FS 08/10/2013
Tapez le titre ici 1
La consultation d’anesthésie
Pr François Sztark
CHU de Bordeaux
Ecole IADE
8 octobre 2013
Evaluation et préparation préopératoire
• Consultation d’anesthésie à distance de l’acte
• Visite pré-anesthésique dans les heures précédant l’acte
Identification des risques
Information du patient
Préparation préopératoire
Stratégie anesthésique• Technique anesthésique
• Douleur postopératoire
• Transfusion
Décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994
• Article D. 712-40 : Pour tout patient dont l'état nécessite une
anesthésie générale ou loco-régionale, les établissements de
santé, y compris les structures de soins alternatives à
l'hospitalisation, doivent assurer les garanties suivantes :
– Une consultation pré-anesthésique, lorsqu'il s'agit d'une
intervention programmée
– Les moyens nécessaires à la réalisation de cette anesthésie
– Une surveillance continue après l'intervention
– Une organisation permettant de faire face à tout moment à une
complication liée à l'intervention ou à l'anesthésie effectuée.
• La consultation pré-anesthésique a lieu
plusieurs jours avant l'intervention.
– Si le patient n'est pas encore hospitalisé, elle est
effectuée :
• a) Pour les établissements de santé assurant le service
hospitalier : dans le cadre des consultations externes
• b) Pour les établissements de santé privés soit au cabinet
du médecin anesthésiste-réanimateur, soit dans les locaux
de l'établissement.
Décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994
– Cette consultation est faite par un médecin anesthésiste-
réanimateur. Ses résultats sont consignés dans un document
écrit, incluant les résultats des examens complémentaires et des
éventuelles consultations spécialisées. Ce document est inséré
dans le dossier médical du patient.
– La consultation pré-anesthésique ne se substitue pas à la visite
pré-anesthésique qui doit être effectuée par un médecin
anesthésiste-réanimateur dans les heures précédant le moment
prévu pour l'intervention.
Décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994 Consultation et Visite préanesthésique
• Deux temps bien distincts
– Pour des raisons d’organisation, CPA et visite peuvent
être effectuées par des médecins différents. Le patient
doit en être informé.
– La CPA peut être exceptionnellement réalisée dans un
autre établissement sous réserve d’un accord entre les
MAR concernés et de l’accord du patient
FS 08/10/2013
Tapez le titre ici 2
Consultation et Visite préanesthésique
• Consultation préanesthésique
– Évaluation du risque lié au terrain et à la chirurgie
– Adaptation du traitement préopératoire, préparation du patient à
l’intervention
– Choix raisonné de la technique anesthésique
– Information du patient
– Communication avec l’équipe (MAR et chirurgiens)
Principaux objectifs :- Optimiser la qualité de soins et la sécurité anesthésique
- Rationaliser les explorations préopératoires
- Information du patient sur la stratégie anesthésique proposée et
les risques encourus
Consultation préanesthésique
• Évaluation– Prendre connaissance :
• de l’acte programmé
• des antécédents et du dossier médical du patient
– Examen clinique
– Prescription éventuelle d’examens complémentaires et/ou avis spécialisés
• Information du patient– simple, intelligible et loyale
– Expliquer :• l’objectif médical poursuivi
• les procédures anesthésiques proposées et la prise en charge postopératoire
• les principaux risques et inconvénients
• Communication– Compte rendu écrit transmis au MAR en charge de l’anesthésie
– Communication avec chirurgien, médecin traitant, spécialistes ...
L’information est désormais une affaire de loi
• Démocratie sanitaire• Information des usagers du système de santé et expression de leur
volonté
• Art 1111-2: « Cette information porte sur les différentes
investigations, traitements ou action de prévention qui sont
proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs
conséquences, les risques fréquents ou graves normalement
prévisibles qu ’ils comportent ainsi que les autres solutions
possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de
refus.. »
Loi du 4 mars 2002
• « En cas de litige, il appartient au professionnel ou à
l’établissement de santé d’apporter la preuve que
l’information a été délivrée à l’intéressé dans les
conditions prévues au présent article. Cette preuve
peut être apportée par tout moyen »
Loi du 4 mars 2002
De la consultation à la visite
préanesthésiqueDossier AnesthésiqueGroupe de travail SFAR
FS 08/10/2013
Tapez le titre ici 3
Dossier Anesthésique
Groupe de travail SFAR
Dossier Anesthésique
Groupe de travail SFAR
Dossier informatisé Dossier informatisé
– Faite par le MAR qui va réaliser l’anesthésie
– Le MAR se présente au patient, examine le dossier,
vérifie les résultats des examens complémentaires et
des avis spécialisés demandés lors de la CPA
– S’informe des événements nouveaux depuis la CPA
et de l’efficacité d’une éventuelle préparation
– Vérifie l’information faite concernant la nature de
l’anesthésie et des modalités de prise en charge
– Le MAR qui réalise l’anesthésie reste maître du
protocole qui sera appliqué et recueil le
consentement du patient après information
– Ces données sont transcrites dans le dossier
Visite préanesthésique Sécurité en anesthésie
• Accident d’anesthésie = complication
directement due à l’acte anesthésique
• Objectif : prévenir ou minimiser le risque
– Prise en charge des voies aériennes - dépistage de
l’intubation difficile
– Risque cardiovasculaire (ischémie, hémorragie …)
– Risque allergique (curares +++)
– Bris dentaires
– …
FS 08/10/2013
Tapez le titre ici 4
Enquête SFAR – INSERM (1999)
Causes des décès anesthésiques
Nature des écarts
Gestion hypotension per-op 40%
Evaluation pré-op 38%
Gestion pertes sanguines 37%
Soins postop 36%
Tech. d'induction 32%
Inhalation HémorragieIschémie myocardique
Mortalité totalement liée à l’anesthésie : 0,7 / 100.000
Déterminants du risque opératoire
• Principaux facteurs de risque
– Age avancé
– Classification ASA
– Cardiopathie ischémique et insuffisance coronarienne
– Insuffisance rénale
– BPCO
– Type de chirurgie : vasculaire, thoracique,
abdominale, chirurgie en urgence
Classification ASA
Description
Patient en bonne santé
Exemple : hernie inguinale chez un patient sans autre affection
Patient présentant une atteinte modérée d’une grande fonction
Exemples : bronchite chronique, HTA modérée
Patient présentant une atteinte sévère d’une grande fonction, non
invalidante
Exemples : angor stable, obésité morbide
Patient présentant une atteinte d’une grande fonction, invalidante et
mettant en jeu le pronostic vital
Exemples : Angor instable, insuffisance cardiaque sévère,
insuffisance respiratoire
Patient moribond dont l’espérance de vie est inférieure à 24 heures,
avec ou sans intervention
Exemple : rupture d’anévrysme de l’aorte avec grand état de choc
Si l’intervention est pratiquée en urgence, un U est ajouté à la classe
ASA
Classe
1
2
3
4
5
U
Score de
Lee
clinique
FS 08/10/2013
Tapez le titre ici 5
Evaluation du risque périopératoire (Sfar / Sfc)Conduite de la consultation
• Anamnèse– Histoire de la maladie
– Antécédents médicaux
• Cardiovasculaires : HTA, insuffisance coronarienne, troubles
du rythme (malaises), phlébite
• Respiratoires : tabac, BPCO, infection
• Neuromusculaire: épilepsie, myasthénie, myopathie,
Parkinson ...
• Diabète : équilibre, traitement, dysautonomie végétative
• Pathologie rénale
• Digestif : ulcère, hernie hiatale, ictère, hépatite
• Hémostase : saignement, hématome
• Terrain allergique : asthme, intolérance à l’aspirine et AINS,
iode, aliments, médicaments, latex
QUESTIONNAIRE PREANESTHESIQUE
Nom : Prénom : Date de naissance :
Sexe : Profession : Date de consultation :
1 - Avez-vous déjà été opéré(e)
oui non
Si oui : combien de fois ?
2 - Avez-vous déjà eu une anesthésie générale ?
Oui non
Si oui : combien de fois ?
Date(s)
L'anesthésiste vous a t-il signalé un incident : oui non
Si oui : lequel ?
Quand ?
3 - Avez-vous déjà eu une anesthésie locorégionale ?(rachianesthésie, péridurale, anesthésie du bras, de la jambe, de l'œil……)
oui non
Y a-t-il eu un incident ? oui non
Si oui : lequel
4 - Avez-vous déjà eu une anesthésie locale chez le dentiste ?oui non
Y a-t-il eu un incident ? oui non
Si oui :
5 - Souffrez-vous ou avez-vous souffert de rhume des foins : oui non
d'eczéma dans l'enfance : oui non
d'asthme : oui non
Prévention du risque allergique
peranesthésique (RPC SFAR 2001)
6 - Avez-vous déjà fait une " allergie " ?
Si oui, à quoi :
Médicaments :
antibiotique
aspirine, anti-inflammatoire
autres
Injection de produit de contraste pour radiographie
Aliments
banane, avocat, kiwi, châtaigne, sarrasin
autres
Produits en latex (ou en caoutchouc) :
en gonflant des ballons de baudruche
pendant des soins dentaires
au contact de gants en latex
au contact de préservatif
pendant un examen gynécologique
Comment cette " allergie " s'est-elle manifestée ?
7 - Etes-vous en contact fréquent avec du matériel en latex dans
votre vie professionnelle ou quotidienne ?
Oui non
Prévention du risque allergique
peranesthésique (RPC SFAR 2001)
FS 08/10/2013
Tapez le titre ici 6
Algorithme décisionnel à mettre en œuvre chez le patient signalant une réaction anaphylactoïde lors d'une anesthésie antérieure et n 'ayant pas bénéficié d 'un bilan allergologique diagnostique.
Prévention du risque allergique
peranesthésique (RPC SFAR 2001)
Réaction anaphylactoïde lors d’une anesthésie antérieure
ACTE URGENT ACTE PROGRAMMÉ
Recherche protocole d’anesthésie
Inconnu Identifié
Consultation
d’allergo-anesthésie
Histoire clinique
compatible
Tester tous les curares, latex
(pricks et/ou IDE ± IgE spécifiques
Consultation
d’allergo-anesthésie
Considérer autre
diagnostic
OUI NON
• environnement sans latex
• soit ALR, soit AG en évitant les curares
et les produits histaminolibérateurs
• tester les médicaments du protocole + latex (pricks
et/ou IDE ± IgE spécifiques
• si curares : tester tous les curares (IDR)
• si anesthésiques locaux : tests cutanés
• si négatifs : test de provocation sous-cutané
Données cumulées base GERAP de la création à 2008
Agents Incidence cumulée
Curares 62,6 %
Latex 13,8 %
Hypnotiques 7,2 %
Antibiotiques 6,0 %
Substituts du plasma 3,2 %
Morphiniques 2,4 %
Anesthésiques locaux Exceptionnellement
halogénés 0
Conduite de la consultation
• Anamnèse (suite)
– Antécédents chirurgicaux et anesthésiques
• Anesthésie générale : problèmes intubation, dents, réveil, vomissements,
douleur
• Anesthésie locorégionale : difficultés techniques …
• Hyperthermie maligne
• Abords veineux, transfusions …
– Habitus
• Alcool
• Tabac
• Drogues
Conférence d’experts sur le tabagisme péri-
opératoire SFAR 2005
• Le taux de tabagisme dans la population générale française dépend de l’âge et du sexe. Il est en 2004 de 33% chez les hommes et 27% chez les femmes.
• Augmentation du risque de mortalité péri-opératoire chez le fumeur (RR de 2,56)
• Quels sont les risques de complications générales ?
- Risque d’être transféré en réanimation (RR de 2,02 à 2,86)
- Complications infectieuses (RR de 2 à 3,5)
- Complications coronariennes (RR de 3)
- Complications respiratoires immédiates (RR de 1,71)
Conférence d’experts sur le tabagisme péri-
opératoire SFAR 2005
• Quels sont les risques de complications chirurgicales chez les fumeurs ?
• L’augmentation du risque de complications chirurgicales du tabagisme péri-opératoire est principalement liée aux effets néfastes sur la microcirculation.
– Complication de cicatrice +++
– Risque d’éventration après laparotomie (RR de 3.93),
– Infection sternale et médiastinite en chirurgie thoracique (RR de 3)
– Lâchages de suture digestive (RR de 3,18) et les fistules (RR de 3)
– Risque de thrombose vasculaire (RR de 3,09)
– Retard de consolidation osseuse (RR de 2,7 et RR de 8,1 pour les pseudarthroses)
FS 08/10/2013
Tapez le titre ici 7
Conférence d’experts sur le tabagisme péri-
opératoire SFAR 2005
• Quels sont les bénéfices prouvés de l’arrêt péri-opératoire du tabac ?
• Un arrêt du tabagisme 6-8 semaines avant l’intervention entraîne la disparition du risque de complications opératoires dues au tabac
• Un arrêt 3-4 semaines avant apporte sur tous les paramètres opératoires un bénéfice.
• Sur le plan physiopathologique l’arrêt complet du tabac devrait être bénéfique même à moins de 48 heures d’une intervention.
• Les seuls effets qui peuvent être néfastes sont une augmentation passagère de la toux et des sécrétions bronchiques à l’arrêt du tabac.
NVPO
Question 2. Facteurs de risque des NVPO chez l'adulte
Facteurs de risque de NVPO Stratégie de prévention des NVPO
Conduite de la consultation
• Anamnèse (suite)
– Traitements en cours +++
• Quels traitements doivent être arrêtés avant
l’anesthésie ?
• Antihypertenseurs
• Anticoagulants et antiagrégants
Quels traitements arrêter ?
Anesthésie et médicaments cardiovasculaires
Conduite à
tenir Interférences
médicamenteuses Effets
indésirables Surveillance
Diurétiques Arrêter Anesthésiques vasoplégiants
Hypovolémie Kaliémie
IEC et AAII Arrêter Anesthésiques
inhibant le baroréflexe
Hypotension sévère
Fonction rénale
Antiarythmiques classe I
Arrêter Halogénés
Anesthésiques locaux
Proarythmogène Bloc de
conduction
Kaliémie Intervalle QT
Amiodarone Poursuivre le
traitement Halogénés
Dépression myocardique Bradycardie
Inhibiteurs calciques
Poursuivre le traitement
Halogénés
Hypotenseurs Effets
chronotropes négatifs
Béta-bloquants Poursuivre le
traitement Anesthésie légère
Hypovolémie
Mémorisation Hypotension
artérielle
BIS Delta down
Dérivés nitrés Poursuivre le
traitement
Agonistes 2 Poursuivre le
traitement Vasoconstricteurs
Potentialisation des
catécholamines
Digitaliques Poursuivre le
traitement Acidose Surdosage
Dosage récent Digoxinémie < 3 ng.mL
-1
Digitoxinémie < 40 ng.mL
-1
Signes cliniques de surdosage
Hypokaliémie Insuffisance rénale
FS 08/10/2013
Tapez le titre ici 8
Quels traitements arrêter ?
Anesthésie locorégionale et antiagrégeants plaquettaires
Aspirine AINS Thiénopyridines
ALR des membres Poursuivre le traitement
(Risque faible)
Poursuivre le traitement
(Risque faible) Risque à évaluer
Péribulbaire en ophtalmologie
Poursuivre le traitement Poursuivre le traitement Arrêter le traitement
Chirurgie carotidienne
Poursuivre le traitement Poursuivre le traitement Arrêter le traitement avant un bloc plexus cervical profond
ALR rachidienne :
L’aspirine et les AINS ne contre-indiquent pas une ALR rachidienne au cas par cas si l’on considère que son bénéfice est supérieur au très faible risque d’hématome médullaire, à la condition :
- que le patient n’ait reçu aucun traitement anticoagulant avant la ponction ;
- de préférer la rachianesthésie en ponction unique à la péridurale ou à la rachianesthésie avec cathéter ;
- qu’il n’existe pas d’anomalie associée de l’hémostase (importance de l’interrogatoire) ;
- que la surveillance neurologique postopératoire soit rigoureuse.
La prise en charge des agents antiplaquettaires (AAP) dans la période
périopératoire a fait l’objet d’une conférence d’expert en 2001, disponible sur le site
Internet de la Sfar (www.sfar.org)
www.sfar.org
Quels traitements arrêter ?
Anesthésie et interférences médicamenteuses diverses
Conduite à tenir Mécanismes Interférences
médicamenteuses
Effets indésirables
Anorexigènes Arrêter Dérivés des amphétamines
Troubles du rythme Accès hypertensifs
Inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase
Arrêter Métabolisé par CYP3A4
Midazolam Propofol Paracétamol
Rhabdomyolyse
Biguanides Arrêter 48 heures avant
Produits iodés Acidose lactique
Contraception orale et traitement hormonal substitutif
Arrêter 4 semaines avant une chirurgie à haut risque thrombo-embolique
Accidents thromboemboliques
Isoniazide Arrêter 8 jours avant
Hépatotoxique (cytochrome P450)
Thiopental Halogénés
Antirétroviraux Poursuivre le traitement
Immunodépression importante et augmentation de la charge virale à l’arrêt
Corticothérapie Poursuivre et à adapter à la situation
Insuffisance surrénalienne (s’adapter au stress)
Quels traitements arrêter ?Anesthésie et médicaments du système nerveux central
Conduite à
tenir Mécanismes
d’action
Effets indésirables Interférences
médicamenteuses Surveillance
Antidépresseurs
Antidépresseurs tricycliques
Poursuivre le traitement
Inhibent la recapture présynaptique de la noradrénaline et de la sérotonine et facilitent leur libération
Proarythmogènes (halothane, bupivacaïne)
Sympathomimétiques (éphédrine, kétamine, AL adrénalinés)
Anticholinergiques (atropine, pancuronium)
Intervalle QT
Kaliémie
Inhibiteurs de la monoamine oxydase
Préférer les nouvelles molécules (inhibition réversible en 48 heures)
Inhibent le catabolisme de la noradrénaline, de la sérotonine et de la dopamine
Libération de noradrénaline fatale (éphédrine)
Syndrome d’hyperactivité sérotoninergique (mépéridine)
Inhibiteurs du recaptage de la sérotonine
Poursuivre le traitement
Inhibiteurs spécifiques de la recapture présynaptique de la sérotonine
Ionogramme sanguin (SIADH)
Lithium Poursuivre le traitement
Potentialisation des myorelaxants Surdosage avec les AINS
Signes cliniques de surdosage
Lithémie < 1,5 mmol.L
-1
Neuroleptiques Poursuivre le traitement
Blocage des systèmes dopaminergiques centraux
Proarythmogènes Syndrome malin des neuroleptiques Hypotension artérielle
Intervalle QT
Antiparkinsoniens
L-dopa Poursuivre le traitement
Equivalent du syndrome malin des neuroleptiques et syndrome extrapyramidal avec les neuroleptiques
Inhibiteurs de la décarboxylase périphérique
Poursuivre le traitement
Troubles du rythme (halothane et pancuronium)
• Examen clinique– Poids, Taille , Evolution du poids
• Dosage médicaments
• Surcharge pondérale : – Indice de masse corporelle (BMI) = P(kg)/T(m)² – Surcharge pondérale : 25-30 kg.m-2
– Obèse > 30 kg.m-2
– Obésité morbide > 40 kg.m-2
• Dépistage de la dénutrition– un IMC ≤ 18,5 ou un IMC < 21 chez le sujet de plus de 70
ans, – ou une perte de poids récente d’au moins 10%, – ou une albuminémie < à 30 g/L
Conduite de la consultation Facteurs de risque de dénutrition
Facteurs de risque liés au patient (comorbidités)
Age > 70 ans
Cancer
Hémopathie maligne
Sepsis
Pathologie chronique Digestive, Diabète Insuffisance d’organe Pathologie neuromusculaire et
polyhandicapsyndrome inflammatoire
VIH/SIDA
Antécédent de chirurgie digestive majeure (grêle court, pancréatectomie, gastrectomie, chirurgie
bariatrique)
Syndrome dépressif, troubles cognitifs, démence, syndrome confusionnel
Symptômes persistants: Dysphagie, Nausée-vomissement-sensation de satiété précoce, Douleur,
Diarrhée, Dyspnée
Facteurs de risques liés à un traitement (traitement à risque)
Traitement à visée carcinologique (chimiothérapie, radiothérapie)
Corticothérapie > 1 mois
Polymédication > 5
FS 08/10/2013
Tapez le titre ici 9
GRADE NUTRITIONNEL 1 (GN 1)
- Patient non dénutri
- ET pas de facteur de risque de dénutrition
- ET chirurgie sans risque élevé de morbidité
GRADE NUTRITIONNEL 2 (GN 2)
- Patient non dénutri
- ET présence d’au moins un facteur de risque
de dénutrition OU chirurgie à risque élevé de
morbidité
GRADE NUTRITIONNEL 3 (GN 3)- Patient dénutri
- ET chirurgie sans risque élevé de morbidité
GRADE NUTRITIONNEL 4 (GN 4)- Patient dénutri
- ET chirurgie à risque élevé de morbidité
Stratification du risque nutritionnel
• Examen clinique (suite)
– Examen cardiovasculaire• TA, FC
• Auscultation
• Réseau veineux et artériel
– Examen respiratoire• Auscultation
– Sites de ponction si ALR
Conduite de la consultation
• Dépistage de la ventilation au masque et de
l’intubation difficiles
– Systématique lors de toute CPA
– Résultats rapportés dans le dossier
Conduite de la consultationCritères prédictifs de la ventilation au
masque difficile
• Présence de 2 des 6 critères suivants (grade C)
• Âge >55 ans
• IMC >26kg/m2
• Limitation de la protusion mandibulaire
• Édentation
• Ronfleur
• Présence d’une barbe
• Le risque d’ID difficile est multiplié par 4 chez les
patients ayant eu une VMD (grade D)
Conférence d’experts
intubation difficile – SFAR 2006
Signes prédictifs d’une intubation difficile
chez l’adulte
• Antécédents d’ID• déroulement des anesthésies antérieures, recherche de lésions
dentaires …
• Critères recommandés (grade C)
• Classe de Mallampati >II
• DTM < 6 cm
• Ouverture de bouche < 35mm
• Critères conseillés (grade E)
• Mobilité mandibulaire (morsure de lèvre sup)
• Mobilité rachis cervical (extension max-flexion max >90°)
• Autres critères à rechercher selon le contexte• IMC>35kg/m2
• SAOS avec périmètre cou >45,6cm
• Pathologie cervico-faciale
• État pré éclamptique
Classification de Mallampati
• I : luette, piliers du voile du palais, palais mou, palais dur
• II : piliers du voile du palais, palais mou, palais dur
• III : palais mou, palais dur
• IV : palais dur
FS 08/10/2013
Tapez le titre ici 10
Classification de Mallampati et grades
de Cormack
FACTEURS PRÉDICTIFS
DE BRIS DENTAIRES ?
Bris dentaires - Questionnaire lors de la CPA
Lors de la consultation d'anesthésie, l'anesthésiste discutera avec vous de la
conduite à tenir la plus appropriée dans votre cas.
1.Portez-vous un appareil (ou prothèse) dentaire ?
OUI (Haut Bas ) NON
2.Avez-vous des dents mobiles ou avez-vous déjà été traité pour des
problèmes parodontaux, de mobilité de dent, de saignement ?
OUI NON
3.Avez-vous des dents fragiles : restaurations (composites ou amalgames),
facettes, couronnes, pivots (ou ancrage radiculaire), bridge ou implants ?
OUI NON
4.Etes-vous en cours de traitement chez votre dentiste ?
OUI NON
5.Avez-vous déjà eu un problème dentaire lors d'une anesthésie générale ?
OUI NON
Quelles spécificités à la consultation
préanesthésique ?
• Proposition 2 :
Il faut rechercher lors de l'interrogatoire les facteurs de risques de
bris dentaires : existence de prothèses, de restaurations* et de
traitement orthodontique, de mobilité des dents et des prothèses, ou
d'antécédents traumatiques ou parodontaux.
(*restauration dentaire : la restauration d'une dent naturelle antérieure est
faite avec une résine composite (auto ou photo-polymérisable) ou une
facette partielle ou totale collées directement sur la dent, ce qui en fait un
élément très fragile)
• Proposition 4 :
Il faut porter une attention particulière aux incisives supérieures et
inférieures, et notamment en cas de dent isolée lors de la
consultation d'anesthésie.
RFE
• Proposition 5 :
Il faut consigner les signes prédictifs d'intubation et de ventilation
difficile dans le compte-rendu de la consultation d'anesthésie.
• Proposition 6 :
Il faut consigner de façon compréhensible (schéma dentaire simplifié
conseillé) les signes relatifs à l'état dentaire sur le dossier
d'anesthésie.
Comment consigner les signes cliniques prédictifs
de bris dentaire dans un dossier d'anesthésie ?
RFE
Ce schéma est une proposition
60
FS 08/10/2013
Tapez le titre ici 11
Examens complémentaires
• Aucun n’est obligatoire
• Demandés en fonction de l’évaluation clinique
• ECG
• Radiographie pulmonaire
• Biologie
Examens pré interventionnels systématiques (RFE 2012
ECG pré-interventionnel
• Pour la chirurgie à risque intermédiaire ou élevé.
Après 60 ans, il est possible de réaliser un ECG pré-
interventionnel même en l’absence de signes cliniques,
de facteurs de risque et/ou de pathologie cardiovasculaire.
(Grade 2+)
Pour les chirurgies/interventions mineures :
En l’absence de signes cliniques ou de pathologie
cardiovasculaire, quel que soit l’âge du patient, il est
recommandé de ne pas prescrire systématiquement un
ECG pré-interventionnel, même si le patient a des
facteurs de risques cardiovasculaires. (Grade 1-)
ECG pré-interventionnel
Radiographie de thorax
pré-interventionnelle
45 études
Taux d’anomalies de la radiographie : 14 %
Taux d’anomalies inattendues : 4 %
Modification de la prise en charge : 0,3 % (0-7)
Sensibilité : 52 % [18–79] Spécificité : 74 % [23–87]
VPP : 5 % [0-39]
VPN : 99 % [63-100]
La radio ne permet pas de prédire la
survenue de complications
ventilatoires postopératoires.
Seule sa négativité est rassurante.
Radiographie de thorax
pré-interventionnelle
Il est recommandé de ne pas prescrire de
manière systématique une radiographie de
thorax pré-interventionnelle en chirurgie non
cardio-thoracique, quel que soit l’âge du patient,
en l’absence de signes d’appel cardio-
respiratoires, cliniques ou anamnestiques.
(Grade 1 -)
FS 08/10/2013
Tapez le titre ici 12
Femmes
Hommes
Hémoglobine pré-interventionnelle
et chirurgie intermédiaire
Mortalité post-opératoire à 90 jours
en fonction de l’Hémoglobine pré-interventionnelle
Beattie et al, Anesthesiology 2009
Hémoglobine pré-interventionnelle et
chirurgie intermédiaire
Méta analyse : 49 études : PTH, PTG
Anémie pré-interventionnelle associée au risque de
transfusion (45 %), d’infections postopératoires,
mortalité, durée d’hospitalisation prolongée et
récupération fonctionnelle médiocre
Spahn. Anesthesiology 2010
Hémoglobine pré-interventionnelle
et chirurgie intermédiaire
Lors d’une chirurgie à risque intermédiaire ou
élevé, il est recommandé de réaliser un dosage
de l’hémoglobine avant la chirurgie pour son
caractère pronostique ou d’aide lors de la
décision d’une transfusion. (GRADE 1+)
Lors d’une chirurgie à risque mineur, il est
recommandé de ne pas réaliser un dosage de
l’hémoglobine avant l’acte chirurgical. (Grade 1 -)
Hémoglobine pré-interventionnelle
et chirurgie intermédiaire
• En cas de chirurgie à risque de transfusion ou de
saignement nul à faible, il n’est pas
recommandé de réaliser les groupages sanguins
et la RAI. (GRADE 1-)
• En cas de chirurgie à risque de transfusion
intermédiaire ou élevé ou de saignement
important, il est recommandé de réaliser les
groupages et la RAI. (GRADE 1+)
Groupe sanguin et RAIRecherche des Agglutinines
Irrégulières
La validité des RAI peut être étendue à 21 jours
sur demande du prescripteur, après qu’il ait vérifié
l’absence d’antécédents immunisants c’est-à-dire
transfusion, grossesse ou greffes dans les 6 mois
précédents.
FS 08/10/2013
Tapez le titre ici 13
Hémostase
Il est recommandé de ne pas prescrire de façon
systématique un bilan d’hémostase chez les patients dont
l’anamnèse et l’examen clinique ne font pas suspecter un
trouble de l’hémostase, quel que soit le grade ASA, quel
que soit le type d’intervention, et quel que soit l’âge de ces
patients à l’exclusion des enfants qui n’ont pas acquis la
marche. (Grade 1-)
Il est recommandé de ne pas prescrire de façon
systématique un bilan d’hémostase chez les patients dont
l’anamnèse et l’examen clinique ne font pas suspecter un
trouble de l’hémostase, quel que soit le type d’anesthésie
choisi (anesthésie générale, anesthésie neuraxiale, blocs
périphériques ou techniques combinées), y compris en
obstétrique. (Grade 1-)
Hémostase
Hémostase - Questionnaire
Il faut probablement utiliser un
questionnaire standardisé à la recherche
de manifestations hémorragiques pour
évaluer l’anamnèse personnelle et
familiale. (Grade 2+)
Exemple de questionnaire
1/ Tendance aux saignements prolongés/inhabituels (saignement de nez, petite
coupure) ayant nécessité une consultation médicale ou un traitement
2/ Tendance aux ecchymoses/hématomes importants (de plus de 2 cm sans
choc) ou très importants pour un choc mineur
3/ Saignement prolongé après une extraction dentaire
4/ Saignement important après une chirurgie (notamment saignement après
circoncision ou amygdalectomies)
5/ Pour les femmes :
– Ménorragies ayant conduit à une consultation médicale ou un traitement (contraception
orale, antifibrinolytiques, fer, etc…) ?
– Hémorragie du post-partum ?
6/ Antécédents dans la famille proche de maladie hémorragique (Willebrand,
hémophilie, autre…) ?
Ionogramme et chirurgie intermédiaire
Complications Non IRC IRC p
Pulmonaires 48 (13 %) 33 (23 %) 0.002
Infectieuses 97 (25 %) 53 (37 %) 0.01
Cardio-vasculaires 22 (6 %) 18 (13 %) 0.01
Gastro-intestinales 65 (17 %) 33 (23 %) 0.10
Paroi 39 (10 %) 22 (15 %) 0.09
Rénales 103 (27 %) 64 (45 %) <0.0001
Neurochirurgicales 5 (1 %) 8 (6 %) 0.005
Douloureuses 37 (10 %) 22 (15 %) 0.04
Ackland et al. Anesthesiology 2011
526 patients. Chirurgie orthopédique
Biologie et chirurgie intermédiaire
Complications Non IRC IRC p
Pulmonaires 48 (13 %) 33 (23 %) 0.002
Infectieuses 97 (25 %) 53 (37 %) 0.01
Cardio-vasculaires 22 (6 %) 18 (13 %) 0.01
Gastro-intestinales 65 (17 %) 33 (23 %) 0.10
Paroi 39 (10 %) 22 (15 %) 0.09
Rénales 103 (27 %) 64 (45 %) <0.0001
Neurochirurgicales 5 (1 %) 8 (6 %) 0.005
Douloureuses 37 (10 %) 22 (15 %) 0.04
Ackland et al. Anesthesiology 2011
Clairance < 50ml/min = facteur de risque de complications
postopératoires et hospitalisation prolongée.
526 patients. Chirurgie orthopédique
FS 08/10/2013
Tapez le titre ici 14
Ionogramme et chirurgie mineure
Outcome Nombre de patients p
Evénements
peropératoires
21531 1.02 (0.85-1.22)
Hospitalisations
peropératoires
19250 0.6 (0.14-2.51)
Evénements
postopératoires
20526 0.96 (0.74-1.24)
Décès postopératoires 20526 0.50 (0.05-5.52)
Hospitalisations
postopératoires
10250 0.83 (0.49-1.42)
Report de la chirurgie 20582 0.97 (0.78-1.21)
Keay et al. Cochrane Database 2009
Bilan systématique vs bilan sélectif ou pas de bilan
Chirurgie de la cataracte
Ionogramme et chirurgie mineure
Outcome Nombre de patients p
Evénements
peropératoires
21531 1.02 (0.85-1.22)
Hospitalisations
peropératoires
19250 0.6 (0.14-2.51)
Evénements
postopératoires
20526 0.96 (0.74-1.24)
Décès postopératoires 20526 0.50 (0.05-5.52)
Hospitalisations
postopératoires
10250 0.83 (0.49-1.42)
Report de la chirurgie 20582 0.97 (0.78-1.21)
Keay et al. Cochrane Database 2009
Bilan systématique vs bilan sélectif ou pas de bilan
Chirurgie de la cataracte
NS
Ionogramme sanguin
• Il n’est pas recommandé de prescrire d’examen biochimique
pré-interventionnel systématique, en dehors de signes
d’appels anamnestiques ou cliniques, dans le contexte d’une
chirurgie mineure. (Grade 1 -)
• Il est probablement recommandé d’évaluer la fonction
rénale pré-interventionnelle par l'estimation du débit de
filtration glomérulaire chez les patients à risque devant
bénéficier d’une chirurgie intermédiaire ou majeure. (Grade
2 +)
Test de grossesse
• Il est recommandé de poser la question à toute femme
en âge de procréer s’il existe une possibilité qu’elle soit
enceinte avant tout acte nécessitant une anesthésie.
(Grade 1 +)
• Si, à l’interrogatoire, il existe une possibilité de
grossesse, il est recommandé d’effectuer un dosage
plasmatique des βHCG après avoir obtenu le
consentement de la patiente. (Grade 1 +)
Test de grossesse
Si le résultat des ßHCG plasmatiques est positif, il est
recommandé de reporter l’intervention chaque fois que
possible. (Grade 1 +)
Intervention à
risque faible
Intervention à risque
intermédiaire ou élevé
Patient ASA I ou II Pas d’examens
complémentaires
systématiques
Prescription en
fonction du risque
opératoire
Patient ASA III ou
IV
Pas d’examens
complémentaires
systématiques
Prescription en
fonction de la
pathologie du patient
et du risque opératoire
Il n’y a plus d’examens
pré-interventionnels systématiques!
FS 08/10/2013
Tapez le titre ici 15
Stratégie transfusionnelle
• Estimation du saignement péri-opératoire
• Définition d’un seuil transfusionnel adapté à l’état de
santé du patient.
• Il est proposé de transfuser les patients en anémie
aiguë, après correction de l'hypovolémie,
– à partir de 7 g /dL en l'absence d'antécédents particuliers,
– à partir de 8-9 g /dL en présence d'antécédents
cardiovasculaires
– et à partir de 10 g /dL chez les patients atteints d'une
insuffisance cardiaque ou coronaire.
• Saignement maximum envisageable sans recours à la
transfusion :
– Formule de Mercuriali :Saignement tolérable en mL de globules rouges = VST x [Ht initial (J -1) – Ht
final (J +5)] où VST représente le volume sanguin total, estimé à 70 mL/kg chez
l’homme et à 65 mL/kg chez la femme
Douleur postopératoire
• Anticipation
• Information
– Sur la douleur postopératoire
– Sur son traitement : PCA, Analgésie locorégionale …
– Sur les méthodes d ’évaluation : EVA ...
Préparation préopératoire
• Cardiaque :
– Explorations complémentaires (echographie de
stress, scintigraphie) ; revascularisation
(exceptionnelle)
• Respiratoire :
– Ex : Kinésithérapie, bronchodilatateurs ...
• Nutritionnelle
– Ex: nutrition préopératoire d’au moins 7 jours
Préparation préopératoire du patient
cardiaque
• Bilan cardiaque par le cardiologue si état instable
• Si état stable : adaptation préopératoire du traitement
– Beta-bloquants : à poursuivre
– IEC : interrompre 24h (captopril) ou 48h (énalapril) avant
l’intervention et prévoir expansion volémique et/ou
vasopresseur lors de l’induction
– Inhibiteurs calciques : à poursuivre
– Dérivés nitrés, amiodarone : à poursuivre
– Diurétiques : attention au bilan hydroélectrolytique
• Arrêt du tabac
– Au moins 6 semaines avant pour être pleinement efficace
• Traitement de l’obstruction bronchique
– B2 mimétiques, …
– Diminution du risque de bronchospasme
• Traitement des infections pulmonaires
• Kinésithérapie respiratoire
– Surtout à des fins d’éducation pour le postopératoire
Préparation ventilatoire Règles du jeûne préopératoire
• Objectif : minimiser le risque de pneumopathie
d'inhalation (PI)
• Incidence de la PI :
– 0,5 à 6 /10 000 anesthésies
– 0,2 décès/10 000 anesthésies
• Trois conditions sont essentielles pour entraîner une PI :
– Reflux du contenu gastrique vers l'œsophage supérieur
– Dérèglement des mécanismes de protection des voies aériennes
– Propriétés physico-chimiques particulières du contenu de
l'aspiration
• Situations à risque :
– Urgences, obstétrique, obésité
FS 08/10/2013
Tapez le titre ici 16
Matériel ingéréPériode minimale
de jeûne (h) 1
Liquides clairs 2 2
Lait maternel 4
Formules de lait maternisé 6
Lait d'origine non humaine 3 6
Repas léger 4 6
1. Ces périodes de jeûne s'appliquent quel que soit l'âge du patient.
2. Liquides clairs cités en exemple : eau, jus de fruits sans pulpe, boissons gazeuses, thé clair et café noir. Ces liquides ne doivent pas contenir d'alcool.
3. Étant donné que le lait d'origine non humaine est similaire aux solides en regard du temps requis
pour quitter l'estomac, la quantité consommée doit être prise en considération, au moment de
déterminer la période de jeûne appropriée.4. Un repas léger est constitué typiquement de pain grillé et de liquides clairs. Les repas incluant des
mets frits, graisseux ou de la viande, peuvent prolonger le temps de vidange gastrique. Le type et la
quantité d'aliments ingérés doivent être pris en considération au moment de déterminer la période de
jeûne appropriée.
• Règles classiques du jeûne strict : à partir de minuit la veille d'une
chirurgie (interdiction de boire ou de manger)
• Recommandations de l’ASA 1999 et SFAR/SFNEP 2010
Règles du jeûne préopératoire