumlstuumlnde olanlardan azdır
-Uumlre klirensi kan akımına bağlıdır fakat başka faktoumlrlerden de etkilenir Oumlrnek -KoA 300mldkbir diyalizerde kan akımını 200den 400rsquoe ccedilıkarmak uumlre klirensini 25 arttırır -KoA 800 mldk ise kan akımını 2 katına ccedilıkarmak uumlre klirensini 40 oranında arttıracaktır
High ndashflux membranlarda buumlyuumlk delik boyutuna bağlı UF katsayısı da yuumlksektir
Orta buumlyuumlk molekuumlllerin geccedilişine izin verdiği gibi kuumlccediluumlk molekuumlllerin de daha fazla geccedilişini sağlar
Low-flux membranlaroumlnemli miktarlarda beta2-mikroglobulin uzaklaştırmazlarhigh-flux membranlar ise kuumlccediluumlk miktarlarda uzaklaştırabilir (100-200 mg) - Haemodialysis membranes a matter of fact or taste Hoenich NA1 Katopodis KP 2001(133)81-104 1Department o f Nephrology University of Newcastle UK nicholashoenichnclacuk -Removel of beta2-microglobulin by adsorption on dialysismembranes Goldman Met al 2001
Zaman iccedilinde beta2-mikroglobulin birikimi amiloidoz gelişmesine yol accedilabilir Beta-2 microglobulin is an amyloidogenic protein in man Gorevic PD Casey TT Stone WJ DiRaimondo CR Prelli FC Frangione B 1985 Dec76(6)2425-9
Low-flux memranlarla tedavi edilip KtV gt105rsquoe ulaşılabilen hastalar ile high-flux membranlarla tedavi goumlren ve KtVgt145rsquoe ulaşılabilen hastalar karşılaştırıldığında high-flux membran kullanılanlarda yaşam suumlresinin daha uzunhospitalizasyonun daha az olduğu goumlruumllmuumlştuumlr Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis Eknoyan G1 Beck GJ Cheung AK Daugirdas JT Greene T Kusek JW Allon M Bailey J Delmez JA Depner TA Dwyer JT Levey AS Levin NW Milford E Ornt DB Rocco MV Schulman G Schwab SJ Teehan BP Toto R Hemodialysis (HEMO) Study Group 2002 Dec 19347(25)2010-9 1Baylor College of Medicine Houston USA
l Diyalizin Yeterliliği Neye Goumlre l Belirlenir(Uumlrekinetik Modeli)
URR (Diyaliz Oumlncesi BUNDiyaliz Sonrası BUN) KtV KToplam vuumlcut sıvısından temizlenen uumlre miktarını temsil eder-mldk- hastanın boyuna ağırlığına reziduumlel boumlb fonksiyonuna intradiyalitik ağırlık artışına ve diyalizerin beklenen uumlre klirensine-uumlretici tarafından belirlenir-bağlıdır tsuumlre-dak- V Toplam vuumlcut suyu hacmiToplam vuumlcut ağırlığının 50-60rsquoına denk gelir
URR ve KtV koreledir Daha yuumlksek KtV ve URR değerlerinin goumlzlemsel ccedilalışmalarda hastalarda mortalite ve morbiditede azalmaya etken olduğu goumlruumllmuumlştuumlr
Effect of the hemodialysis prescription of patient morbidity report from the National Cooperative Dialysis Study The data indicate that the occurrence of morbid events is affected by the dialysis prescription Increased morbidity appears to accompany prescriptions associated with a relatively high BUN Conversely morbidity may be decreased by prescriptions associated with more efficient removal of urea if the dietary intake of protein and other nutrients is adequate Lowrie EG Laird NM Parker TF Sargent JA 1981 Nov 12305(20)1176-81 -Effects of dose of dialysis on morbidity and mortality We conclude that increasing the dose of delivered dialysis decreases the hospitalization and mortality rates of hemodialysis-dependent patients Hakim RM1 Breyer J Ismail N Schulman G 1994 May23(5)661-9 1Department of Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville TN -Relationship of dose of hemodialysis and cause-specific mortality This study is consistent with hypotheses that low doses of dialysis may promote atherogenesis infection malnutrition and failure to thrive through a variety of pathophysiologic mechanisms Further study is necessary to confirm these results and to test hypotheses that are developed Bloembergen WE1 Stannard DC Port FK Wolfe RA Pugh JA Jones CA Greer JW Golper TA Held PJ AUTHOR İNFORMATİON 1996 Aug50(2)557-651 United States Renal Data System University of Michigan Ann Arbor USA
Kimyasal Yapılarına Goumlre Diyalizerler
-Seluumlloz monimerlerden -Asetil grupların eklendiği modifiye seluumlloumlz monomerlerden -Sentetik polimerlerden -Seluumlloumlz ve sentetik polimer kombinasyonundan oluşabilirler
Genel olarak seluumlloumlz bazlı membranlar biyouyumluluğu olmayan membranlar olarak nitelendirilir ccediluumlnkuuml kompleman aktivasyonuna neden olabilirler Modifiye seluumlloumlz ve yeni sentetik membranlar seluumlloumlzlere goumlre Biyouyumluluğu yuumlksek olan membranlardır
Kompleman Aktivasyonu
the hemodialysis membranes a historical perspective current state and future prospect Cheung AK1 Leypoldt JK1997 May17(3)196-2131Veterans Affairs Medical Center Salt Lake City UT USA
Modifiye seluumlloz ve sentetik memranlar kompleman aktivasyonunu minimale indirmenin yanısıra uumlremik soluumltlerin ve daha buumlyuumlk molekuumll ağırlığına sahip proteinlerin klirensini arttırmak iccedilin de idealdir Suya ve daha buumlyuumlk soluumltlere karşı artmış geccedilirgenliği ile karakterizedir
DİYALİZAT
Haftada 3 tedavide hasta haftada yaklaşık 400 lt Hemodiyalizat ile karşılaşır Hemodiyalizatın iccedileriği kısa doumlnemde intradiyalitik ve interdiyalitik komplikasyonlar ve hastanın genel durumu uumlzerinde etkilidir Uzun doumlnemde ise en başta kardiyovaskuumller problemler olmak uumlzere ccedileşitli organ ve sistemlerde oluşabilecek komplikasyonlar uumlzerinde belirleyicidir
Diyalizat tipleri ve formuumllleri ile sağlıklı bir insan plazmasındaki duumlzeyler alttaki tabloda goumlsterilmiştir
-Teknolojik gelişmeler sayesinde diyaliz seansı boyunca sabit bir hemodiyalizat kompozisyonu kullanmak zorunlu değildir
-Modern cihazlar aynı seansın başı ortası ve sonunda farklı diyalizat profili ile diyaliz yapma imkanı sunar
Hemodiyalizattaki Bazı Maddelerin Klinik Oumlnemleri
GlukozOluşturduğu osmotik basınccedil nedeniyle UF yapılmasında oldukccedila etkilidir
-Glikoz iccedileren diyalizatların riskleri daha hafiftir ve dezavantajları koaylıkla oumlnlenebilir
-Glikozsuz diyalizatların ise oumlzellikle diyabetiklerde hipoglisemi gelişirse kardiyak aritmi riskini arttıracağı bilinmektedir
Na Yuumlksek Narsquolu diyalizat intradiyalitik doumlnemde duumlşuumlk Narsquolu ise interdiyalitik doumlnemde kolaylık sağlar -Yuumlksek Narsquolu diyalizde intradiyalitik ve İnterdiyalitik hipertansiyon olasılığı yuumlksek susama hissi ve tedaviler arası sıvı alımı fazladır -Duumlşuumlk Narsquolu diyalizde ise tedavi sırasında Halsizlik kas kramplarıhipotansiyon sık goumlruumlluumlr
PotasyumTedavi sırasında K duumlzeyinin artması da azalması da risklidir Hastalar genelde hiperpotasemiye meyilli olduğundan diyalizat potasyum duumlzeyleri duumlşuumlktuumlrBu da hastarda intradiyalitik aritmilere yol accedilabilir -Sadece duumlzeyi değil hastada duumlşuumlş hızı da aritmi oluşumunda etkendir -Hastanın diyaliz oumlncesi K değeri 6rsquonın altında diyaliz sonrası ise 3rsquouumln uumlzerinde tutulmaya ccedilalışılmalıdır
KalsiyumKanın pıhtılaşması kasların kontraksiyonuhuumlcre iccedili enzim aktivitesi ve kemik yapımı olmak uumlzere pekccedilok fizyolojik olayda oumlnemlidirVuumlcuttaki Carsquoun 99rsquou iskelet sisteminde 1rsquoinden azı huumlcre dışı sıvıdadır -KBY hastalarında P retansiyonuaktif D-vitamini sentezinin bozulması ve PTH sekresyonunun artması Ca dengesinde bozulmaya neden olur
Hemodiyalizat Ca Konsantrasyonunun Klinik Oumlnemi
Duumlşuumlk Carsquolu diyalizatın avantajları -PTH duumlzeyi ve kemik hastalığının daha iyi kontroluuml -D-vitamini uygulamasına imkan vermesi -Kalsifilaksis ve vaskuumller kalsifikasyon riskini azaltması -Daha ekonomik olan fosfat bağlayıcıların kullanımına imkan vermesi
Yuumlksek Carsquolu diyalizatın avantajları
-intradiyaliztik kas kramplarının daha az olması
-kardiyak aritmilerin daha nadir goumlruumllmesi
HCO3HD hastalarında interdiyalitik doumlnemde oluşan asit maddeler suumlrekli olarak bikarbonat tarafından tamponlanır Plazma bicdeğeri giderek azalırdiyaliz oumlncesi doumlnemen duumlşuumlk duumlzeye iner ve asidoz gelişir Diyalizde bu durum 2 temel mekanizma ile duumlzeltilir 1-Biriken protonların diyalizat tarafına difuumlzyonu 2-Diyalizattan kana bic difuumlzyonu(temel mekanizma budur)
- Genellikle 500 mldakrsquodır
Eğer yuumlksek etkinlikli bir diyalizer kullanılıyorsa ve kan akım hızı 350 mldak uumlstuumlnde ise 800 mldakrsquolık bir diyalizat akışı uumlre klirensini yaklaşık 12 arttırır
Diyalizat Akım Hızı
Hemodiyaliz Sıklığı ve Suumlresi
-Uzun ve kısa suumlreli mortaliteyi azaltmalıdır
-Hastanın yaşam kalitesinde oumlnemli iyileşme sağlamalıdır
-Mali accedilıdan da elverişli bir tedavi sağlamalıdır
l-1980 yılında yapılan NCDS l(Nationel Cooperative Dialysis Study) l ccedilalışmasının sonuccedillarında mortalite l ve tedavi yetersizliğinin diyaliz dozuna l bağlı olduğu duumlşuumlnuumllmuumlşduumlksek l diyaliz dozu ile duumlşuumlk mortalite birlikteliği l ortaya konmuştur l (Diyaliz dozunda 01rsquolik artış ile lmortalite riskinde 7 azalma tespit ledilmiştir)
lUumllkemizde genelde haftada l 3 guumln 4 saat HD tedavisi lkurumlarca karşılanmaktadır
lEv diyalizi hastaları ise daha l duumlşuumlk akımlarla 8 saat diyaliz ltedavisi almaktadır
Sonuccedil olarak
l HD hastalarımızı guumlnuuml kurtaracak l kadar değil mevcut imkanlarımızı max l duumlzeyde kullanarak l tedavi etmeye ccedilalışmalıyız
l Hastaların kan akım hızları l damaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de orantılı lolarak max loranlarda tutulmalı(gt350mldak) kan akım l hızını değerlendirir iken pompa hızı değil l efektif kan akım hızını dikkate alınmalı
l Hastaların kaz akım hızları ldamaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de l orantılı olarak max oranlarda ltutulmalı(gt350mldak) lkan akım hızını değerlendirir iken lpompa hızı değil efektif kan akım l hızını dikkate alınmalı
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
HDrsquode Amaccedil ve Tedavide Uygulanan Youmlntemler
Amaccedil -Uumlremik semptomların tedavisi -Asideminin duumlzeltilmesi -Soluumlt dengesinin yerine konması -Hacim durumunun idamesi Youmlntem -Difuumlzyon-konveksiyon -Ultrafiltrasyon
DİFUumlZYON
Solutlerin yarı geccedilirgen bir membrandan kan ve diyalizat arasındaki konsantrasyon gradiyenti youmlnuumlnde geccedilmesi esasına dayanır
Diyalizat ve hasta kan akımları zıt youmlndedir Boumlylece aradaki konsantrasyon farkı boumlbrek tubuluslarındaki gibi suumlrekli yuumlksek duumlzeyde tutularak difuumlzyonunda en yuumlksek duumlzeyde tutulması sağlanır
l Difuumlzyon hızı nelere bağlıdır
Diyalizoumlruumln yuumlzey alanı Diyalizoumlruumln por ccedilapı Diyalizat sıcaklığı Kan diyalizat konsantrasyon gradyanına Soluumlt boyutuna ve molekuumller ağırlığına
ULTRAFİLTRASYON
-Kanın negatif basınccedil altında iccedili boş kılcallardan geccediltikccedile oluşturulan negatif TMP ile suyun hidrostatik veya osmotik kuvvetler etkisiyle diyalizat kompartmanına geccedilmesi işlemidir
-Ultrafiltrasyon hızını etkileyen etmenler -TMP miktarı -Diyalizer ultrafiltrasyon katsayısı(Kf)
KONVEKSİYON
Ultrafiltrasyon esnasında diyalizerin por buumlyuumlkluumlğuumlne goumlre kuumlccediluumlk veya orta-buumlyuumlk molekuumlllerin de bir miktarının membrandan itilen suya eşlik etmesidir
l
-Tedavi Suumlresi -Kan Akım Hızı -Diyaliz Soluumlsyonu Akım Hızı -Diyalizerin Etkinliği
Bunların iccedilerisinde suumlre ve diyalizerin etkinliğe etkisi kan akım ve diyalizat akım hızlarına goumlre daha fazladır
lHDrsquode Uumlrenin Vuumlcuttan lUzaklaştırılmasını Etkileyen l Faktoumlrler
DİYALİZER MODELLERİ
Klasik diyalizerler Yuumlksek etkinlikli(high efficiency)- kuumlccediluumlk ağırlıklı molekuumlllerin daha fazla uzaklaştırılmasını sağlar Yuumlksek akımlı(high flux) orta ağırlıklı molekuumlllerin de uzaklaştırılmasını sağlar(B2 mikroglobuumllin gibi)
-Uumlremik sendromlardan sorumlu oumlzel toksinler ccedilok sayıdadır ve tam olarak bilinmezler -Bunların hem kuumlccediluumlk hem de buumlyuumlk soluumltler olduğu varsayıldığı iccedilin HD yeterliliği oumllccediluumlmuumlnde uumlrenin uzaklaştırılması marker olarak kullanılmıştır
-KoA(mldk)Soluumlt değişim sabiti Bir diyalizerin uumlre ve benzer molekuumll ağırlığına sahip soluumltler iccedilin maksimal klirens kapasitesidir Beli bir diyalizer iccedilin uumlretici firmaca belirlenmiş teorik bir değer olup sınırsız kan ve diyalizat akım hızlarında max uumlre klirensini temsil eder
-KoA membran yuumlzey alanı ile orantılıdır -500 mldk altında KoA değerine sahip membranların uumlre klirens etkinliği 700mldk uumlstuumlnde olanlardan azdır
-Uumlre klirensi kan akımına bağlıdır fakat başka faktoumlrlerden de etkilenir Oumlrnek -KoA 300mldkbir diyalizerde kan akımını 200den 400rsquoe ccedilıkarmak uumlre klirensini 25 arttırır -KoA 800 mldk ise kan akımını 2 katına ccedilıkarmak uumlre klirensini 40 oranında arttıracaktır
High ndashflux membranlarda buumlyuumlk delik boyutuna bağlı UF katsayısı da yuumlksektir
Orta buumlyuumlk molekuumlllerin geccedilişine izin verdiği gibi kuumlccediluumlk molekuumlllerin de daha fazla geccedilişini sağlar
Low-flux membranlaroumlnemli miktarlarda beta2-mikroglobulin uzaklaştırmazlarhigh-flux membranlar ise kuumlccediluumlk miktarlarda uzaklaştırabilir (100-200 mg) - Haemodialysis membranes a matter of fact or taste Hoenich NA1 Katopodis KP 2001(133)81-104 1Department o f Nephrology University of Newcastle UK nicholashoenichnclacuk -Removel of beta2-microglobulin by adsorption on dialysismembranes Goldman Met al 2001
Zaman iccedilinde beta2-mikroglobulin birikimi amiloidoz gelişmesine yol accedilabilir Beta-2 microglobulin is an amyloidogenic protein in man Gorevic PD Casey TT Stone WJ DiRaimondo CR Prelli FC Frangione B 1985 Dec76(6)2425-9
Low-flux memranlarla tedavi edilip KtV gt105rsquoe ulaşılabilen hastalar ile high-flux membranlarla tedavi goumlren ve KtVgt145rsquoe ulaşılabilen hastalar karşılaştırıldığında high-flux membran kullanılanlarda yaşam suumlresinin daha uzunhospitalizasyonun daha az olduğu goumlruumllmuumlştuumlr Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis Eknoyan G1 Beck GJ Cheung AK Daugirdas JT Greene T Kusek JW Allon M Bailey J Delmez JA Depner TA Dwyer JT Levey AS Levin NW Milford E Ornt DB Rocco MV Schulman G Schwab SJ Teehan BP Toto R Hemodialysis (HEMO) Study Group 2002 Dec 19347(25)2010-9 1Baylor College of Medicine Houston USA
l Diyalizin Yeterliliği Neye Goumlre l Belirlenir(Uumlrekinetik Modeli)
URR (Diyaliz Oumlncesi BUNDiyaliz Sonrası BUN) KtV KToplam vuumlcut sıvısından temizlenen uumlre miktarını temsil eder-mldk- hastanın boyuna ağırlığına reziduumlel boumlb fonksiyonuna intradiyalitik ağırlık artışına ve diyalizerin beklenen uumlre klirensine-uumlretici tarafından belirlenir-bağlıdır tsuumlre-dak- V Toplam vuumlcut suyu hacmiToplam vuumlcut ağırlığının 50-60rsquoına denk gelir
URR ve KtV koreledir Daha yuumlksek KtV ve URR değerlerinin goumlzlemsel ccedilalışmalarda hastalarda mortalite ve morbiditede azalmaya etken olduğu goumlruumllmuumlştuumlr
Effect of the hemodialysis prescription of patient morbidity report from the National Cooperative Dialysis Study The data indicate that the occurrence of morbid events is affected by the dialysis prescription Increased morbidity appears to accompany prescriptions associated with a relatively high BUN Conversely morbidity may be decreased by prescriptions associated with more efficient removal of urea if the dietary intake of protein and other nutrients is adequate Lowrie EG Laird NM Parker TF Sargent JA 1981 Nov 12305(20)1176-81 -Effects of dose of dialysis on morbidity and mortality We conclude that increasing the dose of delivered dialysis decreases the hospitalization and mortality rates of hemodialysis-dependent patients Hakim RM1 Breyer J Ismail N Schulman G 1994 May23(5)661-9 1Department of Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville TN -Relationship of dose of hemodialysis and cause-specific mortality This study is consistent with hypotheses that low doses of dialysis may promote atherogenesis infection malnutrition and failure to thrive through a variety of pathophysiologic mechanisms Further study is necessary to confirm these results and to test hypotheses that are developed Bloembergen WE1 Stannard DC Port FK Wolfe RA Pugh JA Jones CA Greer JW Golper TA Held PJ AUTHOR İNFORMATİON 1996 Aug50(2)557-651 United States Renal Data System University of Michigan Ann Arbor USA
Kimyasal Yapılarına Goumlre Diyalizerler
-Seluumlloz monimerlerden -Asetil grupların eklendiği modifiye seluumlloumlz monomerlerden -Sentetik polimerlerden -Seluumlloumlz ve sentetik polimer kombinasyonundan oluşabilirler
Genel olarak seluumlloumlz bazlı membranlar biyouyumluluğu olmayan membranlar olarak nitelendirilir ccediluumlnkuuml kompleman aktivasyonuna neden olabilirler Modifiye seluumlloumlz ve yeni sentetik membranlar seluumlloumlzlere goumlre Biyouyumluluğu yuumlksek olan membranlardır
Kompleman Aktivasyonu
the hemodialysis membranes a historical perspective current state and future prospect Cheung AK1 Leypoldt JK1997 May17(3)196-2131Veterans Affairs Medical Center Salt Lake City UT USA
Modifiye seluumlloz ve sentetik memranlar kompleman aktivasyonunu minimale indirmenin yanısıra uumlremik soluumltlerin ve daha buumlyuumlk molekuumll ağırlığına sahip proteinlerin klirensini arttırmak iccedilin de idealdir Suya ve daha buumlyuumlk soluumltlere karşı artmış geccedilirgenliği ile karakterizedir
DİYALİZAT
Haftada 3 tedavide hasta haftada yaklaşık 400 lt Hemodiyalizat ile karşılaşır Hemodiyalizatın iccedileriği kısa doumlnemde intradiyalitik ve interdiyalitik komplikasyonlar ve hastanın genel durumu uumlzerinde etkilidir Uzun doumlnemde ise en başta kardiyovaskuumller problemler olmak uumlzere ccedileşitli organ ve sistemlerde oluşabilecek komplikasyonlar uumlzerinde belirleyicidir
Diyalizat tipleri ve formuumllleri ile sağlıklı bir insan plazmasındaki duumlzeyler alttaki tabloda goumlsterilmiştir
-Teknolojik gelişmeler sayesinde diyaliz seansı boyunca sabit bir hemodiyalizat kompozisyonu kullanmak zorunlu değildir
-Modern cihazlar aynı seansın başı ortası ve sonunda farklı diyalizat profili ile diyaliz yapma imkanı sunar
Hemodiyalizattaki Bazı Maddelerin Klinik Oumlnemleri
GlukozOluşturduğu osmotik basınccedil nedeniyle UF yapılmasında oldukccedila etkilidir
-Glikoz iccedileren diyalizatların riskleri daha hafiftir ve dezavantajları koaylıkla oumlnlenebilir
-Glikozsuz diyalizatların ise oumlzellikle diyabetiklerde hipoglisemi gelişirse kardiyak aritmi riskini arttıracağı bilinmektedir
Na Yuumlksek Narsquolu diyalizat intradiyalitik doumlnemde duumlşuumlk Narsquolu ise interdiyalitik doumlnemde kolaylık sağlar -Yuumlksek Narsquolu diyalizde intradiyalitik ve İnterdiyalitik hipertansiyon olasılığı yuumlksek susama hissi ve tedaviler arası sıvı alımı fazladır -Duumlşuumlk Narsquolu diyalizde ise tedavi sırasında Halsizlik kas kramplarıhipotansiyon sık goumlruumlluumlr
PotasyumTedavi sırasında K duumlzeyinin artması da azalması da risklidir Hastalar genelde hiperpotasemiye meyilli olduğundan diyalizat potasyum duumlzeyleri duumlşuumlktuumlrBu da hastarda intradiyalitik aritmilere yol accedilabilir -Sadece duumlzeyi değil hastada duumlşuumlş hızı da aritmi oluşumunda etkendir -Hastanın diyaliz oumlncesi K değeri 6rsquonın altında diyaliz sonrası ise 3rsquouumln uumlzerinde tutulmaya ccedilalışılmalıdır
KalsiyumKanın pıhtılaşması kasların kontraksiyonuhuumlcre iccedili enzim aktivitesi ve kemik yapımı olmak uumlzere pekccedilok fizyolojik olayda oumlnemlidirVuumlcuttaki Carsquoun 99rsquou iskelet sisteminde 1rsquoinden azı huumlcre dışı sıvıdadır -KBY hastalarında P retansiyonuaktif D-vitamini sentezinin bozulması ve PTH sekresyonunun artması Ca dengesinde bozulmaya neden olur
Hemodiyalizat Ca Konsantrasyonunun Klinik Oumlnemi
Duumlşuumlk Carsquolu diyalizatın avantajları -PTH duumlzeyi ve kemik hastalığının daha iyi kontroluuml -D-vitamini uygulamasına imkan vermesi -Kalsifilaksis ve vaskuumller kalsifikasyon riskini azaltması -Daha ekonomik olan fosfat bağlayıcıların kullanımına imkan vermesi
Yuumlksek Carsquolu diyalizatın avantajları
-intradiyaliztik kas kramplarının daha az olması
-kardiyak aritmilerin daha nadir goumlruumllmesi
HCO3HD hastalarında interdiyalitik doumlnemde oluşan asit maddeler suumlrekli olarak bikarbonat tarafından tamponlanır Plazma bicdeğeri giderek azalırdiyaliz oumlncesi doumlnemen duumlşuumlk duumlzeye iner ve asidoz gelişir Diyalizde bu durum 2 temel mekanizma ile duumlzeltilir 1-Biriken protonların diyalizat tarafına difuumlzyonu 2-Diyalizattan kana bic difuumlzyonu(temel mekanizma budur)
- Genellikle 500 mldakrsquodır
Eğer yuumlksek etkinlikli bir diyalizer kullanılıyorsa ve kan akım hızı 350 mldak uumlstuumlnde ise 800 mldakrsquolık bir diyalizat akışı uumlre klirensini yaklaşık 12 arttırır
Diyalizat Akım Hızı
Hemodiyaliz Sıklığı ve Suumlresi
-Uzun ve kısa suumlreli mortaliteyi azaltmalıdır
-Hastanın yaşam kalitesinde oumlnemli iyileşme sağlamalıdır
-Mali accedilıdan da elverişli bir tedavi sağlamalıdır
l-1980 yılında yapılan NCDS l(Nationel Cooperative Dialysis Study) l ccedilalışmasının sonuccedillarında mortalite l ve tedavi yetersizliğinin diyaliz dozuna l bağlı olduğu duumlşuumlnuumllmuumlşduumlksek l diyaliz dozu ile duumlşuumlk mortalite birlikteliği l ortaya konmuştur l (Diyaliz dozunda 01rsquolik artış ile lmortalite riskinde 7 azalma tespit ledilmiştir)
lUumllkemizde genelde haftada l 3 guumln 4 saat HD tedavisi lkurumlarca karşılanmaktadır
lEv diyalizi hastaları ise daha l duumlşuumlk akımlarla 8 saat diyaliz ltedavisi almaktadır
Sonuccedil olarak
l HD hastalarımızı guumlnuuml kurtaracak l kadar değil mevcut imkanlarımızı max l duumlzeyde kullanarak l tedavi etmeye ccedilalışmalıyız
l Hastaların kan akım hızları l damaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de orantılı lolarak max loranlarda tutulmalı(gt350mldak) kan akım l hızını değerlendirir iken pompa hızı değil l efektif kan akım hızını dikkate alınmalı
l Hastaların kaz akım hızları ldamaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de l orantılı olarak max oranlarda ltutulmalı(gt350mldak) lkan akım hızını değerlendirir iken lpompa hızı değil efektif kan akım l hızını dikkate alınmalı
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
DİFUumlZYON
Solutlerin yarı geccedilirgen bir membrandan kan ve diyalizat arasındaki konsantrasyon gradiyenti youmlnuumlnde geccedilmesi esasına dayanır
Diyalizat ve hasta kan akımları zıt youmlndedir Boumlylece aradaki konsantrasyon farkı boumlbrek tubuluslarındaki gibi suumlrekli yuumlksek duumlzeyde tutularak difuumlzyonunda en yuumlksek duumlzeyde tutulması sağlanır
l Difuumlzyon hızı nelere bağlıdır
Diyalizoumlruumln yuumlzey alanı Diyalizoumlruumln por ccedilapı Diyalizat sıcaklığı Kan diyalizat konsantrasyon gradyanına Soluumlt boyutuna ve molekuumller ağırlığına
ULTRAFİLTRASYON
-Kanın negatif basınccedil altında iccedili boş kılcallardan geccediltikccedile oluşturulan negatif TMP ile suyun hidrostatik veya osmotik kuvvetler etkisiyle diyalizat kompartmanına geccedilmesi işlemidir
-Ultrafiltrasyon hızını etkileyen etmenler -TMP miktarı -Diyalizer ultrafiltrasyon katsayısı(Kf)
KONVEKSİYON
Ultrafiltrasyon esnasında diyalizerin por buumlyuumlkluumlğuumlne goumlre kuumlccediluumlk veya orta-buumlyuumlk molekuumlllerin de bir miktarının membrandan itilen suya eşlik etmesidir
l
-Tedavi Suumlresi -Kan Akım Hızı -Diyaliz Soluumlsyonu Akım Hızı -Diyalizerin Etkinliği
Bunların iccedilerisinde suumlre ve diyalizerin etkinliğe etkisi kan akım ve diyalizat akım hızlarına goumlre daha fazladır
lHDrsquode Uumlrenin Vuumlcuttan lUzaklaştırılmasını Etkileyen l Faktoumlrler
DİYALİZER MODELLERİ
Klasik diyalizerler Yuumlksek etkinlikli(high efficiency)- kuumlccediluumlk ağırlıklı molekuumlllerin daha fazla uzaklaştırılmasını sağlar Yuumlksek akımlı(high flux) orta ağırlıklı molekuumlllerin de uzaklaştırılmasını sağlar(B2 mikroglobuumllin gibi)
-Uumlremik sendromlardan sorumlu oumlzel toksinler ccedilok sayıdadır ve tam olarak bilinmezler -Bunların hem kuumlccediluumlk hem de buumlyuumlk soluumltler olduğu varsayıldığı iccedilin HD yeterliliği oumllccediluumlmuumlnde uumlrenin uzaklaştırılması marker olarak kullanılmıştır
-KoA(mldk)Soluumlt değişim sabiti Bir diyalizerin uumlre ve benzer molekuumll ağırlığına sahip soluumltler iccedilin maksimal klirens kapasitesidir Beli bir diyalizer iccedilin uumlretici firmaca belirlenmiş teorik bir değer olup sınırsız kan ve diyalizat akım hızlarında max uumlre klirensini temsil eder
-KoA membran yuumlzey alanı ile orantılıdır -500 mldk altında KoA değerine sahip membranların uumlre klirens etkinliği 700mldk uumlstuumlnde olanlardan azdır
-Uumlre klirensi kan akımına bağlıdır fakat başka faktoumlrlerden de etkilenir Oumlrnek -KoA 300mldkbir diyalizerde kan akımını 200den 400rsquoe ccedilıkarmak uumlre klirensini 25 arttırır -KoA 800 mldk ise kan akımını 2 katına ccedilıkarmak uumlre klirensini 40 oranında arttıracaktır
High ndashflux membranlarda buumlyuumlk delik boyutuna bağlı UF katsayısı da yuumlksektir
Orta buumlyuumlk molekuumlllerin geccedilişine izin verdiği gibi kuumlccediluumlk molekuumlllerin de daha fazla geccedilişini sağlar
Low-flux membranlaroumlnemli miktarlarda beta2-mikroglobulin uzaklaştırmazlarhigh-flux membranlar ise kuumlccediluumlk miktarlarda uzaklaştırabilir (100-200 mg) - Haemodialysis membranes a matter of fact or taste Hoenich NA1 Katopodis KP 2001(133)81-104 1Department o f Nephrology University of Newcastle UK nicholashoenichnclacuk -Removel of beta2-microglobulin by adsorption on dialysismembranes Goldman Met al 2001
Zaman iccedilinde beta2-mikroglobulin birikimi amiloidoz gelişmesine yol accedilabilir Beta-2 microglobulin is an amyloidogenic protein in man Gorevic PD Casey TT Stone WJ DiRaimondo CR Prelli FC Frangione B 1985 Dec76(6)2425-9
Low-flux memranlarla tedavi edilip KtV gt105rsquoe ulaşılabilen hastalar ile high-flux membranlarla tedavi goumlren ve KtVgt145rsquoe ulaşılabilen hastalar karşılaştırıldığında high-flux membran kullanılanlarda yaşam suumlresinin daha uzunhospitalizasyonun daha az olduğu goumlruumllmuumlştuumlr Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis Eknoyan G1 Beck GJ Cheung AK Daugirdas JT Greene T Kusek JW Allon M Bailey J Delmez JA Depner TA Dwyer JT Levey AS Levin NW Milford E Ornt DB Rocco MV Schulman G Schwab SJ Teehan BP Toto R Hemodialysis (HEMO) Study Group 2002 Dec 19347(25)2010-9 1Baylor College of Medicine Houston USA
l Diyalizin Yeterliliği Neye Goumlre l Belirlenir(Uumlrekinetik Modeli)
URR (Diyaliz Oumlncesi BUNDiyaliz Sonrası BUN) KtV KToplam vuumlcut sıvısından temizlenen uumlre miktarını temsil eder-mldk- hastanın boyuna ağırlığına reziduumlel boumlb fonksiyonuna intradiyalitik ağırlık artışına ve diyalizerin beklenen uumlre klirensine-uumlretici tarafından belirlenir-bağlıdır tsuumlre-dak- V Toplam vuumlcut suyu hacmiToplam vuumlcut ağırlığının 50-60rsquoına denk gelir
URR ve KtV koreledir Daha yuumlksek KtV ve URR değerlerinin goumlzlemsel ccedilalışmalarda hastalarda mortalite ve morbiditede azalmaya etken olduğu goumlruumllmuumlştuumlr
Effect of the hemodialysis prescription of patient morbidity report from the National Cooperative Dialysis Study The data indicate that the occurrence of morbid events is affected by the dialysis prescription Increased morbidity appears to accompany prescriptions associated with a relatively high BUN Conversely morbidity may be decreased by prescriptions associated with more efficient removal of urea if the dietary intake of protein and other nutrients is adequate Lowrie EG Laird NM Parker TF Sargent JA 1981 Nov 12305(20)1176-81 -Effects of dose of dialysis on morbidity and mortality We conclude that increasing the dose of delivered dialysis decreases the hospitalization and mortality rates of hemodialysis-dependent patients Hakim RM1 Breyer J Ismail N Schulman G 1994 May23(5)661-9 1Department of Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville TN -Relationship of dose of hemodialysis and cause-specific mortality This study is consistent with hypotheses that low doses of dialysis may promote atherogenesis infection malnutrition and failure to thrive through a variety of pathophysiologic mechanisms Further study is necessary to confirm these results and to test hypotheses that are developed Bloembergen WE1 Stannard DC Port FK Wolfe RA Pugh JA Jones CA Greer JW Golper TA Held PJ AUTHOR İNFORMATİON 1996 Aug50(2)557-651 United States Renal Data System University of Michigan Ann Arbor USA
Kimyasal Yapılarına Goumlre Diyalizerler
-Seluumlloz monimerlerden -Asetil grupların eklendiği modifiye seluumlloumlz monomerlerden -Sentetik polimerlerden -Seluumlloumlz ve sentetik polimer kombinasyonundan oluşabilirler
Genel olarak seluumlloumlz bazlı membranlar biyouyumluluğu olmayan membranlar olarak nitelendirilir ccediluumlnkuuml kompleman aktivasyonuna neden olabilirler Modifiye seluumlloumlz ve yeni sentetik membranlar seluumlloumlzlere goumlre Biyouyumluluğu yuumlksek olan membranlardır
Kompleman Aktivasyonu
the hemodialysis membranes a historical perspective current state and future prospect Cheung AK1 Leypoldt JK1997 May17(3)196-2131Veterans Affairs Medical Center Salt Lake City UT USA
Modifiye seluumlloz ve sentetik memranlar kompleman aktivasyonunu minimale indirmenin yanısıra uumlremik soluumltlerin ve daha buumlyuumlk molekuumll ağırlığına sahip proteinlerin klirensini arttırmak iccedilin de idealdir Suya ve daha buumlyuumlk soluumltlere karşı artmış geccedilirgenliği ile karakterizedir
DİYALİZAT
Haftada 3 tedavide hasta haftada yaklaşık 400 lt Hemodiyalizat ile karşılaşır Hemodiyalizatın iccedileriği kısa doumlnemde intradiyalitik ve interdiyalitik komplikasyonlar ve hastanın genel durumu uumlzerinde etkilidir Uzun doumlnemde ise en başta kardiyovaskuumller problemler olmak uumlzere ccedileşitli organ ve sistemlerde oluşabilecek komplikasyonlar uumlzerinde belirleyicidir
Diyalizat tipleri ve formuumllleri ile sağlıklı bir insan plazmasındaki duumlzeyler alttaki tabloda goumlsterilmiştir
-Teknolojik gelişmeler sayesinde diyaliz seansı boyunca sabit bir hemodiyalizat kompozisyonu kullanmak zorunlu değildir
-Modern cihazlar aynı seansın başı ortası ve sonunda farklı diyalizat profili ile diyaliz yapma imkanı sunar
Hemodiyalizattaki Bazı Maddelerin Klinik Oumlnemleri
GlukozOluşturduğu osmotik basınccedil nedeniyle UF yapılmasında oldukccedila etkilidir
-Glikoz iccedileren diyalizatların riskleri daha hafiftir ve dezavantajları koaylıkla oumlnlenebilir
-Glikozsuz diyalizatların ise oumlzellikle diyabetiklerde hipoglisemi gelişirse kardiyak aritmi riskini arttıracağı bilinmektedir
Na Yuumlksek Narsquolu diyalizat intradiyalitik doumlnemde duumlşuumlk Narsquolu ise interdiyalitik doumlnemde kolaylık sağlar -Yuumlksek Narsquolu diyalizde intradiyalitik ve İnterdiyalitik hipertansiyon olasılığı yuumlksek susama hissi ve tedaviler arası sıvı alımı fazladır -Duumlşuumlk Narsquolu diyalizde ise tedavi sırasında Halsizlik kas kramplarıhipotansiyon sık goumlruumlluumlr
PotasyumTedavi sırasında K duumlzeyinin artması da azalması da risklidir Hastalar genelde hiperpotasemiye meyilli olduğundan diyalizat potasyum duumlzeyleri duumlşuumlktuumlrBu da hastarda intradiyalitik aritmilere yol accedilabilir -Sadece duumlzeyi değil hastada duumlşuumlş hızı da aritmi oluşumunda etkendir -Hastanın diyaliz oumlncesi K değeri 6rsquonın altında diyaliz sonrası ise 3rsquouumln uumlzerinde tutulmaya ccedilalışılmalıdır
KalsiyumKanın pıhtılaşması kasların kontraksiyonuhuumlcre iccedili enzim aktivitesi ve kemik yapımı olmak uumlzere pekccedilok fizyolojik olayda oumlnemlidirVuumlcuttaki Carsquoun 99rsquou iskelet sisteminde 1rsquoinden azı huumlcre dışı sıvıdadır -KBY hastalarında P retansiyonuaktif D-vitamini sentezinin bozulması ve PTH sekresyonunun artması Ca dengesinde bozulmaya neden olur
Hemodiyalizat Ca Konsantrasyonunun Klinik Oumlnemi
Duumlşuumlk Carsquolu diyalizatın avantajları -PTH duumlzeyi ve kemik hastalığının daha iyi kontroluuml -D-vitamini uygulamasına imkan vermesi -Kalsifilaksis ve vaskuumller kalsifikasyon riskini azaltması -Daha ekonomik olan fosfat bağlayıcıların kullanımına imkan vermesi
Yuumlksek Carsquolu diyalizatın avantajları
-intradiyaliztik kas kramplarının daha az olması
-kardiyak aritmilerin daha nadir goumlruumllmesi
HCO3HD hastalarında interdiyalitik doumlnemde oluşan asit maddeler suumlrekli olarak bikarbonat tarafından tamponlanır Plazma bicdeğeri giderek azalırdiyaliz oumlncesi doumlnemen duumlşuumlk duumlzeye iner ve asidoz gelişir Diyalizde bu durum 2 temel mekanizma ile duumlzeltilir 1-Biriken protonların diyalizat tarafına difuumlzyonu 2-Diyalizattan kana bic difuumlzyonu(temel mekanizma budur)
- Genellikle 500 mldakrsquodır
Eğer yuumlksek etkinlikli bir diyalizer kullanılıyorsa ve kan akım hızı 350 mldak uumlstuumlnde ise 800 mldakrsquolık bir diyalizat akışı uumlre klirensini yaklaşık 12 arttırır
Diyalizat Akım Hızı
Hemodiyaliz Sıklığı ve Suumlresi
-Uzun ve kısa suumlreli mortaliteyi azaltmalıdır
-Hastanın yaşam kalitesinde oumlnemli iyileşme sağlamalıdır
-Mali accedilıdan da elverişli bir tedavi sağlamalıdır
l-1980 yılında yapılan NCDS l(Nationel Cooperative Dialysis Study) l ccedilalışmasının sonuccedillarında mortalite l ve tedavi yetersizliğinin diyaliz dozuna l bağlı olduğu duumlşuumlnuumllmuumlşduumlksek l diyaliz dozu ile duumlşuumlk mortalite birlikteliği l ortaya konmuştur l (Diyaliz dozunda 01rsquolik artış ile lmortalite riskinde 7 azalma tespit ledilmiştir)
lUumllkemizde genelde haftada l 3 guumln 4 saat HD tedavisi lkurumlarca karşılanmaktadır
lEv diyalizi hastaları ise daha l duumlşuumlk akımlarla 8 saat diyaliz ltedavisi almaktadır
Sonuccedil olarak
l HD hastalarımızı guumlnuuml kurtaracak l kadar değil mevcut imkanlarımızı max l duumlzeyde kullanarak l tedavi etmeye ccedilalışmalıyız
l Hastaların kan akım hızları l damaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de orantılı lolarak max loranlarda tutulmalı(gt350mldak) kan akım l hızını değerlendirir iken pompa hızı değil l efektif kan akım hızını dikkate alınmalı
l Hastaların kaz akım hızları ldamaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de l orantılı olarak max oranlarda ltutulmalı(gt350mldak) lkan akım hızını değerlendirir iken lpompa hızı değil efektif kan akım l hızını dikkate alınmalı
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
l Difuumlzyon hızı nelere bağlıdır
Diyalizoumlruumln yuumlzey alanı Diyalizoumlruumln por ccedilapı Diyalizat sıcaklığı Kan diyalizat konsantrasyon gradyanına Soluumlt boyutuna ve molekuumller ağırlığına
ULTRAFİLTRASYON
-Kanın negatif basınccedil altında iccedili boş kılcallardan geccediltikccedile oluşturulan negatif TMP ile suyun hidrostatik veya osmotik kuvvetler etkisiyle diyalizat kompartmanına geccedilmesi işlemidir
-Ultrafiltrasyon hızını etkileyen etmenler -TMP miktarı -Diyalizer ultrafiltrasyon katsayısı(Kf)
KONVEKSİYON
Ultrafiltrasyon esnasında diyalizerin por buumlyuumlkluumlğuumlne goumlre kuumlccediluumlk veya orta-buumlyuumlk molekuumlllerin de bir miktarının membrandan itilen suya eşlik etmesidir
l
-Tedavi Suumlresi -Kan Akım Hızı -Diyaliz Soluumlsyonu Akım Hızı -Diyalizerin Etkinliği
Bunların iccedilerisinde suumlre ve diyalizerin etkinliğe etkisi kan akım ve diyalizat akım hızlarına goumlre daha fazladır
lHDrsquode Uumlrenin Vuumlcuttan lUzaklaştırılmasını Etkileyen l Faktoumlrler
DİYALİZER MODELLERİ
Klasik diyalizerler Yuumlksek etkinlikli(high efficiency)- kuumlccediluumlk ağırlıklı molekuumlllerin daha fazla uzaklaştırılmasını sağlar Yuumlksek akımlı(high flux) orta ağırlıklı molekuumlllerin de uzaklaştırılmasını sağlar(B2 mikroglobuumllin gibi)
-Uumlremik sendromlardan sorumlu oumlzel toksinler ccedilok sayıdadır ve tam olarak bilinmezler -Bunların hem kuumlccediluumlk hem de buumlyuumlk soluumltler olduğu varsayıldığı iccedilin HD yeterliliği oumllccediluumlmuumlnde uumlrenin uzaklaştırılması marker olarak kullanılmıştır
-KoA(mldk)Soluumlt değişim sabiti Bir diyalizerin uumlre ve benzer molekuumll ağırlığına sahip soluumltler iccedilin maksimal klirens kapasitesidir Beli bir diyalizer iccedilin uumlretici firmaca belirlenmiş teorik bir değer olup sınırsız kan ve diyalizat akım hızlarında max uumlre klirensini temsil eder
-KoA membran yuumlzey alanı ile orantılıdır -500 mldk altında KoA değerine sahip membranların uumlre klirens etkinliği 700mldk uumlstuumlnde olanlardan azdır
-Uumlre klirensi kan akımına bağlıdır fakat başka faktoumlrlerden de etkilenir Oumlrnek -KoA 300mldkbir diyalizerde kan akımını 200den 400rsquoe ccedilıkarmak uumlre klirensini 25 arttırır -KoA 800 mldk ise kan akımını 2 katına ccedilıkarmak uumlre klirensini 40 oranında arttıracaktır
High ndashflux membranlarda buumlyuumlk delik boyutuna bağlı UF katsayısı da yuumlksektir
Orta buumlyuumlk molekuumlllerin geccedilişine izin verdiği gibi kuumlccediluumlk molekuumlllerin de daha fazla geccedilişini sağlar
Low-flux membranlaroumlnemli miktarlarda beta2-mikroglobulin uzaklaştırmazlarhigh-flux membranlar ise kuumlccediluumlk miktarlarda uzaklaştırabilir (100-200 mg) - Haemodialysis membranes a matter of fact or taste Hoenich NA1 Katopodis KP 2001(133)81-104 1Department o f Nephrology University of Newcastle UK nicholashoenichnclacuk -Removel of beta2-microglobulin by adsorption on dialysismembranes Goldman Met al 2001
Zaman iccedilinde beta2-mikroglobulin birikimi amiloidoz gelişmesine yol accedilabilir Beta-2 microglobulin is an amyloidogenic protein in man Gorevic PD Casey TT Stone WJ DiRaimondo CR Prelli FC Frangione B 1985 Dec76(6)2425-9
Low-flux memranlarla tedavi edilip KtV gt105rsquoe ulaşılabilen hastalar ile high-flux membranlarla tedavi goumlren ve KtVgt145rsquoe ulaşılabilen hastalar karşılaştırıldığında high-flux membran kullanılanlarda yaşam suumlresinin daha uzunhospitalizasyonun daha az olduğu goumlruumllmuumlştuumlr Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis Eknoyan G1 Beck GJ Cheung AK Daugirdas JT Greene T Kusek JW Allon M Bailey J Delmez JA Depner TA Dwyer JT Levey AS Levin NW Milford E Ornt DB Rocco MV Schulman G Schwab SJ Teehan BP Toto R Hemodialysis (HEMO) Study Group 2002 Dec 19347(25)2010-9 1Baylor College of Medicine Houston USA
l Diyalizin Yeterliliği Neye Goumlre l Belirlenir(Uumlrekinetik Modeli)
URR (Diyaliz Oumlncesi BUNDiyaliz Sonrası BUN) KtV KToplam vuumlcut sıvısından temizlenen uumlre miktarını temsil eder-mldk- hastanın boyuna ağırlığına reziduumlel boumlb fonksiyonuna intradiyalitik ağırlık artışına ve diyalizerin beklenen uumlre klirensine-uumlretici tarafından belirlenir-bağlıdır tsuumlre-dak- V Toplam vuumlcut suyu hacmiToplam vuumlcut ağırlığının 50-60rsquoına denk gelir
URR ve KtV koreledir Daha yuumlksek KtV ve URR değerlerinin goumlzlemsel ccedilalışmalarda hastalarda mortalite ve morbiditede azalmaya etken olduğu goumlruumllmuumlştuumlr
Effect of the hemodialysis prescription of patient morbidity report from the National Cooperative Dialysis Study The data indicate that the occurrence of morbid events is affected by the dialysis prescription Increased morbidity appears to accompany prescriptions associated with a relatively high BUN Conversely morbidity may be decreased by prescriptions associated with more efficient removal of urea if the dietary intake of protein and other nutrients is adequate Lowrie EG Laird NM Parker TF Sargent JA 1981 Nov 12305(20)1176-81 -Effects of dose of dialysis on morbidity and mortality We conclude that increasing the dose of delivered dialysis decreases the hospitalization and mortality rates of hemodialysis-dependent patients Hakim RM1 Breyer J Ismail N Schulman G 1994 May23(5)661-9 1Department of Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville TN -Relationship of dose of hemodialysis and cause-specific mortality This study is consistent with hypotheses that low doses of dialysis may promote atherogenesis infection malnutrition and failure to thrive through a variety of pathophysiologic mechanisms Further study is necessary to confirm these results and to test hypotheses that are developed Bloembergen WE1 Stannard DC Port FK Wolfe RA Pugh JA Jones CA Greer JW Golper TA Held PJ AUTHOR İNFORMATİON 1996 Aug50(2)557-651 United States Renal Data System University of Michigan Ann Arbor USA
Kimyasal Yapılarına Goumlre Diyalizerler
-Seluumlloz monimerlerden -Asetil grupların eklendiği modifiye seluumlloumlz monomerlerden -Sentetik polimerlerden -Seluumlloumlz ve sentetik polimer kombinasyonundan oluşabilirler
Genel olarak seluumlloumlz bazlı membranlar biyouyumluluğu olmayan membranlar olarak nitelendirilir ccediluumlnkuuml kompleman aktivasyonuna neden olabilirler Modifiye seluumlloumlz ve yeni sentetik membranlar seluumlloumlzlere goumlre Biyouyumluluğu yuumlksek olan membranlardır
Kompleman Aktivasyonu
the hemodialysis membranes a historical perspective current state and future prospect Cheung AK1 Leypoldt JK1997 May17(3)196-2131Veterans Affairs Medical Center Salt Lake City UT USA
Modifiye seluumlloz ve sentetik memranlar kompleman aktivasyonunu minimale indirmenin yanısıra uumlremik soluumltlerin ve daha buumlyuumlk molekuumll ağırlığına sahip proteinlerin klirensini arttırmak iccedilin de idealdir Suya ve daha buumlyuumlk soluumltlere karşı artmış geccedilirgenliği ile karakterizedir
DİYALİZAT
Haftada 3 tedavide hasta haftada yaklaşık 400 lt Hemodiyalizat ile karşılaşır Hemodiyalizatın iccedileriği kısa doumlnemde intradiyalitik ve interdiyalitik komplikasyonlar ve hastanın genel durumu uumlzerinde etkilidir Uzun doumlnemde ise en başta kardiyovaskuumller problemler olmak uumlzere ccedileşitli organ ve sistemlerde oluşabilecek komplikasyonlar uumlzerinde belirleyicidir
Diyalizat tipleri ve formuumllleri ile sağlıklı bir insan plazmasındaki duumlzeyler alttaki tabloda goumlsterilmiştir
-Teknolojik gelişmeler sayesinde diyaliz seansı boyunca sabit bir hemodiyalizat kompozisyonu kullanmak zorunlu değildir
-Modern cihazlar aynı seansın başı ortası ve sonunda farklı diyalizat profili ile diyaliz yapma imkanı sunar
Hemodiyalizattaki Bazı Maddelerin Klinik Oumlnemleri
GlukozOluşturduğu osmotik basınccedil nedeniyle UF yapılmasında oldukccedila etkilidir
-Glikoz iccedileren diyalizatların riskleri daha hafiftir ve dezavantajları koaylıkla oumlnlenebilir
-Glikozsuz diyalizatların ise oumlzellikle diyabetiklerde hipoglisemi gelişirse kardiyak aritmi riskini arttıracağı bilinmektedir
Na Yuumlksek Narsquolu diyalizat intradiyalitik doumlnemde duumlşuumlk Narsquolu ise interdiyalitik doumlnemde kolaylık sağlar -Yuumlksek Narsquolu diyalizde intradiyalitik ve İnterdiyalitik hipertansiyon olasılığı yuumlksek susama hissi ve tedaviler arası sıvı alımı fazladır -Duumlşuumlk Narsquolu diyalizde ise tedavi sırasında Halsizlik kas kramplarıhipotansiyon sık goumlruumlluumlr
PotasyumTedavi sırasında K duumlzeyinin artması da azalması da risklidir Hastalar genelde hiperpotasemiye meyilli olduğundan diyalizat potasyum duumlzeyleri duumlşuumlktuumlrBu da hastarda intradiyalitik aritmilere yol accedilabilir -Sadece duumlzeyi değil hastada duumlşuumlş hızı da aritmi oluşumunda etkendir -Hastanın diyaliz oumlncesi K değeri 6rsquonın altında diyaliz sonrası ise 3rsquouumln uumlzerinde tutulmaya ccedilalışılmalıdır
KalsiyumKanın pıhtılaşması kasların kontraksiyonuhuumlcre iccedili enzim aktivitesi ve kemik yapımı olmak uumlzere pekccedilok fizyolojik olayda oumlnemlidirVuumlcuttaki Carsquoun 99rsquou iskelet sisteminde 1rsquoinden azı huumlcre dışı sıvıdadır -KBY hastalarında P retansiyonuaktif D-vitamini sentezinin bozulması ve PTH sekresyonunun artması Ca dengesinde bozulmaya neden olur
Hemodiyalizat Ca Konsantrasyonunun Klinik Oumlnemi
Duumlşuumlk Carsquolu diyalizatın avantajları -PTH duumlzeyi ve kemik hastalığının daha iyi kontroluuml -D-vitamini uygulamasına imkan vermesi -Kalsifilaksis ve vaskuumller kalsifikasyon riskini azaltması -Daha ekonomik olan fosfat bağlayıcıların kullanımına imkan vermesi
Yuumlksek Carsquolu diyalizatın avantajları
-intradiyaliztik kas kramplarının daha az olması
-kardiyak aritmilerin daha nadir goumlruumllmesi
HCO3HD hastalarında interdiyalitik doumlnemde oluşan asit maddeler suumlrekli olarak bikarbonat tarafından tamponlanır Plazma bicdeğeri giderek azalırdiyaliz oumlncesi doumlnemen duumlşuumlk duumlzeye iner ve asidoz gelişir Diyalizde bu durum 2 temel mekanizma ile duumlzeltilir 1-Biriken protonların diyalizat tarafına difuumlzyonu 2-Diyalizattan kana bic difuumlzyonu(temel mekanizma budur)
- Genellikle 500 mldakrsquodır
Eğer yuumlksek etkinlikli bir diyalizer kullanılıyorsa ve kan akım hızı 350 mldak uumlstuumlnde ise 800 mldakrsquolık bir diyalizat akışı uumlre klirensini yaklaşık 12 arttırır
Diyalizat Akım Hızı
Hemodiyaliz Sıklığı ve Suumlresi
-Uzun ve kısa suumlreli mortaliteyi azaltmalıdır
-Hastanın yaşam kalitesinde oumlnemli iyileşme sağlamalıdır
-Mali accedilıdan da elverişli bir tedavi sağlamalıdır
l-1980 yılında yapılan NCDS l(Nationel Cooperative Dialysis Study) l ccedilalışmasının sonuccedillarında mortalite l ve tedavi yetersizliğinin diyaliz dozuna l bağlı olduğu duumlşuumlnuumllmuumlşduumlksek l diyaliz dozu ile duumlşuumlk mortalite birlikteliği l ortaya konmuştur l (Diyaliz dozunda 01rsquolik artış ile lmortalite riskinde 7 azalma tespit ledilmiştir)
lUumllkemizde genelde haftada l 3 guumln 4 saat HD tedavisi lkurumlarca karşılanmaktadır
lEv diyalizi hastaları ise daha l duumlşuumlk akımlarla 8 saat diyaliz ltedavisi almaktadır
Sonuccedil olarak
l HD hastalarımızı guumlnuuml kurtaracak l kadar değil mevcut imkanlarımızı max l duumlzeyde kullanarak l tedavi etmeye ccedilalışmalıyız
l Hastaların kan akım hızları l damaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de orantılı lolarak max loranlarda tutulmalı(gt350mldak) kan akım l hızını değerlendirir iken pompa hızı değil l efektif kan akım hızını dikkate alınmalı
l Hastaların kaz akım hızları ldamaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de l orantılı olarak max oranlarda ltutulmalı(gt350mldak) lkan akım hızını değerlendirir iken lpompa hızı değil efektif kan akım l hızını dikkate alınmalı
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
ULTRAFİLTRASYON
-Kanın negatif basınccedil altında iccedili boş kılcallardan geccediltikccedile oluşturulan negatif TMP ile suyun hidrostatik veya osmotik kuvvetler etkisiyle diyalizat kompartmanına geccedilmesi işlemidir
-Ultrafiltrasyon hızını etkileyen etmenler -TMP miktarı -Diyalizer ultrafiltrasyon katsayısı(Kf)
KONVEKSİYON
Ultrafiltrasyon esnasında diyalizerin por buumlyuumlkluumlğuumlne goumlre kuumlccediluumlk veya orta-buumlyuumlk molekuumlllerin de bir miktarının membrandan itilen suya eşlik etmesidir
l
-Tedavi Suumlresi -Kan Akım Hızı -Diyaliz Soluumlsyonu Akım Hızı -Diyalizerin Etkinliği
Bunların iccedilerisinde suumlre ve diyalizerin etkinliğe etkisi kan akım ve diyalizat akım hızlarına goumlre daha fazladır
lHDrsquode Uumlrenin Vuumlcuttan lUzaklaştırılmasını Etkileyen l Faktoumlrler
DİYALİZER MODELLERİ
Klasik diyalizerler Yuumlksek etkinlikli(high efficiency)- kuumlccediluumlk ağırlıklı molekuumlllerin daha fazla uzaklaştırılmasını sağlar Yuumlksek akımlı(high flux) orta ağırlıklı molekuumlllerin de uzaklaştırılmasını sağlar(B2 mikroglobuumllin gibi)
-Uumlremik sendromlardan sorumlu oumlzel toksinler ccedilok sayıdadır ve tam olarak bilinmezler -Bunların hem kuumlccediluumlk hem de buumlyuumlk soluumltler olduğu varsayıldığı iccedilin HD yeterliliği oumllccediluumlmuumlnde uumlrenin uzaklaştırılması marker olarak kullanılmıştır
-KoA(mldk)Soluumlt değişim sabiti Bir diyalizerin uumlre ve benzer molekuumll ağırlığına sahip soluumltler iccedilin maksimal klirens kapasitesidir Beli bir diyalizer iccedilin uumlretici firmaca belirlenmiş teorik bir değer olup sınırsız kan ve diyalizat akım hızlarında max uumlre klirensini temsil eder
-KoA membran yuumlzey alanı ile orantılıdır -500 mldk altında KoA değerine sahip membranların uumlre klirens etkinliği 700mldk uumlstuumlnde olanlardan azdır
-Uumlre klirensi kan akımına bağlıdır fakat başka faktoumlrlerden de etkilenir Oumlrnek -KoA 300mldkbir diyalizerde kan akımını 200den 400rsquoe ccedilıkarmak uumlre klirensini 25 arttırır -KoA 800 mldk ise kan akımını 2 katına ccedilıkarmak uumlre klirensini 40 oranında arttıracaktır
High ndashflux membranlarda buumlyuumlk delik boyutuna bağlı UF katsayısı da yuumlksektir
Orta buumlyuumlk molekuumlllerin geccedilişine izin verdiği gibi kuumlccediluumlk molekuumlllerin de daha fazla geccedilişini sağlar
Low-flux membranlaroumlnemli miktarlarda beta2-mikroglobulin uzaklaştırmazlarhigh-flux membranlar ise kuumlccediluumlk miktarlarda uzaklaştırabilir (100-200 mg) - Haemodialysis membranes a matter of fact or taste Hoenich NA1 Katopodis KP 2001(133)81-104 1Department o f Nephrology University of Newcastle UK nicholashoenichnclacuk -Removel of beta2-microglobulin by adsorption on dialysismembranes Goldman Met al 2001
Zaman iccedilinde beta2-mikroglobulin birikimi amiloidoz gelişmesine yol accedilabilir Beta-2 microglobulin is an amyloidogenic protein in man Gorevic PD Casey TT Stone WJ DiRaimondo CR Prelli FC Frangione B 1985 Dec76(6)2425-9
Low-flux memranlarla tedavi edilip KtV gt105rsquoe ulaşılabilen hastalar ile high-flux membranlarla tedavi goumlren ve KtVgt145rsquoe ulaşılabilen hastalar karşılaştırıldığında high-flux membran kullanılanlarda yaşam suumlresinin daha uzunhospitalizasyonun daha az olduğu goumlruumllmuumlştuumlr Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis Eknoyan G1 Beck GJ Cheung AK Daugirdas JT Greene T Kusek JW Allon M Bailey J Delmez JA Depner TA Dwyer JT Levey AS Levin NW Milford E Ornt DB Rocco MV Schulman G Schwab SJ Teehan BP Toto R Hemodialysis (HEMO) Study Group 2002 Dec 19347(25)2010-9 1Baylor College of Medicine Houston USA
l Diyalizin Yeterliliği Neye Goumlre l Belirlenir(Uumlrekinetik Modeli)
URR (Diyaliz Oumlncesi BUNDiyaliz Sonrası BUN) KtV KToplam vuumlcut sıvısından temizlenen uumlre miktarını temsil eder-mldk- hastanın boyuna ağırlığına reziduumlel boumlb fonksiyonuna intradiyalitik ağırlık artışına ve diyalizerin beklenen uumlre klirensine-uumlretici tarafından belirlenir-bağlıdır tsuumlre-dak- V Toplam vuumlcut suyu hacmiToplam vuumlcut ağırlığının 50-60rsquoına denk gelir
URR ve KtV koreledir Daha yuumlksek KtV ve URR değerlerinin goumlzlemsel ccedilalışmalarda hastalarda mortalite ve morbiditede azalmaya etken olduğu goumlruumllmuumlştuumlr
Effect of the hemodialysis prescription of patient morbidity report from the National Cooperative Dialysis Study The data indicate that the occurrence of morbid events is affected by the dialysis prescription Increased morbidity appears to accompany prescriptions associated with a relatively high BUN Conversely morbidity may be decreased by prescriptions associated with more efficient removal of urea if the dietary intake of protein and other nutrients is adequate Lowrie EG Laird NM Parker TF Sargent JA 1981 Nov 12305(20)1176-81 -Effects of dose of dialysis on morbidity and mortality We conclude that increasing the dose of delivered dialysis decreases the hospitalization and mortality rates of hemodialysis-dependent patients Hakim RM1 Breyer J Ismail N Schulman G 1994 May23(5)661-9 1Department of Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville TN -Relationship of dose of hemodialysis and cause-specific mortality This study is consistent with hypotheses that low doses of dialysis may promote atherogenesis infection malnutrition and failure to thrive through a variety of pathophysiologic mechanisms Further study is necessary to confirm these results and to test hypotheses that are developed Bloembergen WE1 Stannard DC Port FK Wolfe RA Pugh JA Jones CA Greer JW Golper TA Held PJ AUTHOR İNFORMATİON 1996 Aug50(2)557-651 United States Renal Data System University of Michigan Ann Arbor USA
Kimyasal Yapılarına Goumlre Diyalizerler
-Seluumlloz monimerlerden -Asetil grupların eklendiği modifiye seluumlloumlz monomerlerden -Sentetik polimerlerden -Seluumlloumlz ve sentetik polimer kombinasyonundan oluşabilirler
Genel olarak seluumlloumlz bazlı membranlar biyouyumluluğu olmayan membranlar olarak nitelendirilir ccediluumlnkuuml kompleman aktivasyonuna neden olabilirler Modifiye seluumlloumlz ve yeni sentetik membranlar seluumlloumlzlere goumlre Biyouyumluluğu yuumlksek olan membranlardır
Kompleman Aktivasyonu
the hemodialysis membranes a historical perspective current state and future prospect Cheung AK1 Leypoldt JK1997 May17(3)196-2131Veterans Affairs Medical Center Salt Lake City UT USA
Modifiye seluumlloz ve sentetik memranlar kompleman aktivasyonunu minimale indirmenin yanısıra uumlremik soluumltlerin ve daha buumlyuumlk molekuumll ağırlığına sahip proteinlerin klirensini arttırmak iccedilin de idealdir Suya ve daha buumlyuumlk soluumltlere karşı artmış geccedilirgenliği ile karakterizedir
DİYALİZAT
Haftada 3 tedavide hasta haftada yaklaşık 400 lt Hemodiyalizat ile karşılaşır Hemodiyalizatın iccedileriği kısa doumlnemde intradiyalitik ve interdiyalitik komplikasyonlar ve hastanın genel durumu uumlzerinde etkilidir Uzun doumlnemde ise en başta kardiyovaskuumller problemler olmak uumlzere ccedileşitli organ ve sistemlerde oluşabilecek komplikasyonlar uumlzerinde belirleyicidir
Diyalizat tipleri ve formuumllleri ile sağlıklı bir insan plazmasındaki duumlzeyler alttaki tabloda goumlsterilmiştir
-Teknolojik gelişmeler sayesinde diyaliz seansı boyunca sabit bir hemodiyalizat kompozisyonu kullanmak zorunlu değildir
-Modern cihazlar aynı seansın başı ortası ve sonunda farklı diyalizat profili ile diyaliz yapma imkanı sunar
Hemodiyalizattaki Bazı Maddelerin Klinik Oumlnemleri
GlukozOluşturduğu osmotik basınccedil nedeniyle UF yapılmasında oldukccedila etkilidir
-Glikoz iccedileren diyalizatların riskleri daha hafiftir ve dezavantajları koaylıkla oumlnlenebilir
-Glikozsuz diyalizatların ise oumlzellikle diyabetiklerde hipoglisemi gelişirse kardiyak aritmi riskini arttıracağı bilinmektedir
Na Yuumlksek Narsquolu diyalizat intradiyalitik doumlnemde duumlşuumlk Narsquolu ise interdiyalitik doumlnemde kolaylık sağlar -Yuumlksek Narsquolu diyalizde intradiyalitik ve İnterdiyalitik hipertansiyon olasılığı yuumlksek susama hissi ve tedaviler arası sıvı alımı fazladır -Duumlşuumlk Narsquolu diyalizde ise tedavi sırasında Halsizlik kas kramplarıhipotansiyon sık goumlruumlluumlr
PotasyumTedavi sırasında K duumlzeyinin artması da azalması da risklidir Hastalar genelde hiperpotasemiye meyilli olduğundan diyalizat potasyum duumlzeyleri duumlşuumlktuumlrBu da hastarda intradiyalitik aritmilere yol accedilabilir -Sadece duumlzeyi değil hastada duumlşuumlş hızı da aritmi oluşumunda etkendir -Hastanın diyaliz oumlncesi K değeri 6rsquonın altında diyaliz sonrası ise 3rsquouumln uumlzerinde tutulmaya ccedilalışılmalıdır
KalsiyumKanın pıhtılaşması kasların kontraksiyonuhuumlcre iccedili enzim aktivitesi ve kemik yapımı olmak uumlzere pekccedilok fizyolojik olayda oumlnemlidirVuumlcuttaki Carsquoun 99rsquou iskelet sisteminde 1rsquoinden azı huumlcre dışı sıvıdadır -KBY hastalarında P retansiyonuaktif D-vitamini sentezinin bozulması ve PTH sekresyonunun artması Ca dengesinde bozulmaya neden olur
Hemodiyalizat Ca Konsantrasyonunun Klinik Oumlnemi
Duumlşuumlk Carsquolu diyalizatın avantajları -PTH duumlzeyi ve kemik hastalığının daha iyi kontroluuml -D-vitamini uygulamasına imkan vermesi -Kalsifilaksis ve vaskuumller kalsifikasyon riskini azaltması -Daha ekonomik olan fosfat bağlayıcıların kullanımına imkan vermesi
Yuumlksek Carsquolu diyalizatın avantajları
-intradiyaliztik kas kramplarının daha az olması
-kardiyak aritmilerin daha nadir goumlruumllmesi
HCO3HD hastalarında interdiyalitik doumlnemde oluşan asit maddeler suumlrekli olarak bikarbonat tarafından tamponlanır Plazma bicdeğeri giderek azalırdiyaliz oumlncesi doumlnemen duumlşuumlk duumlzeye iner ve asidoz gelişir Diyalizde bu durum 2 temel mekanizma ile duumlzeltilir 1-Biriken protonların diyalizat tarafına difuumlzyonu 2-Diyalizattan kana bic difuumlzyonu(temel mekanizma budur)
- Genellikle 500 mldakrsquodır
Eğer yuumlksek etkinlikli bir diyalizer kullanılıyorsa ve kan akım hızı 350 mldak uumlstuumlnde ise 800 mldakrsquolık bir diyalizat akışı uumlre klirensini yaklaşık 12 arttırır
Diyalizat Akım Hızı
Hemodiyaliz Sıklığı ve Suumlresi
-Uzun ve kısa suumlreli mortaliteyi azaltmalıdır
-Hastanın yaşam kalitesinde oumlnemli iyileşme sağlamalıdır
-Mali accedilıdan da elverişli bir tedavi sağlamalıdır
l-1980 yılında yapılan NCDS l(Nationel Cooperative Dialysis Study) l ccedilalışmasının sonuccedillarında mortalite l ve tedavi yetersizliğinin diyaliz dozuna l bağlı olduğu duumlşuumlnuumllmuumlşduumlksek l diyaliz dozu ile duumlşuumlk mortalite birlikteliği l ortaya konmuştur l (Diyaliz dozunda 01rsquolik artış ile lmortalite riskinde 7 azalma tespit ledilmiştir)
lUumllkemizde genelde haftada l 3 guumln 4 saat HD tedavisi lkurumlarca karşılanmaktadır
lEv diyalizi hastaları ise daha l duumlşuumlk akımlarla 8 saat diyaliz ltedavisi almaktadır
Sonuccedil olarak
l HD hastalarımızı guumlnuuml kurtaracak l kadar değil mevcut imkanlarımızı max l duumlzeyde kullanarak l tedavi etmeye ccedilalışmalıyız
l Hastaların kan akım hızları l damaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de orantılı lolarak max loranlarda tutulmalı(gt350mldak) kan akım l hızını değerlendirir iken pompa hızı değil l efektif kan akım hızını dikkate alınmalı
l Hastaların kaz akım hızları ldamaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de l orantılı olarak max oranlarda ltutulmalı(gt350mldak) lkan akım hızını değerlendirir iken lpompa hızı değil efektif kan akım l hızını dikkate alınmalı
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
KONVEKSİYON
Ultrafiltrasyon esnasında diyalizerin por buumlyuumlkluumlğuumlne goumlre kuumlccediluumlk veya orta-buumlyuumlk molekuumlllerin de bir miktarının membrandan itilen suya eşlik etmesidir
l
-Tedavi Suumlresi -Kan Akım Hızı -Diyaliz Soluumlsyonu Akım Hızı -Diyalizerin Etkinliği
Bunların iccedilerisinde suumlre ve diyalizerin etkinliğe etkisi kan akım ve diyalizat akım hızlarına goumlre daha fazladır
lHDrsquode Uumlrenin Vuumlcuttan lUzaklaştırılmasını Etkileyen l Faktoumlrler
DİYALİZER MODELLERİ
Klasik diyalizerler Yuumlksek etkinlikli(high efficiency)- kuumlccediluumlk ağırlıklı molekuumlllerin daha fazla uzaklaştırılmasını sağlar Yuumlksek akımlı(high flux) orta ağırlıklı molekuumlllerin de uzaklaştırılmasını sağlar(B2 mikroglobuumllin gibi)
-Uumlremik sendromlardan sorumlu oumlzel toksinler ccedilok sayıdadır ve tam olarak bilinmezler -Bunların hem kuumlccediluumlk hem de buumlyuumlk soluumltler olduğu varsayıldığı iccedilin HD yeterliliği oumllccediluumlmuumlnde uumlrenin uzaklaştırılması marker olarak kullanılmıştır
-KoA(mldk)Soluumlt değişim sabiti Bir diyalizerin uumlre ve benzer molekuumll ağırlığına sahip soluumltler iccedilin maksimal klirens kapasitesidir Beli bir diyalizer iccedilin uumlretici firmaca belirlenmiş teorik bir değer olup sınırsız kan ve diyalizat akım hızlarında max uumlre klirensini temsil eder
-KoA membran yuumlzey alanı ile orantılıdır -500 mldk altında KoA değerine sahip membranların uumlre klirens etkinliği 700mldk uumlstuumlnde olanlardan azdır
-Uumlre klirensi kan akımına bağlıdır fakat başka faktoumlrlerden de etkilenir Oumlrnek -KoA 300mldkbir diyalizerde kan akımını 200den 400rsquoe ccedilıkarmak uumlre klirensini 25 arttırır -KoA 800 mldk ise kan akımını 2 katına ccedilıkarmak uumlre klirensini 40 oranında arttıracaktır
High ndashflux membranlarda buumlyuumlk delik boyutuna bağlı UF katsayısı da yuumlksektir
Orta buumlyuumlk molekuumlllerin geccedilişine izin verdiği gibi kuumlccediluumlk molekuumlllerin de daha fazla geccedilişini sağlar
Low-flux membranlaroumlnemli miktarlarda beta2-mikroglobulin uzaklaştırmazlarhigh-flux membranlar ise kuumlccediluumlk miktarlarda uzaklaştırabilir (100-200 mg) - Haemodialysis membranes a matter of fact or taste Hoenich NA1 Katopodis KP 2001(133)81-104 1Department o f Nephrology University of Newcastle UK nicholashoenichnclacuk -Removel of beta2-microglobulin by adsorption on dialysismembranes Goldman Met al 2001
Zaman iccedilinde beta2-mikroglobulin birikimi amiloidoz gelişmesine yol accedilabilir Beta-2 microglobulin is an amyloidogenic protein in man Gorevic PD Casey TT Stone WJ DiRaimondo CR Prelli FC Frangione B 1985 Dec76(6)2425-9
Low-flux memranlarla tedavi edilip KtV gt105rsquoe ulaşılabilen hastalar ile high-flux membranlarla tedavi goumlren ve KtVgt145rsquoe ulaşılabilen hastalar karşılaştırıldığında high-flux membran kullanılanlarda yaşam suumlresinin daha uzunhospitalizasyonun daha az olduğu goumlruumllmuumlştuumlr Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis Eknoyan G1 Beck GJ Cheung AK Daugirdas JT Greene T Kusek JW Allon M Bailey J Delmez JA Depner TA Dwyer JT Levey AS Levin NW Milford E Ornt DB Rocco MV Schulman G Schwab SJ Teehan BP Toto R Hemodialysis (HEMO) Study Group 2002 Dec 19347(25)2010-9 1Baylor College of Medicine Houston USA
l Diyalizin Yeterliliği Neye Goumlre l Belirlenir(Uumlrekinetik Modeli)
URR (Diyaliz Oumlncesi BUNDiyaliz Sonrası BUN) KtV KToplam vuumlcut sıvısından temizlenen uumlre miktarını temsil eder-mldk- hastanın boyuna ağırlığına reziduumlel boumlb fonksiyonuna intradiyalitik ağırlık artışına ve diyalizerin beklenen uumlre klirensine-uumlretici tarafından belirlenir-bağlıdır tsuumlre-dak- V Toplam vuumlcut suyu hacmiToplam vuumlcut ağırlığının 50-60rsquoına denk gelir
URR ve KtV koreledir Daha yuumlksek KtV ve URR değerlerinin goumlzlemsel ccedilalışmalarda hastalarda mortalite ve morbiditede azalmaya etken olduğu goumlruumllmuumlştuumlr
Effect of the hemodialysis prescription of patient morbidity report from the National Cooperative Dialysis Study The data indicate that the occurrence of morbid events is affected by the dialysis prescription Increased morbidity appears to accompany prescriptions associated with a relatively high BUN Conversely morbidity may be decreased by prescriptions associated with more efficient removal of urea if the dietary intake of protein and other nutrients is adequate Lowrie EG Laird NM Parker TF Sargent JA 1981 Nov 12305(20)1176-81 -Effects of dose of dialysis on morbidity and mortality We conclude that increasing the dose of delivered dialysis decreases the hospitalization and mortality rates of hemodialysis-dependent patients Hakim RM1 Breyer J Ismail N Schulman G 1994 May23(5)661-9 1Department of Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville TN -Relationship of dose of hemodialysis and cause-specific mortality This study is consistent with hypotheses that low doses of dialysis may promote atherogenesis infection malnutrition and failure to thrive through a variety of pathophysiologic mechanisms Further study is necessary to confirm these results and to test hypotheses that are developed Bloembergen WE1 Stannard DC Port FK Wolfe RA Pugh JA Jones CA Greer JW Golper TA Held PJ AUTHOR İNFORMATİON 1996 Aug50(2)557-651 United States Renal Data System University of Michigan Ann Arbor USA
Kimyasal Yapılarına Goumlre Diyalizerler
-Seluumlloz monimerlerden -Asetil grupların eklendiği modifiye seluumlloumlz monomerlerden -Sentetik polimerlerden -Seluumlloumlz ve sentetik polimer kombinasyonundan oluşabilirler
Genel olarak seluumlloumlz bazlı membranlar biyouyumluluğu olmayan membranlar olarak nitelendirilir ccediluumlnkuuml kompleman aktivasyonuna neden olabilirler Modifiye seluumlloumlz ve yeni sentetik membranlar seluumlloumlzlere goumlre Biyouyumluluğu yuumlksek olan membranlardır
Kompleman Aktivasyonu
the hemodialysis membranes a historical perspective current state and future prospect Cheung AK1 Leypoldt JK1997 May17(3)196-2131Veterans Affairs Medical Center Salt Lake City UT USA
Modifiye seluumlloz ve sentetik memranlar kompleman aktivasyonunu minimale indirmenin yanısıra uumlremik soluumltlerin ve daha buumlyuumlk molekuumll ağırlığına sahip proteinlerin klirensini arttırmak iccedilin de idealdir Suya ve daha buumlyuumlk soluumltlere karşı artmış geccedilirgenliği ile karakterizedir
DİYALİZAT
Haftada 3 tedavide hasta haftada yaklaşık 400 lt Hemodiyalizat ile karşılaşır Hemodiyalizatın iccedileriği kısa doumlnemde intradiyalitik ve interdiyalitik komplikasyonlar ve hastanın genel durumu uumlzerinde etkilidir Uzun doumlnemde ise en başta kardiyovaskuumller problemler olmak uumlzere ccedileşitli organ ve sistemlerde oluşabilecek komplikasyonlar uumlzerinde belirleyicidir
Diyalizat tipleri ve formuumllleri ile sağlıklı bir insan plazmasındaki duumlzeyler alttaki tabloda goumlsterilmiştir
-Teknolojik gelişmeler sayesinde diyaliz seansı boyunca sabit bir hemodiyalizat kompozisyonu kullanmak zorunlu değildir
-Modern cihazlar aynı seansın başı ortası ve sonunda farklı diyalizat profili ile diyaliz yapma imkanı sunar
Hemodiyalizattaki Bazı Maddelerin Klinik Oumlnemleri
GlukozOluşturduğu osmotik basınccedil nedeniyle UF yapılmasında oldukccedila etkilidir
-Glikoz iccedileren diyalizatların riskleri daha hafiftir ve dezavantajları koaylıkla oumlnlenebilir
-Glikozsuz diyalizatların ise oumlzellikle diyabetiklerde hipoglisemi gelişirse kardiyak aritmi riskini arttıracağı bilinmektedir
Na Yuumlksek Narsquolu diyalizat intradiyalitik doumlnemde duumlşuumlk Narsquolu ise interdiyalitik doumlnemde kolaylık sağlar -Yuumlksek Narsquolu diyalizde intradiyalitik ve İnterdiyalitik hipertansiyon olasılığı yuumlksek susama hissi ve tedaviler arası sıvı alımı fazladır -Duumlşuumlk Narsquolu diyalizde ise tedavi sırasında Halsizlik kas kramplarıhipotansiyon sık goumlruumlluumlr
PotasyumTedavi sırasında K duumlzeyinin artması da azalması da risklidir Hastalar genelde hiperpotasemiye meyilli olduğundan diyalizat potasyum duumlzeyleri duumlşuumlktuumlrBu da hastarda intradiyalitik aritmilere yol accedilabilir -Sadece duumlzeyi değil hastada duumlşuumlş hızı da aritmi oluşumunda etkendir -Hastanın diyaliz oumlncesi K değeri 6rsquonın altında diyaliz sonrası ise 3rsquouumln uumlzerinde tutulmaya ccedilalışılmalıdır
KalsiyumKanın pıhtılaşması kasların kontraksiyonuhuumlcre iccedili enzim aktivitesi ve kemik yapımı olmak uumlzere pekccedilok fizyolojik olayda oumlnemlidirVuumlcuttaki Carsquoun 99rsquou iskelet sisteminde 1rsquoinden azı huumlcre dışı sıvıdadır -KBY hastalarında P retansiyonuaktif D-vitamini sentezinin bozulması ve PTH sekresyonunun artması Ca dengesinde bozulmaya neden olur
Hemodiyalizat Ca Konsantrasyonunun Klinik Oumlnemi
Duumlşuumlk Carsquolu diyalizatın avantajları -PTH duumlzeyi ve kemik hastalığının daha iyi kontroluuml -D-vitamini uygulamasına imkan vermesi -Kalsifilaksis ve vaskuumller kalsifikasyon riskini azaltması -Daha ekonomik olan fosfat bağlayıcıların kullanımına imkan vermesi
Yuumlksek Carsquolu diyalizatın avantajları
-intradiyaliztik kas kramplarının daha az olması
-kardiyak aritmilerin daha nadir goumlruumllmesi
HCO3HD hastalarında interdiyalitik doumlnemde oluşan asit maddeler suumlrekli olarak bikarbonat tarafından tamponlanır Plazma bicdeğeri giderek azalırdiyaliz oumlncesi doumlnemen duumlşuumlk duumlzeye iner ve asidoz gelişir Diyalizde bu durum 2 temel mekanizma ile duumlzeltilir 1-Biriken protonların diyalizat tarafına difuumlzyonu 2-Diyalizattan kana bic difuumlzyonu(temel mekanizma budur)
- Genellikle 500 mldakrsquodır
Eğer yuumlksek etkinlikli bir diyalizer kullanılıyorsa ve kan akım hızı 350 mldak uumlstuumlnde ise 800 mldakrsquolık bir diyalizat akışı uumlre klirensini yaklaşık 12 arttırır
Diyalizat Akım Hızı
Hemodiyaliz Sıklığı ve Suumlresi
-Uzun ve kısa suumlreli mortaliteyi azaltmalıdır
-Hastanın yaşam kalitesinde oumlnemli iyileşme sağlamalıdır
-Mali accedilıdan da elverişli bir tedavi sağlamalıdır
l-1980 yılında yapılan NCDS l(Nationel Cooperative Dialysis Study) l ccedilalışmasının sonuccedillarında mortalite l ve tedavi yetersizliğinin diyaliz dozuna l bağlı olduğu duumlşuumlnuumllmuumlşduumlksek l diyaliz dozu ile duumlşuumlk mortalite birlikteliği l ortaya konmuştur l (Diyaliz dozunda 01rsquolik artış ile lmortalite riskinde 7 azalma tespit ledilmiştir)
lUumllkemizde genelde haftada l 3 guumln 4 saat HD tedavisi lkurumlarca karşılanmaktadır
lEv diyalizi hastaları ise daha l duumlşuumlk akımlarla 8 saat diyaliz ltedavisi almaktadır
Sonuccedil olarak
l HD hastalarımızı guumlnuuml kurtaracak l kadar değil mevcut imkanlarımızı max l duumlzeyde kullanarak l tedavi etmeye ccedilalışmalıyız
l Hastaların kan akım hızları l damaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de orantılı lolarak max loranlarda tutulmalı(gt350mldak) kan akım l hızını değerlendirir iken pompa hızı değil l efektif kan akım hızını dikkate alınmalı
l Hastaların kaz akım hızları ldamaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de l orantılı olarak max oranlarda ltutulmalı(gt350mldak) lkan akım hızını değerlendirir iken lpompa hızı değil efektif kan akım l hızını dikkate alınmalı
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
l
-Tedavi Suumlresi -Kan Akım Hızı -Diyaliz Soluumlsyonu Akım Hızı -Diyalizerin Etkinliği
Bunların iccedilerisinde suumlre ve diyalizerin etkinliğe etkisi kan akım ve diyalizat akım hızlarına goumlre daha fazladır
lHDrsquode Uumlrenin Vuumlcuttan lUzaklaştırılmasını Etkileyen l Faktoumlrler
DİYALİZER MODELLERİ
Klasik diyalizerler Yuumlksek etkinlikli(high efficiency)- kuumlccediluumlk ağırlıklı molekuumlllerin daha fazla uzaklaştırılmasını sağlar Yuumlksek akımlı(high flux) orta ağırlıklı molekuumlllerin de uzaklaştırılmasını sağlar(B2 mikroglobuumllin gibi)
-Uumlremik sendromlardan sorumlu oumlzel toksinler ccedilok sayıdadır ve tam olarak bilinmezler -Bunların hem kuumlccediluumlk hem de buumlyuumlk soluumltler olduğu varsayıldığı iccedilin HD yeterliliği oumllccediluumlmuumlnde uumlrenin uzaklaştırılması marker olarak kullanılmıştır
-KoA(mldk)Soluumlt değişim sabiti Bir diyalizerin uumlre ve benzer molekuumll ağırlığına sahip soluumltler iccedilin maksimal klirens kapasitesidir Beli bir diyalizer iccedilin uumlretici firmaca belirlenmiş teorik bir değer olup sınırsız kan ve diyalizat akım hızlarında max uumlre klirensini temsil eder
-KoA membran yuumlzey alanı ile orantılıdır -500 mldk altında KoA değerine sahip membranların uumlre klirens etkinliği 700mldk uumlstuumlnde olanlardan azdır
-Uumlre klirensi kan akımına bağlıdır fakat başka faktoumlrlerden de etkilenir Oumlrnek -KoA 300mldkbir diyalizerde kan akımını 200den 400rsquoe ccedilıkarmak uumlre klirensini 25 arttırır -KoA 800 mldk ise kan akımını 2 katına ccedilıkarmak uumlre klirensini 40 oranında arttıracaktır
High ndashflux membranlarda buumlyuumlk delik boyutuna bağlı UF katsayısı da yuumlksektir
Orta buumlyuumlk molekuumlllerin geccedilişine izin verdiği gibi kuumlccediluumlk molekuumlllerin de daha fazla geccedilişini sağlar
Low-flux membranlaroumlnemli miktarlarda beta2-mikroglobulin uzaklaştırmazlarhigh-flux membranlar ise kuumlccediluumlk miktarlarda uzaklaştırabilir (100-200 mg) - Haemodialysis membranes a matter of fact or taste Hoenich NA1 Katopodis KP 2001(133)81-104 1Department o f Nephrology University of Newcastle UK nicholashoenichnclacuk -Removel of beta2-microglobulin by adsorption on dialysismembranes Goldman Met al 2001
Zaman iccedilinde beta2-mikroglobulin birikimi amiloidoz gelişmesine yol accedilabilir Beta-2 microglobulin is an amyloidogenic protein in man Gorevic PD Casey TT Stone WJ DiRaimondo CR Prelli FC Frangione B 1985 Dec76(6)2425-9
Low-flux memranlarla tedavi edilip KtV gt105rsquoe ulaşılabilen hastalar ile high-flux membranlarla tedavi goumlren ve KtVgt145rsquoe ulaşılabilen hastalar karşılaştırıldığında high-flux membran kullanılanlarda yaşam suumlresinin daha uzunhospitalizasyonun daha az olduğu goumlruumllmuumlştuumlr Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis Eknoyan G1 Beck GJ Cheung AK Daugirdas JT Greene T Kusek JW Allon M Bailey J Delmez JA Depner TA Dwyer JT Levey AS Levin NW Milford E Ornt DB Rocco MV Schulman G Schwab SJ Teehan BP Toto R Hemodialysis (HEMO) Study Group 2002 Dec 19347(25)2010-9 1Baylor College of Medicine Houston USA
l Diyalizin Yeterliliği Neye Goumlre l Belirlenir(Uumlrekinetik Modeli)
URR (Diyaliz Oumlncesi BUNDiyaliz Sonrası BUN) KtV KToplam vuumlcut sıvısından temizlenen uumlre miktarını temsil eder-mldk- hastanın boyuna ağırlığına reziduumlel boumlb fonksiyonuna intradiyalitik ağırlık artışına ve diyalizerin beklenen uumlre klirensine-uumlretici tarafından belirlenir-bağlıdır tsuumlre-dak- V Toplam vuumlcut suyu hacmiToplam vuumlcut ağırlığının 50-60rsquoına denk gelir
URR ve KtV koreledir Daha yuumlksek KtV ve URR değerlerinin goumlzlemsel ccedilalışmalarda hastalarda mortalite ve morbiditede azalmaya etken olduğu goumlruumllmuumlştuumlr
Effect of the hemodialysis prescription of patient morbidity report from the National Cooperative Dialysis Study The data indicate that the occurrence of morbid events is affected by the dialysis prescription Increased morbidity appears to accompany prescriptions associated with a relatively high BUN Conversely morbidity may be decreased by prescriptions associated with more efficient removal of urea if the dietary intake of protein and other nutrients is adequate Lowrie EG Laird NM Parker TF Sargent JA 1981 Nov 12305(20)1176-81 -Effects of dose of dialysis on morbidity and mortality We conclude that increasing the dose of delivered dialysis decreases the hospitalization and mortality rates of hemodialysis-dependent patients Hakim RM1 Breyer J Ismail N Schulman G 1994 May23(5)661-9 1Department of Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville TN -Relationship of dose of hemodialysis and cause-specific mortality This study is consistent with hypotheses that low doses of dialysis may promote atherogenesis infection malnutrition and failure to thrive through a variety of pathophysiologic mechanisms Further study is necessary to confirm these results and to test hypotheses that are developed Bloembergen WE1 Stannard DC Port FK Wolfe RA Pugh JA Jones CA Greer JW Golper TA Held PJ AUTHOR İNFORMATİON 1996 Aug50(2)557-651 United States Renal Data System University of Michigan Ann Arbor USA
Kimyasal Yapılarına Goumlre Diyalizerler
-Seluumlloz monimerlerden -Asetil grupların eklendiği modifiye seluumlloumlz monomerlerden -Sentetik polimerlerden -Seluumlloumlz ve sentetik polimer kombinasyonundan oluşabilirler
Genel olarak seluumlloumlz bazlı membranlar biyouyumluluğu olmayan membranlar olarak nitelendirilir ccediluumlnkuuml kompleman aktivasyonuna neden olabilirler Modifiye seluumlloumlz ve yeni sentetik membranlar seluumlloumlzlere goumlre Biyouyumluluğu yuumlksek olan membranlardır
Kompleman Aktivasyonu
the hemodialysis membranes a historical perspective current state and future prospect Cheung AK1 Leypoldt JK1997 May17(3)196-2131Veterans Affairs Medical Center Salt Lake City UT USA
Modifiye seluumlloz ve sentetik memranlar kompleman aktivasyonunu minimale indirmenin yanısıra uumlremik soluumltlerin ve daha buumlyuumlk molekuumll ağırlığına sahip proteinlerin klirensini arttırmak iccedilin de idealdir Suya ve daha buumlyuumlk soluumltlere karşı artmış geccedilirgenliği ile karakterizedir
DİYALİZAT
Haftada 3 tedavide hasta haftada yaklaşık 400 lt Hemodiyalizat ile karşılaşır Hemodiyalizatın iccedileriği kısa doumlnemde intradiyalitik ve interdiyalitik komplikasyonlar ve hastanın genel durumu uumlzerinde etkilidir Uzun doumlnemde ise en başta kardiyovaskuumller problemler olmak uumlzere ccedileşitli organ ve sistemlerde oluşabilecek komplikasyonlar uumlzerinde belirleyicidir
Diyalizat tipleri ve formuumllleri ile sağlıklı bir insan plazmasındaki duumlzeyler alttaki tabloda goumlsterilmiştir
-Teknolojik gelişmeler sayesinde diyaliz seansı boyunca sabit bir hemodiyalizat kompozisyonu kullanmak zorunlu değildir
-Modern cihazlar aynı seansın başı ortası ve sonunda farklı diyalizat profili ile diyaliz yapma imkanı sunar
Hemodiyalizattaki Bazı Maddelerin Klinik Oumlnemleri
GlukozOluşturduğu osmotik basınccedil nedeniyle UF yapılmasında oldukccedila etkilidir
-Glikoz iccedileren diyalizatların riskleri daha hafiftir ve dezavantajları koaylıkla oumlnlenebilir
-Glikozsuz diyalizatların ise oumlzellikle diyabetiklerde hipoglisemi gelişirse kardiyak aritmi riskini arttıracağı bilinmektedir
Na Yuumlksek Narsquolu diyalizat intradiyalitik doumlnemde duumlşuumlk Narsquolu ise interdiyalitik doumlnemde kolaylık sağlar -Yuumlksek Narsquolu diyalizde intradiyalitik ve İnterdiyalitik hipertansiyon olasılığı yuumlksek susama hissi ve tedaviler arası sıvı alımı fazladır -Duumlşuumlk Narsquolu diyalizde ise tedavi sırasında Halsizlik kas kramplarıhipotansiyon sık goumlruumlluumlr
PotasyumTedavi sırasında K duumlzeyinin artması da azalması da risklidir Hastalar genelde hiperpotasemiye meyilli olduğundan diyalizat potasyum duumlzeyleri duumlşuumlktuumlrBu da hastarda intradiyalitik aritmilere yol accedilabilir -Sadece duumlzeyi değil hastada duumlşuumlş hızı da aritmi oluşumunda etkendir -Hastanın diyaliz oumlncesi K değeri 6rsquonın altında diyaliz sonrası ise 3rsquouumln uumlzerinde tutulmaya ccedilalışılmalıdır
KalsiyumKanın pıhtılaşması kasların kontraksiyonuhuumlcre iccedili enzim aktivitesi ve kemik yapımı olmak uumlzere pekccedilok fizyolojik olayda oumlnemlidirVuumlcuttaki Carsquoun 99rsquou iskelet sisteminde 1rsquoinden azı huumlcre dışı sıvıdadır -KBY hastalarında P retansiyonuaktif D-vitamini sentezinin bozulması ve PTH sekresyonunun artması Ca dengesinde bozulmaya neden olur
Hemodiyalizat Ca Konsantrasyonunun Klinik Oumlnemi
Duumlşuumlk Carsquolu diyalizatın avantajları -PTH duumlzeyi ve kemik hastalığının daha iyi kontroluuml -D-vitamini uygulamasına imkan vermesi -Kalsifilaksis ve vaskuumller kalsifikasyon riskini azaltması -Daha ekonomik olan fosfat bağlayıcıların kullanımına imkan vermesi
Yuumlksek Carsquolu diyalizatın avantajları
-intradiyaliztik kas kramplarının daha az olması
-kardiyak aritmilerin daha nadir goumlruumllmesi
HCO3HD hastalarında interdiyalitik doumlnemde oluşan asit maddeler suumlrekli olarak bikarbonat tarafından tamponlanır Plazma bicdeğeri giderek azalırdiyaliz oumlncesi doumlnemen duumlşuumlk duumlzeye iner ve asidoz gelişir Diyalizde bu durum 2 temel mekanizma ile duumlzeltilir 1-Biriken protonların diyalizat tarafına difuumlzyonu 2-Diyalizattan kana bic difuumlzyonu(temel mekanizma budur)
- Genellikle 500 mldakrsquodır
Eğer yuumlksek etkinlikli bir diyalizer kullanılıyorsa ve kan akım hızı 350 mldak uumlstuumlnde ise 800 mldakrsquolık bir diyalizat akışı uumlre klirensini yaklaşık 12 arttırır
Diyalizat Akım Hızı
Hemodiyaliz Sıklığı ve Suumlresi
-Uzun ve kısa suumlreli mortaliteyi azaltmalıdır
-Hastanın yaşam kalitesinde oumlnemli iyileşme sağlamalıdır
-Mali accedilıdan da elverişli bir tedavi sağlamalıdır
l-1980 yılında yapılan NCDS l(Nationel Cooperative Dialysis Study) l ccedilalışmasının sonuccedillarında mortalite l ve tedavi yetersizliğinin diyaliz dozuna l bağlı olduğu duumlşuumlnuumllmuumlşduumlksek l diyaliz dozu ile duumlşuumlk mortalite birlikteliği l ortaya konmuştur l (Diyaliz dozunda 01rsquolik artış ile lmortalite riskinde 7 azalma tespit ledilmiştir)
lUumllkemizde genelde haftada l 3 guumln 4 saat HD tedavisi lkurumlarca karşılanmaktadır
lEv diyalizi hastaları ise daha l duumlşuumlk akımlarla 8 saat diyaliz ltedavisi almaktadır
Sonuccedil olarak
l HD hastalarımızı guumlnuuml kurtaracak l kadar değil mevcut imkanlarımızı max l duumlzeyde kullanarak l tedavi etmeye ccedilalışmalıyız
l Hastaların kan akım hızları l damaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de orantılı lolarak max loranlarda tutulmalı(gt350mldak) kan akım l hızını değerlendirir iken pompa hızı değil l efektif kan akım hızını dikkate alınmalı
l Hastaların kaz akım hızları ldamaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de l orantılı olarak max oranlarda ltutulmalı(gt350mldak) lkan akım hızını değerlendirir iken lpompa hızı değil efektif kan akım l hızını dikkate alınmalı
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
DİYALİZER MODELLERİ
Klasik diyalizerler Yuumlksek etkinlikli(high efficiency)- kuumlccediluumlk ağırlıklı molekuumlllerin daha fazla uzaklaştırılmasını sağlar Yuumlksek akımlı(high flux) orta ağırlıklı molekuumlllerin de uzaklaştırılmasını sağlar(B2 mikroglobuumllin gibi)
-Uumlremik sendromlardan sorumlu oumlzel toksinler ccedilok sayıdadır ve tam olarak bilinmezler -Bunların hem kuumlccediluumlk hem de buumlyuumlk soluumltler olduğu varsayıldığı iccedilin HD yeterliliği oumllccediluumlmuumlnde uumlrenin uzaklaştırılması marker olarak kullanılmıştır
-KoA(mldk)Soluumlt değişim sabiti Bir diyalizerin uumlre ve benzer molekuumll ağırlığına sahip soluumltler iccedilin maksimal klirens kapasitesidir Beli bir diyalizer iccedilin uumlretici firmaca belirlenmiş teorik bir değer olup sınırsız kan ve diyalizat akım hızlarında max uumlre klirensini temsil eder
-KoA membran yuumlzey alanı ile orantılıdır -500 mldk altında KoA değerine sahip membranların uumlre klirens etkinliği 700mldk uumlstuumlnde olanlardan azdır
-Uumlre klirensi kan akımına bağlıdır fakat başka faktoumlrlerden de etkilenir Oumlrnek -KoA 300mldkbir diyalizerde kan akımını 200den 400rsquoe ccedilıkarmak uumlre klirensini 25 arttırır -KoA 800 mldk ise kan akımını 2 katına ccedilıkarmak uumlre klirensini 40 oranında arttıracaktır
High ndashflux membranlarda buumlyuumlk delik boyutuna bağlı UF katsayısı da yuumlksektir
Orta buumlyuumlk molekuumlllerin geccedilişine izin verdiği gibi kuumlccediluumlk molekuumlllerin de daha fazla geccedilişini sağlar
Low-flux membranlaroumlnemli miktarlarda beta2-mikroglobulin uzaklaştırmazlarhigh-flux membranlar ise kuumlccediluumlk miktarlarda uzaklaştırabilir (100-200 mg) - Haemodialysis membranes a matter of fact or taste Hoenich NA1 Katopodis KP 2001(133)81-104 1Department o f Nephrology University of Newcastle UK nicholashoenichnclacuk -Removel of beta2-microglobulin by adsorption on dialysismembranes Goldman Met al 2001
Zaman iccedilinde beta2-mikroglobulin birikimi amiloidoz gelişmesine yol accedilabilir Beta-2 microglobulin is an amyloidogenic protein in man Gorevic PD Casey TT Stone WJ DiRaimondo CR Prelli FC Frangione B 1985 Dec76(6)2425-9
Low-flux memranlarla tedavi edilip KtV gt105rsquoe ulaşılabilen hastalar ile high-flux membranlarla tedavi goumlren ve KtVgt145rsquoe ulaşılabilen hastalar karşılaştırıldığında high-flux membran kullanılanlarda yaşam suumlresinin daha uzunhospitalizasyonun daha az olduğu goumlruumllmuumlştuumlr Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis Eknoyan G1 Beck GJ Cheung AK Daugirdas JT Greene T Kusek JW Allon M Bailey J Delmez JA Depner TA Dwyer JT Levey AS Levin NW Milford E Ornt DB Rocco MV Schulman G Schwab SJ Teehan BP Toto R Hemodialysis (HEMO) Study Group 2002 Dec 19347(25)2010-9 1Baylor College of Medicine Houston USA
l Diyalizin Yeterliliği Neye Goumlre l Belirlenir(Uumlrekinetik Modeli)
URR (Diyaliz Oumlncesi BUNDiyaliz Sonrası BUN) KtV KToplam vuumlcut sıvısından temizlenen uumlre miktarını temsil eder-mldk- hastanın boyuna ağırlığına reziduumlel boumlb fonksiyonuna intradiyalitik ağırlık artışına ve diyalizerin beklenen uumlre klirensine-uumlretici tarafından belirlenir-bağlıdır tsuumlre-dak- V Toplam vuumlcut suyu hacmiToplam vuumlcut ağırlığının 50-60rsquoına denk gelir
URR ve KtV koreledir Daha yuumlksek KtV ve URR değerlerinin goumlzlemsel ccedilalışmalarda hastalarda mortalite ve morbiditede azalmaya etken olduğu goumlruumllmuumlştuumlr
Effect of the hemodialysis prescription of patient morbidity report from the National Cooperative Dialysis Study The data indicate that the occurrence of morbid events is affected by the dialysis prescription Increased morbidity appears to accompany prescriptions associated with a relatively high BUN Conversely morbidity may be decreased by prescriptions associated with more efficient removal of urea if the dietary intake of protein and other nutrients is adequate Lowrie EG Laird NM Parker TF Sargent JA 1981 Nov 12305(20)1176-81 -Effects of dose of dialysis on morbidity and mortality We conclude that increasing the dose of delivered dialysis decreases the hospitalization and mortality rates of hemodialysis-dependent patients Hakim RM1 Breyer J Ismail N Schulman G 1994 May23(5)661-9 1Department of Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville TN -Relationship of dose of hemodialysis and cause-specific mortality This study is consistent with hypotheses that low doses of dialysis may promote atherogenesis infection malnutrition and failure to thrive through a variety of pathophysiologic mechanisms Further study is necessary to confirm these results and to test hypotheses that are developed Bloembergen WE1 Stannard DC Port FK Wolfe RA Pugh JA Jones CA Greer JW Golper TA Held PJ AUTHOR İNFORMATİON 1996 Aug50(2)557-651 United States Renal Data System University of Michigan Ann Arbor USA
Kimyasal Yapılarına Goumlre Diyalizerler
-Seluumlloz monimerlerden -Asetil grupların eklendiği modifiye seluumlloumlz monomerlerden -Sentetik polimerlerden -Seluumlloumlz ve sentetik polimer kombinasyonundan oluşabilirler
Genel olarak seluumlloumlz bazlı membranlar biyouyumluluğu olmayan membranlar olarak nitelendirilir ccediluumlnkuuml kompleman aktivasyonuna neden olabilirler Modifiye seluumlloumlz ve yeni sentetik membranlar seluumlloumlzlere goumlre Biyouyumluluğu yuumlksek olan membranlardır
Kompleman Aktivasyonu
the hemodialysis membranes a historical perspective current state and future prospect Cheung AK1 Leypoldt JK1997 May17(3)196-2131Veterans Affairs Medical Center Salt Lake City UT USA
Modifiye seluumlloz ve sentetik memranlar kompleman aktivasyonunu minimale indirmenin yanısıra uumlremik soluumltlerin ve daha buumlyuumlk molekuumll ağırlığına sahip proteinlerin klirensini arttırmak iccedilin de idealdir Suya ve daha buumlyuumlk soluumltlere karşı artmış geccedilirgenliği ile karakterizedir
DİYALİZAT
Haftada 3 tedavide hasta haftada yaklaşık 400 lt Hemodiyalizat ile karşılaşır Hemodiyalizatın iccedileriği kısa doumlnemde intradiyalitik ve interdiyalitik komplikasyonlar ve hastanın genel durumu uumlzerinde etkilidir Uzun doumlnemde ise en başta kardiyovaskuumller problemler olmak uumlzere ccedileşitli organ ve sistemlerde oluşabilecek komplikasyonlar uumlzerinde belirleyicidir
Diyalizat tipleri ve formuumllleri ile sağlıklı bir insan plazmasındaki duumlzeyler alttaki tabloda goumlsterilmiştir
-Teknolojik gelişmeler sayesinde diyaliz seansı boyunca sabit bir hemodiyalizat kompozisyonu kullanmak zorunlu değildir
-Modern cihazlar aynı seansın başı ortası ve sonunda farklı diyalizat profili ile diyaliz yapma imkanı sunar
Hemodiyalizattaki Bazı Maddelerin Klinik Oumlnemleri
GlukozOluşturduğu osmotik basınccedil nedeniyle UF yapılmasında oldukccedila etkilidir
-Glikoz iccedileren diyalizatların riskleri daha hafiftir ve dezavantajları koaylıkla oumlnlenebilir
-Glikozsuz diyalizatların ise oumlzellikle diyabetiklerde hipoglisemi gelişirse kardiyak aritmi riskini arttıracağı bilinmektedir
Na Yuumlksek Narsquolu diyalizat intradiyalitik doumlnemde duumlşuumlk Narsquolu ise interdiyalitik doumlnemde kolaylık sağlar -Yuumlksek Narsquolu diyalizde intradiyalitik ve İnterdiyalitik hipertansiyon olasılığı yuumlksek susama hissi ve tedaviler arası sıvı alımı fazladır -Duumlşuumlk Narsquolu diyalizde ise tedavi sırasında Halsizlik kas kramplarıhipotansiyon sık goumlruumlluumlr
PotasyumTedavi sırasında K duumlzeyinin artması da azalması da risklidir Hastalar genelde hiperpotasemiye meyilli olduğundan diyalizat potasyum duumlzeyleri duumlşuumlktuumlrBu da hastarda intradiyalitik aritmilere yol accedilabilir -Sadece duumlzeyi değil hastada duumlşuumlş hızı da aritmi oluşumunda etkendir -Hastanın diyaliz oumlncesi K değeri 6rsquonın altında diyaliz sonrası ise 3rsquouumln uumlzerinde tutulmaya ccedilalışılmalıdır
KalsiyumKanın pıhtılaşması kasların kontraksiyonuhuumlcre iccedili enzim aktivitesi ve kemik yapımı olmak uumlzere pekccedilok fizyolojik olayda oumlnemlidirVuumlcuttaki Carsquoun 99rsquou iskelet sisteminde 1rsquoinden azı huumlcre dışı sıvıdadır -KBY hastalarında P retansiyonuaktif D-vitamini sentezinin bozulması ve PTH sekresyonunun artması Ca dengesinde bozulmaya neden olur
Hemodiyalizat Ca Konsantrasyonunun Klinik Oumlnemi
Duumlşuumlk Carsquolu diyalizatın avantajları -PTH duumlzeyi ve kemik hastalığının daha iyi kontroluuml -D-vitamini uygulamasına imkan vermesi -Kalsifilaksis ve vaskuumller kalsifikasyon riskini azaltması -Daha ekonomik olan fosfat bağlayıcıların kullanımına imkan vermesi
Yuumlksek Carsquolu diyalizatın avantajları
-intradiyaliztik kas kramplarının daha az olması
-kardiyak aritmilerin daha nadir goumlruumllmesi
HCO3HD hastalarında interdiyalitik doumlnemde oluşan asit maddeler suumlrekli olarak bikarbonat tarafından tamponlanır Plazma bicdeğeri giderek azalırdiyaliz oumlncesi doumlnemen duumlşuumlk duumlzeye iner ve asidoz gelişir Diyalizde bu durum 2 temel mekanizma ile duumlzeltilir 1-Biriken protonların diyalizat tarafına difuumlzyonu 2-Diyalizattan kana bic difuumlzyonu(temel mekanizma budur)
- Genellikle 500 mldakrsquodır
Eğer yuumlksek etkinlikli bir diyalizer kullanılıyorsa ve kan akım hızı 350 mldak uumlstuumlnde ise 800 mldakrsquolık bir diyalizat akışı uumlre klirensini yaklaşık 12 arttırır
Diyalizat Akım Hızı
Hemodiyaliz Sıklığı ve Suumlresi
-Uzun ve kısa suumlreli mortaliteyi azaltmalıdır
-Hastanın yaşam kalitesinde oumlnemli iyileşme sağlamalıdır
-Mali accedilıdan da elverişli bir tedavi sağlamalıdır
l-1980 yılında yapılan NCDS l(Nationel Cooperative Dialysis Study) l ccedilalışmasının sonuccedillarında mortalite l ve tedavi yetersizliğinin diyaliz dozuna l bağlı olduğu duumlşuumlnuumllmuumlşduumlksek l diyaliz dozu ile duumlşuumlk mortalite birlikteliği l ortaya konmuştur l (Diyaliz dozunda 01rsquolik artış ile lmortalite riskinde 7 azalma tespit ledilmiştir)
lUumllkemizde genelde haftada l 3 guumln 4 saat HD tedavisi lkurumlarca karşılanmaktadır
lEv diyalizi hastaları ise daha l duumlşuumlk akımlarla 8 saat diyaliz ltedavisi almaktadır
Sonuccedil olarak
l HD hastalarımızı guumlnuuml kurtaracak l kadar değil mevcut imkanlarımızı max l duumlzeyde kullanarak l tedavi etmeye ccedilalışmalıyız
l Hastaların kan akım hızları l damaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de orantılı lolarak max loranlarda tutulmalı(gt350mldak) kan akım l hızını değerlendirir iken pompa hızı değil l efektif kan akım hızını dikkate alınmalı
l Hastaların kaz akım hızları ldamaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de l orantılı olarak max oranlarda ltutulmalı(gt350mldak) lkan akım hızını değerlendirir iken lpompa hızı değil efektif kan akım l hızını dikkate alınmalı
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
-Uumlremik sendromlardan sorumlu oumlzel toksinler ccedilok sayıdadır ve tam olarak bilinmezler -Bunların hem kuumlccediluumlk hem de buumlyuumlk soluumltler olduğu varsayıldığı iccedilin HD yeterliliği oumllccediluumlmuumlnde uumlrenin uzaklaştırılması marker olarak kullanılmıştır
-KoA(mldk)Soluumlt değişim sabiti Bir diyalizerin uumlre ve benzer molekuumll ağırlığına sahip soluumltler iccedilin maksimal klirens kapasitesidir Beli bir diyalizer iccedilin uumlretici firmaca belirlenmiş teorik bir değer olup sınırsız kan ve diyalizat akım hızlarında max uumlre klirensini temsil eder
-KoA membran yuumlzey alanı ile orantılıdır -500 mldk altında KoA değerine sahip membranların uumlre klirens etkinliği 700mldk uumlstuumlnde olanlardan azdır
-Uumlre klirensi kan akımına bağlıdır fakat başka faktoumlrlerden de etkilenir Oumlrnek -KoA 300mldkbir diyalizerde kan akımını 200den 400rsquoe ccedilıkarmak uumlre klirensini 25 arttırır -KoA 800 mldk ise kan akımını 2 katına ccedilıkarmak uumlre klirensini 40 oranında arttıracaktır
High ndashflux membranlarda buumlyuumlk delik boyutuna bağlı UF katsayısı da yuumlksektir
Orta buumlyuumlk molekuumlllerin geccedilişine izin verdiği gibi kuumlccediluumlk molekuumlllerin de daha fazla geccedilişini sağlar
Low-flux membranlaroumlnemli miktarlarda beta2-mikroglobulin uzaklaştırmazlarhigh-flux membranlar ise kuumlccediluumlk miktarlarda uzaklaştırabilir (100-200 mg) - Haemodialysis membranes a matter of fact or taste Hoenich NA1 Katopodis KP 2001(133)81-104 1Department o f Nephrology University of Newcastle UK nicholashoenichnclacuk -Removel of beta2-microglobulin by adsorption on dialysismembranes Goldman Met al 2001
Zaman iccedilinde beta2-mikroglobulin birikimi amiloidoz gelişmesine yol accedilabilir Beta-2 microglobulin is an amyloidogenic protein in man Gorevic PD Casey TT Stone WJ DiRaimondo CR Prelli FC Frangione B 1985 Dec76(6)2425-9
Low-flux memranlarla tedavi edilip KtV gt105rsquoe ulaşılabilen hastalar ile high-flux membranlarla tedavi goumlren ve KtVgt145rsquoe ulaşılabilen hastalar karşılaştırıldığında high-flux membran kullanılanlarda yaşam suumlresinin daha uzunhospitalizasyonun daha az olduğu goumlruumllmuumlştuumlr Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis Eknoyan G1 Beck GJ Cheung AK Daugirdas JT Greene T Kusek JW Allon M Bailey J Delmez JA Depner TA Dwyer JT Levey AS Levin NW Milford E Ornt DB Rocco MV Schulman G Schwab SJ Teehan BP Toto R Hemodialysis (HEMO) Study Group 2002 Dec 19347(25)2010-9 1Baylor College of Medicine Houston USA
l Diyalizin Yeterliliği Neye Goumlre l Belirlenir(Uumlrekinetik Modeli)
URR (Diyaliz Oumlncesi BUNDiyaliz Sonrası BUN) KtV KToplam vuumlcut sıvısından temizlenen uumlre miktarını temsil eder-mldk- hastanın boyuna ağırlığına reziduumlel boumlb fonksiyonuna intradiyalitik ağırlık artışına ve diyalizerin beklenen uumlre klirensine-uumlretici tarafından belirlenir-bağlıdır tsuumlre-dak- V Toplam vuumlcut suyu hacmiToplam vuumlcut ağırlığının 50-60rsquoına denk gelir
URR ve KtV koreledir Daha yuumlksek KtV ve URR değerlerinin goumlzlemsel ccedilalışmalarda hastalarda mortalite ve morbiditede azalmaya etken olduğu goumlruumllmuumlştuumlr
Effect of the hemodialysis prescription of patient morbidity report from the National Cooperative Dialysis Study The data indicate that the occurrence of morbid events is affected by the dialysis prescription Increased morbidity appears to accompany prescriptions associated with a relatively high BUN Conversely morbidity may be decreased by prescriptions associated with more efficient removal of urea if the dietary intake of protein and other nutrients is adequate Lowrie EG Laird NM Parker TF Sargent JA 1981 Nov 12305(20)1176-81 -Effects of dose of dialysis on morbidity and mortality We conclude that increasing the dose of delivered dialysis decreases the hospitalization and mortality rates of hemodialysis-dependent patients Hakim RM1 Breyer J Ismail N Schulman G 1994 May23(5)661-9 1Department of Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville TN -Relationship of dose of hemodialysis and cause-specific mortality This study is consistent with hypotheses that low doses of dialysis may promote atherogenesis infection malnutrition and failure to thrive through a variety of pathophysiologic mechanisms Further study is necessary to confirm these results and to test hypotheses that are developed Bloembergen WE1 Stannard DC Port FK Wolfe RA Pugh JA Jones CA Greer JW Golper TA Held PJ AUTHOR İNFORMATİON 1996 Aug50(2)557-651 United States Renal Data System University of Michigan Ann Arbor USA
Kimyasal Yapılarına Goumlre Diyalizerler
-Seluumlloz monimerlerden -Asetil grupların eklendiği modifiye seluumlloumlz monomerlerden -Sentetik polimerlerden -Seluumlloumlz ve sentetik polimer kombinasyonundan oluşabilirler
Genel olarak seluumlloumlz bazlı membranlar biyouyumluluğu olmayan membranlar olarak nitelendirilir ccediluumlnkuuml kompleman aktivasyonuna neden olabilirler Modifiye seluumlloumlz ve yeni sentetik membranlar seluumlloumlzlere goumlre Biyouyumluluğu yuumlksek olan membranlardır
Kompleman Aktivasyonu
the hemodialysis membranes a historical perspective current state and future prospect Cheung AK1 Leypoldt JK1997 May17(3)196-2131Veterans Affairs Medical Center Salt Lake City UT USA
Modifiye seluumlloz ve sentetik memranlar kompleman aktivasyonunu minimale indirmenin yanısıra uumlremik soluumltlerin ve daha buumlyuumlk molekuumll ağırlığına sahip proteinlerin klirensini arttırmak iccedilin de idealdir Suya ve daha buumlyuumlk soluumltlere karşı artmış geccedilirgenliği ile karakterizedir
DİYALİZAT
Haftada 3 tedavide hasta haftada yaklaşık 400 lt Hemodiyalizat ile karşılaşır Hemodiyalizatın iccedileriği kısa doumlnemde intradiyalitik ve interdiyalitik komplikasyonlar ve hastanın genel durumu uumlzerinde etkilidir Uzun doumlnemde ise en başta kardiyovaskuumller problemler olmak uumlzere ccedileşitli organ ve sistemlerde oluşabilecek komplikasyonlar uumlzerinde belirleyicidir
Diyalizat tipleri ve formuumllleri ile sağlıklı bir insan plazmasındaki duumlzeyler alttaki tabloda goumlsterilmiştir
-Teknolojik gelişmeler sayesinde diyaliz seansı boyunca sabit bir hemodiyalizat kompozisyonu kullanmak zorunlu değildir
-Modern cihazlar aynı seansın başı ortası ve sonunda farklı diyalizat profili ile diyaliz yapma imkanı sunar
Hemodiyalizattaki Bazı Maddelerin Klinik Oumlnemleri
GlukozOluşturduğu osmotik basınccedil nedeniyle UF yapılmasında oldukccedila etkilidir
-Glikoz iccedileren diyalizatların riskleri daha hafiftir ve dezavantajları koaylıkla oumlnlenebilir
-Glikozsuz diyalizatların ise oumlzellikle diyabetiklerde hipoglisemi gelişirse kardiyak aritmi riskini arttıracağı bilinmektedir
Na Yuumlksek Narsquolu diyalizat intradiyalitik doumlnemde duumlşuumlk Narsquolu ise interdiyalitik doumlnemde kolaylık sağlar -Yuumlksek Narsquolu diyalizde intradiyalitik ve İnterdiyalitik hipertansiyon olasılığı yuumlksek susama hissi ve tedaviler arası sıvı alımı fazladır -Duumlşuumlk Narsquolu diyalizde ise tedavi sırasında Halsizlik kas kramplarıhipotansiyon sık goumlruumlluumlr
PotasyumTedavi sırasında K duumlzeyinin artması da azalması da risklidir Hastalar genelde hiperpotasemiye meyilli olduğundan diyalizat potasyum duumlzeyleri duumlşuumlktuumlrBu da hastarda intradiyalitik aritmilere yol accedilabilir -Sadece duumlzeyi değil hastada duumlşuumlş hızı da aritmi oluşumunda etkendir -Hastanın diyaliz oumlncesi K değeri 6rsquonın altında diyaliz sonrası ise 3rsquouumln uumlzerinde tutulmaya ccedilalışılmalıdır
KalsiyumKanın pıhtılaşması kasların kontraksiyonuhuumlcre iccedili enzim aktivitesi ve kemik yapımı olmak uumlzere pekccedilok fizyolojik olayda oumlnemlidirVuumlcuttaki Carsquoun 99rsquou iskelet sisteminde 1rsquoinden azı huumlcre dışı sıvıdadır -KBY hastalarında P retansiyonuaktif D-vitamini sentezinin bozulması ve PTH sekresyonunun artması Ca dengesinde bozulmaya neden olur
Hemodiyalizat Ca Konsantrasyonunun Klinik Oumlnemi
Duumlşuumlk Carsquolu diyalizatın avantajları -PTH duumlzeyi ve kemik hastalığının daha iyi kontroluuml -D-vitamini uygulamasına imkan vermesi -Kalsifilaksis ve vaskuumller kalsifikasyon riskini azaltması -Daha ekonomik olan fosfat bağlayıcıların kullanımına imkan vermesi
Yuumlksek Carsquolu diyalizatın avantajları
-intradiyaliztik kas kramplarının daha az olması
-kardiyak aritmilerin daha nadir goumlruumllmesi
HCO3HD hastalarında interdiyalitik doumlnemde oluşan asit maddeler suumlrekli olarak bikarbonat tarafından tamponlanır Plazma bicdeğeri giderek azalırdiyaliz oumlncesi doumlnemen duumlşuumlk duumlzeye iner ve asidoz gelişir Diyalizde bu durum 2 temel mekanizma ile duumlzeltilir 1-Biriken protonların diyalizat tarafına difuumlzyonu 2-Diyalizattan kana bic difuumlzyonu(temel mekanizma budur)
- Genellikle 500 mldakrsquodır
Eğer yuumlksek etkinlikli bir diyalizer kullanılıyorsa ve kan akım hızı 350 mldak uumlstuumlnde ise 800 mldakrsquolık bir diyalizat akışı uumlre klirensini yaklaşık 12 arttırır
Diyalizat Akım Hızı
Hemodiyaliz Sıklığı ve Suumlresi
-Uzun ve kısa suumlreli mortaliteyi azaltmalıdır
-Hastanın yaşam kalitesinde oumlnemli iyileşme sağlamalıdır
-Mali accedilıdan da elverişli bir tedavi sağlamalıdır
l-1980 yılında yapılan NCDS l(Nationel Cooperative Dialysis Study) l ccedilalışmasının sonuccedillarında mortalite l ve tedavi yetersizliğinin diyaliz dozuna l bağlı olduğu duumlşuumlnuumllmuumlşduumlksek l diyaliz dozu ile duumlşuumlk mortalite birlikteliği l ortaya konmuştur l (Diyaliz dozunda 01rsquolik artış ile lmortalite riskinde 7 azalma tespit ledilmiştir)
lUumllkemizde genelde haftada l 3 guumln 4 saat HD tedavisi lkurumlarca karşılanmaktadır
lEv diyalizi hastaları ise daha l duumlşuumlk akımlarla 8 saat diyaliz ltedavisi almaktadır
Sonuccedil olarak
l HD hastalarımızı guumlnuuml kurtaracak l kadar değil mevcut imkanlarımızı max l duumlzeyde kullanarak l tedavi etmeye ccedilalışmalıyız
l Hastaların kan akım hızları l damaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de orantılı lolarak max loranlarda tutulmalı(gt350mldak) kan akım l hızını değerlendirir iken pompa hızı değil l efektif kan akım hızını dikkate alınmalı
l Hastaların kaz akım hızları ldamaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de l orantılı olarak max oranlarda ltutulmalı(gt350mldak) lkan akım hızını değerlendirir iken lpompa hızı değil efektif kan akım l hızını dikkate alınmalı
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
-KoA(mldk)Soluumlt değişim sabiti Bir diyalizerin uumlre ve benzer molekuumll ağırlığına sahip soluumltler iccedilin maksimal klirens kapasitesidir Beli bir diyalizer iccedilin uumlretici firmaca belirlenmiş teorik bir değer olup sınırsız kan ve diyalizat akım hızlarında max uumlre klirensini temsil eder
-KoA membran yuumlzey alanı ile orantılıdır -500 mldk altında KoA değerine sahip membranların uumlre klirens etkinliği 700mldk uumlstuumlnde olanlardan azdır
-Uumlre klirensi kan akımına bağlıdır fakat başka faktoumlrlerden de etkilenir Oumlrnek -KoA 300mldkbir diyalizerde kan akımını 200den 400rsquoe ccedilıkarmak uumlre klirensini 25 arttırır -KoA 800 mldk ise kan akımını 2 katına ccedilıkarmak uumlre klirensini 40 oranında arttıracaktır
High ndashflux membranlarda buumlyuumlk delik boyutuna bağlı UF katsayısı da yuumlksektir
Orta buumlyuumlk molekuumlllerin geccedilişine izin verdiği gibi kuumlccediluumlk molekuumlllerin de daha fazla geccedilişini sağlar
Low-flux membranlaroumlnemli miktarlarda beta2-mikroglobulin uzaklaştırmazlarhigh-flux membranlar ise kuumlccediluumlk miktarlarda uzaklaştırabilir (100-200 mg) - Haemodialysis membranes a matter of fact or taste Hoenich NA1 Katopodis KP 2001(133)81-104 1Department o f Nephrology University of Newcastle UK nicholashoenichnclacuk -Removel of beta2-microglobulin by adsorption on dialysismembranes Goldman Met al 2001
Zaman iccedilinde beta2-mikroglobulin birikimi amiloidoz gelişmesine yol accedilabilir Beta-2 microglobulin is an amyloidogenic protein in man Gorevic PD Casey TT Stone WJ DiRaimondo CR Prelli FC Frangione B 1985 Dec76(6)2425-9
Low-flux memranlarla tedavi edilip KtV gt105rsquoe ulaşılabilen hastalar ile high-flux membranlarla tedavi goumlren ve KtVgt145rsquoe ulaşılabilen hastalar karşılaştırıldığında high-flux membran kullanılanlarda yaşam suumlresinin daha uzunhospitalizasyonun daha az olduğu goumlruumllmuumlştuumlr Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis Eknoyan G1 Beck GJ Cheung AK Daugirdas JT Greene T Kusek JW Allon M Bailey J Delmez JA Depner TA Dwyer JT Levey AS Levin NW Milford E Ornt DB Rocco MV Schulman G Schwab SJ Teehan BP Toto R Hemodialysis (HEMO) Study Group 2002 Dec 19347(25)2010-9 1Baylor College of Medicine Houston USA
l Diyalizin Yeterliliği Neye Goumlre l Belirlenir(Uumlrekinetik Modeli)
URR (Diyaliz Oumlncesi BUNDiyaliz Sonrası BUN) KtV KToplam vuumlcut sıvısından temizlenen uumlre miktarını temsil eder-mldk- hastanın boyuna ağırlığına reziduumlel boumlb fonksiyonuna intradiyalitik ağırlık artışına ve diyalizerin beklenen uumlre klirensine-uumlretici tarafından belirlenir-bağlıdır tsuumlre-dak- V Toplam vuumlcut suyu hacmiToplam vuumlcut ağırlığının 50-60rsquoına denk gelir
URR ve KtV koreledir Daha yuumlksek KtV ve URR değerlerinin goumlzlemsel ccedilalışmalarda hastalarda mortalite ve morbiditede azalmaya etken olduğu goumlruumllmuumlştuumlr
Effect of the hemodialysis prescription of patient morbidity report from the National Cooperative Dialysis Study The data indicate that the occurrence of morbid events is affected by the dialysis prescription Increased morbidity appears to accompany prescriptions associated with a relatively high BUN Conversely morbidity may be decreased by prescriptions associated with more efficient removal of urea if the dietary intake of protein and other nutrients is adequate Lowrie EG Laird NM Parker TF Sargent JA 1981 Nov 12305(20)1176-81 -Effects of dose of dialysis on morbidity and mortality We conclude that increasing the dose of delivered dialysis decreases the hospitalization and mortality rates of hemodialysis-dependent patients Hakim RM1 Breyer J Ismail N Schulman G 1994 May23(5)661-9 1Department of Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville TN -Relationship of dose of hemodialysis and cause-specific mortality This study is consistent with hypotheses that low doses of dialysis may promote atherogenesis infection malnutrition and failure to thrive through a variety of pathophysiologic mechanisms Further study is necessary to confirm these results and to test hypotheses that are developed Bloembergen WE1 Stannard DC Port FK Wolfe RA Pugh JA Jones CA Greer JW Golper TA Held PJ AUTHOR İNFORMATİON 1996 Aug50(2)557-651 United States Renal Data System University of Michigan Ann Arbor USA
Kimyasal Yapılarına Goumlre Diyalizerler
-Seluumlloz monimerlerden -Asetil grupların eklendiği modifiye seluumlloumlz monomerlerden -Sentetik polimerlerden -Seluumlloumlz ve sentetik polimer kombinasyonundan oluşabilirler
Genel olarak seluumlloumlz bazlı membranlar biyouyumluluğu olmayan membranlar olarak nitelendirilir ccediluumlnkuuml kompleman aktivasyonuna neden olabilirler Modifiye seluumlloumlz ve yeni sentetik membranlar seluumlloumlzlere goumlre Biyouyumluluğu yuumlksek olan membranlardır
Kompleman Aktivasyonu
the hemodialysis membranes a historical perspective current state and future prospect Cheung AK1 Leypoldt JK1997 May17(3)196-2131Veterans Affairs Medical Center Salt Lake City UT USA
Modifiye seluumlloz ve sentetik memranlar kompleman aktivasyonunu minimale indirmenin yanısıra uumlremik soluumltlerin ve daha buumlyuumlk molekuumll ağırlığına sahip proteinlerin klirensini arttırmak iccedilin de idealdir Suya ve daha buumlyuumlk soluumltlere karşı artmış geccedilirgenliği ile karakterizedir
DİYALİZAT
Haftada 3 tedavide hasta haftada yaklaşık 400 lt Hemodiyalizat ile karşılaşır Hemodiyalizatın iccedileriği kısa doumlnemde intradiyalitik ve interdiyalitik komplikasyonlar ve hastanın genel durumu uumlzerinde etkilidir Uzun doumlnemde ise en başta kardiyovaskuumller problemler olmak uumlzere ccedileşitli organ ve sistemlerde oluşabilecek komplikasyonlar uumlzerinde belirleyicidir
Diyalizat tipleri ve formuumllleri ile sağlıklı bir insan plazmasındaki duumlzeyler alttaki tabloda goumlsterilmiştir
-Teknolojik gelişmeler sayesinde diyaliz seansı boyunca sabit bir hemodiyalizat kompozisyonu kullanmak zorunlu değildir
-Modern cihazlar aynı seansın başı ortası ve sonunda farklı diyalizat profili ile diyaliz yapma imkanı sunar
Hemodiyalizattaki Bazı Maddelerin Klinik Oumlnemleri
GlukozOluşturduğu osmotik basınccedil nedeniyle UF yapılmasında oldukccedila etkilidir
-Glikoz iccedileren diyalizatların riskleri daha hafiftir ve dezavantajları koaylıkla oumlnlenebilir
-Glikozsuz diyalizatların ise oumlzellikle diyabetiklerde hipoglisemi gelişirse kardiyak aritmi riskini arttıracağı bilinmektedir
Na Yuumlksek Narsquolu diyalizat intradiyalitik doumlnemde duumlşuumlk Narsquolu ise interdiyalitik doumlnemde kolaylık sağlar -Yuumlksek Narsquolu diyalizde intradiyalitik ve İnterdiyalitik hipertansiyon olasılığı yuumlksek susama hissi ve tedaviler arası sıvı alımı fazladır -Duumlşuumlk Narsquolu diyalizde ise tedavi sırasında Halsizlik kas kramplarıhipotansiyon sık goumlruumlluumlr
PotasyumTedavi sırasında K duumlzeyinin artması da azalması da risklidir Hastalar genelde hiperpotasemiye meyilli olduğundan diyalizat potasyum duumlzeyleri duumlşuumlktuumlrBu da hastarda intradiyalitik aritmilere yol accedilabilir -Sadece duumlzeyi değil hastada duumlşuumlş hızı da aritmi oluşumunda etkendir -Hastanın diyaliz oumlncesi K değeri 6rsquonın altında diyaliz sonrası ise 3rsquouumln uumlzerinde tutulmaya ccedilalışılmalıdır
KalsiyumKanın pıhtılaşması kasların kontraksiyonuhuumlcre iccedili enzim aktivitesi ve kemik yapımı olmak uumlzere pekccedilok fizyolojik olayda oumlnemlidirVuumlcuttaki Carsquoun 99rsquou iskelet sisteminde 1rsquoinden azı huumlcre dışı sıvıdadır -KBY hastalarında P retansiyonuaktif D-vitamini sentezinin bozulması ve PTH sekresyonunun artması Ca dengesinde bozulmaya neden olur
Hemodiyalizat Ca Konsantrasyonunun Klinik Oumlnemi
Duumlşuumlk Carsquolu diyalizatın avantajları -PTH duumlzeyi ve kemik hastalığının daha iyi kontroluuml -D-vitamini uygulamasına imkan vermesi -Kalsifilaksis ve vaskuumller kalsifikasyon riskini azaltması -Daha ekonomik olan fosfat bağlayıcıların kullanımına imkan vermesi
Yuumlksek Carsquolu diyalizatın avantajları
-intradiyaliztik kas kramplarının daha az olması
-kardiyak aritmilerin daha nadir goumlruumllmesi
HCO3HD hastalarında interdiyalitik doumlnemde oluşan asit maddeler suumlrekli olarak bikarbonat tarafından tamponlanır Plazma bicdeğeri giderek azalırdiyaliz oumlncesi doumlnemen duumlşuumlk duumlzeye iner ve asidoz gelişir Diyalizde bu durum 2 temel mekanizma ile duumlzeltilir 1-Biriken protonların diyalizat tarafına difuumlzyonu 2-Diyalizattan kana bic difuumlzyonu(temel mekanizma budur)
- Genellikle 500 mldakrsquodır
Eğer yuumlksek etkinlikli bir diyalizer kullanılıyorsa ve kan akım hızı 350 mldak uumlstuumlnde ise 800 mldakrsquolık bir diyalizat akışı uumlre klirensini yaklaşık 12 arttırır
Diyalizat Akım Hızı
Hemodiyaliz Sıklığı ve Suumlresi
-Uzun ve kısa suumlreli mortaliteyi azaltmalıdır
-Hastanın yaşam kalitesinde oumlnemli iyileşme sağlamalıdır
-Mali accedilıdan da elverişli bir tedavi sağlamalıdır
l-1980 yılında yapılan NCDS l(Nationel Cooperative Dialysis Study) l ccedilalışmasının sonuccedillarında mortalite l ve tedavi yetersizliğinin diyaliz dozuna l bağlı olduğu duumlşuumlnuumllmuumlşduumlksek l diyaliz dozu ile duumlşuumlk mortalite birlikteliği l ortaya konmuştur l (Diyaliz dozunda 01rsquolik artış ile lmortalite riskinde 7 azalma tespit ledilmiştir)
lUumllkemizde genelde haftada l 3 guumln 4 saat HD tedavisi lkurumlarca karşılanmaktadır
lEv diyalizi hastaları ise daha l duumlşuumlk akımlarla 8 saat diyaliz ltedavisi almaktadır
Sonuccedil olarak
l HD hastalarımızı guumlnuuml kurtaracak l kadar değil mevcut imkanlarımızı max l duumlzeyde kullanarak l tedavi etmeye ccedilalışmalıyız
l Hastaların kan akım hızları l damaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de orantılı lolarak max loranlarda tutulmalı(gt350mldak) kan akım l hızını değerlendirir iken pompa hızı değil l efektif kan akım hızını dikkate alınmalı
l Hastaların kaz akım hızları ldamaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de l orantılı olarak max oranlarda ltutulmalı(gt350mldak) lkan akım hızını değerlendirir iken lpompa hızı değil efektif kan akım l hızını dikkate alınmalı
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
-KoA membran yuumlzey alanı ile orantılıdır -500 mldk altında KoA değerine sahip membranların uumlre klirens etkinliği 700mldk uumlstuumlnde olanlardan azdır
-Uumlre klirensi kan akımına bağlıdır fakat başka faktoumlrlerden de etkilenir Oumlrnek -KoA 300mldkbir diyalizerde kan akımını 200den 400rsquoe ccedilıkarmak uumlre klirensini 25 arttırır -KoA 800 mldk ise kan akımını 2 katına ccedilıkarmak uumlre klirensini 40 oranında arttıracaktır
High ndashflux membranlarda buumlyuumlk delik boyutuna bağlı UF katsayısı da yuumlksektir
Orta buumlyuumlk molekuumlllerin geccedilişine izin verdiği gibi kuumlccediluumlk molekuumlllerin de daha fazla geccedilişini sağlar
Low-flux membranlaroumlnemli miktarlarda beta2-mikroglobulin uzaklaştırmazlarhigh-flux membranlar ise kuumlccediluumlk miktarlarda uzaklaştırabilir (100-200 mg) - Haemodialysis membranes a matter of fact or taste Hoenich NA1 Katopodis KP 2001(133)81-104 1Department o f Nephrology University of Newcastle UK nicholashoenichnclacuk -Removel of beta2-microglobulin by adsorption on dialysismembranes Goldman Met al 2001
Zaman iccedilinde beta2-mikroglobulin birikimi amiloidoz gelişmesine yol accedilabilir Beta-2 microglobulin is an amyloidogenic protein in man Gorevic PD Casey TT Stone WJ DiRaimondo CR Prelli FC Frangione B 1985 Dec76(6)2425-9
Low-flux memranlarla tedavi edilip KtV gt105rsquoe ulaşılabilen hastalar ile high-flux membranlarla tedavi goumlren ve KtVgt145rsquoe ulaşılabilen hastalar karşılaştırıldığında high-flux membran kullanılanlarda yaşam suumlresinin daha uzunhospitalizasyonun daha az olduğu goumlruumllmuumlştuumlr Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis Eknoyan G1 Beck GJ Cheung AK Daugirdas JT Greene T Kusek JW Allon M Bailey J Delmez JA Depner TA Dwyer JT Levey AS Levin NW Milford E Ornt DB Rocco MV Schulman G Schwab SJ Teehan BP Toto R Hemodialysis (HEMO) Study Group 2002 Dec 19347(25)2010-9 1Baylor College of Medicine Houston USA
l Diyalizin Yeterliliği Neye Goumlre l Belirlenir(Uumlrekinetik Modeli)
URR (Diyaliz Oumlncesi BUNDiyaliz Sonrası BUN) KtV KToplam vuumlcut sıvısından temizlenen uumlre miktarını temsil eder-mldk- hastanın boyuna ağırlığına reziduumlel boumlb fonksiyonuna intradiyalitik ağırlık artışına ve diyalizerin beklenen uumlre klirensine-uumlretici tarafından belirlenir-bağlıdır tsuumlre-dak- V Toplam vuumlcut suyu hacmiToplam vuumlcut ağırlığının 50-60rsquoına denk gelir
URR ve KtV koreledir Daha yuumlksek KtV ve URR değerlerinin goumlzlemsel ccedilalışmalarda hastalarda mortalite ve morbiditede azalmaya etken olduğu goumlruumllmuumlştuumlr
Effect of the hemodialysis prescription of patient morbidity report from the National Cooperative Dialysis Study The data indicate that the occurrence of morbid events is affected by the dialysis prescription Increased morbidity appears to accompany prescriptions associated with a relatively high BUN Conversely morbidity may be decreased by prescriptions associated with more efficient removal of urea if the dietary intake of protein and other nutrients is adequate Lowrie EG Laird NM Parker TF Sargent JA 1981 Nov 12305(20)1176-81 -Effects of dose of dialysis on morbidity and mortality We conclude that increasing the dose of delivered dialysis decreases the hospitalization and mortality rates of hemodialysis-dependent patients Hakim RM1 Breyer J Ismail N Schulman G 1994 May23(5)661-9 1Department of Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville TN -Relationship of dose of hemodialysis and cause-specific mortality This study is consistent with hypotheses that low doses of dialysis may promote atherogenesis infection malnutrition and failure to thrive through a variety of pathophysiologic mechanisms Further study is necessary to confirm these results and to test hypotheses that are developed Bloembergen WE1 Stannard DC Port FK Wolfe RA Pugh JA Jones CA Greer JW Golper TA Held PJ AUTHOR İNFORMATİON 1996 Aug50(2)557-651 United States Renal Data System University of Michigan Ann Arbor USA
Kimyasal Yapılarına Goumlre Diyalizerler
-Seluumlloz monimerlerden -Asetil grupların eklendiği modifiye seluumlloumlz monomerlerden -Sentetik polimerlerden -Seluumlloumlz ve sentetik polimer kombinasyonundan oluşabilirler
Genel olarak seluumlloumlz bazlı membranlar biyouyumluluğu olmayan membranlar olarak nitelendirilir ccediluumlnkuuml kompleman aktivasyonuna neden olabilirler Modifiye seluumlloumlz ve yeni sentetik membranlar seluumlloumlzlere goumlre Biyouyumluluğu yuumlksek olan membranlardır
Kompleman Aktivasyonu
the hemodialysis membranes a historical perspective current state and future prospect Cheung AK1 Leypoldt JK1997 May17(3)196-2131Veterans Affairs Medical Center Salt Lake City UT USA
Modifiye seluumlloz ve sentetik memranlar kompleman aktivasyonunu minimale indirmenin yanısıra uumlremik soluumltlerin ve daha buumlyuumlk molekuumll ağırlığına sahip proteinlerin klirensini arttırmak iccedilin de idealdir Suya ve daha buumlyuumlk soluumltlere karşı artmış geccedilirgenliği ile karakterizedir
DİYALİZAT
Haftada 3 tedavide hasta haftada yaklaşık 400 lt Hemodiyalizat ile karşılaşır Hemodiyalizatın iccedileriği kısa doumlnemde intradiyalitik ve interdiyalitik komplikasyonlar ve hastanın genel durumu uumlzerinde etkilidir Uzun doumlnemde ise en başta kardiyovaskuumller problemler olmak uumlzere ccedileşitli organ ve sistemlerde oluşabilecek komplikasyonlar uumlzerinde belirleyicidir
Diyalizat tipleri ve formuumllleri ile sağlıklı bir insan plazmasındaki duumlzeyler alttaki tabloda goumlsterilmiştir
-Teknolojik gelişmeler sayesinde diyaliz seansı boyunca sabit bir hemodiyalizat kompozisyonu kullanmak zorunlu değildir
-Modern cihazlar aynı seansın başı ortası ve sonunda farklı diyalizat profili ile diyaliz yapma imkanı sunar
Hemodiyalizattaki Bazı Maddelerin Klinik Oumlnemleri
GlukozOluşturduğu osmotik basınccedil nedeniyle UF yapılmasında oldukccedila etkilidir
-Glikoz iccedileren diyalizatların riskleri daha hafiftir ve dezavantajları koaylıkla oumlnlenebilir
-Glikozsuz diyalizatların ise oumlzellikle diyabetiklerde hipoglisemi gelişirse kardiyak aritmi riskini arttıracağı bilinmektedir
Na Yuumlksek Narsquolu diyalizat intradiyalitik doumlnemde duumlşuumlk Narsquolu ise interdiyalitik doumlnemde kolaylık sağlar -Yuumlksek Narsquolu diyalizde intradiyalitik ve İnterdiyalitik hipertansiyon olasılığı yuumlksek susama hissi ve tedaviler arası sıvı alımı fazladır -Duumlşuumlk Narsquolu diyalizde ise tedavi sırasında Halsizlik kas kramplarıhipotansiyon sık goumlruumlluumlr
PotasyumTedavi sırasında K duumlzeyinin artması da azalması da risklidir Hastalar genelde hiperpotasemiye meyilli olduğundan diyalizat potasyum duumlzeyleri duumlşuumlktuumlrBu da hastarda intradiyalitik aritmilere yol accedilabilir -Sadece duumlzeyi değil hastada duumlşuumlş hızı da aritmi oluşumunda etkendir -Hastanın diyaliz oumlncesi K değeri 6rsquonın altında diyaliz sonrası ise 3rsquouumln uumlzerinde tutulmaya ccedilalışılmalıdır
KalsiyumKanın pıhtılaşması kasların kontraksiyonuhuumlcre iccedili enzim aktivitesi ve kemik yapımı olmak uumlzere pekccedilok fizyolojik olayda oumlnemlidirVuumlcuttaki Carsquoun 99rsquou iskelet sisteminde 1rsquoinden azı huumlcre dışı sıvıdadır -KBY hastalarında P retansiyonuaktif D-vitamini sentezinin bozulması ve PTH sekresyonunun artması Ca dengesinde bozulmaya neden olur
Hemodiyalizat Ca Konsantrasyonunun Klinik Oumlnemi
Duumlşuumlk Carsquolu diyalizatın avantajları -PTH duumlzeyi ve kemik hastalığının daha iyi kontroluuml -D-vitamini uygulamasına imkan vermesi -Kalsifilaksis ve vaskuumller kalsifikasyon riskini azaltması -Daha ekonomik olan fosfat bağlayıcıların kullanımına imkan vermesi
Yuumlksek Carsquolu diyalizatın avantajları
-intradiyaliztik kas kramplarının daha az olması
-kardiyak aritmilerin daha nadir goumlruumllmesi
HCO3HD hastalarında interdiyalitik doumlnemde oluşan asit maddeler suumlrekli olarak bikarbonat tarafından tamponlanır Plazma bicdeğeri giderek azalırdiyaliz oumlncesi doumlnemen duumlşuumlk duumlzeye iner ve asidoz gelişir Diyalizde bu durum 2 temel mekanizma ile duumlzeltilir 1-Biriken protonların diyalizat tarafına difuumlzyonu 2-Diyalizattan kana bic difuumlzyonu(temel mekanizma budur)
- Genellikle 500 mldakrsquodır
Eğer yuumlksek etkinlikli bir diyalizer kullanılıyorsa ve kan akım hızı 350 mldak uumlstuumlnde ise 800 mldakrsquolık bir diyalizat akışı uumlre klirensini yaklaşık 12 arttırır
Diyalizat Akım Hızı
Hemodiyaliz Sıklığı ve Suumlresi
-Uzun ve kısa suumlreli mortaliteyi azaltmalıdır
-Hastanın yaşam kalitesinde oumlnemli iyileşme sağlamalıdır
-Mali accedilıdan da elverişli bir tedavi sağlamalıdır
l-1980 yılında yapılan NCDS l(Nationel Cooperative Dialysis Study) l ccedilalışmasının sonuccedillarında mortalite l ve tedavi yetersizliğinin diyaliz dozuna l bağlı olduğu duumlşuumlnuumllmuumlşduumlksek l diyaliz dozu ile duumlşuumlk mortalite birlikteliği l ortaya konmuştur l (Diyaliz dozunda 01rsquolik artış ile lmortalite riskinde 7 azalma tespit ledilmiştir)
lUumllkemizde genelde haftada l 3 guumln 4 saat HD tedavisi lkurumlarca karşılanmaktadır
lEv diyalizi hastaları ise daha l duumlşuumlk akımlarla 8 saat diyaliz ltedavisi almaktadır
Sonuccedil olarak
l HD hastalarımızı guumlnuuml kurtaracak l kadar değil mevcut imkanlarımızı max l duumlzeyde kullanarak l tedavi etmeye ccedilalışmalıyız
l Hastaların kan akım hızları l damaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de orantılı lolarak max loranlarda tutulmalı(gt350mldak) kan akım l hızını değerlendirir iken pompa hızı değil l efektif kan akım hızını dikkate alınmalı
l Hastaların kaz akım hızları ldamaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de l orantılı olarak max oranlarda ltutulmalı(gt350mldak) lkan akım hızını değerlendirir iken lpompa hızı değil efektif kan akım l hızını dikkate alınmalı
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
-Uumlre klirensi kan akımına bağlıdır fakat başka faktoumlrlerden de etkilenir Oumlrnek -KoA 300mldkbir diyalizerde kan akımını 200den 400rsquoe ccedilıkarmak uumlre klirensini 25 arttırır -KoA 800 mldk ise kan akımını 2 katına ccedilıkarmak uumlre klirensini 40 oranında arttıracaktır
High ndashflux membranlarda buumlyuumlk delik boyutuna bağlı UF katsayısı da yuumlksektir
Orta buumlyuumlk molekuumlllerin geccedilişine izin verdiği gibi kuumlccediluumlk molekuumlllerin de daha fazla geccedilişini sağlar
Low-flux membranlaroumlnemli miktarlarda beta2-mikroglobulin uzaklaştırmazlarhigh-flux membranlar ise kuumlccediluumlk miktarlarda uzaklaştırabilir (100-200 mg) - Haemodialysis membranes a matter of fact or taste Hoenich NA1 Katopodis KP 2001(133)81-104 1Department o f Nephrology University of Newcastle UK nicholashoenichnclacuk -Removel of beta2-microglobulin by adsorption on dialysismembranes Goldman Met al 2001
Zaman iccedilinde beta2-mikroglobulin birikimi amiloidoz gelişmesine yol accedilabilir Beta-2 microglobulin is an amyloidogenic protein in man Gorevic PD Casey TT Stone WJ DiRaimondo CR Prelli FC Frangione B 1985 Dec76(6)2425-9
Low-flux memranlarla tedavi edilip KtV gt105rsquoe ulaşılabilen hastalar ile high-flux membranlarla tedavi goumlren ve KtVgt145rsquoe ulaşılabilen hastalar karşılaştırıldığında high-flux membran kullanılanlarda yaşam suumlresinin daha uzunhospitalizasyonun daha az olduğu goumlruumllmuumlştuumlr Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis Eknoyan G1 Beck GJ Cheung AK Daugirdas JT Greene T Kusek JW Allon M Bailey J Delmez JA Depner TA Dwyer JT Levey AS Levin NW Milford E Ornt DB Rocco MV Schulman G Schwab SJ Teehan BP Toto R Hemodialysis (HEMO) Study Group 2002 Dec 19347(25)2010-9 1Baylor College of Medicine Houston USA
l Diyalizin Yeterliliği Neye Goumlre l Belirlenir(Uumlrekinetik Modeli)
URR (Diyaliz Oumlncesi BUNDiyaliz Sonrası BUN) KtV KToplam vuumlcut sıvısından temizlenen uumlre miktarını temsil eder-mldk- hastanın boyuna ağırlığına reziduumlel boumlb fonksiyonuna intradiyalitik ağırlık artışına ve diyalizerin beklenen uumlre klirensine-uumlretici tarafından belirlenir-bağlıdır tsuumlre-dak- V Toplam vuumlcut suyu hacmiToplam vuumlcut ağırlığının 50-60rsquoına denk gelir
URR ve KtV koreledir Daha yuumlksek KtV ve URR değerlerinin goumlzlemsel ccedilalışmalarda hastalarda mortalite ve morbiditede azalmaya etken olduğu goumlruumllmuumlştuumlr
Effect of the hemodialysis prescription of patient morbidity report from the National Cooperative Dialysis Study The data indicate that the occurrence of morbid events is affected by the dialysis prescription Increased morbidity appears to accompany prescriptions associated with a relatively high BUN Conversely morbidity may be decreased by prescriptions associated with more efficient removal of urea if the dietary intake of protein and other nutrients is adequate Lowrie EG Laird NM Parker TF Sargent JA 1981 Nov 12305(20)1176-81 -Effects of dose of dialysis on morbidity and mortality We conclude that increasing the dose of delivered dialysis decreases the hospitalization and mortality rates of hemodialysis-dependent patients Hakim RM1 Breyer J Ismail N Schulman G 1994 May23(5)661-9 1Department of Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville TN -Relationship of dose of hemodialysis and cause-specific mortality This study is consistent with hypotheses that low doses of dialysis may promote atherogenesis infection malnutrition and failure to thrive through a variety of pathophysiologic mechanisms Further study is necessary to confirm these results and to test hypotheses that are developed Bloembergen WE1 Stannard DC Port FK Wolfe RA Pugh JA Jones CA Greer JW Golper TA Held PJ AUTHOR İNFORMATİON 1996 Aug50(2)557-651 United States Renal Data System University of Michigan Ann Arbor USA
Kimyasal Yapılarına Goumlre Diyalizerler
-Seluumlloz monimerlerden -Asetil grupların eklendiği modifiye seluumlloumlz monomerlerden -Sentetik polimerlerden -Seluumlloumlz ve sentetik polimer kombinasyonundan oluşabilirler
Genel olarak seluumlloumlz bazlı membranlar biyouyumluluğu olmayan membranlar olarak nitelendirilir ccediluumlnkuuml kompleman aktivasyonuna neden olabilirler Modifiye seluumlloumlz ve yeni sentetik membranlar seluumlloumlzlere goumlre Biyouyumluluğu yuumlksek olan membranlardır
Kompleman Aktivasyonu
the hemodialysis membranes a historical perspective current state and future prospect Cheung AK1 Leypoldt JK1997 May17(3)196-2131Veterans Affairs Medical Center Salt Lake City UT USA
Modifiye seluumlloz ve sentetik memranlar kompleman aktivasyonunu minimale indirmenin yanısıra uumlremik soluumltlerin ve daha buumlyuumlk molekuumll ağırlığına sahip proteinlerin klirensini arttırmak iccedilin de idealdir Suya ve daha buumlyuumlk soluumltlere karşı artmış geccedilirgenliği ile karakterizedir
DİYALİZAT
Haftada 3 tedavide hasta haftada yaklaşık 400 lt Hemodiyalizat ile karşılaşır Hemodiyalizatın iccedileriği kısa doumlnemde intradiyalitik ve interdiyalitik komplikasyonlar ve hastanın genel durumu uumlzerinde etkilidir Uzun doumlnemde ise en başta kardiyovaskuumller problemler olmak uumlzere ccedileşitli organ ve sistemlerde oluşabilecek komplikasyonlar uumlzerinde belirleyicidir
Diyalizat tipleri ve formuumllleri ile sağlıklı bir insan plazmasındaki duumlzeyler alttaki tabloda goumlsterilmiştir
-Teknolojik gelişmeler sayesinde diyaliz seansı boyunca sabit bir hemodiyalizat kompozisyonu kullanmak zorunlu değildir
-Modern cihazlar aynı seansın başı ortası ve sonunda farklı diyalizat profili ile diyaliz yapma imkanı sunar
Hemodiyalizattaki Bazı Maddelerin Klinik Oumlnemleri
GlukozOluşturduğu osmotik basınccedil nedeniyle UF yapılmasında oldukccedila etkilidir
-Glikoz iccedileren diyalizatların riskleri daha hafiftir ve dezavantajları koaylıkla oumlnlenebilir
-Glikozsuz diyalizatların ise oumlzellikle diyabetiklerde hipoglisemi gelişirse kardiyak aritmi riskini arttıracağı bilinmektedir
Na Yuumlksek Narsquolu diyalizat intradiyalitik doumlnemde duumlşuumlk Narsquolu ise interdiyalitik doumlnemde kolaylık sağlar -Yuumlksek Narsquolu diyalizde intradiyalitik ve İnterdiyalitik hipertansiyon olasılığı yuumlksek susama hissi ve tedaviler arası sıvı alımı fazladır -Duumlşuumlk Narsquolu diyalizde ise tedavi sırasında Halsizlik kas kramplarıhipotansiyon sık goumlruumlluumlr
PotasyumTedavi sırasında K duumlzeyinin artması da azalması da risklidir Hastalar genelde hiperpotasemiye meyilli olduğundan diyalizat potasyum duumlzeyleri duumlşuumlktuumlrBu da hastarda intradiyalitik aritmilere yol accedilabilir -Sadece duumlzeyi değil hastada duumlşuumlş hızı da aritmi oluşumunda etkendir -Hastanın diyaliz oumlncesi K değeri 6rsquonın altında diyaliz sonrası ise 3rsquouumln uumlzerinde tutulmaya ccedilalışılmalıdır
KalsiyumKanın pıhtılaşması kasların kontraksiyonuhuumlcre iccedili enzim aktivitesi ve kemik yapımı olmak uumlzere pekccedilok fizyolojik olayda oumlnemlidirVuumlcuttaki Carsquoun 99rsquou iskelet sisteminde 1rsquoinden azı huumlcre dışı sıvıdadır -KBY hastalarında P retansiyonuaktif D-vitamini sentezinin bozulması ve PTH sekresyonunun artması Ca dengesinde bozulmaya neden olur
Hemodiyalizat Ca Konsantrasyonunun Klinik Oumlnemi
Duumlşuumlk Carsquolu diyalizatın avantajları -PTH duumlzeyi ve kemik hastalığının daha iyi kontroluuml -D-vitamini uygulamasına imkan vermesi -Kalsifilaksis ve vaskuumller kalsifikasyon riskini azaltması -Daha ekonomik olan fosfat bağlayıcıların kullanımına imkan vermesi
Yuumlksek Carsquolu diyalizatın avantajları
-intradiyaliztik kas kramplarının daha az olması
-kardiyak aritmilerin daha nadir goumlruumllmesi
HCO3HD hastalarında interdiyalitik doumlnemde oluşan asit maddeler suumlrekli olarak bikarbonat tarafından tamponlanır Plazma bicdeğeri giderek azalırdiyaliz oumlncesi doumlnemen duumlşuumlk duumlzeye iner ve asidoz gelişir Diyalizde bu durum 2 temel mekanizma ile duumlzeltilir 1-Biriken protonların diyalizat tarafına difuumlzyonu 2-Diyalizattan kana bic difuumlzyonu(temel mekanizma budur)
- Genellikle 500 mldakrsquodır
Eğer yuumlksek etkinlikli bir diyalizer kullanılıyorsa ve kan akım hızı 350 mldak uumlstuumlnde ise 800 mldakrsquolık bir diyalizat akışı uumlre klirensini yaklaşık 12 arttırır
Diyalizat Akım Hızı
Hemodiyaliz Sıklığı ve Suumlresi
-Uzun ve kısa suumlreli mortaliteyi azaltmalıdır
-Hastanın yaşam kalitesinde oumlnemli iyileşme sağlamalıdır
-Mali accedilıdan da elverişli bir tedavi sağlamalıdır
l-1980 yılında yapılan NCDS l(Nationel Cooperative Dialysis Study) l ccedilalışmasının sonuccedillarında mortalite l ve tedavi yetersizliğinin diyaliz dozuna l bağlı olduğu duumlşuumlnuumllmuumlşduumlksek l diyaliz dozu ile duumlşuumlk mortalite birlikteliği l ortaya konmuştur l (Diyaliz dozunda 01rsquolik artış ile lmortalite riskinde 7 azalma tespit ledilmiştir)
lUumllkemizde genelde haftada l 3 guumln 4 saat HD tedavisi lkurumlarca karşılanmaktadır
lEv diyalizi hastaları ise daha l duumlşuumlk akımlarla 8 saat diyaliz ltedavisi almaktadır
Sonuccedil olarak
l HD hastalarımızı guumlnuuml kurtaracak l kadar değil mevcut imkanlarımızı max l duumlzeyde kullanarak l tedavi etmeye ccedilalışmalıyız
l Hastaların kan akım hızları l damaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de orantılı lolarak max loranlarda tutulmalı(gt350mldak) kan akım l hızını değerlendirir iken pompa hızı değil l efektif kan akım hızını dikkate alınmalı
l Hastaların kaz akım hızları ldamaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de l orantılı olarak max oranlarda ltutulmalı(gt350mldak) lkan akım hızını değerlendirir iken lpompa hızı değil efektif kan akım l hızını dikkate alınmalı
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
High ndashflux membranlarda buumlyuumlk delik boyutuna bağlı UF katsayısı da yuumlksektir
Orta buumlyuumlk molekuumlllerin geccedilişine izin verdiği gibi kuumlccediluumlk molekuumlllerin de daha fazla geccedilişini sağlar
Low-flux membranlaroumlnemli miktarlarda beta2-mikroglobulin uzaklaştırmazlarhigh-flux membranlar ise kuumlccediluumlk miktarlarda uzaklaştırabilir (100-200 mg) - Haemodialysis membranes a matter of fact or taste Hoenich NA1 Katopodis KP 2001(133)81-104 1Department o f Nephrology University of Newcastle UK nicholashoenichnclacuk -Removel of beta2-microglobulin by adsorption on dialysismembranes Goldman Met al 2001
Zaman iccedilinde beta2-mikroglobulin birikimi amiloidoz gelişmesine yol accedilabilir Beta-2 microglobulin is an amyloidogenic protein in man Gorevic PD Casey TT Stone WJ DiRaimondo CR Prelli FC Frangione B 1985 Dec76(6)2425-9
Low-flux memranlarla tedavi edilip KtV gt105rsquoe ulaşılabilen hastalar ile high-flux membranlarla tedavi goumlren ve KtVgt145rsquoe ulaşılabilen hastalar karşılaştırıldığında high-flux membran kullanılanlarda yaşam suumlresinin daha uzunhospitalizasyonun daha az olduğu goumlruumllmuumlştuumlr Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis Eknoyan G1 Beck GJ Cheung AK Daugirdas JT Greene T Kusek JW Allon M Bailey J Delmez JA Depner TA Dwyer JT Levey AS Levin NW Milford E Ornt DB Rocco MV Schulman G Schwab SJ Teehan BP Toto R Hemodialysis (HEMO) Study Group 2002 Dec 19347(25)2010-9 1Baylor College of Medicine Houston USA
l Diyalizin Yeterliliği Neye Goumlre l Belirlenir(Uumlrekinetik Modeli)
URR (Diyaliz Oumlncesi BUNDiyaliz Sonrası BUN) KtV KToplam vuumlcut sıvısından temizlenen uumlre miktarını temsil eder-mldk- hastanın boyuna ağırlığına reziduumlel boumlb fonksiyonuna intradiyalitik ağırlık artışına ve diyalizerin beklenen uumlre klirensine-uumlretici tarafından belirlenir-bağlıdır tsuumlre-dak- V Toplam vuumlcut suyu hacmiToplam vuumlcut ağırlığının 50-60rsquoına denk gelir
URR ve KtV koreledir Daha yuumlksek KtV ve URR değerlerinin goumlzlemsel ccedilalışmalarda hastalarda mortalite ve morbiditede azalmaya etken olduğu goumlruumllmuumlştuumlr
Effect of the hemodialysis prescription of patient morbidity report from the National Cooperative Dialysis Study The data indicate that the occurrence of morbid events is affected by the dialysis prescription Increased morbidity appears to accompany prescriptions associated with a relatively high BUN Conversely morbidity may be decreased by prescriptions associated with more efficient removal of urea if the dietary intake of protein and other nutrients is adequate Lowrie EG Laird NM Parker TF Sargent JA 1981 Nov 12305(20)1176-81 -Effects of dose of dialysis on morbidity and mortality We conclude that increasing the dose of delivered dialysis decreases the hospitalization and mortality rates of hemodialysis-dependent patients Hakim RM1 Breyer J Ismail N Schulman G 1994 May23(5)661-9 1Department of Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville TN -Relationship of dose of hemodialysis and cause-specific mortality This study is consistent with hypotheses that low doses of dialysis may promote atherogenesis infection malnutrition and failure to thrive through a variety of pathophysiologic mechanisms Further study is necessary to confirm these results and to test hypotheses that are developed Bloembergen WE1 Stannard DC Port FK Wolfe RA Pugh JA Jones CA Greer JW Golper TA Held PJ AUTHOR İNFORMATİON 1996 Aug50(2)557-651 United States Renal Data System University of Michigan Ann Arbor USA
Kimyasal Yapılarına Goumlre Diyalizerler
-Seluumlloz monimerlerden -Asetil grupların eklendiği modifiye seluumlloumlz monomerlerden -Sentetik polimerlerden -Seluumlloumlz ve sentetik polimer kombinasyonundan oluşabilirler
Genel olarak seluumlloumlz bazlı membranlar biyouyumluluğu olmayan membranlar olarak nitelendirilir ccediluumlnkuuml kompleman aktivasyonuna neden olabilirler Modifiye seluumlloumlz ve yeni sentetik membranlar seluumlloumlzlere goumlre Biyouyumluluğu yuumlksek olan membranlardır
Kompleman Aktivasyonu
the hemodialysis membranes a historical perspective current state and future prospect Cheung AK1 Leypoldt JK1997 May17(3)196-2131Veterans Affairs Medical Center Salt Lake City UT USA
Modifiye seluumlloz ve sentetik memranlar kompleman aktivasyonunu minimale indirmenin yanısıra uumlremik soluumltlerin ve daha buumlyuumlk molekuumll ağırlığına sahip proteinlerin klirensini arttırmak iccedilin de idealdir Suya ve daha buumlyuumlk soluumltlere karşı artmış geccedilirgenliği ile karakterizedir
DİYALİZAT
Haftada 3 tedavide hasta haftada yaklaşık 400 lt Hemodiyalizat ile karşılaşır Hemodiyalizatın iccedileriği kısa doumlnemde intradiyalitik ve interdiyalitik komplikasyonlar ve hastanın genel durumu uumlzerinde etkilidir Uzun doumlnemde ise en başta kardiyovaskuumller problemler olmak uumlzere ccedileşitli organ ve sistemlerde oluşabilecek komplikasyonlar uumlzerinde belirleyicidir
Diyalizat tipleri ve formuumllleri ile sağlıklı bir insan plazmasındaki duumlzeyler alttaki tabloda goumlsterilmiştir
-Teknolojik gelişmeler sayesinde diyaliz seansı boyunca sabit bir hemodiyalizat kompozisyonu kullanmak zorunlu değildir
-Modern cihazlar aynı seansın başı ortası ve sonunda farklı diyalizat profili ile diyaliz yapma imkanı sunar
Hemodiyalizattaki Bazı Maddelerin Klinik Oumlnemleri
GlukozOluşturduğu osmotik basınccedil nedeniyle UF yapılmasında oldukccedila etkilidir
-Glikoz iccedileren diyalizatların riskleri daha hafiftir ve dezavantajları koaylıkla oumlnlenebilir
-Glikozsuz diyalizatların ise oumlzellikle diyabetiklerde hipoglisemi gelişirse kardiyak aritmi riskini arttıracağı bilinmektedir
Na Yuumlksek Narsquolu diyalizat intradiyalitik doumlnemde duumlşuumlk Narsquolu ise interdiyalitik doumlnemde kolaylık sağlar -Yuumlksek Narsquolu diyalizde intradiyalitik ve İnterdiyalitik hipertansiyon olasılığı yuumlksek susama hissi ve tedaviler arası sıvı alımı fazladır -Duumlşuumlk Narsquolu diyalizde ise tedavi sırasında Halsizlik kas kramplarıhipotansiyon sık goumlruumlluumlr
PotasyumTedavi sırasında K duumlzeyinin artması da azalması da risklidir Hastalar genelde hiperpotasemiye meyilli olduğundan diyalizat potasyum duumlzeyleri duumlşuumlktuumlrBu da hastarda intradiyalitik aritmilere yol accedilabilir -Sadece duumlzeyi değil hastada duumlşuumlş hızı da aritmi oluşumunda etkendir -Hastanın diyaliz oumlncesi K değeri 6rsquonın altında diyaliz sonrası ise 3rsquouumln uumlzerinde tutulmaya ccedilalışılmalıdır
KalsiyumKanın pıhtılaşması kasların kontraksiyonuhuumlcre iccedili enzim aktivitesi ve kemik yapımı olmak uumlzere pekccedilok fizyolojik olayda oumlnemlidirVuumlcuttaki Carsquoun 99rsquou iskelet sisteminde 1rsquoinden azı huumlcre dışı sıvıdadır -KBY hastalarında P retansiyonuaktif D-vitamini sentezinin bozulması ve PTH sekresyonunun artması Ca dengesinde bozulmaya neden olur
Hemodiyalizat Ca Konsantrasyonunun Klinik Oumlnemi
Duumlşuumlk Carsquolu diyalizatın avantajları -PTH duumlzeyi ve kemik hastalığının daha iyi kontroluuml -D-vitamini uygulamasına imkan vermesi -Kalsifilaksis ve vaskuumller kalsifikasyon riskini azaltması -Daha ekonomik olan fosfat bağlayıcıların kullanımına imkan vermesi
Yuumlksek Carsquolu diyalizatın avantajları
-intradiyaliztik kas kramplarının daha az olması
-kardiyak aritmilerin daha nadir goumlruumllmesi
HCO3HD hastalarında interdiyalitik doumlnemde oluşan asit maddeler suumlrekli olarak bikarbonat tarafından tamponlanır Plazma bicdeğeri giderek azalırdiyaliz oumlncesi doumlnemen duumlşuumlk duumlzeye iner ve asidoz gelişir Diyalizde bu durum 2 temel mekanizma ile duumlzeltilir 1-Biriken protonların diyalizat tarafına difuumlzyonu 2-Diyalizattan kana bic difuumlzyonu(temel mekanizma budur)
- Genellikle 500 mldakrsquodır
Eğer yuumlksek etkinlikli bir diyalizer kullanılıyorsa ve kan akım hızı 350 mldak uumlstuumlnde ise 800 mldakrsquolık bir diyalizat akışı uumlre klirensini yaklaşık 12 arttırır
Diyalizat Akım Hızı
Hemodiyaliz Sıklığı ve Suumlresi
-Uzun ve kısa suumlreli mortaliteyi azaltmalıdır
-Hastanın yaşam kalitesinde oumlnemli iyileşme sağlamalıdır
-Mali accedilıdan da elverişli bir tedavi sağlamalıdır
l-1980 yılında yapılan NCDS l(Nationel Cooperative Dialysis Study) l ccedilalışmasının sonuccedillarında mortalite l ve tedavi yetersizliğinin diyaliz dozuna l bağlı olduğu duumlşuumlnuumllmuumlşduumlksek l diyaliz dozu ile duumlşuumlk mortalite birlikteliği l ortaya konmuştur l (Diyaliz dozunda 01rsquolik artış ile lmortalite riskinde 7 azalma tespit ledilmiştir)
lUumllkemizde genelde haftada l 3 guumln 4 saat HD tedavisi lkurumlarca karşılanmaktadır
lEv diyalizi hastaları ise daha l duumlşuumlk akımlarla 8 saat diyaliz ltedavisi almaktadır
Sonuccedil olarak
l HD hastalarımızı guumlnuuml kurtaracak l kadar değil mevcut imkanlarımızı max l duumlzeyde kullanarak l tedavi etmeye ccedilalışmalıyız
l Hastaların kan akım hızları l damaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de orantılı lolarak max loranlarda tutulmalı(gt350mldak) kan akım l hızını değerlendirir iken pompa hızı değil l efektif kan akım hızını dikkate alınmalı
l Hastaların kaz akım hızları ldamaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de l orantılı olarak max oranlarda ltutulmalı(gt350mldak) lkan akım hızını değerlendirir iken lpompa hızı değil efektif kan akım l hızını dikkate alınmalı
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
Low-flux membranlaroumlnemli miktarlarda beta2-mikroglobulin uzaklaştırmazlarhigh-flux membranlar ise kuumlccediluumlk miktarlarda uzaklaştırabilir (100-200 mg) - Haemodialysis membranes a matter of fact or taste Hoenich NA1 Katopodis KP 2001(133)81-104 1Department o f Nephrology University of Newcastle UK nicholashoenichnclacuk -Removel of beta2-microglobulin by adsorption on dialysismembranes Goldman Met al 2001
Zaman iccedilinde beta2-mikroglobulin birikimi amiloidoz gelişmesine yol accedilabilir Beta-2 microglobulin is an amyloidogenic protein in man Gorevic PD Casey TT Stone WJ DiRaimondo CR Prelli FC Frangione B 1985 Dec76(6)2425-9
Low-flux memranlarla tedavi edilip KtV gt105rsquoe ulaşılabilen hastalar ile high-flux membranlarla tedavi goumlren ve KtVgt145rsquoe ulaşılabilen hastalar karşılaştırıldığında high-flux membran kullanılanlarda yaşam suumlresinin daha uzunhospitalizasyonun daha az olduğu goumlruumllmuumlştuumlr Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis Eknoyan G1 Beck GJ Cheung AK Daugirdas JT Greene T Kusek JW Allon M Bailey J Delmez JA Depner TA Dwyer JT Levey AS Levin NW Milford E Ornt DB Rocco MV Schulman G Schwab SJ Teehan BP Toto R Hemodialysis (HEMO) Study Group 2002 Dec 19347(25)2010-9 1Baylor College of Medicine Houston USA
l Diyalizin Yeterliliği Neye Goumlre l Belirlenir(Uumlrekinetik Modeli)
URR (Diyaliz Oumlncesi BUNDiyaliz Sonrası BUN) KtV KToplam vuumlcut sıvısından temizlenen uumlre miktarını temsil eder-mldk- hastanın boyuna ağırlığına reziduumlel boumlb fonksiyonuna intradiyalitik ağırlık artışına ve diyalizerin beklenen uumlre klirensine-uumlretici tarafından belirlenir-bağlıdır tsuumlre-dak- V Toplam vuumlcut suyu hacmiToplam vuumlcut ağırlığının 50-60rsquoına denk gelir
URR ve KtV koreledir Daha yuumlksek KtV ve URR değerlerinin goumlzlemsel ccedilalışmalarda hastalarda mortalite ve morbiditede azalmaya etken olduğu goumlruumllmuumlştuumlr
Effect of the hemodialysis prescription of patient morbidity report from the National Cooperative Dialysis Study The data indicate that the occurrence of morbid events is affected by the dialysis prescription Increased morbidity appears to accompany prescriptions associated with a relatively high BUN Conversely morbidity may be decreased by prescriptions associated with more efficient removal of urea if the dietary intake of protein and other nutrients is adequate Lowrie EG Laird NM Parker TF Sargent JA 1981 Nov 12305(20)1176-81 -Effects of dose of dialysis on morbidity and mortality We conclude that increasing the dose of delivered dialysis decreases the hospitalization and mortality rates of hemodialysis-dependent patients Hakim RM1 Breyer J Ismail N Schulman G 1994 May23(5)661-9 1Department of Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville TN -Relationship of dose of hemodialysis and cause-specific mortality This study is consistent with hypotheses that low doses of dialysis may promote atherogenesis infection malnutrition and failure to thrive through a variety of pathophysiologic mechanisms Further study is necessary to confirm these results and to test hypotheses that are developed Bloembergen WE1 Stannard DC Port FK Wolfe RA Pugh JA Jones CA Greer JW Golper TA Held PJ AUTHOR İNFORMATİON 1996 Aug50(2)557-651 United States Renal Data System University of Michigan Ann Arbor USA
Kimyasal Yapılarına Goumlre Diyalizerler
-Seluumlloz monimerlerden -Asetil grupların eklendiği modifiye seluumlloumlz monomerlerden -Sentetik polimerlerden -Seluumlloumlz ve sentetik polimer kombinasyonundan oluşabilirler
Genel olarak seluumlloumlz bazlı membranlar biyouyumluluğu olmayan membranlar olarak nitelendirilir ccediluumlnkuuml kompleman aktivasyonuna neden olabilirler Modifiye seluumlloumlz ve yeni sentetik membranlar seluumlloumlzlere goumlre Biyouyumluluğu yuumlksek olan membranlardır
Kompleman Aktivasyonu
the hemodialysis membranes a historical perspective current state and future prospect Cheung AK1 Leypoldt JK1997 May17(3)196-2131Veterans Affairs Medical Center Salt Lake City UT USA
Modifiye seluumlloz ve sentetik memranlar kompleman aktivasyonunu minimale indirmenin yanısıra uumlremik soluumltlerin ve daha buumlyuumlk molekuumll ağırlığına sahip proteinlerin klirensini arttırmak iccedilin de idealdir Suya ve daha buumlyuumlk soluumltlere karşı artmış geccedilirgenliği ile karakterizedir
DİYALİZAT
Haftada 3 tedavide hasta haftada yaklaşık 400 lt Hemodiyalizat ile karşılaşır Hemodiyalizatın iccedileriği kısa doumlnemde intradiyalitik ve interdiyalitik komplikasyonlar ve hastanın genel durumu uumlzerinde etkilidir Uzun doumlnemde ise en başta kardiyovaskuumller problemler olmak uumlzere ccedileşitli organ ve sistemlerde oluşabilecek komplikasyonlar uumlzerinde belirleyicidir
Diyalizat tipleri ve formuumllleri ile sağlıklı bir insan plazmasındaki duumlzeyler alttaki tabloda goumlsterilmiştir
-Teknolojik gelişmeler sayesinde diyaliz seansı boyunca sabit bir hemodiyalizat kompozisyonu kullanmak zorunlu değildir
-Modern cihazlar aynı seansın başı ortası ve sonunda farklı diyalizat profili ile diyaliz yapma imkanı sunar
Hemodiyalizattaki Bazı Maddelerin Klinik Oumlnemleri
GlukozOluşturduğu osmotik basınccedil nedeniyle UF yapılmasında oldukccedila etkilidir
-Glikoz iccedileren diyalizatların riskleri daha hafiftir ve dezavantajları koaylıkla oumlnlenebilir
-Glikozsuz diyalizatların ise oumlzellikle diyabetiklerde hipoglisemi gelişirse kardiyak aritmi riskini arttıracağı bilinmektedir
Na Yuumlksek Narsquolu diyalizat intradiyalitik doumlnemde duumlşuumlk Narsquolu ise interdiyalitik doumlnemde kolaylık sağlar -Yuumlksek Narsquolu diyalizde intradiyalitik ve İnterdiyalitik hipertansiyon olasılığı yuumlksek susama hissi ve tedaviler arası sıvı alımı fazladır -Duumlşuumlk Narsquolu diyalizde ise tedavi sırasında Halsizlik kas kramplarıhipotansiyon sık goumlruumlluumlr
PotasyumTedavi sırasında K duumlzeyinin artması da azalması da risklidir Hastalar genelde hiperpotasemiye meyilli olduğundan diyalizat potasyum duumlzeyleri duumlşuumlktuumlrBu da hastarda intradiyalitik aritmilere yol accedilabilir -Sadece duumlzeyi değil hastada duumlşuumlş hızı da aritmi oluşumunda etkendir -Hastanın diyaliz oumlncesi K değeri 6rsquonın altında diyaliz sonrası ise 3rsquouumln uumlzerinde tutulmaya ccedilalışılmalıdır
KalsiyumKanın pıhtılaşması kasların kontraksiyonuhuumlcre iccedili enzim aktivitesi ve kemik yapımı olmak uumlzere pekccedilok fizyolojik olayda oumlnemlidirVuumlcuttaki Carsquoun 99rsquou iskelet sisteminde 1rsquoinden azı huumlcre dışı sıvıdadır -KBY hastalarında P retansiyonuaktif D-vitamini sentezinin bozulması ve PTH sekresyonunun artması Ca dengesinde bozulmaya neden olur
Hemodiyalizat Ca Konsantrasyonunun Klinik Oumlnemi
Duumlşuumlk Carsquolu diyalizatın avantajları -PTH duumlzeyi ve kemik hastalığının daha iyi kontroluuml -D-vitamini uygulamasına imkan vermesi -Kalsifilaksis ve vaskuumller kalsifikasyon riskini azaltması -Daha ekonomik olan fosfat bağlayıcıların kullanımına imkan vermesi
Yuumlksek Carsquolu diyalizatın avantajları
-intradiyaliztik kas kramplarının daha az olması
-kardiyak aritmilerin daha nadir goumlruumllmesi
HCO3HD hastalarında interdiyalitik doumlnemde oluşan asit maddeler suumlrekli olarak bikarbonat tarafından tamponlanır Plazma bicdeğeri giderek azalırdiyaliz oumlncesi doumlnemen duumlşuumlk duumlzeye iner ve asidoz gelişir Diyalizde bu durum 2 temel mekanizma ile duumlzeltilir 1-Biriken protonların diyalizat tarafına difuumlzyonu 2-Diyalizattan kana bic difuumlzyonu(temel mekanizma budur)
- Genellikle 500 mldakrsquodır
Eğer yuumlksek etkinlikli bir diyalizer kullanılıyorsa ve kan akım hızı 350 mldak uumlstuumlnde ise 800 mldakrsquolık bir diyalizat akışı uumlre klirensini yaklaşık 12 arttırır
Diyalizat Akım Hızı
Hemodiyaliz Sıklığı ve Suumlresi
-Uzun ve kısa suumlreli mortaliteyi azaltmalıdır
-Hastanın yaşam kalitesinde oumlnemli iyileşme sağlamalıdır
-Mali accedilıdan da elverişli bir tedavi sağlamalıdır
l-1980 yılında yapılan NCDS l(Nationel Cooperative Dialysis Study) l ccedilalışmasının sonuccedillarında mortalite l ve tedavi yetersizliğinin diyaliz dozuna l bağlı olduğu duumlşuumlnuumllmuumlşduumlksek l diyaliz dozu ile duumlşuumlk mortalite birlikteliği l ortaya konmuştur l (Diyaliz dozunda 01rsquolik artış ile lmortalite riskinde 7 azalma tespit ledilmiştir)
lUumllkemizde genelde haftada l 3 guumln 4 saat HD tedavisi lkurumlarca karşılanmaktadır
lEv diyalizi hastaları ise daha l duumlşuumlk akımlarla 8 saat diyaliz ltedavisi almaktadır
Sonuccedil olarak
l HD hastalarımızı guumlnuuml kurtaracak l kadar değil mevcut imkanlarımızı max l duumlzeyde kullanarak l tedavi etmeye ccedilalışmalıyız
l Hastaların kan akım hızları l damaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de orantılı lolarak max loranlarda tutulmalı(gt350mldak) kan akım l hızını değerlendirir iken pompa hızı değil l efektif kan akım hızını dikkate alınmalı
l Hastaların kaz akım hızları ldamaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de l orantılı olarak max oranlarda ltutulmalı(gt350mldak) lkan akım hızını değerlendirir iken lpompa hızı değil efektif kan akım l hızını dikkate alınmalı
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
Zaman iccedilinde beta2-mikroglobulin birikimi amiloidoz gelişmesine yol accedilabilir Beta-2 microglobulin is an amyloidogenic protein in man Gorevic PD Casey TT Stone WJ DiRaimondo CR Prelli FC Frangione B 1985 Dec76(6)2425-9
Low-flux memranlarla tedavi edilip KtV gt105rsquoe ulaşılabilen hastalar ile high-flux membranlarla tedavi goumlren ve KtVgt145rsquoe ulaşılabilen hastalar karşılaştırıldığında high-flux membran kullanılanlarda yaşam suumlresinin daha uzunhospitalizasyonun daha az olduğu goumlruumllmuumlştuumlr Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis Eknoyan G1 Beck GJ Cheung AK Daugirdas JT Greene T Kusek JW Allon M Bailey J Delmez JA Depner TA Dwyer JT Levey AS Levin NW Milford E Ornt DB Rocco MV Schulman G Schwab SJ Teehan BP Toto R Hemodialysis (HEMO) Study Group 2002 Dec 19347(25)2010-9 1Baylor College of Medicine Houston USA
l Diyalizin Yeterliliği Neye Goumlre l Belirlenir(Uumlrekinetik Modeli)
URR (Diyaliz Oumlncesi BUNDiyaliz Sonrası BUN) KtV KToplam vuumlcut sıvısından temizlenen uumlre miktarını temsil eder-mldk- hastanın boyuna ağırlığına reziduumlel boumlb fonksiyonuna intradiyalitik ağırlık artışına ve diyalizerin beklenen uumlre klirensine-uumlretici tarafından belirlenir-bağlıdır tsuumlre-dak- V Toplam vuumlcut suyu hacmiToplam vuumlcut ağırlığının 50-60rsquoına denk gelir
URR ve KtV koreledir Daha yuumlksek KtV ve URR değerlerinin goumlzlemsel ccedilalışmalarda hastalarda mortalite ve morbiditede azalmaya etken olduğu goumlruumllmuumlştuumlr
Effect of the hemodialysis prescription of patient morbidity report from the National Cooperative Dialysis Study The data indicate that the occurrence of morbid events is affected by the dialysis prescription Increased morbidity appears to accompany prescriptions associated with a relatively high BUN Conversely morbidity may be decreased by prescriptions associated with more efficient removal of urea if the dietary intake of protein and other nutrients is adequate Lowrie EG Laird NM Parker TF Sargent JA 1981 Nov 12305(20)1176-81 -Effects of dose of dialysis on morbidity and mortality We conclude that increasing the dose of delivered dialysis decreases the hospitalization and mortality rates of hemodialysis-dependent patients Hakim RM1 Breyer J Ismail N Schulman G 1994 May23(5)661-9 1Department of Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville TN -Relationship of dose of hemodialysis and cause-specific mortality This study is consistent with hypotheses that low doses of dialysis may promote atherogenesis infection malnutrition and failure to thrive through a variety of pathophysiologic mechanisms Further study is necessary to confirm these results and to test hypotheses that are developed Bloembergen WE1 Stannard DC Port FK Wolfe RA Pugh JA Jones CA Greer JW Golper TA Held PJ AUTHOR İNFORMATİON 1996 Aug50(2)557-651 United States Renal Data System University of Michigan Ann Arbor USA
Kimyasal Yapılarına Goumlre Diyalizerler
-Seluumlloz monimerlerden -Asetil grupların eklendiği modifiye seluumlloumlz monomerlerden -Sentetik polimerlerden -Seluumlloumlz ve sentetik polimer kombinasyonundan oluşabilirler
Genel olarak seluumlloumlz bazlı membranlar biyouyumluluğu olmayan membranlar olarak nitelendirilir ccediluumlnkuuml kompleman aktivasyonuna neden olabilirler Modifiye seluumlloumlz ve yeni sentetik membranlar seluumlloumlzlere goumlre Biyouyumluluğu yuumlksek olan membranlardır
Kompleman Aktivasyonu
the hemodialysis membranes a historical perspective current state and future prospect Cheung AK1 Leypoldt JK1997 May17(3)196-2131Veterans Affairs Medical Center Salt Lake City UT USA
Modifiye seluumlloz ve sentetik memranlar kompleman aktivasyonunu minimale indirmenin yanısıra uumlremik soluumltlerin ve daha buumlyuumlk molekuumll ağırlığına sahip proteinlerin klirensini arttırmak iccedilin de idealdir Suya ve daha buumlyuumlk soluumltlere karşı artmış geccedilirgenliği ile karakterizedir
DİYALİZAT
Haftada 3 tedavide hasta haftada yaklaşık 400 lt Hemodiyalizat ile karşılaşır Hemodiyalizatın iccedileriği kısa doumlnemde intradiyalitik ve interdiyalitik komplikasyonlar ve hastanın genel durumu uumlzerinde etkilidir Uzun doumlnemde ise en başta kardiyovaskuumller problemler olmak uumlzere ccedileşitli organ ve sistemlerde oluşabilecek komplikasyonlar uumlzerinde belirleyicidir
Diyalizat tipleri ve formuumllleri ile sağlıklı bir insan plazmasındaki duumlzeyler alttaki tabloda goumlsterilmiştir
-Teknolojik gelişmeler sayesinde diyaliz seansı boyunca sabit bir hemodiyalizat kompozisyonu kullanmak zorunlu değildir
-Modern cihazlar aynı seansın başı ortası ve sonunda farklı diyalizat profili ile diyaliz yapma imkanı sunar
Hemodiyalizattaki Bazı Maddelerin Klinik Oumlnemleri
GlukozOluşturduğu osmotik basınccedil nedeniyle UF yapılmasında oldukccedila etkilidir
-Glikoz iccedileren diyalizatların riskleri daha hafiftir ve dezavantajları koaylıkla oumlnlenebilir
-Glikozsuz diyalizatların ise oumlzellikle diyabetiklerde hipoglisemi gelişirse kardiyak aritmi riskini arttıracağı bilinmektedir
Na Yuumlksek Narsquolu diyalizat intradiyalitik doumlnemde duumlşuumlk Narsquolu ise interdiyalitik doumlnemde kolaylık sağlar -Yuumlksek Narsquolu diyalizde intradiyalitik ve İnterdiyalitik hipertansiyon olasılığı yuumlksek susama hissi ve tedaviler arası sıvı alımı fazladır -Duumlşuumlk Narsquolu diyalizde ise tedavi sırasında Halsizlik kas kramplarıhipotansiyon sık goumlruumlluumlr
PotasyumTedavi sırasında K duumlzeyinin artması da azalması da risklidir Hastalar genelde hiperpotasemiye meyilli olduğundan diyalizat potasyum duumlzeyleri duumlşuumlktuumlrBu da hastarda intradiyalitik aritmilere yol accedilabilir -Sadece duumlzeyi değil hastada duumlşuumlş hızı da aritmi oluşumunda etkendir -Hastanın diyaliz oumlncesi K değeri 6rsquonın altında diyaliz sonrası ise 3rsquouumln uumlzerinde tutulmaya ccedilalışılmalıdır
KalsiyumKanın pıhtılaşması kasların kontraksiyonuhuumlcre iccedili enzim aktivitesi ve kemik yapımı olmak uumlzere pekccedilok fizyolojik olayda oumlnemlidirVuumlcuttaki Carsquoun 99rsquou iskelet sisteminde 1rsquoinden azı huumlcre dışı sıvıdadır -KBY hastalarında P retansiyonuaktif D-vitamini sentezinin bozulması ve PTH sekresyonunun artması Ca dengesinde bozulmaya neden olur
Hemodiyalizat Ca Konsantrasyonunun Klinik Oumlnemi
Duumlşuumlk Carsquolu diyalizatın avantajları -PTH duumlzeyi ve kemik hastalığının daha iyi kontroluuml -D-vitamini uygulamasına imkan vermesi -Kalsifilaksis ve vaskuumller kalsifikasyon riskini azaltması -Daha ekonomik olan fosfat bağlayıcıların kullanımına imkan vermesi
Yuumlksek Carsquolu diyalizatın avantajları
-intradiyaliztik kas kramplarının daha az olması
-kardiyak aritmilerin daha nadir goumlruumllmesi
HCO3HD hastalarında interdiyalitik doumlnemde oluşan asit maddeler suumlrekli olarak bikarbonat tarafından tamponlanır Plazma bicdeğeri giderek azalırdiyaliz oumlncesi doumlnemen duumlşuumlk duumlzeye iner ve asidoz gelişir Diyalizde bu durum 2 temel mekanizma ile duumlzeltilir 1-Biriken protonların diyalizat tarafına difuumlzyonu 2-Diyalizattan kana bic difuumlzyonu(temel mekanizma budur)
- Genellikle 500 mldakrsquodır
Eğer yuumlksek etkinlikli bir diyalizer kullanılıyorsa ve kan akım hızı 350 mldak uumlstuumlnde ise 800 mldakrsquolık bir diyalizat akışı uumlre klirensini yaklaşık 12 arttırır
Diyalizat Akım Hızı
Hemodiyaliz Sıklığı ve Suumlresi
-Uzun ve kısa suumlreli mortaliteyi azaltmalıdır
-Hastanın yaşam kalitesinde oumlnemli iyileşme sağlamalıdır
-Mali accedilıdan da elverişli bir tedavi sağlamalıdır
l-1980 yılında yapılan NCDS l(Nationel Cooperative Dialysis Study) l ccedilalışmasının sonuccedillarında mortalite l ve tedavi yetersizliğinin diyaliz dozuna l bağlı olduğu duumlşuumlnuumllmuumlşduumlksek l diyaliz dozu ile duumlşuumlk mortalite birlikteliği l ortaya konmuştur l (Diyaliz dozunda 01rsquolik artış ile lmortalite riskinde 7 azalma tespit ledilmiştir)
lUumllkemizde genelde haftada l 3 guumln 4 saat HD tedavisi lkurumlarca karşılanmaktadır
lEv diyalizi hastaları ise daha l duumlşuumlk akımlarla 8 saat diyaliz ltedavisi almaktadır
Sonuccedil olarak
l HD hastalarımızı guumlnuuml kurtaracak l kadar değil mevcut imkanlarımızı max l duumlzeyde kullanarak l tedavi etmeye ccedilalışmalıyız
l Hastaların kan akım hızları l damaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de orantılı lolarak max loranlarda tutulmalı(gt350mldak) kan akım l hızını değerlendirir iken pompa hızı değil l efektif kan akım hızını dikkate alınmalı
l Hastaların kaz akım hızları ldamaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de l orantılı olarak max oranlarda ltutulmalı(gt350mldak) lkan akım hızını değerlendirir iken lpompa hızı değil efektif kan akım l hızını dikkate alınmalı
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
Low-flux memranlarla tedavi edilip KtV gt105rsquoe ulaşılabilen hastalar ile high-flux membranlarla tedavi goumlren ve KtVgt145rsquoe ulaşılabilen hastalar karşılaştırıldığında high-flux membran kullanılanlarda yaşam suumlresinin daha uzunhospitalizasyonun daha az olduğu goumlruumllmuumlştuumlr Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis Eknoyan G1 Beck GJ Cheung AK Daugirdas JT Greene T Kusek JW Allon M Bailey J Delmez JA Depner TA Dwyer JT Levey AS Levin NW Milford E Ornt DB Rocco MV Schulman G Schwab SJ Teehan BP Toto R Hemodialysis (HEMO) Study Group 2002 Dec 19347(25)2010-9 1Baylor College of Medicine Houston USA
l Diyalizin Yeterliliği Neye Goumlre l Belirlenir(Uumlrekinetik Modeli)
URR (Diyaliz Oumlncesi BUNDiyaliz Sonrası BUN) KtV KToplam vuumlcut sıvısından temizlenen uumlre miktarını temsil eder-mldk- hastanın boyuna ağırlığına reziduumlel boumlb fonksiyonuna intradiyalitik ağırlık artışına ve diyalizerin beklenen uumlre klirensine-uumlretici tarafından belirlenir-bağlıdır tsuumlre-dak- V Toplam vuumlcut suyu hacmiToplam vuumlcut ağırlığının 50-60rsquoına denk gelir
URR ve KtV koreledir Daha yuumlksek KtV ve URR değerlerinin goumlzlemsel ccedilalışmalarda hastalarda mortalite ve morbiditede azalmaya etken olduğu goumlruumllmuumlştuumlr
Effect of the hemodialysis prescription of patient morbidity report from the National Cooperative Dialysis Study The data indicate that the occurrence of morbid events is affected by the dialysis prescription Increased morbidity appears to accompany prescriptions associated with a relatively high BUN Conversely morbidity may be decreased by prescriptions associated with more efficient removal of urea if the dietary intake of protein and other nutrients is adequate Lowrie EG Laird NM Parker TF Sargent JA 1981 Nov 12305(20)1176-81 -Effects of dose of dialysis on morbidity and mortality We conclude that increasing the dose of delivered dialysis decreases the hospitalization and mortality rates of hemodialysis-dependent patients Hakim RM1 Breyer J Ismail N Schulman G 1994 May23(5)661-9 1Department of Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville TN -Relationship of dose of hemodialysis and cause-specific mortality This study is consistent with hypotheses that low doses of dialysis may promote atherogenesis infection malnutrition and failure to thrive through a variety of pathophysiologic mechanisms Further study is necessary to confirm these results and to test hypotheses that are developed Bloembergen WE1 Stannard DC Port FK Wolfe RA Pugh JA Jones CA Greer JW Golper TA Held PJ AUTHOR İNFORMATİON 1996 Aug50(2)557-651 United States Renal Data System University of Michigan Ann Arbor USA
Kimyasal Yapılarına Goumlre Diyalizerler
-Seluumlloz monimerlerden -Asetil grupların eklendiği modifiye seluumlloumlz monomerlerden -Sentetik polimerlerden -Seluumlloumlz ve sentetik polimer kombinasyonundan oluşabilirler
Genel olarak seluumlloumlz bazlı membranlar biyouyumluluğu olmayan membranlar olarak nitelendirilir ccediluumlnkuuml kompleman aktivasyonuna neden olabilirler Modifiye seluumlloumlz ve yeni sentetik membranlar seluumlloumlzlere goumlre Biyouyumluluğu yuumlksek olan membranlardır
Kompleman Aktivasyonu
the hemodialysis membranes a historical perspective current state and future prospect Cheung AK1 Leypoldt JK1997 May17(3)196-2131Veterans Affairs Medical Center Salt Lake City UT USA
Modifiye seluumlloz ve sentetik memranlar kompleman aktivasyonunu minimale indirmenin yanısıra uumlremik soluumltlerin ve daha buumlyuumlk molekuumll ağırlığına sahip proteinlerin klirensini arttırmak iccedilin de idealdir Suya ve daha buumlyuumlk soluumltlere karşı artmış geccedilirgenliği ile karakterizedir
DİYALİZAT
Haftada 3 tedavide hasta haftada yaklaşık 400 lt Hemodiyalizat ile karşılaşır Hemodiyalizatın iccedileriği kısa doumlnemde intradiyalitik ve interdiyalitik komplikasyonlar ve hastanın genel durumu uumlzerinde etkilidir Uzun doumlnemde ise en başta kardiyovaskuumller problemler olmak uumlzere ccedileşitli organ ve sistemlerde oluşabilecek komplikasyonlar uumlzerinde belirleyicidir
Diyalizat tipleri ve formuumllleri ile sağlıklı bir insan plazmasındaki duumlzeyler alttaki tabloda goumlsterilmiştir
-Teknolojik gelişmeler sayesinde diyaliz seansı boyunca sabit bir hemodiyalizat kompozisyonu kullanmak zorunlu değildir
-Modern cihazlar aynı seansın başı ortası ve sonunda farklı diyalizat profili ile diyaliz yapma imkanı sunar
Hemodiyalizattaki Bazı Maddelerin Klinik Oumlnemleri
GlukozOluşturduğu osmotik basınccedil nedeniyle UF yapılmasında oldukccedila etkilidir
-Glikoz iccedileren diyalizatların riskleri daha hafiftir ve dezavantajları koaylıkla oumlnlenebilir
-Glikozsuz diyalizatların ise oumlzellikle diyabetiklerde hipoglisemi gelişirse kardiyak aritmi riskini arttıracağı bilinmektedir
Na Yuumlksek Narsquolu diyalizat intradiyalitik doumlnemde duumlşuumlk Narsquolu ise interdiyalitik doumlnemde kolaylık sağlar -Yuumlksek Narsquolu diyalizde intradiyalitik ve İnterdiyalitik hipertansiyon olasılığı yuumlksek susama hissi ve tedaviler arası sıvı alımı fazladır -Duumlşuumlk Narsquolu diyalizde ise tedavi sırasında Halsizlik kas kramplarıhipotansiyon sık goumlruumlluumlr
PotasyumTedavi sırasında K duumlzeyinin artması da azalması da risklidir Hastalar genelde hiperpotasemiye meyilli olduğundan diyalizat potasyum duumlzeyleri duumlşuumlktuumlrBu da hastarda intradiyalitik aritmilere yol accedilabilir -Sadece duumlzeyi değil hastada duumlşuumlş hızı da aritmi oluşumunda etkendir -Hastanın diyaliz oumlncesi K değeri 6rsquonın altında diyaliz sonrası ise 3rsquouumln uumlzerinde tutulmaya ccedilalışılmalıdır
KalsiyumKanın pıhtılaşması kasların kontraksiyonuhuumlcre iccedili enzim aktivitesi ve kemik yapımı olmak uumlzere pekccedilok fizyolojik olayda oumlnemlidirVuumlcuttaki Carsquoun 99rsquou iskelet sisteminde 1rsquoinden azı huumlcre dışı sıvıdadır -KBY hastalarında P retansiyonuaktif D-vitamini sentezinin bozulması ve PTH sekresyonunun artması Ca dengesinde bozulmaya neden olur
Hemodiyalizat Ca Konsantrasyonunun Klinik Oumlnemi
Duumlşuumlk Carsquolu diyalizatın avantajları -PTH duumlzeyi ve kemik hastalığının daha iyi kontroluuml -D-vitamini uygulamasına imkan vermesi -Kalsifilaksis ve vaskuumller kalsifikasyon riskini azaltması -Daha ekonomik olan fosfat bağlayıcıların kullanımına imkan vermesi
Yuumlksek Carsquolu diyalizatın avantajları
-intradiyaliztik kas kramplarının daha az olması
-kardiyak aritmilerin daha nadir goumlruumllmesi
HCO3HD hastalarında interdiyalitik doumlnemde oluşan asit maddeler suumlrekli olarak bikarbonat tarafından tamponlanır Plazma bicdeğeri giderek azalırdiyaliz oumlncesi doumlnemen duumlşuumlk duumlzeye iner ve asidoz gelişir Diyalizde bu durum 2 temel mekanizma ile duumlzeltilir 1-Biriken protonların diyalizat tarafına difuumlzyonu 2-Diyalizattan kana bic difuumlzyonu(temel mekanizma budur)
- Genellikle 500 mldakrsquodır
Eğer yuumlksek etkinlikli bir diyalizer kullanılıyorsa ve kan akım hızı 350 mldak uumlstuumlnde ise 800 mldakrsquolık bir diyalizat akışı uumlre klirensini yaklaşık 12 arttırır
Diyalizat Akım Hızı
Hemodiyaliz Sıklığı ve Suumlresi
-Uzun ve kısa suumlreli mortaliteyi azaltmalıdır
-Hastanın yaşam kalitesinde oumlnemli iyileşme sağlamalıdır
-Mali accedilıdan da elverişli bir tedavi sağlamalıdır
l-1980 yılında yapılan NCDS l(Nationel Cooperative Dialysis Study) l ccedilalışmasının sonuccedillarında mortalite l ve tedavi yetersizliğinin diyaliz dozuna l bağlı olduğu duumlşuumlnuumllmuumlşduumlksek l diyaliz dozu ile duumlşuumlk mortalite birlikteliği l ortaya konmuştur l (Diyaliz dozunda 01rsquolik artış ile lmortalite riskinde 7 azalma tespit ledilmiştir)
lUumllkemizde genelde haftada l 3 guumln 4 saat HD tedavisi lkurumlarca karşılanmaktadır
lEv diyalizi hastaları ise daha l duumlşuumlk akımlarla 8 saat diyaliz ltedavisi almaktadır
Sonuccedil olarak
l HD hastalarımızı guumlnuuml kurtaracak l kadar değil mevcut imkanlarımızı max l duumlzeyde kullanarak l tedavi etmeye ccedilalışmalıyız
l Hastaların kan akım hızları l damaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de orantılı lolarak max loranlarda tutulmalı(gt350mldak) kan akım l hızını değerlendirir iken pompa hızı değil l efektif kan akım hızını dikkate alınmalı
l Hastaların kaz akım hızları ldamaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de l orantılı olarak max oranlarda ltutulmalı(gt350mldak) lkan akım hızını değerlendirir iken lpompa hızı değil efektif kan akım l hızını dikkate alınmalı
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
l Diyalizin Yeterliliği Neye Goumlre l Belirlenir(Uumlrekinetik Modeli)
URR (Diyaliz Oumlncesi BUNDiyaliz Sonrası BUN) KtV KToplam vuumlcut sıvısından temizlenen uumlre miktarını temsil eder-mldk- hastanın boyuna ağırlığına reziduumlel boumlb fonksiyonuna intradiyalitik ağırlık artışına ve diyalizerin beklenen uumlre klirensine-uumlretici tarafından belirlenir-bağlıdır tsuumlre-dak- V Toplam vuumlcut suyu hacmiToplam vuumlcut ağırlığının 50-60rsquoına denk gelir
URR ve KtV koreledir Daha yuumlksek KtV ve URR değerlerinin goumlzlemsel ccedilalışmalarda hastalarda mortalite ve morbiditede azalmaya etken olduğu goumlruumllmuumlştuumlr
Effect of the hemodialysis prescription of patient morbidity report from the National Cooperative Dialysis Study The data indicate that the occurrence of morbid events is affected by the dialysis prescription Increased morbidity appears to accompany prescriptions associated with a relatively high BUN Conversely morbidity may be decreased by prescriptions associated with more efficient removal of urea if the dietary intake of protein and other nutrients is adequate Lowrie EG Laird NM Parker TF Sargent JA 1981 Nov 12305(20)1176-81 -Effects of dose of dialysis on morbidity and mortality We conclude that increasing the dose of delivered dialysis decreases the hospitalization and mortality rates of hemodialysis-dependent patients Hakim RM1 Breyer J Ismail N Schulman G 1994 May23(5)661-9 1Department of Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville TN -Relationship of dose of hemodialysis and cause-specific mortality This study is consistent with hypotheses that low doses of dialysis may promote atherogenesis infection malnutrition and failure to thrive through a variety of pathophysiologic mechanisms Further study is necessary to confirm these results and to test hypotheses that are developed Bloembergen WE1 Stannard DC Port FK Wolfe RA Pugh JA Jones CA Greer JW Golper TA Held PJ AUTHOR İNFORMATİON 1996 Aug50(2)557-651 United States Renal Data System University of Michigan Ann Arbor USA
Kimyasal Yapılarına Goumlre Diyalizerler
-Seluumlloz monimerlerden -Asetil grupların eklendiği modifiye seluumlloumlz monomerlerden -Sentetik polimerlerden -Seluumlloumlz ve sentetik polimer kombinasyonundan oluşabilirler
Genel olarak seluumlloumlz bazlı membranlar biyouyumluluğu olmayan membranlar olarak nitelendirilir ccediluumlnkuuml kompleman aktivasyonuna neden olabilirler Modifiye seluumlloumlz ve yeni sentetik membranlar seluumlloumlzlere goumlre Biyouyumluluğu yuumlksek olan membranlardır
Kompleman Aktivasyonu
the hemodialysis membranes a historical perspective current state and future prospect Cheung AK1 Leypoldt JK1997 May17(3)196-2131Veterans Affairs Medical Center Salt Lake City UT USA
Modifiye seluumlloz ve sentetik memranlar kompleman aktivasyonunu minimale indirmenin yanısıra uumlremik soluumltlerin ve daha buumlyuumlk molekuumll ağırlığına sahip proteinlerin klirensini arttırmak iccedilin de idealdir Suya ve daha buumlyuumlk soluumltlere karşı artmış geccedilirgenliği ile karakterizedir
DİYALİZAT
Haftada 3 tedavide hasta haftada yaklaşık 400 lt Hemodiyalizat ile karşılaşır Hemodiyalizatın iccedileriği kısa doumlnemde intradiyalitik ve interdiyalitik komplikasyonlar ve hastanın genel durumu uumlzerinde etkilidir Uzun doumlnemde ise en başta kardiyovaskuumller problemler olmak uumlzere ccedileşitli organ ve sistemlerde oluşabilecek komplikasyonlar uumlzerinde belirleyicidir
Diyalizat tipleri ve formuumllleri ile sağlıklı bir insan plazmasındaki duumlzeyler alttaki tabloda goumlsterilmiştir
-Teknolojik gelişmeler sayesinde diyaliz seansı boyunca sabit bir hemodiyalizat kompozisyonu kullanmak zorunlu değildir
-Modern cihazlar aynı seansın başı ortası ve sonunda farklı diyalizat profili ile diyaliz yapma imkanı sunar
Hemodiyalizattaki Bazı Maddelerin Klinik Oumlnemleri
GlukozOluşturduğu osmotik basınccedil nedeniyle UF yapılmasında oldukccedila etkilidir
-Glikoz iccedileren diyalizatların riskleri daha hafiftir ve dezavantajları koaylıkla oumlnlenebilir
-Glikozsuz diyalizatların ise oumlzellikle diyabetiklerde hipoglisemi gelişirse kardiyak aritmi riskini arttıracağı bilinmektedir
Na Yuumlksek Narsquolu diyalizat intradiyalitik doumlnemde duumlşuumlk Narsquolu ise interdiyalitik doumlnemde kolaylık sağlar -Yuumlksek Narsquolu diyalizde intradiyalitik ve İnterdiyalitik hipertansiyon olasılığı yuumlksek susama hissi ve tedaviler arası sıvı alımı fazladır -Duumlşuumlk Narsquolu diyalizde ise tedavi sırasında Halsizlik kas kramplarıhipotansiyon sık goumlruumlluumlr
PotasyumTedavi sırasında K duumlzeyinin artması da azalması da risklidir Hastalar genelde hiperpotasemiye meyilli olduğundan diyalizat potasyum duumlzeyleri duumlşuumlktuumlrBu da hastarda intradiyalitik aritmilere yol accedilabilir -Sadece duumlzeyi değil hastada duumlşuumlş hızı da aritmi oluşumunda etkendir -Hastanın diyaliz oumlncesi K değeri 6rsquonın altında diyaliz sonrası ise 3rsquouumln uumlzerinde tutulmaya ccedilalışılmalıdır
KalsiyumKanın pıhtılaşması kasların kontraksiyonuhuumlcre iccedili enzim aktivitesi ve kemik yapımı olmak uumlzere pekccedilok fizyolojik olayda oumlnemlidirVuumlcuttaki Carsquoun 99rsquou iskelet sisteminde 1rsquoinden azı huumlcre dışı sıvıdadır -KBY hastalarında P retansiyonuaktif D-vitamini sentezinin bozulması ve PTH sekresyonunun artması Ca dengesinde bozulmaya neden olur
Hemodiyalizat Ca Konsantrasyonunun Klinik Oumlnemi
Duumlşuumlk Carsquolu diyalizatın avantajları -PTH duumlzeyi ve kemik hastalığının daha iyi kontroluuml -D-vitamini uygulamasına imkan vermesi -Kalsifilaksis ve vaskuumller kalsifikasyon riskini azaltması -Daha ekonomik olan fosfat bağlayıcıların kullanımına imkan vermesi
Yuumlksek Carsquolu diyalizatın avantajları
-intradiyaliztik kas kramplarının daha az olması
-kardiyak aritmilerin daha nadir goumlruumllmesi
HCO3HD hastalarında interdiyalitik doumlnemde oluşan asit maddeler suumlrekli olarak bikarbonat tarafından tamponlanır Plazma bicdeğeri giderek azalırdiyaliz oumlncesi doumlnemen duumlşuumlk duumlzeye iner ve asidoz gelişir Diyalizde bu durum 2 temel mekanizma ile duumlzeltilir 1-Biriken protonların diyalizat tarafına difuumlzyonu 2-Diyalizattan kana bic difuumlzyonu(temel mekanizma budur)
- Genellikle 500 mldakrsquodır
Eğer yuumlksek etkinlikli bir diyalizer kullanılıyorsa ve kan akım hızı 350 mldak uumlstuumlnde ise 800 mldakrsquolık bir diyalizat akışı uumlre klirensini yaklaşık 12 arttırır
Diyalizat Akım Hızı
Hemodiyaliz Sıklığı ve Suumlresi
-Uzun ve kısa suumlreli mortaliteyi azaltmalıdır
-Hastanın yaşam kalitesinde oumlnemli iyileşme sağlamalıdır
-Mali accedilıdan da elverişli bir tedavi sağlamalıdır
l-1980 yılında yapılan NCDS l(Nationel Cooperative Dialysis Study) l ccedilalışmasının sonuccedillarında mortalite l ve tedavi yetersizliğinin diyaliz dozuna l bağlı olduğu duumlşuumlnuumllmuumlşduumlksek l diyaliz dozu ile duumlşuumlk mortalite birlikteliği l ortaya konmuştur l (Diyaliz dozunda 01rsquolik artış ile lmortalite riskinde 7 azalma tespit ledilmiştir)
lUumllkemizde genelde haftada l 3 guumln 4 saat HD tedavisi lkurumlarca karşılanmaktadır
lEv diyalizi hastaları ise daha l duumlşuumlk akımlarla 8 saat diyaliz ltedavisi almaktadır
Sonuccedil olarak
l HD hastalarımızı guumlnuuml kurtaracak l kadar değil mevcut imkanlarımızı max l duumlzeyde kullanarak l tedavi etmeye ccedilalışmalıyız
l Hastaların kan akım hızları l damaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de orantılı lolarak max loranlarda tutulmalı(gt350mldak) kan akım l hızını değerlendirir iken pompa hızı değil l efektif kan akım hızını dikkate alınmalı
l Hastaların kaz akım hızları ldamaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de l orantılı olarak max oranlarda ltutulmalı(gt350mldak) lkan akım hızını değerlendirir iken lpompa hızı değil efektif kan akım l hızını dikkate alınmalı
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
URR ve KtV koreledir Daha yuumlksek KtV ve URR değerlerinin goumlzlemsel ccedilalışmalarda hastalarda mortalite ve morbiditede azalmaya etken olduğu goumlruumllmuumlştuumlr
Effect of the hemodialysis prescription of patient morbidity report from the National Cooperative Dialysis Study The data indicate that the occurrence of morbid events is affected by the dialysis prescription Increased morbidity appears to accompany prescriptions associated with a relatively high BUN Conversely morbidity may be decreased by prescriptions associated with more efficient removal of urea if the dietary intake of protein and other nutrients is adequate Lowrie EG Laird NM Parker TF Sargent JA 1981 Nov 12305(20)1176-81 -Effects of dose of dialysis on morbidity and mortality We conclude that increasing the dose of delivered dialysis decreases the hospitalization and mortality rates of hemodialysis-dependent patients Hakim RM1 Breyer J Ismail N Schulman G 1994 May23(5)661-9 1Department of Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville TN -Relationship of dose of hemodialysis and cause-specific mortality This study is consistent with hypotheses that low doses of dialysis may promote atherogenesis infection malnutrition and failure to thrive through a variety of pathophysiologic mechanisms Further study is necessary to confirm these results and to test hypotheses that are developed Bloembergen WE1 Stannard DC Port FK Wolfe RA Pugh JA Jones CA Greer JW Golper TA Held PJ AUTHOR İNFORMATİON 1996 Aug50(2)557-651 United States Renal Data System University of Michigan Ann Arbor USA
Kimyasal Yapılarına Goumlre Diyalizerler
-Seluumlloz monimerlerden -Asetil grupların eklendiği modifiye seluumlloumlz monomerlerden -Sentetik polimerlerden -Seluumlloumlz ve sentetik polimer kombinasyonundan oluşabilirler
Genel olarak seluumlloumlz bazlı membranlar biyouyumluluğu olmayan membranlar olarak nitelendirilir ccediluumlnkuuml kompleman aktivasyonuna neden olabilirler Modifiye seluumlloumlz ve yeni sentetik membranlar seluumlloumlzlere goumlre Biyouyumluluğu yuumlksek olan membranlardır
Kompleman Aktivasyonu
the hemodialysis membranes a historical perspective current state and future prospect Cheung AK1 Leypoldt JK1997 May17(3)196-2131Veterans Affairs Medical Center Salt Lake City UT USA
Modifiye seluumlloz ve sentetik memranlar kompleman aktivasyonunu minimale indirmenin yanısıra uumlremik soluumltlerin ve daha buumlyuumlk molekuumll ağırlığına sahip proteinlerin klirensini arttırmak iccedilin de idealdir Suya ve daha buumlyuumlk soluumltlere karşı artmış geccedilirgenliği ile karakterizedir
DİYALİZAT
Haftada 3 tedavide hasta haftada yaklaşık 400 lt Hemodiyalizat ile karşılaşır Hemodiyalizatın iccedileriği kısa doumlnemde intradiyalitik ve interdiyalitik komplikasyonlar ve hastanın genel durumu uumlzerinde etkilidir Uzun doumlnemde ise en başta kardiyovaskuumller problemler olmak uumlzere ccedileşitli organ ve sistemlerde oluşabilecek komplikasyonlar uumlzerinde belirleyicidir
Diyalizat tipleri ve formuumllleri ile sağlıklı bir insan plazmasındaki duumlzeyler alttaki tabloda goumlsterilmiştir
-Teknolojik gelişmeler sayesinde diyaliz seansı boyunca sabit bir hemodiyalizat kompozisyonu kullanmak zorunlu değildir
-Modern cihazlar aynı seansın başı ortası ve sonunda farklı diyalizat profili ile diyaliz yapma imkanı sunar
Hemodiyalizattaki Bazı Maddelerin Klinik Oumlnemleri
GlukozOluşturduğu osmotik basınccedil nedeniyle UF yapılmasında oldukccedila etkilidir
-Glikoz iccedileren diyalizatların riskleri daha hafiftir ve dezavantajları koaylıkla oumlnlenebilir
-Glikozsuz diyalizatların ise oumlzellikle diyabetiklerde hipoglisemi gelişirse kardiyak aritmi riskini arttıracağı bilinmektedir
Na Yuumlksek Narsquolu diyalizat intradiyalitik doumlnemde duumlşuumlk Narsquolu ise interdiyalitik doumlnemde kolaylık sağlar -Yuumlksek Narsquolu diyalizde intradiyalitik ve İnterdiyalitik hipertansiyon olasılığı yuumlksek susama hissi ve tedaviler arası sıvı alımı fazladır -Duumlşuumlk Narsquolu diyalizde ise tedavi sırasında Halsizlik kas kramplarıhipotansiyon sık goumlruumlluumlr
PotasyumTedavi sırasında K duumlzeyinin artması da azalması da risklidir Hastalar genelde hiperpotasemiye meyilli olduğundan diyalizat potasyum duumlzeyleri duumlşuumlktuumlrBu da hastarda intradiyalitik aritmilere yol accedilabilir -Sadece duumlzeyi değil hastada duumlşuumlş hızı da aritmi oluşumunda etkendir -Hastanın diyaliz oumlncesi K değeri 6rsquonın altında diyaliz sonrası ise 3rsquouumln uumlzerinde tutulmaya ccedilalışılmalıdır
KalsiyumKanın pıhtılaşması kasların kontraksiyonuhuumlcre iccedili enzim aktivitesi ve kemik yapımı olmak uumlzere pekccedilok fizyolojik olayda oumlnemlidirVuumlcuttaki Carsquoun 99rsquou iskelet sisteminde 1rsquoinden azı huumlcre dışı sıvıdadır -KBY hastalarında P retansiyonuaktif D-vitamini sentezinin bozulması ve PTH sekresyonunun artması Ca dengesinde bozulmaya neden olur
Hemodiyalizat Ca Konsantrasyonunun Klinik Oumlnemi
Duumlşuumlk Carsquolu diyalizatın avantajları -PTH duumlzeyi ve kemik hastalığının daha iyi kontroluuml -D-vitamini uygulamasına imkan vermesi -Kalsifilaksis ve vaskuumller kalsifikasyon riskini azaltması -Daha ekonomik olan fosfat bağlayıcıların kullanımına imkan vermesi
Yuumlksek Carsquolu diyalizatın avantajları
-intradiyaliztik kas kramplarının daha az olması
-kardiyak aritmilerin daha nadir goumlruumllmesi
HCO3HD hastalarında interdiyalitik doumlnemde oluşan asit maddeler suumlrekli olarak bikarbonat tarafından tamponlanır Plazma bicdeğeri giderek azalırdiyaliz oumlncesi doumlnemen duumlşuumlk duumlzeye iner ve asidoz gelişir Diyalizde bu durum 2 temel mekanizma ile duumlzeltilir 1-Biriken protonların diyalizat tarafına difuumlzyonu 2-Diyalizattan kana bic difuumlzyonu(temel mekanizma budur)
- Genellikle 500 mldakrsquodır
Eğer yuumlksek etkinlikli bir diyalizer kullanılıyorsa ve kan akım hızı 350 mldak uumlstuumlnde ise 800 mldakrsquolık bir diyalizat akışı uumlre klirensini yaklaşık 12 arttırır
Diyalizat Akım Hızı
Hemodiyaliz Sıklığı ve Suumlresi
-Uzun ve kısa suumlreli mortaliteyi azaltmalıdır
-Hastanın yaşam kalitesinde oumlnemli iyileşme sağlamalıdır
-Mali accedilıdan da elverişli bir tedavi sağlamalıdır
l-1980 yılında yapılan NCDS l(Nationel Cooperative Dialysis Study) l ccedilalışmasının sonuccedillarında mortalite l ve tedavi yetersizliğinin diyaliz dozuna l bağlı olduğu duumlşuumlnuumllmuumlşduumlksek l diyaliz dozu ile duumlşuumlk mortalite birlikteliği l ortaya konmuştur l (Diyaliz dozunda 01rsquolik artış ile lmortalite riskinde 7 azalma tespit ledilmiştir)
lUumllkemizde genelde haftada l 3 guumln 4 saat HD tedavisi lkurumlarca karşılanmaktadır
lEv diyalizi hastaları ise daha l duumlşuumlk akımlarla 8 saat diyaliz ltedavisi almaktadır
Sonuccedil olarak
l HD hastalarımızı guumlnuuml kurtaracak l kadar değil mevcut imkanlarımızı max l duumlzeyde kullanarak l tedavi etmeye ccedilalışmalıyız
l Hastaların kan akım hızları l damaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de orantılı lolarak max loranlarda tutulmalı(gt350mldak) kan akım l hızını değerlendirir iken pompa hızı değil l efektif kan akım hızını dikkate alınmalı
l Hastaların kaz akım hızları ldamaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de l orantılı olarak max oranlarda ltutulmalı(gt350mldak) lkan akım hızını değerlendirir iken lpompa hızı değil efektif kan akım l hızını dikkate alınmalı
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
Effect of the hemodialysis prescription of patient morbidity report from the National Cooperative Dialysis Study The data indicate that the occurrence of morbid events is affected by the dialysis prescription Increased morbidity appears to accompany prescriptions associated with a relatively high BUN Conversely morbidity may be decreased by prescriptions associated with more efficient removal of urea if the dietary intake of protein and other nutrients is adequate Lowrie EG Laird NM Parker TF Sargent JA 1981 Nov 12305(20)1176-81 -Effects of dose of dialysis on morbidity and mortality We conclude that increasing the dose of delivered dialysis decreases the hospitalization and mortality rates of hemodialysis-dependent patients Hakim RM1 Breyer J Ismail N Schulman G 1994 May23(5)661-9 1Department of Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville TN -Relationship of dose of hemodialysis and cause-specific mortality This study is consistent with hypotheses that low doses of dialysis may promote atherogenesis infection malnutrition and failure to thrive through a variety of pathophysiologic mechanisms Further study is necessary to confirm these results and to test hypotheses that are developed Bloembergen WE1 Stannard DC Port FK Wolfe RA Pugh JA Jones CA Greer JW Golper TA Held PJ AUTHOR İNFORMATİON 1996 Aug50(2)557-651 United States Renal Data System University of Michigan Ann Arbor USA
Kimyasal Yapılarına Goumlre Diyalizerler
-Seluumlloz monimerlerden -Asetil grupların eklendiği modifiye seluumlloumlz monomerlerden -Sentetik polimerlerden -Seluumlloumlz ve sentetik polimer kombinasyonundan oluşabilirler
Genel olarak seluumlloumlz bazlı membranlar biyouyumluluğu olmayan membranlar olarak nitelendirilir ccediluumlnkuuml kompleman aktivasyonuna neden olabilirler Modifiye seluumlloumlz ve yeni sentetik membranlar seluumlloumlzlere goumlre Biyouyumluluğu yuumlksek olan membranlardır
Kompleman Aktivasyonu
the hemodialysis membranes a historical perspective current state and future prospect Cheung AK1 Leypoldt JK1997 May17(3)196-2131Veterans Affairs Medical Center Salt Lake City UT USA
Modifiye seluumlloz ve sentetik memranlar kompleman aktivasyonunu minimale indirmenin yanısıra uumlremik soluumltlerin ve daha buumlyuumlk molekuumll ağırlığına sahip proteinlerin klirensini arttırmak iccedilin de idealdir Suya ve daha buumlyuumlk soluumltlere karşı artmış geccedilirgenliği ile karakterizedir
DİYALİZAT
Haftada 3 tedavide hasta haftada yaklaşık 400 lt Hemodiyalizat ile karşılaşır Hemodiyalizatın iccedileriği kısa doumlnemde intradiyalitik ve interdiyalitik komplikasyonlar ve hastanın genel durumu uumlzerinde etkilidir Uzun doumlnemde ise en başta kardiyovaskuumller problemler olmak uumlzere ccedileşitli organ ve sistemlerde oluşabilecek komplikasyonlar uumlzerinde belirleyicidir
Diyalizat tipleri ve formuumllleri ile sağlıklı bir insan plazmasındaki duumlzeyler alttaki tabloda goumlsterilmiştir
-Teknolojik gelişmeler sayesinde diyaliz seansı boyunca sabit bir hemodiyalizat kompozisyonu kullanmak zorunlu değildir
-Modern cihazlar aynı seansın başı ortası ve sonunda farklı diyalizat profili ile diyaliz yapma imkanı sunar
Hemodiyalizattaki Bazı Maddelerin Klinik Oumlnemleri
GlukozOluşturduğu osmotik basınccedil nedeniyle UF yapılmasında oldukccedila etkilidir
-Glikoz iccedileren diyalizatların riskleri daha hafiftir ve dezavantajları koaylıkla oumlnlenebilir
-Glikozsuz diyalizatların ise oumlzellikle diyabetiklerde hipoglisemi gelişirse kardiyak aritmi riskini arttıracağı bilinmektedir
Na Yuumlksek Narsquolu diyalizat intradiyalitik doumlnemde duumlşuumlk Narsquolu ise interdiyalitik doumlnemde kolaylık sağlar -Yuumlksek Narsquolu diyalizde intradiyalitik ve İnterdiyalitik hipertansiyon olasılığı yuumlksek susama hissi ve tedaviler arası sıvı alımı fazladır -Duumlşuumlk Narsquolu diyalizde ise tedavi sırasında Halsizlik kas kramplarıhipotansiyon sık goumlruumlluumlr
PotasyumTedavi sırasında K duumlzeyinin artması da azalması da risklidir Hastalar genelde hiperpotasemiye meyilli olduğundan diyalizat potasyum duumlzeyleri duumlşuumlktuumlrBu da hastarda intradiyalitik aritmilere yol accedilabilir -Sadece duumlzeyi değil hastada duumlşuumlş hızı da aritmi oluşumunda etkendir -Hastanın diyaliz oumlncesi K değeri 6rsquonın altında diyaliz sonrası ise 3rsquouumln uumlzerinde tutulmaya ccedilalışılmalıdır
KalsiyumKanın pıhtılaşması kasların kontraksiyonuhuumlcre iccedili enzim aktivitesi ve kemik yapımı olmak uumlzere pekccedilok fizyolojik olayda oumlnemlidirVuumlcuttaki Carsquoun 99rsquou iskelet sisteminde 1rsquoinden azı huumlcre dışı sıvıdadır -KBY hastalarında P retansiyonuaktif D-vitamini sentezinin bozulması ve PTH sekresyonunun artması Ca dengesinde bozulmaya neden olur
Hemodiyalizat Ca Konsantrasyonunun Klinik Oumlnemi
Duumlşuumlk Carsquolu diyalizatın avantajları -PTH duumlzeyi ve kemik hastalığının daha iyi kontroluuml -D-vitamini uygulamasına imkan vermesi -Kalsifilaksis ve vaskuumller kalsifikasyon riskini azaltması -Daha ekonomik olan fosfat bağlayıcıların kullanımına imkan vermesi
Yuumlksek Carsquolu diyalizatın avantajları
-intradiyaliztik kas kramplarının daha az olması
-kardiyak aritmilerin daha nadir goumlruumllmesi
HCO3HD hastalarında interdiyalitik doumlnemde oluşan asit maddeler suumlrekli olarak bikarbonat tarafından tamponlanır Plazma bicdeğeri giderek azalırdiyaliz oumlncesi doumlnemen duumlşuumlk duumlzeye iner ve asidoz gelişir Diyalizde bu durum 2 temel mekanizma ile duumlzeltilir 1-Biriken protonların diyalizat tarafına difuumlzyonu 2-Diyalizattan kana bic difuumlzyonu(temel mekanizma budur)
- Genellikle 500 mldakrsquodır
Eğer yuumlksek etkinlikli bir diyalizer kullanılıyorsa ve kan akım hızı 350 mldak uumlstuumlnde ise 800 mldakrsquolık bir diyalizat akışı uumlre klirensini yaklaşık 12 arttırır
Diyalizat Akım Hızı
Hemodiyaliz Sıklığı ve Suumlresi
-Uzun ve kısa suumlreli mortaliteyi azaltmalıdır
-Hastanın yaşam kalitesinde oumlnemli iyileşme sağlamalıdır
-Mali accedilıdan da elverişli bir tedavi sağlamalıdır
l-1980 yılında yapılan NCDS l(Nationel Cooperative Dialysis Study) l ccedilalışmasının sonuccedillarında mortalite l ve tedavi yetersizliğinin diyaliz dozuna l bağlı olduğu duumlşuumlnuumllmuumlşduumlksek l diyaliz dozu ile duumlşuumlk mortalite birlikteliği l ortaya konmuştur l (Diyaliz dozunda 01rsquolik artış ile lmortalite riskinde 7 azalma tespit ledilmiştir)
lUumllkemizde genelde haftada l 3 guumln 4 saat HD tedavisi lkurumlarca karşılanmaktadır
lEv diyalizi hastaları ise daha l duumlşuumlk akımlarla 8 saat diyaliz ltedavisi almaktadır
Sonuccedil olarak
l HD hastalarımızı guumlnuuml kurtaracak l kadar değil mevcut imkanlarımızı max l duumlzeyde kullanarak l tedavi etmeye ccedilalışmalıyız
l Hastaların kan akım hızları l damaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de orantılı lolarak max loranlarda tutulmalı(gt350mldak) kan akım l hızını değerlendirir iken pompa hızı değil l efektif kan akım hızını dikkate alınmalı
l Hastaların kaz akım hızları ldamaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de l orantılı olarak max oranlarda ltutulmalı(gt350mldak) lkan akım hızını değerlendirir iken lpompa hızı değil efektif kan akım l hızını dikkate alınmalı
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
Kimyasal Yapılarına Goumlre Diyalizerler
-Seluumlloz monimerlerden -Asetil grupların eklendiği modifiye seluumlloumlz monomerlerden -Sentetik polimerlerden -Seluumlloumlz ve sentetik polimer kombinasyonundan oluşabilirler
Genel olarak seluumlloumlz bazlı membranlar biyouyumluluğu olmayan membranlar olarak nitelendirilir ccediluumlnkuuml kompleman aktivasyonuna neden olabilirler Modifiye seluumlloumlz ve yeni sentetik membranlar seluumlloumlzlere goumlre Biyouyumluluğu yuumlksek olan membranlardır
Kompleman Aktivasyonu
the hemodialysis membranes a historical perspective current state and future prospect Cheung AK1 Leypoldt JK1997 May17(3)196-2131Veterans Affairs Medical Center Salt Lake City UT USA
Modifiye seluumlloz ve sentetik memranlar kompleman aktivasyonunu minimale indirmenin yanısıra uumlremik soluumltlerin ve daha buumlyuumlk molekuumll ağırlığına sahip proteinlerin klirensini arttırmak iccedilin de idealdir Suya ve daha buumlyuumlk soluumltlere karşı artmış geccedilirgenliği ile karakterizedir
DİYALİZAT
Haftada 3 tedavide hasta haftada yaklaşık 400 lt Hemodiyalizat ile karşılaşır Hemodiyalizatın iccedileriği kısa doumlnemde intradiyalitik ve interdiyalitik komplikasyonlar ve hastanın genel durumu uumlzerinde etkilidir Uzun doumlnemde ise en başta kardiyovaskuumller problemler olmak uumlzere ccedileşitli organ ve sistemlerde oluşabilecek komplikasyonlar uumlzerinde belirleyicidir
Diyalizat tipleri ve formuumllleri ile sağlıklı bir insan plazmasındaki duumlzeyler alttaki tabloda goumlsterilmiştir
-Teknolojik gelişmeler sayesinde diyaliz seansı boyunca sabit bir hemodiyalizat kompozisyonu kullanmak zorunlu değildir
-Modern cihazlar aynı seansın başı ortası ve sonunda farklı diyalizat profili ile diyaliz yapma imkanı sunar
Hemodiyalizattaki Bazı Maddelerin Klinik Oumlnemleri
GlukozOluşturduğu osmotik basınccedil nedeniyle UF yapılmasında oldukccedila etkilidir
-Glikoz iccedileren diyalizatların riskleri daha hafiftir ve dezavantajları koaylıkla oumlnlenebilir
-Glikozsuz diyalizatların ise oumlzellikle diyabetiklerde hipoglisemi gelişirse kardiyak aritmi riskini arttıracağı bilinmektedir
Na Yuumlksek Narsquolu diyalizat intradiyalitik doumlnemde duumlşuumlk Narsquolu ise interdiyalitik doumlnemde kolaylık sağlar -Yuumlksek Narsquolu diyalizde intradiyalitik ve İnterdiyalitik hipertansiyon olasılığı yuumlksek susama hissi ve tedaviler arası sıvı alımı fazladır -Duumlşuumlk Narsquolu diyalizde ise tedavi sırasında Halsizlik kas kramplarıhipotansiyon sık goumlruumlluumlr
PotasyumTedavi sırasında K duumlzeyinin artması da azalması da risklidir Hastalar genelde hiperpotasemiye meyilli olduğundan diyalizat potasyum duumlzeyleri duumlşuumlktuumlrBu da hastarda intradiyalitik aritmilere yol accedilabilir -Sadece duumlzeyi değil hastada duumlşuumlş hızı da aritmi oluşumunda etkendir -Hastanın diyaliz oumlncesi K değeri 6rsquonın altında diyaliz sonrası ise 3rsquouumln uumlzerinde tutulmaya ccedilalışılmalıdır
KalsiyumKanın pıhtılaşması kasların kontraksiyonuhuumlcre iccedili enzim aktivitesi ve kemik yapımı olmak uumlzere pekccedilok fizyolojik olayda oumlnemlidirVuumlcuttaki Carsquoun 99rsquou iskelet sisteminde 1rsquoinden azı huumlcre dışı sıvıdadır -KBY hastalarında P retansiyonuaktif D-vitamini sentezinin bozulması ve PTH sekresyonunun artması Ca dengesinde bozulmaya neden olur
Hemodiyalizat Ca Konsantrasyonunun Klinik Oumlnemi
Duumlşuumlk Carsquolu diyalizatın avantajları -PTH duumlzeyi ve kemik hastalığının daha iyi kontroluuml -D-vitamini uygulamasına imkan vermesi -Kalsifilaksis ve vaskuumller kalsifikasyon riskini azaltması -Daha ekonomik olan fosfat bağlayıcıların kullanımına imkan vermesi
Yuumlksek Carsquolu diyalizatın avantajları
-intradiyaliztik kas kramplarının daha az olması
-kardiyak aritmilerin daha nadir goumlruumllmesi
HCO3HD hastalarında interdiyalitik doumlnemde oluşan asit maddeler suumlrekli olarak bikarbonat tarafından tamponlanır Plazma bicdeğeri giderek azalırdiyaliz oumlncesi doumlnemen duumlşuumlk duumlzeye iner ve asidoz gelişir Diyalizde bu durum 2 temel mekanizma ile duumlzeltilir 1-Biriken protonların diyalizat tarafına difuumlzyonu 2-Diyalizattan kana bic difuumlzyonu(temel mekanizma budur)
- Genellikle 500 mldakrsquodır
Eğer yuumlksek etkinlikli bir diyalizer kullanılıyorsa ve kan akım hızı 350 mldak uumlstuumlnde ise 800 mldakrsquolık bir diyalizat akışı uumlre klirensini yaklaşık 12 arttırır
Diyalizat Akım Hızı
Hemodiyaliz Sıklığı ve Suumlresi
-Uzun ve kısa suumlreli mortaliteyi azaltmalıdır
-Hastanın yaşam kalitesinde oumlnemli iyileşme sağlamalıdır
-Mali accedilıdan da elverişli bir tedavi sağlamalıdır
l-1980 yılında yapılan NCDS l(Nationel Cooperative Dialysis Study) l ccedilalışmasının sonuccedillarında mortalite l ve tedavi yetersizliğinin diyaliz dozuna l bağlı olduğu duumlşuumlnuumllmuumlşduumlksek l diyaliz dozu ile duumlşuumlk mortalite birlikteliği l ortaya konmuştur l (Diyaliz dozunda 01rsquolik artış ile lmortalite riskinde 7 azalma tespit ledilmiştir)
lUumllkemizde genelde haftada l 3 guumln 4 saat HD tedavisi lkurumlarca karşılanmaktadır
lEv diyalizi hastaları ise daha l duumlşuumlk akımlarla 8 saat diyaliz ltedavisi almaktadır
Sonuccedil olarak
l HD hastalarımızı guumlnuuml kurtaracak l kadar değil mevcut imkanlarımızı max l duumlzeyde kullanarak l tedavi etmeye ccedilalışmalıyız
l Hastaların kan akım hızları l damaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de orantılı lolarak max loranlarda tutulmalı(gt350mldak) kan akım l hızını değerlendirir iken pompa hızı değil l efektif kan akım hızını dikkate alınmalı
l Hastaların kaz akım hızları ldamaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de l orantılı olarak max oranlarda ltutulmalı(gt350mldak) lkan akım hızını değerlendirir iken lpompa hızı değil efektif kan akım l hızını dikkate alınmalı
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
Genel olarak seluumlloumlz bazlı membranlar biyouyumluluğu olmayan membranlar olarak nitelendirilir ccediluumlnkuuml kompleman aktivasyonuna neden olabilirler Modifiye seluumlloumlz ve yeni sentetik membranlar seluumlloumlzlere goumlre Biyouyumluluğu yuumlksek olan membranlardır
Kompleman Aktivasyonu
the hemodialysis membranes a historical perspective current state and future prospect Cheung AK1 Leypoldt JK1997 May17(3)196-2131Veterans Affairs Medical Center Salt Lake City UT USA
Modifiye seluumlloz ve sentetik memranlar kompleman aktivasyonunu minimale indirmenin yanısıra uumlremik soluumltlerin ve daha buumlyuumlk molekuumll ağırlığına sahip proteinlerin klirensini arttırmak iccedilin de idealdir Suya ve daha buumlyuumlk soluumltlere karşı artmış geccedilirgenliği ile karakterizedir
DİYALİZAT
Haftada 3 tedavide hasta haftada yaklaşık 400 lt Hemodiyalizat ile karşılaşır Hemodiyalizatın iccedileriği kısa doumlnemde intradiyalitik ve interdiyalitik komplikasyonlar ve hastanın genel durumu uumlzerinde etkilidir Uzun doumlnemde ise en başta kardiyovaskuumller problemler olmak uumlzere ccedileşitli organ ve sistemlerde oluşabilecek komplikasyonlar uumlzerinde belirleyicidir
Diyalizat tipleri ve formuumllleri ile sağlıklı bir insan plazmasındaki duumlzeyler alttaki tabloda goumlsterilmiştir
-Teknolojik gelişmeler sayesinde diyaliz seansı boyunca sabit bir hemodiyalizat kompozisyonu kullanmak zorunlu değildir
-Modern cihazlar aynı seansın başı ortası ve sonunda farklı diyalizat profili ile diyaliz yapma imkanı sunar
Hemodiyalizattaki Bazı Maddelerin Klinik Oumlnemleri
GlukozOluşturduğu osmotik basınccedil nedeniyle UF yapılmasında oldukccedila etkilidir
-Glikoz iccedileren diyalizatların riskleri daha hafiftir ve dezavantajları koaylıkla oumlnlenebilir
-Glikozsuz diyalizatların ise oumlzellikle diyabetiklerde hipoglisemi gelişirse kardiyak aritmi riskini arttıracağı bilinmektedir
Na Yuumlksek Narsquolu diyalizat intradiyalitik doumlnemde duumlşuumlk Narsquolu ise interdiyalitik doumlnemde kolaylık sağlar -Yuumlksek Narsquolu diyalizde intradiyalitik ve İnterdiyalitik hipertansiyon olasılığı yuumlksek susama hissi ve tedaviler arası sıvı alımı fazladır -Duumlşuumlk Narsquolu diyalizde ise tedavi sırasında Halsizlik kas kramplarıhipotansiyon sık goumlruumlluumlr
PotasyumTedavi sırasında K duumlzeyinin artması da azalması da risklidir Hastalar genelde hiperpotasemiye meyilli olduğundan diyalizat potasyum duumlzeyleri duumlşuumlktuumlrBu da hastarda intradiyalitik aritmilere yol accedilabilir -Sadece duumlzeyi değil hastada duumlşuumlş hızı da aritmi oluşumunda etkendir -Hastanın diyaliz oumlncesi K değeri 6rsquonın altında diyaliz sonrası ise 3rsquouumln uumlzerinde tutulmaya ccedilalışılmalıdır
KalsiyumKanın pıhtılaşması kasların kontraksiyonuhuumlcre iccedili enzim aktivitesi ve kemik yapımı olmak uumlzere pekccedilok fizyolojik olayda oumlnemlidirVuumlcuttaki Carsquoun 99rsquou iskelet sisteminde 1rsquoinden azı huumlcre dışı sıvıdadır -KBY hastalarında P retansiyonuaktif D-vitamini sentezinin bozulması ve PTH sekresyonunun artması Ca dengesinde bozulmaya neden olur
Hemodiyalizat Ca Konsantrasyonunun Klinik Oumlnemi
Duumlşuumlk Carsquolu diyalizatın avantajları -PTH duumlzeyi ve kemik hastalığının daha iyi kontroluuml -D-vitamini uygulamasına imkan vermesi -Kalsifilaksis ve vaskuumller kalsifikasyon riskini azaltması -Daha ekonomik olan fosfat bağlayıcıların kullanımına imkan vermesi
Yuumlksek Carsquolu diyalizatın avantajları
-intradiyaliztik kas kramplarının daha az olması
-kardiyak aritmilerin daha nadir goumlruumllmesi
HCO3HD hastalarında interdiyalitik doumlnemde oluşan asit maddeler suumlrekli olarak bikarbonat tarafından tamponlanır Plazma bicdeğeri giderek azalırdiyaliz oumlncesi doumlnemen duumlşuumlk duumlzeye iner ve asidoz gelişir Diyalizde bu durum 2 temel mekanizma ile duumlzeltilir 1-Biriken protonların diyalizat tarafına difuumlzyonu 2-Diyalizattan kana bic difuumlzyonu(temel mekanizma budur)
- Genellikle 500 mldakrsquodır
Eğer yuumlksek etkinlikli bir diyalizer kullanılıyorsa ve kan akım hızı 350 mldak uumlstuumlnde ise 800 mldakrsquolık bir diyalizat akışı uumlre klirensini yaklaşık 12 arttırır
Diyalizat Akım Hızı
Hemodiyaliz Sıklığı ve Suumlresi
-Uzun ve kısa suumlreli mortaliteyi azaltmalıdır
-Hastanın yaşam kalitesinde oumlnemli iyileşme sağlamalıdır
-Mali accedilıdan da elverişli bir tedavi sağlamalıdır
l-1980 yılında yapılan NCDS l(Nationel Cooperative Dialysis Study) l ccedilalışmasının sonuccedillarında mortalite l ve tedavi yetersizliğinin diyaliz dozuna l bağlı olduğu duumlşuumlnuumllmuumlşduumlksek l diyaliz dozu ile duumlşuumlk mortalite birlikteliği l ortaya konmuştur l (Diyaliz dozunda 01rsquolik artış ile lmortalite riskinde 7 azalma tespit ledilmiştir)
lUumllkemizde genelde haftada l 3 guumln 4 saat HD tedavisi lkurumlarca karşılanmaktadır
lEv diyalizi hastaları ise daha l duumlşuumlk akımlarla 8 saat diyaliz ltedavisi almaktadır
Sonuccedil olarak
l HD hastalarımızı guumlnuuml kurtaracak l kadar değil mevcut imkanlarımızı max l duumlzeyde kullanarak l tedavi etmeye ccedilalışmalıyız
l Hastaların kan akım hızları l damaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de orantılı lolarak max loranlarda tutulmalı(gt350mldak) kan akım l hızını değerlendirir iken pompa hızı değil l efektif kan akım hızını dikkate alınmalı
l Hastaların kaz akım hızları ldamaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de l orantılı olarak max oranlarda ltutulmalı(gt350mldak) lkan akım hızını değerlendirir iken lpompa hızı değil efektif kan akım l hızını dikkate alınmalı
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
Kompleman Aktivasyonu
the hemodialysis membranes a historical perspective current state and future prospect Cheung AK1 Leypoldt JK1997 May17(3)196-2131Veterans Affairs Medical Center Salt Lake City UT USA
Modifiye seluumlloz ve sentetik memranlar kompleman aktivasyonunu minimale indirmenin yanısıra uumlremik soluumltlerin ve daha buumlyuumlk molekuumll ağırlığına sahip proteinlerin klirensini arttırmak iccedilin de idealdir Suya ve daha buumlyuumlk soluumltlere karşı artmış geccedilirgenliği ile karakterizedir
DİYALİZAT
Haftada 3 tedavide hasta haftada yaklaşık 400 lt Hemodiyalizat ile karşılaşır Hemodiyalizatın iccedileriği kısa doumlnemde intradiyalitik ve interdiyalitik komplikasyonlar ve hastanın genel durumu uumlzerinde etkilidir Uzun doumlnemde ise en başta kardiyovaskuumller problemler olmak uumlzere ccedileşitli organ ve sistemlerde oluşabilecek komplikasyonlar uumlzerinde belirleyicidir
Diyalizat tipleri ve formuumllleri ile sağlıklı bir insan plazmasındaki duumlzeyler alttaki tabloda goumlsterilmiştir
-Teknolojik gelişmeler sayesinde diyaliz seansı boyunca sabit bir hemodiyalizat kompozisyonu kullanmak zorunlu değildir
-Modern cihazlar aynı seansın başı ortası ve sonunda farklı diyalizat profili ile diyaliz yapma imkanı sunar
Hemodiyalizattaki Bazı Maddelerin Klinik Oumlnemleri
GlukozOluşturduğu osmotik basınccedil nedeniyle UF yapılmasında oldukccedila etkilidir
-Glikoz iccedileren diyalizatların riskleri daha hafiftir ve dezavantajları koaylıkla oumlnlenebilir
-Glikozsuz diyalizatların ise oumlzellikle diyabetiklerde hipoglisemi gelişirse kardiyak aritmi riskini arttıracağı bilinmektedir
Na Yuumlksek Narsquolu diyalizat intradiyalitik doumlnemde duumlşuumlk Narsquolu ise interdiyalitik doumlnemde kolaylık sağlar -Yuumlksek Narsquolu diyalizde intradiyalitik ve İnterdiyalitik hipertansiyon olasılığı yuumlksek susama hissi ve tedaviler arası sıvı alımı fazladır -Duumlşuumlk Narsquolu diyalizde ise tedavi sırasında Halsizlik kas kramplarıhipotansiyon sık goumlruumlluumlr
PotasyumTedavi sırasında K duumlzeyinin artması da azalması da risklidir Hastalar genelde hiperpotasemiye meyilli olduğundan diyalizat potasyum duumlzeyleri duumlşuumlktuumlrBu da hastarda intradiyalitik aritmilere yol accedilabilir -Sadece duumlzeyi değil hastada duumlşuumlş hızı da aritmi oluşumunda etkendir -Hastanın diyaliz oumlncesi K değeri 6rsquonın altında diyaliz sonrası ise 3rsquouumln uumlzerinde tutulmaya ccedilalışılmalıdır
KalsiyumKanın pıhtılaşması kasların kontraksiyonuhuumlcre iccedili enzim aktivitesi ve kemik yapımı olmak uumlzere pekccedilok fizyolojik olayda oumlnemlidirVuumlcuttaki Carsquoun 99rsquou iskelet sisteminde 1rsquoinden azı huumlcre dışı sıvıdadır -KBY hastalarında P retansiyonuaktif D-vitamini sentezinin bozulması ve PTH sekresyonunun artması Ca dengesinde bozulmaya neden olur
Hemodiyalizat Ca Konsantrasyonunun Klinik Oumlnemi
Duumlşuumlk Carsquolu diyalizatın avantajları -PTH duumlzeyi ve kemik hastalığının daha iyi kontroluuml -D-vitamini uygulamasına imkan vermesi -Kalsifilaksis ve vaskuumller kalsifikasyon riskini azaltması -Daha ekonomik olan fosfat bağlayıcıların kullanımına imkan vermesi
Yuumlksek Carsquolu diyalizatın avantajları
-intradiyaliztik kas kramplarının daha az olması
-kardiyak aritmilerin daha nadir goumlruumllmesi
HCO3HD hastalarında interdiyalitik doumlnemde oluşan asit maddeler suumlrekli olarak bikarbonat tarafından tamponlanır Plazma bicdeğeri giderek azalırdiyaliz oumlncesi doumlnemen duumlşuumlk duumlzeye iner ve asidoz gelişir Diyalizde bu durum 2 temel mekanizma ile duumlzeltilir 1-Biriken protonların diyalizat tarafına difuumlzyonu 2-Diyalizattan kana bic difuumlzyonu(temel mekanizma budur)
- Genellikle 500 mldakrsquodır
Eğer yuumlksek etkinlikli bir diyalizer kullanılıyorsa ve kan akım hızı 350 mldak uumlstuumlnde ise 800 mldakrsquolık bir diyalizat akışı uumlre klirensini yaklaşık 12 arttırır
Diyalizat Akım Hızı
Hemodiyaliz Sıklığı ve Suumlresi
-Uzun ve kısa suumlreli mortaliteyi azaltmalıdır
-Hastanın yaşam kalitesinde oumlnemli iyileşme sağlamalıdır
-Mali accedilıdan da elverişli bir tedavi sağlamalıdır
l-1980 yılında yapılan NCDS l(Nationel Cooperative Dialysis Study) l ccedilalışmasının sonuccedillarında mortalite l ve tedavi yetersizliğinin diyaliz dozuna l bağlı olduğu duumlşuumlnuumllmuumlşduumlksek l diyaliz dozu ile duumlşuumlk mortalite birlikteliği l ortaya konmuştur l (Diyaliz dozunda 01rsquolik artış ile lmortalite riskinde 7 azalma tespit ledilmiştir)
lUumllkemizde genelde haftada l 3 guumln 4 saat HD tedavisi lkurumlarca karşılanmaktadır
lEv diyalizi hastaları ise daha l duumlşuumlk akımlarla 8 saat diyaliz ltedavisi almaktadır
Sonuccedil olarak
l HD hastalarımızı guumlnuuml kurtaracak l kadar değil mevcut imkanlarımızı max l duumlzeyde kullanarak l tedavi etmeye ccedilalışmalıyız
l Hastaların kan akım hızları l damaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de orantılı lolarak max loranlarda tutulmalı(gt350mldak) kan akım l hızını değerlendirir iken pompa hızı değil l efektif kan akım hızını dikkate alınmalı
l Hastaların kaz akım hızları ldamaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de l orantılı olarak max oranlarda ltutulmalı(gt350mldak) lkan akım hızını değerlendirir iken lpompa hızı değil efektif kan akım l hızını dikkate alınmalı
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
the hemodialysis membranes a historical perspective current state and future prospect Cheung AK1 Leypoldt JK1997 May17(3)196-2131Veterans Affairs Medical Center Salt Lake City UT USA
Modifiye seluumlloz ve sentetik memranlar kompleman aktivasyonunu minimale indirmenin yanısıra uumlremik soluumltlerin ve daha buumlyuumlk molekuumll ağırlığına sahip proteinlerin klirensini arttırmak iccedilin de idealdir Suya ve daha buumlyuumlk soluumltlere karşı artmış geccedilirgenliği ile karakterizedir
DİYALİZAT
Haftada 3 tedavide hasta haftada yaklaşık 400 lt Hemodiyalizat ile karşılaşır Hemodiyalizatın iccedileriği kısa doumlnemde intradiyalitik ve interdiyalitik komplikasyonlar ve hastanın genel durumu uumlzerinde etkilidir Uzun doumlnemde ise en başta kardiyovaskuumller problemler olmak uumlzere ccedileşitli organ ve sistemlerde oluşabilecek komplikasyonlar uumlzerinde belirleyicidir
Diyalizat tipleri ve formuumllleri ile sağlıklı bir insan plazmasındaki duumlzeyler alttaki tabloda goumlsterilmiştir
-Teknolojik gelişmeler sayesinde diyaliz seansı boyunca sabit bir hemodiyalizat kompozisyonu kullanmak zorunlu değildir
-Modern cihazlar aynı seansın başı ortası ve sonunda farklı diyalizat profili ile diyaliz yapma imkanı sunar
Hemodiyalizattaki Bazı Maddelerin Klinik Oumlnemleri
GlukozOluşturduğu osmotik basınccedil nedeniyle UF yapılmasında oldukccedila etkilidir
-Glikoz iccedileren diyalizatların riskleri daha hafiftir ve dezavantajları koaylıkla oumlnlenebilir
-Glikozsuz diyalizatların ise oumlzellikle diyabetiklerde hipoglisemi gelişirse kardiyak aritmi riskini arttıracağı bilinmektedir
Na Yuumlksek Narsquolu diyalizat intradiyalitik doumlnemde duumlşuumlk Narsquolu ise interdiyalitik doumlnemde kolaylık sağlar -Yuumlksek Narsquolu diyalizde intradiyalitik ve İnterdiyalitik hipertansiyon olasılığı yuumlksek susama hissi ve tedaviler arası sıvı alımı fazladır -Duumlşuumlk Narsquolu diyalizde ise tedavi sırasında Halsizlik kas kramplarıhipotansiyon sık goumlruumlluumlr
PotasyumTedavi sırasında K duumlzeyinin artması da azalması da risklidir Hastalar genelde hiperpotasemiye meyilli olduğundan diyalizat potasyum duumlzeyleri duumlşuumlktuumlrBu da hastarda intradiyalitik aritmilere yol accedilabilir -Sadece duumlzeyi değil hastada duumlşuumlş hızı da aritmi oluşumunda etkendir -Hastanın diyaliz oumlncesi K değeri 6rsquonın altında diyaliz sonrası ise 3rsquouumln uumlzerinde tutulmaya ccedilalışılmalıdır
KalsiyumKanın pıhtılaşması kasların kontraksiyonuhuumlcre iccedili enzim aktivitesi ve kemik yapımı olmak uumlzere pekccedilok fizyolojik olayda oumlnemlidirVuumlcuttaki Carsquoun 99rsquou iskelet sisteminde 1rsquoinden azı huumlcre dışı sıvıdadır -KBY hastalarında P retansiyonuaktif D-vitamini sentezinin bozulması ve PTH sekresyonunun artması Ca dengesinde bozulmaya neden olur
Hemodiyalizat Ca Konsantrasyonunun Klinik Oumlnemi
Duumlşuumlk Carsquolu diyalizatın avantajları -PTH duumlzeyi ve kemik hastalığının daha iyi kontroluuml -D-vitamini uygulamasına imkan vermesi -Kalsifilaksis ve vaskuumller kalsifikasyon riskini azaltması -Daha ekonomik olan fosfat bağlayıcıların kullanımına imkan vermesi
Yuumlksek Carsquolu diyalizatın avantajları
-intradiyaliztik kas kramplarının daha az olması
-kardiyak aritmilerin daha nadir goumlruumllmesi
HCO3HD hastalarında interdiyalitik doumlnemde oluşan asit maddeler suumlrekli olarak bikarbonat tarafından tamponlanır Plazma bicdeğeri giderek azalırdiyaliz oumlncesi doumlnemen duumlşuumlk duumlzeye iner ve asidoz gelişir Diyalizde bu durum 2 temel mekanizma ile duumlzeltilir 1-Biriken protonların diyalizat tarafına difuumlzyonu 2-Diyalizattan kana bic difuumlzyonu(temel mekanizma budur)
- Genellikle 500 mldakrsquodır
Eğer yuumlksek etkinlikli bir diyalizer kullanılıyorsa ve kan akım hızı 350 mldak uumlstuumlnde ise 800 mldakrsquolık bir diyalizat akışı uumlre klirensini yaklaşık 12 arttırır
Diyalizat Akım Hızı
Hemodiyaliz Sıklığı ve Suumlresi
-Uzun ve kısa suumlreli mortaliteyi azaltmalıdır
-Hastanın yaşam kalitesinde oumlnemli iyileşme sağlamalıdır
-Mali accedilıdan da elverişli bir tedavi sağlamalıdır
l-1980 yılında yapılan NCDS l(Nationel Cooperative Dialysis Study) l ccedilalışmasının sonuccedillarında mortalite l ve tedavi yetersizliğinin diyaliz dozuna l bağlı olduğu duumlşuumlnuumllmuumlşduumlksek l diyaliz dozu ile duumlşuumlk mortalite birlikteliği l ortaya konmuştur l (Diyaliz dozunda 01rsquolik artış ile lmortalite riskinde 7 azalma tespit ledilmiştir)
lUumllkemizde genelde haftada l 3 guumln 4 saat HD tedavisi lkurumlarca karşılanmaktadır
lEv diyalizi hastaları ise daha l duumlşuumlk akımlarla 8 saat diyaliz ltedavisi almaktadır
Sonuccedil olarak
l HD hastalarımızı guumlnuuml kurtaracak l kadar değil mevcut imkanlarımızı max l duumlzeyde kullanarak l tedavi etmeye ccedilalışmalıyız
l Hastaların kan akım hızları l damaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de orantılı lolarak max loranlarda tutulmalı(gt350mldak) kan akım l hızını değerlendirir iken pompa hızı değil l efektif kan akım hızını dikkate alınmalı
l Hastaların kaz akım hızları ldamaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de l orantılı olarak max oranlarda ltutulmalı(gt350mldak) lkan akım hızını değerlendirir iken lpompa hızı değil efektif kan akım l hızını dikkate alınmalı
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
DİYALİZAT
Haftada 3 tedavide hasta haftada yaklaşık 400 lt Hemodiyalizat ile karşılaşır Hemodiyalizatın iccedileriği kısa doumlnemde intradiyalitik ve interdiyalitik komplikasyonlar ve hastanın genel durumu uumlzerinde etkilidir Uzun doumlnemde ise en başta kardiyovaskuumller problemler olmak uumlzere ccedileşitli organ ve sistemlerde oluşabilecek komplikasyonlar uumlzerinde belirleyicidir
Diyalizat tipleri ve formuumllleri ile sağlıklı bir insan plazmasındaki duumlzeyler alttaki tabloda goumlsterilmiştir
-Teknolojik gelişmeler sayesinde diyaliz seansı boyunca sabit bir hemodiyalizat kompozisyonu kullanmak zorunlu değildir
-Modern cihazlar aynı seansın başı ortası ve sonunda farklı diyalizat profili ile diyaliz yapma imkanı sunar
Hemodiyalizattaki Bazı Maddelerin Klinik Oumlnemleri
GlukozOluşturduğu osmotik basınccedil nedeniyle UF yapılmasında oldukccedila etkilidir
-Glikoz iccedileren diyalizatların riskleri daha hafiftir ve dezavantajları koaylıkla oumlnlenebilir
-Glikozsuz diyalizatların ise oumlzellikle diyabetiklerde hipoglisemi gelişirse kardiyak aritmi riskini arttıracağı bilinmektedir
Na Yuumlksek Narsquolu diyalizat intradiyalitik doumlnemde duumlşuumlk Narsquolu ise interdiyalitik doumlnemde kolaylık sağlar -Yuumlksek Narsquolu diyalizde intradiyalitik ve İnterdiyalitik hipertansiyon olasılığı yuumlksek susama hissi ve tedaviler arası sıvı alımı fazladır -Duumlşuumlk Narsquolu diyalizde ise tedavi sırasında Halsizlik kas kramplarıhipotansiyon sık goumlruumlluumlr
PotasyumTedavi sırasında K duumlzeyinin artması da azalması da risklidir Hastalar genelde hiperpotasemiye meyilli olduğundan diyalizat potasyum duumlzeyleri duumlşuumlktuumlrBu da hastarda intradiyalitik aritmilere yol accedilabilir -Sadece duumlzeyi değil hastada duumlşuumlş hızı da aritmi oluşumunda etkendir -Hastanın diyaliz oumlncesi K değeri 6rsquonın altında diyaliz sonrası ise 3rsquouumln uumlzerinde tutulmaya ccedilalışılmalıdır
KalsiyumKanın pıhtılaşması kasların kontraksiyonuhuumlcre iccedili enzim aktivitesi ve kemik yapımı olmak uumlzere pekccedilok fizyolojik olayda oumlnemlidirVuumlcuttaki Carsquoun 99rsquou iskelet sisteminde 1rsquoinden azı huumlcre dışı sıvıdadır -KBY hastalarında P retansiyonuaktif D-vitamini sentezinin bozulması ve PTH sekresyonunun artması Ca dengesinde bozulmaya neden olur
Hemodiyalizat Ca Konsantrasyonunun Klinik Oumlnemi
Duumlşuumlk Carsquolu diyalizatın avantajları -PTH duumlzeyi ve kemik hastalığının daha iyi kontroluuml -D-vitamini uygulamasına imkan vermesi -Kalsifilaksis ve vaskuumller kalsifikasyon riskini azaltması -Daha ekonomik olan fosfat bağlayıcıların kullanımına imkan vermesi
Yuumlksek Carsquolu diyalizatın avantajları
-intradiyaliztik kas kramplarının daha az olması
-kardiyak aritmilerin daha nadir goumlruumllmesi
HCO3HD hastalarında interdiyalitik doumlnemde oluşan asit maddeler suumlrekli olarak bikarbonat tarafından tamponlanır Plazma bicdeğeri giderek azalırdiyaliz oumlncesi doumlnemen duumlşuumlk duumlzeye iner ve asidoz gelişir Diyalizde bu durum 2 temel mekanizma ile duumlzeltilir 1-Biriken protonların diyalizat tarafına difuumlzyonu 2-Diyalizattan kana bic difuumlzyonu(temel mekanizma budur)
- Genellikle 500 mldakrsquodır
Eğer yuumlksek etkinlikli bir diyalizer kullanılıyorsa ve kan akım hızı 350 mldak uumlstuumlnde ise 800 mldakrsquolık bir diyalizat akışı uumlre klirensini yaklaşık 12 arttırır
Diyalizat Akım Hızı
Hemodiyaliz Sıklığı ve Suumlresi
-Uzun ve kısa suumlreli mortaliteyi azaltmalıdır
-Hastanın yaşam kalitesinde oumlnemli iyileşme sağlamalıdır
-Mali accedilıdan da elverişli bir tedavi sağlamalıdır
l-1980 yılında yapılan NCDS l(Nationel Cooperative Dialysis Study) l ccedilalışmasının sonuccedillarında mortalite l ve tedavi yetersizliğinin diyaliz dozuna l bağlı olduğu duumlşuumlnuumllmuumlşduumlksek l diyaliz dozu ile duumlşuumlk mortalite birlikteliği l ortaya konmuştur l (Diyaliz dozunda 01rsquolik artış ile lmortalite riskinde 7 azalma tespit ledilmiştir)
lUumllkemizde genelde haftada l 3 guumln 4 saat HD tedavisi lkurumlarca karşılanmaktadır
lEv diyalizi hastaları ise daha l duumlşuumlk akımlarla 8 saat diyaliz ltedavisi almaktadır
Sonuccedil olarak
l HD hastalarımızı guumlnuuml kurtaracak l kadar değil mevcut imkanlarımızı max l duumlzeyde kullanarak l tedavi etmeye ccedilalışmalıyız
l Hastaların kan akım hızları l damaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de orantılı lolarak max loranlarda tutulmalı(gt350mldak) kan akım l hızını değerlendirir iken pompa hızı değil l efektif kan akım hızını dikkate alınmalı
l Hastaların kaz akım hızları ldamaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de l orantılı olarak max oranlarda ltutulmalı(gt350mldak) lkan akım hızını değerlendirir iken lpompa hızı değil efektif kan akım l hızını dikkate alınmalı
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
Diyalizat tipleri ve formuumllleri ile sağlıklı bir insan plazmasındaki duumlzeyler alttaki tabloda goumlsterilmiştir
-Teknolojik gelişmeler sayesinde diyaliz seansı boyunca sabit bir hemodiyalizat kompozisyonu kullanmak zorunlu değildir
-Modern cihazlar aynı seansın başı ortası ve sonunda farklı diyalizat profili ile diyaliz yapma imkanı sunar
Hemodiyalizattaki Bazı Maddelerin Klinik Oumlnemleri
GlukozOluşturduğu osmotik basınccedil nedeniyle UF yapılmasında oldukccedila etkilidir
-Glikoz iccedileren diyalizatların riskleri daha hafiftir ve dezavantajları koaylıkla oumlnlenebilir
-Glikozsuz diyalizatların ise oumlzellikle diyabetiklerde hipoglisemi gelişirse kardiyak aritmi riskini arttıracağı bilinmektedir
Na Yuumlksek Narsquolu diyalizat intradiyalitik doumlnemde duumlşuumlk Narsquolu ise interdiyalitik doumlnemde kolaylık sağlar -Yuumlksek Narsquolu diyalizde intradiyalitik ve İnterdiyalitik hipertansiyon olasılığı yuumlksek susama hissi ve tedaviler arası sıvı alımı fazladır -Duumlşuumlk Narsquolu diyalizde ise tedavi sırasında Halsizlik kas kramplarıhipotansiyon sık goumlruumlluumlr
PotasyumTedavi sırasında K duumlzeyinin artması da azalması da risklidir Hastalar genelde hiperpotasemiye meyilli olduğundan diyalizat potasyum duumlzeyleri duumlşuumlktuumlrBu da hastarda intradiyalitik aritmilere yol accedilabilir -Sadece duumlzeyi değil hastada duumlşuumlş hızı da aritmi oluşumunda etkendir -Hastanın diyaliz oumlncesi K değeri 6rsquonın altında diyaliz sonrası ise 3rsquouumln uumlzerinde tutulmaya ccedilalışılmalıdır
KalsiyumKanın pıhtılaşması kasların kontraksiyonuhuumlcre iccedili enzim aktivitesi ve kemik yapımı olmak uumlzere pekccedilok fizyolojik olayda oumlnemlidirVuumlcuttaki Carsquoun 99rsquou iskelet sisteminde 1rsquoinden azı huumlcre dışı sıvıdadır -KBY hastalarında P retansiyonuaktif D-vitamini sentezinin bozulması ve PTH sekresyonunun artması Ca dengesinde bozulmaya neden olur
Hemodiyalizat Ca Konsantrasyonunun Klinik Oumlnemi
Duumlşuumlk Carsquolu diyalizatın avantajları -PTH duumlzeyi ve kemik hastalığının daha iyi kontroluuml -D-vitamini uygulamasına imkan vermesi -Kalsifilaksis ve vaskuumller kalsifikasyon riskini azaltması -Daha ekonomik olan fosfat bağlayıcıların kullanımına imkan vermesi
Yuumlksek Carsquolu diyalizatın avantajları
-intradiyaliztik kas kramplarının daha az olması
-kardiyak aritmilerin daha nadir goumlruumllmesi
HCO3HD hastalarında interdiyalitik doumlnemde oluşan asit maddeler suumlrekli olarak bikarbonat tarafından tamponlanır Plazma bicdeğeri giderek azalırdiyaliz oumlncesi doumlnemen duumlşuumlk duumlzeye iner ve asidoz gelişir Diyalizde bu durum 2 temel mekanizma ile duumlzeltilir 1-Biriken protonların diyalizat tarafına difuumlzyonu 2-Diyalizattan kana bic difuumlzyonu(temel mekanizma budur)
- Genellikle 500 mldakrsquodır
Eğer yuumlksek etkinlikli bir diyalizer kullanılıyorsa ve kan akım hızı 350 mldak uumlstuumlnde ise 800 mldakrsquolık bir diyalizat akışı uumlre klirensini yaklaşık 12 arttırır
Diyalizat Akım Hızı
Hemodiyaliz Sıklığı ve Suumlresi
-Uzun ve kısa suumlreli mortaliteyi azaltmalıdır
-Hastanın yaşam kalitesinde oumlnemli iyileşme sağlamalıdır
-Mali accedilıdan da elverişli bir tedavi sağlamalıdır
l-1980 yılında yapılan NCDS l(Nationel Cooperative Dialysis Study) l ccedilalışmasının sonuccedillarında mortalite l ve tedavi yetersizliğinin diyaliz dozuna l bağlı olduğu duumlşuumlnuumllmuumlşduumlksek l diyaliz dozu ile duumlşuumlk mortalite birlikteliği l ortaya konmuştur l (Diyaliz dozunda 01rsquolik artış ile lmortalite riskinde 7 azalma tespit ledilmiştir)
lUumllkemizde genelde haftada l 3 guumln 4 saat HD tedavisi lkurumlarca karşılanmaktadır
lEv diyalizi hastaları ise daha l duumlşuumlk akımlarla 8 saat diyaliz ltedavisi almaktadır
Sonuccedil olarak
l HD hastalarımızı guumlnuuml kurtaracak l kadar değil mevcut imkanlarımızı max l duumlzeyde kullanarak l tedavi etmeye ccedilalışmalıyız
l Hastaların kan akım hızları l damaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de orantılı lolarak max loranlarda tutulmalı(gt350mldak) kan akım l hızını değerlendirir iken pompa hızı değil l efektif kan akım hızını dikkate alınmalı
l Hastaların kaz akım hızları ldamaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de l orantılı olarak max oranlarda ltutulmalı(gt350mldak) lkan akım hızını değerlendirir iken lpompa hızı değil efektif kan akım l hızını dikkate alınmalı
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
-Teknolojik gelişmeler sayesinde diyaliz seansı boyunca sabit bir hemodiyalizat kompozisyonu kullanmak zorunlu değildir
-Modern cihazlar aynı seansın başı ortası ve sonunda farklı diyalizat profili ile diyaliz yapma imkanı sunar
Hemodiyalizattaki Bazı Maddelerin Klinik Oumlnemleri
GlukozOluşturduğu osmotik basınccedil nedeniyle UF yapılmasında oldukccedila etkilidir
-Glikoz iccedileren diyalizatların riskleri daha hafiftir ve dezavantajları koaylıkla oumlnlenebilir
-Glikozsuz diyalizatların ise oumlzellikle diyabetiklerde hipoglisemi gelişirse kardiyak aritmi riskini arttıracağı bilinmektedir
Na Yuumlksek Narsquolu diyalizat intradiyalitik doumlnemde duumlşuumlk Narsquolu ise interdiyalitik doumlnemde kolaylık sağlar -Yuumlksek Narsquolu diyalizde intradiyalitik ve İnterdiyalitik hipertansiyon olasılığı yuumlksek susama hissi ve tedaviler arası sıvı alımı fazladır -Duumlşuumlk Narsquolu diyalizde ise tedavi sırasında Halsizlik kas kramplarıhipotansiyon sık goumlruumlluumlr
PotasyumTedavi sırasında K duumlzeyinin artması da azalması da risklidir Hastalar genelde hiperpotasemiye meyilli olduğundan diyalizat potasyum duumlzeyleri duumlşuumlktuumlrBu da hastarda intradiyalitik aritmilere yol accedilabilir -Sadece duumlzeyi değil hastada duumlşuumlş hızı da aritmi oluşumunda etkendir -Hastanın diyaliz oumlncesi K değeri 6rsquonın altında diyaliz sonrası ise 3rsquouumln uumlzerinde tutulmaya ccedilalışılmalıdır
KalsiyumKanın pıhtılaşması kasların kontraksiyonuhuumlcre iccedili enzim aktivitesi ve kemik yapımı olmak uumlzere pekccedilok fizyolojik olayda oumlnemlidirVuumlcuttaki Carsquoun 99rsquou iskelet sisteminde 1rsquoinden azı huumlcre dışı sıvıdadır -KBY hastalarında P retansiyonuaktif D-vitamini sentezinin bozulması ve PTH sekresyonunun artması Ca dengesinde bozulmaya neden olur
Hemodiyalizat Ca Konsantrasyonunun Klinik Oumlnemi
Duumlşuumlk Carsquolu diyalizatın avantajları -PTH duumlzeyi ve kemik hastalığının daha iyi kontroluuml -D-vitamini uygulamasına imkan vermesi -Kalsifilaksis ve vaskuumller kalsifikasyon riskini azaltması -Daha ekonomik olan fosfat bağlayıcıların kullanımına imkan vermesi
Yuumlksek Carsquolu diyalizatın avantajları
-intradiyaliztik kas kramplarının daha az olması
-kardiyak aritmilerin daha nadir goumlruumllmesi
HCO3HD hastalarında interdiyalitik doumlnemde oluşan asit maddeler suumlrekli olarak bikarbonat tarafından tamponlanır Plazma bicdeğeri giderek azalırdiyaliz oumlncesi doumlnemen duumlşuumlk duumlzeye iner ve asidoz gelişir Diyalizde bu durum 2 temel mekanizma ile duumlzeltilir 1-Biriken protonların diyalizat tarafına difuumlzyonu 2-Diyalizattan kana bic difuumlzyonu(temel mekanizma budur)
- Genellikle 500 mldakrsquodır
Eğer yuumlksek etkinlikli bir diyalizer kullanılıyorsa ve kan akım hızı 350 mldak uumlstuumlnde ise 800 mldakrsquolık bir diyalizat akışı uumlre klirensini yaklaşık 12 arttırır
Diyalizat Akım Hızı
Hemodiyaliz Sıklığı ve Suumlresi
-Uzun ve kısa suumlreli mortaliteyi azaltmalıdır
-Hastanın yaşam kalitesinde oumlnemli iyileşme sağlamalıdır
-Mali accedilıdan da elverişli bir tedavi sağlamalıdır
l-1980 yılında yapılan NCDS l(Nationel Cooperative Dialysis Study) l ccedilalışmasının sonuccedillarında mortalite l ve tedavi yetersizliğinin diyaliz dozuna l bağlı olduğu duumlşuumlnuumllmuumlşduumlksek l diyaliz dozu ile duumlşuumlk mortalite birlikteliği l ortaya konmuştur l (Diyaliz dozunda 01rsquolik artış ile lmortalite riskinde 7 azalma tespit ledilmiştir)
lUumllkemizde genelde haftada l 3 guumln 4 saat HD tedavisi lkurumlarca karşılanmaktadır
lEv diyalizi hastaları ise daha l duumlşuumlk akımlarla 8 saat diyaliz ltedavisi almaktadır
Sonuccedil olarak
l HD hastalarımızı guumlnuuml kurtaracak l kadar değil mevcut imkanlarımızı max l duumlzeyde kullanarak l tedavi etmeye ccedilalışmalıyız
l Hastaların kan akım hızları l damaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de orantılı lolarak max loranlarda tutulmalı(gt350mldak) kan akım l hızını değerlendirir iken pompa hızı değil l efektif kan akım hızını dikkate alınmalı
l Hastaların kaz akım hızları ldamaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de l orantılı olarak max oranlarda ltutulmalı(gt350mldak) lkan akım hızını değerlendirir iken lpompa hızı değil efektif kan akım l hızını dikkate alınmalı
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
Hemodiyalizattaki Bazı Maddelerin Klinik Oumlnemleri
GlukozOluşturduğu osmotik basınccedil nedeniyle UF yapılmasında oldukccedila etkilidir
-Glikoz iccedileren diyalizatların riskleri daha hafiftir ve dezavantajları koaylıkla oumlnlenebilir
-Glikozsuz diyalizatların ise oumlzellikle diyabetiklerde hipoglisemi gelişirse kardiyak aritmi riskini arttıracağı bilinmektedir
Na Yuumlksek Narsquolu diyalizat intradiyalitik doumlnemde duumlşuumlk Narsquolu ise interdiyalitik doumlnemde kolaylık sağlar -Yuumlksek Narsquolu diyalizde intradiyalitik ve İnterdiyalitik hipertansiyon olasılığı yuumlksek susama hissi ve tedaviler arası sıvı alımı fazladır -Duumlşuumlk Narsquolu diyalizde ise tedavi sırasında Halsizlik kas kramplarıhipotansiyon sık goumlruumlluumlr
PotasyumTedavi sırasında K duumlzeyinin artması da azalması da risklidir Hastalar genelde hiperpotasemiye meyilli olduğundan diyalizat potasyum duumlzeyleri duumlşuumlktuumlrBu da hastarda intradiyalitik aritmilere yol accedilabilir -Sadece duumlzeyi değil hastada duumlşuumlş hızı da aritmi oluşumunda etkendir -Hastanın diyaliz oumlncesi K değeri 6rsquonın altında diyaliz sonrası ise 3rsquouumln uumlzerinde tutulmaya ccedilalışılmalıdır
KalsiyumKanın pıhtılaşması kasların kontraksiyonuhuumlcre iccedili enzim aktivitesi ve kemik yapımı olmak uumlzere pekccedilok fizyolojik olayda oumlnemlidirVuumlcuttaki Carsquoun 99rsquou iskelet sisteminde 1rsquoinden azı huumlcre dışı sıvıdadır -KBY hastalarında P retansiyonuaktif D-vitamini sentezinin bozulması ve PTH sekresyonunun artması Ca dengesinde bozulmaya neden olur
Hemodiyalizat Ca Konsantrasyonunun Klinik Oumlnemi
Duumlşuumlk Carsquolu diyalizatın avantajları -PTH duumlzeyi ve kemik hastalığının daha iyi kontroluuml -D-vitamini uygulamasına imkan vermesi -Kalsifilaksis ve vaskuumller kalsifikasyon riskini azaltması -Daha ekonomik olan fosfat bağlayıcıların kullanımına imkan vermesi
Yuumlksek Carsquolu diyalizatın avantajları
-intradiyaliztik kas kramplarının daha az olması
-kardiyak aritmilerin daha nadir goumlruumllmesi
HCO3HD hastalarında interdiyalitik doumlnemde oluşan asit maddeler suumlrekli olarak bikarbonat tarafından tamponlanır Plazma bicdeğeri giderek azalırdiyaliz oumlncesi doumlnemen duumlşuumlk duumlzeye iner ve asidoz gelişir Diyalizde bu durum 2 temel mekanizma ile duumlzeltilir 1-Biriken protonların diyalizat tarafına difuumlzyonu 2-Diyalizattan kana bic difuumlzyonu(temel mekanizma budur)
- Genellikle 500 mldakrsquodır
Eğer yuumlksek etkinlikli bir diyalizer kullanılıyorsa ve kan akım hızı 350 mldak uumlstuumlnde ise 800 mldakrsquolık bir diyalizat akışı uumlre klirensini yaklaşık 12 arttırır
Diyalizat Akım Hızı
Hemodiyaliz Sıklığı ve Suumlresi
-Uzun ve kısa suumlreli mortaliteyi azaltmalıdır
-Hastanın yaşam kalitesinde oumlnemli iyileşme sağlamalıdır
-Mali accedilıdan da elverişli bir tedavi sağlamalıdır
l-1980 yılında yapılan NCDS l(Nationel Cooperative Dialysis Study) l ccedilalışmasının sonuccedillarında mortalite l ve tedavi yetersizliğinin diyaliz dozuna l bağlı olduğu duumlşuumlnuumllmuumlşduumlksek l diyaliz dozu ile duumlşuumlk mortalite birlikteliği l ortaya konmuştur l (Diyaliz dozunda 01rsquolik artış ile lmortalite riskinde 7 azalma tespit ledilmiştir)
lUumllkemizde genelde haftada l 3 guumln 4 saat HD tedavisi lkurumlarca karşılanmaktadır
lEv diyalizi hastaları ise daha l duumlşuumlk akımlarla 8 saat diyaliz ltedavisi almaktadır
Sonuccedil olarak
l HD hastalarımızı guumlnuuml kurtaracak l kadar değil mevcut imkanlarımızı max l duumlzeyde kullanarak l tedavi etmeye ccedilalışmalıyız
l Hastaların kan akım hızları l damaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de orantılı lolarak max loranlarda tutulmalı(gt350mldak) kan akım l hızını değerlendirir iken pompa hızı değil l efektif kan akım hızını dikkate alınmalı
l Hastaların kaz akım hızları ldamaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de l orantılı olarak max oranlarda ltutulmalı(gt350mldak) lkan akım hızını değerlendirir iken lpompa hızı değil efektif kan akım l hızını dikkate alınmalı
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
Na Yuumlksek Narsquolu diyalizat intradiyalitik doumlnemde duumlşuumlk Narsquolu ise interdiyalitik doumlnemde kolaylık sağlar -Yuumlksek Narsquolu diyalizde intradiyalitik ve İnterdiyalitik hipertansiyon olasılığı yuumlksek susama hissi ve tedaviler arası sıvı alımı fazladır -Duumlşuumlk Narsquolu diyalizde ise tedavi sırasında Halsizlik kas kramplarıhipotansiyon sık goumlruumlluumlr
PotasyumTedavi sırasında K duumlzeyinin artması da azalması da risklidir Hastalar genelde hiperpotasemiye meyilli olduğundan diyalizat potasyum duumlzeyleri duumlşuumlktuumlrBu da hastarda intradiyalitik aritmilere yol accedilabilir -Sadece duumlzeyi değil hastada duumlşuumlş hızı da aritmi oluşumunda etkendir -Hastanın diyaliz oumlncesi K değeri 6rsquonın altında diyaliz sonrası ise 3rsquouumln uumlzerinde tutulmaya ccedilalışılmalıdır
KalsiyumKanın pıhtılaşması kasların kontraksiyonuhuumlcre iccedili enzim aktivitesi ve kemik yapımı olmak uumlzere pekccedilok fizyolojik olayda oumlnemlidirVuumlcuttaki Carsquoun 99rsquou iskelet sisteminde 1rsquoinden azı huumlcre dışı sıvıdadır -KBY hastalarında P retansiyonuaktif D-vitamini sentezinin bozulması ve PTH sekresyonunun artması Ca dengesinde bozulmaya neden olur
Hemodiyalizat Ca Konsantrasyonunun Klinik Oumlnemi
Duumlşuumlk Carsquolu diyalizatın avantajları -PTH duumlzeyi ve kemik hastalığının daha iyi kontroluuml -D-vitamini uygulamasına imkan vermesi -Kalsifilaksis ve vaskuumller kalsifikasyon riskini azaltması -Daha ekonomik olan fosfat bağlayıcıların kullanımına imkan vermesi
Yuumlksek Carsquolu diyalizatın avantajları
-intradiyaliztik kas kramplarının daha az olması
-kardiyak aritmilerin daha nadir goumlruumllmesi
HCO3HD hastalarında interdiyalitik doumlnemde oluşan asit maddeler suumlrekli olarak bikarbonat tarafından tamponlanır Plazma bicdeğeri giderek azalırdiyaliz oumlncesi doumlnemen duumlşuumlk duumlzeye iner ve asidoz gelişir Diyalizde bu durum 2 temel mekanizma ile duumlzeltilir 1-Biriken protonların diyalizat tarafına difuumlzyonu 2-Diyalizattan kana bic difuumlzyonu(temel mekanizma budur)
- Genellikle 500 mldakrsquodır
Eğer yuumlksek etkinlikli bir diyalizer kullanılıyorsa ve kan akım hızı 350 mldak uumlstuumlnde ise 800 mldakrsquolık bir diyalizat akışı uumlre klirensini yaklaşık 12 arttırır
Diyalizat Akım Hızı
Hemodiyaliz Sıklığı ve Suumlresi
-Uzun ve kısa suumlreli mortaliteyi azaltmalıdır
-Hastanın yaşam kalitesinde oumlnemli iyileşme sağlamalıdır
-Mali accedilıdan da elverişli bir tedavi sağlamalıdır
l-1980 yılında yapılan NCDS l(Nationel Cooperative Dialysis Study) l ccedilalışmasının sonuccedillarında mortalite l ve tedavi yetersizliğinin diyaliz dozuna l bağlı olduğu duumlşuumlnuumllmuumlşduumlksek l diyaliz dozu ile duumlşuumlk mortalite birlikteliği l ortaya konmuştur l (Diyaliz dozunda 01rsquolik artış ile lmortalite riskinde 7 azalma tespit ledilmiştir)
lUumllkemizde genelde haftada l 3 guumln 4 saat HD tedavisi lkurumlarca karşılanmaktadır
lEv diyalizi hastaları ise daha l duumlşuumlk akımlarla 8 saat diyaliz ltedavisi almaktadır
Sonuccedil olarak
l HD hastalarımızı guumlnuuml kurtaracak l kadar değil mevcut imkanlarımızı max l duumlzeyde kullanarak l tedavi etmeye ccedilalışmalıyız
l Hastaların kan akım hızları l damaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de orantılı lolarak max loranlarda tutulmalı(gt350mldak) kan akım l hızını değerlendirir iken pompa hızı değil l efektif kan akım hızını dikkate alınmalı
l Hastaların kaz akım hızları ldamaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de l orantılı olarak max oranlarda ltutulmalı(gt350mldak) lkan akım hızını değerlendirir iken lpompa hızı değil efektif kan akım l hızını dikkate alınmalı
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
PotasyumTedavi sırasında K duumlzeyinin artması da azalması da risklidir Hastalar genelde hiperpotasemiye meyilli olduğundan diyalizat potasyum duumlzeyleri duumlşuumlktuumlrBu da hastarda intradiyalitik aritmilere yol accedilabilir -Sadece duumlzeyi değil hastada duumlşuumlş hızı da aritmi oluşumunda etkendir -Hastanın diyaliz oumlncesi K değeri 6rsquonın altında diyaliz sonrası ise 3rsquouumln uumlzerinde tutulmaya ccedilalışılmalıdır
KalsiyumKanın pıhtılaşması kasların kontraksiyonuhuumlcre iccedili enzim aktivitesi ve kemik yapımı olmak uumlzere pekccedilok fizyolojik olayda oumlnemlidirVuumlcuttaki Carsquoun 99rsquou iskelet sisteminde 1rsquoinden azı huumlcre dışı sıvıdadır -KBY hastalarında P retansiyonuaktif D-vitamini sentezinin bozulması ve PTH sekresyonunun artması Ca dengesinde bozulmaya neden olur
Hemodiyalizat Ca Konsantrasyonunun Klinik Oumlnemi
Duumlşuumlk Carsquolu diyalizatın avantajları -PTH duumlzeyi ve kemik hastalığının daha iyi kontroluuml -D-vitamini uygulamasına imkan vermesi -Kalsifilaksis ve vaskuumller kalsifikasyon riskini azaltması -Daha ekonomik olan fosfat bağlayıcıların kullanımına imkan vermesi
Yuumlksek Carsquolu diyalizatın avantajları
-intradiyaliztik kas kramplarının daha az olması
-kardiyak aritmilerin daha nadir goumlruumllmesi
HCO3HD hastalarında interdiyalitik doumlnemde oluşan asit maddeler suumlrekli olarak bikarbonat tarafından tamponlanır Plazma bicdeğeri giderek azalırdiyaliz oumlncesi doumlnemen duumlşuumlk duumlzeye iner ve asidoz gelişir Diyalizde bu durum 2 temel mekanizma ile duumlzeltilir 1-Biriken protonların diyalizat tarafına difuumlzyonu 2-Diyalizattan kana bic difuumlzyonu(temel mekanizma budur)
- Genellikle 500 mldakrsquodır
Eğer yuumlksek etkinlikli bir diyalizer kullanılıyorsa ve kan akım hızı 350 mldak uumlstuumlnde ise 800 mldakrsquolık bir diyalizat akışı uumlre klirensini yaklaşık 12 arttırır
Diyalizat Akım Hızı
Hemodiyaliz Sıklığı ve Suumlresi
-Uzun ve kısa suumlreli mortaliteyi azaltmalıdır
-Hastanın yaşam kalitesinde oumlnemli iyileşme sağlamalıdır
-Mali accedilıdan da elverişli bir tedavi sağlamalıdır
l-1980 yılında yapılan NCDS l(Nationel Cooperative Dialysis Study) l ccedilalışmasının sonuccedillarında mortalite l ve tedavi yetersizliğinin diyaliz dozuna l bağlı olduğu duumlşuumlnuumllmuumlşduumlksek l diyaliz dozu ile duumlşuumlk mortalite birlikteliği l ortaya konmuştur l (Diyaliz dozunda 01rsquolik artış ile lmortalite riskinde 7 azalma tespit ledilmiştir)
lUumllkemizde genelde haftada l 3 guumln 4 saat HD tedavisi lkurumlarca karşılanmaktadır
lEv diyalizi hastaları ise daha l duumlşuumlk akımlarla 8 saat diyaliz ltedavisi almaktadır
Sonuccedil olarak
l HD hastalarımızı guumlnuuml kurtaracak l kadar değil mevcut imkanlarımızı max l duumlzeyde kullanarak l tedavi etmeye ccedilalışmalıyız
l Hastaların kan akım hızları l damaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de orantılı lolarak max loranlarda tutulmalı(gt350mldak) kan akım l hızını değerlendirir iken pompa hızı değil l efektif kan akım hızını dikkate alınmalı
l Hastaların kaz akım hızları ldamaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de l orantılı olarak max oranlarda ltutulmalı(gt350mldak) lkan akım hızını değerlendirir iken lpompa hızı değil efektif kan akım l hızını dikkate alınmalı
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
KalsiyumKanın pıhtılaşması kasların kontraksiyonuhuumlcre iccedili enzim aktivitesi ve kemik yapımı olmak uumlzere pekccedilok fizyolojik olayda oumlnemlidirVuumlcuttaki Carsquoun 99rsquou iskelet sisteminde 1rsquoinden azı huumlcre dışı sıvıdadır -KBY hastalarında P retansiyonuaktif D-vitamini sentezinin bozulması ve PTH sekresyonunun artması Ca dengesinde bozulmaya neden olur
Hemodiyalizat Ca Konsantrasyonunun Klinik Oumlnemi
Duumlşuumlk Carsquolu diyalizatın avantajları -PTH duumlzeyi ve kemik hastalığının daha iyi kontroluuml -D-vitamini uygulamasına imkan vermesi -Kalsifilaksis ve vaskuumller kalsifikasyon riskini azaltması -Daha ekonomik olan fosfat bağlayıcıların kullanımına imkan vermesi
Yuumlksek Carsquolu diyalizatın avantajları
-intradiyaliztik kas kramplarının daha az olması
-kardiyak aritmilerin daha nadir goumlruumllmesi
HCO3HD hastalarında interdiyalitik doumlnemde oluşan asit maddeler suumlrekli olarak bikarbonat tarafından tamponlanır Plazma bicdeğeri giderek azalırdiyaliz oumlncesi doumlnemen duumlşuumlk duumlzeye iner ve asidoz gelişir Diyalizde bu durum 2 temel mekanizma ile duumlzeltilir 1-Biriken protonların diyalizat tarafına difuumlzyonu 2-Diyalizattan kana bic difuumlzyonu(temel mekanizma budur)
- Genellikle 500 mldakrsquodır
Eğer yuumlksek etkinlikli bir diyalizer kullanılıyorsa ve kan akım hızı 350 mldak uumlstuumlnde ise 800 mldakrsquolık bir diyalizat akışı uumlre klirensini yaklaşık 12 arttırır
Diyalizat Akım Hızı
Hemodiyaliz Sıklığı ve Suumlresi
-Uzun ve kısa suumlreli mortaliteyi azaltmalıdır
-Hastanın yaşam kalitesinde oumlnemli iyileşme sağlamalıdır
-Mali accedilıdan da elverişli bir tedavi sağlamalıdır
l-1980 yılında yapılan NCDS l(Nationel Cooperative Dialysis Study) l ccedilalışmasının sonuccedillarında mortalite l ve tedavi yetersizliğinin diyaliz dozuna l bağlı olduğu duumlşuumlnuumllmuumlşduumlksek l diyaliz dozu ile duumlşuumlk mortalite birlikteliği l ortaya konmuştur l (Diyaliz dozunda 01rsquolik artış ile lmortalite riskinde 7 azalma tespit ledilmiştir)
lUumllkemizde genelde haftada l 3 guumln 4 saat HD tedavisi lkurumlarca karşılanmaktadır
lEv diyalizi hastaları ise daha l duumlşuumlk akımlarla 8 saat diyaliz ltedavisi almaktadır
Sonuccedil olarak
l HD hastalarımızı guumlnuuml kurtaracak l kadar değil mevcut imkanlarımızı max l duumlzeyde kullanarak l tedavi etmeye ccedilalışmalıyız
l Hastaların kan akım hızları l damaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de orantılı lolarak max loranlarda tutulmalı(gt350mldak) kan akım l hızını değerlendirir iken pompa hızı değil l efektif kan akım hızını dikkate alınmalı
l Hastaların kaz akım hızları ldamaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de l orantılı olarak max oranlarda ltutulmalı(gt350mldak) lkan akım hızını değerlendirir iken lpompa hızı değil efektif kan akım l hızını dikkate alınmalı
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
Hemodiyalizat Ca Konsantrasyonunun Klinik Oumlnemi
Duumlşuumlk Carsquolu diyalizatın avantajları -PTH duumlzeyi ve kemik hastalığının daha iyi kontroluuml -D-vitamini uygulamasına imkan vermesi -Kalsifilaksis ve vaskuumller kalsifikasyon riskini azaltması -Daha ekonomik olan fosfat bağlayıcıların kullanımına imkan vermesi
Yuumlksek Carsquolu diyalizatın avantajları
-intradiyaliztik kas kramplarının daha az olması
-kardiyak aritmilerin daha nadir goumlruumllmesi
HCO3HD hastalarında interdiyalitik doumlnemde oluşan asit maddeler suumlrekli olarak bikarbonat tarafından tamponlanır Plazma bicdeğeri giderek azalırdiyaliz oumlncesi doumlnemen duumlşuumlk duumlzeye iner ve asidoz gelişir Diyalizde bu durum 2 temel mekanizma ile duumlzeltilir 1-Biriken protonların diyalizat tarafına difuumlzyonu 2-Diyalizattan kana bic difuumlzyonu(temel mekanizma budur)
- Genellikle 500 mldakrsquodır
Eğer yuumlksek etkinlikli bir diyalizer kullanılıyorsa ve kan akım hızı 350 mldak uumlstuumlnde ise 800 mldakrsquolık bir diyalizat akışı uumlre klirensini yaklaşık 12 arttırır
Diyalizat Akım Hızı
Hemodiyaliz Sıklığı ve Suumlresi
-Uzun ve kısa suumlreli mortaliteyi azaltmalıdır
-Hastanın yaşam kalitesinde oumlnemli iyileşme sağlamalıdır
-Mali accedilıdan da elverişli bir tedavi sağlamalıdır
l-1980 yılında yapılan NCDS l(Nationel Cooperative Dialysis Study) l ccedilalışmasının sonuccedillarında mortalite l ve tedavi yetersizliğinin diyaliz dozuna l bağlı olduğu duumlşuumlnuumllmuumlşduumlksek l diyaliz dozu ile duumlşuumlk mortalite birlikteliği l ortaya konmuştur l (Diyaliz dozunda 01rsquolik artış ile lmortalite riskinde 7 azalma tespit ledilmiştir)
lUumllkemizde genelde haftada l 3 guumln 4 saat HD tedavisi lkurumlarca karşılanmaktadır
lEv diyalizi hastaları ise daha l duumlşuumlk akımlarla 8 saat diyaliz ltedavisi almaktadır
Sonuccedil olarak
l HD hastalarımızı guumlnuuml kurtaracak l kadar değil mevcut imkanlarımızı max l duumlzeyde kullanarak l tedavi etmeye ccedilalışmalıyız
l Hastaların kan akım hızları l damaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de orantılı lolarak max loranlarda tutulmalı(gt350mldak) kan akım l hızını değerlendirir iken pompa hızı değil l efektif kan akım hızını dikkate alınmalı
l Hastaların kaz akım hızları ldamaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de l orantılı olarak max oranlarda ltutulmalı(gt350mldak) lkan akım hızını değerlendirir iken lpompa hızı değil efektif kan akım l hızını dikkate alınmalı
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
Yuumlksek Carsquolu diyalizatın avantajları
-intradiyaliztik kas kramplarının daha az olması
-kardiyak aritmilerin daha nadir goumlruumllmesi
HCO3HD hastalarında interdiyalitik doumlnemde oluşan asit maddeler suumlrekli olarak bikarbonat tarafından tamponlanır Plazma bicdeğeri giderek azalırdiyaliz oumlncesi doumlnemen duumlşuumlk duumlzeye iner ve asidoz gelişir Diyalizde bu durum 2 temel mekanizma ile duumlzeltilir 1-Biriken protonların diyalizat tarafına difuumlzyonu 2-Diyalizattan kana bic difuumlzyonu(temel mekanizma budur)
- Genellikle 500 mldakrsquodır
Eğer yuumlksek etkinlikli bir diyalizer kullanılıyorsa ve kan akım hızı 350 mldak uumlstuumlnde ise 800 mldakrsquolık bir diyalizat akışı uumlre klirensini yaklaşık 12 arttırır
Diyalizat Akım Hızı
Hemodiyaliz Sıklığı ve Suumlresi
-Uzun ve kısa suumlreli mortaliteyi azaltmalıdır
-Hastanın yaşam kalitesinde oumlnemli iyileşme sağlamalıdır
-Mali accedilıdan da elverişli bir tedavi sağlamalıdır
l-1980 yılında yapılan NCDS l(Nationel Cooperative Dialysis Study) l ccedilalışmasının sonuccedillarında mortalite l ve tedavi yetersizliğinin diyaliz dozuna l bağlı olduğu duumlşuumlnuumllmuumlşduumlksek l diyaliz dozu ile duumlşuumlk mortalite birlikteliği l ortaya konmuştur l (Diyaliz dozunda 01rsquolik artış ile lmortalite riskinde 7 azalma tespit ledilmiştir)
lUumllkemizde genelde haftada l 3 guumln 4 saat HD tedavisi lkurumlarca karşılanmaktadır
lEv diyalizi hastaları ise daha l duumlşuumlk akımlarla 8 saat diyaliz ltedavisi almaktadır
Sonuccedil olarak
l HD hastalarımızı guumlnuuml kurtaracak l kadar değil mevcut imkanlarımızı max l duumlzeyde kullanarak l tedavi etmeye ccedilalışmalıyız
l Hastaların kan akım hızları l damaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de orantılı lolarak max loranlarda tutulmalı(gt350mldak) kan akım l hızını değerlendirir iken pompa hızı değil l efektif kan akım hızını dikkate alınmalı
l Hastaların kaz akım hızları ldamaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de l orantılı olarak max oranlarda ltutulmalı(gt350mldak) lkan akım hızını değerlendirir iken lpompa hızı değil efektif kan akım l hızını dikkate alınmalı
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
HCO3HD hastalarında interdiyalitik doumlnemde oluşan asit maddeler suumlrekli olarak bikarbonat tarafından tamponlanır Plazma bicdeğeri giderek azalırdiyaliz oumlncesi doumlnemen duumlşuumlk duumlzeye iner ve asidoz gelişir Diyalizde bu durum 2 temel mekanizma ile duumlzeltilir 1-Biriken protonların diyalizat tarafına difuumlzyonu 2-Diyalizattan kana bic difuumlzyonu(temel mekanizma budur)
- Genellikle 500 mldakrsquodır
Eğer yuumlksek etkinlikli bir diyalizer kullanılıyorsa ve kan akım hızı 350 mldak uumlstuumlnde ise 800 mldakrsquolık bir diyalizat akışı uumlre klirensini yaklaşık 12 arttırır
Diyalizat Akım Hızı
Hemodiyaliz Sıklığı ve Suumlresi
-Uzun ve kısa suumlreli mortaliteyi azaltmalıdır
-Hastanın yaşam kalitesinde oumlnemli iyileşme sağlamalıdır
-Mali accedilıdan da elverişli bir tedavi sağlamalıdır
l-1980 yılında yapılan NCDS l(Nationel Cooperative Dialysis Study) l ccedilalışmasının sonuccedillarında mortalite l ve tedavi yetersizliğinin diyaliz dozuna l bağlı olduğu duumlşuumlnuumllmuumlşduumlksek l diyaliz dozu ile duumlşuumlk mortalite birlikteliği l ortaya konmuştur l (Diyaliz dozunda 01rsquolik artış ile lmortalite riskinde 7 azalma tespit ledilmiştir)
lUumllkemizde genelde haftada l 3 guumln 4 saat HD tedavisi lkurumlarca karşılanmaktadır
lEv diyalizi hastaları ise daha l duumlşuumlk akımlarla 8 saat diyaliz ltedavisi almaktadır
Sonuccedil olarak
l HD hastalarımızı guumlnuuml kurtaracak l kadar değil mevcut imkanlarımızı max l duumlzeyde kullanarak l tedavi etmeye ccedilalışmalıyız
l Hastaların kan akım hızları l damaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de orantılı lolarak max loranlarda tutulmalı(gt350mldak) kan akım l hızını değerlendirir iken pompa hızı değil l efektif kan akım hızını dikkate alınmalı
l Hastaların kaz akım hızları ldamaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de l orantılı olarak max oranlarda ltutulmalı(gt350mldak) lkan akım hızını değerlendirir iken lpompa hızı değil efektif kan akım l hızını dikkate alınmalı
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
- Genellikle 500 mldakrsquodır
Eğer yuumlksek etkinlikli bir diyalizer kullanılıyorsa ve kan akım hızı 350 mldak uumlstuumlnde ise 800 mldakrsquolık bir diyalizat akışı uumlre klirensini yaklaşık 12 arttırır
Diyalizat Akım Hızı
Hemodiyaliz Sıklığı ve Suumlresi
-Uzun ve kısa suumlreli mortaliteyi azaltmalıdır
-Hastanın yaşam kalitesinde oumlnemli iyileşme sağlamalıdır
-Mali accedilıdan da elverişli bir tedavi sağlamalıdır
l-1980 yılında yapılan NCDS l(Nationel Cooperative Dialysis Study) l ccedilalışmasının sonuccedillarında mortalite l ve tedavi yetersizliğinin diyaliz dozuna l bağlı olduğu duumlşuumlnuumllmuumlşduumlksek l diyaliz dozu ile duumlşuumlk mortalite birlikteliği l ortaya konmuştur l (Diyaliz dozunda 01rsquolik artış ile lmortalite riskinde 7 azalma tespit ledilmiştir)
lUumllkemizde genelde haftada l 3 guumln 4 saat HD tedavisi lkurumlarca karşılanmaktadır
lEv diyalizi hastaları ise daha l duumlşuumlk akımlarla 8 saat diyaliz ltedavisi almaktadır
Sonuccedil olarak
l HD hastalarımızı guumlnuuml kurtaracak l kadar değil mevcut imkanlarımızı max l duumlzeyde kullanarak l tedavi etmeye ccedilalışmalıyız
l Hastaların kan akım hızları l damaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de orantılı lolarak max loranlarda tutulmalı(gt350mldak) kan akım l hızını değerlendirir iken pompa hızı değil l efektif kan akım hızını dikkate alınmalı
l Hastaların kaz akım hızları ldamaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de l orantılı olarak max oranlarda ltutulmalı(gt350mldak) lkan akım hızını değerlendirir iken lpompa hızı değil efektif kan akım l hızını dikkate alınmalı
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
Hemodiyaliz Sıklığı ve Suumlresi
-Uzun ve kısa suumlreli mortaliteyi azaltmalıdır
-Hastanın yaşam kalitesinde oumlnemli iyileşme sağlamalıdır
-Mali accedilıdan da elverişli bir tedavi sağlamalıdır
l-1980 yılında yapılan NCDS l(Nationel Cooperative Dialysis Study) l ccedilalışmasının sonuccedillarında mortalite l ve tedavi yetersizliğinin diyaliz dozuna l bağlı olduğu duumlşuumlnuumllmuumlşduumlksek l diyaliz dozu ile duumlşuumlk mortalite birlikteliği l ortaya konmuştur l (Diyaliz dozunda 01rsquolik artış ile lmortalite riskinde 7 azalma tespit ledilmiştir)
lUumllkemizde genelde haftada l 3 guumln 4 saat HD tedavisi lkurumlarca karşılanmaktadır
lEv diyalizi hastaları ise daha l duumlşuumlk akımlarla 8 saat diyaliz ltedavisi almaktadır
Sonuccedil olarak
l HD hastalarımızı guumlnuuml kurtaracak l kadar değil mevcut imkanlarımızı max l duumlzeyde kullanarak l tedavi etmeye ccedilalışmalıyız
l Hastaların kan akım hızları l damaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de orantılı lolarak max loranlarda tutulmalı(gt350mldak) kan akım l hızını değerlendirir iken pompa hızı değil l efektif kan akım hızını dikkate alınmalı
l Hastaların kaz akım hızları ldamaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de l orantılı olarak max oranlarda ltutulmalı(gt350mldak) lkan akım hızını değerlendirir iken lpompa hızı değil efektif kan akım l hızını dikkate alınmalı
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
l-1980 yılında yapılan NCDS l(Nationel Cooperative Dialysis Study) l ccedilalışmasının sonuccedillarında mortalite l ve tedavi yetersizliğinin diyaliz dozuna l bağlı olduğu duumlşuumlnuumllmuumlşduumlksek l diyaliz dozu ile duumlşuumlk mortalite birlikteliği l ortaya konmuştur l (Diyaliz dozunda 01rsquolik artış ile lmortalite riskinde 7 azalma tespit ledilmiştir)
lUumllkemizde genelde haftada l 3 guumln 4 saat HD tedavisi lkurumlarca karşılanmaktadır
lEv diyalizi hastaları ise daha l duumlşuumlk akımlarla 8 saat diyaliz ltedavisi almaktadır
Sonuccedil olarak
l HD hastalarımızı guumlnuuml kurtaracak l kadar değil mevcut imkanlarımızı max l duumlzeyde kullanarak l tedavi etmeye ccedilalışmalıyız
l Hastaların kan akım hızları l damaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de orantılı lolarak max loranlarda tutulmalı(gt350mldak) kan akım l hızını değerlendirir iken pompa hızı değil l efektif kan akım hızını dikkate alınmalı
l Hastaların kaz akım hızları ldamaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de l orantılı olarak max oranlarda ltutulmalı(gt350mldak) lkan akım hızını değerlendirir iken lpompa hızı değil efektif kan akım l hızını dikkate alınmalı
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
lUumllkemizde genelde haftada l 3 guumln 4 saat HD tedavisi lkurumlarca karşılanmaktadır
lEv diyalizi hastaları ise daha l duumlşuumlk akımlarla 8 saat diyaliz ltedavisi almaktadır
Sonuccedil olarak
l HD hastalarımızı guumlnuuml kurtaracak l kadar değil mevcut imkanlarımızı max l duumlzeyde kullanarak l tedavi etmeye ccedilalışmalıyız
l Hastaların kan akım hızları l damaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de orantılı lolarak max loranlarda tutulmalı(gt350mldak) kan akım l hızını değerlendirir iken pompa hızı değil l efektif kan akım hızını dikkate alınmalı
l Hastaların kaz akım hızları ldamaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de l orantılı olarak max oranlarda ltutulmalı(gt350mldak) lkan akım hızını değerlendirir iken lpompa hızı değil efektif kan akım l hızını dikkate alınmalı
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
Sonuccedil olarak
l HD hastalarımızı guumlnuuml kurtaracak l kadar değil mevcut imkanlarımızı max l duumlzeyde kullanarak l tedavi etmeye ccedilalışmalıyız
l Hastaların kan akım hızları l damaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de orantılı lolarak max loranlarda tutulmalı(gt350mldak) kan akım l hızını değerlendirir iken pompa hızı değil l efektif kan akım hızını dikkate alınmalı
l Hastaların kaz akım hızları ldamaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de l orantılı olarak max oranlarda ltutulmalı(gt350mldak) lkan akım hızını değerlendirir iken lpompa hızı değil efektif kan akım l hızını dikkate alınmalı
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
l Hastaların kan akım hızları l damaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de orantılı lolarak max loranlarda tutulmalı(gt350mldak) kan akım l hızını değerlendirir iken pompa hızı değil l efektif kan akım hızını dikkate alınmalı
l Hastaların kaz akım hızları ldamaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de l orantılı olarak max oranlarda ltutulmalı(gt350mldak) lkan akım hızını değerlendirir iken lpompa hızı değil efektif kan akım l hızını dikkate alınmalı
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
l Hastaların kaz akım hızları ldamaryollarının elverdiği oumllccediluumlde l vuumlcut yuumlzey alanı ile de l orantılı olarak max oranlarda ltutulmalı(gt350mldak) lkan akım hızını değerlendirir iken lpompa hızı değil efektif kan akım l hızını dikkate alınmalı
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
l Diyalizat akımı genelde 500 mldk ltutulmakla birlikte hastaya goumlre ldeğiştirilebilmeli hastanın ldiyaliz yeterliliği iccedilin ihtiyaccedil ldurumunda vuumlcut yuumlzeyi geniş ve l yuumlksek geccedilirgen membran l kullanılıyorsa 800 mldak lsquoya l yuumlkseltilmeli
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
l Diyalizer seccediliminde yuumlksek l geccedilirgenlikleri ve temizleme l oranları nedeniyle high-flux l membranlar tercih edilmeli
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
lDiyalizat seccedilimleri standart değil l hastaya oumlzel olmalı lUzun vadede kemik hastalıkları l ve mortalite riskleri accedilısından l gerekmedikccedile yuumlksek Carsquolu ldiyalizatlar tercih edilmemeli
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
l Hastanın diyaliz sıklığı ve suumlresine luyum goumlstermesi sağlanmalı lher 1 dakikanın oumlnemi hastaya anlatılmalı l lTedavi suumlresi hesaplanırken tedavi lesnasında cihazın kendi kontrolleri iccedilin l tedaviye ara verdiği suumlreler tedavi lsuumlresine eklenmeli
TEŞEKKUumlRLER
TEŞEKKUumlRLER
Recommended
