LA GESTIONE DEL RISCHIO LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICOCLINICO
Grado – 17 Settembre 2005Grado – 17 Settembre 2005
PROTOCOLLI DI PROTOCOLLI DI IDENTIFICAZIONE DEL IDENTIFICAZIONE DEL
PAZIENTEPAZIENTE
CLAUDIO ECCHERCLAUDIO ECCHER
U.O. CHIRURGIA IIU.O. CHIRURGIA IIA A DIVISIONE - TRENTODIVISIONE - TRENTO
RISCHIO CLINICORISCHIO CLINICO
CH 2 TN
““la probabilità che un paziente sia vittima di un la probabilità che un paziente sia vittima di un
evento avverso, cioè subisca un qualsiasi evento avverso, cioè subisca un qualsiasi
danno o disagio imputabile, anche se in modo danno o disagio imputabile, anche se in modo
involontario, alle cure mediche prestate involontario, alle cure mediche prestate
durante il periodo di degenza, che causa un durante il periodo di degenza, che causa un
prolungamento del periodo di degenza, un prolungamento del periodo di degenza, un
peggioramento delle condizioni di salute o la peggioramento delle condizioni di salute o la
morte”morte”Kohn – IOM 1999Kohn – IOM 1999
RISCHIO CLINICORISCHIO CLINICO
CH 2 TN
la percentuale di danni la percentuale di danni
iatrogeni causati è un iatrogeni causati è un
importante indicatore della importante indicatore della
qualità delle curequalità delle cureThomas 2000Thomas 2000
RISCHIO CLINICORISCHIO CLINICO
CH 2 TN
Comportamento umano Condizioni ambientali
EVENTI AVVERSI
RISCHIO CLINICORISCHIO CLINICO
CH 2 TN
in ogni organizzazione complessa in ogni organizzazione complessa
l’errore e la possibilità di un l’errore e la possibilità di un
incidente non sono eliminabili incidente non sono eliminabili
ma devono essere utilizzati tutti ma devono essere utilizzati tutti
gli interventi possibili perché gli interventi possibili perché
siano almeno controllabilisiano almeno controllabili
RISCHIO CLINICORISCHIO CLINICO
CH 2 TN
è fondamentale favorire le è fondamentale favorire le
condizioni lavorative ideali condizioni lavorative ideali
e porre in atto un insieme e porre in atto un insieme
di azioni che renda difficile di azioni che renda difficile
per l’uomo sbagliareper l’uomo sbagliare
RISCHIO CLINICORISCHIO CLINICO
CH 2 TN
attuare difese in grado di attuare difese in grado di
arginare le conseguenze di arginare le conseguenze di
un errore che si è verificatoun errore che si è verificato
RISCHIO CLINICORISCHIO CLINICO
CH 2 TN
Riduzione del rischio clinico
Conoscenza ed analisi dell’errore
Individuazione e correzione delle
cause
INCIDENZA INCIDENZA
CH 2 TN
AUTORE Eventi avversi
Eventi prevedibili
Mortalità (% e.a.)
Leape (US) 1991
3,7 % 58 % 13,6 %
Kohn (US) 1999
4 % 53 % 6,6 %
Wilson (AUS) 1995
16,6 % 53 % 4,9 %
Davis (NZ) 2001
12,9 % 35 % < 15 %
Vincent (UK) 2001
10,8 % 47 % 8 %
INCIDENZAINCIDENZA
CH 2 TN
Le proiezioni delle casistiche Le proiezioni delle casistiche
internazionali applicate all’ Italia internazionali applicate all’ Italia
rivelano che 320.000 persone sono rivelano che 320.000 persone sono
dimesse ogni anno dagli ospedali dimesse ogni anno dagli ospedali
con danni o malattie dovute ad con danni o malattie dovute ad
errori di terapia o a disservizi errori di terapia o a disservizi
ospedalieriospedalieriMinistero Salute 2004Ministero Salute 2004
INCIDENZAINCIDENZA
CH 2 TN
In Italia i decessi da attribuire a tale In Italia i decessi da attribuire a tale
causa sarebbero tra i 30.000 ed i causa sarebbero tra i 30.000 ed i
35.000 all’anno35.000 all’anno
(Consorzio Universitario per l’Ingegneria delle (Consorzio Universitario per l’Ingegneria delle
Assicurazioni, 2002)Assicurazioni, 2002)
COSTICOSTI
CH 2 TN
E’ stimato che le patologie e la E’ stimato che le patologie e la
mortalità correlate ad errori di mortalità correlate ad errori di
terapia facciano spendere al terapia facciano spendere al
sistema sanitario U.S.A. un sistema sanitario U.S.A. un
importo variabile da 30 a 136 importo variabile da 30 a 136
miliardi di dollari all’annomiliardi di dollari all’anno
CH 2 TN
RISK MANAGEMENTRISK MANAGEMENT
CH 2 TN
““varie azioni complesse messe in varie azioni complesse messe in
atto per migliorare la qualità atto per migliorare la qualità
delle prestazioni sanitarie e delle prestazioni sanitarie e
garantire la sicurezza del garantire la sicurezza del
paziente, sicurezza basata paziente, sicurezza basata
sull’apprendere dall’errore”sull’apprendere dall’errore”
ERROREERRORE
CH 2 TN
Fallimento di una sequenzaFallimento di una sequenza
pianificata di azioni mentali edpianificata di azioni mentali ed
attività nel raggiungere l’obiettivoattività nel raggiungere l’obiettivo
desiderato che non può esseredesiderato che non può essere
attribuito al casoattribuito al casoReason 1990Reason 1990
ERRORIERRORI
CH 2 TN
Errore di commissioneErrore di commissione dovuto ad dovuto ad
esecuzione di atti medici od assistenziali esecuzione di atti medici od assistenziali
non dovuti o praticati in modo scorrettonon dovuti o praticati in modo scorretto
Errore di omissioneErrore di omissione dovuto alla dovuto alla
mancata esecuzione di atti medici ed mancata esecuzione di atti medici ed
assistenziali ritenuti necessari per la assistenziali ritenuti necessari per la
cura del pazientecura del paziente
ERRORIERRORI
CH 2 TN
Errore umano
Violazione di procedure o protocolli
Errori organizzativi
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
Errori nella esecuzione di esami e procedure diagnostiche
Non eseguite
Programmate ma non eseguite
Eseguite in modo inadeguato o scorretto
Eseguite appropriatamente ma su pazienti sbagliati
Non appropriate
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
Errori nella esecuzione di esami e procedure
diagnostiche Errore di prescrizione
Errore di esecuzione
Errore di refertazione
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
Errore chirurgico Corpi estranei nel focolaio chirurgico
Intervento su parte o lato del corpo sbagliata
Esecuzione chirurgica impropria
Chirurgia non necessaria
Gestione non corretta del paziente chirurgico
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
Errore chirurgico Scambio paziente
Scambio documentazione clinica
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
Errori trasfusionali per difetto di identificazione del paziente
SHOT 2002 (UK) 30 %
Linden 1999 (USA) 74 %
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
Prevenzione errori Utilizzare almeno 2 sistemi di identificazione
quando si eseguono prelievi o si somministrano emocomponenti
Prima di ogni procedura invasiva verificare che ci sia il giusto paziente e che la procedura e la sede siano corrette utilizzando modalità e tecniche di comunicazione attive
2004 National Patient Safety Goals
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
Prevenzione errori Attivare un processo per l’accettazione
telefonica di prescrizioni o la comunicazione di risultati di esami facendo scrivere e ripetere ad alta voce il contenuto della comunicazione alla persona che la riceve
Creare un processo di verifica preoperatoria per identità e documentazione coinvolgendo lo stesso paziente
2004 National Patient Safety Goals
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
Riduzione rischioHa sicuramente migliorato la sicurezza
l’introduzione di codici a barre per l’identificazione del paziente e dei farmaci.
Tali sistemi di identificazione possono contenere un numero molto elevato di
informazioni di tipo sanitario importanti per il paziente (malattie pregresse, allergie a
farmaci ecc.) e renderle facilmente disponibili
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
Riduzione rischio
Tali tecnologie informatiche sono state integrate in vari sistemi
utilizzati particolarmente per la distribuzione ed erogazione di
farmaci e per la gestione di provette dei laboratori di analisi
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
Tecnologie informatiche
scarsa coscienza della quantità di errori evitabili
scarsa adattabilità delle soluzioni proposte
scarsa diffusione
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
Tecnologie ottiche
Lettura automatica, per via ottica, di particolari codici che contengono le informazioni di
interesse
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
Tecnologie ottiche Monodimensionali : classico codice a
barre
Mesa: costituiti dall’accoppiamento tra mono e bidimensionale
Stacked: costituiti dall’impilamento di più codici a barre bidimensionali (molto capienti in termini di informazioni memorizzabili)
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
Tecnologie ottiche
Vantaggi Ampia diffusione
Disponibilità di standard
Basso costo
Facile implementazione
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
Tecnologie ottiche
Svantaggi Lettura singola, codice per codice
Relativamente alta frequenza di non letture
Scarsa capacità di immagazzimnamento di informazioni (monodimensionale)
Necessità di orientare il codice per la lettura
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
Tecnologie in radiofrequenza
TAG RF-ID: è costituito da un circuito passivo che, irradiato da un’antenna emettitrice di onde in radiofrequenza, “risponde” con le
informazioni in esso immagazzinate
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
Tecnologie in radiofrequenza
Vantaggi Rapidità di lettura
Lettura di più codici contemporaneamente
Grande mole di dati memorizzabile
Lettura senza posizionamento del pezzo
Disponibilità di numero seriale unico a livello mondiale
Disponibilità di architetture che rendono virtualmente impossibile la contraffazione
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
Tecnologie in radiofrequenza
Svantaggi
Costi elevati
New ICI accredited organizations
Santa Chiara Hospital
Trento, ItalyAccredited : 25 June 2005
CH 2 TN
New ICI accredited organizations
Santa Chiara Hospital
Trento, ItalyAccredited : 25 June 2005
CH 2 TN
CH 2 TN
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
Prevenzione errori nell’uso dei farmaci Prima della somministrazione della terapia
farmacologica prescritta dal medico l’operatore sanitario deve verificare la corrispondenza del nominativo del paziente indicato sul foglio terapia con quello riportato nella cartella clinica
Ospedale S. Chiara di Trento – Procedura per la somministrazioni di farmaci
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
Prevenzione errori nell’uso dei farmaci
Al momento della somministrazione del farmaco l’operatore sanitario deve accertarsi dell’identità del paziente secondo le modalità previste per la “doppia identificazione” del paziente; se nell’ U.O. ci sono 2 persone con lo stesso nome deve essere verificata la data di nascita
Ospedale S. Chiara di Trento – Procedura per la somministrazioni di farmaci
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
Da qualche mese è stato avviato un progetto per la sperimentazione
di un sistema per la gestione automatizzata dei farmaci (BUSTERSPID) nella U.O. di Neurologia dell’Ospedale di
Trento.
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
Tale sistema è costituito da un armadio farmaceutico automatizzato che utilizza un braccio robotizzato per la movimentazione delle confezioni farmaceutiche al suo
interno ed è dotato di un monitor touch-screen con interfaccia simile a quella di un bancomat che
permette all’utente di effettuare tutte le operazioni di prelievo e di carico: il riconoscimento dei farmaci
avviene tramite lettura automatica dei codici a barre per mezzo di una telecamera
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
Il sistema è gestito da un software, denominato “Software TGR” che consente la gestione informatizzata delle
schede terapia dei pazienti. Utilizzando la rete wireless ed il tablet PC il medico prescrive la terapia
direttamente al letto del paziente e analogamente l’infermiere, dopo aver verificato che il farmaco da
somministrare corrisponda al farmaco prescritto con un codice a barre e aver identificato il paziente, fa il
check elettronico di somministrazione direttamente al letto del paziente con il tablet PC consentendo di avere
corrispondenza tra i farmaci prescritti e quelli somministrati
Prevenzione errori terapiaPrevenzione errori terapia
CH 2 TN
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
DRIVE
(DRug In Virtual Enterprise) Ospedale S. Raffaele
Milano
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
DRIVE
I I farmaci dentro particolari confezioni dotate di ‘farmaci dentro particolari confezioni dotate di ‘etichette etichette
informatizzateinformatizzate' con codici bidimensionali in grado di ' con codici bidimensionali in grado di
fornire un gran numero di informazioni ( come la data di fornire un gran numero di informazioni ( come la data di
scadenza del farmaco). Queste etichette interagiscono scadenza del farmaco). Queste etichette interagiscono
con un con un 'braccialetto informatizzato’'braccialetto informatizzato’ al polso di ogni al polso di ogni
paziente, contenente i dati per l' identificazione sicura e paziente, contenente i dati per l' identificazione sicura e
completa, comprendente anche dati critici ed completa, comprendente anche dati critici ed
anamnestici (patologie particolari, allergie a farmaci e anamnestici (patologie particolari, allergie a farmaci e
alimenti). alimenti).
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
DRIVE
L' anello del sistema che collega tra loro etichetta e braccialetto, L' anello del sistema che collega tra loro etichetta e braccialetto,
e' il ‘e' il ‘carrello intelligentecarrello intelligente'. Esso e' dotato di dispositivi '. Esso e' dotato di dispositivi
informatici ed automatici quali computer portatile e software informatici ed automatici quali computer portatile e software
dedicato, stampante etichette, lettore ottico per il dedicato, stampante etichette, lettore ottico per il
riconoscimento del codice bi-dimensionale, lettore di smart riconoscimento del codice bi-dimensionale, lettore di smart
card, strumentazione medicale elettronica per la rilevazione card, strumentazione medicale elettronica per la rilevazione
automatica dei parametri vitali, cassetti automatici per la automatica dei parametri vitali, cassetti automatici per la
dispensazione di farmaci. dispensazione di farmaci. Il carrello ha quindi la possibilita' di Il carrello ha quindi la possibilita' di
riconoscere automaticamente il paziente e le sue necessita' riconoscere automaticamente il paziente e le sue necessita'
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
DRIVE
Se ad esempio il carrello dei farmaci viene portato Se ad esempio il carrello dei farmaci viene portato
dall' infermiere al letto del paziente e l' dall' infermiere al letto del paziente e l'
operatore cerca di somministrare un farmaco operatore cerca di somministrare un farmaco
sbagliato, o anche in dosaggi sbagliati, o sbagliato, o anche in dosaggi sbagliati, o
ancora un farmaco che ha interazioni ancora un farmaco che ha interazioni
indesiderabili con altri che prende lo stesso indesiderabili con altri che prende lo stesso
paziente, il sensore del lettore ottico puntato paziente, il sensore del lettore ottico puntato
sul braccialetto del paziente se ne accorgera' e sul braccialetto del paziente se ne accorgera' e
fara' scattare un allarmefara' scattare un allarme
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
DRIVE
I risultati della sperimentazione indicano l'abbattimento del 71% per il rischio di commettere errori durante la fase di
preparazione del farmaco da somministrare per via parenterale (endovenosa, intradermica,
intramuscolare o sottocutanea) e la diminuzione del 21% nella fase
immediatamente successiva della somministrazione
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
DRIVE
Il carrello intelligente garantisce una sicura identificazione,
riducendo il rischio di errore praticamente a zero
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
Prevenzione errori trasfusionali Controllo processo trasfusionale
effettuato in regime di sistema di qualità
Adozione di soluzioni tecnologiche che impediscono gli errori nelle fasi critiche del processo
CH 2 TN
Diagramma di flusso sulle modalità di richiesta di
emocomponenti
CH 2 TN
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
Modalità di richiesta di emocomponenti L’identità del paziente (cognome, nome, data di
nascita) deve essere verificata con sicurezza prima del prelievo chiedendola direttamente al
paziente se collaborante o verificandola sul braccialetto al polso del paziente qualora
presente o su documento cartaceo (tesserino sanitario o documento di identità)
Ospedale S. Chiara di Trento – Procedura per la richiesta di emocomponenti
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
Modalità di richiesta di emocomponenti
Si deve apporre l’etichetta con codice a barre con i dati anagrafici del paziente e la data del prelievo sulla richiesta e sulla
provetta per il Type & Screen
Ospedale S. Chiara di Trento – Procedura per la richiesta di emocomponenti
CH 2 TN
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
Modalità di somministrazione emocomponenti
Verificare l’identità del paziente chiedendo al medesimo (o ev. al familiare che lo assiste) cognome, nome, data di
nascita. In alternativa verificare l’identità al braccialetto del polso del paziente o su documento
cartaceo. Confrontare i dati anagrafici del paziente con quelli sul modulo allegato alla sacca e con quelli del
referto di gruppo
Ospedale S. Chiara di Trento – Procedura per la somministrazione di sangue
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
Flusso operativo del processo trasfusionale
L’identità del paziente e la corretta assegnazione dell’emocomponente devono essere verificate
attentamente, prima della trasfusione, dal medico e dall’ infermiere che esegue la somministrazione e che condivide con il medico la responsabilità della corretta identificazione
del ricevente e della registrazione dei dati
Ministero della Sanità – “Il buon uso del sangue” 1993
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
Barriera meccanica
Codice che viene applicato sul braccialetto del paziente e sui campioni
di sangue prelevati per le indagini pretrasfusionali unica combinazione
che apre la serratura in plastica che chiude il sacchetto in cui è posta l’unità
di sangue assegnata
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
Barriera meccanica
Bloodloc Safety System
10.995 unità di sangue trasfuse a 3.231 pazienti rilevati ed evitati
4 errori potenzialmente mortali
Mercuriali 1996
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
Computer portatili
Terminale portatile con lettore di codice a barre laser per il riconoscimento a letto del paziente della corrispondenza tra il
codice sul braccialetto del paziente, sulla provetta, sulla richiesta di
trasfusione e sull’unità di sangue assegnata
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
Computer portatili
I-TRAC plus
IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico Milano
Mantova
Washington
Oxford
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
Computer portatili
I-TRAC plus
Una stampante di braccialetti ed una stampante portatile di etichette,
consentendo l’uso del codice identificativo ospedaliero del paziente
sia per il braccialetto che per le etichette
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
Microchip
Al posto del codice a barre è possibile utilizzare sistemi di
identificazione a radiofrequenza, cioè dei microchip con una antenna
che comunica su una specifica frequenza radio (telepass)
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
Soluzioni miste
Sono sistemi a barriera elettromeccanica gestiti da un
palmare con tecnologia “wireless” ed integrato con il sistema
gestionale del Servizio Trasfusionale
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
Il paziente viene identificato tramite un braccialetto con un chip
elettronico contenente un codice univoco (PID). Dati anagrafici,
reparto, codice nosologico, gruppo sanguigno ecc. possono essere
inseriti mediante il palmare collegato al chip
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
Un palmare multifunzionale gestisce le funzioni dl sistema, legge i
bracciali con microchip comunicando in radiofrequenza, a
infrarossi e via smartcard, gestisce il data base dei pazienti
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
palmare
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
I campioni di sangue per esami pretrasfusionali e le richieste
vengono identificati al letto del paziente mediante etichette di sicurezza ottenute collegando il
palmare al chip del braccialetto e contenenti il codice ed i dati del
paziente stesso
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
Il servizio trasfusionale blocca fisicamente ogni unità compatibile in
una sacca di plastica tramite un dispositivo elettromeccanico che si
chiude con un sigillo elettronico costituito dal link tra codice PID del
paziente e codice della sacca
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
Dispositivo di blocco
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
Al momento della trasfusione il palmare viene collegato al
braccialetto del paziente ed al dispositivo che chiude la sacca. Se
il sistema riconosce i codici il dispositivo si apre e la trasfusione
può iniziare
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
Microchip
Bolzano
Ospedale Bellaria Maggiore Bologna
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
Conclusioni
La corretta, puntuale e sistematica identificazione del paziente è momento essenziale del processo diagnostico e
terapeutico intraospedaliero. Una difettosa o mancata identificazione può
nuocere gravemente al paziente essendo causa di errori talvolta gravi.
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
Conclusioni
Per evitare tale eventi è necessaria la osservazione scrupolosa di alcuni semplici percorsi e procedure che devono essere standardizzati. Di
grande ausilio sono le nuove tecnologie informatiche che riducono
praticamente a zero il rischio di errore
Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente
CH 2 TN
Conclusioni I vantaggi dell’applicazione di tecnologie
informatiche per aumentare la sicurezza negli ospedali sono stati
esaminati in studi recenti e permetterebbero anche vantaggi di
tipo economico
Bates, Gawande 2003