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L’Alimentazione in chemioterapiaL’Alimentazione in chemioterapia13-14 ottobre 201213-14 ottobre 2012

FERMOFERMO

Dott.ssa Paola NanniDott.ssa Paola NanniDietista Coordinatore Dietista Coordinatore

Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica Zona Area Vasta n° 5 Zona Area Vasta n° 5

Ascoli PicenoAscoli Piceno

Ascoli Piceno San Benedetto del Tronto

Malnutrizione..Malnutrizione..

Cos’ è?Cos’ è?

..Stato di malattia determinato da inadeguato

apporto di uno o più nutrienti, caratterizzato dalla perdita di

peso legata ad un introito calorico-proteico insufficiente

(protein-energy malnutrition, PEM)

MALNUTRIZIONE

.. E una “malattia nella malattia” che provoca un declino delle funzioni organiche. C’è una minore risposta e una ridotta tolleranza ai trattamenti antitumorali determinando un aumento del rischio di tossicità sia della chemio che della radioterapia.

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Il Rischio Nutrizionale nel pz Il Rischio Nutrizionale nel pz NeoplasticoNeoplastico

La Malnutrizione per difetto La Malnutrizione per difetto è la principale causa di è la principale causa di

morbosità e mortalità nel pz morbosità e mortalità nel pz oncologicooncologico

Prevalenza della malnutrizione nei vari tipi di cancro (Laviano & Meguid, 1996; Bozzetti, 2001; Stratton et al, 2003)

0

20

40

60

80

100

%

Pancreas Stomaco Esofago Capo-collo Polmone Colon/rectum

7

Prevalenza Malnutrizione in pz Prevalenza Malnutrizione in pz OncologiciOncologici

1)Il rischio nutrizionale non si 1)Il rischio nutrizionale non si manifesta solo in fase avanzata manifesta solo in fase avanzata di malattia ma spesso è di malattia ma spesso è presente già alla diagnosi.presente già alla diagnosi.

2)Supporto dal punto di vista 2)Supporto dal punto di vista nutrizionale fin dall’inizio del nutrizionale fin dall’inizio del suo iter diagnostico-terapeuticosuo iter diagnostico-terapeutico

…..i pz con calo ponderale sviluppano una maggior tossicità al trattamento, rispetto ai normonutriti,

questo limita la quantità totale di chemioterapico somministrabile e quindi la sopravvivenza….

AndrewHJN, Norman AR, Eur J Cancer 1998

La malnutrizione proteico-calorica

E’ la più comune E’ la più comune diagnosi secondariadiagnosi secondaria nei pazienti con nei pazienti con

neoplasia in fase avanzata.neoplasia in fase avanzata.

Contribuisce alla comparsa di Contribuisce alla comparsa di complicanze post-complicanze post-

operatorieoperatorie

Riduce la sensibilità delle cellule tumorali al Riduce la sensibilità delle cellule tumorali al

trattamento antineoplasticotrattamento antineoplastico

Contribuisce alla comparsa di Contribuisce alla comparsa di complicanze post-complicanze post-

operatorieoperatorie

Riduce la sensibilità delle cellule tumorali al Riduce la sensibilità delle cellule tumorali al

trattamento antineoplasticotrattamento antineoplastico

(O’Gorman P et al. (O’Gorman P et al. Impact of weight loss, appetite and the inflammatory response on quality of life in gastrointestinal cancer Impact of weight loss, appetite and the inflammatory response on quality of life in gastrointestinal cancer patients. Nutr Cancer 1998; 32:76-80)patients. Nutr Cancer 1998; 32:76-80)

FORME DI MALNUTRIZIONE

1) INADEGUATO APPORTO: MARASMA(deficit calorico < della MM)

2) ALTERATA COMPOSIZIONE: KWASHIORKOR

(edema, ipoprotidemia)

Cause Cause

•RidottoRidotto intake di nutrienti intake di nutrienti

•Effetti collaterali dei Effetti collaterali dei trattamenti chirurgici, radio e trattamenti chirurgici, radio e

chemioterapici.chemioterapici.

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•Pasti freddi•Carenze vitaminiche•Aptialia•Disfagia•Lingua morbida e dolente•Riduzione neuroni olfattori

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Anoressia Anfetamina, metformina, levodopa, antibiotici, nicotina, neurolettici….

Secchezza delle fauci

Anticolinergici, antistaminici,, clonidina…

Disgeusia,Ipogeusia,Disosmia

Allopurinolo, ACE inibitori, antibiotici, calcioantagonisti, chemioterapici, anticolinergici, propanolo, statine……

Disfagia Difosfonati, chemioterapici, levodopa, alendronato, teofillina….

Nausea e Vomito

Amantadina, antibiotici, diossina, metformina, nitroglicerina, potassio, statine, tricilici….

FARMACI CON EFFETTI COLLATERALI FARMACI CON EFFETTI COLLATERALI SUL CALO PONDERALESUL CALO PONDERALE

ClassificazioneClassificazione

Classificazione della malnutrizione Classificazione della malnutrizione

parametro lieve moderata parametro lieve moderata gravegrave

calo ponderale(su abituale) 5-10%calo ponderale(su abituale) 5-10% 11-20% 11-20% >20% >20%

albumina (g/dl) 3,5-3,0 2,9-2,5 <2,5albumina (g/dl) 3,5-3,0 2,9-2,5 <2,5

transferrina (mg/dl)transferrina (mg/dl) 200-150 149-100 <100 200-150 149-100 <100

linfociti/mmlinfociti/mm33 1500-1200 1199-800 <800 1500-1200 1199-800 <800

Quadro clinicoQuadro clinico

ee

ComplicanzeComplicanze

SEGNI DI MALNUTRIZIONE

• Perdita di peso

• Riduzione della forza

muscolare e astenia

• Alterazioni della risposta

immunitaria

• Ridotta guarigione delle

ferite

• > delle infezioni polmonari• Ipotermia• > dell’ospedalizzazione

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La La cutecute si presenta: si presenta:

Pallida, fredda Pallida, fredda in conseguenza in conseguenza della vasocostrizione, della vasocostrizione, secca, secca, ruvida ruvida al tatto,al tatto,anelasticaanelastica, di , di

aspetto senile.aspetto senile.

Paola Nanni 20-12-2004Paola Nanni 20-12-2004

• I I capellicapelli si presentano si presentano sottili, sottili, fragili ed opachi,fragili ed opachi, crescono più crescono più

lentamente e cadono lentamente e cadono prematuramente in modo prematuramente in modo

spontaneo.spontaneo.• Le Le unghieunghie appaiono appaiono fragili, fragili,

fissurate fissurate e talvolta lasciano e talvolta lasciano trasparire piccole lesioni trasparire piccole lesioni

emorragicheemorragiche

Paola Nanni 20-12-2004Paola Nanni 20-12-2004

CARENZA DI ZINCOCARENZA DI ZINCO: : si manifesta si manifesta con una con una dermatite dermatite eritemato-eritemato-

crostosa ed erosiva a crostosa ed erosiva a localizzazione localizzazione periorifiziale, periorifiziale,

acrale e genitaleacrale e genitale, associata a , associata a stomatite, glossite, ed stomatite, glossite, ed

alopeciaalopecia

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Cachessia Cachessia neoplasticaneoplastica

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Stato infiammatorio dell’organismo che in genere si associa agli stadi più avanzati del tumore

Il dispendio energetico è notevolmente aumentato

Come fonte energetica viene utilizzato non solo il tessuto adiposo, ma anche la massa magra con evidente conseguenza di un catabolismo proteico

Valutazione Stato Valutazione Stato NutrizionaleNutrizionale

Mini Nutritional Assessment

• • indici antropometriciindici antropometrici (BMI, recenti variazioni (BMI, recenti variazioni ponderali, circonferenze del braccio e del ponderali, circonferenze del braccio e del

polpaccio)polpaccio)

• • valutazione globalevalutazione globale (recenti eventi acuti, lesioni (recenti eventi acuti, lesioni da decubito, numero di farmaci assunti, …)da decubito, numero di farmaci assunti, …)

• • indici dieteticiindici dietetici (numero di pasti assunti, (numero di pasti assunti, autonomia nell’alimentazione, apporti di proteine autonomia nell’alimentazione, apporti di proteine

e fibre, …)e fibre, …)

• • valutazione soggettivavalutazione soggettiva (dello stato di salute e (dello stato di salute e dello stato di nutrizione)dello stato di nutrizione)

Tre categorie di rischioTre categorie di rischio

1.1.1. 1. malnutritimalnutriti: MNA < 17: MNA < 17

2.2.2. 2. a rischio di malnutrizionea rischio di malnutrizione: : 17 <= MNA 17 <= MNA < 24< 24

3.3.3. 3. stato di nutrizione normalestato di nutrizione normale: : MNA => MNA => 2424

ALBUMINAALBUMINA

Valori normaliValori normali > 3,5 g/dL > 3,5 g/dL

Deplezione leggeraDeplezione leggera 3,5-2,8 g/dL 3,5-2,8 g/dL

Deplezione moderataDeplezione moderata 2,7-2,1 g/dL 2,7-2,1 g/dL

Deplezione graveDeplezione grave < 2,1 g/dL < 2,1 g/dL

Emivita 20 ggEmivita 20 gg Emivita 8 ggEmivita 8 ggTRANSFERRINATRANSFERRINA

Valori normaliValori normali > 200 mg/dL > 200 mg/dL

Deplezione leggeraDeplezione leggera 200-150 mg/dL 200-150 mg/dL

Deplezione moderataDeplezione moderata 150-100 mg/dL 150-100 mg/dL

Deplezione graveDeplezione grave < 100 mg/dL < 100 mg/dL

PREALBUMINA PREALBUMINA

Valori normaliValori normali (22-36) (22-36) > 22 mg/dL> 22 mg/dL

Deplezione leggeraDeplezione leggera 22-18 22-18 mg/dL mg/dL

Deplezione moderataDeplezione moderata 17-10 17-10 mg/dL mg/dL

Deplezione graveDeplezione grave < 10 mg/dL < 10 mg/dL

Emivita 2 ggEmivita 2 gg CONTA LINFOCITARIACONTA LINFOCITARIA

Valori normali Valori normali > 1500/mm> 1500/mm33

Deplezione leggeraDeplezione leggera 1499-1200/mm 1499-1200/mm33

Deplezione moderataDeplezione moderata 1199-800/mm 1199-800/mm33

Deplezione graveDeplezione grave < 800/mm < 800/mm33

LA BILANCIALA BILANCIAPresidio SanitarioPresidio Sanitario

Letto bilancia

Letto bilancia

Si possono sempre pesare i pz?

Operazione “b

ilance

pulite”

Operazione “b

ilance

pulite”

E’ difficile pesare i pazienti ricoverati?• Ci vogliono le bilance

• Le bilance devono essere in numero proporzionato alle persone da pesare

• Le bilance devono essere tarate regolarmente (chi le tara?)

Monitoraggio bilance• Il parco bilance degli ospedali è

obsoleto

• Non è garantita una loro adeguata manutenzione e taratura; non sono considerate una “attrezzatura sanitaria”

In Sintesi…………..

•Peseremo le persone solo e soltanto se capiremo e faremo capire come il pesare e misurare un paziente è un atto sanitario di rilevante valore clinico, diagnostico e prognostico

INDICE DI MASSA CORPOREAINDICE DI MASSA CORPOREA

Peso Peso (Kg)(Kg)

Altezza Altezza (m(m22))

DIAGNOSISDIAGNOSIS BMI BMI (kg/m(kg/m22))

Severe Severe MalnutritionMalnutrition <16<16Moderate Moderate

malnutritionmalnutrition≥≥16 e 16 e <17<17

Mild Mild malnutritionmalnutrition

≥≥17 e 17 e <18,5<18,5

NormalNormal weightweight ≥≥18,5 e 18,5 e <25<25

OverweightOverweight ≥≥25 e 25 e <30<30

Mild ObesityMild Obesity ≥≥30 e 30 e <35<35Moderate Moderate

ObesityObesity≥≥35 e 35 e <40 <40 Severe Severe

ObesityObesity ≥≥4040

PLICHE : SSF- ASF – SISF – PLICHE : SSF- ASF – SISF – TSFTSF

((Triceps skinfoldTriceps skinfold))

PlicometriPlicometriaaE‘ un test di valutazione E‘ un test di valutazione

funzionale utilizzato per funzionale utilizzato per determinare la determinare la

percentuale di massa percentuale di massa grassagrassa (FM) * di un (FM) * di un

soggetto attraverso la soggetto attraverso la misura delle pliche cutaneemisura delle pliche cutanee

* FM: v.n* FM: v.n. 15-17% U. 15-17% U 25-27% D 25-27% D

Forbes,1987Forbes,1987

Si consiglia di:Si consiglia di:

EffettuareEffettuare almeno almeno 3 misurazioni3 misurazioni e fare la media delle stessee fare la media delle stesse

Non lasciare subito la pliche una volta Non lasciare subito la pliche una volta

applicato il plicometro, ma applicato il plicometro, ma attendere qualche attendere qualche secondosecondo prima di leggere la misura in modo prima di leggere la misura in modo che venga spinta via l'acqua sottocutaneache venga spinta via l'acqua sottocutanea

Sollevare lo strato di cute e tessuto Sollevare lo strato di cute e tessuto sottocutaneosottocutaneo ( (~ ~ 3 cm) afferrandoli tra le dita 3 cm) afferrandoli tra le dita

scollando il tessuto muscolare sottostantescollando il tessuto muscolare sottostante

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49

Come nutrire il pz neoplastico25-30 kcal/kg/die

1-1,8 g AA/kg/dieAlimenti ad alta densità calorica e proteica Alimenti palatabili

Effetti collaterali indotti dalla chemioterapia

Irritazione e infiammazione della bocca, della lingua e della gola

DiarreaStipsi

NauseaVomito

Alterazione del gustoAlterazione dell’appetito

Alterazione del peso corporeoIntolleranza al latte

Avversione per alcuni cibi

Perdita di Appetito e Sazietà PrecocePasti piccoli e frequentiAumento del rapporto kcal/ProteineUtilizzo di IntegratoriLimitare i liquidi durante i pastiAttività fisica regolare (se ben tollerata)Cibi freddi o a temperatura ambiente (±)Evitare l’eccesso di lipidi (±)

Potenziali problemi nutrizionali e suggerimenti utili

Clima piacevole durante il pasto.L’appetito può essere migliore

al mattino

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AsteniaAsteniaNon cucinareNon cucinarePasseggiare prima dei pastiPasseggiare prima dei pastiMangiare facendo 5-6 spuntini al dì con poco ciboMangiare facendo 5-6 spuntini al dì con poco ciboCibi freddi o a temperatura ambiente (per evitare Cibi freddi o a temperatura ambiente (per evitare odori)odori)Bere poco durante i pastiBere poco durante i pastiScegliere pietanze di vari coloriScegliere pietanze di vari colori

Difficoltà di Masticazione e Deglutizione

Mangiare e bere lentamenteScegliere alimenti soffici e/o semiliquidi (Modificare consistenza)Evitare cibi molto saporiti

Cibi di consistenza dura

e quelli acidi possono

peggiorare la situazione


Forma principale di tossicità Forma principale di tossicità gastrointestinale da CT, nettamente gastrointestinale da CT, nettamente aumentata se concomitante RT.aumentata se concomitante RT.

In orofaringe: In orofaringe: stomatitestomatiteIn esofago: In esofago: esofagiteesofagiteNell’intestino: Nell’intestino: enteriteenterite

Interessa qualsiasi tratto gastrointestinaleInteressa qualsiasi tratto gastrointestinaleImpedisce un’alimentazione per os Impedisce un’alimentazione per os spontaneaspontaneaPorta a ulcerazioni, sanguinamenti e Porta a ulcerazioni, sanguinamenti e malassorbimentomalassorbimento

Altri effetti collaterali: La MUCOSITEAltri effetti collaterali: La MUCOSITE

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Correlazione tra grado della mucosite e sintomatologia

Grado - Segni,sintomi,alterazioni funzionali

• 0 No mucosite

• 1 Irritazione della mucosa orale con moderato dolore, il pz. puo’ alimentarsi normalmente

• 2 Visibili piaghe sulla mucosa, il pz. con difficoltà puo’ ancora mangiare cibi solidi

• 3 Necessità di una dieta liquida

• 4 Necessità di Nutrizione Artificiale (NE/NP)

•

Principale effetto collaterale dall’inizio della Principale effetto collaterale dall’inizio della CT (70-80%) (cisplatino, ciclofosfamide)CT (70-80%) (cisplatino, ciclofosfamide)Insorge nelle prime 2 ore di trattamentoInsorge nelle prime 2 ore di trattamentoLa fase acuta può durare anche 24 oreLa fase acuta può durare anche 24 oreCon alte dosi di CT nausea e vomito possono Con alte dosi di CT nausea e vomito possono durare 3-5gg (fino a 3 settimane)durare 3-5gg (fino a 3 settimane)Alterazione della QoL del paziente Alterazione della QoL del paziente (considerato il principale effetto stressante!!). (considerato il principale effetto stressante!!). Ansia, depressione.Ansia, depressione.Sospensione del trattamentoSospensione del trattamento

Altri effetti collaterali: NAUSEA e VOMITOAltri effetti collaterali: NAUSEA e VOMITO

Nausea e VomitoLimitare i liquidi durante i pastiEvitare cibi molto saporitiNon mangiare e bere nelle 2-3 Non mangiare e bere nelle 2-3 ore precedenti o successive al ore precedenti o successive al trattamento. trattamento. Lontano dai pasti piccole quantità Lontano dai pasti piccole quantità di bevande gassate, anche di bevande gassate, anche congelate a piccoli cubi poiché è congelate a piccoli cubi poiché è molto rinfrescantemolto rinfrescante

Riposare dopo il pasto con la testa

elevata

Suggerimenti utili

Altri effetti collaterali: DIARREAAltri effetti collaterali: DIARREA

CONSIGLI COMPORTAMENTALICONSIGLI COMPORTAMENTALI

Reidratare con acqua, tè, brodo vegetaleReidratare con acqua, tè, brodo vegetale Evitare alimenti a basso contenuto di scorie e Evitare alimenti a basso contenuto di scorie e che fermentanoche fermentanoEvitare latte ma preferire latte HDEvitare latte ma preferire latte HD

StitichezzaAumentare l’introito di liquidiAumentare l’introito di fibreAttività fisica regolare (se ben tollerata) Assumere bevande calde al mattino Assumere bevande calde al mattino digiunidigiuni


Gas Addominale - FlatulenzaMangiare e bere lentamenteRidurre l’introito di fibreEvitare l’eccesso di lipidiEvitare alimenti produttori di gasAttività fisica regolare (se ben tollerata)


Cibi che possono contribuire alla produzione di gasFagioli secchi, piselli secchi, fagioli cotti, soia, lenticchie,

cavoli, ravanelli, cipolle, broccoli, cavolfiori, cetrioli, crautiPrugne, mele, uva passa, banane

Cereali integrali, eccessive quantità di prodotti di grano o di frutta

Cibi ad alto contenuto di lattosio (latte, gelati, frappé, creme) ad alto contenuto di grassi (fritture, sughi, paste, panna)

Dolcificanti artificiali (sorbitolo, mannitolo)

Cause di ingestione di ariaDeglutizioni frequenti e ripetitive

Mangiare ed inghiottire rapidamente cibi e bevandeSucchiare con la cannuccia, bere da bottiglie a collo stretto,

fumareCibi che contengono aria (panna montata, bibite con anidride

carbonica)

Altri fattori che possono influenzare la produzione/ritenzione di gas

Coricarsi dopo pranzoInattività fisica

Stress


Secchezza delle FauciAumentare l’introito di liquidi Scegliere alimenti soffici e/o semiliquidi

I cibi aspri o le caramelle

possono essere utilizzati per stimolare la salivazione


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Infiammazione del cavo oraleInfiammazione del cavo orale

Tagliare finemente i cibi e amalgamarli con Tagliare finemente i cibi e amalgamarli con sostanze cremosesostanze cremoseUtilizzare alimenti per l’infanzia, morbidi che Utilizzare alimenti per l’infanzia, morbidi che aiutino la deglutizioneaiutino la deglutizioneConsumare le pietanze a temperatura ambiente o Consumare le pietanze a temperatura ambiente o tiepidetiepideEvitare alcolici, bevande gassate, alimenti acidi, Evitare alcolici, bevande gassate, alimenti acidi, spezie, alimenti troppo salatispezie, alimenti troppo salati

CTCT

cisplatinocisplatino

doxorubicinadoxorubicina

carboplatinocarboplatino

ciclofosfamideciclofosfamide

5-fluorouracile5-fluorouracile

metatrexatemetatrexate

gusto metallicogusto metallico

percezione gusto:percezione gusto:

““diverso”diverso”

““anormale”anormale”

““alterato”alterato”

Effetti sul...Effetti sul...

Bertererche MV. – Support Care Cancer 12(2004);571-576Bertererche MV. – Support Care Cancer 12(2004);571-576

chemioterapiaEffetti nel...Effetti nel...

Gusto metallicoGusto metallico

100% pz100% pz

3-5 gg post-tp3-5 gg post-tp

Gusto dolceGusto dolce

ridotta percezioneridotta percezione

Bertererche MV. - Support Care Cancer 12(2004);571-576

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Alterazione del gustoAlterazione del gusto

Per esaltare il sapore dei cibi aggiungere Per esaltare il sapore dei cibi aggiungere erbe aromatiche e spezieerbe aromatiche e spezieConsumare la carne preferibilmente Consumare la carne preferibilmente fredda con contorni di salse e sottacetifredda con contorni di salse e sottacetiPreferire posate di plastica al metalloPreferire posate di plastica al metallo

5° gusto5° gusto

DolceDolce

AcidoAcido

AmarAmaroo

SalatSalatoo

Nutrizione Artificiale

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1.1.Strumento di Strumento di registrazione e registrazione e conservazione conservazione dei dati clinicidei dati clinici

2.2.Strumento funzionale allaStrumento funzionale alla interpretazione e analisiinterpretazione e analisi dei problemi dei problemi clinici e delle procedure diagnosticheclinici e delle procedure diagnostiche

3.3.Valore lValore legaleegale della documentazionedella documentazione

4.4.Esprime la professionalità della Esprime la professionalità della conduzione clinica del casoconduzione clinica del caso

La Cartella NutrizionaleLa Cartella Nutrizionale

Compliance per un supporto nutrizionale essenziale per l’efficacia

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Capuano G. GAVECELT 2005

[email protected]@sanita.marche.it