Lampiran : I Keputusan Direktur Jenderal Perhubungan Udara Nomor : SKEP/62/V/2004 Tanggal : 28 Mei 2004
Contoh 1
SURAT PERMOHONAN UNTUK MEMPEROLEH SERTIFIKAT KESEHATAN
Nomor : Jakarta, Lampiran : Sifat : Perihal : Permohonan Sertifikat Kepada Kesehatan Personil Yth. BALAI KESEHATAN PENERBANGAN DIREKTORAT JENDERAL
PERHUBUNGAN UDARA Di Jakarta
Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama : ............................ b. Tempat/Tgl Lahir : ............................ c. Jenis Kelamin : ............................ d. Kebangsaan : ............................ e. Agama : ............................ f. Tempat Kerja : ............................ Mengajukan permohonan untuk memperoleh Sertifikat Kesehatan Kelas Satu/Dua/Tiga* guna melengkapi salah satu persyaratan memiliki/memperpanjang * Sertifikat Tanda Kecakapan .......... Demikian disampaikan, terimakasih.
Mengetahui : Pimpinan/Kepala
(........................)
Pemohon
(.......................)
Keterangan : 1. (*) Coret yang tidak perlu 2. Permohonan Sertifikat Kesehatan untuk pemula, melampirkan pas foto
berwarna ukuran 4 x 6 xm : 2 lembar
CONTOH 2
DEPARTEMEN PERHUBUNGAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA BALAI KESEHATAN PENERBANGAN
R A H A S I A
DAFTAR ISIAN RIWAYAT KESEHATAN LEMBAR : 1
2. KELAS SERTIFIKAT YANG - 3. MAKSUD PEMERIKSAAN : 1. NAMA LENGKAP : DIMINTA :
1 / 2 / 3 INITIAL / RENEWAL
4. TEMPAT / TGL. LAHIR : 5. JABATAN : 6. TEMPAT / TGL. PEMERIKSAAN :
7. ALAMAT RUMAH / TELEPON : 8. PERUSAHAAN / AIRLINES : 9. AGAMA / SUKU :
10. NAMA, ALAMAT PEMBERITAHUAN / TELEPON : 11. JENIS KELAMIN : 12. MASA KERJA :
?TAHUN ?BULAN
13. PERNYATAAN KEADAAN KESEHATAN BADAN SAAT INI ( DITULIS SENDIRI ) :
14. RIWAYAT KELUARGA 15. APAKAH ORANG TUA, SDR. LAKI-LAKI /
PEREMPUAN, LAIN-LAIN ( HUB. DARAH ). HUBUNGAN KELUARGA UMUR TH. KEADAAN KESEHATAN BILA MENINGGAL, SEBAB PADA UMUR
MENDERITA / PERNAH YA TI DAK SIAPA
AYAH BENGEK ( ASTHMA )
IBU BATUK DARAH
SUAMI SAKIT SENDI-SENDI
ISTERI KELUHAN GINJAL
SAUDARA KELUHAN JANTUNG
KELUHAN LAMBUNG
PENY. KECING MANIS
PENY. KELAMIN / KULIT
PENY. JIWA
AYAN / CELENG
BUNUH DIRI
16. KETERANGAN-KETERANGAN LAIN.
17. ADAKAH SDR PERNAH / SEDANG MENDERITA PENYAKIT-PENYAKIT / KELAINAN-KELAINAN DIBAWAH INI
TELITI SATU-SATU YA TI DAK TELITI SATU-SATU YA TI
DAK TELITI? SATU-SATU YA TI DAK TELITI SATU-SATU YA TI DAK
PUSING-PUSING SAKIT PANAS LEBIH DARI 7 HARI SAKIT GIGI /MULUT MENGINGAU /MIMPI MENAKUTKAN
LEKAS MUNTAH BUANG AIR TAK LANCAR KENCING BATU/DARAH SERING MERASA SEDIH
PENY. GEGAR OTAK KEMBUNG/SAKIT PERUT SERING SAKIT PINGGANG PULUPA
MENGISAP ROKOK LEBIH 20 BATANG SAKIT KEPALA TERUS LUKA DI LAMBUNG/MAG KENCING WAKTU TIDUR
SEHARI
SERING SAKIT KEPALA SEBELAH RADANG USUS BESAR/BUNTU SAKIT KENCING MANIS SUKA MINUMAN KERAS
BERAT BADAN TURUN / NAIK SAKIT DIUSUS BESAR SAKIT KELAMIN/KULIT SERING KAKU DI OTOT-OTOT KAKI
SAKIT BIDURAN BENTOL - MABUK UDARA, LAUT, MOBIL SAKIT BATU EMPEDU
BENTOL / BISUL-BISUL OPERASI
TAK TAHAN OBAT /
LUKA-LUKA DI KEPALA BENGEK ( ASTHMA ) SAKIT KUNING SUNTIK / MAKANAN
LUKA-LUKA SEBAB KECELAKAAN BATUK KERING LAMA MALARIA/PANAS DINGIN PAKAI KACAMATA
KECELAKAAN BERAT SESAK.SAKIT NAFAS GONDOK PAKAI MATA BUATAN /CONTACT LENS
KEHILANGAN JARI / TANGAN MUNTAH/BATUK DARAH LUMPUH PAKAI ALAT PENDENGARAN
PATAH TULANG KERINGAT MALAM BENGKAK-BENGKAK DI KAKI MAU BUNUH DIRI
SERING SAKIT HIDUNG / SAKIT SENDI-SENDI
TENGGOROKAN AYAN /KEJANG /CELENG TIDUR SAMBIL JALAN
KELUAR NANAH DARI BERAK-BERAK INGUS / DARAH
TELINGA SUKAR BICARA /GAGAP DIAM DENGAN ORANG BATUK DARAH
BERDARAH TERUS KARENA LUKA
18. UNTUK WANITA, ADAKAH PERNAH JAWAB PERTANYAAN DIBAWAH INI :
TELITI SATU-SATU YA TI DAK TELITI SATU-SATU YA TI
DAK HAID MULAI UMUR
HAMIL MENGELUARKAN DARAH PUTIH WAKTU ANTARA DUA HAID
SAKIT BILA HAID HAID TAK TERATUR LAMANYA HAID
BEROBAT PADA AHLI MELAHIRKAN : KANDUNGAN - SPONTAN
TANGGAL TERAKHIR HAID
MELAHIRKAN - SEKSIO SESARIA KELUARGA BERENCANA
19. OLAH RAGA TERATUR BILA YA, OLAH RAGA APA :
BERAPA KALI SEMINGGU : X
20. BERAPA MACAM PEKERJAAN 21. DARI PEKERJAAN-PEKERJAAN 22. PEKERJAAN SDR. 23. SAUDARA BIASA TANGAN
DALAM 3 TAHUN TERAKHIR TSB. BERAPA WAKTU (BULAN) SEKARANG
YANG TERLAMA
LEMBAR : 2
JAWAB PERTANYAAN DIBAWAH DENGAN YA / TIDAK. BILA YA TULIS NOMOR DAN KETERANGAN DIKOLOM KOSONG SEBELAH
YA TI
DAK
24. APAKAH SDR. PERNAH TAK DAPAT BEKERJA KARENA :
A. TAK TAHAN TERHADAP BAHAN KIMIA, DEBU, SINAR LAIN-LAIN
B. TAK DAPAT MELAKSANAKAN GEERAK TERTENTU
C. ALASAN KESEHATAN LAIN
?25. APAKAH SDR PERNAH BEKERJA DENGAN BAHAN RADIOAKTIF
?26. APAKAH PERNAH MENDAPAT KESUKARAN DISEKOLAH
?27. PERNAKAH LAMARAN SDR. DITOLAK KARENA KESEHATAN
?28. SDR. MASUK ASURANSI JIWA
?29. PERNAH DIOPERASI ATAU DINASEHATKAN UNTUK DIOPERASI
?30. PERNAKAH SDR. MENDERITA PENYAKIT LUKA-LUKA LAINNYA
?31. PERNAKAH SDR. MENGOBATI DIRI SENDIRI
?32. PERNAKAH SDR. DIKELUARKAN DARI DINAS MILITER
?33. PERNAKAH SDR. MENGAJUKAN PENSIUN KARENA KESEHATAN
?34. ADAKAH SDR. PERNAH DIRAWAT DI R.S. JIWA / SANATORIUM
?35. SAYA TELAH MEMBERIKAN? KETERANGAN? SEBENARNYA TANPA MERAHASIAKAN SESUATU APAPUN MENGENAI KESEHATAN SAYA UNTUK KEPENTINGAN DIRI SENDIRI MAUPUN ORANG LAIN.
KANAN KIRI