Périnée et obstétrique
85 % des femmes sont concernées : Sutures, Troubles digestifs, Douleurs lombaires, Douleurs périnée - 21 % * I.U. Hémorroïdes, Sexualité – 26,3 *
* Brown S. Lumley BJOG 1998
Albers et al Birth 1999
Schytt et al BJOG 2005
Durée 8 à 24 semaines * …
douleur périnéale à J 1 à J 7 Mac Arthur 2004
American J. of obstet Gynecology
Périnée et obstétrique
Mac Arthur et al B J obstet gynaecol 1997
Incontinence anale, I pare aux matières 2 à 6 %
I anale aux matières ou gaz : 13 à 25 %
Après lésions périnéales IA : 17 62 %
Sultan et al N. Engl. J. Med 1993
Périnée et obstétrique Etude observationnelle 19151 F (3e et 4e degré)
Lésion sphincter anal 3,5 % (449 F) I pare 5,8 % exclusion césarienne, Mpare, ventouse et forceps (9,6 %) - couchées 6,9 % - squatting 6,4 % - Etude déclarative 2e phase longue (> 1 H)
enfant > 4 kg
- Pas d’information sur les méthodes de PC ( > 35 cm)
protection du périnée
Gottvall K et al BJOG 2007
Périnée et obstétrique
Kalichinan IMA J - 2008
Traumatisme périnéal
Physique Psychique Bien être à court et long terme
- Sexualité – douleurs – I.U. et I. A.
Périnée et obstétrique Etude des positions – 1e phase du travail
(25 études rejetées)
Cochrane 2009 Lawrence A et al
- Position verticale - Position allongée
Difficile de proposer une conclusion La position et le 1e stade parait avoir peu d’effet Il faut porter une attention au 2e stade et à toutes les autres variables (par ex… la présence du partenaire)
21 études – 3706 F
Périnée et obstétrique
Porter attention à la position que la femme
préfère en évitant les longues périodes
allongées
Le choix des F. peut changer pendant le travail
Une majorité de F. semblent préférer se lever ou
marcher pendant le 1er stade puis la position couchée en 2ème phase
Lawrence A et al Cochrane 2009
Périnée et obstétrique
Atwood Acta obstet Gynecol scand
1976
Positions verticales
Ligne reliant 3e et 5e vertèbre lomb. et l’horizontale supérieure à la bissectrice de l’angle droit ainsi formé
Positions horizontales
En dessous de la bissectrice
Périnée et obstétrique
C. RACINET Gynecologie Obstet Et fertilité 2005
Postures verticales
Déchirures périnéales 3e et 4e degré
Extractions ( 15 % )
Périnée et obstétrique
BERC Marion Mémoire ESF NIMES
2009
Positions et accouchement
Accouchement position latérale déchirure périnéale position à genou épisiotomie
Périnée et obstétrique
Positions
Latérale épisiotomies ( déchirures 2e degré et
hémorragie) périnée intact
Gupta JK et al Cochrane 2006
Brement et al Gynecol Obstet Fertil 2007
Périnée et obstétrique
Mouton G. Mémoire ESF NIMES
2003
Positions et accouchement
À chaque F. correspond une posture à un moment donné
• Informer les équipes – la parturiente et le couple sur l’intérêt des positions • Faire varier les positions • Proposer un disque des positions
Périnée et obstétrique 128 F 1
67 éduquées à ne pas pousser (2e stade) trop « tôt » 61 « naturel » - fatigue - I U E - extraction instrumentale (31 % )
Hansen S et al Obstet et gynecol 2002
Blom S L et al Am J Obstet Gynecol 2006
Petou et al Am J Obstet Gynecol 2000
People pushing early or pushing late with epidural
Joyce Roberts et al J M wh 2006
Favoriser la liberté des positions et la recherche du confort +++
Périnée et obstétrique Massage périnéal Labrecque M. et al
B J of obst. and gynecaecologie 2001
Eason E. et al CM AJ 2002
Dame John et al The J. of family practice 2008
Lésions et des douleurs
Lésion périnéale 8 à 17 % Épisiotomie chez primipare de 15 %
- déchirure 1 à 4 degré = 0 différence - instruments oui – non = 0 différence Douleurs à 3 mois
au-delà pas de différence
Périnée et obstétrique Massage et grossesse
Utiles ▪ si F > 30 ans lésions périnéales
douleurs
▪ Ipare et Mpare ayant eu une épisiotomie ou une suture
ventouses césariennes
Eogan M et al J Mater fœtal neonatal
Med 2006
Dardson K et al J Obstet Gynecol neonatal
Nîmes 2000
Meidan E et al IMAJ 2008
Satisfaction de femmes - souhaitez-vous l’utiliser pour prochaine grossesse 79 % oui - le conseilleriez-vous ? 87 % oui
Labrecque M et al Br J Obstet Gynecol 2001
Périnée et obstétrique
Clemons JL et al Am. J. Obstet Gynaecol 2005
Réduire les épisiotomies 1
- Oui sans les déchirures NP2
- 27,6 % Cochrane – 4850 F. Thorp Am. J. Obstet Gynaecol 1989
Une politique libérale d’épisiotomie
ne réduit pas le risque d’IUE (Grade A)
ou par urgenturies (Grade B)
à 3 ans du post-partum
RPC CNGOF 2005
Par extension, l’épisiotomie n’est ni indiquée, ni contre-indiquée
chez une patiente présentant une IU pendant la grossesse
Périnée et obstétrique Réduire les épisiotomies 2
- Massage - périnée intact 24 % contre 15 % - Rééducation pendant la grossesse IUE, pas les épisiotomies
- Pendant le travail résultats très variables
H. Faruel – Fosse – F. Venditelli J. Gynecol Obstet Biol. Reprod. 2006
Périnée et obstétrique • Connaître la mécanique obstétricale la biomécanique pelvi-périnéale • Préparer le périnée pendant la grossesse et informer • Rechercher le confort et le bien-être de la femme positions variées • Protéger le périnée à l’accouchement
• Bilan périnéal exhaustif après l’accouchement et prise en charge adaptée
Périnée et obstétrique
Réduire le traumatisme périnéal
• Massage pour I pare • Position verticale ou latérale • Eviter poussée à glotte fermée • Poussée tête sur le périnée si APD • Les épisiotomies
• Contrôler la tête • Fil résorbable
Albers L. et al JM wh 2006
Non prouvés • Préparation à l’accouchement • Rééducation R. A. • Prise de poids • Rééducation périnéale PP
Périnée et obstétrique
Schmitz – E. Meunier J de gynecol obstet et
Biol. de la reprod. 2008
Réduire les extractions ? Quelques démarches …
• Soutien continu pendant le travail et surveillance N p1
partogramme • La déambulation pendant le travail ne pas les extractions N p1 • Rupture artificielle précoce ne pas les extractions N p1 • Si stagnation dilatation correction précoce + N p2
• Si dilatation complète, rotation manuelle des p. postérieurs N p3 • Si analgésie, utiliser morphinique liposuble N p1 • Si tête haute et Ipare – attendre 2 heures N p1 avant effort expulsif (à D.C.)
Prohiber expression utérine car dangereuse Et sans effet sur le nombre d’extraction N p2
Prise en charge pendant le
travail
Le bain
Le coaching
Massage périnéal
Application de compresses chaudes
Les postures
Le bain
« Il apporte, assurément, un soulagement
de la douleur avec un moindre recours à
l’anesthésie péridurale », la revue de la sage-
femme N°4, septembre 2011
Garland décrit une plus grande
satisfaction des patientes sur le vécu de
l’accouchement
Garland D. Waterbirth in the United Kingdom.
Midwifery today Int Midwife 2000; Summer (54):26
Le coaching
Les auteurs apportent un taux de
césarienne moins élevé et une seconde
phase de travail plus courte.
Les patientes ont moins recours à
l’anesthésie péridurale.
On constate moins d’épisiotomie, moins
d’extraction instrumentale.
la revue de la sage-femme N°4, septembre 2011
Massage périnéal
La fréquence est adaptée à la tolérance
maternelle
Technique : deux doigts gantés et
lubrifiés, introduits à 4cm de profondeur
dans le vagin, exerçant une pression
modérée en direction du rectum
Albers LL, sedler KD, Bedrick EJ, Teaf D, Peralta P. Midwifery
care measures in the second stage of labor and reduction of
genital tract trauma at birth: a randomized trial. J Midwifery
Womens health 2005;05(5):365-72
la revue de la sage-femme N°4, septembre 2011
Application de compresses
chaudes
Diminue significativement les déchirures
du 3ème et 4ème degrés
Ainsi que la douleur du 1er et 2ème jour
après l’accouchement
Et l’incontinence urinaire
Les auteurs ne retrouvent ni avantage ni
désavantage à pratiquer ces
applications.
Périnée et obstétrique Les éléments en cause
Ce qui peut être modifié :
• Le déroulement du travail • La préparation à l’accouchement • L’accompagnement • Les positions d’accouchement • Les gestes d’extraction • Les déchirures – épisiotomies • Les réparations • Le prise en charge du post-partum
Petits maux = grandes conséquences
Etat périnéal :
1er marqueur de la qualité obstétricale
une fois la sécurité de la mère et de
l’enfant assurée
Conclusions
INFORMER LA FEMME ENCEINTE
• LE PLUS TOT POSSIBLE…
• HYGIENE DE VIE: ALCOOL, TABAC…ETC
• CONSEILS NUTRITIONNELS
• DANGER DE LA CONSTIPATION
• PROPOSER LA PREPARATION DU PERINEE
EDUCATION PERINEALE
INDISPENSABLE CAR LES FEMMES NE
CONNAISSENT PAS, NE LOCALISENT PAS LEUR
PERINEE.
PRISE DE CONSCIENCE
NOTIONS ANATOMIE LOINTAINES OU INEXISTANTES
Prévention , Education périnéale
• Cours adressé aux femmes enceintes
• Découverte du bassin osseux, divers hamacs
musculaires
• Encourager les femmes à toucher leur corps
• Repérer limites du bassin, l’étendue de la zone périnéale
• Expliquer le rôle du muscle transverse pour l’expulsion
• Avoir des sensations… jouer à retenir…
Respiration
Exercices d’expiration divers à pratiquer
Souffle de qualité à rechercher
Inversion de commande à dépister
Pressions néfastes à l’effort….toux, rire à corriger
Hyperlordose lombaire, bascule en avant du sacrum
Pression des coupoles diaphragmatiques sur le fond utérin
entrainant une pression périnéale
Tableau aggravé par une hyper – laxité favorisé par une
imbibition hormonale
Constipation associée
Risque fréquent IUE / IA
Posture typique
Climat émotionnel
Stress, angoisse
Aggravation en cours de grossesse des fuites (inconfort,
gêne).
Sexualité perturbée
Prise en charge indispensable
• Savoir dépister les femmes à risque
• Dédramatiser, rassurer la femme…….
• Poser les bonnes questions….IU ? IA? RS?GAZ?
• Proposer consultation spéciale « périnée »
Séance périnée
« Bilan »
Découvrir sensation de l’arrivée d’une tête de bébé sur
les RA
Vérifier la respiration
Apprécier DAV, souplesse de centre tendineux
Découvrir la vulve avec un miroir si la femme est OK
Discuter ensemble de l’intérêt d’une éventuelle
préparation spécifique…..en laissant le choix
Préparation du périnée
• La plus simple possible….laissez la femme choisir
• Méthodes diverses : EPINO(pompe très apprécié)
utilisation d’ huile végétale nourrissante, à choisir selon l’odeur acceptée
• PRUDENCE avec les HUILES ESSENTIELLES
• Compte-rendu à l’équipe obstétricale
Consultation périnéale • La méthode :
Rassurer, travail du « lâcher prise »
Répéter le but de la consultation (TV/col)
Uniquement sensation périnéale à découvrir : simulation de la tête de BB sur RA
Faire choisir l’huile de massage à pratiquer le + tôt possible
Proposer l’utilisation du miroir
• Envisager 2 séances max.
55
Travail corporel
Corriger la position en hyper-lordose
Déverrouiller les genoux
Apprendre à « lâcher prise »
Libérer la respiration
Renforcer la sangle périnéale
Test avec 80 FEMMES ENCEINTES
CRITERES DE SELECTION
IUE OU ET IA 2°trim
Ip et Mp CONFONDUES
1 séance par semaine, durée mini 30mn
Exercices d’eutonie
Etude
• RADIOS
• TEST AVEC SONDES ET CAPTEURS
• RESULTATS
En collaboration avec le CHU Nîmes et P.MARES
conclusion CAT pendant la grossesse:
Séance PNP
Consultation périnéale: Massage,
Gymnastique, nutrition
CAT pendant l’accouchement:
Bain
Massage + lubrifiant
Positions
Compresses chaudes
HALTE à l’expression utérine
1. Lors des efforts expulsifs
2. Pendant la délivrance
3. Pendant la césarienne
« Pour conclure, nous avons vu qu’à part
l’expression utérine qui doit définitivement
être prohibée des salles de naissance, toutes
les autres techniques augmentent le degré de
satisfaction des patientes ». Article la revue sage-femme, n°4 sept. 2011
Conseils
Sensibiliser les femmes pendant la
grossesse à une prise en charge périnéale
Ne pas faire pousser trop tôt
Respecter si possible le réflexe d’expulsion
Interdire l’expression utérine
Prise en charge correcte des soins et de
la douleur en SDC