Wastri Gusniyani ManikI11110052
Dosen pembimbing : dr.Hendro Yulieanto, MS, Sp. An, Sp. KP
Kepaniteraan Klinik Stase Anestesi Fakultas Kedokteran UNTAN
Rumah Sakit Tk. III Dr. M. Sutomo Periode 01 Juni – 27 Juni 2015
IDENTITAS
Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 28 tahun
Pekerjaan : Dokter Gigi
Agama : Islam
Alamat : komp. Angkasa 1 no II
Jenis Pembiayaan : BPJS
ANAMNESIS
Keluhan UtamaPersalinan lama
Riwayat Penyakit SekarangPasien datang 10 jam SMRS dengan keluhan perut mules dan kaki bengkak dengan mulai merasakan kontraksi sejak 19 jam SMRS. Ketuban telah pecah, namun tidak terdapat tanda-tanda bayi akan keluar. Pembukaan kira-kira 5-6 cm saat pasien dibawa di RS M.Sutomo. Nyeri perut bagian bawah (+), mual (-), muntah (-), sakit kepala (-), pandangan kabur (-), sesak nafas (-), bengkak pada wajah dan anggota gerak bawah (-). Pasien saat ini hamil anak pertama. Riwayat kontrol selama kehamilan rutin sebulan sekali.
Riwayat Penyakit Dahulu G1P0A0 Riwayat diabetes mellitus dan hipertensi
disangkal
AMPLE
Alergic : obat (-), makanan (-) Medication : (-) Past Illness : (-) Last Meal : Pukul o3.30, pasien
dipuasakan 6 jam sebelum operasi Environment : pasien merupakan
perokok pasif
PEMERIKSAAN FISIK
Breath (B1) : Jalan napas bebas, tidak memakai gigi palsu, pembukaan mulut 3 jari, Mallampati 1, RR 18 kali/menit, sifat abdominothorakal, suara napas dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Blood : TD: 110/80 mmHg; Nadi : 88/menit, teraba kuat, reguler, isi cukup; Perfusi: merah kering hangat; CRT : <2”; T : 36,40C
Brain : GCS: 15 Bladder : Produksi urin lancar, tidak terpasang
kateter Bowel : Tidak ada kelainan Bone : ROM bebas
Berat Badan = 67 kg Pemeriksaan Leopold
I : Tinggi Fundus Uteri = 35 cm, letak bokongII : Punggung kananIII : Presentasi kepalaIV : Konvergen
Laboratorium (Hematologi) Hemoglobin = 12,1 gr% Jumlah leukosit = 16.800/mm3
Jumlah eritrosit = 3,65/juta Jumlah trombosit = 204.000/mm3
Hematokrit = 34 % Waktu pembekuan = 5’30” Waktu pendarahan = 3’30”
Diagnosis Pra Bedah G1P0A0 hamil aterm 38 minggu + partus tidak
maju
RENCANA OPERASI Operator : dr. Tri Wahyudi, Sp. OG Jenis Pembedahan : Sectio Caesarea Waktu Pembedahan : 18 Juni 2015,
Pkl.12.00
RENCANA ANESTESI
Anestesi : Regional Anestesi – teknik spinal Status PS ASA : PS ASA 2, cito SC: Obstetri
PERSIAPAN PRE ANESTESI
Informed consentPasien dipuasakan 6 jam sebelum
operasi Infus dengan cairan Ringer Dextrose
45 tetes/menitPerhitungan cairan
Kebutuhan cairan pengganti puasa = 2 ml/kgBB x lama puasa
= 2 x 67 x 6
= 804 ml = 2 kolf
Tetes per menit
= 45 tpm
Hitung jenis cairanKebutuhan Na per hari = 2 – 4 mEq/kgBB = 2 – 4 x 67 = 134 – 268 mEqKebutuhan cairan per hari = 30 ml/kgBB = 30x67 = 2010 ml/24 jam
= 4 colfJenis cairan : Ringer Dextrose
Na : 130 mEq 1 kolf : 65 mEq : 65 x 4 = 260 mEq
Obat-obatan : Bupivakain, Midazolam, Tramadol, Ketorolac, dan Ondansetron
Maintenance : Bupivakain Monitoring : tanda-tanda vital dan perdarahan Perawatan pasca anestesi di ruang pemulihan
TATALAKSANA ANESTESI
Persiapan Pasien di Ruang Persiapan Pasien masuk ke ruang persiapan operasi Pemeriksaan kembali : identitas pasien,
persetujuan operasi, dan lama puasa 6 jam Pastikan pasien telah terpasang infus, meminta
pasien memakai pakaian operasi dan mengajak pasien untuk berdoa sebelum operasi
Persiapan Alat dan Obat Anestesi Spinal Mempersiapkan alat dan bahan berupa monitor
pulse oxymetry, alat resusitasi, spuit 5 cc, kassa, povidone iodine, handscoon steril, jarum Quincke-Babcock 27 G, Ringer Laktat
Mempersiapkan obat – obatan seperti Bupivakain, Midazolam, Tramadol, Ketorolac, dan Ondansetron
PremedikasiPasien masuk ke ruang operasi, manset dan indikator saturasi oksigen dipasang serta monitor menyala, kemudian injeksikan midazolam 0,1 mg/kgBB setelah pasien diberikan injeksi Bupivakain.
Maintenance Pasien diminta untuk duduk dan memeluk bantal Beri tanda pada perpotongan antara garis yang menghubungkan
kedua garis Krista iliaka, yaitu pada L4-L5. Sterilkan tempat tusukan dengan povidone iodine. Tusuk jarum spinal 27G secara median. Setelah resistensi menghilang,
mandarin jarum spinal dicabut dan keluar likuor, pasang semprit berisi obat dan obat dapat dimasukkan pelan-pelan (0,5ml/detik) diselingi aspirasi sedikit, hanya untuk meyakinkan posisi jarum tetap baik.
Pasien kembali dibaringkan dan lakukan pengujian efek anestesi spinal pada pasien. Tanyakan kepada pasien apakah pasien merasakan baal mulai dari perut bagian bawah sampai ke ujung kaki. Kemudian minta pasien untuk mengangkat kedua kakinya. Jika pasien sudah merasa baal dan pasien tidak dapat mengangkat kakinya maka anestesi spinal sudah mulai bekerja dan pembedahan dapat dimulai.
Berikan oksigen sebanyak 3 lpm pada pasien dengan menggunakan kanul oksigen.
Selama proses pembedahan, monitor keadaan pasien, mulai dari tekanan darah, nadi, saturasi oksigen, dan keadaan umum pasien.
Medikasi
Jam Obat Dosis
12.20 Bupivakain 15 mg
11.23 Midazolam 5,4 mg
11.40 Ondansetron 4 mg
11.48 Tramadol 100 mg
11.48 Ketorolac 30 mg
Monitoring selama anestesi
Jam Tekanan Nadi Sa02
11.15 120/80 60 98
11.20 120/80 60 99
11.25 120/80 70 99
11.30 110/70 40 97
11.35 110/70 50 97
11.40 140/100 60 93
11.45 120/80 50 98
11.50 120/80 40 99
Grafik Monitoring Durante Op
11:15 11:20 11:25 11:30 11:35 11:40 11:45 12:000
20
40
60
80
100
120
140
160
SistolDiastolNadiSa02
Akhir Anestesi Sesaat sebelum operasi selesai, pasien diberikan
tramadol dan ketorolac IV drip. Membangunkan pasien dan memastikan pasien
tidak mengalami kesulitan dalam bernapas
Instruksi Post OP di Ruangan Posisi terlentang, tirah baring 24 jam Kontrol tanda-tanda vital Pasien diinfus dengan Ringer Laktat 20 tetes per
menit Puasa hingga motorik pasien mulai berfungsi
dengan baik, bila sudah dapat menggerakkan ekstremitas pasien dibolehkan minum air sedikit demi sedikit sampai bising usus (+) normal, bila bising usus (+) dapat diberikan makanan lunak.
PEMERIKSAAN POST OPHari S O A P
Ke- 0
(20/3/2015)
Nyeri pada bagian operasi
Kedua kaki masih terasa berat, pasien belum bisa mengangkat kaki kanan dan kaki kiri tetapi sudah bisa menggeser kaki ke kanan dan ke kiri
Nyeri otot, demam, mual, muntah (-)
TD: 110/80 mmHg
Nadi: 76x/menit
Napas:18 x/menit
Suhu: 36,80C
VAS 12345678910
Status Lokalis :
regio abdomen
bawah dibalut oleh
kassa perban
Kateter urin: ± 250
ml (pukul 21.00)
Post Sectio
Caesarea H+0
Tirah baring
sampai besok
jam 11.00 WIB
Ringer Laktat
20 tpm
Cefotaxime 2 x
1 gr IV
Tramadol 3 x
100 mg IV
Ranitidin 2 x
50 mg IV
PEMERIKSAAN POST OPHari S O A P
Ke- 1
(21/3/2015)
Nyeri pada bagian operasi
Sudah bisa miring ke kanan dan ke kiri
Sudah bisa duduk
Nyeri otot, demam, mual, muntah (-)
TD: 110/80 mmHg
Nadi: 80x/menit
Napas:20 x/menit
Suhu: 36,40C
VAS 12345678910
Status Lokalis :
regio abdomen
bawah dibalut oleh
kassa perban
Kateter urin: ±
1000 ml (pukul
10.30)
Post Sectio
Caesarea H+1
Ringer Laktat
20 tpm
Ciprofloxacin
3 x 500 mg PO
Asam
mefenamat 3 x
500 mg PO
PEMERIKSAAN POST OPHari S O A P
Ke- 2 Nyeri pada bagian operasi
Sudah bisa berjalan
Nyeri otot, demam, mual, muntah (-)
TD: 110/80 mmHg
Nadi: 84x/menit
Napas:20 x/menit
Suhu: 36,50C
VAS 12345678910
Status Lokalis :
regio abdomen
bawah dibalut oleh
kassa perban
Post Sectio
Caesarea H+2
Ciprofloxacin
3 x 500 mg PO
Asam
mefenamat 3 x
500 mg PO
Lepas kateter
urin
Pasien boleh
pulang
TERAPI CAIRAN Selain obat-obatan, terapi cairan juga diberikan secara tepat untuk
mengoreksi kehilangan darah selama operasi. Defisit cairan karena puasa 6 jam 2 x 67 x 6 = 804 ml Kebutuhan cairan selama operasi sedang selama 1 jam = kebutuhan dasar
selama operasi + kebutuhan operasi sedang (2 x 67 x 1) + (6 ml x 67 x 1) = 134 ml + 402 ml = 536 ml
Perdarahan yang terjadi kira-kira 1200 ml EBV = 65 ml x 67 = 4355 ml Darah yang hilang = 850/4355 x 100% = 19,51% EBV Maka: 435,5 ml (10%) = kristaloid substitusi (871 – 1740 ml)
435,5 ml (10% kedua) = koloid (435,5 ml) Kebutuhan cairan total = 804 + 536 + (871 – 1740) + 435,5= 2646,5 –
3515,5 ml Cairan yang sudah diberikan
Pra anestesi = 500 ml Saat operasi = 1000 ml
Total cairan yang masuk = 1500 ml Jadi kekurangan cairan sebesar 1146,5-2015,5ml maka penambahan
cairan masih diperlukan saat pasien dibangsal ditambah kebutuhan cairan per hari selama 24 jam.
Terapi cairan pasca bedah Memenuhi kebutuhan air, elektrolit nutrisi Mengganti kehilangan cairan pada masa pasca bedah (cairan lambung, febris) Melanjutkan penggantian defisit pre operatif dan durante operatif Koreksi gangguan keseimbangan karena terapi cairan Kebutuhan cairan pasien post operasi 50ml/kgBB/24 jam (BB = 54 kg)
50 ml x 67 kg = 3350ml/24 jam Kebutuhan elektrolit anak dan dewasa
Na+ = 2 - 4 mEq / kgBB= (2 x 67) – (4 x 67) = 134 – 268 mEq
K+ = 1 – 2 mEq / kgBB= (1 x 67) – (2 x 67) = 67 – 134 mEq
Kebutuhan Kalori Basal
Dewasa = 67 x 20-30 = (67 x 20) – (67 x 30)= 1340 – 2010 kkal
PEMBAHASAN
Partus tak maju
ANESTESI
SPINAL
SECTIO CAESAREA
INDIKASI
Anestesi obstetri Sesuaikan dengan keadaan umum pasien, jenis
dan lamanya pembedahan Metode anestesi sebaiknya seminimal mungkin
mendepresi janin, sifat analgesi cukup kuat, tidak menyebabkan trauma psikis terhadap ibu dan bayi, toksisitas rendah, aman, nyaman, relaksasi otot tercapai tanpa relaksasi rahim dan memungkinkan ahli obstetri bekerja optimal.
Anestesi spinal diperoleh dengan cara menyuntikkan anestetik lokal ke dalam ruang subarachnoid, psda L2-3, L3-4, dan L4-5
Pengaruh langsung analgetika lokal terhadap bayi tergantung pada teknik, dosis yang diberikan dan macam zat analgetika yang digunakan. Anastesi spinal, efeknya tidak ada, karena pada
teknik ini dosis yang dipakai sangat kecil. Daya tiap zat analgetika lokal menembus sawar
plasenta berbeda-beda tergantung keterikatan dengan protein plasma
Mepivakain memiliki efek terhadap janin yang lebih kuat dibanding dengan Bupivakain
Terapi cairan Selama puasa, diberikan cairan pengganti puasa
Ringer Dextrose 45 tpm sesuai dengan perhitungan kebutuhan cairan pengganti puasa dan kebutuhan Na per hari pasien
Dextrose 5% digunakan sebagai penambah kalori pada pasien puasa
Selama pembedahan, pasien diberikan cairan Ringer Laktat setelah Ringer Dextrose habis yang bertujuan sebagai cairan pengganti (replacement) dan bersifat isotonis.
Monitoring terhadap tekanan darah, nadi, dan saturasi oksigen dilakukan setiap 5 menit.
Sesaat sebelum pembedahan selesai Diberikan ketorolac dan tramadol IV drip sebagai
analgesia post operasi Ketorolac adalah golongan NSAID (Non steroidal
anti-inflammatory drug) yang bekerja menghambat sintesis prostaglandin mengatasi nyeri akut jangka pendek post operasi, dengan durasi kerja 6 – 8 jam
Tramadol adalah analgetik sentral dengan afinitas rendah pada reseptor μ dengan durasi kerja 4 – 6 jam.
Selama monitoring post operasi, ditemukan bahwa efek anestesi spinal masih dirasakan selama 24 jam pertama, pasien kesulitan untuk mengangkat kedua kaki Keluhan berkurang pada H+1 post op, pasien
sudah dapat duduk dan pada H+2 post op pasien sudah dapat berjalan
Untuk mencegah terjadinya infeksi post partum, diberikan antibiotik cefotaxime 2x I gr IV pada hari ke – 0 dan dilanjutkan dengan ciprofloxacin 3 x 500 mg PO untuk hari – hari berikutnya
KESIMPULAN
Pada kasus ini, G5P3A1 hamil 38 minggu, placenta previa dengan presentasi kepala, digunakan anestesi spinal dengan jarum 27 G dengan obat – obatan anestesi yang sesuai. Premedikasi yang diberikan adalah midazolam untuk memberikan efek sedasi, anestesi rumatan dengan bupivakain 20 mg, diberikan ondansetron selama operasi untuk mengurangi keluhan mual pasien, dan diberikan ketorolac serta tramadol sebagai analgesia setelah operasi.
TERIMA KASIH
Recommended