5/17/2018 Lamp Iran 2 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/lamp-iran-2-55b079b006203 1/6
Lampiran 4
LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Kepada
Yth. Calon Responden
Di Tempat
Sehubungan dengan penelitian kami tentang ”Pengaruh Pemberian Air
Kelapa Muda pada Ibu Bersalin Primigravida terhadap Lama Kala I Fase
Aktif di Kamar Bersalin Rumah Sakit dr. Soepraoen Malang”, kami mohon
kesediaan Ibu untuk memberikan informasi dengan mengisi angket yang
kami berikan sesuai dengan keadaan Ibu yang sebenarnya.
Tujuan penelitian ini adalah untuk menyelesaikan Tugas Akhir Program
Diploma III Kebidanan. Identitas pribadi dan jawaban Ibu akan kami jamin
kerahasiaannya.
Demikian permohonan dari kami, atas bantuan dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.
Malang, ...April 2012
Peneliti
Emy Silfiana
NIM. 09.2.078
5/17/2018 Lamp Iran 2 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/lamp-iran-2-55b079b006203 2/6
Lampiran 5
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
( INFORMED CONSENT )
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : …………………………….
Umur :……………………………..
Jenis Kelamin : …………………………….
Alamat : ……………………………..
Telah mendapatkan keterangan serta mengetahui manfaat dan tujuan
penelitian yang berjudul “Pengaruh Mekanika Tubuh terhadap Penurunan
Intensitas Nyeri Punggung pada Multigravida Trimester II di Bidan Praktik
Swasta “D” Kecamatan Wagir Kabupaten Malang”, menyatakan setuju /
tidak setuju* diikutsertakan dalam penelitian ini. Saya percaya informasi
yang saya berikan dijamin kerahasiaannya.
Malang, …April 2012
Peneliti
Emy Silfiana
NIM. 09.2.078
Responden
(…………………)
Nama terang
Keterangan : * coret yang tidak perlu
Lampiran 6
5/17/2018 Lamp Iran 2 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/lamp-iran-2-55b079b006203 3/6
LEMBAR OBSERVASI SEBELUM PERLAKUAN ( PRE TEST )
RespondenSkala Nyeri Numerik (0 - 10)
X1
R1
R2
R3
R4
R5
R5
R6
R7
R8
Keterangan
X1 : Sebelum perlakuan
Lampiran 7
5/17/2018 Lamp Iran 2 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/lamp-iran-2-55b079b006203 4/6
LEMBAR OBSERVASI SETELAH PERLAKUAN ( POST TEST )
RespondenMekanika Tubuh Skala Nyeri Numerik (0-10)
0 1 X1 X2
R1
R2
R3
R4
R5
R5
R6
R7
R8
Keterangan
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan
X1 : Sebelum perlakuan
X2 : Sesudah perlakuan
Lampiran 8
5/17/2018 Lamp Iran 2 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/lamp-iran-2-55b079b006203 5/6
MASTER SHEET INTENSITAS PENURUNAN SKALA NYERI
RespondenNilai
X2 – X1 Rank
Tanda Rank
X1 X2 + -
R1
R2
R3
R4
R5
R6
R7
R8
Jumlah + -
Keterangan
X1 : Sebelum perlakuan
X2 : Sesudah perlakuan
SURAT BUKTI PERNYATAAN PELAKSANAAN PENELITIAN
5/17/2018 Lamp Iran 2 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/lamp-iran-2-55b079b006203 6/6
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Emy SilfianaNIM : 09.2.078
Prodi : Kebidanan Malang, Poltekkes RS dr. Soepraoen Malang
Menyatakan telah melaksanakan penelitian di rumah ……….. pada tanggal
……. April 2012
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Malang, …. April 2012
Yang Membuat Pernyataan
Emy Silfiana
NIM. 09.2.078
Mengetahui,
Bidan
Dwi Murlianti, Amd.Keb
Responden
(………………….)
Kepala Desa Mendalan Wangi
(…………………………………)