LAMPIRAN CHECKLIST
LAMPIRAN CHECKLIST
NOASPEK YANG DINILAIPEMBELIAN DAN TRANSPORTASI BAHAN MAKANANKET. TAMBAHAN
YATIDAK
I.HAZARD LINGKUNGAN KERJA
A. Faktor Kebisingan
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat bekerja
B. Faktor pencahayaan
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat bekerja
C. Faktor Temperatur
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat bekerja
D. Faktor Tekanan
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat bekerja
E. Faktor Getaran
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
F. Faktor Kimia
Jenis bahan kimia (cair, padat, gas, fume, dst)
Nama bahan
Jumlah pekerja
G. Faktor Biologi
Sumber (makanan, sampah, orang sakit, dll)
Hygine perorangan
H. Faktor Ergonomi
Posisi tubuh saat bekerja
Cara bekerja
Ketata Runahtanggan (house Keeping)
I. Faktor Psikososial
Jadwal kerja
Hubungan Interpersonal
Beban kerja
Kemampuan
Gaji
II.ALAT YANG DIGUNAKAN
Jenis alat kerja (Alat tangan / mesin)
Kegunaan (terus-menerus atau tidak)
Alat kerja yang berhubungan dengan badan
Alat kerja yang berhubungan dengan Listrik
Alat kerja yang berhubungan dengan cara kerja
III.ALAT PELINDUNG DIRI
Jenis: 1. Celemek/Apron
2. Sarung Tangan (gloves)
1. Penutup kepala
2. Penutup telinga
3. Pelindung mata
4. Pelindung kaki
Pemeliharaan APD
Dipakai selama bekerja
IV.PEMERIKSAAN KESEHATAN
Bukti pemeriksaan
Pemeriksaan kesehatan awal
Pemeriksaan kesehatan berkala
Pemeriksaan Berkala khusus
Hasil
Peraturan Perusahaan
V.RAMBU-RAMBU TENTANG K3 DI TEMPAT KERJA
Peraturan
Berhubungan dengan pekerjaan apa
Terdapat petugas K3
Rambu-rambu tentang pengunaan APD
VI.KELUHAN KESEHATAN ATAU SAKIT
Izin kunjungan klinik / RS / balai pengobatan
Surat cuti sakit
Jenis keluhan / penyakit yang paling seing
VII. UPAYA K3 LAINNYA
Penyuluhan:
Pelatihan:
Pemantauan hazard / pengukuran
Rambu-rambu bahaya
Rambu-rambu evakuasi
VIII. LAIN-LAIN
Tempat sampah medis
Tempat sampah non medis
LAMPIRAN CHECKLIST
NOASPEK YANG DINILAIPENYIMPANAN BAHAN MAKANANKET. TAMBAHAN
YATIDAK
I.HAZARD LINKUNGAN KERJA
A. Faktor Kebisingan
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat bekerja
B. Faktor pencahayaan
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat bekerja
C. Faktor Temperatur
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat bekerja
D. Faktor Tekanan
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat bekerja
E. Faktor Getaran
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
F. Faktor Kimia
Jenis bahan kimia (cair, padat, gas, fume, dst)
Nama bahan
Jumlah pekerja
G. Faktor Biologi
Sumber (makanan, sampah, orang sakit, dll)
Hygine perorangan
H. Faktor Ergonomi
Posisi tubuh saat bekerja
Cara bekerja
Ketata Runahtanggan (house Keeping)
I. Faktor Psikososial
Jadwal kerja
Hubungan Interpersonal
Beban kerja
Kemampuan
Gaji
II.ALAT YANG DIGUNAKAN
Jenis alat kerja (Alat tangan / mesin)
Kegunaan (terus-menerus atau tidak)
Alat kerja yang berhunbungan dengan badan
Alat kerja yang berhunbungan dengan Listrik
Alat kerja yang berhubungan dengan cara kerja
III.ALAT PELINDUNG DIRI
Jenis: 1. Celemek/Apron
2. Sarung Tangan (gloves)
1. Penutup kepala
2. Penutup telinga
3. Pelindung mata
4. Pelindung kaki
Pemeliharaan APD
Dipakai selama bekerja
IV.PEMERIKSAAN KESEHATAN
Bukti pemeriksaan
Pemeriksaan kesehatan awal
Pemeriksaan kesehatan berkala
Pemeriksaan Berkala khusus
Hasil
Peraturan Perusahaan
V.RAMBU-RAMBU TENTANG K3 DI TEMPAT KERJA
Peraturan
Berhubungan dengan pekerjaan apa
Terdapat petugas K3
Rambu-rambu tentang pengunaan APD
VI.KELUHAN KESEHATAN ATAU SAKIT
Izin kunjungan klinik / RS / balai pengobatan
Surat cuti sakit
Jenis keluhan / penyakit yang paling seing
VII. UPAYA K3 LAINNYA
Penyuluhan:
Pelatihan:
Pemantauan hazard / pengukuran
Rambu-rambu bahaya
Rambu-rambu evakuasi
VIII. LAIN-LAIN
Tempat sampah medis
Tempat sampah non medis
LAMPIRAN CHECKLIST
NOASPEK YANG DINILAIPENGOLAHAN BAHAN MAKANAN/MEMASAKKET. TAMBAHAN
YATIDAK
I.HAZARD LINKUNGAN KERJA
A. Faktor Kebisingan
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat bekerja
B. Faktor pencahayaan
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat bekerja
C. Faktor Temperatur
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat bekerja
D. Faktor Tekanan
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat bekerja
E. Faktor Getaran
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
F. Faktor Kimia
Jenis bahan kimia (cair, padat, gas, fume, dst)
Nama bahan
Jumlah pekerja
G. Faktor Biologi
Sumber (makanan, sampah, orang sakit, dll)
Hygine perorangan
H. Faktor Ergonomi
Posisi tubuh saat bekerja
Cara bekerja
Ketata Runahtanggan (house Keeping)
I. Faktor Psikososial
Jadwal kerja
Hubungan Interpersonal
Beban kerja
Kemampuan
Gaji
II.ALAT YANG DIGUNAKAN
Jenis alat kerja (Alat tangan / mesin)
Kegunaan (terus-menerus atau tidak)
Alat kerja yang berhubungan dengan badan
Alat kerja yang berhubungan dengan Listrik
Alat kerja yang berhubungan dengan cara kerja
III.ALAT PELINDUNG DIRI
Jenis: 1. Celemek/Apron
2. Sarung Tangan (gloves)
1. Penutup kepala
2. Penutup telinga
3. Pelindung mata
4. Pelindung kaki
Pemeliharaan APD
Dipakai selama bekerja
IV.PEMERIKSAAN KESEHATAN
Bukti pemeriksaan
Pemeriksaan kesehatan awal
Pemeriksaan kesehatan berkala
Pemeriksaan Berkala khusus
Hasil
Peraturan Perusahaan
V.RAMBU-RAMBU TENTANG K3 DI TEMPAT KERJA
Peraturan
Berhubungan dengan pekerjaan apa
Terdapat petugas K3
Rambu-rambu tentang pengunaan APD
VI.KELUHAN KESEHATAN ATAU SAKIT
Izin kunjungan klinik / RS / balai pengobatan
Surat cuti sakit
Jenis keluhan / penyakit yang paling seing
VII. UPAYA K3 LAINNYA
Penyuluhan:
Pelatihan:
Pemantauan hazard / pengukuran
Rambu-rambu bahaya
Rambu-rambu evakuasi
VIII. LAIN-LAIN
Tempat sampah medis
Tempat sampah non medis
LAMPIRAN CHECKLIST
NOASPEK YANG DINILAIPENYAJIAN MAKANANKET. TAMBAHAN
YATIDAK
I.HAZARD LINKUNGAN KERJA
A. Faktor Kebisingan
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat bekerja
B. Faktor pencahayaan
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat bekerja
C. Faktor Temperatur
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat bekerja
D. Faktor Tekanan
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat bekerja
E. Faktor Getaran
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
F. Faktor Kimia
Jenis bahan kimia (cair, padat, gas, fume, dst)
Nama bahan
Jumlah pekerja
G. Faktor Biologi
Sumber (makanan, sampah, orang sakit, dll)
Hygine perorangan
H. Faktor Ergonomi
Posisi tubuh saat bekerja
Cara bekerja
Ketata Runahtanggan (house Keeping)
I. Faktor Psikososial
Jadwal kerja
Hubungan Interpersonal
Beban kerja
Kemampuan
Gaji
II.ALAT YANG DIGUNAKAN
Jenis alat kerja (Alat tangan / mesin)
Kegunaan (terus-menerus atau tidak)
Alat kerja yang berhunbungan dengan badan
Alat kerja yang berhunbungan dengan Listrik
Alat kerja yang berhubungan dengan cara kerja
III.ALAT PELINDUNG DIRI
Jenis: 1. Celemek/Apron
2. Sarung Tangan (gloves)
1. Penutup kepala
2. Penutup telinga
3. Pelindung mata
4. Pelindung kaki
Pemeliharaan APD
Dipakai selama bekerja
IV.PEMERIKSAAN KESEHATAN
Bukti pemeriksaan
Pemeriksaan kesehatan awal
Pemeriksaan kesehatan berkala
Pemeriksaan Berkala khusus
Hasil
Peraturan Perusahaan
V.RAMBU-RAMBU TENTANG K3 DI TEMPAT KERJA
Peraturan
Berhubungan dengan pekerjaan apa
Terdapat petugas K3
Rambu-rambu tentang pengunaan APD
VI.KELUHAN KESEHATAN ATAU SAKIT
Izin kunjungan klinik / RS / balai pengobatan
Surat cuti sakit
Jenis keluhan / penyakit yang paling seing
VII. UPAYA K3 LAINNYA
Penyuluhan:
Pelatihan:
Pemantauan hazard / pengukuran
Rambu-rambu bahaya
Rambu-rambu evakuasi
VIII. LAIN-LAIN
Tempat sampah medis
Tempat sampah non medis
LAMPIRAN CHECKLIST
NOASPEK YANG DINILAIDISTRIBUSI MAKANAN KE PASIENKET. TAMBAHAN
YATIDAK
I.HAZARD LINKUNGAN KERJA
A. Faktor Kebisingan
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat bekerja
B. Faktor pencahayaan
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat bekerja
C. Faktor Temperatur
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat bekerja
D. Faktor Tekanan
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat bekerja
E. Faktor Getaran
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
F. Faktor Kimia
Jenis bahan kimia (cair, padat, gas, fume, dst)
Nama bahan
Jumlah pekerja
G. Faktor Biologi
Sumber (makanan, sampah, orang sakit, dll)
Hygine perorangan
H. Faktor Ergonomi
Posisi tubuh saat bekerja
Cara bekerja
Ketata Runahtanggan (house Keeping)
I. Faktor Psikososial
Jadwal kerja
Hubungan Interpersonal
Beban kerja
Kemampuan
Gaji
II.ALAT YANG DIGUNAKAN
Jenis alat kerja (Alat tangan / mesin)
Kegunaan (terus-menerus atau tidak)
Alat kerja yang berhunbungan dengan badan
Alat kerja yang berhunbungan dengan Listrik
Alat kerja yang berhubungan dengan cara kerja
III.ALAT PELINDUNG DIRI
Jenis: 1. Celemek/Apron
2. Sarung Tangan (gloves)
1. Penutup kepala
2. Penutup telinga
3. Pelindung mata
4. Pelindung kaki
Pemeliharaan APD
Dipakai selama bekerja
IV.PEMERIKSAAN KESEHATAN
Bukti pemeriksaan
Pemeriksaan kesehatan awal
Pemeriksaan kesehatan berkala
Pemeriksaan Berkala khusus
Hasil
Peraturan Perusahaan
V.RAMBU-RAMBU TENTANG K3 DI TEMPAT KERJA
Peraturan
Berhubungan dengan pekerjaan apa
Terdapat petugas K3
Rambu-rambu tentang pengunaan APD
VI.KELUHAN KESEHATAN ATAU SAKIT
Izin kunjungan klinik / RS / balai pengobatan
Surat cuti sakit
Jenis keluhan / penyakit yang paling seing
VII. UPAYA K3 LAINNYA
Penyuluhan:
Pelatihan:
Pemantauan hazard / pengukuran
Rambu-rambu bahaya
Rambu-rambu evakuasi
VIII. LAIN-LAIN
Tempat sampah medis
Tempat sampah non medis
LAMPIRAN CHECKLIST
NOASPEK YANG DINILAIPENGOLAHAN ALAT MAKAN YANG TELAH DIGUNAKANKET. TAMBAHAN
YATIDAK
I.HAZARD LINKUNGAN KERJA
A. Faktor Kebisingan
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat bekerja
B. Faktor pencahayaan
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat bekerja
C. Faktor Temperatur
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat bekerja
D. Faktor Tekanan
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat bekerja
E. Faktor Getaran
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
F. Faktor Kimia
Jenis bahan kimia (cair, padat, gas, fume, dst)
Nama bahan
Jumlah pekerja
G. Faktor Biologi
Sumber (makanan, sampah, orang sakit, dll)
Hygine perorangan
H. Faktor Ergonomi
Posisi tubuh saat bekerja
Cara bekerja
Ketata Runahtanggan (house Keeping)
I. Faktor Psikososial
Jadwal kerja
Hubungan Interpersonal
Beban kerja
Kemampuan
Gaji
II.ALAT YANG DIGUNAKAN
Jenis alat kerja (Alat tangan / mesin)
Kegunaan (terus-menerus atau tidak)
Alat kerja yang berhunbungan dengan badan
Alat kerja yang berhunbungan dengan Listrik
Alat kerja yang berhubungan dengan cara kerja
III.ALAT PELINDUNG DIRI
Jenis: 1. Celemek/Apron
2. Sarung Tangan (gloves)
1. Penutup kepala
2. Penutup telinga
3. Pelindung mata
4. Pelindung kaki
Pemeliharaan APD
Dipakai selama bekerja
IV.PEMERIKSAAN KESEHATAN
Bukti pemeriksaan
Pemeriksaan kesehatan awal
Pemeriksaan kesehatan berkala
Pemeriksaan Berkala khusus
Hasil
Peraturan Perusahaan
V.RAMBU-RAMBU TENTANG K3 DI TEMPAT KERJA
Peraturan
Berhubungan dengan pekerjaan apa
Terdapat petugas K3
Rambu-rambu tentang pengunaan APD
VI.KELUHAN KESEHATAN ATAU SAKIT
Izin kunjungan klinik / RS / balai pengobatan
Surat cuti sakit
Jenis keluhan / penyakit yang paling seing
VII. UPAYA K3 LAINNYA
Penyuluhan:
Pelatihan:
Pemantauan hazard / pengukuran
Rambu-rambu bahaya
Rambu-rambu evakuasi
VIII. LAIN-LAIN
Tempat sampah medis
Tempat sampah non medis
LAMPIRAN CHECKLIST
NOASPEK YANG DINILAIPENGOLAHAN LIMBAH MAKANAN KET. TAMBAHAN
YATIDAK
I.HAZARD LINGKUNGAN KERJA
A. Faktor Kebisingan
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat bekerja
B. Faktor pencahayaan
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat bekerja
C. Faktor Temperatur
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat bekerja
D. Faktor Tekanan
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat bekerja
E. Faktor Getaran
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
F. Faktor Kimia
Jenis bahan kimia (cair, padat, gas, fume, dst)
Nama bahan
Jumlah pekerja
G. Faktor Biologi
Sumber (makanan, sampah, orang sakit, dll)
Hygine perorangan
H. Faktor Ergonomi
Posisi tubuh saat bekerja
Cara bekerja
Ketata Runahtanggan (house Keeping)
I. Faktor Psikososial
Jadwal kerja
Hubungan Interpersonal
Beban kerja
Kemampuan
Gaji
II.ALAT YANG DIGUNAKAN
Jenis alat kerja (Alat tangan / mesin)
Kegunaan (terus-menerus atau tidak)
Alat kerja yang berhunbungan dengan badan
Alat kerja yang berhunbungan dengan Listrik
Alat kerja yang berhubungan dengan cara kerja
III.ALAT PELINDUNG DIRI
Jenis: 1. Celemek/Apron
2. Sarung Tangan (gloves)
1. Penutup kepala
2. Penutup telinga
3. Pelindung mata
4. Pelindung kaki
Pemeliharaan APD
Dipakai selama bekerja
IV.PEMERIKSAAN KESEHATAN
Bukti pemeriksaan
Pemeriksaan kesehatan awal
Pemeriksaan kesehatan berkala
Pemeriksaan Berkala khusus
Hasil
Peraturan Perusahaan
V.RAMBU-RAMBU TENTANG K3 DI TEMPAT KERJA
Peraturan
Berhubungan dengan pekerjaan apa
Terdapat petugas K3
Rambu-rambu tentang pengunaan APD
VI.KELUHAN KESEHATAN ATAU SAKIT
Izin kunjungan klinik / RS / balai pengobatan
Surat cuti sakit
Jenis keluhan / penyakit yang paling seing
VII. UPAYA K3 LAINNYA
Penyuluhan:
Pelatihan:
Pemantauan hazard / pengukuran
Rambu-rambu bahaya
Rambu-rambu evakuasi
VIII. LAIN-LAIN
Tempat sampah medis
Tempat sampah non medis
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN KEBAKARANNo.ChecklistYATIDAK
1.Pelatihan bagi karyawan mengenai pemadaman api
2.APARa. Tersedianya APAR di instalasi gizib. APAR diservis berkala atau tidak
3.Ada pencatatan prosedur untuk semua kejadian kebakaran
4.Ada jalan yang dapat diakses mobil pemadam kebakaran
5.Tersedianya penunjuk tanda keluar darurat
6.Tersedianya pintu tanda darurat
7.Pemisahan barang-barang yang mudah terbakar (minyak tanah, etc)
KONSTRUKSI BANGUNANNo.ChecklistYATIDAK
1.Faktor Lingkungan kerjaa. Lantai licinb. Uap panas (penghisap asap tidak berfungsi)c. Ventilasi yang sangat kurangd. Ruang kurang pencahayaane. Tidak ada pendingin (kipas tidak berfungsi)
2.Penggunaan tanda adanya lantai licin