1
Piano Sanitario Regionale 2008-2010
LA SANITA’ DI INIZIATIVA IN AMBITO TERRITORIALE
“PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER
PAZIENTI CON IPERTENSIONE”
Versione I
(dicembre 2009)
2
FASE 1: IDENTIFICAZIONE E ADESIONE DEI PAZIENTI CON IPERTENSIONE
In questa fase sono individuati i pazienti con diagnosi di Ipertensione attraverso l’incrocio degli archivi dei Medici di Medicina Generale
(MMG) con quelli dell’Ambulatorio specialistico per l’Ipertensione e quelli del Sistema Informativo Aziendale (esenzione per patologia,
FES, FED e SDO).
Una volta identificati i pazienti con Ipertensione (in tabella sono riportati più dettagliatamente i criteri di inclusione per l’eleggibilità al
percorso), il MMG e l’infermiere del modulo procedono all’arruolamento dei pazienti attraverso l’invito, tramite lettera e contatto
telefonico, ad un incontro durante il quale l’infermiere e il MMG del modulo informeranno il paziente riguardo gli obiettivi e i tempi del
progetto e acquisiranno l’adesione al progetto e/o al percorso assistenziale mediante sottoscrizione del consenso informato da parte
del paziente.
Processo 1: IDENTIFICAZIONE ED ADESIONE DEI PAZIENTI IPERTESI
Procedure Professionisti:
ruoli Sede della
prestazione Tempistica Indicatori Risultato atteso Criteri
Creazione lista pazienti con rischiocardiovascolare aumentato, pazienti con diagnosi iniziale di ipertensione e pazienti ipertesi in trattamento con o senza complicanze d'organo
MMG del modulo
Ambulatorio MMG del modulo
Entro 1 mese dall’inizio della
Fase di estensione
Messa a disposizione
dell’elenco pazienti in formato elettronico
Invio lista informatizzata al
medico di comunità Creazione della lista di assistiti
Creazione lista pazienti ipertesi con o senza
Specialista dell’Ambulatorio dell’ipertensione
Ambulatorio dell’ipertensione
Entro 1 mese dall’inizio della
Fase di estensione
Messa a disposizione
dell’elenco pazienti Invio lista Creazione della lista di assistiti
3
complicanze d’organo
in formato elettronico
Creazione lista pazienti ipertesi in trattamento con o senza complicanze d’organo
Sistema Informativo Aziendale
Direzione Sanitaria Aziendale
Entro 1 mese dall’inizio della
Fase di estensione
Lista pazienti con ictus in formato
elettronico
Invio lista informatizzata al
medico di comunità
Creazione della lista di assistiti con diagnosi di Ipertensione (in una qualsiasi posizione delle diagnosi presenti nella SDO),pazienti in terapia antipertensiva (FES, FED), archivi esenzione ticket per patologia
Verifica dati Medico di comunitàEntro 15 giorni dal ricevimento delle
liste
Lista unica pazienti eleggibili al PDT in formato elettronico
Invio lista agli MMG del modulo
Verifica e incrocio delle liste tra dati nominativi forniti dai MMG e dal Sistema Informativo Aziendale
Elenco di patologia
MMG del modulo Ambulatorio MMG
del modulo1 mese
Elenco informatizzato per
PDT presso modulo
Creazione di un elenco
informatizzato di patologia con il
20,0% degli
assistiti (± 5,0%)
Criteri di inclusione ed esclusione: ved. Allegato 1
Informativa ai pazienti
MMG / Infermiere del modulo
Ambulatorio MMG Entro 15 giorni
dalla restituzione delle liste
Lettera informativa
Contatto con il 100% dei pazienti
presenti nell'elenco di patologia
Informativa ai pazienti su progetto della Sanità d’Iniziativa
Colloquio informativo con il paziente e acquisizione del consenso
MMG e Infermiere del modulo
Ambulatorio MMG Entro 3 mesi
dall’inizio della Fase di estensione
Colloquio con MMG e infermiere
del modulo per informativa e
consenso
Colloquio con il 90% dei pazienti
contattati
Raccolta del consenso informato per l’ingresso nel PDT
4
FASE 2: PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI CON IPERTENSIONE ADERENTI AL PDT
La Fase 2 del percorso consiste nell’attuazione della presa in carico dei pazienti che hanno aderito al progetto: per tali soggetti sono
previsti accessi programmati presso l’ambulatorio infermieristico del modulo durante i quali sono valutati i principali aspetti clinico-
terapeutici, effettuati rinforzi educativi sugli stili di vita e sull’attività di self-management, oltre alla registrazione dei dati raccolti su
cartella clinica.
In caso di rilevazione di parametri fuori standard è previsto l’invio del paziente alla valutazione del proprio MMG.
Processo 2: PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI CON IPERTENSIONE ADERENTI AL PDT
Procedure Professionisti:
ruoli Sede della
prestazione Tempistica Indicatori Risultato atteso Criteri
Appuntamento prima visita
Infermiere del modulo
Ambulatorio Infermieristico sede/i modulo
15 giorni prima della visita
% adesione 90% dei pazienti
arruolati Chiamata telefonica per adesione
Visita infermieristica e counselling individuale
Infermiere del modulo
Ambulatorio Infermieristico
modulo
In base alla data dell’ultima
misurazione della pressione arteriosa
oppure con parametri di
pressione arteriosa alterata
• % counselling individuale e di
gruppo
• % pazienti con creatininemia
nell’ultimo anno
• % calcolo RCV ISS ultimi 2 anni (da 40 a 69 anni)
• % pazienti con pressione
arteriosa rilevata nell'ultimo anno
• > 50% dei pazienti per il counselling
• > 60% dei pazienti per la creatininemia
• > 40% dei pazienti per
calcolo RCV ISS
• > 60% dei pazienti per pressione
arteriosa rilevata
Valutazione dei dati:
• Pressione arteriosa, frequenza cardiaca, peso corporeo e BMI
• Compilazione cartella
• Invia il paziente al MMG se parametri fuori standard per valutazione clinica
Registrazione dei dati raccolti in cartella
Infermiere del modulo
Ambulatorio Infermieristico
modulo
Durante la visita infermieristica
(follow up)
% registrazione dati
100% dei pazienti con dati registrati
• Inserimento dei dati e valutazioni effettuate durante la visita
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Valutazione e verifica dati
MMG del modulo Ambulatorio MMG
del modulo
Entro 7 giorni dalla visita
infermieristica
% pazienti con ultima pressione arteriosa ≤140-90
> 60% dei pazienti con ultima
pressione arteriosa ≤140-90
• Rivalutazione clinica terapeutica per pazienti con parametri fuori standard: visita e prescrizione esami
• Rilevazione dei segni di instabilità clinica
• Correzione e/o variazione della terapia condivisa secondo EBM
Visita MMG MMG del modulo Ambulatorio MMG
del modulo
Entro 15 giorni dalla visita
infermieristica
Visita del pazienti con parametri fuori standard per valutazione clinica
FASE 3: COUNSELLING/EDUCAZIONE TERAPEUTICA E SANITARIA DI GRUPPO
Per l’attività di counselling/educazione terapeutica o sanitaria sono previsti incontri individuali e di gruppo. Finalità perseguite attraverso l’attività di counselling sono:
• Educazione a corretti stili di vita che possono contribuire a prevenire nei pazienti a rischio la comparsa di sintomi e nei soggetti già scompensati la progressione della malattia (complicanze e disabilità);
• Empowerment del paziente: supporto all’autocura e automonitoraggio della malattia;
• Acquisizione di sicurezza e autonomia nella gestione degli aspetti pratici, sociali e psico-emozionali connessi alla propria condizione.
Processo 3: COUNSELLING/EDUCAZIONE TERAPEUTICA E SANITARIA DI GRUPPO
Procedure Professionisti:
ruoli Sede della
prestazione Tempistica Indicatori Risultato atteso Criteri
Invito counselling /educazione terapeutica e sanitaria di gruppo
Infermiere del modulo
Ambulatorio Infermieristico sede/i modulo
1 settimana prima dell’incontro
% inviti al counselling di
gruppo
90% dei pazienti in carico partecipanti al counselling di
gruppo
Chiamata telefonica
Counselling di Infermiere, MMG e Sede/i Modulo 1 volta/anno % Pazienti arruolati 50% dei pazienti Incontro di gruppo di 10-15
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gruppo (3 incontri per gruppo)
Specialista nel PDT che partecipano al counselling di
gruppo
in carico pazienti per promozione alla salute, modificazione degli stili di vita, educazione alimentare, promozione attività fisica, autogestione malattia
FASE 4: FOLLOW UP DEI PAZIENTI CON IPERTENSIONE ADERENTI AL PDT
Il follow up garantisce la presa in carico costante e personalizzata del paziente, attraverso un percorso pianificato e condiviso che prevede controlli periodici sia presso l’ambulatorio del MMG e quello infermieristico del modulo.
Processo 4: FOLLOW UP DEI PAZIENTI CON IPERTENSIONE ADERENTI AL PDT
Procedure Professionisti:
ruoli Sede della
prestazione Tempistica Indicatori Risultato atteso Criteri
Appuntamento per follow up
Infermiere del modulo
Ambulatorio Infermieristico
modulo
1 settimana prima dell’incontro
% dei pazienti in elenco di patologia
90% dei pazienti arruolati nel PDT
Chiamata telefonica
Follow up pazienti con rischio cardiovascolare aumentato
Infermiere del modulo
Ambulatorio Infermieristico
modulo 2 volte/anno
% dei pazienti presenti nell’elenco
di patologia
70% dei pazienti arruolati nel PDT
Vedi schema follow up-periodicità dei controlli in Allegato 2
Follow up pazienti con rischio cardiovascolare aumentato
MMG del modulo Ambulatorio MMG
del modulo 2 volte/anno
% dei pazienti presenti nell’elenco
di patologia
70% dei pazienti arruolati nel PDT
Vedi schema follow up-periodicità dei controlli in Allegato 2
Follow up pazienti con diagnosi iniziale di ipertensione arteriosa
Infermiere del modulo
Ambulatorio Infermieristico
modulo 2 volte/anno
% dei pazienti presenti nell’elenco
di patologia
70% dei pazienti arruolati nel PDT
Vedi schema follow up-periodicità dei controlli in Allegato 2
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Follow up pazienti con diagnosi iniziale di ipertensione arteriosa
MMG del modulo Ambulatorio del
modulo 2 volte/anno
% dei pazienti presenti nell’elenco
di patologia
70% dei pazienti arruolati nel PDT
Vedi schema follow up-periodicità dei controlli in Allegato 2
Follow up pazienti ipertesi senza danno d’organo
Infermiere del modulo
Ambulatorio infermieristico
modulo 2 volte/anno
% dei pazienti presenti nell’elenco
di patologia
70% dei pazienti arruolati nel PDT
Vedi schema follow up-periodicità dei controlli in Allegato 2
Follow up pazienti ipertesi senza danno d’organo
MMG del modulo Ambulatorio
Infermieristico modulo
2 volte/anno % dei pazienti
presenti nell’elenco di patologia
70% dei pazienti arruolati nel PDT
Vedi schema follow up-periodicità dei controlli in Allegato 2
Follow up pazienti ipertesi con danno d’organo, con ipertensione secondaria o comunque complicato
Infermiere del modulo
Ambulatorio infermieristico
modulo 3 volte/anno
% dei pazienti presenti nell’elenco
di patologia
70% dei pazienti arruolati nel PDT
Vedi schema follow up-periodicità dei controlli in Allegato 2
Follow up pazienti ipertesi con danno d’organo, con ipertensione secondaria o comunque complicato
MMG del modulo Ambulatorio
Infermieristico modulo
3 volte/anno % dei pazienti
presenti nell’elenco di patologia
70% dei pazienti arruolati nel PDT
Vedi schema follow up-periodicità dei controlli in Allegato 2
Valutazione e verifica dati
MMG del modulo Ambulatorio MMG
del modulo A ridosso del
follow up
• % counselling individuale e di
gruppo
• % pazienti con ceatininemia
nell’ultimo anno
• % calcolo RCV
• > 50% dei pazienti per il counselling
• > 60% dei pazienti per la creatininemia
• > 40% dei
Valutazione dei dati:
• Pressione arteriosa, frequenza cardiaca, peso corporeo e BMI
• Compilazione cartella
• Invia il paziente al MMG se parametri fuori standard per
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ISS ultimi 2 anni (da 40 a 69 anni)
• % pazienti con pressione
arteriosa rilevata nell'ultimo anno
• % pazienti con ultima pressione arteriosa ≤140-90
pazienti per calcolo RCV ISS
• > 60% dei pazienti per pressione
arteriosa rilevata
• > 60% dei pazienti con
ultima pressione arteriosa ≤140-90
valutazione clinica
FASE 5: PAZIENTI NON STABILIZZATI
Per i pazienti non stabilizzati sono predisposti specifici canali d’accesso in ospedale per consulenza immediata o programmata con presa in carico del paziente da parte del P.S. fino al rientro nel normale follow up del MMG al ripristino delle condizioni di stabilità.
Processo 5: PAZIENTI NON STABILIZZATI
Procedure Professionisti:
ruoli Sede della
prestazione Tempistica Indicatori Risultato atteso
Criteri
Identificazione dei pazienti instabili
MMG e Specialista Ambulatorio MMG Al bisogno % pazienti con
instabilità clinica Riconoscimento dell’instabilità stabilità clinica
Accesso al P.S. di pazienti con crisi ipertensiva
Medico del P.S. Pronto Soccorso % pazienti presi in
carico
Presa in carico dei pazienti clinicamente instabili nel percorso specialistico e rinvio al MMG con relazione clinica
Accesso all’Ambulatorio specialistico per l’ipertensione
Medico Specialista Ambulatorio
dell’ipertensione % pazienti presi in
carico 100% dei pazienti
presi in carico Rinvio al MMG con relazione clinica
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